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DEPARTAMENTO DE SAÚDE DE RHODE ISLAND
REGISTRO E CONSENTIMENTO PARA ADMINISTRAÇÃO DE VACINA
H1N1
18 anos
19-24 anos
25-49 anos
INTRANASAL
INJETÁVEL
50-64 anos
65 anos ou acima
Por favor, marque um dos seguintes:
Profissional de Saúde Hospitalar
Profissional de Saúde NãoHospitalar
Primeiro Socorrista
Público Geral
I. DADOS PESSOAIS DO PACIENTE
Nome: (Sobrenome)
(Nome)
Endereço:
Cidade:
Telefone:
(Inicial do
Meio)
Est. CEP
Data de Nascimento
Sexo:
______/______/______
__ Masculino __ Feminino
Nome de Contato de Emergência/Responsável:
Telefone de Contato de Emergência/Responsável:
Grau de Parentesco com o Paciente:
Médico de Família:
Nome do Posto:
Endereço:
Fone:
II. INFORMAÇÕES DE PLANO DE SAÚDE (Pode não ser cobrada de sua seguradora uma taxa de administração)
A VACINA É GRATUITA
III. AUTO-AVALIAÇÃO/TRIAGEM MÉDICA
Favor preencher a auto-avaliação no verso deste formulário.
Você e um funcionário do posto revisarão este documento antes de receber a vacina.
IV. CONSENTIMENTO PARA ADMINISTRAÇÃO DE VACINA H1N1
Li ou ou recebi explicações referentes às informações fornecidas na Declaração de Informações de Vacina (DIV) sobre a gripe H1N1 e a
vacina contra a gripe H1N1. Tive uma oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Compriendo os
benefícios e riscos da vacina contra a gripe H1N1 e solicito que a vacina seja aplicada em mim ou na pessoa citada acima, em nome da
qual estou autorizado a assinar.
Certifico que recebi e/ou revisei uma Declaração de Informações de Vacina (DIV)
ASSINATURA: X ____________________________________________DATA:
__________________________
V. SELEÇÃO DE VACINA (A Ser Preenchido Somente pelos Funcionários do Posto)
Hospital:
MR #:
Fabricante:
Conta #:
Data da DIV:
Número de Lote: __________________________
______/______/______
Data de Vencimento:
10/02/09 H1N1 VVAI
10/2/09 H1N1 Inativado
Local de Administração:
____________________________________________
Intranasal
Nome do Administrador da Vacina
___________________________________________
Assinatura do Administrador da Vacina
_____/______/______
Data (MM/DD/AA)
E
D
Deltóide
E
D
Coxa
E
D
TAXA DE
ADMINISTRAÇÃO
COBRADA?
SIM
NÃO
Auto-Avaliação/Triagem para Vacinação H1N1
Favor de responder as perguntas abaixo para ajudar-nos a determinar a necessidade de aplicação do tipo
intranasal ou injetável da vacina H1N1. A resposta positiva a qualquer pergunta não significa que não
deva ser vacinado, e sim que deverão ser feitas perguntas adicionais. Caso tenha recebido este
formulário antes do dia de aplicação pelo posto de vacinação e alguma pergunta não esteja clara, por
favor, peça que seu prestador de serviços de saúde a explique. Se recebeu este formulário no dia da
aplicação pelo posto de vacinação, por favor, peça para falar com a equipe médica para esclarecimentos.
Sim
1.
A pessoa a ser vacinada está doente hoje?
2.
A pessoa a ser vacinada já teve alguma alergia grave a algum componente da vacina de
influenza (ovos, timerosal, formaldeído, gelatina, neomicina)?
3. A pessoa a ser vacinada já teve uma reação grave à vacina de influenza no passado?
4.
A pessoa a ser vacinada já teve a Síndrome de Guillain-Barré?
5. A pessoa a ser vacinada tem algum problema crônico de saúde, como doença cardíaca, doença
pulmonar, asma, doença renal, doença neurológica ou neuromuscular, doença hepática, doença
metabólica (por exemplo, diabete), ou anemia ou outra doença no sangue?
6. A pessoa a ser vacinada tem o sistema imunológico enfraquecido em virtude de HIV/AIDS ou
outra doença que afeta o sistema imunológico, tratamento a longo prazo com drogas tais como
esteróides de alta-dose, ou tratamento de câncer com radiação ou drogas?
7.
A pessoa a ser vacinada está fazendo uso de aspirina ou tratamento que inclua aspirina?
8. A pessoa a ser vacinada tem mais de 49 anos de idade?
9. A pessoa a ser vacinada mora ou espera ter contato próximo com uma pessoa cujo sistema
imunológico é severamente comprometido e que deve estar em isolamento (tal como em um
quarto de hospital com fluxo inverso de ar)?
10. A pessoa a ser vacinada recebeu alguma outra vacina nas últimas 4 semanas?
Formulário preenchido por:
Data:
Formulário revisado por:
Data:
Adaptado de Literatura da Coligação de Ação de Imunização
Não
Não Sei
