Consentimento Informado para Testes de DNA

Genoa Biotecnologia/ LPCM
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Consentimento Informado para Testes de DNA
Testes para condições genéticas podem ser complexos e dessa maneira, caso queira uma compreensão
mais profunda, procure um aconselhador genético para entender seus riscos e benefícios.
Eu _________________________________________________ consinto na participação minha ou de
pessoa menor de idade sob minha guarda, de teste genético e estou ciente que amostra biológica (sangue,
saliva, tecidos etc.) será obtida de mim ou da pessoa sob minha guarda, para extração de DNA e estudos
para saber se sou portador, ou estou num grupo de risco, de doença genética.
Foi explicado a mim e entendi que: O teste que faço, ou a pessoa sob minha guarda faz, é especifico para
_____________________________________ (doença ou alteração genética).
O resultado positivo é uma indicação predisposição ou presença de uma específica doença e que estudos
posteriores precisarão confirmar esse achado. Que há a possibilidade de uma alteração genética, mas o
teste ser negativo. Devido às limitações da tecnologia e incompleto conhecimento da ação do(s) gene(s),
algumas alterações do mesmo(s) podem não ser detectadas.
Pode ser que achados no teste tenha um significado desconhecido ou mesmo sugestivo de doença
diferente da originalmente considerada.
Dados sobre os testes foram explicados para mim e eu entendi que:
A acurácia dos testes de DNA, para doenças genéticas, depende de dados corretos da história pessoal e
familiar e a interrelação dos membros envolvidos da família. Testes podem detectar inadvertidamente não
paternidade. Não paternidade significa que o pai de uma pessoa não é a pessoa indicada como pai.
Um teste genético molecular detecta uma alteração no DNA denominado mutação. Estes testes são
bastante sensíveis e específicos, mas essas características são testes-dependentes. Os testes de DNA
oferecidos são considerados os mais avançados no momento em relação à tecnologia genética molecular.
Eles constituem processos complexos, utilizam reagentes e equipamentos de ultima geração, mas não são
isentos de chance de ocorrência de erros.
Por causa da complexidade dos testes genéticos e as importantes implicações dos seus resultados, os
relatórios finais serão enviados confidencialmente exclusivamente para o médico ou aconselhador genético
ou pessoa designada por mim.
Eu entendo que meu espécime (amostra) não será usado para pesquisa ou colocado em banco de tecidos,
mesmo usando qualquer técnica de não identificação, e que só será usado para tal fim com meu
consentimento por escrito. Caso não opte em liberar a amostra de DNA para estudo de pesquisa, entendo
que ele será destruído imediatamente após uso no processamento do teste.
Nome da pessoa testada: .................................................................................................. Sexo: .......... Idade: ............
Endereço: Rua: .............................................................. Cidade: ........................ Estado: ...... CEP: ..............
Telefone: (.......)............................ Cel. (.....) ............................. e-mail: ...........................................................
Rev. Genoa/LPCM 06 Janeiro 2014
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Assinaturas
Participei voluntariamente deste teste e entendo que a análise genética processada pela Laboratório não
garante minha saúde, de filho ainda não nascido ou de outros membros da minha família.
Assinatura do Adulto Testado
X ............................................................................................................
(No caso de guardião legal para paciente menor de 18 anos acrescente seu nome abaixo)
Guardião Legal (Nome): ..................................................................................................................
Declaração do Médico ou Aconselhador:
Eu, Dr(a) ............................................................................... CRM: ...............................
Declaro ter explicado o teste genético, incluindo riscos, benefícios e alternativas, ao paciente acima.
Expliquei as limitações do método e respondi as questões levantadas no melhor do meu conhecimento
sobre a matéria.
X
..................................................................................................................... ....... / ....... / .......
Assinatura do Médico
Data assinatura
Rev. Genoa/LPCM 06 Janeiro 2014
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