pro.fis.005 - avaliação fisioterapêutica geral do paciente crítico

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
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PROTOCOLO
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Avaliação fisioterapêutica geral do paciente crítico
I.
AUTORES
•
Sandra Helena Sampaio Damasceno
•
Elisete Mendes Carvalho
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Revisão Nº: -
II. INTRODUÇÃO
A fisioterapia intensiva é uma especialidade nova que vem crescendo e ganhando seu espaço
nas unidades de terapia intensiva, umas vez que o fisioterapeuta atua desde a prevenção, reabilitação
e alta do paciente.( Presto et al 2009) Devido a esse crescimento, as exigências quanto a melhorias
nas habilidades de uma avaliação à beira do leito estão sendo cada vez mais imprescindíveis e de
súmula importância ao que diz respeito à elaboração de uma conduta terapêutica que promova, da
forma mais pratica e rápida possível, a evolução e alta desse paciente destas unidades (GAMBAROTO
G, 2006). A avaliação é considerada pelo fisioterapeuta com um dos critérios mais importantes para
elaboração de seu plano de tratamento, haja vista que a avaliação evita que técnicas desnecessárias
e inadequadas sejam administradas pelo profissional, diminuído possíveis agravos ao paciente
(PRESTO B et al, 2009).
III. CRITÉRIO DE INCLUSÃO
Pacientes internadas UTI materna.
IV. CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Alterações clínicas significativas como instabilidade hemodinâmica grave, tórax instável,
pneumotórax e/ou pneumomediastino não drenados, agitação psicomotora constituem o hall de
situações impeditivas para a realização da avaliação fisioterapeutica.
Alterações clínicas como, FR > 35rpm; PA sistólica > 180mmHg; PA diastólica < 60mmHg;
40bpm > FC > 130bpm; tonturas e mal-estar durante a abordagem avaliativa, são preditivas de
interrupção da mesma. A equipe deve ser informada do evento e paciente deve ser reavaliado
posteriormente.
V. CONDUTA
1. Proceder assepsia das mãos;
2. Utilizar EPIs: máscaras descartáveis e luvas de procedimento;
3. Ler o prontuário do paciente, coletando informações referentes a: identificação, queixa
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principal, HDA, listagem de sinais e sintomas, antecedentes pessoais e familiares, hábitos de
vida e aspectos sócio-econômicos e culturais;
4. Avaliar a função mental observando o nível de consciência e orientação do paciente. Aplicar
escalas (Pacientes com redução no nível de consciência, na ausência de sedativos e com história
clínica de disfunções do SNC, a escala de coma de Glasgow é o instrumento mais aplicado.
Pacientes em sedação e/ou agitação psicomotora as principais escalas são de Ramsay e de
RASS).
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5. Verificar sinais vitais através de monitores multiparamétricos antes, durante e depois a
realização dos procedimentos fisioterapêuticos:
Sinais Vitais
•
Temperatura corporal < 37,5 C;
•
PA sistólica (90 -140mmHg);
•
PA diastólica (60 - 90mmHg);
•
FR: 12 – 20rpm;
•
FC: 60 – 100bpm;
•
SatO2 ≥ 92%.
6. Exame Físico
É um dos exames mais importantes para o fisioterapeuta deve ser realizado por completo,
levando em consideração os aspectos de maior relevância e interesse no paciente. O Exame físico é a
reunião e observação de dados relacionados às patologias particulares de cada paciente, está
relacionada ao tipo de tórax, padrões respiratórios, grau de sedação, noções de tempo e espaço do
paciente, sinais clínicos (KISNER C, COLBY L, 1998). Schvartsman B (2009) afirma que o exame físico
deve seguir uma sequência afim de evitar que dados passem despercebidos, podendo ser alterado de
acordo com a idade e com a colaboração do paciente. O autor ainda lista alguns itens a serem
observados como: estado geral do paciente, estado neurológico, condições e coloração na pele, estado
de hidratação, estado nutricional, avaliação de estruturas, tosse, estado da secreção traqueal e das
vias aéreas superiores, e avaliação das extremidades.
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O exame físico pode ser dividido em: Inspeção Estática e Inspeção Dinâmica (PRESTO B,
PRESTO L, 2009).
a) Inspeção Estática.
É quando o paciente é avaliado no leito sem a realização de movimentos respiratórios, através
do nível de suporte ventilatório onde se avalia o oxigênio e ventilação mecânica, a avaliação do nível
de consciência do paciente onde se utiliza a escala de coma de Glasgow, avaliação dos sinais vitais,
frequência cardíaca, temperatura, pressão artéria e cianose; também se avalia a pele, músculos e
ossos (PRESTO B, PRESTO L, 2003). Na inspeção estática deve-se avaliar o nível de suporte
ventilatório se o paciente está respirando espontaneamente em ar ambiente, ou através de oxigênio
suplementar que pode ser com cateter nasal, máscara facial, sistema de Venturi e as frações de
oxigênio administradas.
Se o paciente está na ventilação não invasiva (VNI), ventilação invasiva
(VMI), assim como as interfaces da ventilação, máscara, tubo traqueal, traqueostomia, modalidade e
parâmetros ventilatórios (SCHVARTSMAN B, 2009).
b) Na Inspeção Dinâmica.
São avaliados os movimentos do caixa torácica através da frequência respiratória fazem parte
do exame físico exame neurológico exame respiratório, exame cardiovascular, exame do estomago e
aparelho digestório, e exame do aparelho urinário, todos têm suas peculiaridades e são de grande
importância para o paciente (PRESTO B, PRESTO L, 2003);
c) Palpação
A palpação que permita ao profissional examinar lesões superficiais e profundas, quanto a sua
forma, volume e consistência (portal da fisioterapia 2012). Observa-se a temperatura, edema textura
da pele ou tecido subcutâneo; em músculos, tendões e inserções é observado tônus,
hipersensibilidade, pontos de desencadeamento, contraturas, crepitações (KISNER C, COLBY L,
1998).
d) Teste de Força Muscular Manual
Tem como objetivo avaliar a capacidade dos músculos em desenvolverem tensão contra uma
resistência. É a técnica mais utilizada pelo fisioterapeuta no exame físico para avaliar a força muscular.
O teste de força muscular e baseado em cinco graus para que se possa classificar o tipo de força
muscular que foi exercida (KISNER C, COLBY L, 1998).
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e) Ausculta pulmonar
É um método de avaliação e de exploração funcional que tem como objetivo verificar e
identificar sons normais e ou patológicos que ocorre no interior dos pulmões (PRESTO B; PRESTO, L;
2003).
Para auscultar os sons mais agudos do pulmão, é necessário que o estetoscópio seja
pressionado no tórax, e para captar os sons mais graves deve-se aplicar o estetoscópio suavemente
(PRESTO B; PRESTO L; 2009).
» Sons Normais da respiração
Segundo Presto B, Presto L (2003), os sons pulmonares são divididos e ruído fisiológico no
qual se refere ao murmúrio vesicular, e ruídos patológicos também conhecidos de ruídos adventícios
que são os roncos, sibilos e estertores que podem ser crepitantes, subcrepitantes e bolhosos,
cornagem, atrito pleural e sopro cavitário. Já West (2002), caracteriza os sons normais da respiração
som bronqueal ou respiração brônquica, murmúrio vesicular, e som traqueal ou broncovesicular, e os
sons anormais de ruído adventícios continuados e descontinuados; Os sons continuados são os roncos
e sibilos e os sons descontinuados são as crepitações grossas e finas.
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7. Exames Radiológicos.
Os exames radiológicos e complementares para facilitar o diagnóstico do paciente, esses
exames são importantes para sabe o estado geral do paciente. As Imagens são dados de informação
sobre possíveis consequências pulmonares, cardíacas, neurológicas e ortopédicas causadas por uma
patologia (TALLEY N J, O´CONNOR SIMON, 2000).
8. Exame Laboratorial
a) Hemograma
É o estudo das células sanguíneas do paciente, e um exame que avaliar as três principais
células do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas) comenta que o hemograma é dividido em 3
partes: eritogama, leucograma e plaquetas. O eritograma ou hemácias é o estudo das células
vermelhas do sangue no qual são responsáveis pelo transporte dos gases pelo organismo. As
hemácias são os glóbulos vermelhos, se o paciente tem anemia eles diminuem (PRESTO, B; PRESTO
L, 2009).
b) Leucograma
É o estudo dos leucócitos células responsáveis pela defesa celular e imunidade do organismo.
Quando há o aumento dos Leucócitos é porque o paciente está com alguma infecção, isto é chamada
leucocitose que pode estar relacionada com necrose tecidual, infarto queimaduras dentre outros
(GAMBAROTO G, 2006).
Presto B, Presto L (2009), relata que pode ocorrer também a diminuição dos leucócitos levando
a uma leucopenia, o que tornara o paciente mais propicio a infecções, pode ser causada por utilização
de medicamentos tais com anti-hipertensivos, antibióticos e ou por substâncias utilizadas em
tratamento de diabéticos e ou por drogas quimioterápicas.
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c) Plaquetas
São células responsáveis pela ação de coagulação do sangue. Quando elevadas são
chamadas de trombocitose e quando diminuída de trombocitopenia. Pacientes com as plaquetas muito
baixas estão mais predispostos a sangramentos, e plaquetas muito elevadas podem levar a formação
de trombos (PRESTO B, PRESTO L, 2009).
9. Bioquímico
Serve para determinar e verificar a presença e a quantidade de substâncias orgânicas e
inorgânicas no soro (parte líquida do sangue). Gasometria arterial e venosa é um exame invasivo no
qual se coleta o sangue arterial, podemos obter a pressão arterial de oxigênio (PaCo2) e a pressão de
dióxido de carbono (PaCO2), estes valores servem para avaliar o equilíbrio ácido-base do plasma
sanguíneo (SARMENTO, 2003).
9.1. Gasometria
a) Equilíbrio Ácido-Base O Organismo produz diariamente ácidos orgânicos que exige um
sistema de tamponamento ou eliminação de ácidos, quando há falha nesses mecanismos acontecem
os distúrbios ácido base. Podemos verificar esta alteração realizando a equação e Henderson
Hasselbach abaixo (WEST J, 2002).
A acidose respiratória é ocasionada pelo aumento do PaCO2 ao qual se reduz a relação HCO3 / PaCO2, diminuindo o PH, podemos verificar uma acidose respiratória quando se tem uma
hipoventilação e a desigualdade de ventilação – perfusão (GUIMARAES H, 2006). Alcalose
Respiratória é o resultado do aumento do pH arterial, que decorre de um hiperventilação aguda com
queda da PaCO2. Quando se mantém esta hiperventilação em alta altitude, pode se observar uma
alcalose respiratória compensada, com um retorno do pH no sentido do normal à medida que o rim
excretará o bicarbonato (GAMBAROTO G, 2006). Alcalose metabólica sempre ocorre quando há a
elevação do bicarbonato plasmático, geralmente ocasionado por distúrbios como vômitos prolongados
grave, também pode ocorrer em pacientes com doença pulmonar de longa duração (GAMBAROTO G,
2006).
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10. Avaliar a função musculoesquelética
•
Avaliar qualidade do movimento (amplitude, harmonia, presença de tremores)
•
Avaliar tônus muscular ativo e passivo
•
Avaliar reflexos profundos
Avaliar força muscular utilizando, para os pacientes cooperativos, o Medical Research Council
(MRC), escore usado na avaliação da força muscular periférica, deve ser aplicado em pacientes de
risco para declínio funcional. Em pacientes sedados a avaliação da força muscular pode ser mensurada
através da habilidade do paciente de levantar o membro contra a gravidade em resposta a um estímulo
doloroso aplicado em cada extremidade.
VI. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. MARTINEZ, Bruno Prata. Diagnóstico Fisioterapêutico na Unidade de Terapia Intensiva.
Programa de Atualização – PROFISIO: ciclo 5, vol 1 – Porto Alegre: Artmed Panamericana,
2014.
2. ANDRADE, Flávio Maciel Dias et al. Avaliação Fisioterapêutica em Terapia Intensiva.
Programa de Atualização – PROFISIO: ciclo 1, módulo 1 – Porto Alegre: Artmed Panamericana,
2010.
3. FRANÇA, Eduardo Ériko Tenório et al. Fisioterapia em Pacientes Críticos Adultos:
Recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva: 24 (1): 6-22, 2012.
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6. COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 2002.
7. EMMERICH, João Cláudio. Suporte Ventilatório- Aplicação Prática, 3a edição. Revinter,
2008. GUIMARÃES, Penna; TALLO, Sabia; LOPES, Delascio; ORLANDO, Maria. Guia de
Bolso de UTI, Atheneu, 2009.
8. GAMBAROTO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória em unidade de Terapia Intensiva. São
Paulo: Atheneu, 2006.
9. HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica Ortopédica Coluna e extremidades. São Paulo:
Atheneu, 2006.
10. KISNER, Carolyn; COBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas.
1a edição. São Paulo: Manole, 1998.
11. LAHÓZ, Ana Lucia; NICOLAU, Carla M; PAULA, Lucia Cândida; JULIANI, Regina Célia.
Fisioterapia em UTI Pediátrica e Neonatal. 1aedição. São Paulo: Manole, 2009.
12. MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2a edição. São Paulo: Atheneu, 2006.
13. PRESTO, Bruno; DAMÁZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI. 2a edição. Rio de Janeiro: Elsevier,
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17. SARMENTO, George. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. São Paulo: Manole,
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23. WEST, John. Fisiologia Respiratória. 6a edição. São Paulo: Manole 2002.
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24. CHY, Anny; RIELLA, Caroline Leitão; CAMILOTTI, Bárbara Maria; ISRAEL, Vera Lucia. PEP:
Critérios
de
avaliação
fisioterapêutica
em
UTI.
http://www.portaleducacao.com.br/fisioterapia/artigos/14477/a-fisioterapia-intensiva-nacidade-demanaus.
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