Esôfago de Barrett

Esôfago de Barrett: quando acompanhar e
como intervir
Héber Salvador de Castro Ribeiro
Departamento de Cirurgia Abdominal A.C. Camargo Cancer Center
g
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
• Não possuo conflitos de interesse;
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Ementa
• Conceito
• Epidemiologia e fatores de risco
• Caracterização:
• Endoscópica
• Patológica
• Barrett x Câncer de Esôfago
• Surveillance
• Tratamento
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Conceito
•
Substituição
S
b i i ã d
do epitélio
i éli estratificado
ifi d esofágico
fá i por revestimento
i
colunar
– Metaplasia intestinal (Células Caliciformes)
– Metaplasia Gástrica (Cardia-type)
– Transdifferentiation x Trascommitment
JAMA. 2013
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Conceito
•
Substituição
S
b i i ã d
do epitélio
i éli estratificado
ifi d esofágico
fá i por revestimento
i
colunar
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Epidemiologia
• Incidência:
– 0,5 a 1,5% da população assintomática
– 5 a 15% dos p
pacientes com DRGE
• Fatores de risco:
•
•
•
•
Homens
Raça branca
Obesos
> 50 anos
• Tabagistas
• DRGE:
•
•
Refluxo Ácido x Refluxo
Alcalino
Duração dos sintomas: OR
6 4 para pacientes
6,4
i t com > 10
anos de sintomatologia
JAMA. 2013
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Diagnóstico e Caracterização
• Endoscopia
– Achado de epitélio
p
colunar acima da TEG
(demarcada pelas pregas gástricas);
– Descrição da extensão longitudinal e
circunferencial da área de metaplasia (
Classificação de Praga):
• Barrett Curto: < 3 cm de extensão
• Barrett Longo: > 3 cm de extensão
– Protocolos de Biópsia:
• Seatle:
S tl bx
b em 4 quadrantes
d t a cada
d 2 cm
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Diagnóstico e Caracterização
• Endoscopia
E d
i
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Diagnóstico e Caracterização
• Endoscopia
E d
i
• Endoscopia de alta
magnificação
• Cromoendoscopia virtual
computadorizada
• Narrow Band Image – NBI
• FICE System
y
• Pentax iScan
• Bx nos
os quat
quatro
o quad
quadrantes
a tes a
cada 2 cm + bx das áreas
suspeitas à magnificação
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Diagnóstico e Caracterização
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Diagnóstico e Caracterização
• 3-D
3 D Optical
O ti l Coherence
C h
T
Tomography
h
Gastrointest Endosc . 2012
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Diagnóstico e Caracterização
• Cytosponge
• S: 90% na detecção
de Barrett > 2 cm
• Redução de 25% no
custo por câncer
evitado
Clin Endosc 2014;47:40-46
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Diagnóstico e Caracterização
• Diagnóstico e gradação da Displasia:
– Baixa taxa de concordância entre os patologistas
– Necessidade de contra
contra-checagem
checagem com patologista
especializado
– Tratar inflamação pode ajudar no trabalho do
patologista!
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Barrett x Câncer de Esôfago
Esôfago
Melanoma
M
l
Próstata
Pulmão e Mama
Pulmão
e Mama
CCR
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Barrett x Câncer de Esôfago
8X
NORMAL
BARRETT
3 - 4X
ADENOCA
2X
Homens Brancos
Hardikar, PLoS ONE 2013
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Barrett x Câncer de Esôfago
5x – recorrente
6x – longa duração
8 – muito
8x
i ffrequente
NORMAL
BARRETT
2 - 3X
ADENOCA
??
Sintomas de Refluxo
Zagari, GUT 2008
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Barrett x Câncer de Esôfago
0.4 – 0.5
NORMAL
BARRETT
0.5
ADENOCA
??
Infecção por H. Pylori
Fishbach, Helicobacter 2012
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Barrett x Câncer de Esôfago
• Risco de progressão:
– Barrett sem displasia:
p
0,12
, a 0,5%
, % ao ano
• 0,33% ao ano para Barrett longo
• 0,19% ao ano para Barrett curto
– Barrett com displasia de baixo grau:
•0
0,5
5 a 2,3%
2 3% de risco a depender do tempo de
seguimento do estudo e de outros fatores de risco
– Barrett com displasia de alto grau:
• 6,58 - 10% de risco ao ano
Clin Endosc 2014;47:40-46
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Barrett x Câncer de Esôfago
• Risco de morte por adenoca de esôfago
pacientes com EB
25x maior em p
• Diminuem
Di i
o iimpacto
t d
do rastreamento:
t
t
– Incidência de Adenoca em p
pacientes com
Barrett Curto;
– Sem displasia;
– Sem Barrett;
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Screening
• Teste de Screening:
– População de risco identificável
– Exame reprodutível,
p
, tolerável e custo-eficaz
– Doença de tratamento eficaz se diagnosticada
precocemente
– Evidência que a melhoria nos resultados de
tratamento suplanta os riscos
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Screening
JAMA, 2012
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Screening
• A mortalidade do Câncer de Esôfago é
pelo diagnóstico
g
do EB na fase de
reduzida p
displasia;
• Estratégias de rastreamento baseadas na
associação de fatores de risco;
• Screening endoscópico para população de
risco, mas não para a população geral;
Clin Endosc 2014;47:40-46
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Surveillance
• Seguimento endoscópico pós diagnóstico
de Barrett:
• Considerar marcadores moleculares de maior risco de
progressão: p53, cdx2
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
• Redução do Risco de Morte por Câncer
Impedir a
progressão
da displasia
p
Eliminar áreas
d di
de
displasia
l i d
de
alto grau /
adenocarcinoma
in situ
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
• Regredir / Impedir a progressão da
p
displasia:
– Terapia medicamentosa
•
Excelente no controle de sintomas
•
Melhora a acurácia na detecção e classificação
da displasia
•
Não parece ser suficiente para impedir a
progressão
p
g
especialmente
p
em p
pacientes com
Barrett longo
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
• Regredir / Impedir a progressão da
p
displasia:
– Cirurgia Anti-refluxo:
•
Controle duradouro de sintomas
•
Maiores taxas de regressão da displasia quando
comparado com IBP em séries retrospectivas
•
Meta-análise não confirma superioridade do
tratamento cirúrgico
g
sobre o medicamentoso na
redução do risco de progressão para câncer
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
• Eliminar áreas de displasia de alto grau /
adenocarcinoma in situ
– Ressecção endoscópica
•
•
Mucosectomia
Dissecção de submucosa
– Terapias ablativas
•
•
•
•
Laser de Argônio
T
Terapia
i fotodinâmica
f t di â i
Ablação por radiofrequência
C i bl ã
Crioablação
– Esofagectomia
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
Não recomendada a realização de
terapia endoscópica em Barrett
com Displasia de baixo grau
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
MOMENTO
DE
INTERVIR!
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
• Eliminar áreas de displasia de alto grau /
adenocarcinoma in situ
– A ressecção endoscópica é eficaz e apresenta
menor risco de complicação e morte que a cirurgia;
– Não há estudos randomizados q
que comparem
p
as
duas modalidades terapêuticas;
– Não há relatos de recidivas em pacientes com DAG
e adenocarcinoma in situ submetidos a cirurgia
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
X
Esofagectomia
Terapia
Endoscópica
p
N
79
80
Idade
63.1 ± 10.6
69.7 ± 9.4
< 0.0001
Gastroenterologista
32 (41%)
76 (95%)
< 0.0001
Cirurgião
g
42 ((53%))
4 ((5%))
Oncologista
5 (6%)
0
Primeira Consulta
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Tratamento
•
Eliminar
Eli
i
á
áreas d
de di
displasia
l i d
de alto
l grau / adenocarcinoma
d
i
iin situ
i
– Decisão individualizada com participação do paciente e em
ambiente multidisciplinar
p
–
Quando ressecar endoscopicamente:
• Lesões visíveis no Barrett (planas e plano-elevadas)
– Plano de tratamento do restante da metaplasia
– Papel da Eco-EDA
Eco EDA pre ressecção é controverso
–
Quando Operar
p
– Pacientes aptos:
p
• Lesões de maior risco para componente invasivo ou não
identificáveis
• Falha
F lh na terapia
t
i endoscópica
d
ó i
• Impossibilidade de tratar o restante da metaplasia
Esôfago de Barrett – Atualização Terapêutica
Conclusões
• O Esôfago de Barrett é uma entidade clínica que desafia
a todos na cadeia de cuidados destes pacientes;
• A decisão multidisciplinar é a forma mais segura de se
obter sucesso neste tratamento;
• Referenciar o paciente a centros que disponham dos
instrumentos de tratamento (recursos humanos e
materiais) é sempre recomendado;
Departamento de Cirurgia Abdominal
Dr.
Dr
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Felipe José Fernandez Coimbra
Héber Salvador de Castro Ribeiro
Alessandro L. Diniz
Wilson Luiz da Costa Jr
André Luiz de Godoy
Igor Correia de Farias
drhebersalvador@gmail com
[email protected]