Etiopatogenia da Hipertensão Arterial, Riscos e Condutas

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/CURSO DE ODONTOLOGIA
MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA INTEGRADA
ETIOPATOGENIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL, RISCOS E CONDUTAS
PREVENTIVAS A SEREM EMPREGADAS NO ATENDIMENTO
ODONTOLÓGICO A PACIENTES HIPERTENSOS.
IZAMIR CARNEVALI ARAÚJO
MARIZELI VIANA DE ARAGÃO ARAÚJO
Seminário apresentado à Disciplina de
Fundamentos de Clínica Integrada.
Professor Responsável:
Prof. Dr. José Leonardo Simone
Módulo: Dezembro de 2001.
Belém-Pará
2001
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SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 3
2- EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................. 4
3- ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA....................................................................... 6
4- SINAIS E SINTOMAS GERAIS ............................................................................ 7
5- TRATAMENTO MÉDICO ..................................................................................... 9
6- PLANEJAMENTO E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (MÉDICO) ........... 11
ESQUEMAS DE TRATAMENTO ........................................................................... 18
7- CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 25
8- REFERÊNCIAS .................................................................................................... 27
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1 – INTRODUÇÃO
Hipertensão é a elevação anormal da pressão sangüínea
sistólica arterial, em repouso, acima de 140 mm Hg e/ou a elevação da
pressão sangüínea diastólica acima de 90 mm Hg. Aproximadamente 10 a
20 por cento da população adulta que freqüenta o dentista são afetados pela
doença. Esta doença implica no endurecimento das paredes vasculares o
que dificulta a passagem do fluxo sangüíneo. Embora, às vezes, se dê maior
importância às elevações diastólicas, demonstrou-se que a hipertensão
sistólica é um fator de risco importante para complicações cardiovasculares
subseqüentes.
Normalmente, a hipertensão é uma doença assintomática até
que
se
desenvolvam
suas
complicações
que
podem
levar
a
comprometimento do coração, rins, cérebro, olhos e das artérias, limitando a
atividade e encurtando a vida do paciente. Um indivíduo de 35 anos de
idade, com uma pressão arterial de 150/100, não tratada, terá uma duração
de vida 17 anos mais curta do que a média geral.
Silenciosamente e sem apresentar qualquer sintoma, a
hipertensão impede o funcionamento normal dos orgãos mencionados e de
suas artérias, podendo acelerar a aterosclerose o que pode levar à doença
cardíaca congestiva, acidentes vasculares cerebrais e falência renal.
Após o diagnóstico
se fazem necessário o uso de
medicamentos entre os quais os diuréticos (Moduretic, Diclotride) e os betabloqueadores (Inderal), por apresentarem poucos efeitos colaterais.
Os fármacos mais
modernos como Capoten (inibidores de
enzimas) e os conversores de angiotensina exemplo o Adalat, apresentam
mais reações colaterais como cefaléia e vertigem. Os bloqueadores alfaadrenérgicos,
(Minipress)
tem
sido
administrados
a
portadores
de
hipertensão e hipertrofia prostática, minimizando os fenômenos obstrutivos
4
uretrais. Outro medicamento especial é o vaso dilatador Loniten que reduz a
hipertensão mais grave, trazendo a pressão para níveis aceitáveis.
Assim, a melhor conduta, frente à grande possibilidade do
cirurgião-dentista estar adiante de um paciente hipertenso, seria a obtenção
de uma anamnese bem detalhada, ressaltando aspectos importantes como a
idade, a hereditariedade e os hábitos de vida deste paciente que muitas
vezes desconhece ser portador da doença.
A hipertensão é responsável por uma grande parcela de
internação hospitalar, de incapacidade física e de óbito em pessoas com
afcções cardiovasculares, fatos que criam a necessidade de adoção de
medidas que permitam detectar e controlar a doença, a fim de minimizar os
efeitos deletéreos e aumentar a expectativa e qualidade de vida do
hipertenso.
2- EPIDEMIOLOGIA
Em termos de prevalência, é a entidade clínica de maior
representatividade no mundo, admitindo-se que cerca de 10% a 20% dos
adultos sejam acometidos por essa doença, atingindo percentuais acima de
50% para pacientes idosos. Nos Estados Unidos 58 milhôes de americanos
tem hipertensão sendo que 27% (5% da raça branca, 2% outros e 20% da
raça negra)
destes não sabem, portanto não participam de nenhum
programa de controle da doença. Segundos estudos 80% a 90% são do tipo
essencial e os outros 10% aos de causa renal ou endócrinas.
No que se refere à hipertensão arterial isoladamente, estudos
encontraram, quanto à doença coronariana associada a homens de 45 a 62
anos, uma incidência cinco (5) vezes maior do que na população normal,
nos diabéticos e nos obesos os hipertensos são o dobro dos normais.
5
Antes do desenvolvimento dos meios terapêuticos de que hoje
dispomos, a previsão de sobrevida média, para os portadores de doenças
hipertensiva, ao serem diagnosticados, era de 20 anos, dos quais passariam
os primeiros 15 com manifestações predominantemente sintomáticas,
freqüentemente corrigíveis, e os últimos 5 anos com complicações
cardíacas, cerebrais ou renais, geralmente progressivas.
Porém
o
estudo
de
grandes
grupos
hipertensos
tem
demonstrado, em sua maioria, que existe significativa redução na incidência
de complicações vasculares nos submetidos a tratamento hipotensor e aos
cuidados de controle e avaliação dos pacientes.
Segundo dados do Centro Nacional de Epidemiologia do
Ministério da Saúde do Brasil (1993), estimava-se que 15% dos brasileiros
com 20 anos ou mais fossem hipertensos, o que corresponderia na época a
11.965.565 de hipertensos para um total de 70.771.000 de adultos, atingindo
percentuais acima de 50% para pacientes com mais de 65 anos. Segundo o
Ministério da Saúde no Brasil cerca de 30% dos hipertensos do Brasil não
sabem que possuem a doença. Sendo que acomete aproximadamente 10 a
20 % da população adulta que freqüenta o cirurgião-dentista.
Noventa por cento dos pacientes hipertensos são portadores
de hipertensão essencial (primária ou idiopática). Este diagnóstico,
simplesmente, indica que o desequilíbrio entre as três variáveis fisiológicas
citadas é de etiologia desconhecida. Os 10 por cento de pacientes restantes
têm hipertensão secundária que, na maior parte das vezes, resulta de
doença renal primária, embora a doença renovascular e as lesões das
glândulas adrenais (p. ex., doença de Cushing, aldosteronismo e
feocromocitoma) também possam contribuir para a condição. Enquanto
algumas formas de hipertensão secundária podem ser tratadas e curadas
cirurgicamente, o controle da hipertensão essencial requer o uso prolongado
de medicamentos que podem afetar o tratamento dentário.
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3- ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Fisiologicamente, a pressão sangüínea arterial é função do
débito cardíaco, do volume líquido intravascular e da resistência dos vasos
periféricos, que diminuem a luz vascular impedindo a irrigação normal
provocando o aparecimento da hipertensão.
Os níveis pressóricos, bem como outros fatores associados
como diabetes, tabagismo, obesidade, idade acima de 60 anos, história
familiar, presença ou ausência de lesão em órgãos determinam o risco de
comprometimento sistêmico do indivíduo a doença.
A descarga simpática provocada pelo tratamento odontológico
pode desencadear uma crise hipertensiva em pacientes com problemas de
pressão alta, podendo afetar a função de orgãos vitais como coração,
cérebro, rim e pulmão.
A hipertensão, precipitando a aterosclerose, afeta o indivíduo
adversamente. Estudos epidemiológicos demonstraram que a hipertensão
moderada, sem tratamento, está associada ao aumento da morbidade e
mortalidade por doença cerebrovascular, doença vascular periférica, doença
renal e doença cardiovascular. Estudos prospectivos também mostraram
que o controle da hipertensão é eficaz na prevenção de acidentes
cerebrovasculares, insuficiência cardíaca congestiva e, em menor grau,
aterosclerose coronária. O tratamento da hipertensão moderada tem
suscitado controvérsia, mas está-se acumulando evidência de que a
hipertensão
moderada,
não
tratada,
também
está
associada
ao
comprometimento progressivo de órgãos terminais. Visto que, usualmente, a
hipertensão é assintomática, o controle rotineiro é importante na detecção da
doença e na prevenção de suas seqüelas a longo prazo.
Baseados
nestes
achados,
torna-se
possível
determinar
diferentes grupos de risco e indicar o melhor tratamento para a hipertensão.
Lesões em ógãos como nas nefropatias, retinopatias, acidentes vascular
7
cerebral, isquemia vascular transitória e cardiopatias como hipertrofia
ventricular, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca também são decisivas
ao optar pelo tratamento medicamentoso associado a mudanças no estilo de
vida. Ao se diagnosticada, a hipertensão deve ser tratada imediatamente
com medidas preventivas. A indicação do tratamento farmacológico
dependerá dos níveis pressóricos apresentados e reconfirmados (pressão
diastólica acima de 95 mmHg) e da eminência ou presença de
complicações.
A alteração pressora uma vez instalada, apresenta uma
tendência de crescer e de auto perpetuar-se, devido à ativação de
mecanismos
multifatoriais
intrínsecos,
que
tendem
a
diminuir
significativamente a expectativa de vida.
A solicitação crônica do sistema circulatório por uma função
corporal aumentada pode criar condições apropriada para o início da
elevação de pressão. A partir deste momento, e principalmente quando
associado a fatores de risco como obesidade, fumo, álcool, sedentarismo,
estresse e precedente familiar, instala-se assintomaticamente a hipertensão
arterial, agravando-se lenta (benigna) ou rapidamente (maligna) pela ação
de mecanismos de retroalimentação positiva, ativados e potencializados por
disfunções renais, cardíacas, endócrinas, nervosas, ou por agentes
etiológicos desconhecidos (essenciais).
4- SINAIS E SINTOMAS GERAIS
Sinais são manifestações clínicas da doença podem ser
percebidos por meio dos sentidos naturais do, homem. Assim, podemos
identificar mudanças de coloração de um dente ou mucosa e etc... Sintomas
correspondem a desvios do normal que somente são percebidos pelo
paciente, que informará ao cirurgião-dentista. O mais clássico exemplo de
sintoma é a dor, portanto por sintomatologia ou quadro clínico se entende
8
um conjunto de sinais e sintomas presentes em determinada doença e
constitue a menor parcela do diagnóstico.
A avaliação médica do paciente hipertenso começa pela
história detalhada e pelo exame físico. Esta doença esta ligada a pessoas
com tensão nervosa e agitação, dieta rica em proteínas e obesidade,
provoca uma estimulação anormal do sistema nervoso simpático por medo,
emoção, angústia, repressão, apresentando como sinais e sintomas as
seguintes características: Dor de cabeça, tonturas, mal-estar, respiração
curta, perda de peso, apetite, vômitos, diminuição do apetite sexual e
queixas oculares. A crise pode ocorrer no consultório em decorrência de
uma somatória de estímulos: dor, estresse, injeção de anestésicos com
vasoconstritor. Hipertensos apresentam odontalgias pelo aumento da
pressão, que provoca uma congestão pulpar. Certos pacientes podem ficar
particularmente tensos e apresentar elevação passageira da pressão
arterial, no consultório dentário.
As seguintes categorias constituem orientado razoável para o dentista:
Normal
120/80 mm Hg
Controlada
até 140/até 90
Hipertensão leve
140-160/90-105
Hipertensão moderada
160-170/105-115
Hipertensão grave
170-190/115-125
Hipertensão maligna
Hipertensão
190+/125+)
sistema
grave
associada
nervoso
(freqüentemente
a
central,
sintomas
tais
do
como
turvação da visão, cefaléia ou alterações
do estado mental.
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5 – TRATAMENTO MÉDICO
O dentista deveria desempenhar papel principal na detecção da
hipertensão, pois tem contato com pacientes em inúmeras consultas e em
revisões semestrais: O controle da pressão arterial dos pacientes é tarefa
fácil e constitui aspecto importante do tratamento médico-dentário completo,
visto que os pacientes hipertensos freqüentemente são assintomáticos.
A maioria dos médicos tem adotado uma abordagem passo a
passo, no tratamento da hipertensão. Para os pacientes com hipertensão
leve, geralmente são prescritos diuréticos. Se os diuréticos não controlarem
a hipertensão, podem ser adicionadas drogas mais potentes (drogas de
“segunda ordem”) (Quadros Sinópticos 4-III e 4-IV). Para os pacientes com
hipertensão moderada, poderão ser necessárias várias drogas de “segunda
ordem”. Um regime comum pode incluir o uso da hidralazina combinada ao
propranolol. Os pacientes com hipertensão grave freqüentemente tomam
drogas ainda mais potentes (de “terceira ordem”), tais como a guanetidina ou
o minoxidil, além dos diuréticos.
Além de representar papel decisivo na verificação da
hipertensão, o dentista também deve saber como a hipertensão pode
complicar o tratamento dentário. A hipertensão mal controlada pode
aumentar de modo agudo, diante de situações de tensão, e precipitar a
angina, a insuficiência cardíaca congestiva ou, raramente, um acidente
cerebrovascular (p. ex., apoplexia, hemorragia). A atenção cuidadosa com a
pressão arterial, antes do tratamento dentário, diminui o risco do
aparecimento destes problemas O dentista pode avaliar a gravidade da
hipertensão do paciente através da história médica, do exame físico e da
consulta ao médico do paciente. Freqüentemente, os pacientes assinalam
uma história de hipertensão, no questionário da saúde. O dentista, então,
deve determinar a época do diagnóstico, o tratamento anterior e o atual
(Quadro Sinóptico 4-IV), e complicações (Quadro Sinóptico 4-I). Mais
importante, o dentista deve informar-se sobre os tipos e doses da medicação
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atual (Quadro Sinóptico 4-V) e notar principalmente modificações recentes
do esquema medicamentoso.
Uma lista dos medicamentos do paciente dará idéia da
gravidade da hipertensão e alertará o dentista para possíveis efeitos
colaterais capazes de complicar o tratamento dentário (Quadro Sinóptico 4VI). Os pacientes que usam diuréticos têm depleção significativa do volume
e ligeiras modificações ortostáticas da pressão arterial. Os diuréticos
também
podem
acarretar
redução
do
potássio
sérico,
usualmente
assintomática, que pode agravar arritmias em portadores de doenças
cardíacas subjacentes. Os pacientes que usam vasodilatadores potentes,
como hidralazina, prazosin, minoxidil ou guanetidina, podem apresentar
alterações ortostáticas significativas da pressão arterial. Ao passar da
posição horizontal para a posição vertical, o paciente pode sentir-se tonto,
atordoado, e pode até mesmo desmaiar. Assim, é importante tirar a pressão
arterial do paciente em posição horizontal e evitar mudanças bruscas de
posição. Os pacientes devem ser avisados para soerguer-se lentamente e
balançar as pernas antes de levantar, terminado o tratamento. Os pacientes
que tomam reserpina podem apresentar depressão significativa. Alguns
pacientes que estão tomando propranolol podem manifestar insuficiência
cardíaca congestiva ou respiração difícil. Ocasionalmente, tem sido descrita
uma síndrome de suspensão, após a interrupção súbita do tratamento pela
clonidina. Cefaléia, palpitações, suores e elevação da pressão arterial
podem aparecer depois da última dose. Os pacientes que necessitam de
grandes doses de clonidina (e.g., acima de 0,6 mg por dia) para controlar a
pressão arterial podem necessitar da substituição por outras drogas antihipertensivas, em caso de tratamento dentário cirúrgico extenso (p. ex., Tipo
VI em hospital), quando for previsto que não poderão tomar medicamentos
por via bucal por mais de 24 horas.
Durante o exame inicial, todo novo paciente deve ter sua
pressão sanguínea anotada. Todas as leituras acima de 140/ 90 (sistólica e
diastólica, ou ambas) devem ser verificadas nas consultas seguintes. Se a
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pressão do paciente foi inferior a 140/90, basta repetir a verificação
anualmente. O paciente com hipertensão deve ser avaliado repetidamente.
A ansiedade que acompanha o exame dentário pode ser responsável pela
elevação temporária da pressão arterial em pessoa normal sob os demais
aspectos. Entretanto, resultados repetidos acima de 150/100, em qualquer
paciente, justificam o encaminhamento do paciente ao médico para
avaliação.
6- PLANEJAMENTO E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (MÉDICO)
Categorias de tratamento dentário
a. Procedimentos não - cirúrgicos
1. Tipo I – Exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, moldes para
modelos de estudo.
2. Tipo II – Restaurações simples, profilaxia (supragengival), ortodontia
3. Tipo II – Restaurações mais complexas, raspagem e polimento da raiz
(subgengival), endodontia.
b. Procedimentos cirúrgicos
1. Tipo IV – Extrações simples, curetagem/gengivoplastia.
2. Tipo V – Extrações múltiplas, cirurgia com retalho ou gengivectomia,
extração de dente incluso, apicetomia.
3. Tipo VI – Extrações de toda uma arcada/em toda a boca ou cirurgia com
retalho, extração de múltiplos dentes inclusos, cirurgia ortognática.
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Depois de conhecido o tipo de hipertensão, o dentista pode
fazer o plano de tratamento (Fig.1). Não há substitutivo para o tratamento
médico prolongado.
Paciente
História
Sem história de
hipertensão
Com história de
hipertensão
Pressão arterial
Pressão arterial
Sistólica > 140
ou Diastólica > 90
Normotenso
Normal
Encaminhar ao médico
Leve (140-160/90-105)
Consulta médica, com ou
sem sedação para cirurgia
Conduta normal
Conduta normal com
redução de tensão
Grave (170-190/115-125)
Consulta médica
Apenas Tipo I, adiar os
demais tratamentos
Moderada (160-170/105-115)
Consulta médica
Sedação para cirurgia menor (Tipo IV)
Hospitalização (Tipo V:VI)
Figura 1. Orientação para o tratamento dentário dos pacientes hipertensos.
O controle da ansiedade é um complemento terapêutico
importante no tratamento dentário do paciente hipertenso. A relação com o
paciente, portanto, é fundamental. À medida que as dificuldades do
tratamento dentário aumentam, o mesmo acontece com o grau de ansiedade
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do paciente. Antes de tratamentos dentários que podem gerar ansiedade, o
dentista deve tirar a pressão arterial do paciente, a fim de verificar o estado
do paciente no momento da consulta. A hipertensão mal controlada pode
exigir
reescalonamento
do
tratamento
ou
necessitar
de
sedação
complementar.
Vários efeitos colaterais sintomáticos, tais como desidratação,
hipotensão ortostática, sedação, impotência, xerostomia e depressão, estão
associados a alguns dos medicamentos prescritos comumente para a
hipertensão. O médico, portanto, na escolha combinação de drogas e da
dose, deve, obter o equilíbrio entre a eficácia no controle da pressão arterial
e os efeitos colaterais que podem afetar de modo adverso a cooperação do
paciente. O controle ideal da pressão arterial requer interação prolongada
entre médico interessado e o paciente desejoso de cooperar.
As drogas anti-hipertensivas constituem os meios mais
importantes de tratamento, devendo ser consideradas auxiliares todas as
demais medidas. É preferível salientar o papel das drogas anti-hipertensivas
e interferir o mínimo possível no tipo de vida do paciente. A ênfase excessiva
na dieta, na restrição do sal e do fumo, excluindo o tratamento
medicamentoso é, provavelmente, uma atitude que não se justifica.
Depois de considerar devidamente o efeito da ansiedade sobre
o tratamento dentário específico planejado, pode ser seguida a seguinte
orientação.
Pacientes com Hipertensão Leve ou Controlada. O paciente com
hipertensão leve ou controlada suportará todos os tratamentos não
cirúrgicos e cirúrgicos simples (Tipos I II III e IV) executados normalmente.
As extrações múltiplas, ou a cirurgia periodontal por quadrantes ou em toda
a arcada, ou outros atos cirúrgicos (Tipos V e VI), podem exigir o emprego
das várias técnicas de sedação, incluindo analgesia pela inalação de N2O/O2
ou sedativos ou tranqüilizantes por via oral, como o diazepam (Valium),
algum tempo antes da consulta.
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Paciente com Hipertensão Moderada. O paciente com hipertensão
moderada não diagnosticada deve ser encaminhado ao médico para
avaliação. O paciente com hipertensão diagnosticada, tratada, mas ainda
assim moderada, deve voltar ao médico a fim de rever o tratamento e,
possivelmente, para tratamento mais intensivo. O dentista deve consultar o
médico do paciente, ao iniciar o plano de tratamento, para tomar possível a
integração dos tratamentos médicos e dentário. Os pacientes com
hipertensão moderada podem ser submetidos a tratamentos não cirúrgicos
(Tipos I e II e grande parte do Tipo III) pelos métodos normais. Preparos
para coroas e pontes (algum Tipo III) e todos os atos cirúrgicos simples (Tipo
IV) devem utilizar sedação complementar. Os atos cirúrgicos intermediários
e extensos (Tipos V e VI), geralmente não devem ser executados no
consultório, nos pacientes com hipertensão moderada. Na hipertensão mal
controlada, a cirurgia dentária pode acompanhar-se de sangramento
abundante. Precedida de sedação adequada ou anestesia geral, a cirurgia
pode ser mais bem executada em ambiente cirúrgico hospitalar, onde existe
suporte médico para controle da hipertensão aguda. Com operador treinado
e experiente, em consultório bem equipado para atendimento de
emergências, pode justificar-se o tratamento, fora do hospital, de alguns
pacientes que necessitam de cirurgia moderadamente complicada (Tipo V).
Paciente com Hipertensão Grave. O paciente com hipertensão grave deve
ser submetido apenas ao exame (Tipo I) e encaminhado ao médico para
controle, antes de tratamento dentário adicional.
Paciente com Hipertensão Maligna. A hipertensão maligna é uma urgência
médica e o paciente deve ser encaminhado ao médico para intervenção
imediata.
Deve-se considerar ainda a chamada “hipertensão do jaleco
branco”, uma condição de elevação da pressão notada apenas na clínica,
quando ele se encontra na expectativa ou tensão do atendimento
odontológico ou médico, mas que se mantém normal em outras situações
cotidianas.
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Hoje utiliza-se Monitoramento Ambulatorial da Pressão
Arterial (MAPA) como alternativa para “hipertensão do jaleco branco” ou
controle domiciliar, ela permite que seja realizada um grande número de
medidas, usualmente em 24 horas ou na rotina do paciente, possibilitando o
conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono.
Equipamentos utilizados para a medida da pressão arterial pelo
profissional, paciente ou familiar:
Esfigmomanômetro de coluna de mercúrio;
Esfigmomanômetro anéroide;
Aparelhos oscilométricos semi ou automáticos com deflagação manual de
medida no braço, no pulso ou no dedo.
Exemplos de avaliação e tratamento dentário do paciente hipertenso
Avaliação
Três pacientes comparecem ao consultório para tratamento
dentário extenso. Em todos, verifica-se que a pressão arterial (PA) é de
165/105.
Paciente Nº 1 (PA 165/105). Este paciente jamais foi informado de que é
hipertenso, não está tomando remédios e não se submete a exame médico
há dois anos.
Paciente Nº 2 (PA 165/105). Teve sua hipertensão diagnosticada três anos
atrás. Atualmente, está tomando 50 mg de hidroclorotiazida (Hydrodiuril) e
0,2 mg de clonidina, por dia. O paciente não consulta o médico há mais de
um ano.
Paciente Nº 3 (PA 165/105). Teve sua hipertensão diagnosticada dois anos
atrás. No momento, está tomando 100 mg de guanetidina e 80 mg de
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rurosemida (Lasix) diariamente. Tem sido acompanhado de perto pelo
médico e sua medicação tem sido reajustada mensalmente.
Discussão do tratamento dentário
Embora os pacientes tenham hipertensão moderada, a
natureza de sua doença é diferente, assim como o tratamento dentário
adequado.
Paciente Nº 1. É portador de hipertensão moderada não diagnosticada
anteriormente. Este paciente deve ser encaminhado ao médico para
avaliação. A probabilidade de a avaliação médica revelar hipertensão
essencial é de 90 por cento. Diferente das formas secundárias de
hipertensão, que podem ser abordadas cirurgicamente, a hipertensão
essencial exige tratamento prolongado. O médico, provavelmente, a
princípio tentará controlar a pressão arterial com diuréticos. Se o controle
não for conseguido com as doses ideais de diuréticos, será necessário
acrescentar drogas de segunda ordem, tais como a metildopa ou o
propranolol. O tratamento dentário deste paciente deverá limitar-se a
procedimentos não cirúrgicos (Tipos I, II e III). A medida que a pressão for
razoavelmente controlada, podem ser executados tratamentos mais
extensos, usando técnicas de sedação simples, tais como inalação de N2
O/O2 ou diazepam (Valium) por via oral.
Paciente Nº 2. Este paciente também tem hipertensão moderada e começou
um tratamento anti-hipertensivo. Entretanto, as doses baixas de diuréticos e
a
clonidina,
medicamento
de
segunda
ordem,
não
controlaram
suficientemente sua pressão arterial. Além disso, não consulta o médico há
um ano. O dentista deve comunicar-se com o médico para reavaliação do
estado do paciente, e deve prever modificações do esquema terapêutico a
fim de assegurar melhor controle da pressão arterial. Tratamento dentário
mais complexo deve ser adiado até ser atingido um nível de pressão
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“controlada”. Com a pressão atual do paciente, entretanto, o dentista pode
fazer o exame e executar normalmente tratamentos simples (Tipos I e II).
Para restaurações mais extensas (Tipo III) poderá ser necessário o emprego
de técnicas de sedação simples, tais como diazepam por via oral ou
Inalação de N2O/O2. Procedimentos cirúrgicos simples (Tipo IV) poderão
exigir sedação mais intensa, como o uso de diazepam por via endovenosa.
Para os atos cirúrgicos mais extensos (Tipos V e VI) é aconselhável a
hospitalização, a fim de sedar o observar de perto o paciente. Alguns atos
cirúrgicos extensos (Tipo V) podem ser realizados por um operador hábil,
fora do hospital, com sedação adequada.
A dose de cionidina administrada a este paciente é bastante
baixa, e a “hipertensão em ricochete” pela suspensão da droga não constitui
preocupação séria. Nos pacientes que fazem uso de doses elevadas de
clonidina, e nos quais se espera não poderem tomar medicamentos por via
oral por mais de 24 horas, deve-se consultar o médico, e talvez seja
necessário o uso de anti-hipertensivos alternativos, durante o tratamento.
O Paciente Nº 3 tem hipertensão moderada, mesmo com o uso de agentes
anti-hipertensivos razoavelmente potentes (guanetidina e furosemida).
Apesar do tratamento médico ativo e da observação atenta pelo médico, a
pressão arterial deste paciente não está bem controlada, não se podendo
esperar melhora. O médico do paciente deve ser consultado, a fim de
discutir o melhor modo de tratamento durante o atendimento dentário. O
exame e algumas restaurações simples (Tipos I e II) podem ser feitos
normalmente, porém poderá ser necessária sedação leve complementar
com diazepam oral ou inalado de N2O/O2. A pressão arterial deve ser
verificada com freqüência, durante o tratamento dentário. O tratamento não
cirúrgico extenso e a cirurgia simples (Tipos III e IV) necessitarão de
sedação complementar. A cirurgia periodontal e bucal extensa (Tipos V e VI)
será realizada de modo mais seguro em hospital, com sedação mais
profunda ou anestesia geral. Como o paciente está tomando guanetidina e
furosemida, as alterações ortostáticas da pressão arterial constituem
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preocupação significativa. Deve-se avisar o paciente para se levantar
lentamente, depois do tratamento dentário, e balançar as pernas durante um
ou dois minutos, antes de ficar de pé, para evitar problemas com a
hipotensão ortostática.
Estes exemplos servem para mostrar que embora possam ser
encontradas pressões idênticas, o tratamento médico e dentário e as
possíveis complicações da medição são completamente diferentes.
A prevenção do ataque de hipertensão pode ser feita pelo
preparo psíquico do paciente e administração de barbitúricos cerca de 30
minutos antes da intervenção com autorização médica, e vasodilatadores
coronarianos como aminofilina, via sublingual (extrema utilidade na redução
rápida de uma crise), não se deve usar drogas com vasoconstritores e evitar
sessões prolongadas e procedimentos dolorosos.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
QUADRO SINOPTICO 4-I
HIPERTENSÃO: INFORMAÇÃO GERAL
DEFINIÇÃO
Pressão sangüínea arterial em repouso acima de 140, sistólica,
ou 90, diastólica, ou ambas.
INCIDÊNCIA
Dez a vinte por cento dos pacientes adultos.
SINTOMAS
Assintomática na maioria dos pacientes. Ocasionalmente pode
causar cefaléia, turvação da visão ou alteração do estado mental.
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COMPLICAÇÕES
Seqüelas comuns da hipertensão prolongada, sem tratamento:
a. Doença cerebrovascular.
b. Doença renal.
c. Doença das artérias coronárias.
ETIOLOGIA
Essencial (primária ou idiopática) em 90%. Secundária a
doenças do parênquima renal, renovasculares ou das adrenais, em 10%.
QUADRO SINÓPTICO 4-II
HIPERTENSÃO: TRATAMENTO MÉDICO
OBJETIVO DO EXAME E DOS ESTUDOS MÉDICOS
Excluir as formas secundárias de hipertensão.
TRATAMENTO MÉDICO
Hipertensão essencial: Terapia medicamentosa,
Hipertensão secundária: Em casos selecionados, pode ser
abordada e curada cirurgicamente.
PROBLEMAS PARA O MÉDICO
Excluir a hipertensão secundária.
Tentar obter o equilíbrio entre medicamentos eficazes e o
mínimo de efeitos colaterais.
20
QUADRO SINÓPTICO 4-III
HIPERTENSÃO: TERAPIA MÉDICA
GRAVIDADE
TRATAMENTO
Leve
Diuréticos (com ou sem suplemento de
potássio)
Moderada
Diuréticos e um medicamento de “Segunda
ordem”, como:
Metildopa (Aldomet)
Clonidina (Catapres)
Propranolol (Inderal)
Metoprolol (Lopressor)
Hidralazina (Apresoline)
Prazosin (Minipres)
Reserpina (Serpasil)
Grave
Diuréticos e combinações de medicamentos
de segunda ordem, tais como hidralazina e
propranolol
Diuréticos e guanetidina
Diuréticos e minoxidil
21
QUADRO SlNÓPTICO 4-IV
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS PARA A HIPERTENSÃO ESSENCIAL
LIMITES DA DOSE TOTAL DIÁRIA USUAL
Diuréticos de
Primeira Ordem
Medicamentos de
Segunda Ordem
Medicamentos de
Terceira Ordem
Clorotiazida
500-1.000 mg
Hidroclorotiazida
50-100 mg
Clortalidona
50-100 mg
Triantereno
200-300 mg
Espironolactona
100-200 mg
Metolazona
2,5-10 mg
Clonidina
0,2-0,8 mg
Hidralazina
40-200 mg
Metildopa
500-2.000 mg
Prazosin
3-40 mg
Propranolol
80-320 mg
Metoprolol
50-400 mg
Reserpina
0,25-0,50 mg
Guanetidina
10-150 mg
Minoxide
1-40 mg
22
QUADRO SINÓPTICO 4-V
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS USADAS COMUMENTE
Diuréticos
Combinação de
Diuréticos
Outras Drogas Não
Diuréticas
NOME COMERCIAL
NOME GENÉRICO
Diuril
Clorotiazida
Esidrix, Hidrodiuril
Hidroclorotiazida
Aldactona
Espironolactona
Hygroton
Clortalidona
Dyrenium
Triantereno
Diulol
Metolazona
Lasix
Furosemida
Edecrin
Ácido etacrínico
Dyazide
Hidroclorotiazida e triantereno
Aldactazide
Espironolactona e hidroclorotiazida
Aldomet
Metildopa
Serpasil
Reserpina
Apresoline
Hidralazina
Catapres
Cloridina
Inderal
Propranolol
Lopressor
Metoprolol
Minipres
Prazosin
Ismelin
Guanetidina
Combipres
Clonidina e clortalidona
Aldocor
Metildopa e clorotiazida
Aldoril
Metildopa e hidroclorotiazida
Diupres
Reserpina e clorotiazida
Hidropres
Reserpina e hidroclorotiazida
Regroton
Reserpina e Clortalidona
Serpasil-Apresoline
Reserpina e hidralazina
Serpasil-Esidrilx
Reserpina e hidroclorotiazida
Ser-Ap-Es
Reserpina,
hidralazina
hidroclorotiazida
Combinação de Drogas
Drogas com clonidina
(Catapres)
Drogas com metildopa
(Aldomet)
Drogas com reserpina
(Serpasi1)
e
23
QUADRO SINÓPTICO 4-VI
EFEITOS
COLATERAIS
COMUNS
DOS
MEDICAMENTOS
ANTI-
HIPERTENSIVOS
MEDICAMENTOS
EFEITOS COLATERAIS
Diuréticos
Desidratação, hipocalemia
Metildopa
Sonolência, impotência
Propranolol
Broncoespasmo
e
cardíaca congestiva,
pacientes
Clonidina
Xerostomia, raramente hipertensão
em ricochete
insuficiência
em alguns
Sedação, depressão
Reserpina
Hipotensão postural, diarréia
Guanetidina
QUADRO SINÓPTICO 4-VII
AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO PELO DENTISTA
HISTÓRIA (PARA DETERMINAR A GRAVIDADE)
Época em que a hipertensão foi descoberta.
Esquema terapêutico – atual e modificações recentes, doses e
combinação de medicamentos.
Presença de complicações em órgãos terminais – apoplexia,
doença renal, doença das artérias coronárias.
24
EXAME (REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL)
Tirar a pressão arterial na primeira consulta e anualmente, em
todos os pacientes.
Nos pacientes com valores iniciais de 140/90 ou mais, tirar a
pressão arterial em todas as consultas.
Tirar a pressão arterial de todos os pacientes antes dos
tratamentos Tipos IV-VI.
Tirar a pressão arterial durante tratamento prolongado de
pacientes com diagnóstico de hipertensão ou suspeito de ser hipertenso.
QUADRO SINÓPTICO 4-VIII
CONDUTA PARA O TRATAMENTO DENTÁRIO ESPECIFICO*
PRESSÃO ARTERIAL
TIPO
DE CONDUTA
TRATAMENTO
Controlada (PA 140/90) e I, II, III, (IV)
Leve (PA 140-160/90-105)
(IV), V, VI
Moderada
I, II, (III)
(PA 160-170/105/115)
(III), IV
Normal,
com
ou
sem
encaminhamento ao médico
Idêntica,
com
ou
“técnicas de sedação”
sem
Encaminhamento ao médico
ou revisão do tratamento
médico com o mesmo
Idêntica mais “técnicas de
sedação”
Hospitalização
V, VI
Grave
(PA 170-190/115-125)
Hipertensão maligna
Somente I
Encaminhamento ao médico;
outros tipos de tratamento
devem ser adiados até ser
instituído tratamento médico
adequado
EMERGÊNCIA
consultar
o
imediatamente
MÉDICA,
médico
25
* A primeira consideração no tratamento dentário adequado do paciente
hipertenso é o controle e o tratamento a longo prazo pelo médico. As
“técnicas de sedação” são úteis apenas como complemento a curto prazo,
para completar certos tratamentos dentários e controlar adequadamente a
ansiedade que pode afetar de modo adverso a pressão arterial.
7- CONSIDERAÇÕES FINAIS
-
A redução no grau de estresse, bem como o controle da ansiedade e do
medo frente a um tratamento odontológico são benéficos no atendimento
a pacientes hipertensos.
-
A administração de anestésicos locais associados a vasoconstritores
adrenérgicos não deve ser indicada a hipertensos que fazem uso de
medicação, pois estes pacientes podem ser susceptíveis a possíveis
precipitações de episódios hipertensivos.
-
Dentre os vasoconstritores adrenérgicos associados aos anestésicos
locais utilizados na Odontologia, a epinefrina é a mais indicada em
hipertensos controlados no estágio I ou II.
-
A classificação dos pacientes pelos tipos de hipertensão é importante na
indicação das categorias de tratamento dentários, evitando acidentes em
orgãos terminais, (coração-infarto, cérebro-avc e rins-falência).
-
No tratamento dentário do paciente hipertenso é necessário o controle e
o tratamento a longo prazo pelo médico.
-
As técnicas de sedação são úteis apenas como complemento a curto
prazo, para completar certos tratamentos e controlar adequadamente a
ansiedade que pode afetar de modo adverso a pressão arterial.
-
O Monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é muito
importante para o paciente acompanhar as alterações que esta sujeito no
26
seu dia e assim perceber onde ocorrem alterações significativas e passar
a evitá-las.
-
Para
manter
a
hereditariedade,
pressão
controlar:
normal
é
importante
obesidade,
ingestão
além
de
sal,
do
fator
bebidas
alcóolicas, realizar atividades físicas, evitar o fumo e o estresse.
-
Os hipertensos devem ser orientados dos sinais e sintomas da
hipertensão, para controle e acesso aos cuidados imediatos necessários.
-
A crise pode ocorrer no consultório em decorrência de uma somatória de
estímulos: dor, estresse, injeção de anestésicos com vasoconstritor. A
prevenção do ataque de hipertensão pode ser feita pelo preparo psíquico
do paciente e administração de barbitúricos cerca de 30 minutos antes da
intervenção
com
autorização
médica,
e
com
vasodilatadores
coronarianos como aminofilina, via sublingual (extrema utilidade na
redução rápida de uma crise), não se deve usar drogas com
vasoconstritores
e
evitar
sessões
prolongadas
e
procedimentos
dolorosos.
-
Uma anamnese bem detalhada, uma anestesia mais eficaz com a
associação do vasoconstritor epinefrina bem como o controle da
ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico são benéficos
no atendimento a pacientes hipertensos.
-
O alto índice da doença indica a necessidade de adoção de uma rotina
de verificação de pressão arterial antes de iniciar qualquer tipo de
tratamento, pois o diagnóstico da hipertensão arterial pode servir para
evitar reações adversas no trans e pós-operatório.
-
A adoção desta conduta pelo cirurgião-dentista é fundamental, pois com
o diagnóstico precoce da doença beneficia-se o profissional, que irá
preparar um plano de tratamento baseado nas condições sistêmicas do
paciente, diminuindo ou evitando a ocorrência de crises hipertensivas.
27
8- REFERÊNCIAS
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