Tuberculose - Previdência Social

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Tuberculose
CID-10: A16, A16.0; A16.1, A16.2, A16.3, A16.4, A16.5, A16.7, A16.8, A16.9
Parte I - Principais conceitos e aspectos clínico-terapêuticos na Tuberculose
1. Definição
Doença infectocontagiosa, de evolução crônica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch,
com comprometimento pulmonar e/ou extrapulmonar.
No complexo Mycobacterium, são ainda
importantes as espécies M. bovis e M. avium intracelulare, esta última em imunodeprimidos.
2. Epidemiologia
Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis
95% dos casos e 98% dos óbitos concentrados nos países em desenvolvimento (MS,SVS,2009).
(WHO, 2007)
, sendo
O Brasil está entre os 22 países responsáveis por esses casos, porém, até o ano de 2007, apresentou uma
queda de 26% na incidência e 32% na mortalidade pela doença, que se tornou expressiva a partir de 1999
com a implantação da estratégia de tratamento diretamente observado (DOTS = Directly Observed
Treatament Strategy) SBPT, 2009.
Problema adicional é o surgimento de cepas resistentes - tuberculose multirresistente (MDR-TB) – em decorrência
de tratamentos incompletos ou mal supervisionados, comprometendo o controle da doença (UNAIDS, 2006). A DOTS
objetiva não só reduzir essas ocorrências, como também contribuir para as metas do milênio pactuadas pela
Organização das Nações Unidas, de reduzir em 50% as taxas de incidência e mortalidade pela doença até
2015 CONDE, ET AL, 2009.
Neste contexto, destaca-se a infecção pelo HIV, como o mais potente fator de risco para a conversão de
tuberculose latente em tuberculose doença, e também a presença do bacilo como acelerador da evolução
do portador assintomático para a AIDS (UNAIDS, 2006).
3. Transmissão
Ocorre preferencialmente por via aérea ou digestiva, de forma direta gotículas de Flügge ou beijo); ou
indireta aspiração de poeira contaminada, gotículas desidratadas suspensas no ar (núcleos de Wells)
(MS,SVS,2009)
. O meio ambiente é extremamente hostil ao bacilo, onde não se reproduz, sendo o indivíduo
bacilífero a principal fonte de contaminação.
Apesar do perfil da tuberculose no Brasil ser mais de transmissão comunitária, foram observadas elevadas
taxas de transmissão da doença em escolas médicas, hospitais universitários, serviços de emergência,
prisões e casas de saúde psiquiátricas. Neste sentido, a utilização conjunta de medidas administrativas,
ambientais e de proteção respiratória, é fundamental para reduzir o risco de infecção nos ambientes com
maior concentração de doentes. SBPT, 2009
4. Classificação
4.1 - Período de infecção (Primoinfecção) MS,SVS,2009
Lesão inicial pulmonar associada à adenopatia perihilar ou paratraqueal, que caracteriza o complexo
primário de Hanke. Pode ocorrer, neste momento, uma disseminação linfohematogênica sistêmica.
Cerca de 90% dos indivíduos conseguem bloquear o avanço do processo, permanecendo apenas como
infectados.
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4.2 - Tuberculose latente ou infecção latente pelo M. tuberculosis MS,SVS,2009; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010
Corresponde ao período compreendido entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da
tuberculose doença. É passível de intervenção medicamentosa, hoje denominada “tratamento da
tuberculose latente”, em substituição ao termo “quimioprofilaxia”, anteriormente utilizado.
4.3 - Tuberculose primária MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010
Decorre da progressão da lesão inicial para doença clínica, a partir do foco pulmonar e/ou ganglionar ou
em consequência de disseminação hematogênica. Ocorre em 5% dos primoinfectados.
4.4 - Tuberculose pós-primária MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010
Decorre do recrudescimento de algum foco já existente no organismo (reativação endógena) ou de
exposição a nova carga bacilífera (reinfecção exógena), em geral, tempos depois da primoinfecção.
5. Formas clínicas
MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010
5.1 - Tuberculose pulmonar
Dependendo da fase evolutiva da doença, pode apresentar distúrbios ventilatórios restritivos,
obstrutivos, de difusão e/ou de perfusão.
Sinais e sintomas inespecíficos surgem de forma insidiosa, tais como, febre, em geral baixa e vespertina,
sudorese noturna, perda de peso, anorexia, mal estar geral e astenia. A maioria dos casos apresenta
tosse, inicialmente seca e posteriormente produtiva, com expectoração purulenta, algumas vezes com
hemoptóicos, ou mesmo franca hemoptise. Dor pleurítica pode ocorrer em indivíduos com lesões
parenquimatosas subpleurais. Pode evoluir com dispnéia e, em situações mais graves, com franca
insuficiência respiratória.
5.2 - Tuberculose miliar MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010
Decorre da disseminação hematogênica do bacilo. Embora mais frequente em crianças, em sequência
à primoinfecção, pode acometer adultos imunocomprometidos, tanto a partir de uma infecção recente,
como da reativação de um foco preexistente. O aspecto miliar decorre da formação de pequenos
granulomas (1 a 2 mm) disseminados em pulmões e diversos órgãos.
As manifestações sistêmicas são graves e inespecíficas, podendo estar presentes sinais e sintomas
respiratórios, digestivos, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalias, entre outros.
5.3 - Tuberculose extrapulmonar ( Corresponde a 5 a 10 % de todos os casos )
Sistema Nervoso Central: MS, FUNASA, CENEPI, 2004; NUNES et al, 1998a; NUNES et al, 1998b
Pode acometer meninges ou o parênquima cerebral.
Manifesta-se como meningoencefalite de evolução subaguda, cursando quase sempre com febre,
irritabilidade, sinais clínicos de hipertensão intracraniana e irritação meníngea, paralisia de pares
cranianos e letargia, podendo evoluir para estado comatoso. Tem alta taxa de letalidade e resulta em
até 30% de sequelas neurológicas graves e incapacitantes.
Pleural (FAUCI et al,2010)
É comum ocorrer na tuberculose primária, podendo resultar de propagação contígua à inflamação
do parênquima ou, na fase pós-primária, em decorrência de ativação de foco bacilífero no espaço
pleural. A intensidade do derrame pode variar de leve, com resolução espontânea, a mais intenso,
com macicez à percussão e ausência de sons respiratórios, acompanhando-se de febre, dor
torácica e dispnéia.
Pericárdica (FAUCI et al,2010)
Frequente em imunodeprimidos, se deve à progressão direta de um foco primário dentro do
pericárdio, à reativação de um foco latente ou à ruptura de um linfonodo adjacente. As taxas de
letalidade chegam a 40%. O início pode ser subagudo, embora forma aguda, com dispnéia, febre,
dor retroesternal e atrito pericárdico, seja possível. Pode ocorrer derrame pericárdico, com
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sintomas cardiovasculares e sinais de tamponamento cardíaco. Sem tratamento, a tuberculose
pericárdica geralmente é fatal. Mesmo tratada, pode evoluir com complicações, dentre as quais se
inclui pericardite constritiva crônica.
Ganglionar: MS, FUNASA, CENEPI, 2004; PAES et al, 2006
Acomete com frequência cadeia cervical, sendo geralmente unilateral. Pode também acometer
primariamente gânglio(s) de cadeia axilar, inguinal, supraclavicular ou submandibular. A evolução
é lenta, superior a três semanas, com gânglios de consistência endurecida, podendo ou não
fistulizar (escrófula ou escrofuloderma).
Genitourinária (FAUCI et al,2010)
Pode envolver qualquer porção do trato urinário e mais de 1/3 dos pacientes apresenta doença
pulmonar concomitante. Os principais sintomas são: aumento da frequência urinária, disúria, nictúria,
hematúria, dor abdominal e em flancos. Em alguns casos, no entanto, a tuberculose urinária pode
evoluir sem sintomas, sendo descoberta apenas quando já existe extensa lesão destrutiva.
A tuberculose genital é mais frequente em mulheres, acometendo principalmente as trompas e
endométrio, podendo acarretar infertilidade, dor pélvica e alterações menstruais. Em homens
acomete o epidídimo, produzindo massa ligeiramente macia que pode fistulizar, além de orquite e
prostatite. Cerca de metade dos casos cursa com doença concomitante no trato urinário.
Osteoarticular
Além das manifestações sistêmicas da doença, tende a apresentar dor no segmento atingido,
atitude antálgica, alterações da marcha, limitação de movimentos, paraplegias e gibosidade.
Geralmente é secundária à localização pulmonar e quase sempre ocorre a partir do primeiro ano
após a primo-infecção, por via linfo-hematogênica. (MS, FUNASA, CENEPI, 2004; CABRAL et al, 2005)
Acomete mais frequentemente a coluna vertebral (Mal de Pott), quase sempre com envolvimento
de dois ou mais corpos vertebrais adjacentes. Pode haver também comprometimento de
articulação coxofemoral e joelho. (FAUCI et al,2010)
Gastrointestinal (FAUCI et al,2010)
Forma incomum. Embora qualquer parte do trato gastrintestinal possa ser afetado, o íleo terminal e
ceco são os locais mais envolvidos.
Dor abdominal (às vezes semelhante ao associado à
apendicite), edema, obstrução, hematoquesia e massa palpável no abdome são achados comuns,
assim como febre, perda de peso, anorexia e sudorese noturna.
Cutânea (FAUCI et al,2010)
As manifestações cutâneas da tuberculose incluem a infecção primária, devido à inoculação direta,
além de abscessos, úlceras crônicas, escrofuloderma, lúpus vulgar (doença latente com nódulos,
placas e fissuras), lesões miliares, e eritema nodoso.
Ocular (FAUCI et al,2010)
Pode cursar com coriorretinite, uveíte, panoftalmite e hipersensibilidade dolorosa relacionada a
conjuntivite flictenular.
Otorrinolaringológica (FAUCI et al,2010)
Forma rara, mas que pode cursar com otorréia, perfuração da membrana timpânica e perda
auditiva ou nasofaringite de duração prolongada, que não responde às medidas terapêuticas
habituais.
Outras localizações possíveis (mamária, nasal, laríngea, entre outras).
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6. Diagnóstico (MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009, CONDE, et al, 2009, CAVALCANTI, 2010)
6.1 - História e exame físico
Quadro febril a esclarecer (febre vespertina, em geral baixa )
Tosse produtiva por 3 semanas ou mais ( com ou sem hemoptóicos )
Emagrecimento, sudorese noturna e/ou dor torácica
Comunicantes de casos de tuberculose
História de tratamento anterior para tuberculose
Confinamento em instituições; doenças debilitantes; imunossupressão
Uso de drogas; moradores de rua; trabalhadores da área de saúde
Exame físico variável de acordo com a forma clínica
6.2 - Exames complementares
6.2.1 - Exame bacteriológico
(MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009)
Materiais: escarro, lavado brônquico, lavado gástrico, líquido pleural, líquido pericárdico, líquido
peritoneal, fragmento de biópsia de tecidos diversos, líquor, urina e fezes.
Baciloscopia direta para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), com sensibilidade
de 75%.
Indicada para todos os sintomáticos respiratórios, assim como para contatos de
tuberculose pulmonar e indivíduos com alterações radiológicas.
Destina-se também ao
acompanhamento evolutivo dos casos, preferencialmente mensal e, obrigatoriamente, ao
término do 2º, 4º e 6º mês de tratamento.
Cultura do bacilo – Indicada quando a baciloscopia direta é persistentemente negativa, para
diagnóstico de formas extrapulmonares da doença, nos casos com suspeita de resistência às
drogas e nos casos de suspeita de infecção por outra espécie da micobactéria.
6.2.2 - Exame radiológico - Pode ser normal, suspeito (imagens sugestivas de processo tuberculoso
ativo), com sequelas ou com imagens sugestivas de outras doenças (MS,SVS,2009)
Alterações radiológicas mais frequentes na Tuberculose Pulmonar Primária:
(CONDE, ET AL, 2009;
CAVALCANTI, 2010)
−
−
−
radiografia normal em até 15% dos casos;
opacidades parenquimatosas frequentemente unifocais, predominantemente no pulmão
direito;
opacidades arredondadas persistentes (tuberculomas), mais comuns em lobos superiores,
podendo estar associadas à calcificação de linfonodos hilares;
linfadenomegalia, na maioria das vezes unilateral. As regiões mais comprometidas são a hilar e
a paratraqueal direita. Frequentemente está associada a opacidades parenquimatosas e atelectasia
segmentar ou lobar.
atelectasia decorrente da compressão extrínseca das vias aéreas por linfadenomegalias.
padrão miliar, com pequenas opacidades nodulares, na maioria da vezes distribuídas de forma
simétrica, podendo ser acompanhadas por linfadenomegalias.
derrame pleural, manifestação tardia da tuberculose primária, ocorre em 25% dos casos.
Alterações radiológicas mais frequentes na Tuberculose Pulmonar Pós-primária:
−
−
−
−
(CONDE, ET AL, 2009;
CAVALCANTI, 2010)
−
−
−
−
alterações parenquimatosas nodulares agrupadas, de limites imprecisos, nos ápices pulmonares
e regiões infraclaviculares e intercleido-hilares;
linhas e faixas de permeio a opacidades parenquimatosas;
cavidade, única ou múltipla, localizada preferencialmente em segmentos apicais e dorsais, é o
padrão clássico da tuberculose pós-primária. Raramente tem nível líquido em seu interior;
após a cura, as lesões tornam-se fibróticas, eventualmente calcificadas, associadas com
distorção da arquitetura parenquimatosa, bronquiectasias de tração, desvio das estruturas
mediastinais e tuberculomas;
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−
−
apresentações atípicas se localizam em segmentos anteriores dos lobos superiores e em
segmentos basais, sobretudo em imunossuprimidos;
presença de atelectasias.
6.2.3 - Tomografia computadorizada de Aparelho Respiratório (CONDE, ET AL, 2009; CAVALCANTI, 2010)
Indicada em sintomáticos respiratórios com baciloscopia negativa no escarro ou incapazes de
fornecer material para exames micobacteriológicos, quando a radiografia é insuficiente para o
diagnóstico. No atual contexto epidemiológico, o aspecto de árvore em brotamento é fortemente
indicativo de tuberculose pulmonar.
6.2.4 - PPD (Derivado Proteico Purificado) (MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009, CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010)
Indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, sobretudo em pessoas não
vacinadas com BCG-Id ou indivíduos infectados pelo HIV. Isoladamente, quando positivo, indica
apenas a presença de infecção, ou seja, tuberculose latente, não sendo suficiente para o
diagnóstico da tuberculose doença.
O resultado é expresso em milímetros de endurecimento, não sendo mais utilizada a classificação
forte ou fraco reator. A tendência cada vez maior tem sido valorizar o ponto de corte de 5 mm no
PPD, para diagnóstico de tuberculose latente, conforme se segue:
− 0 a 4 mm - indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida;
− > 5 mm - indivíduo infectado pelo M. tuberculosis (doente ou não), ou indivíduo infectado por
outras micobactérias, ou ainda indivíduo vacinado com BCG-Id nos últimos dois anos.
6.2.5 - Outros recursos diagnósticos
Na suspeita de tuberculose extrapulmonar e tuberculose pulmonar não diagnosticada pelos
métodos anteriores, outras técnicas podem ser utilizadas:
− broncoscopia com lavado e/ou biópsia, colonoscopia com biópsia; trânsito de delgado;
− exame liquórico ou de líquidos pleural, peritoneal, pericárdico e sinovial;
− ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética;
− exames citológicos e histopatológicos
− amplificação de ácidos nucléicos (AAN) ou reação de polimerase em cadeia (PCR);
− adenosina deaminase (ADA)(Morisson & Neves,2008) ;
− determinação do interferon gama.
7. Tratamento da tuberculose doença
( MS, SVS, DVE, PNCT, 2009, MS,SVS,2009, CONDE et al, 2009, CAVALCANTI, 2010)
Apesar de potencialmente grave, a tuberculose é passível de cura através de tratamento quimioterápico
ambulatorial, que permite anular em poucos dias ou semanas(MS,SVS,2009) as fontes de infecção, representadas
pelos indivíduos bacilíferos. A hospitalização é excepcional, estando restrita às seguintes situações:
− meningite tuberculosa;
− indicação cirúrgica;
− intolerância medicamentosa incontrolável ambulatorialmente;
− intercorrências clínicas ou cirúrgicas graves;
− estado geral que não permita tratamento ambulatorial;
− casos de exclusão social, como ausência de residência fixa;
− grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente em retratamento ou falência.
Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde alterou o
protocolo de tratamento de indivíduos com 10 anos ou mais, com previsão de introdução de novo esquema
básico, já utilizado mundialmente. Ocorrerão mudanças também no retratamento de casos e no
tratamento da tuberculose resistente. Tal protocolo encontra-se em vias de implantação, na dependência
da capacitação dos profissionais envolvidos e disponibilização das drogas nas apresentações preconizadas.
As drogas em formulações individualizadas continuarão disponíveis para utilização em esquemas especiais.
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7.1 - Esquema básico para adultos e adolescentes - Indicações:
Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite)
infectados ou não pelo HIV.
* Caso novo = indivíduo que nunca usou medicamentos antituberculose ou usou por menos de 30 dias.
Retratamento**: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno
após abandono com doença ativa.
** Preconiza-se cultura, identificação e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento.
Fase intensiva ( 2 meses )
R+H+Z+E
(Comprimidos em dose fixa combinada)
Fase de manutenção ( 4 meses )
R+H
(Associados em uma única cápsula)
R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol)
Para maiores detalhes quanto ao esquema terapêutico, vide “Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no
Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, 2009”.
7.2 - Esquema para meningoencefalite para adultos e adolescentes (*)
Fase intensiva ( 2 meses )
R+H+Z+E
(Comprimidos em dose fixa combinada)
Fase de manutenção ( 7 meses )
R+H
(Associados em uma única cápsula)
R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol)
(*) Utilizado em associação com corticoterapia, por 4 a 8 semanas.
Para maiores detalhes quanto ao esquema terapêutico, vide “Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no
Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, 2009”.
7.3 - Esquema para multirresistência - Indicado nos casos de:
resistência à rifampicina + isoniazida;
resistência à rifampicina + isoniazida e outro(s) fármaco(s) de primeira linha,
falência* do esquema básico ou impossibilidade do uso do esquema básico por intolerância a dois ou
mais fármacos.
* falência = persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento; baciloscopia fortemente
positiva (++ ou +++) no início do tratamento, mantendo essa situação até o quarto mês de
tratamento; ou positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto
mês de tratamento.
Fase intensiva
( 2 meses )
S+E+L+Z+T
(Formulações individualizadas, com estreptomicina 5 vezes por semana)
Fase intensiva
( 4 meses )
S+E+L+Z+T
(Formulações individualizadas, com estreptomicina 3 vezes por semana)
Fase de manutenção
E+L+T
( 12 meses )
(Formulações individualizadas)
S (Estreptomicina); E (Etambutol); L (Levofloxacina); Z (Pirazinamida); T (Terizidona)
Para maiores detalhes quanto ao esquema terapêutico, vide “Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no
Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, 2009”.
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7.4 - Esquemas Especiais para adultos e adolescentes
Nos casos de intolerância moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantém-se a
recomendação de reintrodução fármaco a fármaco, para a avaliação da necessidade de substituição
de algum deles.
Doença Hepática prévia:
1.
Doença hepática, sem
cirrose e com exames
basais
ALT (TGP) > 3 vezes o normal
R + H + E (2 meses) e R + H (7 meses)
ALT (TGP) ≤ 3 vezes o normal
R + H + Z + E (2 meses) e R + H (7 meses)
R + E + L ou M ou O ou C (12-18 meses)
Cirrose hepática
ALT (TGP) ≤ 3 vezes o normal e sem
evidências clínicas de doença
Doença hepática
crônica estabelecida
R + H + Z + E (2 meses) e R + H (4 meses)
ALT > 3 vezes o normal e com
evidências clínicas de doença
R + H + E + S (2 meses) e H + E (6 meses) ou
R + H + E (2 meses) e H + E (6 meses) ou
R + H + E (2 meses) e H + E (10 meses) ou
S + E + O ou L (3 meses) e E + O ou L (9 meses)
2. Hepatoxicidade após início do tratamento
ALT > 5 vezes o normal (com ou sem icterícia) ou icterícia
(com ou sem aumento de ALT) ou sintomas hepáticos
Reintroduzir os fármacos quando ALT < 2 vezes o normal
Em casos graves e até que se detecte a causa da anormalidade
ou em casos em que as enzimas e/ou bilirrubinas não
normalizam após 4 semanas sem tratamento
3. Intolerância a um fármaco
Rifampicina
H + Z + E + S (2 meses)
H + E (10 meses)
Isoniazida
R + Z + E + S (2 meses)
R + E (7 meses)
4.
Suspender o esquema e investigar abuso de álcool,
doença biliar ou uso de outras drogas hepatotóxicas.
Reiniciar R + H + Z, um a um, nesta ordem,
monitorando com dosagem de ALT.
S + E + O ou L (3 meses)*
E + O ou L (9 meses)*
* acrescidos ou não de H
Pirazinamida
R + H + E (2 meses)
R + H (4 meses)
Etambutol
R + H + Z (2 meses)
R + H (4 meses)
Tuberculose extensivamente resistente, resistência a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos três fármacos
injetáveis de segunda linha: Amicacina, Kanamicina e Capreomicina
R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol); S (Estreptomicina); M (Moxifloxacina);
O (Ofloxacina); C (Cicloserina)
Para coinfecção Tuberculose/HIV-AIDS, em terapia antirretroviral incompatível com Rifampicina, este fármaco poderá ser
substituído por Rifabutina.
Fonte: Adaptado de “Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS,
SVS, DVE, PNCT, 2009”
7.5 - Reações indesejáveis ao uso dos tuberculostáticos
A maioria dos indivíduos consegue completar o tratamento recomendado, sem qualquer efeito colateral
relevante. Os efeitos colaterais dos principais tuberculostáticos são classificados em menores e maiores, os
quais, dependendo da intensidade, podem ser temporariamente incapacitantes.
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Efeitos Menores
(ocorrem em 5% a 20% dos casos, mas não implicam
em modificação imediata do tratamento preconizado)
Irritação gástrica (náusea, vômitos)
R, H, P
Epigastralgia e dor abdominal
R, H, P
R
Suor e urina cor de laranja
Prurido cutâneo
H, R
Febre
R, H
Artralgia ou artrite
P, H
Neuropatia periférica (queimação das
extremidades)
Cefaléia e mudança de comportamento
(euforia, insônia, ansiedade e sonolência)
Hiperuricemia (como ou sem sintomas)
H, E
H
P, E
Efeitos Maiores
(ocorrem em 2% a 8% dos casos e implicam em
interrupção ou alteração do tratamento preconizado)
Exantemas
Trombocitemia, leucopenia, eosinofilia,
anemia hemolítica, agranulocitose,
vasculite
Nefrite intersticial
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia
tóxica e coma
Neurite ótica
Rabdomiólise com mioglobinúria e
insuficiência renal
S, R
R, H
R
H
E, H
P
Hipoacusia
S
Vertigem, nistagmo
S
Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite,
Todas as
alteração das provas de função hepática) drogas
R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol); S (Estreptomicina)
Fonte: Adaptado de MS, SAS,DAB, 2008; MS,SVS,2009
8. Tratamento da tuberculose latente:
(MS,SVS,2009; CONDE, et al, 2009)
Está indicado para indivíduos que apresentem PPD > 5 mm, história epidemiológica de contato, desde que
afastada a possibilidade de tuberculose doença.
O tratamento com isoniazida, administrada em um período de 6 a 9 meses (mínimo de 180 doses), reduz
em 60 a 90% o risco de adoecimento.
Pelo elevado risco de hepatotoxicidade, a indicação do tratamento leva em conta a idade do indivíduo, a
probabilidade de infecção latente e o risco de adoecimento. Esse risco está na dependência da presença
de comorbidades e/ou outras situações, classificadas como:
− Alto risco: HIV / AIDS; transplantados em terapia imunossupressora; silicose; insuficiência renal em
diálise; neoplasia de cabeça e pescoço; contatos de bacilíferos; infecção latente adquirida
recentemente (há menos de 2 anos); alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB;
uso de inibidores do TNF-α1; indígenas.
− Risco moderado: uso de corticosteróides (>15mg de prednisona por >1 mês); diabetes mellitus;
crianças que adquiriram infecção latente até os 4 anos.
− Risco leve: baixo peso (<85% do peso ideal); tabagistas (1 maço/dia); calcificação isolada (sem fibrose)
na radiografia.
− Risco muito baixo: Indivíduo com infecção latente, sem fatores de risco e com Rx de tórax normal.
Assim, são elegíveis para receber o tratamento da tuberculose latente:
− indivíduos com mais de 65 anos e alto risco de adoecimento;
− indivíduos entre 50 e 65 anos e risco de adoecimento moderado ou alto;
− indivíduos com menos de 50 anos e risco de adoecimento leve, moderado ou alto.
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Parte II - Considerações Médico-Periciais na Tuberculose
A incapacidade laborativa na tuberculose, para fins de estabelecimento ou prorrogação de prazos de
afastamento, está na dependência da eliminação de bacilos, com potencial risco para terceiros, localização
e gravidade da doença, intolerância aos tuberculostáticos, estado geral do indivíduo e exigências físicas para
a atividade exercida.
Neste sentido, a forma pulmonar bacilífera é incapacitante nas fases iniciais, por curto prazo, mesmo que a
tosse produtiva seja a única manifestação, sem outros comprometimentos debilitantes.
Para as formas pulmonares não bacilíferas e extrapulmonares, a intensidade das manifestações clínicas,
quando relevante, determinará a incapacidade laborativa, também em geral por curto prazo.
Quando o requerente fizer jus a benefícios previdenciários ou assistenciais, uma das condições para a
concessão e manutenção, atendidos os demais critérios clínicos e legais, deve ser o cadastro e
acompanhamento regular no Programa de Controle de Tuberculose e/ou serviços por ele referenciados,
passíveis de serem confirmados através da SIMA (Solicitação de Informações ao Médico Assistente). Esses
serviços de referência estão habilitados a informar sobre os casos, recidivas e resistências, em tratamento.
Destaque-se que o controle da negativação do exame bacteriológico é responsabilidade da área assistencial.
A persistência da positividade deve estar comprovada, mediante relatório detalhado da Programa de
Controle de Tuberculose e/ou serviços por ele referenciados, não sendo suficiente a simples apresentação
da baciloscopia positiva para fins de prorrogação de prazos do benefício.
O mesmo entendimento é válido para os efeitos adversos surgidos no decorrer do tratamento.
1 - Conduta médico-pericial na tuberculose
AUSÊNCIA DE
INCAPACIDADE E/OU
INVALIDEZ
Ausência de manifestações clínicas (ex. tuberculose latente; algumas formas
de tuberculose extrapulmonar), sem efeitos adversos pelo
terapêutico.
esquema
Conclusão = T1
Ausência de manifestações clínicas (ex. tuberculose latente; algumas formas
de tuberculose extrapulmonar), com efeitos adversos pelo esquema
terapêutico 15 a 30 dias.
DATA DA CESSAÇÃO Manifestações clínicas leves de tuberculose doença, bom estado geral e sem
DO BENEFÍCIO – DCB
efeitos adversos pelo esquema terapêutico 30 dias.
Conclusão = T2
Manifestações clínicas moderadas a graves de tuberculose doença, com ou
sem efeitos adversos pelo esquema terapêutico 30 a 90 dias (considerar o
grau de esforço exigido para a atividade exercida).
Bacilíferos, com forma multirresistente(∗):
90 a 180 dias ou mais, na
dependência da negativação do exame bacteriológico.
(*)
Mediante relatório do Programa de Controle da Tuberculose ou serviço por
ele referenciado.
10
Casos com negativação do exame
REABILITAÇÃO
PROFISSIONAL
Conclusão = T4
bacteriológico e melhora clínica, mas
impossibilitados de serem mantidos
na mesma atividade laborativa, em
razão do risco de exposição a novas
cargas bacilíferas (situação rara, mais
afeita a indivíduos imunodeprimidos).
Casos em que as sequelas da doença
impeçam a manutenção na atividade
laborativa, em razão das exigências
físicas do trabalho, mas não sejam
impeditivas para o exercício de
outra(s) atividade(s).
Casos com grave comprometimento
REVISÃO EM 2 ANOS
Conclusão = R2
LIMITE INDEFINIDO
(LI)
Encaminhar para reabilitação
profissional
funcional, passível de resposta ao
esquema terapêutico e outras
intervenções, com possibilidade de
retorno à mesma atividade ou à
atividade diversa, a longo prazo.
Afastamento por 2 anos, sujeito à
homologação superior e reavaliação no
limite, para conclusão do caso
( DCB, RP ou LI ), na dependência de
sua evolução no período.
Casos com grave comprometimento
funcional do(s) órgão(s) afetado(s),
Aposentadoria por invalidez, sujeita à
baixa perspectiva de recuperação da
homologação superior e, conforme
capacidade laborativa com os
previsão legal, à revisão em 2 anos.
tratamentos disponíveis e
considerados inelegíveis para
reabilitação profissional.
Exige que a doença esteja em atividade.
A data do início da doença (DID) deve ser fixada no surgimento das
manifestações que levaram à busca de atendimento médico.
Se essa
iniciativa foi tardia, mas existem elementos comprobatórios das primeiras
manifestações clínicas, essas devem ser consideradas para a fixação da DID.
ISENÇÃO DE
CARÊNCIA
A data do início da incapacidade (DII) será fixada no momento em que as
manifestações clínicas passaram a impedir o exercício das funções laborativas.
Para fins de isenção de carência, a DID e DII devem recair no 2º dia do
primeiro mês da filiação para que o requerente tenha direito ao benefício, ou
seja, é necessário que o acometimento pela doença tenha se dado após a
filiação ao Regime Geral de Previdência Social.
Fundamentação: Art. 26 inciso II da Lei 8.213-91, Art. 30 inciso III do Dec.
3048-99.
11
Em casos excepcionais, que resultem em grave sequela, passível de
enquadramento nos itens 7, 8 ou 9 do Anexo I do Decreto 3.048/99:
.........
ACRÉSCIMO DE 25%
1.
2.
3.
Alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e
social; (casos excepcionais de grave sequela após meningoencefalite tuberculosa)
Doença que exija permanência contínua no leito;
Incapacidade permanente para as atividades da vida diária.
A tuberculose está prevista como doença profissional ou relacionada ao trabalho,
nas listas A, B e C do anexo II do Regulamento da Previdência Social, Decreto
3.048/99, para fins de reconhecimento das diferentes modalidades de nexo
técnico previdenciário(*).
NEXO TÉCNICO
PREVIDENCIÁRIO
Na Lista A, que se refere a “Agentes ou fatores de risco de natureza ocupacional
relacionados com a etiologia de doenças profissionais e de outras doenças
relacionados com o trabalho”, ela está presente no item XXV.1.
Na lista B, referente às “Doenças infecciosas e parasitárias relacionadas com o
Trabalho”, está mencionada no item I.
Na lista C, relativa ao Nexo Técnico Epidemiológico, a tuberculose encontra-se
relacionada a 50 códigos CNAE, para fins de estabelecimento do citado nexo.
( )
* Destaque-se que a tuberculose também faz parte da lista de “Doenças infecciosas e
parasitárias relacionadas ao trabalho”, estabelecida pela Portaria/MS n.º 1.339/1999, do
Ministério da Saúde.
AUXÍLIO-ACIDENTE
Situação excepcional, requerendo a conjugação do reconhecimento de nexo
técnico com o trabalho e evolução com sequela definitiva, decorrente de
quadro grave de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, passível de
enquadramento em um dos quadros do Anexo III, do Regime Geral de
Previdência Social, Decreto 3.048/99.
Proventos decorrentes de afastamento por incapacidade temporária (auxíliodoença) e de indenização por sequela (auxílio-acidente de qualquer natureza)
no Regime Geral de Previdência Social isentam de imposto de renda,
independentemente do diagnóstico.
A Tuberculose faz parte da lista de doenças que isentam do imposto de renda
os proventos decorrentes de aposentadoria ou reforma, devendo, no
entanto, estar em atividade e ser comprovada mediante laudo pericial
emitido por serviço médico oficial da União, dos Estados, do Distrito Federal
ISENÇÃO DE
e dos municípios, que deve fixar o prazo de validade do laudo pericial, no
IMPOSTO DE RENDA
caso de moléstias passíveis de controle.
Prevista mesmo nos casos em que a doença tenha sido contraída após a
aposentadoria ou reforma do requerente.
Com relação ao ponto de corte para considerá-la sob controle, é razoável fixálo no término do prazo previsto para completar o tratamento, na
dependência da forma clínica.
Indivíduos com sequelas definitivas incapacitantes, em decorrência da
doença, são passíveis de isenção por tempo indeterminado.
Fundamentação: Lei 7.713-88; a IN SRF nº 15/01.
12
O diagnóstico de Tuberculose, por si só, não confere o direito. Este se
restringe a casos com renda per capita familiar inferior a ¼ de salário mínimo,
associada à presença de deficiência funcional moderada a completa que,
frente a barreiras diversas, que gerem impedimentos de longo prazo (2 anos
ou mais) decorrentes da síndrome e/ou suas comorbidades, com limitação
para o desempenho de atividades e restrição à participação social.
BENEFÍCIO DE
PRESTAÇÃO
CONTINUADA
(BPC)
Casos de tuberculose com deficiência funcional leve ou ausente não fazem
jus ao benefício, mesmo na presença de barreiras que limitem o desempenho
de atividades e restrinjam a participação social.
A avaliação social e médico pericial é realizada através de instrumentos
específicos aprovados pela Portaria Conjunta MDS/INSS, nº 1, de 24/05/2011,
que disciplina a matéria e estabelece os critérios para a concessão do benefício.
Fundamentação: Lei 8.742/93 (alterada pela Lei 12.435/11), Decreto 6.214/07
(alterado pelo Decreto 6.564/08) e Convenção sobre os direitos das pessoas com
deficiência e seu Protocolo Facultativo, aprovados pelo Decreto Legislativo nº
186/2008 e promulgados pelo Decreto nº 6.949/2009.
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dezembro de 1993, e a Lei no 10.741, de 1o de outubro de 2003, que acresce parágrafo ao art. 162 do
Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, e dá outras providências. Brasília: DOU 27 Set 2007.
Disponível em http://www.presidencia.gov.br/legislacao. Acessado em Ago 2008.
______Decreto nº 6.564, de 12 de setembro de 2008. Altera o Regulamento do Benefício de Prestação
Continuada, aprovado pelo Decreto no 6.214, de 26 de setembro de 2007, e dá outras providências.
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