avaliação das prescrições de antibióticos no hospital regional

AVALIAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES DE ANTIBIÓTICOS NO HOSPITAL REGIONAL
JUSTINO LUZ, PICOS-PI.
Ananda Eunice da Silva Alves (Discente do ICV/UFPI), Iana Bantim Felício Calou
(Orientadora, Doutora, Dpto. de Nutrição - UFPI).
Introdução: Os antibióticos são utilizados como bacteriostáticos ou bactericidas, profilática e
terapeuticamente, tendo modificado a estória da humanidade, visto que diminuíram drasticamente o
número de mortes por infecções. O seu uso crescente e indiscriminado está ligado ao surgimento de
cepas microbianas super-resistentes (MOREIRA, 2004). O uso adequado e inadequado, doses
subterapêuticas e duração prolongada, bem como a indicação para febre de origem incerta sem
diagnóstico definido e infecções virais, são erros comuns que resultam em seleção bacteriana e
aumento da resistência bacteriana (WARM et al., 2005). Nos hospitais, os antimicrobianos
representam um fator de observação, visto que a sua utilização afetará o paciente que o necessitou
assim como todo o microbiota do hospital e sua utilização indiscriminada e errônea leva ao aumento
da morbidade, do tempo de permanência hospitalar, elevação dos custos, assim como maior número
de mortalidade relacionado à infecção hospitalar (BANTAR et al., 2003)
Metodologia: Estudo transversal através de análise prospectiva de prontuários e prescrição médica
dos pacientes adultos e pediátricos que foram internados nas alas clínico-cirúrgicas do Hospital
Regional de Picos - PI em duas semanas do mês de novembro de 2014.
Resultados e discussão: O HRJL apresenta um elenco de 18 antibióticos (figura 1) de 10 classes
diferentes, que fica à disposição dos médicos para prescrição de procedimentos profiláticos e/ou
terapêuticos.
Figura 1: Lista de antibióticos presentes na farmácia do HRJL, 2014.
Fonte: http://www.hrjl.pi.gov.br/wpcontent/uploads/2014/03/2014.1FarmaciaCentral.pdf
Os antimicrobianos selecionados pelo HRJL permitem o atendimento de vários tipos de
infecções de etiologias e gravidade diversas. Observou-se um padrão “viciado”, optando sempre
pelos mesmos medicamentos (Gráfico 1) e que outros presentes na farmácia sequer foram
prescritos.
Gráfico 1: Antibióticos prescritos no HRJL durante o período da pesquisa.
Os internamentos do HRJL, em sua maioria, representam casos cirúrgicos e de emergência.
Os dois antibióticos mais prescritos são de amplo espectro, que deveriam ficar reservados para casos
mais graves e, preferencialmente, após a realização de antibiograma para evitar a seleção das cepas
resistentes. Em nenhum prontuário analisado foi encontrado pedido de antibiograma, portanto, estes
fármacos estão sendo prescritos como fármacos profiláticos e/ou como forma “efetiva” e
“inquestionável” na proscrição da infecção, independentemente da etiologia; a prioridade é evitar o
desastre nas 24 horas seguintes, alvo supostamente alcançado com o uso de antibióticos de amplo
espectro ou com a associação de vários antibióticos de pequeno espectro. Outro preditor comum da
má prescrição é a repetição automática de prescrições, fazendo com que a duração de um curso de
antibiótico se prolongue além do necessário.
A observação do número de prescrições de ceftriaxona (figura 2) chamou atenção e
desencadeou uma avaliação sobre a sua qualidade visando a observação do uso irracional do
medicamento. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira, com amplo espectro e boa penetração
na maioria dos tecidos, o que leva ao uso indiscriminado e inespecífico. O HRJL dispõe de opções
melhores que a ceftriaxona, que deveria ser reservada a casos de infecção resistente às penicilinas e
cefalosporinas de geração de menor espectro.
Figura 2 - Indicações de ceftriaxona no HRJL durante o período da pesquisa.
Fonte: Dados da pesquisa, 2014.
Nos casos de pneumonias, a ceftriaxona não é primeira opção de tratamento quando existe
a possibilidade do tratamento ambulatorial. Este estudo apenas observou pacientes hospitalizados e,
neste contexto, seu uso como tratamento empírico inicial é recomendado, tendo a indicação
adequada. No estudo observou-se que o tratamento do paciente queimado foi iniciado com a última
opção terapêutica proposta, desconsiderando opções disponíveis efetivas e de espectro mais
específico como a benzilpenicilina, a ampicilina e a gentamicina.
O que se pode inferir até o
momento é que o fármaco de amplo espectro é administrado de início como forma de “garantir” a
eficiência da medida, o que deve ser condenado por facilitar a seleção de cepas resistentes.
Dentre as especialidades médicas, a ginecologia foi a que mais prescreveu antibióticos no
período do estudo, sempre com caráter profilático para o período Peri operatório. A sugestão de
escolha de antimicrobianos para cirurgia ginecológica (DELLINGER et al., 1994) é a cefalolina, uma
cefalosporina de primeira geração usada preferencialmente às outras da mesma classe por ter
maior tempo de meia vida. O uso de antibióticos nas cirurgias ginecológicas visa à profilaxia de
infecções pós-operatórias. No HRJL, a profilaxia está sendo feita com ceftriaxona, não fazendo parte
do seu elenco de antimicrobianos a cefazolina. Uma opção aceitável seria a cefalotina, disponível no
hospital.
Todas as demais indicações também foram profiláticas e, de acordo com os principais guias
de uso racional de antimicrobianos, estão sendo feitas de forma inadequada e perigosa. Um
exemplo marcante do descuido foi a utilização da droga na cirurgia de um abscesso, visto que a
ceftriaxona não tem boa atividade em tecidos moles.
O segundo agente mais prescrito é a ciprofloxacina, sendo ativa contra bacilos Gramnegativo aeróbios. As bactérias anaeróbicas são normalmente resistentes. A sua atividade contra
cocos Gram-positivos é modesta e o uso excessivo e irracional pode resultar em emergência de
resistência. A azitromicina é o único antibiótico aprovado para tratamento inferior a 10 dias e foi o
terceiro antibiótico mais prescrito no HRJL durante o período de realização das pesquisas, sendo
prescrito para casos de pneumonias.
O uso de antibióticos em pacientes com hemorragias digestivas agudas proporciona
redução na incidência de infecções bacterianas e nas taxas de ressangramento, com consequente
redução de mortalidade. A antibioticoterapia profilática deve ser iniciada no momento da admissão
hospitalar. Comumente utiliza-se a norfloxacina (400 mg, via oral, 12/12h), mas a ciprofloxacina
endovenosa. Em pacientes de alto risco, o uso de ceftriaxona endovenosa (1g/dia) demonstra
melhores resultados na profilaxia infecciosa. A conduta de antibioticoterapia profilática na hemorragia
digestiva assim como no trauma abdominal no HRJL se apresentou dentro do preconizado na
literatura, a despeito da adição de mais um antibiótico, o metronidazol, em pacientes com hemorragia
adbominal. O tratamento da gastroenterite aguda consiste em hidratação por via oral/parenteral e a
antibioticoterapia por 5-7 dias está indicada apenas em algumas situações. No HRJL observou-se a
terapia empírica da gastroenterite sendo realizada corretamente.
No HRJL não se encontrou uma única requisição de antibiograma; assim, a prática empírica
impera, demandando conhecimento profundo do médico para a escolha do melhor medicamento. A
ausência da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão específico e obrigatório nos
hospitais para prevenir e controlar a infecção hospitalar, é ilegal, representa altos custos financeiros e
de saúde pública e aumenta a morbidade e a mortalidade dentro da instituição. A CCIH do referido
hospital não é atuante, não promovendo reuniões periódicas, nem estratégias de ação que visem o
conhecimento dos microrganismos que habitam o hospital assim como sua sensibilidade aos
antibióticos presentes na farmácia da instituição.
Conclusão: Os dados encontrados no HRJL são alarmantes. Não se deve desconsiderar a soberania
da prática empírica sem prévio esclarecimento. Portanto fica limitado o diagnóstico final apenas ao
fato da não realização de culturas bacterianas que justifiquem as práticas adquiridas no hospital,
assim como a inoperância da CCIH. Apoio: UFPI.
Referências:
MOREIRA, L. B. Princípios para o uso racional de antimicrobianos. Revista AMRIGS, v. 48, n. 2,
2004.
WARD, M. M.; DIEKEMA, D. J.; YANKEY, J. W.; VAUGHN, T. E.; BOOTSMILLER, B. J.;
PERNDERGAST, J. F.; DOEBBELING, B. N. Implementation of strategies to prevent and
control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in U.S.
hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 26, n.1, 2005.
BANTAR, C.; SARTORI, B.; VESCO, E.; HEFT, C.; SAÚL, M.; SALAMONE, F.; OLIVA, M. E. A
Hospitalwide Intervention Program to Optimize the Quality of Antibiotic Use: impact on prescribing
practice, antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance. Clinical Infectious
Diseases, v. 37, n. 2, 2003.
DELLINGER, E.P.; GROSS, P. A.; BARRETT, T. L.; KRAUSE, P. J.; MARTONE, W.J.; MCGOWAN,
J. E. J.; SWEET, R.L.; WENZEL, R. P. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical
procedures. Infection Control & Hospital Epidemiology, v. 15, n. 03, 1994.
Palavras-chave: Antibioticoterapia. Uso Racional de Medicamentos. Resistência Bacteriana.