Antibióticos
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Antibióticos O impacto causado pelo mau uso no desenvolvimento de resistência bacteriana Caio Roberto Salvino Laboratório Saldanha Hospital Nossa Senhora dos Prazeres SBAC-SC Resistência Bacteriana Problema mundial Alto risco no manejo dos pacientes Frequentemente irreversível Alto custo no desenvolvimento de novas opções 70% das bactérias causadoras de IHs são resistentes EUA: 2.000.000 de pessoas/ano – IH 90.000 óbitos Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Resistência Bacteriana Relacionado ao mau uso Humanos Auto-medicação; má prescrição; má administração Prescrição de antibióticos sem critérios Amoxicilina/Ácido Clavulânico em crianças sem uso prévio de penicilinas e/ou cefalosporinas Usam antibióticos até melhora (critério pessoal) – abandonoterapia Preferência por monoterapia e em dose única Preferência por uso oral Animais Indústria Veterinária Avoparcina: VRE Fluoroquinolonas: aves domésticas (?) Alimentos Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Resistência Bacteriana Alto custo 40 a 50% do custo das farmácias hospitalares 7 a 13% do custo total dos hospitais* Pacientes internados com IH causada por bactérias MR: Maior tempo de internação Maior custo e maior risco Uso de antibióticos de 3ª e 4ª geração * Dr. Marco Antonio Cyrillo – Fato Hospitalar ano III no 7 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Resistência Bacteriana Fonte: Bailey & Scott’s - Diagnostic Microbiology – Elsevier 2002 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Resistência Bacteriana Intrínseca Natural ampC cromossômica CESP; Pseudomonas sp.; Proteus indol (-) Enterococcus sp. - Cefalosporinas Extrínseca Adquirida Plasmidial, outros Transmissíveis Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Resistência Bacteriana Natural: Mecanismos cromossômicos Hiperprodução de beta-lactamases CESP Antibiograma confuso Dúvidas do clínico Conhecimento prévio Orientações Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Resistência Bacteriana Extrínseca: Mecanismos adquiridos Produção de beta-lactamases ESBL: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis MBL: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii ampC plasmidial: Enterobacteriaceae Modificação de PBPs Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina MecA Pneumococo resistente à Penicilina Modificação de parede Porinas: S. aureus resistente à Eritromicina Aminoácidos: VRE Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Resistência Bacteriana Indução por antibióticos Ex: Alta Capacidade Baixa Capacidade Carbapenems e Cefoxitina Aminopenicilinas Carbenicilina e Ticarcilina Ureidopenicilinas (Piperacilina) Cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração Ácido Clavulânico Cefalosporinas de 4ª geração Sulbactam e Tazobactam Aztreonam Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Mecanismos de resistência Degradação da droga Alteração do sítio de ação Beta-lactâmicos Aminoglicosídeos Quinolonas Glicopeptídeos Beta-lactâmicos Aminoglicosideos (High-level) Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano Resistência a beta-lactâmicos de amplo espectro em Gram-negativos Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Estratégia OMS Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 OMS Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Estimular a prevenção das infecções Baixar a emergência da resistência Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Estimular a prevenção das infecções CCIH/SCIHs efetivamente ativos Padronização no uso de atbs Protocolos Nacionais Estaduais Municipais Da Intituição Educação Continuada aos PAS Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Baixar a emergência da resistência Diagnósticos seguros, precisos e rápidos Criação de critérios para venda de atbs em farmácias Tarja preta Diminuir seleção de MR Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde Diminuição no uso de atbs de amplo espectro diminuição de triagem de cepas MR diminuição no custo do tratamento diminuição no tempo de internação aumento da qualidade de vida Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Aplicação local Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes Acesso controlado Desenvolvimento acompanhando resistência Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Problemática População Automedicação Desenvolvimento de resistência em bactérias comunitárias Farmácias Empurroterapia CoA-MRSA Gonococo BL+ Lucro? Médico Baseado em Evidências? Dados epidemiológicos Resultados de antibiograma Empírico Maioria Quando? Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Ações Hospitais Controle das Infecções Hospitalares CCIHs SCIHs Combate às IHs Controle efetivo das IHs Diminuição dos índices de IHs Controle interno de uso de antibióticos Padronização Protocolos de uso Propagandista Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Ações Resistência Treinamento para Laboratórios de Microbiologia Clínica Públicos Privados Diagnóstico correto dos mecanismos de resistência Uso controlado dos antibióticos Vigilância Protocolos Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Custos Impacto nos custos Há real interesse na queda do consumo de antibióticos de alto custo? SUS: Diária UTI < custo com antibióticos Ex1: Meropenem R$ 220,00/dose 500mg R$ 880,00/dia Ex2: Imipenem R$ 73,00/dose 1g R$ 292,00/dia Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Uso de antibióticos Deve seguir 3 princípios básicos**: Clínico-Epidemiológico Microbiológico Farmacológico ** Dr. Carlos Kiffer – Fato Hospitalar ano III no 7 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 1- Clínico-epidemiológico Dados epidemiológicos CCIH/SCIH Prevalência de infecções Sítios acometidos Agentes etiológicos envolvidos Locais da instituição mais atingidos Medidas de combate e prevenção às IHs Estatísticas Utilizar dados internos Cada realidade é diferente (Pn x Pneumococo) Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 1- Clínico-epidemiológico Dados clínicos Fisiopatogenia Relação Microorganismo/hospedeiro Uso correto dos dados obtidos pela CCIH Tratamento das infecções Troca de antibióticos Resultados de antibiograma compatíveis com a troca Menor espectro de ação Menor toxicidade Menor custo Menor capacidade de indução de resistência Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 2- Microbiológico Dados relativos a: Microbiota local Culturas de investigação Culturas de barreira Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos Padronização do antibiograma Normas internacionais CLSI, SFM, BSAC, outros Detecção de mecanismos de resistência Fenotípicamente Genotipicamente Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 2- Microbiológico Detecção de mecanismos de resistência Relatórios Setor, amostra clínica, solicitante, agente isolado e perfil de sensibilidade Índice de resistência bacteriana Gênero e espécie ORSA/MRSA; ESBL; MBL; ampC; outros Qualidade dos Laboratório de Microbiologia Clínica CQ efetivo Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 CIM: Concentração Inibitória Mínima Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 CIM: Concentração Inibitória Mínima Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 CIM: Concentração Inibitória Mínima Como aplicar: Indivíduo adulto: 80 Kg x 0,7 = 5.000ml sangue Antibiótico A: Apresentação IV 250 mg (frasco 10ml) CIM fornecida pelo laboratório para a droga = 1.6 µg/ml 1,6 µg A ------------1 ml x ------------- 5.000 ml sangue x = 8.000 µg = 8 mg x 4 = 32 mg (dosagem efetiva) onde: 4 = margem de segurança adotada Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Exemplo Posologia clássica: Antibiótico A: Posologia : 250 mg de 8 em 8 horas Posologia acertada pelo CIM : 32 mg de 8 em 8 horas Assim se realiza o cálculo de concentração: 250 mg da droga A ---------------- 10ml 32 mg da droga A ---------------- y y = 1,28 ml (usar 1,5) Difundir 1,5 ml e infundir no paciente de 8 em 8 horas. Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 3- Farmacológico Conceitos de: Farmacologia Farmacodinâmica/Farmacocinética Interações medicamentosas Mecanismos de ação dos fármacos Relação quanto ao uso X indução de resistência Aplicação do conceito de CIM Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Prescrição do antibiótico Trabalho multidisciplinar? Enfermagem avalia e comunica Clínico avalia, solicita exames e prescreve Solicita cultura e antibiograma Prescreve antibióticos Laboratório de Microbiologia realiza os exames solicitados e comunica Libera os laudos 1º Empiricamente 2º Baseado nos resultados acima Discussões Farmácia libera fármaco Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Paciente Imunidade Microrganismo Farmacologia Teste de sensibilidade Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims, John H.L. Playfair, Ivan M. Roitt Antimicrobiano Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Compreensão da farmacologia do agente Conhecimento sobre ação, TSA in vitro O agente atingirá o local da infecção? Quais os riscos de toxicidade e efeitos adversos>? Quais os agentes que serão ativos contra a bac?? Agente Antibacteriano Existe possibilidade de surgimento de resistência ? Compreensão da toxicidade e interações Compreensão mecanismos de de resistência Hospedeiro Outros fatores do hospedeiro que podem modificar resultado? Remoção de urina e catéteres endovenosos, dreno de pús, remoção de necrose, etc Bactéria Qual seria o patógeno mais provável neste sítio ? Excelência no Serviço de Bacteriologia Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims et al. Adaptado por Caio Salvino Qual é o local mais provável de infecção ? Clínica e perspicácia; coleta adequada; uso de técnicas de imagem Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Jules Bordet 1870 - 1961 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Venda controlada. O mau uso deste med icamento poderá causar resistê ncia bacteriana. Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007 Muito OBRIGADO Rio de Janeiro! E-mail: [email protected] MSN: [email protected] Skype: caio_salvino Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
