manto
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Declaração ç de Conflitos de Interesse • Nada a declarar. Diagnóstico g laboratorial em oncohematologia g I DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica - HIAE Centro de Hematologia g de São Paulo - CHSP CLASSIFICAÇÃO “REAL”/ WHO (98) Revised European Classification of Lymphomas and World Health Organization ENTIDADES (LEUCEMIA / LINFOMA) BASEADAS EM DADOS: ¾ CLÍNICOS MORFOLÓGICOS SP, MO, BMO, Biópsia de outros tecidos IMUNOLÓGICOS Imunofenotipagem por citometria de fluxo Imunocitoquímica / Imunohistoquímica CITOGENÉTICOS (FISH ) e MOLECULARES (PCR) Anormalidades genéticas com valor prognóstico NEOPLASIAS DE CÉLULA B • • • • • • • • • • • • • PRECURSORAS: Leuc. / Linf. Linfoblástico de Célula B Precursora PERIFÉRICAS: LLC cel-B / Linf. de Pequenos Linfócitos Leucemia Pró - Linfocítica de Célula B Linfoma linfoplasmocitóide / Imunocitoma Linfoma de células do manto Linfoma de centro folicular / folicular Linf. B da Z. M. / esplênico / extranodal (tipo MALT) / nodal Tricoleucemia ; Plasmocitoma ; Mieloma Múltiplo Linfoma de Grandes Células B Difuso Subtipos: Mediastinal (tímico) e Intravascular Linfoma de Burkitt NEOPLASIAS DE CÉLULA T e NK T PRECURSORAS : Leucemia / Linfoma Linfoblástico T precursora T e NK PERIFÉRICAS: LLC de célula T e Leucemia Pró -Linfocítica Leucemia de Linfócitos Grandes Granulares Leucemia Tipo p célula T e Tipo p célula NK Micose Fungóide e Síndrome de Sézary Linfoma de Célula T periférica Não Especificado Doenças Linfoprolif. Cutâneas Prim. Cell T CD30+ CD30 Linfoma de Célula T γ/δ Hepatoesplênico Linfoma de Célula T Tipo Paniculite Subcutânea Linfoma de Célula T Angioimunoblástico Linfoma de Célula T Intest.(assoc.ou não a enteropatia) Leucemia/ Linfoma de Células T do Adulto, HTLV1+ Linf Grandes Células Anaplásico, Linf.Grandes Anaplásico CD 30+ 30+, Tipos T e Nula Linfoma de Grandes Células Anaplásico, Tipo Hodgkin (REAL: provisório) Geração e maturação de células B Pró-B Pré-B B Imatura Célula do plasma B Naïve IgM Centroblasto Centrócito IgM Memória B IgD DH-JH VH-DHJH VL-JL Medula óssea Adpatado de Félix Reyes durante o EHA 2003 em Lyon, França, 12-15 de Junho Mutações somáticas Linfonodo Mudança Maturação das células B normais e expressão do CD20 Célula éC lula pré-pré B Célula pré-B TDT Célula pré-B Célula B Célula pré-B Célula Célula B Plasmó- B CD 19 CD 20 CD 2 CD 38 CD 21 Expressão antigênica na linhagem de células células-B B doentes LLA LLC,, LLPC Burkitt, LF, LDGC, TL Célula tronco Pré-B MW MM B precoce B Intermediária B- Madura B Plasmacitóide Plasmócito ±CD5 CD19 CD20 CD22 CD52 ? ? ? Doenças Linfoproliferativas crônicas CITOMETRIA DE FLUXO • Determinação da linhagem das células malignas • Detecção de clonalidade • Análise da maturação celular e h t heterogeneidade id d d dentro t d das populações l õ celulares malignas • Avaliação da expressão antigênica LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA LLC-B é a mais comum leucemia nos EUA. Incidência : 27 casos por 100 100.000 000 hab hab./ano /ano – 40% leucemia > 65 anos Ásia e Japão a incidência é mais baixa, sendo inexplicável essa observação. É de 20-30x 20 30x mais comum na Europa, Austrália e Norte América Os pacientes com LLC comumente tem mais de 50 anos, com idade média de 65 anos. Rara <30 anos. 20-30% ~ 55 anos Incidência homem/mulher de 2:1, No estadiamento de Raí : Bom prognóstico: score 0, Intermediário :I e II e Pobre prognóstico :III e IV. CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO DA LLC-B Linfocitose periférica > 5.000/mm3 Linfocitose >30% 30% na medula óssea Imunoglobulina de superfície monoclonal de intensidade baixa comumente IgM e Kappa (62%), Lambda (2%), CD19 (70%), CD20 (71%), (71%) HLA-DR HLA DR (70%). (70%) CD19 ou CD20 / CD5 e CD23 (+) (+). Marcadores T: CD3 (24%), CD5 (93%), CD7(28%). Marcador de monócitos: CD14(5%). Resultados R lt d negativos ti para CD10 (Li (Linfoma f F Folicular) li l ) FMC-7 (LPL), CD25/CD103 (Hairy cell) antígenos de célula T, outros que não CD5 (neoplasia de célula T), CD79B e CD22 Rearranjo gênico de imunoglobulina (+) Estudo citogenético: usualmente normal; trissomia do 12 é relativamente específica. p Figura 1: LLC-B (Linfócitos maduros, Sombras celulares de Gun Precht e Prolinfócito) LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA CRÔNICA-SP SP LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA Figura 3: Histogramas característicos da LLC-B: Células linfóides B com restrição de cadeia kappa (baixa expressão) e expressão antigênica de CD5+ e CD20+ CD5 CD20 (baixa expressão) expressão). 76,9% de células CD19 (+) CD19/Kappa + Kappa de B.Ex CD19/CD5 + Sistema de Escore para di diagnóstico ó i d da LLC Marcados 1p ponto 0p ponto SmgI fraca forte CD5 positivo negativo CD23 positivo p negativo g FMC7 negativo positivo CD22 ou CD79b fraco forte Escores em LLC são geralmente >3 >3, nas outras doenças células B são geralmente <3 <3. Fatores prognósticos em LLC Fator Baixo risco Alto risco Gênero F M Estágio clínico Binet A/Rai 0-1 Binet B/C Rai II/III/IV morfologia típico atípico BMO Nã dif Não-difusa dif difusa Tempo de duplicação linfócito > 12 meses < 12 meses Marcadores séricos normais aumentados Expressão CD38 <20-30% > 20-30% citogenética it éti A Ausente/del13q t /d l13 Del 11q23 perda/mutação p53 trissomia do 12 e alteração ç 14q q IgVH mutação mutado Não mutado Figura : LLC com anormalidade citogenética: Trissomia do 12 por cariótipo convencional e hibridização in situ por fluorescência (FISH). Figura 2: A Síndrome de Richter (5-10%) é a transformação da LLC em um Linfoma difuso de grandes células. Histologia da medula óssea Infiltrado intersticial e nodular de células linfóides maduras, intermediadas por células hematopoéticas normais. No caso de infiltração difusa maciça associa-se o quadro com um pior prognóstico. A infiltração paratrabecular não é normalmente observada na LLC. LEUCEMIA PRÓLINFOCÍTICA LPL pode ser “de novo” ou secundária a LLC. A definição de LPL: > 55% de p prólinfocitos no S.P. LLC/LPL : 10% a 55% LLC < 10% A freqüência q de LPL é de 10% em relação ç as LLCs. Média de idade: 70 anos Presença de esplenomegalia volumosa, raramente hepatomegalia e adenomegalia. Na LPL LPL-T T a linfoadenomegalia é vista em 50% dos casos e hepatomegalia em 40%, infiltração de pele em 27% dos pacientes. A meningite leucêmica tem sido relatada, com tratamento intratecal eficaz. É comum a doença em estágio avançado (Raí IV ou Binet C). A média de sobrevida da LPL é de 2 a 3 anos, comparado com 8 anos de LLC. Curso clínico variável. Anemia e trombocitopenia Relacionado com sobrevida curta curta. Pacientes com LPL-T apresentam média de sobrevida de 7 a 7,5 meses, e raramente sobrevivem por 2 anos. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA LEUCEMIA PRÓLINFOCÍTICA 1. Leucometria > 100.000/mm3 2. Prólinfócitos >55% no sangue periférico 3 Em Citometria de Fluxo linfócitos grandes com 3. fluorescência intensa 4. Ig de superfície monoclonal, mais comum IgM - kappa 5. LPL-B: Positivo: CD19,CD20,CD22,FMC-7,HLA-DR , , , , e Negativo: TdT,CD10,CD5 (2/3) 6. LPL-T: TdT-,CD2+,CD3+,CD5+,CD7+,CD4+/CD8- (55-64%) CD4+/CD8+ (21-30%), CD4-/CD8+ (10-13%) 7. Rearranjo gênico de imunoglobulina na LPL-B 8. Rearranjo gênico de receptor de célula T na LPL-T 9. Anormalidades citogenéticas: 14q+ para LPL-B, i (14)( 11 32) t(14 inv(14)(q11q32), t(14;14)(q11;q32) 14)( 11 32) e ttrissomia i i 8 8q para LPL LPL-T. T 25% do pct – t(11;14)(q13;q32) – Linfoma do manto- evolução leucêmica nestes pacientes? Figura 6: LPL: O nucléolo único e proeminente é característico do prólinfocito prólinfocito. COMPARAÇÃO ENTRE LLC, LLC/LPL, LPL LLC LLC/LPL LPL Leucócitos (x109) 10 120 10-120 intermediário >100 Pro linfócitos (%) <10 10-55 >55 Infiltração esplênica infreq. intermediário presente Adenomegalias g freq q intermediário raro Ig de superfície fraca bifásica intensa CD 5 (+) pres. bifásica <30% FMC-7 (+) <20% <20% presente Anorm.Citogenéticas trissomia 12 trissomia 12 14q+ LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRONICA DE LINHAGEM T LLC-T é rara, sendo 1% a 2% das LLC. A Leucemia de células T é um grupo heterogêneo de doenças: - Leucemia/Linfoma euce a/ o a da cé célula u a T do Adulto du to ((LLTA)) - Doença de Linfócitos Grandes Granulares (LGLD) ou também chamada de Doença Linfoproliferativa T- Gamma - Leucemia Prólinfocítica de célula T (LPL-T) (LPL T) O grupo britânico acredita que a LLC-T é uma variante da LPL-T pela similaridade clínica, genética e pela microscopia eletrônica (nucléolo). O grupo da Clínica Mayo classifica junto com a LLC-B pela morfologia. Na classificação Americana/Européia de Linfoma está em estudo e na Organização Mundial da Saúde (WHO) foi excluída, como entidade separada. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LLC-T Linfocitose > 5.000/mm3 Células leucêmicas: predomínio de linfócitos maduros Linfocitose de medula óssea > 30% Expressão de um ou mais antígenos T: CD2, CD3, CD5, CD7 F óti mais Fenótipo i ffreqüente ü t : CD4( CD4(+)) Rearranjo gênico: TCR Citogenética: t(14:14)(q11;q32), inv (14;14)(q11;32) TdT e CD1 : negativos Figura 5: LLC-T / LPL-T: Linfócitos pequenos com alta relação N/C, núcleo redondo, nucléolo pequeno ou ausente. Ausência de grânulos no citoplasma. LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS - (HAIRY CELL LEUKEMIA) A incidência de HCL é de 2% do total das leucemias Seu diagnóstico é essencial pela possibilidadae de cura Linfocitose de longo tempo, hepatoesplenomegalia e três punções secas. Anemia 85%, trombocitopenia 60 - 80% e leucopenia 60% DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE HAIRY CELL LEUKEMIA 1. Células leucêmicas com projeções citoplasmáticas finas 1 2. Pancitopenia com monocitopenia 3. TRAP positivo 4. Imunofenótipo Positivo para: CD11c, CD22, CD25, FMC-7 e CD103 1 Imunohistoquimica: DBA-44 (+) 1. 2. Imunoglobulina de superfície monoclonal 3. Características histológicas: Medula óssea com aspecto de “ “ovo frito”, f it ” “favo “f de d mel” l” Formação de pseudosinus em baço Lesão angiomatosa g em fígado g 8. Microscopia Eletrônica : Projeções citoplasmáticas finas e complexo ribossomo-lamela 9 Rearranjo gênico de imunoglobulina 9. Leucemia das Células Cabeludas / Tricoleucemia: Células de hairy cell com as delicadas projeções citoplasmáticas em toda superfície celular. Análise da Hairy cell Leukemia por Citometria de Fluxo Histograma Volume x Granularidade Histograma CD19 x Granularidade Hairy cell Hairy cell Linfocitos B Li f it B Linfocitos SISTEMA DE ESCORE PARA LLC Doença CD5 CD23 CD79b Diferente do anterior em relação Ao CD22(-) / CD79b = 1 ponto FMC7 sIg escores LLC (escore) + (1) + (1) -/w (1) -/w (1) W (1) 4-5 LPL-B +/- - + + + 0-1 HCL - / -/+ + +/- + 0-1 LCM + +/- + + + 1-2 LF - -/+ + + + 0-1 LEZM - -/+ + + + 0-1 CD79b - parte do receptor de antígeno da célula B; CD22 pode ser usado FMC7 - liga-se a um epitopo na conformação do CD20. CD20 de baixa intensidade na LLC, porém FMC7 é melhor para o sistema de escore Catovsky D. Hematol Oncol Clin N Am 2004; 18:783-794 LINFOMA E LEUCEMIA DA CÉLULA T DO ADULTO O HTLV-1 pode ser transmitido sexualmente, transfusão sanguínea e aleitamento materno. A transmissão requer a transferência das células infectadas, não se transmitindo o vírus livre. CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS DO ATCL: 9 Presença P d anticorpos de ti contra t o HTVL - I 9 Fenótipo de células T monoclonais 9 Positivo P iti para CD2, CD2 CD3, CD3 CD4, CD4 CD5 e CD25 9 Negativo para TdT, CD7, CD8 e CD1 9 Identificação da presença do genoma pró-viral pró viral do HTLV-I HTLV I por Southern blotting ou PCR 9 Isolamento do vírus HTLV-1 9 Hipercalcemia Linfoma/Leucemia da Célula T do Adulto: Células polilobuladas (flower cell) com citoplasma fracamente basofílico. A cromatina nuclear é p pouco condensada,, raramente nucléolos. O citoplasma é moderadamente basofílico. Na forma aguda é comum um grande número de linfócitos atípicos no S.P. e as células variam de tamanho e forma. Na forma crônica as células tumorais são uniformes em tamanho,, tendo menor porcentual do que a forma aguda. LINFOMA NÃO - HODGKIN gg linfáticos → adenomegalia proliferação clonal T T, B B, cells retics LNH-B são os mais freqüentes sintomas B: 20% dos casos freqüentemente extranodal AGENTES ETIOLÓGICOS Predisposição individual Imunodeficiência ou estimulação Radiações ionizantes / subst tóxicas Infecção viral Alteração citogenética Transplante de órgãos AGENTES INFECCIOSOS ENVOLVIDOS COM OS LNH Burkitt ..................EBV e MALÁRIA L. T/NK nasal......Vírus Epstein-Barr Epstein Barr L. MALT gástrico................H.pylori L / Leucemia L. L i cell -T....HTLV-I T HTLV I (adulto) ( d lt ) DIAGNÓSTICO CLÍNICO Adenomegalia superficial ou Cadeias ganglionares profundas Hepato e esplenomegalia (freq) Tumorações em outros órgãos e p , glândulas, g , SNC tecidos ((ossos,, pele, (extranodais) DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fraqueza, febre Emagrecimento e palidez Hemorragias não são freqüentes ↑ tumoral em ossos e nervos ⇒ sintomas i t neurológicos ló i Infiltração do tecido cutâneo DIAGNÓSTICO LABORATORIAL HEMOGRAMA Citopenias: I.M.O. Leucocitose (LLBDD ~ LLC) Grandes células (leucossarcoma) BIÓPSIA GG Do o maior a o gâ gânglio g o Cervical e axilar Inguinal só se bem patológico t ló i MIELOGRAMA Pode ser normal Freqüente q infiltração ç BIÓPSIA M.O. Células agrupadas (como nódulos normais) Infiltração pode ser de forma difusa no parênquima medular IMUNOFENOTIPAGEM Citometria de Fluxo: SP,MO,gg Clone de células B: CD10, CD19, CD20,CD22, CD23 Clone de células T: CD2, CD2 CD3 CD3, CD5 CD5,CD7, CD7 CD4 CD4, CD8 TRANSLOCAÇÕES CROMOSSÔMICAS neoplasias p de célula B NEOPLASIA Burkitt MALT Transloc. Gene Envolv. Conseq. t(8;14) c-myc e IgH ativç c-myc t(11;18) AP12 e mlt ↓apoptose t(1;14) bcl-10 + agressiva FOLICULAR t(14;18) IgH e bcl bcl-22 ativç bcl-2 bcl 2 MANTO t(11;14) bcl-1 e IgH ativç bcl-1/ciclD1 Gd C Gds Cells ll B Dif. Dif t(3;14) (3 14)→ bcl-6 b l 6→ Dça extranod. Melhor prog. TRANSLOCAÇÕES CROMOSSÔMICAS neoplasias p de célula T NEOPLASIA L.linfoblástico transloc. t(1;14) LGC. Anaplásico t(2;5) Gene Envolv. tal-1/SCL e a-TCR ALK e NPM Conseq. q transcrição hematopoiética formação de tirosina-quinase NPM-ALK híbrida ESTADIAMENTO CLÍNICO Tratamento, prognóstico, comparação Hemograma, Hemograma DHL DHL, ß2-microglobulina ß2 i l b li Sorologias: HTLV I e II, EBV, HIV B.M.O., biópsia ganglionar Diagnósticos por imagem Cintilografia com Gálio ESTADIAMENTO CLÍNICO DE ANN ARBOR - 1971 I: 1 região nodal (R.N.):(I); ou de 1 órgão ou local extra-nodal (EN): (IE). II: ≥2 R.N., R N mesmo lado do diafragma (II) ou envolv. envolv localizado de 1 órgão ou local E.N. e 1 ou + R.N. do mesmo lado do diafragma (IIE) III: III envolv. en ol R R.N. N em ambos os lados do diafragma (III) que se podem acompanhar de lesão no baço (IIIS), de local E.N. (IIIE) ou ambos (IIISE). IV: IV doença d di disseminada i d em um ou mais i ó órgãos ã ou tecidos E.N., com ou sem ↑ de gg linfáticos. • Índice Prognóstico Internacional A . Pacientes de todas as idades Risco Relativo IDADE < 60 anos x > 60 anos 1.96 DHL < normal x > normal 1.85 Estado Clínico 0.1 x 2-4 1.80 Estadio ((Ann Arbor)) I/II x III/IV 1.47 Envolvimento extra-nodal <1sítio x >1 1.48 B. Pacientes com menos de 60 anos Estadio (Ann Arbor) I/II x III/IV DHL < normal x > normal Estado Clínico 0.1 x 2-4 2.17 1.95 1.81 CLASSIFICAÇÃO DOS LNH Baseada na biópsia tecidual Características imunológicas g Características citogenéticas - moleculares Freqüência dos LNH • • • • • • • • • • • LGCBD 30,6% FOLICULAR 22 1% 22,1% Células B Z. Marginal, MALT 7,6% Células T Periféricas 7 0% 7,0% Pequenos Linfócitos B 6,7% Célula do Manto 6,0% LGCB do mediastino 2,4% Linfoblástico de cél T Precurs. 1,7% lLi f l lLinfoplasmocitóide itóid 1 2% 1,2% Burkitt, Micose Fungóide < 1% Outros tipos 6 1% 6,1% LINFOMA DE GRANDES CÉLULAS B DIFUSO LGCB – CÉLULAS NÃO CLIVADAS LGCBD LINFOMA DE GRANDES CÉLULAS B - SP LINFOMA FOLICULAR, FOLICULAR difuso dif de p pequenas q células clivadas • Adultos com idade superior a 50 anos • IFT: CD20+,CD10 +/-, CD23+/-, CD43-, CD5-, ciclina D1• EUA: 40% de todos os linfomas • > representante dos indolentes: 70% • Kiel: Centrocícito-Centroblástico • Padrão de crescimento folicular • OMS: I e II (peq. e grandes células) LINFOMA FOLICULAR A estrutura folicular neoplásica contém células dendríticas. dendríticas LINFOMA FOLICULAR LINFOMA FOLICULAR LINFOMA FOLICULAR PEQUENAS CÉLULAS CLIVADAS LINFOMA FOLICULAR Prevalência do rearranjo do gene bcl-2 bcl 2 em LNH 35 14 18 85 14 18 L F L de grandes células Le Beau MM. Semin Oncol. 1990;17:20-29 Longo DL, DeVita VT Jr, et al. Cancer Principies & Practice of Oncology. 1993 Coloração Bcl Bcl-2 2 Negativo Positivo LNH FOLICULAR DE PEQUENAS CÉLULAS CLIVADAS LNH FOLICULAR DE PEQUENAS CÉLULAS CLIVADAS LNH DE PEQUENAS E GRANDES CÉLULAS B LINFOMAS MALT : Associados A i d à às mucosas Podem acometer todo o TGI Tireóide Aparelho respiratório e uro-genital uro genital De baixo ou alto grau Sempre S de d lilinfócitos fó it B Bom prognóstico (demoram diversos anos para infiltrar outros órgãos) Linfoma MALT Ocular CD 20 + Linfoma MALT Gástrico LINFOMA DE PEQUENAS CÉLULAS DIFUSO LINFOMA LINFOBLÁSTICO Núcleo redondo ou oval e cromatina fina e dispersa. Os nucléolos apresentam-se de 1 à 3 e há pouco citoplasma. LINFOMA LINFOBLÁSTICO - T PADRÃO CELULAR CONVOLUTO LINFOMA DE BURKITT LNH-B de alto grau Relacionado ao EBV Raramente tem início em linfonodos Mitoses abundantes / Padrão celular de céu estrelado” estrelado “céu Imuno-histoquímica com anticorpo anti EBV mostrando moderada imunorreatividade nuclear LINFOMA DE BURKITT Linfoblastos com membrana nuclear proeminente e macrófagos dando aspecto de “céu estrelado”. LINFOMA CENTROCÍTICO CENTROBLÁSTICO S LNH mais freqüente LNH-B, de baixo grau Acomete preferencialmente idosos Padrão folicular e/ou difuso Mitoses Mit raras Duas populações linfocitárias LINFOMA CENTROCÍTICO CENTROBLÁSTICO PEQUENAS E GRANDES CÉLULAS MICOSE FUNGÓIDE LNH cutâneo de células T CD4+ LNH de baixo grau (mitoses raras) Relacionada com o HTLV I e II Leucemização: 25% (S.de (S de Sézary) Padrão difuso de infiltração da derme e epiderme id por lilinfócitos fó it com núcleo ú l convoluto,cerebriforme Micose Fungóide / Síndrome de Sézary: Núcleo cerebriforme com alta relação N/C. Imunofenótipo As células de Sézary são positivas para CD2, CD3, CD4 e CD5 e caracteristicamente negativas para CD7, CD8 , CD1 e TdT. LINFOMA HISTIOCÍTICO Células neoplásicas grandes, com núcleos redondos ou ovais com citoplasma abundante. Linfoma Imunoblástico LINFOMAS DE BAIXO GRAU Evolução lenta , apesar do tto Índice Í di mitótico itóti baixo b i Sem RC, mesmo com tto precoce e adequado Tratamento: prolongamento e melhoria da qualidade de vida LINFOMAS DE ALTO GRAU Evolução rápida sem tratamento (meses) Índice mitótico alto Bom prognóstico com tto precoce e adequado TTO-alvo: células em proliferação RC (“cura”): ( cura ): pode ser alcançada
