Pneumonia Comunitária em Crianças

Faculdade de Medicina de Botucatu
Departamento de Pediatria - UNESP
unesp
unesp
Pneumonia Comunitária
em Crianças
Dra. Giesela Fleischer Ferrari
Disciplina de Pneumologia Pediátrica
Pneumonia Comunitária em Crianças
Constitui
uma
das
principais
causas
de
morbidade e 2ª causa de mortalidade infantil.
OMS
4-5 milhões de crianças menores de 5 anos
morrem anualmente,sendo que 2/3 destes são
menores de 1 ano. Brasil- 11% < 1ano e 13% entre
1 e 4 anos.
Pneumonia Comunitária em Crianças
Mecanismos de Defesa
•
Filtragem partículas nas cavidades nasais.
•
Reflexo da epiglote
•
Reflexo da tosse
•
Função mucociliar das células brônquicas
•
Fagocitose,sistema complemento ,enzimas e
substâncias locais – neutralização das bactérias
•
Presença de anticorpos – opsonização e fagocitose
dos agentes
•
Drenagem linfática
Pneumonia Comunitária em Crianças
Fisiopatologia
Via de aquisição de pneumonia – aspiração de secreção de orofaringe
Infecção
viral
orofaringe
→
quebra
dos
mecanismos de defesa: ↑ produção de secreção,
multiplicação bacteriana + ↓atividade mucociliar
+ alteração na produção de Ac e atividade
bactericida dos macrófagos → Pneumonia
Pneumonia Comunitária em Crianças
Definição
• Infiltrados alveolares
• Sintomas respiratórios agudos
Pneumonia Comunitária em Crianças
Fatores de risco
• Sexo, idade
• Sócio-econômicos: renda familiar, educação
• Ambientais: poluição , aglomerados
• Nutricionais
• Imunização
Pneumonia Comunitária em Crianças
Etiologia
Vírus
• Vírus Sincicial Respiratório
• Influenza A ou B,
• Parainfluenza 1,2 ou 3
• Adenovirus
• Rinovirus
• Vírus do sarampo
• Metapneumovirus
• Bocavirus
Pneumonia Comunitária em Crianças
Etiologia
Bactérias atípicas
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia trachomatis
• Chlamydia pneumoniae
Pneumonia Comunitária em Crianças
Etiologia
Bactérias piogênicas
• S. Pneumoniae
• S. aureus
• H. influenzae tipo B
• H. influenzae não tipável
• M. Tuberculosis
Pneumonia Comunitária em Crianças
Diagnóstico
• História
• Exame físico
• Radiografia de tórax
Pneumonia Comunitária em Crianças
Intervenção a nível primário
Criança menor de 2 meses com tosse ou dificuldade respiratória
Sem tiragem subcostal
FR  60/min
Com tiragem subcostal
e/ou
FR  60/min
Não é pneumonia
Pneumonia grave (internação)
Pneumonia Comunitária em Crianças
Intervenção em nível primário
Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou
dificuldade respiratória
• Sem tiragem subcostal
• Sem aumento de FR
Não é Pneumonia!
Pneumonia Comunitária em Crianças
Intervenção em nível primário
Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade respiratória
• Sem tiragem subcostal e
• FR  50/min ( 2 m a 11 meses)
• FR > 40/min (12 m a 5 anos)
Pneumonia (ambulatorial)
Pneumonia Comunitária em Crianças
Intervenção em nível primário
Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade respiratória
• Com tiragem subcostal e
• FR > 50/min (2m a 11 meses)
• FR > 40/min (12m a 5 anos)
Pneumonia grave (internação)
Pneumonia Comunitária em Crianças
Diagnóstico
• Hemocultura
• Líquido pleural
• Biópsia pleural
• Aglutinação do látex
• Contraimunoeletroforese
• Sorologias
Dificuldades no Diagn
óstico e Tratamento
Diagnóstico

INESPECIFICIDADE DOS EXAMES LABORATORIAIS
(VIRUS
ÉRIAS)
(VIRUS X
X BACT
BACTÉRIAS)

N
ÚMERO E DIVERSIDADE DOS AGENTES ETIOL
ÓGICOS
NÚMERO
ETIOLÓGICOS

OBTEN
ÇÃO DE MATERIAL REPRESENTATIVO DO FOCO
OBTENÇÃO
PNEUMÔNICO

TERAPÊUTICA INICIAL – frequentemente emp
írica
empírica
Isaacs
Isaacs D.
D. Pediatr
Pediatr Infect
Infect Dis
Dis JJ 1989;
1989; 8(3):143-148.
8(3):143-148.
Sarachaga
Sarachaga M
M JJ Pediatr
Pediatr Pulmonol
Pulmonol 2001;S23:159-60
2001;S23:159-60
Pneumonia Comunitária em Crianças
Do nascimento a 20 dias de idade
• Citomegalovirus
Associada a doença sistêmica, outros sinais de
doença congênita em geral presentes
• Listeria monocytogenes
Pneumonia associada a sepse precoce
Pneumonia Comunitária em Crianças
Do nascimento a 20 dias de idade
• Estreptococo do grupo B
Pneumonia como parte de sepse precoce,
grave, difusa, bilateral, alta mortalidade.
• Enterobactéria
Infecção nosocomial , após 1 semana de idade
Pneumonia Comunitária em Crianças
3 semanas a 3 meses
• Chlamydia trachomatis
Causada por infecção materna genital, afebril,
progressiva, com tosse, envolvimento intersticial
Pneumonia Comunitária em Crianças
3 semanas a 3 meses
• Vírus Sincicial Respiratório
Maior incidência de 2 a 7 meses, sibilos, insuficiência respiratória
variada, diagnóstico diferencial com bronquiolite
• Bordetella pertussis
Primariamente causa bronquite; pneumonia em formas graves da doença
Pneumonia Comunitária em Crianças
3 semanas a 3 meses
• Streptococcus pneumoniae
Provavelmente a causa mais comum de pneumonia
bacteriana, mesmo neste grupo etário.
• Staphylococcus aureus
Doença grave, freqüentemente complicada com
derrame pleural.
Pneumonia Comunitária em Crianças
4 meses a 4 anos
• Vírus Sincicial Respiratório, Influenza A ou B,
Parainfluenza 1,2,3, Adenovirus, Rinovirus
Causas mais comuns nas crianças mais novas
nesta faixa etária
Pneumonia Comunitária em Crianças
4 meses a 4 anos
• Streptococcus pneumoniae
Mais provável causa de pneumonia lobar ou
segmentar, pode causar broncopneumonia.
• Haemophilus influenzae
Infecção pelo tipo b quase eliminada em áreas onde
a vacinação é disseminada. Não tipável pode causar
pneumonia.
Pneumonia Comunitária em Crianças
4 meses a 4 anos
• Mycoplasma pneumoniae
Causa pneumonia nas crianças mais velhas deste grupo.
• Mycobacterium tuberculosis
Causa importante de pneumonia em áreas de alta
prevalência da doença.
Pneumonia Comunitária em Crianças
5 anos e 15 anos de idade
• Mycoplasma pneumoniae
Causa principal neste grupo, aspecto radiológico variável.
• Chlamydia pneumoniae
Agente controverso , provavelmente importante nas
crianças mais velhas deste grupo.
Pneumonia Comunitária em Crianças
5 anos e 15 anos de idade
• Streptococcus pneumoniae
Causa mais provável de pneumonia lobar ou
segmentar, porém pode causar outras formas
• Mycobacterium tuberculosis
Causa importante em áreas com alta prevalência da
doença.
Etiologia de pneumonias adquiridas na comunidade em pediatria
Helsinki, 1998
Dalas, 1999
Incidência do agente etiológico %
30
28
27
25
25
22
20
20
15
10
10
7
5
6
3
5
0
0
S. pneumoniae
Virus
M. pneumoniae C. pneumoniae
H. influenzae
0
M. catarrhalis
Agente etiológico específico
MCCRACKEN
MCCRACKEN JR.
JR.
Pediatr
Pediatr Infect
Infect Dis
Dis J,
J, 2000;19:373-7
2000;19:373-7
Etiologia das PAC – resumo das etiologias
mais prováveis de acordo com a faixa etária
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Etiologia
Chlamydia pneumoniae
Vírus
Chlamydia trachomatis
Staphylococcus aureus
Streptococcus B, Listeria
Enterobactérias, B. pertussis, CMV
1 m.6 m. 1 a.
2 a.
5 a.
12 a.
Idade
Vacinas Pneumoc
ócicas
Pneumocócicas
Polissacaridica 23-valente: >60 anos (campanha idoso); >5 anos de alto risco
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F
7- valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
disponível em 2000 nos CRIES e Clinicas -
Resistência
antimicrobiana
10-valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 5, 7F
disponível em março 2010 no calendário do Brasil
13- valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 5, 7F + 3, 6A,19A _
disponível em 2010 no Brasil em Clínicas -
Sorotipos prevalentes de S. pneumoniae no Brasil
Sorotipos prevalentes de S. pneumoniae
período 2000‐2009, < 5 anos (n=5174)
período 2000‐2009, < 5 anos (n=5174)
7‐valente
%
%
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
10‐valente
7‐val + 1, 5, 7F
13‐valente
10‐val + 3, 6A, 19A
37,6
A vacina 10 valente favorece a cobertura na A.L pois temos os sorotipos 1
e 5 circulando aqui o que não acontece em outros países.
12,0
11,5
5,2
5,3
4,8
3,8
3,5
3,6
4,4
2,5
2,4
1,6
2,2
sorotipos
IAL
Slide
Slide elaborado
elaborado por
por Maria
Maria Cristina
Cristina C.
C. Brandileone
Brandileone
Pneumococo e os sorotipos
Sorotipo 1 – mais prevalente em menores
de 2 anos e em 50% pode dar
derrame
Sorotipo 14 – mais freqüente em maiores
de 2 anos.
JJ Pediatr(Rio
Pediatr(Rio J)
J) 2003;79(6):537
2003;79(6):537
Impacto estimado das vacinas pneumocócicas sobre
cepas invasivas por grupo de idade, 2000-2009, Brasil
%
82,4 82,1
74,3
88,0 89,2
<2 anos
2-<5 anos
68,6
7-val
10-val
13-val
Vacinas conjugadas
IAL
Slide
Slide elaborado
elaborado por
por Maria
Maria Cristina
Cristina C.
C. Brandileone
Brandileone
Resistência de Pneumococo
• Cepas sensíveis- até 1micrograma/ml
• Cepas susceptibilidade intermediária- 1 a 2
microg/ml
• Cepas resistente- maior que 4microgr/ml
Mecanismo de resistência – produção de uma
proteína de ligação à penicilina alterada que
reduz sua afinidade às penicilinas
SIGNIFICADO CL
ÍNICO DAS CATEGORIAS DE SUSCEPTIBILIDADE SIGNIFICADO CLÍNICO DAS CATEGORIAS DE SUSCEPTIBILIDADE DAS BACT
ÉRIAS AOS ANTIMICROBIANOS: CLSI (NCCLS),
DAS BACTÉRIAS AOS ANTIMICROBIANOS:
Clinical and Laboratory Standards Institute
•Sensível: S
Infecção pode ser adequadamente tratada com dosagem recomendada do antibiótico.
•R Intermediária: RI
È possível tratar a infecção com altas dosagens do antibiótico, quando a infecção ocorre em tecidos nos quais a droga atinge alta concentração (sangue e outros líquidos diferente de líquor). •R Plena ou Alta R: RA Infecção não é inibida pela concentração sistêmica da droga.
Susceptibilidade de pneumococo à penicilina, < 5 anos, dados de 2007 Brasil
Crit
érios CLSI: at
é 2007 (A) e 2008 (B)
Critérios
até
dados de 2007 %
100
A
2007
67,9
50
66,2
61,7
17,2 14,9
16,4 17,4
14,4 15,7
0
Meningites
Outros DC
Total
X
dados de 2007 100
B
2008
87,8
67,9
32,1
50
0
S
I
R
73,4
0
12,1
Meningites
Outros DC
0
33,3 23,2
Total
S
I
R
Porcentagem de Sensilibilidade a Antimicrobianos
dados Brasil , 2009
Penicilina
%
Meningite
Outro DC invasivo
Slide
Slide elaborado
elaborado por
por Maria
Maria Cristina
Cristina C.
C. Brandileone
Brandileone
Porcentagem de Sensilibilidade a Antimicrobianos
dados Brasil , 2009
Ceftriaxona
%
Meningite
Outro DC invasivo
Slide
Slide elaborado
elaborado por
por Maria
Maria Cristina
Cristina C.
C. Brandileone
Brandileone
Taxas de Resistência de pneumococo a antimicrobianos,
Brasil, ano 2009, todos os grupos et
ários
etários
Antimicrobiano
Sensibilidade R intermediária
R total
Cloranfenicol
99,4%
Não se aplica
0,6%
Eritromicina
92%
0
8%
Sulfa-trimetoprim
39,9%
5,6%
54,5%
Dados
Dados SIREVA
SIREVA II,
II, 2009
2009
Classificação da gravidade (2m-5a)
segundo a OMS (2005)
Sinal ou Sintoma
Cianose central
Dificuldade respiratória grave
(por exemplo, movimentos
involuntários da cabeça)
Incapacidade de beber
Classificação
Pneumonia muito grave
Pneumonia muito grave
Pneumonia muito grave
Tiragem subcostal
Pneumonia muito grave
Respiração rápida
> 60 rpm em < 2 meses
> 50 rpm de 2 meses a 1 ano
> 40 rpm de 1 a 4 meses
Estertores crepitantes à ausculta
pulmonar
Nenhum dos sinais
Pneumonia
Pneumonia
Não é Pneumonia
Gravidade segundo Consenso
Britânico (2002)  Hospitalização
Lactente menor de 2 meses
• SpO2 < 92%, cianose
• FR > 70 rpm
• Dificuldade respiratória
• Apnéia intermitente, gemido
• Impossibilidade de se alimentar
• Incapacidade da família em tratar o paciente no domicilio
Grau de evidência A
Classificação de gravidade  internação
Crianças de 2 meses a 5 anos
SpO2
SpO2 << 92%,
92%, cianose
cianose
Dificuldade respiratória grave
(por exemplo, movimentos involuntários da cabeça)
Incapacidade de beber
Tiragem subcostal
Falha da terapêutica ambulatorial
Doença grave concomitante
Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatoceles, abscesso)
Tratamento
Sem sinais de gravidade: TRATAMENTO AMBULATORIAL
Sinais de gravidade em crianças pequenas
 Retração torácica (tiragem) subcostal
 Batimento de asa de nariz
 Gemido respiratório, cianose central
 Impossibilidade de beber ou mamar
 Vômitos
 Convulsões
 Insuficiência ventilatória
Tratamento ambulatorial
ANTIMICROBIANOS (7 DIAS)
Amoxacilina
Ampicilina
Penicilina procaina
(20kg-400.000U/dia , 20kg-400.000U 12/12h)
REAVALIAÇÃO – 48 HORAS
Tratamento pneumonias atípicas
• Eritromicina
• Azitromicina (10mg/kg/dia – 3 a 5 dias)
• Claritromicina (15mg/kg/dia – 12/12hs –10d)
Orientação para familiares
• Sinais de gravidade
• Sono e repouso
• Alimentação e hidratação
• Eliminação de secreções
• Higiene
• Febre
• Evolução da doença em
tratamento
• Medidas preventivas de IRA
Algoritmo para tratamento antimicrobiano inicial empírico
para pacientes pediátricos com pneumonia comunitária
Conduta do derrame
pleural
parapneumônico
Tratamento hospitalar de pneumonias comunitárias em
crianças maiores de 2 meses
Penicilina
Penicilina cristalina:
cristalina: 100.000
100.000 aa 200.000/kg/dia,
200.000/kg/dia, EV,
EV, de
de 6/6
6/6 horas
horas
Havendo
Havendo situações
situações de
de risco
risco ee evidência
evidência clínico-radiológica
clínico-radiológica para
para pneumonia
pneumonia estafilocócica,
estafilocócica, iniciar
iniciar
tratamento
tratamento com
com oxacilina
oxacilina 200mg/K/dia,
200mg/K/dia, EV,
EV, de
de 6/6h
6/6h
Reavaliação em 48 horas
Melhora:
Melhora: mantém
mantém antibiótico
antibiótico
Não
Não melhora
melhora ou
ou piora
piora == radiografia
radiografia de
de tórax
tórax PA
PA ee perfil
perfil sentado
sentado
Derrame
Derrame pleural
pleural 
 toracocentese
toracocentese e/ou
e/ou
drenagem
drenagem torácica
torácica (*)
(*)
Melhora:
Melhora: manter
manter penicilina
penicilina por
por 14
14 dias
dias
no
no mínimo
mínimo
Sem
Sem derrame
derrame 
 trocar
trocar cefuroxima
cefuroxima ou
ou
ceftriaxona
ceftriaxona
(*)
(*) Derrame
Derrame pleural
pleural
indicada
indicada drenagem
drenagem cirúrgica
cirúrgica quando:
quando:
Piora:
Piora: trocar
trocar para
para oxacilina
oxacilina se
se
houver
•• Aspecto
houver condições
condições de
de risco
risco
Aspecto purulento
purulento do
do líquido
líquido
para
•• Bacterioscopia
para S.
S. aureus
aureus ou
ou trocar
trocar para
para
Bacterioscopia e/ou
e/ou cultura
cultura positiva
positiva
cefuroxima,
•• Ph
cefuroxima, ou
ou ceftriaxona
ceftriaxona ++
Ph << 7,2
7,2
oxacilina
•• Síndrome
oxacilina
Síndrome restritiva
restritiva
Fontes:
Fontes: Consenso
Consenso Brasileiro
Brasileiro sobre
sobre Pneumonias.
Pneumonias. J.
J. Bras.
Bras. de
de Pneumol,
Pneumol, 1998;
1998;
Outra
Outra opção:
opção: cloranfenicol
cloranfenicol
Tratamento
Tratamento de
de Pneumonias
Pneumonias em
em Hospitais
Hospitais de
de Pequeno
Pequeno Porte,
Porte, MS.
MS. 1997
1997
Pneumonia Comunitária
em Crianças
• Carvalho, CMCN. Infecções de Vias Aéreas Inferiores.
In Tratado de Pediatria da SBP, Manole 2007, p.1071-6
• Diretrizes Brasileiras em Pneumonia adquirida na
Comunidade em Pediatria - J Bras Pneumol 2007;
33(Supl1):S31-S50
• Doenças Respiratórias-Rodrigues JC,Adde FV,Silva
Filho LVRF; Manole 2011; p.268-289
• Doenças Pulmonares em Pediatria – Diagnóstico e
Tratamento. Tatiana Rozov ; Atheneu 2011, p.315-339