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Considerações sobre a fenotipagem do antígeno RhD
Recentemente, houve uma renovação do interesse na detecção de fenótipos
D fraco e D parcial.
As recomendações atuais sugerem que para a fenotipagem RhD de
pacientes e gestantes não são necessárias investigações adicionais para
detectar todos os tipos de D fraco e que o reagente anti-D de escolha seja
aquele que não detecta o fenótipo D parcial categoria VI. Esta política é
considerada segura porque transfusão de sangue RhD negativo em
receptores D fraco não é prejudicial, embora possa ser considerada como
um desperdício de unidades RhD negativo. Por outro lado, a transfusão de
sangue RhD positivo em receptores DVI classificados equivocadamente
como RhD positivo é considerada um evento adverso grave, uma vez que
pode provocar a produção de anticorpos anti-D, com possibilidade de
complicações em mulheres que venham a gerar um feto RhD positivo.
Esta política significa que alguns tipos de D fracos não serão detectados, o
que pode ter outras implicações, como a administração de Imunoglobulina
RhD profilática antes ou após o parto. Ainda que seja improvável que esta
profilaxia cause dano, deve-se considerar a exposição desnecessária de
mulheres a componentes do sangue humano e ainda a questão do custo.
Em alguns países recomenda-se utilizar 2 reagentes anti-D monoclonais,
selecionados de forma a maximizar a detecção de D fraco e D parciais tipo
IV, V e VI na fenotipagem RhD de doadores de sangue. Quando ambos os
reagentes mostram resultados positivos ou negativos concordantes, não
são realizados testes adicionais. É possível que alguns exemplos de D fraco
não serão detectados, mas surge a questão sobre a imunogenicidade de
tais antígenos se transfundidos em receptores RhD negativos.
Outros países continuam a testar os doadores de “primeira doação” que
são aparentemente RhD negativos com os soros de rotina, utilizando um
anti-D até a fase da antiglobulina humana ou outra técnica especial que seja
mais sensível, como por exemplo o gel. Um resultado positivo significa que
a unidade de sangue será rotulada como RhD positivo e pode-se evitar a
transfusão em um receptor RhD negativo. A fenotipagem RhD estendida
utilizando um kit de anti-D’s conhecidos a fim de caracterizar os D parciais
mais comuns pode ser empregada. Esta rotina pode ajudar na diferenciação
entre D fraco e D parcial, embora muitos fenótipos D parciais sejam
também “D fracos”!
Atualmente, o limite entre D fraco e D parcial tornou-se muito próximo
devido ao grande número de alelos D fracos descritos. Embora alguns
alelos tenham sido caracterizados como D fracos, por exemplo, D fraco tipo
4.2, foi demonstrado que este D fraco apresenta o mesmo background
molecular responsável pelo fenótipo D parcial DAR. No D fraco tipo 4.2
existe uma mutação adicional, porém silenciosa. Ambos, D fraco tipo 4.2
e o D parcial DAR produzem aloanticorpo anti-D, assim como o D fraco tipo
15. Os D fracos mais comuns são o tipo 1, associado com o halótipo DCe, o
tipo 2 associado com o halótipo DcE e o tipo 3, também associado com o
DcE. Indivíduos pertencentes a estes (e outros) fenótipos D fracos não
produzem aloanticorpo anti-D, mas podem possuir (embora raramente)
auto-anticorpo anti-D.
Em geral, o background molecular associado com os fenótipos D parciais é
devido a presença de genes híbridos (D-CE-D) que afetam o número e/ou
conformação dos epítopos D na região extracelular da proteína RhD na
membrana eritrocitária.
H005373 08.06
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Mutações que provocam alterações de aminoácidos nas
regiões transmembranares ou intracelulares da proteína
RhD estão associadas a maioria dos fenótipos D fracos
conhecidos.
As definições de fenótipos D fraco e D parcial já não
refletem mais o conhecimento sorológico passado e atual.
Se um D fraco ocorre pela presença de mutações no gene
que resultam em menor quantidade de sítios do antígeno
D, embora com epítopos intactos, logicamente o
aloanticorpo anti-D não pode ser produzido. Isto já foi
mostrado não ser verdade para no mínimo 2 fenótipos D
fracos conhecidos. Ainda, se um “D fraco” é caracterizado
pelo baixo número de sítios antigênicos por hemácia,
significa que muitos tipos de D parciais são também
“D fraco”.
Um doador de sangue cujas hemácias são fenotipadas
como D parcial categoria VI será identificado como “RhD
positivo”, mas se este doador se tornar paciente suas
hemácias serão fenotipadas como “RhD negativo”. Apesar
deste fato não ter repercussão clínica, poderia ser mal
entendido pelo indivíduo como “mudança de grupo
sanguíneo”. Talvez seja tempo de re-examinar e definir
qual o significado de “D fraco” e “D parcial” sob a luz dos
conhecimentos atuais. Isto poderia ser útil para estabelecer
protocolos de fenotipagem para o antígeno RhD. Será que
há necessidade de se detectar os fenótipos D muito fracos
em todas as situações? Em caso afirmativo, investigações
adicionais devem ser realizadas a fim de determinar uma
característica particular do antígeno D?
No início de 2006, aconteceu em Lisboa, Portugal, um
seminário sobre o antígeno RhD para discutir nomenclatura,
reagentes e técnicas de fenotipagem. O objetivo era
chegar a um consenso para a nomenclatura e estabelecer
diretrizes para a fenotipagem RhD de doadores e
pacientes.
Vários fabricantes foram convidados a apresentar seus
reagentes para fenotipagem RhD, de modo que os
participantes tiveram a oportunidade de se informarem
sobre a disponibilidade e adequação dos reagentes anti-D
disponíveis no mercado atualmente. O seminário foi
bastante interessante e com muita discussão.
Todas as empresas apresentaram reagentes monoclonais
anti-D que não detectam DVI e, portanto, adequados para
a fenotipagem RhD de pacientes e, reagentes anti-D
monoclonais IgG/IgM blend adequados para a
fenotipagem RhD de doadores. A maioria das empresas
trabalha com apenas 4 clones diferentes, incluindo clones
em comum, como por exemplo, os clones 175-2,
TH28/MS26 e RUM 1, que estão disponíveis no Gel Teste
(ID-System). Nenhuma empresa, entretanto, apresentou
um range de reagentes anti-D tão variados como a DiaMed.
Neste encontro, a DiaMed anunciou o novo kit para
DiaMed Latino América S.A. — www.diamed.com.br
fenotipagem dos antígenos RhD parciais denominado
“Extended ID-Partial-D Typing kit”. Este Kit utiliza um
conjunto de 12 diferentes anti-D monoclonais da Alba
Bioscience (Escócia) que possibilta caracterizar muitos
antígenos D parciais, incluindo DVI, DFR, DAR, DCS,
DOL, DBT e outros. Os reagentes incluídos neste Kit são
utilizados com o cartão ID-Anti-IgG e já foram
extensivamente avaliados em vários centros de referência
pelo mundo.
Quando existem resultados discrepantes na fenotipagem
RhD, mesmo utilizando-se 2 reagentes anti-D ou quando
amostras de doadores aparentemente RhD negativo são
submetidas a testes adicionais para investigar a presença
do antígeno D, este Kit pode fornecer informações
adicionais valiosas, por exemplo,
determinar se os
resultados discrepantes ocorreram pela presença de
D fraco ou D parcial.
No caso de D parcial, os resultados encontrados são
comparados com a Tabela de Interpretação que acompanha
o Kit e, assim o tipo ou categoria do antígeno RhD parcial
pode ser caracterizado.
Os tipos mais comuns de D fraco apresentarão reatividade
com todos os 12 soros, porém bem mais fraca (ou
algumas vezes com resultados negativos, dependendo do
número de sítios por hemácia) com um exemplo de anti-D
presente no Kit. Os tipos caracterizados de D fraco
podem, conseqüentemente, ser tratados como RhD
positivo, levando a um menor desperdício de sangue RhD
negativo e diminuição na administração desnecessária de
Imunoglobulina RhD em mulheres no pré ou pós-natal.
É claro que existindo qualquer dúvida, as amostras devem
ser enviadas aos centros de referência para análise
molecular do antígeno RhD .
Fonte:
DiaMedia nº 29 - Editorial - Imelda Bromilow (Scientific Manager) - DiaMed AG/Suíça
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