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CENTRO DE ESTUDO EM TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL
Alessandra de Oliveira Mafra Fornereto
AS PRÁTICAS DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NOS CENTROS DE ATENÇÃO
PSICOSSOCIAL (CAPS) I, II E AD.
SÃO PAULO
2014
Alessandra de Oliveira Mafra Fornereto
AS PRÁTICAS DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NOS CENTROS DE ATENÇÃO
PSICOSSOCIAL (CAPS) I, II E AD.
Monografia apresentada ao Centro de Estudo em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) –
Curso de Especialização, para a obtenção do título
de
Especialista
em
Terapia
CognitivoComportamental.
Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
Coorientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho
Alarcon
SÃO PAULO
2014
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde
que citada á fonte.
Fornereto, Alessandra de O. M.
As práticas da Terapia Cognitivo-Comportamental nos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) I, II e ad/ Alessandra de Oliveira Mafra Fornereto,
Eliana Melcher Martins, Renata Trigueirinho Alarcon – São Paulo, 2014.
37 f + CD-ROM
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientação: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
Coorientação: Profª. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
1. terapia cognitivo comportamental, 2. tratamento, 3. Centro de atenção
psicossocial (CAPS) e 4. transtornos mentais. I. Fornereto, Alessandra de
O. M. II. Martins, Eliana Melcher. III. Alarcon, Renata Trigueirinho..
Alessandra de Oliveira Mafra Fornereto
As práticas da Terapia Cognitivo-Comportamental nos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) I, II e ad.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista em
Terapia Cognitivo Comportamental.
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Orientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins _____________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Coorientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon ________________________
São Paulo, ___ de __________________ de 2014
DEDICATÓRIA
Á todos os profissionais da saúde mental.
AGRADECIMENTOS
Agradeço o meu marido Rodrigo e a minha filha Sofia pelos muitos momentos de
compreensão e incentivo nestes dois anos em que me dediquei ao meu
aprimoramento profissional.
Agradeço, também, a equipe do CETCC e os meus colegas pela experiência de
compartilhamento de saberes e experiências.
RESUMO
Este trabalho de pesquisa teve por objetivo verificar como as intervenções da
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) estão sendo utilizadas pelos psicólogos
que atuam na rede de atenção a saúde mental do Brasil, especificamente nos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) I, II e ad (álcool e outras drogas) e analisar
quais os resultados obtidos destas intervenções. O método utilizado foi uma busca
no banco de dados Google Acadêmico pelos descritores terapia cognitivo
comportamental, tratamento, Centro de atenção psicossocial (CAPS) e transtornos
mentais, incluindo trabalhos dos últimos 10 anos (2004 – 2014) e excluindo
trabalhos com crianças e adolescentes. Como resultados verificou-se a utilização
maior
de duas técnicas específicas da abordagem da terapia cognitivo-
comportamental: o Treinamento em Habilidades Sociais (THS) e a Prevenção de
Recaídas (PR).
Observou-se
que:
a inclusão
da
família
no
tratamento,
principalmente das pessoas dependentes de substâncias psicoativas, pode
contribuir mais positivamente no tratamento dos pacientes; que as técnicas estão
sendo mais usadas nas psicoterapias em grupo, por beneficiar um número maior de
pessoas; a TCC também é utilizada por outras áreas da saúde e que há a
necessidade de que mais trabalhos sejam realizados e divulgados, para que mais
profissionais e pacientes possam se beneficiar dos recursos desta abordagem.
Palavras-chave: Terapia Cognitiva Comportamental, Tratamento, Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) e transtornos mentais.
ABSTRACT
This research aimed to verify how the interventions of Cognitive-Behavioral Therapy
(CBT) are being used by psychologists working in mental health care network in
Brazil, specifically the Centers for Psychosocial Care (CAPS) I, II and ad (alcohol and
drugs) and consider which results about interventions. The method used was a
search on Google Academic database by descriptors Cognitive-Behavioral Therapy
(CBT), treatment, psychosocial care center (PCC) and mental disorders, including
studies of last 10 years (2004-2014) and excluding work with children and teenagers.
As results could was greater use of two specific techniques of Cognitive-Behavioral
Therapy (CBT) approach: Social Skills Training (SST) and Relapse Prevention (RP ).
It was observed that: the inclusion of the family in treatment, especially of persons
dependent on psychoactive substances can contribute more positively in the
treatment of patients; techniques which are commonly used in psychotherapy group,
to benefit a larger number of people; that CBT is also used in other areas of health
and that there is a need for more work to be conducted and published so that more
professionals and patients can benefit from the features of this approach.
Keyword: Cognitive-Behavioral Therapy (CBT), Treatment, psychosocial care center
(PCC) and mental disorders.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................09
2 OBJETIVO.................................................................................................15
3 METODOLOGIA........................................................................................16
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES..............................................................17
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................33
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................35
9
1 INTRODUÇÃO
No final da década de 60, Aaron T. Beck, professor de psiquiatria e
psicanalista de formação, ao estudar pacientes com depressão observou que os
pacientes interpretavam determinadas experiências de forma tendenciosa. Ao
assinalar essas interpretações e propor alternativas, isto é, explicações mais
prováveis, observou uma redução quase imediata dos sintomas. O treinamento dos
pacientes nessas habilidades cognitivas os ajudou a manter as melhoras.
Beck desenvolveu desta forma, o Modelo Cognitivo que:
(...) propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o humor e o
pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos.
Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais
realista e adaptativa, elas obtêm uma melhora em seu estado emocional e no
comportamento. (BECK, 2013, p.23).
Assim como o Estoicismo (filosofia grega) e as filosofias orientais – como
taoismo e budismo - a terapia cognitiva enfatiza o pensamento como elemento
condicionante das emoções e comportamentos. Um indivíduo que está em
sofrimento psicológico tem sua capacidade de percepção de si, do ambiente e de
suas perspectivas futuras prejudicadas pelas distorções de
conteúdo
do
pensamento, específicas de sua patologia, que acabam por determinar “vícios” na
forma como interpretam os fatos reais. A forma como ele interpreta as situações de
sua vida influenciará na forma como ele se sente e como ele se comporta (RANGÉ e
cols., 2011, p.21).
Desde 1977, quando Beck e outros autores publicaram os primeiros estudos
científicos sobre a terapia cognitiva, uma série de adaptações e estudos
demonstraram a eficácia desta abordagem para uma ampla gama de transtornos
psiquiátricos, problemas psicológicos e problemas médicos com componentes
psicológicos.
A Terapia Cognitiva (TC), ou Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC),
caracteriza-se por ser uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para
o presente, direcionada para a solução de problemas atuais e a modificação de
pensamentos e comportamentos disfuncionais (inadequados e/ou inúteis) (BECK,
1964 apud BECK, 2013, p.22). Atende pacientes com diferentes níveis de:
educação, renda, cultura e idade e é usada, atualmente, em diferentes contextos,
10
desde os cuidados primários até a realidade prisional, podendo ser em formato
individual, grupal, para casais e família.
Como o Modelo Cognitivo pressupõe que, em transtornos mentais, o
pensamento disfuncional é um elemento importante, o foco principal do trabalho do
terapeuta e do cliente será a modificação desses pensamentos. Assim, a
identificação e a reestruturação dos três níveis da cognição serão objetivos a serem
perseguidos desde o primeiro atendimento (RANGÉ e cols., 2011, p.22).
Segundo Rangé e cols. (2011, p. 22) o primeiro nível da cognição são os
pensamentos automáticos, que são pensamentos espontâneos, repetitivos e sem
questionamento quanto sua utilidade e veracidade, que são acompanhados de fortes
emoções negativas. É mais facilmente identificado pelo cliente. O segundo nível da
cognição são as crenças intermediárias que são as regras que o individuo cria
durante sua vida para conviver com as ideias absolutas, negativas e não
adaptativas, que tem a respeito de si. Funcionam como um mecanismo de
sobrevivência que o ajudam a lidar e a se proteger da ativação de suas crenças
nucleares, que são o terceiro nível da cognição. As crenças nucleares são mais
profundas, originam-se das experiências infantis, tem uma forma absoluta, negativa,
rígida e inflexível sobre como o individuo pensa sobre si e, por isso, são mais difíceis
de serem acessadas e modificadas, já que resultam da interação da natureza
genética do individuo e de sua hipersensibilidade pessoal à rejeição, ao abandono, à
oposição, às dificuldades inerentes de estar vivo e de componentes externos do seu
ambiente, que podem reforçar ou atenuar fatores positivos e negativos da natureza
geneticamente determinada do indivíduo.
A terapia cognitiva pretende, segundo o mesmo autor:
“ensinar o paciente a ser capaz de reconstruir sua cognição, avaliar o que
sustenta ou não suas crenças nucleares negativas e o quanto elas são
verdadeiras ou não – possibilitando a construção de crenças nucleares e
intermediarias alternativas – e colocar suas regras em um continuum, não
mais polarizadas em positivo e negativo” ( RANGÉ e cols., 2011, p.28).
Alguns princípios básicos devem ser seguidos, independentemente da
patologia do cliente que procura pelo tratamento. De acordo com Judith Beck (2013,
p.27) esses princípios enfatizam a colaboração e a participação ativa do cliente, uma
aliança terapêutica sólida, que seja orientada para os objetivos e focada nos
11
problemas atuais da pessoa, que seja educativa, ensinando a identificar, avaliar e
responder aos pensamentos e crenças disfuncionais, pois assim o cliente aprenderá
como lidar com suas dificuldades e, desta maneira, prevenir recaídas.
O tratamento com TCC envolve, constantemente: avaliação, identificação de
problemas e delimitação do foco; a Conceitualização de Caso (fundamental na
terapia cognitiva, pois funciona como um mapa que permite a compreensão de como
o individuo se estruturou para sobreviver e como se protegeu de suas crenças
negativas e do ambiente adverso, além de criar o foco nas sessões); intervenções
para diminuir a frequência e intensidade de pensamentos automáticos negativos e
ruminações; identificação e questionamento de regras, visando buscar e testar
alternativas para reduzir a vulnerabilidade do individuo e prevenção de recaída
(RANGÉ e cols., 2011, p.24).
As ferramentas que serão utilizadas pelo terapeuta para conduzir o
tratamento serão as técnicas cognitivas e as técnicas comportamentais. Entre as
técnicas cognitivas, o questionamento socrático é o mais frequentemente usado,
como também o registro de pensamentos disfuncionais. Outros são: a identificação
de erros cognitivos, o exame das evidências (prós e contra os pensamentos
disfuncionais), a reatribuição ou modificação do estilo atributivo, lista de alternativas
racionais e ensaio cognitivo. Já as técnicas comportamentais serão utilizadas para
ajudar as pessoas a romperem com padrões de evitação ou desesperança, enfrentar
gradativamente situações temidas e desenvolver habilidades de enfrentamento.
Entre as intervenções mais importantes estão as de ativação comportamental, a de
exposição hierárquica (dessensibilização sistemática), prescrição gradual de tarefas,
programação de atividades e eventos prazerosos, treinamento de respiração e de
relaxamento (WRIGHT et al., 2008, p.29 e 30).
Devido aos recursos oferecidos pela Terapia Cognitivo- Comportamental, ela
tem sido estudada e adotada em diversas áreas de atuação e em diferentes
realidades em todo mundo. No Brasil, especificamente na Saúde Publica, tem sido
um referencial teórico viável às praticas dos psicólogos, conforme levantamento
demonstrado em uma pesquisa realizada pelo Centro de Referência Técnica em
Psicologia e Políticas Públicas (CREPOP) em 2012. ((CONSELHO FEDERAL DE
PSICOLOGIA, 2013, p.86)
A saúde pública brasileira, através do Sistema Único de Saúde (SUS),
alicerça suas ações e serviços pelos princípios: do acesso universal, garantido a
12
todos como um direito, com equidade e integralidade, ou seja, proporcionando o
cuidado do individuo como um todo e respeitando suas diferenças.
Segundo
Figueiredo (2008, p.3) o acesso ao SUS inicia-se pela Atenção Básica, considerada
a porta de entrada do sistema, que é responsável por acolher, escutar e oferecer
resposta resolutiva para os problemas dos usuários, minorando os danos e
sofrimento destas pessoas e responsabilizando-se pela efetividade do cuidado,
ainda que seja ofertado em outro ponto de atenção da rede que articula os níveis de
complexidade dos serviços, garantido desta forma, a integralidade das ações. Os
níveis de complexidade são: Atenção Básica ou Primária, Urgência e Emergência, a
Atenção Psicossocial, a Atenção Ambulatorial especializada e os Hospitais
A
saúde mental, conforme Amarante (2006), desde o final da década de 70, com a
Reforma Psiquiátrica, instituída em todo mundo, através das ideias de Franco
Basaglia, passa por mudanças na sua forma de assistência. Do modo asilar,
centrado na doença mental e nos hospitais psiquiátricos como principal modo de
tratamento, para o modo psicossocial, que preocupa-se com o sofrimento da pessoa
e considera a sua inserção em grupos sociais e um atendimento em serviços
substitutivos.
No Brasil, esse novo conceito de assistência, foi instituído através da lei
conhecida como Lei Paulo Delgado. O Ministério da Saúde aprova:
A Lei 10.216, de 06 de dezembro de 2001, garante os direitos das pessoas
com transtorno mental, e propõe, no âmbito do SUS, uma nova forma de
atenção, assegurando o direito ao cuidado, em serviços comunitários de
saúde mental. A Lei estabelece ainda, a necessidade de política específica
de alta planejada e reabilitação psicossocial para as pessoas com história de
longa permanência em hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2001 apud BRASIL,
2013, p.14).
A concretização dessa lei estabeleceu-se através da Portaria nº 336 do
Ministério da Saúde que regula os serviços comunitários de saúde mental,
conhecidos como Centros de Atenção Psicossocial, que se caracteriza por ser um
serviço de saúde aberto e comunitário do SUS.
Ele é um lugar de referência e tratamento para pessoas que sofrem com
transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja
severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de
cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. Seu
objetivo é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência,
realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo
acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos
13
laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde
mental criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos.
( BRASIL, 2004, p. 13).
Os profissionais que compõe um CAPS normalmente são: médico psiquiatra
ou com formação em saúde mental, neurologista ou pediatra com formação em
saúde mental, enfermeiro, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional,
fonoaudiólogo, educador físico, pedagogo, técnico em enfermagem, artesão, técnico
administrativo, dentre outros, conforme o projeto terapêutico proposto.
Os CAPS se diferenciam de acordo com a modalidade de atendimento que
oferta e de acordo com a abrangência populacional que é responsável, assim
podemos encontrar os CAPS I e II que oferecem atendimento diário a adultos; os
CAPS III que oferecem além do atendimento diário, também o noturno; os CAPS i,
para o atendimento às crianças e adolescentes e os CAPS ad, para á população
com transtornos decorrentes do uso e dependência de substancias psicoativas,
como álcool e outras drogas ((BRASIL, 2004, p.22)
As atividades terapêuticas realizadas incluem: psicoterapia individual e/ou
grupal,
oficinas
terapêuticas,
orientação
e
acompanhamento
do
uso
de
medicamento, atendimento domiciliar e aos familiares, entre outras...
De acordo com a Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da
República, no Brasil, 23 milhões de pessoas (12% da população) necessitam de
algum atendimento em saúde mental. Pelo menos 5 milhões de brasileiros (3% da
população) sofrem com transtornos mentais graves e persistentes
Dados do Ministério da Saúde dão conta de que existem hoje 1.891 CAPS
em funcionamento, com o objetivo de oferecer atendimento à população,
realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social de usuários pelo
acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos
laços familiares e comunitários (LABOISSIÉRE, 2013).
No V Congresso Nacional de Psicologia, realizado em 2004 surgiu a
discussão da necessidade de investigação sobre a atuação do psicólogo nas
políticas públicas específicas, principalmente uma maior qualificação e orientação
para as suas práticas. A partir desta demanda o Conselho Federal de Psicologia,
através do CREPOP (Centro de Referência Técnica em Psicologia e Políticas
Públicas) desenvolveu uma cartilha “Referências Técnicas para Atuação de
Psicólogas(os) no CAPS - Centro de Atenção Psicossocial”, que diz:
14
A pesquisa realizada pelo CREPOP com os psicólogos que trabalham nos
CAPS, a qual subsidiou a elaboração dessas referências, aponta para a
utilização de uma pluralidade de referenciais teórico, técnicos e conceituais,
com maior presença de abordagens de base psicanalítica, abordagens a
partir do referencial da psicologia social e abordagens de base
comportamental. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2013, p.86)
E ainda:
(...) é preciso recusar teorias que apontem no sentido da normalização e da
mera adaptação dos sujeitos. É necessário, no lugar disso, buscar
referenciais que subsidiem a perspectiva de atuar para produzir saúde,
transformar subjetividades e emancipar os sujeitos. O referencial teórico deve
ser capaz de responder a um projeto ético. Esse projeto ético está orientado
para a possibilidade da convivência, da diversidade, da sustentação de
diferentes existentes, garantida a condição de uma cidadania. (CONSELHO
FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2013, p.85)
Dessa forma torna-se relevante que mais estudos e pesquisas sobre o tema
sejam produzidos e publicados, com o objetivo não só de subsidiar os psicólogos em
suas práticas, mas também para garantir aos usuários dos CAPS o acolhimento,
cuidado e suporte, desde o momento mais grave - a crise, até a reconstrução dos
laços com a vida.
15
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi verificar como as intervenções da Terapia
Cognitivo-Comportamental estão sendo utilizadas por psicólogos que atuam na rede
de atenção de saúde mental do Brasil, especificamente nos CAPS (Centro de
Atenção Psicossocial) I, II e ad (álcool e outras drogas) e analisar quais os
resultados obtidos destas intervenções.
16
3 METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada nos bancos de dados do Google Acadêmico, que
apresentou
314
títulos
pelos
descritores:
terapia
cognitivo-comportamental,
tratamento, Centro de atenção psicossocial (CAPS) e transtornos mentais. Destes
foram incluídos relatos de experiências e ensaios clínicos. Foram selecionados 11
trabalhos, sendo duas dissertações de mestrado, duas monografias de conclusão de
curso de graduação e sete artigos. Também foram utilizadas informações da
Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) do Ministério da Saúde do Brasil, além de livros de
referência sobre o assunto, referências legislativas e do conselho federal de
psicologia.
Os critérios de inclusão foram pesquisas entre os anos de 2004 e 2014, que
mencionavam a utilização de intervenções com base na Terapia Cognitiva
Comportamental nos Centros de Atenção Psicossocial. Os critérios de exclusão
foram estudos realizados em CAPS i e CAPS III, com crianças e adolescentes.
17
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre os onze estudos levantados por esta pesquisa, quatro referem-se a
experiências vivenciadas em CAPS I e II, duas são propostas de trabalho para os
CAPS I e II e cinco referem-se ao CAPS ad. A região sul do Brasil concentrou seis
dos estudos, a região sudeste teve dois, o centro-oeste dois e outro um
levantamento realizado no banco de dados Medline (tabela 1).
Tabela 1 : Estudos brasileiros sobre Intervenções da TCC em CAPS do Brasil
Região
CAPS I e II
CAPS ad
Norte
0
0
Nordeste
0
0
Sul
4
2
Sudeste
1
1
Centro-Oeste
0
2
Outras
1
0
Totais
6
5
Os CAPS surgiram como uma proposta brasileira, para a Reforma
Psiquiátrica, experimentada no mundo, fundamentada nos princípios da Reabilitação
Psicossocial, que surgiu:
(...) como uma estratégia cujo objetivo é proporcionar melhor qualidade de
vida possível a sujeitos com vida relacional, laboral e psíquica
substancialmente prejudicada, sendo os profissionais mediadores no
processo de recuperação da cidadania jurídica, ocupacional, econômica e
política (CASES & GONZALEZ, 2010 apud LARA, 2012, p.14). O objetivo da
reabilitação são conquistas no campo da autonomia, da socialização e do
desenvolvimento das potencialidades, para tanto se fazendo necessários
programas estruturados e de qualidade, que contem com ações intersetoriais
e busquem suporte nas comunidades locais e nas famílias (LARA, 2012,
p.14).
18
Os psicólogos, como outros profissionais, atuam como facilitadores para que
este processo de reabilitação e reinserção social aconteça da melhor forma possível.
As intervenções dos psicólogos são desenvolvidas tanto nos moldes da
clinica clássica, centrada em ações individuais de avaliação psicodiagnóstica e de
psicoterapia, como nos moldes da clinica psicossocial, trabalhando em equipe e com
clientela-demanda, intermediando o dialogo entre os setores públicos e a sociedade
civil, articulando suas ações no âmbito comunitário e familiar.
De acordo com Lara (2012) a abordagem psicanalítica aparece como
predominante em alguns estados, como: Minas Gerais, Espírito Santo e Rio Grande
do Norte (FERREIRA, 2008b; FIGUEIREDO e RODRIGUES, 2004: SALES e
DIMENSTEIN, 2009a, 2009b, apud LARA, 2012, p.34), mas estudos no sul do país
apontaram que a Terapia Cognitivo-Comportamental tem ganhado espaço,
aproximando-se, desta forma, mais do contexto de praticas da reabilitação
internacional, onde é utilizada através do modelo psicoeducativo.
O modelo psicoeducativo, segundo Guerra (2004) é focado na aprendizagem
de comportamentos, ora do individuo, ora da família, pensando na adequação do
individuo, da família e da comunidade, o que inclui a leitura da situação para a
modificação dos comportamentos do individuo ou da família para lidar com o quadro
psiquiátrico. Outros modelos são: o sociopolítico, com intervenções focadas nas
realidades locais, buscando uma cidadania possível para as psicoses e o modelo de
orientação clinica baseado na teoria psicanalítica. (LARA, 2012, p.17 e 18).
Guerra (2004) avalia ainda que a operacionalização atual da reabilitação nos
serviços comunitários nacionais se dá através de modelos mistos, que não
sustentam paradigmas unificados, experimentando e criando a partir dos
resultados obtidos em suas praticas. Tal fato pode ser percebido através da
pouca literatura cientifica direcionada a avaliação de resultados de
intervenções .A despeito do panorama internacional atual, focado no modelo
psicoeducativo, a reforma psiquiátrica no Brasil tem grande influencia do
campo psicanalítico, que ainda possui certa hegemonia, tanto na
compreensão dos sujeitos quanto nas praticas cotidianas (FERREIRA 2008
apud LARA, 2012, p. 18).
Dados obtidos por Lara (2012) através de questionário, respondido por 48
psicólogos dos CAPS I e II catarinenses, demonstraram que embora haja influencia
da psicanálise (35%) nas ações dos psicólogos, outras abordagens teóricas são
utilizadas como meio de entender e atender os sujeitos. As mais citadas foram a
TCC (35%), a Sistêmica (21%) e a Gestalt terapia (13%). Xavier e Monteiro (2013)
19
chegaram a dados semelhantes em suas entrevistas com 8 profissionais dos CAPS
ad no Rio Grande do Sul. A TCC, a Sistêmica e a Psicanálise foram relacionadas
como linhas teóricas utilizadas no tratamento de usuários de crack, porém utilizandose mais que uma linha, dependendo do caso. E algumas das intervenções são mais
especificas de uma linha teórica determinada, como Treinamento de Habilidades
Sociais e Prevenção de Recaída, da Terapia Cognitiva Comportamental.
O grupo de pesquisa PORT (Psychosis Outcome Research Team) que realiza
pesquisas baseadas em evidências, no caso das psicoses, listou as intervenções da
TCC que mais tem sido pesquisadas e utilizadas em países da Europa e dos
Estados Unidos. Nesta lista encontramos as seguintes intervenções da TCC: o
reconhecimento de sintomas e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, o
treinamento de habilidades sociais, o treinamento sócio-cognitivo, a reabilitação
vocacional, a prevenção de recaída, as intervenções para aumentar a aderência ao
tratamento e as intervenções familiares. As ações são utilizadas para o
reconhecimento e enfrentamento das emoções, do funcionamento social e laboral e
autonomização (LARA, 2012, p.14 e 15). No contexto dos serviços comunitários,
foram citadas: o estimulo ao uso de programas de manejo de ansiedade para o
enfrentamento de estressores ambientais e a reabilitação cognitiva para combater a
deteriorização cognitiva que acontece nas psicoses, a psicoeducação de famílias
para o manejo dos processos comunicacionais e a diminuição de estigma;
programas de autocuidado e higiene; inserção em atividades de lazer e laborais; e
programas de integração comunitária – tais como o manejo de dinheiro, uso do
transporte público e orientação espacial. (CASES & GONZALEZ, 2010; GIRALDEZ
et al, 2010, apud LARA, 2012, p.15)
Muitas destas intervenções foram identificadas neste levantamento sobre as
práticas dos psicólogos nos CAPS brasileiros. As mais citadas foram o treinamento
de habilidades sociais e a prevenção de recaída ( CARDONA, 2013; MAIA et
al.,2013; XAVIER e MONTEIRO, 2013; LARA, 2012; GAVAZZONI e MARINHOCASANOVA, 2008; ZIMMER et al., 2006; KANTORSKI, LISBOA E SOUZA, 2005).
Foram relatadas mais experiências no cenário de grupos. Mas as
intervenções da TCC praticadas cabem em ambos os formatos de atendimento, seja
individual (2 trabalhos) como em grupo( 8 trabalhos).
O treinamento de habilidades sociais (THS) é uma técnica cognitivocomportamental desenvolvida com o objetivo de aumentar a assertividade do sujeito
20
no manejo das situações cotidianas, especialmente as que podem gerar mais
estresse e perda de controle no indivíduo (SAKIYAMA et al., 2012 apud CARDONA,
2013, p 22). Surgiu em 1970 como uma técnica complementar no tratamento de
dependentes de álcool, para o enfrentamento adequado de situações de risco e o
desenvolvimento de habilidades voltadas para o desempenho eficaz do paciente
prevenindo a ocorrência de recaídas (MARLATT & DONOVAN, 2005; ZANELATTO,
2013 apud CARDONA, 2013, p. 22). Tem por objetivo desenvolver um
comportamento social habilidoso, mais adaptado e adequado, onde as opiniões que
o sujeito expressa, os sentimentos, as vontades e atitudes frente uma situação
respeitem tanto a si como os outros. Assim o sujeito estará mais capacitado a
resolver problemas e evitar a ocorrência de problemas posteriores (CABALLO, 2010
apud PEREIRA, 2011, p.4).
Em Lara (2012), Pereira (2011), Zimmer et al (2006), Cardona (2013),Barreto
(2012) e Xavier e Monteiro(2013) o THS faz parte das práticas dos psicólogos tanto
nos CAPS I e II, como nos CAPS ad.
Pereira (2011), especificamente, descreve um treinamento, realizado com
jovens adultos do interior do estado do Rio Grande do Sul que estavam em
tratamento psicoterápico e psiquiátrico. Seu objetivo era favorecer a mudança,
estimular a autoestima e a autoeficácia, estimular o aprendizado entre os
participantes
no
que
tange
o
comportamento
de
risco,
identificação
e
questionamento a respeito dos erros de pensamento e sentimentos, além de instigálos a fazer e manter amizades. (SILVA, MURTA, 2009 apud PEREIRA, 2011, p.9).
Para alcançar tais objetivos planejou suas intervenções utilizando as seguintes
técnicas:
psicoeducação,
vinculação/aliança
terapêutica,
monitoramento
das
emoções, exercício de imagem mental, exploração de habilidades, ensaio
comportamental/dramatização e reforçamento positivo, além do Baralho das
Emoções, que é um instrumento utilizado para registro e monitoramento de
emoções, composto por cartas que expressam sentimentos e diversos formulários
que podem ser utilizados de acordo com a intervenção que será feita (CAMINHA e
CAMINHA, 2011 apud PEREIRA, 2011, p.11).
Como resultado do treinamento, Pereira (2011), de forma geral, observou
mudanças significativas de auto exposição e autocontrole da agressividade,
através da aprendizagem de alternativas de enfrentamento de situações
estressantes de forma mais adequada.
21
Profissionais dos CAPS percebem as atividades dos grupos de Terapia
Ocupacional (T.O) como possibilidade para os sujeitos exercitarem o THS. Barreto
(2012) em entrevistas realizadas com profissionais de um CAPS ad do Distrito
Federal, relatou que os mesmos concretizam a Terapia Ocupacional como meio de
expressão e socialização, inferindo que as atividades e técnicas desenvolvidas pela
T.O favorecem a abertura de novas formas de comunicação e proporciona um meio
do THS.Porém Barreto salientou que a T.O se utiliza de teorias e técnicas diferentes
da TCC (BARRETO, 2012, p. 41)
De acordo com Xavier e Monteiro (2013) nos atendimentos com usuários de
Crack, o THS tem seu enfoque na dificuldade de habilidades do dependente
químico para lidar com algumas situações do dia a dia que o impulsionam a
consumir drogas. As técnicas usadas no THS são verbais e dramatizações (role
play), técnicas estas utilizadas pelos profissionais entrevistados (SILVA & SERRA,
2004 apud XAVIER e MONTEIRO, 2013, p.71).
A dependência de substancia psicoativa (SPA) é uma doença crônica que traz
consequências físicas, psicológicas, psiquiátricas e sociais. No caso dos usuários de
crack, devido o desenvolvimento de comorbidades (depressão maior, ansiedade,
transtornos de personalidade, etc.), há uma dificuldade em se traçar um plano de
tratamento que abordem ambas as doenças, este fato pode justificar a dificuldade
destes usuários de aderirem ao tratamento.
No
tratamento
para
usuários
de
SPA
existem
várias
abordagens
psicoterapêuticas e inúmeras técnicas e estratégias que buscam melhorar a
qualidade de vida do paciente e, entre elas, algumas técnicas da abordagem
cognitivo-comportamental, da abordagem sistêmica, entre outras, estão sendo
utilizadas como proposta de tratamento para essa população. (CARDONA, 2013,
p.18).
Um dos modelos sugeridos refere-se ao Gerenciamento de Caso (GC).
Segundo Fonseca, Alves & Lemos (2011), o GC deve ser compreendido como:
Uma estratégia centrada no paciente, visando melhorar a integração das
diversas modalidades, settings e enquadres terapêuticos, valorizando a
continuidade do tratamento e a melhor utilização dos recursos comunitários.
O gerenciamento de caso (case management) surge adaptado às
dependências, como uma estratégia para lidar com a natureza crônica,
multifacetada e passível de crises (recaídas) e fases de recuperação
(abstinência mantida). Estratégias de gerenciamento de caso têm sido
implementadas em diversas sociedades e culturas, com resultados positivos,
22
tanto na melhoria da adesão ao tratamento quanto na redução do consumo
das diversas substâncias (CARDONA, 2013, p. 28)
O GC surgiu nos EUA no final dos anos 60 quando os serviços de saúde
mental passaram a ocorrer em ambulatórios localizados em centros de saúde mental
na comunidade, com assistentes sociais integrando suas equipes. Foi em 1990 que
esse modelo se tornou popular como uma etapa essencial no tratamento aos
usuários/dependentes de substâncias psicoativas, ocorrendo principalmente na
transição entre a internação e o tratamento ambulatorial (SIEGAL, 1998 apud
CARDONA, 2013, p.27).
De acordo com Cardona (2013) os principais objetivos do GC são: auxiliar o
usuário na solução de problemas, no suporte da família e na reinserção no contexto
de trabalho, bem como incentivar a criação de atividades profissionais dentro da
comunidade como fonte de renda, facilitar o acesso do paciente e seus familiares ao
tratamento e manter-se alerta às mudanças nas necessidades, na motivação e nos
problemas dos pacientes e de seus familiares durante o tratamento (FIGLIE &
LARANJEIRA, 2004 apud CARDONA, 2013, p. 28 e 29).
De acordo com Cardona (2013) algumas das abordagens e técnicas utilizadas
pelo Gerenciamento de Caso são: entrevista motivacional, treinamento de
habilidades sociais, prevenção de recaída, tratamento farmacológico e redução de
danos. A TCC é a abordagem terapêutica implementada, em muitas ocasiões, junto
com a prevenção de recaídas e treinamento de habilidades sociais e a abordagem
Sistêmica nas intervenções familiares, pois a identidade (comportamentos, crenças,
sentimentos) de um indivíduo é construída e influenciada no contexto da família a
partir das interações estabelecidas entre seus membros, e essa, por sua vez,
influencia as relações entre os diferentes membros. Isso significa que o sintoma de
um membro da família afeta direta ou indiretamente os outros e tem uma função no
e para o sistema (MIERMONT, citado por BUCHER--MALUSCHKE, 2008 apud
CARDONA, 2013, p. 25).
A técnica do GC, ao longo do tempo, foi aperfeiçoada e dividida em modelos
que se diferenciam conforme a intensidade de provisão de cuidados, metas,
participação do paciente e envolvimento do gerente de casos, a fim de fornecer aos
profissionais uma escolha do modelo que melhor se adapta ao tipo de instituição,
objetivos e necessidades dos pacientes. Os quatro modelos mais utilizados são:
Generalista, Tratamento comunitário assertivo/intensivo, Caso clínico/reabilitação e o
23
Modelo
baseado
nas
potencialidades
do
paciente
(McDONALD,
2005;
VANDERPLASSCHEN et al., 2007 apud CARDONA, 2013, p.32).
Em uma pesquisa de um CAPS ad do Distrito Federal o modelo adotado foi o
baseado nas potencialidades do paciente, que se caracteriza por ser centrado nas
características positivas do paciente, em suas habilidades, no seu sistema de
suporte individual e comunitário e que estabelece um foco nas suas prioridades e no
uso de uma rede informal, que vai além dos serviços de saúde (rede
formal)(McDONALD, 2005; VANDERPLASSCHEN et al., 2007 apud CARDONA,
2013, p.32)
Participaram do programa de GC do DF, duas assistentes sociais treinadas
em GC e quatro usuários dos CAPS ad. Inicialmente foi realizado um mapeamento
da rede socioassistencial no município/território e verificado a possibilidade de
articulação para efetivação da intervenção. Posteriormente realizou-se oito
encontros, divididos em duas fases. Na primeira fase (2 sessões) foram feitas as
avaliações dos sujeitos, identificando os recursos e as necessidades básicas, assim
como áreas que poderiam impactar na sua participação no tratamento (condições de
acesso, insuficiência de recursos financeiros, etc.). Através de Entrevista
Motivacional, procurou-se motivar e engajar os sujeitos em seu tratamento. A
segunda fase (6 sessões) continuou o processo de motivação, porém intervindo e
monitorando suas atividades. Enquanto eles participavam dos grupos disponíveis no
CAPS-ad e dos demais recursos da rede, nesses encontros os objetivos foram o de
organizar e trabalhar questões individuais não contempladas nos grupos e em outros
locais , monitorar a execução de tarefas, chamar algum membro da família conforme
a necessidade (troca de informações, auxílio no tratamento) e compartilhar o caso
com os profissionais do CAPS-ad, que ao final do programa tornaram-se os técnicos
de referencia desses usuários.
Segundo Cardona (2013) os usuários destacaram que o principal aspecto do
programa de GC foi a importância da escuta, do acompanhamento personalizado,
da motivação para o tratamento, da mútua colaboração e do vínculo estabelecido. O
que não acontecia nas atividades normais dos CAPS ad, por serem na maioria das
vezes em grupo, porém perceberam que um trabalho complementava o outro. Já
para as profissionais o tratamento implicou maior dedicação e habilidades para
acolher o usuário, além das habilidades que permitissem encorajar e engajar o
usuário, ter experiência no trabalho com essa população e com o uso de recursos
24
além dos utilizados numa determinada técnica. O profissional precisa acreditar no
usuário,
enxergá-lo
como
um indivíduo com dificuldades,
capacidades e
responsabilidades.
Cardona (2013) concluiu que:
Sendo assim, o GC propõe um trabalho personalizado cujo objetivo é
valorizar e compreender as particularidades, prioridades, dificuldades, causas
e consequências de cada situação ou problemática que interfere nas
diferentes áreas de desenvolvimento do sujeito. Esses aspectos auxiliam o
usuário a se sentir acolhido, apoiado e respeitado, assim como aportando na
reestruturação de seus comportamentos, crenças e sentimentos gerando,
desta maneira, a motivação e adesão ao tratamento, reabilitação e
reinserção social. (CARDONA, 2013, p.59)
E mais:
(...) levar em consideração as pessoas com quem o usuário estabelece
vínculos (família, amigos, colegas, etc.), já que observou-se que o sujeito não
usa a droga quando está com seu cônjuge, nem quando está no trabalho e
menos ainda quando está com alguém com quem tenha vínculos afetivos.
Sendo assim, os vínculos podem ser vistos como fatores protetores ou
redutores de dano, além da importância de fortalecer e criar vínculos como
parte da reinserção social e da construção de novas redes de relações
afetiva. (CARDONA, 2013, p. 72)
Souza e Kantorski (2009) estudaram a utilização de um instrumento
denominado Ecomapa nos CAPS como forma de intervenção para analise individual
da rede social de pacientes em reabilitação. Investigaram as características das
interações e intensidade dos vínculos, demonstrando o sistema de suporte familiar
como fontes de estresse e fusão e como
fontes de cuidado
através dos
relacionamentos dos indivíduos em suas situações de vida.
Ao investigarem as significações atribuídas pelos sujeitos ao instrumento,
percebeu-se que os mesmos puderam refletir em termos de quantidade de vínculos,
apoios e separações. No geral, se mostraram surpresos com o pequeno número de
vínculos, ou seja, com sua rede social tão pequena. Por unanimidade concordaram
que a experiência de ver refletido no papel o que eles mesmos construíram em suas
vidas foi bastante sofrida, mas que, sobretudo serviu para muitas reflexões quanto a
configuração atual das suas redes e as expectativas com relação a elas. Porém as
pesquisadoras notaram que, pelo fato da investigação e reflexão ter se realizado em
grupo, algumas informações foram omitidas e a ausência delas prejudicaram uma
configuração das redes de apoio de uma forma mais enriquecedora para os sujeitos.
25
As informações, na visão dos membros familiares, nesta configuração, também
poderia enriquecer o Ecomapa.
Tal instrumento se mostra uma fonte rica de informações sobre os sujeitos,
ajudando os profissionais na escolha de intervenções que favorecem o:
(...) desenvolvimento de habilidades sociais e informações de como iniciar ou
reestabelecer os contatos sociais perdidos em consequências do uso de
substancias psicoativas(SOUZA e KANTORSKI, 2009, p.382).
Até aqui podemos perceber que a inclusão da família e intervenções que as
incluam são importantes nos tratamentos ofertados, seja nos CAPS I e II, como nos
CAPS ad, colaborando desta maneira no desenvolvimento da reabilitação e da
reinserção social dos usuários.
Em levantamento no banco de dados Medline, Rodrigues e Silva (2006)
analisaram a evolução histórica das Intervenções Familiares (IF) para portadores de
esquizofrenia em 21 ensaios clínicos randomizados. Como resultado observaram
que “o conjunto de ensaios evoluiu de uma linha com rudimentos de
procedimentos/técnicas
características
comportamentais,
comportamentais
e,
para
finalmente,
ensaios
para
de
técnicas
ensaios
com
cognitivo-
comportamentais” (p. 105).
De acordo com essas autoras os ensaios relacionados como sendo de Linha
Cognitivo Comportamental foram os de Tarrier et al. (1988) e o ensaio de Sellwood
et al. (2001), pois estas IF consideraram que a atividade cognitiva afeta o
comportamento (modelo mediacional) e que pode ser monitorada e alterada, e que a
mudança do comportamento desejada pode ser alcançada através da mudança
cognitiva, tendo por base o método de Beck (1979).(RODRIGUES e SILVA, 2006,
p.106)
O ensaio de Tarrier et al. (1988) teve como objetivo: primeiro de ensinar
familiares habilidades para administrar a esquizofrenia, identificando componentes
de alta Emoção Expressa (EE) nos familiares e eliminando-os através da mudança
no comportamento do familiar ou do paciente, comportamento esse que detonaria a
resposta negativa; o segundo objetivo foi encorajar um aumento no nível de
funcionamento do paciente, através da identificação sistemática de necessidades e
planejamento de metas para atingir essas necessidades. Citadas como técnicas
utilizadas: psicoeducação sobre esquizofrenia, automonitoramento, reestruturação
26
cognitiva, habilidades pra lidar com dificuldades, programa de estabelecimento de
metas/terapia de resolução de problemas (RODRIGUES e SILVA, 2006, p.102).
Emoção Expressa (EE) define-se por uma variável identificada pelo número
de comentários críticos, grau de hostilidade e superenvolvimento para com o
portador de esquizofrenia (VAUGHN; LEFF, 1976 apud RODRIGUES e SILVA,
2006, p. 105).
O ensaio de Sellwood et al. (2001) não selecionou famílias com base na
variável EE e a sobrecarga familiar (BARROWCLOUGH et al., 1998 apud
RODRIGUES e SILVA, 2006, p.103) foi um dos objetivos da IF. O foco, conteúdo e
quantidade de sessões da intervenção foram determinados através de avaliação
sistemática das necessidades identificadas nos cuidadores (familiares) através da
aplicação de um instrumento, a versão para familiares da Cardinal Needs Schedule
(RCNS). As técnicas citadas foram: técnicas de resolução de problemas,
psicoeducação,
intervenções
comportamentais
cognitivas
com
familiares
e
individuais, monitoramento de sintomas e prevenção de recaídas (RODRIGUES e
SILVA, 2006, p.103).
Rodrigues e Silva (2006) sugerem que ensaios de boa qualidade de IF de
base cognitivo comportamental que privilegiam um maior entendimento aos
familiares sobre a esquizofrenia sejam analisados e adequados, conforme a
legislação nacional, para sua utilização nos CAPS brasileiros.
Sobre esquizofrenia, encontramos também um trabalho realizado em CAPS
do sul do Brasil que experimentaram um tratamento sistemático manualizado para
aplicação
em grupo
que
combina
estratégias
psicossociais
e
cognitivas,
denominada de Terapia Psicológica Integrada para Esquizofrenia (Integrated
Psychological Therapy (IPT), desenvolvido por Brenner et al. a mais de 20
anos.(ano).
Zimmer et al (2006) explica que:
IPT consiste em um programa de psicoterapia cognitivo-comportamental
dividido em cinco subprogramas: diferenciação cognitiva, percepção social,
comunicação verbal, habilidades sociais e resolução de problemas
interpessoais; cada subprograma, por sua vez, está organizado em uma série
de etapas de complexidade crescente. (ZIMMER et al, 2006, p. 256 )
Segundo Zimmer et al (2006) os três primeiros subprogramas se concentram
no desenvolvimento de funções cognitivas básicas e os dois últimos focalizam o
27
desenvolvimento de tarefas mais complexas de aquisição de habilidades sociais
para correção de interação social inadequada. Esse programa inclui instrução,
aprendizagem de modelos, role-playing, feedback e reforço positivo. Os conteúdos
da psicoterapia envolvem situações de diferentes áreas da vida cotidiana, como
convivência familiar, interação social, dificuldades de execução de tarefas na vida
diária, busca de trabalho, atividades em casa, relacionamento interpessoal,
convivência familiar, atividades de lazer e demais relações sociais relevantes para
os pacientes.
Zimmer que recebeu treinamento de IPT na Espanha, durante seu mestrado
em reabilitação psicossocial (1994-96) vem trabalhando com a aplicação desse
programa em pacientes esquizofrênicos e com treinamento sobre a técnica para
profissionais da saúde em cursos de extensão, seguido de supervisão e discussão
de casos. Suas experiências demonstraram dificuldades quanto à adaptação do IPT
completo para a realidade de cada grupo de pacientes brasileiros. E para poder
entender onde o programa ficava deficitário buscou uma avaliação do ITP dos
próprios pacientes, que relataram, após cada sessão terapêutica da técnica, as suas
percepções. As principais críticas apontadas pelos pacientes referiram-se aos
subprogramas: diferenciação cognitiva e comunicação verbal. Suas verbalizações
com relação a estes subprogramas demonstraram suas dificuldades em participar de
atividades mais teóricas, como de discussão de significado de palavras, elaboração
de frases e de escrever pequenos textos. As autoras observaram que os pacientes
preferem os exercícios práticos dos subprogramas de percepção social, habilidades
sociais e, mais especificamente, dos de resolução de problemas interpessoais. Um
tema recorrente nas falas dos pacientes era sobre o desejo e a necessidade de se
saber mais sobre a doença (esquizofrenia). Para atender esta necessidade foi
desenvolvido um material em transparência para retroprojetor, bastante ilustrativo e
com poucos textos explicativos, extraído de um programa de psicoeducação para
familiares. Esta atenção dedicada a discussão sobre a doença trouxe muita
satisfação aos pacientes (ZIMMER et al, 2006, p.260 e 261).
Zimmer et al (2006) organizaram os dados obtidos com os pacientes na
tabela abaixo:
28
Tabela 2- Percepção subjetiva dos pacientes sobre os subprogramas do IPT.
Subprogramas
Aspectos Positivos
Diferenciação
cognitiva
Bom para pensar
Percepção
social
Ajuda a se concentrar
Comunicação
Verbal
Melhora a
concentração e a
memória
Habilidades
Sociais
Ajuda a perder a
timidez, aprende a
conversar, é bom
conversar em grupo
Ensina como resolver
os problemas em
casa, melhora o
comportamento, as
coisas parecem mais
facéis.
Seria bom a gente
conversar sobre a
doença esquizofrenia,
a gente poderia
aprender como
acontece
Resolução de
problemas
interpessoais
Necessidade
de saber mais
sobre a doença
Aspectos
negativos
Repetitivo, parece
coisa de criança,
cansativo, chato,
dificel a parte de
definir palavras
Sem comentários
negativos
Sugestões
Decisão
Retirar as etapas de
definição de
palavras
Manter somente a
etapa de exercicios
com cartões
Mostrar mais fotos
Manter todas as
etapas do
subprograma
Repetitivo, dificil ler,
dificil escrever,
pouca utilidade
prática.
Sem comentários
negativos
Fazer só as partes
das frases
Manter a etapa de
repetição literal de
frases
Manter
Manter todas as
etapas do
subprograma
Sem comentários
negativos
Manter
Manter todas as
etapas do
subprograma
Pode incomodar
ficar falando dos
problemas da gente
Incluir uma sessão
de conversa sobre a
doença
Incluir uma sessão de
psicoeducação
Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/rprs/v28n3/a05tab01.gif
Apesar das criticas, os pacientes apontaram os benefícios do programa IPT,
demonstrando maior participação, principalmente nos exercícios práticos e
reconhecendo suas próprias melhoras.
Zimmer et al (2006) reconhecem as diferenças culturais entre os países e a
dificuldade que há no Brasil em se desenvolver programas altamente estruturados,
com o seguimento de etapas pré definidas e de complexidade crescente, mas
ressaltam que programas de reabilitação psicossocial, principalmente com a
problematica da esquizofrenia, que tiveram experiências positivas mereçem ser
pensados para realidade brasileira, o que justifica a adaptação do IPT.
Destacamos como pontos fortes da técnica do IPT as orientações para
avaliar e elaborar lista de problemas, instruir/educar o paciente sobre os
objetivos do modelo cognitivo e sua importância no treinamento das
habilidades comportamentais, incluindo automanejo através da recordação
de instruções e exercícios práticos de tarefas para serem realizados no
ambiente dos pacientes. (ZIMMER et al 2006, p.262)
29
Outro exemplo de manual sistematizado em etapas encontrado por esta
pesquisa, que também utiliza a abordagem da TCC, foi o manual de Prevenção de
Recaida desenvolvido por Knapp e Betolote (1994).
A Prevenção de Recaída foi outra das intevenções citadas como mais
utilizadas nos CAPS I e II e CAPS ad brasileiros, sendo relacionadas nos trabalhos
de Cardona (2013), Gavazzoni e Marinho-Casanova (2008), Kantorski, Lisboa e
Souza (2005), Lara (2012), Maia et al(2013) e Xavier e Monteiro (2013).
Segundo Cardona (2013):
A prevenção de recaída (PR) é uma técnica cognitivo-comportamental,
elaborada por Marlatt e Gordon em 1980, com o objetivo de proporcionar
estratégias ao paciente para prevenir ou manejar possíveis recaídas, por
meio da identificação de situações de alto risco (vulnerabilidade à recaída), e
fornecer ferramentas para o manejo dessas situações, suas emoções e
comportamentos, e dessa maneira, auxiliá-lo a manter as mudanças de
hábitos (JUNGERMAN, 2013; SAKIYAMA, RIBEIRO & PADIN, 2012 apud
CARDONA, 2013, p.20)
O manual de PR de Knapp e Betolote (1994) foi o instrumento utilizado na
íntegra como uma intervenção com um grupo de prevenção de recaída de álcool e
outras drogas de um CAPS II do Rio Grande do Sul.
De acordo com Kantorski, Lisboa e Souza, (2005) este manual:
(...) sugere a avaliação da motivação para a mudança, construção de um
quadro de vantagens e desvantagens, descrição de um dia tipico do individuo
dependente, a elaboração de um inventario das habilidades para lidar com
situações de risco, de um balanço das situações protetoras e provocadoras
do uso, de um quadro global do envolvimento do individuo com as drogas,
identificação dos horarios de risco, dos sinalizadores, elaboração de
estrategias para lidar com os sinalizadores, levantamento semanal das
situações de risco, identificação das saidas de emergencia, modificação do
estilo de vida, atividades fisicas e de lazer, desenvolvimento de uma agenda
diaria e um plano de recuperação com metas e objetivos (KANTORSKI,
LISBOA e SOUZA, 2005, p.8)
A partir da construção do quadro de vantagens e desvantagens de usar ou
não as drogas, das discussões sobre um dia típico e os finais de semana
(observados nos últimos 3 meses) e da identificação de momentos e locais que os
indivíduos notavam seus comportamentos e hábitos que interferiam em sua
recuperação, foi iniciado um trabalho de motivação orientado para a mudança de
comportamentos relacionados ao consumo de drogas. Depois deste processo foram
aplicados os inventários das habilidades de lidar com as situações de risco. Este
30
inventário tem por objetivo avaliar a auto eficácia do individuo, ou seja, avaliar sua
habilidade em lidar e enfrentar com sucesso as situações de risco sem beber ou
usar drogas.As situações de risco foram subdivididas em 6 categorias : lidar com
emoções negativas, lidar com situações difíceis, lidar com a diversão e o prazer,
lidar com problemas físicos ou psicológicos, lidar com o habito de usar álcool ou
drogas e lidar com o tratamento.
No momento da publicação da referida experiência a intervenção estava na
etapa de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento de situações de risco e
nas metas individuais, considerando os propósitos de mudanças. A intervenção já
durava há 2 anos, aproximadamente, e 50% deles haviam parado com o tratamento,
por motivos de abandono e alta.
Algumas dificuldades foram encontradas durante a intervenção devido ao
próprio contexto da população trabalhada (limitações financeiras, afetivas e sociais).
Porém Kantorski, Lisboa e Souza (2005) estabeleceram que:
A utilização do embasamento teorico da TCC, associado a principios
motivacionais, tem possibilitado o acolhimento das recaidas, a enfase na
motivação para o tratamento, estabelecendo-se metas de tempo de
abstinencia e modificações no estilo de vida mais realistas e que reforçam a
auto-eficácia do paciente, sua auto estima e contribuem para aderencia ao
tratamento. Um fator limitante do trabalho desenvolvido tem sido a
precariedade com que o serviço tem trabalhado com as familias dos
dependentes, não podendo constituir-se uma rede social de apoio, nem
tampouco oferecer um suporte eficiente aos familiares. Constatou-se que a
falta de intervenção sistematica com as familias tem reduzido a possibilidade
de dar amplitude à intervenção realizada, ficando essa muito focada somente
nas demandas do individuo dependente químico. (KANTORSKI, LISBOA e
SOUZA, 2005, p 12).
Outro trabalho sobre Prevenção de Recaída diz respeito ao tratamento
ofertado para a dependência do tabaco. Desde 2004, segundo Gavazzoni e
Marinho-Casanova(2008), encontra-se disponível na rede de atenção básica e nos
CAPS do Brasil um programa de tratamento específico para o tabagismo elaborado
pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). Este programa inclui tratamento
medicamentoso e psicoterápico e só pode ser conduzido por profissional da área da
saúde que tenha sido capacitado pelo próprio INCA.
No programa do INCA são indicados medicamentos de reposição de nicotina,
em forma de adesivo e goma, além de antidepressivos. As intervenções
psicoterápicas são realizadas em grupos com quatro encontros em uma semana,
seguidos de dois encontros quinzenais e posteriormente mensais, até completar um
31
ano.As intervenções se utilizam de estratégias comportamentais e cognitivas, sendo
elas: psicoeducação, estratégias para lidar com a fissura, relaxamento, treino
assertivo, prevenção de recaída e reestruturação de crenças.(GAVAZZONI e
MARINHO-CASANOVA, 2008).
Uma experiência relatada por Maia et al ( 2013) de uma programa de
tratamento para tabagismo em um CAPS ad em São Paulo, se utiliza dos mesmos
princípios do INCA, porém com um numero de sessões diferente, seis encontros de
terapia de grupo e quatro encontros com o psiquiatra. A intervenção psicoterápica é
fundamental na TCC, abordando temas como os perigos do fumo, desejo, táticas de
enfrentamento e reconhecimento de sintomas de abstinência, as dificuldades e
benefícios do tratamento e prevenção de recaída.
Esta experiência de São Paulo contou com uma amostra de 367 pacientes
que procuraram por tratamento, destes, 46% compareceram nas 10 sessões
programadas, e 37% tiveram sucesso no tratamento, ou seja, mantiveram-se
abstinentes por 14 dias consecutivos até o ultimo dia do tratamento.
Gavazzoni e Marinho-Casanova (2008) propõe a utilização de uma modelo
espanhol de tratamento que não se utiliza de medicação.
O “Programa Para Deixar de Fumar” foi elaborado por Beconã (1993/1998) e
possui formato de 6 sessões, as quais são realizadas semanalmente, de
forma individual ou em grupo. Os componentes deste Programa de
Intervenção são: informações sobre o tabaco, automonitoramento, controle
de estímulos, redução gradual do consumo do tabaco, estratégias para
enfrentar os sintomas da síndrome de abstinência e feedback fisiológico.
(GAVAZZONI e MARINHO- CASANOVA, 2008)
Algumas dos materiais utilizados na pesquisa, realizada individualmente em
consultório particular, foram: Inventario Beck de Depressão (BECK, RUSH, SHAW &
EMERY, 1982 apud GAVAZZONI e MARINHO- CASANOVA, 2008), o Manual do
participante, adaptado do livro Programa Para Deixar de Fumar (Beconã, 1993 ) que
continha as tarefas que foram realizadas durante as sessões de intervenção, as
tarefas para casa e algumas informações discutidas durante os encontros, folhas de
auto-registro, nas quais os participantes registraram diariamente a quantidade de
cigarros fumados, assim como o horário e as situações relacionadas com cada
cigarro.Para o feedback fisiológico foi utilizado o Medidor de Monóxido de Carbono –
Laboratório Micro Medical: aparelho que mede a concentração de monóxido de
32
carbono (CO) através de um sensor eletroquímico, expressando-a em partes por
milhão (PPM).Outras ferramentas foram usadas.
De acordo com Becoña (1998), o Programa por ele elaborado tem obtido
entre 58% e 85% de abstinência ao final do tratamento na população
espanhola. No presente estudo, foi observado porcentagem de abstinência
de 66% ao final do tratamento e 50% no seguimento de três meses,
indicando resultados dentro da faixa de eficiência observada com o mesmo
Programa, quando aplicado na Espanha.(GAVAZZONI e MARINHOCASANOVA, 2008 ).
Gavazzoni e Marinho-Casanova (2008) sugerem em suas conclusões que:
(...) que sejam realizadas pesquisas para avaliar os efeitos desse programa
aplicado a fumantes brasileiros em situação grupal. Isso se justifica pela
melhor relação custo-benefício dos atendimentos grupais e em amostras
mais amplas e diversificadas. Como comentado anteriormente, os dados
obtidos sugerem que o Programa Espanhol pode ser uma alternativa menos
onerosa em relação aos programas que utilizam medicação na cessação do
tabagismo.
33
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo principal desta pesquisa foi o de verificar como as práticas da TCC
estão sendo utilizadas, pelos psicólogos, nos CAPS I, II e ad brasileiros.
Este levantamento resultou na identificação de muitos dos termos utilizados
por esta abordagem teórica nos trabalhos analisados, como por exemplo: a
reestruturação cognitiva, psicoeducação, modificação de crenças e comportamentos,
entre outros. Porém quanto às técnicas, propriamente ditas, o Treinamento em
Habilidades Sociais (THS) e a Prevenção de Recaídas (PR) foram as mais citadas.
Sendo que a Prevenção de Recaídas destinou-se mais ao público dependente de
substância psicoativa. Porém as escolhas das intervenções, realizadas pelos
psicólogos são orientadas de forma a atender as necessidades de resolução dos
problemas específicos de cada público, seja ele o adulto portador de transtorno
mental ou dependente de substância psicoativa.
Ambas as técnicas se propõem a ajudar os pacientes a desenvolverem
estratégias para manejar situações cotidianas causadoras de consequências
estressantes, porém com objetivos diferentes, sendo o THS o de capacitar o
paciente a responder mais adaptativamente a realidade e a PR na manutenção de
mudanças de hábitos que evitarão o retorno ao uso das drogas.
Assim como disse Cardona (2012, p.74) “No Brasil, é necessário desenvolver
programas que atinjam não apenas alvos numéricos, mas processos qualitativos que
garantam o impacto e a efetividade das intervenções”, proporcionando, desta forma,
a redução dos sintomas causadores do sofrimento psíquico e possibilitando uma
melhor qualidade de vida as pessoas que buscam por ajuda.
Dada à demanda de pessoas que necessitam dos serviços públicos, como no
caso dos CAPS, percebeu-se que os profissionais trabalham mais com psicoterapia
de grupo, porém isto não significa que a qualidade do serviço seja diferente da
psicoterapia individual. Esta percepção também foi reconhecida por Rangé e cols.
(2011):
Os grupos vêm sendo privilegiados, pois são uma forma de otimizar
recursos, oferecendo tratamento a mais pessoas e reduzindo filas de espera.
Ao mesmo tempo, o grupo possui ação terapêutica na medida em que mostra
que as pessoas não são as únicas a terem dificuldades emocionais; que
podem obter ou dar ajuda a outros membros através de apoio, conforto,
empatia, incentivo; que podem aprender ou ensinar com outras pessoas
34
outras formas de lidar com as situações. (BIELING, CABE e ANTONY, 2008
apud RANGÉ e cols., 2011, p.590)
A falta de participação da família no tratamento dos pacientes dos CAPS ad
também foi observada em alguns dos trabalhos analisados ( CARDONA, 2013;
KANTORSKI, LISBOA E SOUZA, 2005 e SOUZA e KANTORSKI, 2009). Salientouse nestes trabalhos que a participação da rede de apoio dos pacientes poderia ter
contribuído mais positivamente para o tratamento dos pacientes. O trabalho de
Rodrigues e Silva (2006) sugeriu, com relação às intervenções familiares, que:
(...) devam ser analisados os resultados obtidos pelos ensaios de boa
qualidade de modelos de IF de base cognitivo-comportamental, que
privilegiam um maior entendimento do familiar acerca da esquizofrenia, com
a devida adequação devido às especificidades nacionais, com vistas a sua
eventual utilização nos CAPS do país. ( RODRIGUES E SILVA, 2006, p.
106).
Outro aspecto a ser considerado é o de que as práticas da Terapia CognitivoComportamental nos CAPS brasileiros não são ferramentas exclusivas dos
psicólogos. Este levantamento verificou que outras áreas da saúde como:
assistentes sociais, enfermeiros e psiquiatras,
também se utilizam deste
instrumental em seus atendimentos. ( CARDONA, 2013; KANTORSKI, LISBOA e
SOUZA, 2005; MAIA et al, 2013; SOUZA e KANTORSKI, 2009) o que reforça a ideia
de interdisciplinaridade e multidisciplinaridade, preconizada pelo trabalho em equipe
na rede de atenção a saúde mental.
Por fim, como mencionou Rangé e cols. (2011):
As técnicas cognitivo-comportamentais, por sua eficácia comprovada e
objetividade, constituem um recurso valioso para o psicólogo no setor saúde,
desde que usadas com flexibilidade e criatividade. (RANGÉ e cols., 2011, p.
591)
Porém faz-se necessário a pesquisa e divulgação de mais trabalhos sobre o
tema para que mais profissionais possam se instrumentar para atender esta
realidade.
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