Anatomia e fisiologia
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Parte externa do olho Parte externa do olho Pálpebras As pálpebras (Figura 1) desempenham duas principais funções: • Proteção do globo ocular; • Secreção, distribuição e drenagem da lágrima. Dinâmica palpebral O espaço entre as pálpebras é chamado de “fissura” ou “abertura ocular”. As fibras do músculo orbicular formam um anel ao redor da abertura palpebral e sua contração leva ao fechamento da mesma. A abertura palpebral é realizada principalmente pelo músculo elevador da pálpebra superior, embora ainda existam túnicas fibrosas que agem na retração da pálpebra inferior. O músculo elevador se origina no ápice da órbita, cursa anteriormente sobre o músculo reto superior e insere-se na placa tarsal e na pele da pálpebra superior. As pálpebras são firmemente aderidas às margens da órbita pelos ligamentos palpebrais medial e lateral. O movimento de piscar distribui a lágrima através da córnea, o que mantém uma superfície lisa, além de promover a retirada de debris. O reflexo palpebral do piscar é também um importante fator de proteção. A via nervosa aferente é composta por um ramo do trigêmeo (V par), e a eferente, pelo nervo facial (VII par). Os cílios também desempenham função protetora. cap. 01 mação de considerável edema. A placa tarsal é uma faixa de tecido conjuntivo denso e situa-se, posteriormente, à pele e ao músculo orbicular, e anteriormente, à conjuntiva palpebral (tarsal). É nessa região que encontramos as glândulas de Meibomius, responsáveis pela produção da camada lipídica do filme lacrimal. Essas glândulas são alinhadas verticalmente na placa tarsal e se abrem junto à margem palpebral, onde se pode notar seus orifícios. As placas tarsais são contínuas perifericamente com o septo orbitário (uma fina, mas relevante estrutura divisória entre a pálpebra e a órbita). Ao longo da margem palpebral encontramos os cílios, anteriormente (com importante função protetora), e os orifícios meibomianos, posteriormente. No terço nasal, observa-se uma abertura denominada “ponto lacrimal”, responsável pela drenagem da lágrima. A linha cinzenta, importante estrutura na reparação das lacerações palpebrais, situa-se entre os cílios e os orifícios meibomianos. Inervação A inervação sensorial é originada do nervo trigêmeo (V par craniano), via divisão oftálmica (pálpebra superior) e divisão maxilar (pálpebra inferior). O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII par craniano). O músculo levantador da pálpebra superior é inervado pelo nervo oculomotor (III par craniano). Uma paralisia desse nervo leva a uma queda da pálpebra superior denominada “ptose”. Note-se que todos os nervos, exceto o facial, são oriundos da órbita e alcançam a pálpebra. Pele e apêndices Irrigação vascular e drenagem linfática A pele das pálpebras é fina e frouxamente aderida aos tecidos subjacentes, o que permite, em situações de inflamação e sangramento, a for- 8 As pálpebras são supridas por uma extensa malha vascular, a qual forma anastomoses entre ra- Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte externa do olho mos originados da artéria carótida externa (pela face) e da artéria carótida interna (pela órbita). Isso fornece excelente recuperação dessa região no pós-trauma. O fluido linfático das pálpebras superiores é drenado para linfonodos pré-auriculares e das pálpebras inferiores para os linfonodos submandibulares. Linfadenopatia é um sinal comum de infecção das pálpebras e das conjuntivas (principalmente por vírus). Figura 01: pálpebras e bulbo ocular em corte sagital. Anatomia & fisiologia 9 Parte externa do olho Conjuntiva A conjuntiva (Figura 1) é uma membrana mucosa que reveste posteriormente as pálpebras e cobre a superfície anterior do olho até a córnea. Na reflexão superior e inferior, entre o globo ocular e as pálpebras, a conjuntiva forma um fundo de saco, denominado “fórnice”. A conjuntiva é firmemente aderida às pálpebras, frouxamente aderida ao globo ocular e encontra-se livre na região dos fórnices. Portanto, inflamações podem causar edema (quemose) na região dos fórnices e da conjuntiva bulbar (globo ocular). A conjuntiva é composta de uma camada epitelial e de um estroma subjacente. Na camada epitelial encontramos as células caliciformes, responsáveis pela secreção de mucina (importante componente do filme lacrimal). Outras glândulas conjuntivais contribuem ainda na formação das camadas aquosa e lipídica do filme lacrimal. A conjuntiva facilita o livre movimento do globo ocular e promove uma superfície lisa para que as pálpebras deslizem sobre a córnea. A inervação sensorial é mediada via divisão oftálmica do nervo trigêmeo. A vascularização é predominantemente originada de ramos orbitários com presença de anastomoses do sistema facial. A conjuntiva tem um importante papel na proteção do olho contra microorganismos. Córnea e esclera Juntas, a córnea e a esclera formam uma superfície esférica que compõe a parede externa do globo ocular. Embora as duas sejam muito similares, a estrutura corneana é unicamente modificada para transmitir e refratar a luz (Figura 1). A esclera é formada principalmente por fibras colágenas. É avascular, apesar de apresentar va- 10 cap. 01 sos em sua superfície, e relativamente acelular. Apesar de ser fina (máxima espessura de 1 mm), é a esclera que dá o suporte para inserção dos músculos extra-oculares. É perfurada posteriormente pelo nervo óptico e também por vasos e nervos (sensoriais e motores) ao longo do globo ocular. A união entre a córnea e esclera chama-se “limbo”. A córnea é formada por cinco camadas: o epitélio, camada de Bowman, estroma (mais espessa), membrana de Descemet e endotélio (camada única de células hexagonais). A córnea é extremamente sensível ao toque (em contraste com a esclera) devido a fibras nervosas originadas da divisão oftálmica do nervo trigêmeo. Este é exposto quando há quebra do epitélio corneano (desepitelização), causando grande dor. A córnea é avascular, sendo nutrida pelo humor aquoso, pelo filme lacrimal e por difusão de vasos presentes no limbo. A isquemia do limbo pode levar a um afilamento corneano periférico (melting), e a restrição da oxigenação através do filme lacrimal (devido ao uso de lentes de contato, por exemplo) pode resultar em ulceração corneana. As funções principais da córnea são: proteção contra invasão de microorganismos e transmissão e refração da luz. A refração da luz ocorre porque a superfície de curvatura corneana possui índice refracional maior que o do ar. Sua superfície é transparente devido ao especializado arranjo das fibras de colágeno presentes no estroma, as quais devem se manter em um estado de relativa desidratação. Isso é conseguido através de uma bomba de íons encontrada no endotélio (a direção do fluxo é do estroma para a câmara anterior). A perda severa de células endoteliais (e a conseqüente perda da bomba iônica) leva a uma hidratação excessiva (edema) e à perda da transparência corneana. Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte externa do olho Produção e drenagem lacrimal A glândula lacrimal secreta a maior parte do componente aquoso do filme lacrimal (Figura 2). Ela repousa na região súpero-temporal da órbita anterior. Seu lobo anterior pode ser visto algumas vezes no fórnice conjuntival superior. É inervada por fibras parassimpáticas carreadas pelo nervo facial. A lágrima corre em um menisco na margem palpebral inferior, é espalhada através da superfície ocular pelo movimento do piscar e é drenada nos pontos lacrimais superior e inferior (situados no canto nasal palpebral). Os canalículos de cada ponto lacrimal se unem para formar o canalículo comum que termina no saco lacrimal. Finalmente, a lágrima passa pelo ducto nasolacrimal e alcança a cavidade nasofaríngea através do meato inferior. Isso explica o desconfortável sabor que se segue após a administração de certos colírios. Ao nascimento, o ducto nasolacrimal pode não estar totalmente desenvolvido, causando lacrimejamento constante (epífora). Na maioria dos casos o seu completo desenvolvimento se dá em um ano de vida. Já a obstrução adquirida do ducto nasolacrimal é uma causa importante de epífora em adultos. Pode ser causada por uma infecção aguda do saco lacrimal, a qual se manifesta por edema da região medial palpebral. Figura 02: produção e drenagem lacrimal. Anatomia & fisiologia 11 Parte interna do olho Parte interna do olho A função das estruturas oculares internas é basicamente de refinar a imagem vinda da córnea e converter a energia luminosa em energia elétrica para formação da imagem no cérebro. cap. 01 mediada pela luz. A quantidade de pigmento iriano determina a “cor dos olhos”: olhos azuis contêm menos quantidade de pigmento do que olhos marrons. Corpo ciliar Úvea A úvea compreende a íris e o corpo ciliar, anteriormente, e a coróide, posteriormente (Figura 03). O corpo ciliar (Figura 3) é uma estrutura especializada que une a íris com a coróide. É responsável pela produção do humor aquoso. O corpo ciliar é ligado ao cristalino pela zônula. Íris Anteriormente, a superfície interna é transformada em processos ciliares, os quais são responsáveis pela produção do humor aquoso. A íris consiste em tecido conjuntivo contendo fibras musculares, vasos sangüíneos e células pigmentares. Sua superfície posterior é determinada por uma camada de células pigmentares. Em seu centro há uma abertura, a pupila. A função principal da íris é controlar a entrada de luz na retina e reduzir a lesão intra-ocular causada pela luminosidade. A dilatação da pupila é causada por contrações de fibras musculares lisas radiais inervadas pelo sistema nervoso simpático. A contração pupilar ocorre quando um anel de fibras musculares lisas em torno da pupila se contrai. Esse anel é inervado pelo sistema nervoso parassimpático. A contração de fibras musculares presentes no músculo ciliar causa uma redução em sua circunferência; isso reduz a tensão na zônula, fazendo com que a elasticidade natural do cristalino gere um aumento em sua convexidade, propiciando um melhor foco para a visão de perto. Esse fenômeno é chamado “acomodação”, o qual é controlado por fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (III par craniano). O relaxamento das fibras é um processo passivo, aumentando a tensão na zônula, de forma que aplaina o cristalino, gerando melhor visão para longe. A pigmentação da íris reduz a lesão intra-ocular 12 A região posterior do corpo ciliar une-se à retina através da ora serrata. Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho Figura 03: corte transversal do olho. Coróide A coróide consiste em: vasos sangüíneos, tecido conectivo e células pigmentares. Está localizada entre a retina (camada interna) e a esclera (camada externa). É responsável pelo aporte de Anatomia & fisiologia oxigênio e de nutrição das camadas externas da retina. Existe um espaço virtual entre a coróide e a esclera, o qual pode ser preenchido por sangue ou por líquido seroso em algumas patologias oculares. 13 Parte interna do olho Cristalino O cristalino (Figura 3), em formato discóide, é compreendido por uma massa de células alongadas, chamadas “fibras cristalinianas”. No centro, essas fibras estão compactadas em um núcleo duro envolto por uma menor densidade de fibras, o córtex. Toda essa estrutura está envolvida por uma cápsula elástica e é capaz de se deformar para realizar a acomodação. Falência da acomodação relacionada à idade (presbiopia) ocorre devido à perda da elasticidade capsular e do enrijecimento do cristalino. O cristalino é relativamente desidratado e suas fibras contêm proteínas especiais, o que gera sua transparência. A catarata é qualquer opacidade, congênita ou adquirida, do cristalino. Humor aquoso O humor aquoso preenche as câmaras anterior e posterior. A câmara anterior é o espaço entre a córnea e a íris. Atrás da íris e anteriormente ao cristalino, situa-se a câmara posterior. Essas duas regiões comunicam-se através da pupila. cap. 01 malha trabecular; esta é um tecido especializado, localizado no ângulo da câmara anterior, entre a íris e a córnea, semelhante a uma peneira. A partir da malha trabecular, o aquoso é coletado pelo canal de Schlemm, o qual circunda o olho no limbo corneoescleral, drenando-se, então, para as veias episclerais. A produção e a drenagem do aquoso são balanceadas para manter uma pressão intra-ocular adequada. Vítreo O corpo vítreo é 99% composto de água, mas, vitalmente, também contém fibras de colágeno e de ácido hialurônico, que promovem coesão e uma consistência gelatinosa. Com o avançar da idade, o vítreo sofre uma progressiva liquefação (degeneração). É aderido à retina em certos pontos, particularmente no nervo óptico e na ora serrata. Quando ocorre sua degeneração, pode haver tração e conseqüente descolamento da retina. O vítreo ajuda no amortecimento do globo ocular e tem um menor papel como fonte de metabólitos. Formação Retina O humor aquoso (ou apenas “aquoso”) é produzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e por secreção ativa. Sua composição é estritamente regulada para excluir proteínas de alto peso molecular e células, mas contém glicose, oxigênio e aminoácidos para a córnea e para o cristalino. Drenagem O aquoso circula da câmara posterior para a câmara anterior pela pupila, deixando o olho pela 14 A retina converte a imagem luminosa em impulsos nervosos (Figura 4). É compreendida pela retina neurossensorial e pelo epitélio pigmentar retiniano (EPR). O raio luminoso tem que passar através da retina interna para alcançar os fotorreceptores (cones e bastonetes), os quais convertem a energia luminosa em elétrica. A retina então tem que ser transparente. Neurônios conectores (interneurônios) modificam e passam o impulso elétrico para as células ganglionares, cujos axônios correm ao longo da superfície reti- Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho niana e entram no nervo óptico. Uma região da mácula é responsável pela visão central. Em seu centro existe uma área altamente especializada denominada “fóvea”, a qual é responsável pela visão de alta qualidade. O restante da retina é responsável pela visão periférica. Os cones estão concentrados na mácula. Eles são responsáveis pela acuidade visual e pela apreciação de cores. Os bastonetes estão relacionados com a visão em baixos níveis de luminosidade e com a detecção de movimento, estando distribuídos por toda a retina (Tabela 1). Tabela 1. Propriedades dos cones e dos bastonetes Função Número Concentração BASTONETES CONES Visão no escuro, movimento > 100 milhões Periferia da retina Visão no claro, cores e definição 6-7.000 milhões Mácula Os fotorreceptores contêm pigmentos visuais, como o retinol (vitamina A), ligados à proteína (opsina). A absorção luminosa causa uma mudança estrutural e química que resulta na hiperpolarização elétrica do fotorreceptor. Externamente à retina neurossensorial encontrase o EPR, uma camada única de células pigmentadas que são essenciais na fisiologia dos fotorreceptores. As células do EPR reciclam a vitamina A para formação do fotopigmento, transportam água e metabólitos, renovam os fotorreceptores e ajudam na redução do dano luminoso. Prejuízo na função do EPR, que pode ocorrer com a idade e em muitos estados patológicos, pode levar a uma perda da função retiniana e, conseqüentemente, da visão. O suprimento sangüíneo da retina é derivado da Anatomia & fisiologia artéria central da retina e da coróide. Ambos os sistemas são necessários para o funcionamento normal da mesma. Os vasos retinianos entram e saem do olho através do nervo óptico e correm sob a camada de fibras nervosas. Um ramo calibroso de artéria e veia forma uma “arcada”, a qual nutre cada quadrante da retina. A barreira hemato-retiniana, que consiste nas tight junctions entre as células endoteliais dos vasos retinianos e as células do EPR, isola a retina da circulação sistêmica. A quebra dessa barreira, que ocorre na retinopatia diabética, por exemplo, leva a um edema retiniano e a acúmulo de proteínas e de lipídeos, causando perda da transparência retiniana e diminuição da acuidade visual. 15 Parte interna do olho cap. 01 Figura 04: diagrama da retina. Nervo óptico Relações e conexões: órbita e vias ópticas Os axônios das células ganglionares presentes na camada de fibras nervosas da retina chegam ao nervo óptico através do disco óptico, o qual não possui fotorreceptores e corresponde, portanto, a uma mancha cega fisiológica (Figuras 4 e 6). A maioria dos discos ópticos tem uma cavidade central, denominada “escavação”, a qual é pálida em comparação com a coloração rósea das fibras nervosas que a circundam. A perda das fibras nervosas, que ocorre no glaucoma e em outras patologias, resulta em um aumento dessa escavação. Há aproximadamente um milhão de axônios no nervo óptico. Atrás do globo ocular, esses axônios tornam-se mielinizados e o nervo óptico é revestido pelo fluido cerebroespinhal do espaço subaracnóideo, sendo protegido por uma bainha contínua com as meninges cerebrais. Cada olho repousa dentro de uma cavidade óssea (a órbita), que o protege em todas as direções, com exceção da sua parte anterior. Os músculos que movem o olho unem-se no ápice orbitário formando o cone muscular. Dentro da órbita ainda encontramos os nervos motores, sensoriais e autonômicos do olho e de estruturas associadas. O espaço orbitário é preenchido por gordura e por uma complexa malha de tecido conjuntivo que ajuda na sustentação do globo ocular e na interação com os músculos extra-oculares. O campo e a qualidade de visão são gerados pelos dois olhos conjuntamente. Os nervos ópticos de cada olho são coordenados e conectados a outras áreas em nível cortical cerebral; disso resulta a visão. Determinados centros motores, núcleos cranianos e conexões interligam os dois olhos (como as rodas da frente de um carro) para manter a visão binocular sem diplopia. 16 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho Órbita As paredes ósseas da órbita formam uma estrutura piramidal (Figura 5). São constituídas pelos ossos frontal, maxilar, zigomático, etmoidal, lacrimal e esfenoidal. A parede medial e o assoalho da órbita são finos. Quando uma forte pressão é exercida sobre a órbita (por exemplo nos traumas), sua descompressão através de fraturas do assoalho ou da parede medial ajuda a minimizar o dano ao globo ocular. Por outro lado, infecções dos seios maxilar e etmoidal podem facilmente penetrar na órbita. No ápice orbitário, o forame orbitário leva o nervo óptico, posteriormente, para o quiasma óptico intracraniano, e a artéria oftálmica, anteriormente, para a órbita. Lateralmente ao forame, existem duas fissuras: • A fissura orbitária superior, a qual dá passagem para os nervos lacrimal, frontal e nasociliar (divisão oftálmica do V par craniano), para os III, IV e VI Anatomia & fisiologia pares cranianos e para a veia oftálmica superior. • A fissura orbitária inferior, a qual permite a saída da veia oftálmica inferior e a entrada da divisão maxilar do V par craniano. Os quatro músculos retos extra-oculares (medial, superior, lateral e inferior) deixam o ápice da órbita para se inserir no globo ocular de 5 a 7 mm atrás da junção córneo-escleral. Eles formam um cone, cujo interior possui nervos sensoriais e autonômicos, artérias do globo ocular, nervo óptico e nervos motores para todos os músculos extra-oculares, com exceção do músculo oblíquo superior. Portanto, a compressão do ápice orbitário por um tumor, por exemplo, pode resultar na perda da sensibilidade corneana, na redução dos movimentos oculares e no prejuízo da função visual, assim como num deslocamento anterior do globo ocular (proptose). A completa anestesia ocular, por injeção local, requer que o anestésico seja injetado ou difundido para esse espaço intraconal. 17 Parte interna do olho Figura 05a e 05b: paredes da órbita. 18 Anatomia & fisiologia cap. 01 cap. 01 Parte interna do olho Músculos extra-oculares Músculo levantador da pálpebra Os quatro músculos retos (Figura 6) têm uma adesão posterior comum no anel de tecido conjuntivo que circunda o canal óptico e que divide a fissura orbitária superior em dois compartimentos. O músculo levantador (inervado pelo III par craniano) projeta-se anteriormente na forma de uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tarsal superior e na pele da pálpebra superior (Figuras 1 e 6). Associadas a ele encontram-se fibras de músculo liso inervadas pelo sistema nervoso simpático. A função do músculo levantador é a de elevar a pálpebra superior. • Reto lateral: é inervado pelo VI par craniano (abducente). Sua contração move o olho lateralmente e, portanto, sua paralisia gera um desvio para dentro (convergente). • Reto medial: é inervado pelo III par craniano (oculomotor). Sua contração move o olho nasalmente. • Reto superior e inferior: esses músculos não só movem o olho para cima e para baixo, respectivamente, mas também têm ações adicionais, ajudando na adução (movimento em direção ao nariz) e na rotação. Eles também são inervados pelo nervo oculomotor. • Oblíquo superior e inferior: o músculo oblíquo superior se origina na região posterior da órbita, sofre um desvio em um tipo de polia (tróclea) situada atrás da rima orbitária súpero-nasal, e é então direcionado para trás, para se inserir no globo ocular. É inervado pelo IV par craniano (troclear). Age principalmente na rotação do olho, mas também contribui para o movimento lateral (abdução) e para alguma depressão ocular. O músculo oblíquo inferior origina-se na rima orbitária inferior próximo à parede medial e passa lateralmente, e, posteriormente, para se aderir ao globo próximo à topografia da mácula. Como o oblíquo superior, ele roda o olho e ajuda na elevação e na abdução. É inervado pelo nervo oculomotor. Anatomia & fisiologia Nervos da órbita Além dos nervos motores dos músculos extraoculares, a órbita contém nervos sensoriais e autonômicos (Figura 6). O principal nervo sensorial é o nervo óptico (II par craniano), envolto por uma membrana contínua com as meninges intracranianas, sendo que o espaço subaracnóideo estende-se até o globo ocular. O suprimento sangüíneo é dado por numerosos vasos derivados da artéria oftálmica. Na porção final dessa artéria (próximo ao globo), não existem anastomoses, de forma que um processo isquêmico, como arteriosclerose ou arterite de células gigantes, tipicamente leva a uma perda visual severa. Ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo fornecem a inervação sensorial para o globo ocular (especialmente a córnea), para a conjuntiva e para a pele das pálpebras, com extensão para a fronte e o occipício. O nervo nasociliar dirige-se ao globo ocular, mas não termina nele. O nervo passa pela órbita junto à parede medial e emerge ao lado do nariz. O herpes zoster ocular geralmente encontra-se associado a lesões cutâneas nasais. 19 Parte interna do olho cap. 01 vista frontal vista superior Figura 06a e 06b: nervos e músculos da órbita. As fibras parassimpáticas do corpo ciliar (acomodação) e do músculo constritor da íris seguem o trajeto do terceiro nervo. Há uma sinapse entre as fibras pré e pós-ganglionares no gânglio ciliar próximo ao nervo óptico. As fibras parassimpáticas da glândula lacrimal possuem um trajeto complexo, passando pelo nervo facial e então seguindo o trajeto da divisão maxilar do trigêmeo. 20 As fibras sensoriais e parassimpáticas chegam ao globo ocular via nervos ciliares curtos e longos, que atravessam a esclera posteriormente. Fibras simpáticas pós-ganglionares emergem do gânglio cervical superior no pescoço, unem-se à artéria carótida interna e percorrem um longo trajeto, entrando no crânio, passando através do seio cavernoso e finalmente chegando à órbita. Além de exercerem vasoconstricção arteriolar, Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho tais fibras inervam o corpo ciliar (produção do aquoso) e o músculo dilatador da pupila. Dilatação pupilar máxima pode ser conseguida pela administração tópica de um inibidor do sistema parassimpático (como a tropicamida e o ciclopentolato) ou de um agonista do sistema simpático (fenilefrina). Vias ópticas Os nervos ópticos unem-se no quiasma óptico sobre a sela túrcica do osso esfenóide. A glândula pituitária projeta-se inferiormente atrás do quiasma. As fibras nervosas da retina nasal (campos visuais temporal ou lateral) cruzam para o lado oposto do quiasma, sendo que as fibras pós-quiasmáticas do lado esquerdo representam o campo visual do lado direito de ambos os olhos (e vice-versa). Anatomia & fisiologia O trato óptico estende-se do quiasma até o corpo geniculado lateral, onde nervos que começaram como fibras na superfície da retina formam sinapses com neurônios, os quais seguem pela radiação óptica para alcançar o córtex visual no lobo occipital. A pressão sobre o quiasma por um tumor hipofisário leva a uma hemianopsia bitemporal. Atrás do quiasma, uma lesão unilateral causa uma hemianopsia no lado oposto. O trato óptico e suas radiações são supridos por ramos da artéria cerebral média, e o córtex visual, pela artéria cerebral posterior. Cada mácula é representada por uma área cortical em ambos os pólos occipitais, e tem um duplo suprimento sangüíneo (artérias cerebrais média e posterior). Como resultado, a oclusão do suprimento arterial do córtex visual causa uma perda de campo bilateral, com preservação da visão central (campo macular). 21 Saiba mais Saiba mais Pálpebras Músculo de Müller (tarsal superior): origina-se na face inferior do músculo levantador da pálpebra superior a cerca de 15 mm da borda tarsal superior. Consiste em um músculo liso de inervação simpática. Está fracamente aderido à conjuntiva e insere-se na borda tarsal superior. É responsável por cerca de 2 mm de abertura palpebral e tem papel na ptose da síndrome de Horner e na retração palpebral da doença de Graves. Músculo de Horner (tensor do tarso): porção profunda, medial do orbicular pré-tarsal, que se insere na crista lacrimal posterior e na fáscia lacrimal. Sua contração move a pálpebra medial e posteriormente. Ao mesmo tempo, o saco lacrimal é distendido lateralmente a partir do orbicular pré-septal, criando uma pressão negativa dentro do saco que drena a lágrima a partir do canalículo. Esse é o mecanismo conhecido como “bomba lacrimal”, sendo que paralisia, enfraquecimento e frouxidão palpebral causam epífora em razão da perda de função de bomba. Músculo de Riolan: é a porção do orbicular que se situa próxima à borda palpebral, separada do orbicular pré-tarsal pelos folículos pilosos. Corresponde à linha cinzenta. Medialmente, o músculo de Riolan se prolonga até o músculo de Horner. Ajuda a aproximar as bordas palpebrais. Septo orbitário: separa a órbita da pálpebra, constituindo uma barreira para o acesso posterior de hematomas ou de infecções. Na pálpebra superior, não se funde diretamente com o tarso e sim com o tendão do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS). Posteriormente ao septo, encontra-se a gordura pré-aponeurótica, um demarcador importante para se chegar ao MLPS. O 22 cap. 01 septo é composto por tecido conectivo fibroso que pode adelgaçar-se com a idade, permitindo o prolapso de bolsas de gordura. Os equivalentes ao MLPS e ao músculo de Müller na pálpebra inferior são a “fáscia capsulopalpebral do músculo reto inferior” e o “músculo tarsal inferior”, que são os retratores da pálpebra inferior. Durante a infraversão, a pálpebra inferior excursiona inferiormente 5-6 mm graças à ação desses músculos. Quando as pálpebras estão fechadas, a rima palpebral está quase no plano horizontal, exceto em determinadas raças (por exemplo, nos asiáticos). Nessas pessoas ocorre leve inclinação da rima palpebral para cima, em direção ao nariz, porque as extremidades mediais das pálpebras superiores projetam-se em sentido superomedial. Além disso, seus ângulos mediais são recobertos por uma prega cutânea extra denominada “prega palpebronasal”, a qual varia em tamanho. Rimas palpebrais oblíquas e pregas palpebronasais também estão presentes em pessoas com a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21) e com outras síndromes, por exemplo, síndrome do miado do gato (resultante de uma deleção terminal do cromossomo número 5). Qualquer uma das glândulas palpebrais pode se tornar inflamada e edemaciada. Se os ductos das glândulas de Meibomius ficam obstruídos ou inflamados, desenvolve-se na pálpebra uma tumefação avermelhada e dolorosa conhecida como “hordéolo”. O calázio é uma lesão inflamatória, crônica, lipogranulomatosa e estéril, causada por obstrução dos orifícios das glândulas de Meibomius e pela estagnação das secreções sebáceas. Limbo De um ponto de vista mais sofisticado, já foram identificadas várias evidências estruturais e bioquímicas sugestivas não só da individualidade Anatomia & fisiologia Saiba mais cap. 01 anatomofuncional do limbo, como também da possibilidade de que a região seja o reservatório das células germinativas da córnea (stem cells). Estudos realizados em coelhos demonstraram que a remoção parcial da região límbica compromete a superfície corneana, o que poderá levar a descompensação da mesma e posterior defeito epitelial extenso. Transplantes de córnea homólogos podem ser realizados cirurgicamente em pacientes com córneas opacas ou lesadas. O epitélio de superfície é regenerado pelo hospedeiro e recobre o transplante em poucos dias. Também são usados implantes corneais de material plástico não reativo. Como a parte central da córnea recebe oxigênio do ar, lentes de contato gelatinosas usadas por longo período devem ser permeáveis a gás. Camadas da retina (Figura 7) Externamente, aderido à coróide, encontramos o “epitélio pigmentar da retina (EPR)”, que é uma monocamada de células cubóides a qual se estende da margem do disco óptico até a ora serrata, onde continua como “epitélio ciliar pigmentário”. No sentido da esclera para o corpo vítreo, temos: Anatomia & fisiologia • Retina externa (nutrida principalmente pela coróide) 1. Camada de fotorreceptores: compreende os segmentos interno e externo dos fotorreceptores e as vilosidades do EPR. 2. Membrana limitante externa: não é uma membrana verdadeira mas sim complexos juncionais que unem as células de Müller com os segmentos internos dos fotorreceptores. 3. Camada nuclear externa: é composta pelos corpos celulares dos fotorreceptores. 4. Camada plexiforme externa: consiste em axônios dos cones e dos bastonetes que formam sinapse com dendritos das células bipolares e horizontais. • Retina interna (nutrida por vasos retinianos) 5. Camada nuclear interna: contém núcleos das células bipolares, células horizontais, células amácrinas e células de Müller, sendo geralmente mais fina que a nuclear externa. 6. Camada plexiforme interna: consiste em axônios das células bipolares e amácrinas, além de suas sinapses, e nos dendritos das células ganglionares. 7. Camada de células ganglionares: consiste em corpos celulares das células ganglionares separados uns dos outros por processos das células de Müller e de neuroglia. 8. Camada de fibras nervosas: composta pela extensão dos axônios das células ganglionares. 9. Membrana limitante interna: consiste, em sua maior parte, na lâmina basal das células de Müller. 23 Saiba mais cap. 01 Figura 07: camadas da retina. 24 Anatomia & fisiologia cap. 01 Resumo Resumo • Drena para o ponto lacrimal, para os sacos lacrimais, chegando ao nariz pelo ducto nasolacrimal no meato inferior. Pálpebras • Proteção do globo e distribuição da lágrima pela córnea. • Fecha-se por contração da porção ocular do músculo orbicular (nervo facial). • Abertura feita pelo uso do levantador (nervo oculomotor). • A margem palpebral contém uma linha de cílios anterior a uma linha de orifícios da glândula de Meibomius. Íris • Constrição: parassimpático. Dilatação: simpático. Corpo ciliar • Produz o humor aquoso, mediador de acomodação. Conjuntiva • Uma membrana mucosa que contribui para a produção lacrimal e dá resistência contra infecções. Cristalino • Consiste em um núcleo duro e um córtex mole, circundado por uma cápsula e fixo pela zônula. Córnea Aquoso • Tecido altamente especializado. • Principal função: refração e transmissão luminosa. • Formada por epitélio externo, por estroma avascular e por monocamada de células endoteliais. • O endotélio bombeia a água do estroma para a câmara anterior; sua falência leva à perda da transparência. Lágrima • Camada lipídica secretada por glândulas de Meibomius; camada aquosa, pelas glândula lacrimal e glândulas conjuntivais associadas; camada de mucina, pelas células caliciformes conjuntivais. Anatomia & fisiologia • Drenado pela malha trabecular, no ângulo da câmara anterior entre a íris e a córnea. Retina • Fotorreceptores convertem energia luminosa em elétrica; transmitem a energia elétrica para as células ganglionares via interneurônios. • Axônios das células ganglionares cruzam a superfície da retina e deixam o olho pelo disco óptico. • Os cones estão concentrados na mácula e são responsáveis por visão de alta qualidade. 25 Resumo Relações e conexões: órbita e via óptica • As paredes orbitárias medial e inferior são mais delgadas. • O nervo óptico e a artéria oftálmica passam através do canal óptico. • O terceiro nervo supre os músculos levantador, retos superior, inferior e medial, oblíquo inferior, além de ser responsável pela acomodação e pela contração pupilar. • O quarto nervo supre o músculo oblíquo superior. • O sexto nervo supre o músculo abducente. • Função dos músculos extra-oculares: 26 cap. 01 • Reto medial: adução. • Reto lateral: abdução. • Retos superior e inferior: elevação e depressão. • Oblíquos: rotação. Via visual • Nervos ópticos chegam ao quiasma (fibras da retina nasal cruzam para o lado oposto) e dirigem-se ao trato óptico. • Ocorre uma sinapse no corpo geniculado lateral. • Radiações ópticas seguem ao córtex occipital. Anatomia & fisiologia cap. 01 Auto-avaliação Auto-avaliação 1. Fazem parte da ÚVEA: a. Cristalino, íris e esclera; b. Coróide, corpo ciliar e íris; c. Cristalino, esclera e coróide; d. Coróide, retina e esclera. 2. Paciente vítima de trauma crânio-facial dá entrada no PS com quadro de edema periorbitário à direita. Ao exame nota-se enfisema subcutâneo periorbitário à direita. As paredes orbitárias mais prováveis de terem sido fraturadas são: a. Superior e inferior; b. Temporal e nasal; c. Nasal e inferior; d. Temporal e superior. 3. Paciente com ptose pode ter qual nervo (par craniano) lesado? a. Apenas I e II são corretas; b. Apenas I e III são corretas; c. Apenas II e III são corretas; d. Todas estão corretas. 5. Na fisiologia da drenagem lacrimal qual dos fatores abaixo é responsável pelo maior percentual de drenagem? a. Evaporação; b. Absorção; c. Bomba lacrimal; d. Gravidade. 6. No hordéolo (terçol) temos o comprometimento de: a. Glândula de Meibomius; b. Glândulas sudoríparas da pálpebra; c. Glândulas de pele - sebáceas; d. Glândulas de Krause. 7. Os músculos levantador da pálpebra superior e orbicular do olho são inervados, respectivamente, por ramos oriundos dos seguintes nervos cranianos: a. Óptico; b. Troclear; c. Facial; d. Oculomotor. 4. Considere as assertivas abaixo: I. A córnea é avascular, sendo nutrida por difusão de vasos presentes no limbo, além do humor aquoso e filme lacrimal; II. Os cones são responsáveis pela visão em baixos índices de luminosidade e detecção de movimentos, enquanto que os bastonetes relacionam-se com a acuidade visual e visão de cores; III. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e secreção ativa. Anatomia & fisiologia a. III e V; b. III e VII; c. III e VII; d. VI e VII. 8. O conduto lacrimonasal chega à fossa nasal através de: a. Meato médio; b. Corneto inferior; c. Corneto médio; d. Meato inferior. 27 Auto-avaliação cap. 01 9. As paredes da órbita formam uma estrutura: a. esférica b. piramidal c. trapezoidal d. em forma de elipse 10. O músculo reto lateral é inervado pelo: a. VI par craniano b. III par craniano c. IV par craniano d. VII par craniano 11. O corpo ciliar: a. É responsável pela produção do humor aquoso. b. Se une à retina através da zônula. c. Se une ao cristalino pela ora serrata. d. Não tem papel na acomodação. A acomodação se dá exclusivamente por ação do cristalino. 12. Quanto à retina: a. A visão central se dá na mácula. b. Os bastonetes estão relacionados com a visão de cores. c. Há grande concentração de bastonetes na mácula. d. Os cones se concentram na periferia retiniana. 28 Anatomia & fisiologia
