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FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DE PORTO ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
ALEXANDRA M. S. DE FREITAS
FENOTIPAGEM MOLECULAR DO CARCINOMA DE MAMA MASCULINO POR
IMUNO-HISTOQUÍMICA
PORTO ALEGRE
2007
Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
ALEXANDRA M. S. DE FREITAS
FENOTIPAGEM MOLECULAR DO CARCINOMA DE MAMA MASCULINO POR
IMUNO-HISTOQUÍMICA
Dissertação apresentada como
requisito para obtenção do título
de
Mestre
em
Anatomia
Patológica.
Orientadora: Profa. Dra. Marcia Silveira Graudenz
PORTO ALEGRE
2007
2
- Dedico este trabalho aos meus dois amores: minha filha Amanda, motivo maior de tudo e
ao meu marido Tiarajú, meu grande incentivador.
3
AGRADECIMENTOS
- Ao meu marido, todos os meus familiares, amigos e todos aqueles que me ajudaram de uma
forma ou outra com os cuidados com minha filha Amanda possibilitando minha ausência para
a realização deste projeto;
- Aos colegas do Departamento de Patologia da FURG/Rio Grande pelo apoio e compreensão
para a realização deste trabalho;
- A minha orientadora Dra. Marcia Graudenz pela oportunidade;
- Aos colegas patologistas de diferentes cidades que nos auxiliaram com o empréstimo dos
casos utilizados neste trabalho;
- Aos professores e funcionários da Pós-Graduação da FFFCMPA que possibilitaram a
realização da minha prova de seleção na maternidade do Hospital Mãe de Deus;
- À professora Marilda Fernandes e a técnica de laboratório Rosalva Meurer, pelo auxílio na
realização da técnica imuno-histoquímica deste trabalho realizada no Laboratório da PósGraduação da FFFCMPA;
- Aos estudantes de graduação Leonardo Moura e Nadima Toscani pelo auxílio;
- Aos pacientes e familiares de pacientes que concordaram com a utilização de seu material
possibilitando a realização deste estudo;
- A Rubino E. Souza e Jackson Medeiros pela ajuda nas revisões finais deste trabalho;
- A professora e grande amiga Rosane Bernardi por toda a ajuda e apoio, principalmente nos
momentos mais difíceis desta jornada.
4
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................ 6
LISTA DE TABELAS ............................................................................................................... 7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................................ 8
RESUMO ................................................................................................................................... 9
1. Introdução............................................................................................................................. 10
2. Revisão da literatura ............................................................................................................. 13
2.1
.......
Câncer de mama – Aspectos gerais ......................................................................... 13
2.2
Câncer de mactoInt9f-0750 12 196.68279 497.54028 Tm(a)340 161 0 12 196.68279 sc97.54028
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Receptor de estrogênio (menor aumento) ........................................................ 59
Figura 2. Receptor de estrogênio (maior aumento) ........................................................ 60
Figura 3. Citoqueratinas basais 5/6 (menor aumento) ..................................................... 60
Figura 4. Citoqueratinas basais 5/6 (maior aumento) ..................................................... 61
Figura 5. Citoqueratinas luminais 8/18 (menor aumento) ............................................... 61
Figura 6. Citoqueratinas luminais 8/18 (maior aumento) ............................................... 62
Figura 7. EGFR /HER1(menor aumento) ....................................................................... 62
Figura 8. EGFR /HER1(maior aumento).......................................................................... 63
Figura 9. HER2 (maior aumento) .................................................................................... 63
6
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Dados clínicos e patológicos dos pacientes ..................................... 64
TABELA 2 – Resultado de imuno-histoquímica (leitura do observador A) ........... 65
TABELA 3 – Resultado de imuno-histoquímica (leitura do observador B) ............ 66
TABELA 4 – Classificação molecular final (observador A + B) ........................... 67
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
•
AJCC = American Joint Committe on Cancer
•
CK = citoqueratinas
•
DNA = ácido desoxirribonucléico
•
HER 1 / EGFR = fator de crescimento epidérmico humano 1
•
HER 2 = f ator de crescimento epidérmico humano 2
•
CK 5/6 = citoqueratinas de alto peso molecular / basais
•
CK 8/18 = citoqueratinas de baixo peso molecular / luminais
•
RE = Receptor de estrogênio
•
INCA = Instituto Nacional do Câncer
•
EUA= Estados Unidos da América
•
TNM = Sistema de Estadiamento de Câncer
•
UICC = International Union Against Cancer
8
RESUMO
O câncer de mama em homens é uma doença incomum. A cada 150 casos de câncer de
mama que ocorrem na população apenas um é encontrado no sexo masculino. A escassez de
estudos específicos, envolvendo diagnóstico e tratamento do câncer de mama masculino
justifica a aplicação dos conhecimentos existentes para a doença em mulheres no manejo
destes casos. O objetivo deste trabalho é o de trazer dados que contribuam com a classificação
molecular dos tumores de mama em homens, utilizando-se dados clínicos e de imunohistoquímica. Para a aplicação da nova classificação molecular de tumores é necessário
conhecermos os perfis expressos por estes tumores. A amostra foi composta por 19 casos de
tumores invasores de mama em homens, sendo realizado nestes um painel de anticorpos
composto por receptor de estrogênio, citoqueratinas 5/6, citoqueratinas 8/18, HER1 e HER 2.
Como resultados, a média de idade foi 68 anos, a média de tamanho tumoral foi 2,8 cm, o
grau histológico mais freqüente foi o tipo II e a média de linfonodos acometidos foi de 5,2. A
análise imuno-histoquímica dos 19 casos revelou 14 tumores do tipo luminal, 1 do tipo basal,
2 do tipo HER2 e 2 do tipo nulo. De forma similar ao que ocorre em mulheres, demonstramos
a existência de várias expressões gênicas nos tumores de mama masculino, com predomínio
do tipo luminal. Isto sugere que o câncer de mama não é uma doença única, logo apresenta
variabilidade em seu comportamento e prognóstico.
9
1. Introdução
O câncer de mama é doença amplamente estudada, devido à sua grande prevalência,
sendo previstos cerca de um milhão de novos casos por ano distribuídos por todo o mundo.
Ele representa o segundo tipo de câncer humano mais freqüente e o primeiro tipo entre as
mulheres. A ocorrência da doença em mulheres tem sido extensamente pesquisada, já que ela
é responsável por cerca de 15% das mortes por câncer neste grupo. Sabe-se que a sua
etiologia é multifatorial, sendo que alguns fatores de risco já estão definidos e que estes
podem ser genéticos, ambientais e hormonais, entre outros 35,41.
O diagnóstico de câncer de mama, deve ser pensado sempre que nos deparamos com
achados físicos sugestivos da doença, tais como: nódulos e massas mamárias palpáveis ou
alterações na radiologia, em exames como a mamografia com o achado de adensamentos e/ou
microcalcificações. A partir da suspeita clínica o diagnóstico deve ser confirmado, o mais
brevemente possível através do estudo anátomo-patológico, geralmente utilizando-se biópsias
mamárias 35, 41.
Os conhecimentos sobre ao câncer de mama em homens são escassos por tratar-se de
doença incomum, impossibilitando a realização de grandes estudos clínicos com o
acompanhamento de número expressivo de casos. Desta forma, a maioria dos dados são
obtidos de forma retrospectiva utilizando grandes bases de dados ou agregando casos de
diferentes serviços 20.
Sabe-se que a doença acomete os homens em idade mais avançada comparativamente
à faixa etária da população feminina afetada. A manifestação clínica mais freqüente é a massa
10
retroareolar, indolor o que contribui para a ocorrência comum de retardo no diagnóstico.
Alguns fatores de risco já foram determinados como, por exemplo: raça judia, Síndrome de
Klinefelter e alterações hormonais que causem hiperestrogenismo.
Após o diagnóstico, o passo mais importante para o manejo clínico é o estadiamento
do câncer de mama. Atualmente usam-se dados do exame anátomo-patológico para o
estadiamento do câncer de mama, levando-se em consideração o tamanho do tumor, o
acometimento dos linfonodos axilares pela doença e a presença de metástases à distância.
Sabe-se que o prognóstico e a sobrevida estão diretamente relacionados com o estadiamento
obtido 35, 41.
Em homens este é realizado de forma semelhante ao das mulheres. O prognóstico
também depende do estadiamento e a sobrevida é similar à das mulheres, quando os casos são
pareados no mesmo estágio 14,16,17.
O tratamento utilizado para o câncer de mama, tanto em mulheres como em homens,
envolve várias modalidades terapêuticas, tais como: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, e
medicamentos à base de hormônios. Estas diferentes opções possuem suas indicações
definidas de acordo com o estadiamento da doença 35, 41.
Nos últimos anos, tem sido demonstrado que o câncer de mama não é uma doença
única. Este fato foi inicialmente sugerido devido à variabilidade no comportamento dos
tumores, as diferenças na história natural da doença e talvez a ocorrência de casos com pior
prognóstico.Tais achados levantaram a suspeita de que estes tumores, mais agressivos e de
prognóstico mais reservado, poderiam corresponder a casos com diferentes expressões
gênicas em relação aos tumores que são mais freqüentes na população em geral 1,38.
Com o uso da biologia molecular tem-se conseguido avanços no estudo do câncer. O
surgimento de técnicas tais como o DNA microarray possibilitou a definição das assinaturas
moleculares dos tumores de mama 7. Assim, foram descritos diferentes fenótipos expressos
11
em correspondência a estas assinaturas moleculares
32
. Na seqüência foi demonstrada uma
diferenciação entre estes fenótipos, sendo que o fenótipo chamado basal apresentou evolução
clínica adversa com prognóstico pior dentre todos os tumores de mama 30.
A classificação molecular dos tumores de mama, segundo os novos fenótipos
descritos, tornar-se-á uma importante ferramenta para o manejo destes pacientes
32
. Esta
provavelmente será superior à classificação anátomo-patológica utilizada hoje em dia.
A classificação molecular dos tumores mamários, elaborada em 2000 por Perou e
colaboradores, refere-se aos tumores de mama feminina
32
e os dados em câncer de mama
masculino são muito restritos. Em 2006, em trabalho de Ciocca e colaboradores, estudou-se
através da imuno-histoquímica, o perfil de citoqueratinas expresso pelos tumores de mama em
homens, provenientes da Europa e Estados Unidos da América. Os resultados mostraram um
predomínio do fenótipo luminal em relação aos outros 10. Este é o único estudo publicado até
o momento, não havendo relato de dados sobre os fenótipos moleculares de outras populações
de homens com câncer de mama na literatura mundial. Além disso, desconhecemos trabalhos
prévios que tenham analisado casos de câncer de mama em populações de homens da
América Latina.
Frente à escassez de dados existentes na literatura sobre a doença em homens e
levando em conta o novo conhecimento sobre as diferentes expressões gênicas existentes no
câncer de mama, o objetivo deste trabalho é estudar, utilizando a técnica de imunohistoquímica, os perfis de expressão identificados neste grupo. Os resultados permitirão
aplicar a nova classificação molecular dos tumores ao câncer de mama em homens, podendo
assim descrever os fenótipos encontrados.
Esta visão mais acurada da doença, obtida através do estudo de suas características em
diferentes locais, pode quem sabe, no futuro, contribuir para o seu tratamento, visando
modalidades terapêuticas mais específicas a estes pacientes.
12
2. Revisão da literatura
2.1 Câncer de mama – Aspectos gerais
No Brasil, segundo dados do INCA foram previstos cerca de 470.000 novos casos de
câncer. Deste total são estimados cerca de 49.000 novos casos de câncer de mama em
mulheres.A prevalência varia de acordo com a região estudada com uma estimativa geral, de
cerca de 52 casos para cada 100.000 mulheres
48
. Nos EUA são previstos cerca de 175.000
novos casos por ano, com cerca de 43.000 casos fatais. A prevalência estimada é de cerca de
150 casos a cada 100.000 mulheres. A etiologia da doença é complexa e vários fatores de
risco estão envolvidos: menarca precoce, primeira gestação tardia, menopausa tardia, dieta
rica em gorduras, uso de álcool, fatores genéticos associados a mutações nos genes BRCA1 e
BRCA2, fatores ambientais e fatores hormonais entre outros 35, 41.
O diagnóstico é feito embasado em achados de história clínica e exame físico,
associados a exames complementares de imagem, tais como mamografia e ultra-sonografia ,
associado
ao
estudo
anátomo-patológico,
incluindo
exames
histopatológicos, como a punção aspirativa com agulha fina e a biópsia
citopatológicos
e
13,35, 41
. É importante
ressaltar que em outros países, os programas de rastreamento utilizando a mamografia têm
contribuído para o diagnóstico precoce do câncer de mama, geralmente detectando lesões nãopalpáveis que se encontram em estágio inicial, o que tem causado impacto positivo no
tratamento e conseqüentemente na sobrevida das pacientes 20.
13
O tratamento do câncer de mama envolve cirurgia, radioterapia, quimioterapia e
tratamento hormonal indicados de acordo com o estágio da doença 35, 41.
Sendo assim foram definidos vários fatores específicos para esta doença, os quais
auxiliam no diagnóstico, tratamento e prognóstico destes pacientes.
2.2 Câncer de mama masculino
2.2.1 Epidemiologia
A ocorrência da doença em homens é incomum, o que gera carência de dados sobre a
mesma, principalmente pela dificuldade em estudos envolvendo grande número de casos 22. O
câncer de mama em homens representa cerca de 1% de todos os cânceres de mama, menos de
1% de todos os cânceres que ocorrem em homens sendo responsável somente por menos de
0,1 % das mortes em homens
8,17
. Para o ano de 2005 foram estimados 1690 novos casos de
câncer masculino nos EUA, com 460 casos fatais7.34021 Tm(1% de todos os 62 257.048DC BT/TT0
local onde vivem, sendo esta de 2-3 casos por cada 100.000/habitantes ao ano
15,17
. As taxas
de incidência e de mortalidade vêem se mantendo estáveis, mas um estudo apresentou
aumento de incidência no estado da Flórida, nos EUA comparando o ano de 1990 que teve
uma taxa de 0,9/100.000 com o ano de 2000 que apresentou taxa de 1,5 /100.000 23.
2.2.2 Fatores de risco
De forma similar ao que ocorre na maioria dos cânceres a etiologia é desconhecida,
porém são conhecidos fatores associados à maior risco para o câncer de mama masculino. Há
fatores de risco similares aos das mulheres e outros diferentes.
2.2.2.1 Fatores genéticos
Há relatos de que a história familiar e a predisposição genética estão associadas ao
câncer de mama em homens, sendo que a história familiar é positiva em 15-20% dos casos o
que pode aumentar até 2,5 vezes o risco de desenvolver a doença. As alterações genéticas,
como as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, de herança autossômica dominante, também
estão envolvidos na carcinogênese mamária masculina. A mutação que acomete o gene
BRCA2, é a mais comum e pode estar presente em 4-40 % dos tumores de mama em
homens.Os tumores associados a estas mutações, tendem a acometer pacientes mais jovens e
estão associados a prognóstico desfavorável 8, 15, 16, 17, 34.
2.2.2.2 Fatores ambientais
Alguns autores relatam uma maior freqüência de câncer de mama masculina associado
à exposição ocupacional. São exemplos disto, homens com exposição profissional crônica a
altas temperaturas e trabalhadores em indústrias químicas, de sabão e perfumes
16,26,43
.
Existem ainda evidências em relação à exposição profissional à gasolina e também em
homens que trabalham em empresas de fumo 15, 26.
15
Na literatura existem relatos de que devido à exposição a campos eletromagnéticos
ocorre a formação de tumores mamários em animais, decorrentes da inibição da glândula
pineal, com diminuição da melatonina. Em homens existe um estudo mostrando um aumento
de risco nesta situação e outro de caso-controle que também demonstrou um aumento de risco
relativo, porém não definiu claramente tempo de exposição e risco 15.
Quanto à exposição à radiação ionizante, esta é bem definida como fator de risco para
desenvolvimento de câncer de mama em mulheres, principalmente se ocorrer precocemente
na época de desenvolvimento mamário. É indiferente se a exposição ocorreu por fins
diagnósticos ou terapêuticos.Há também um relato de aumento do número de casos em
homens sobreviventes à explosão das bombas atômicas 8, 15.
A associação entre ingesta alcoólica e câncer de mama é bem definida para mulheres,
mas ainda é controversa em homens
41
. Porém um estudo europeu multicêntrico mostrou
associação entre ingesta de álcool e aumento da chance de câncer de mama masculino 15.
2.2.2.3 Fatores hormonais
Existem dados quanto aos fatores endócrinos referentes ao estrogênio tanto endógeno
como exógeno. O uso de estrogênio exógeno em situações como, por exemplo, o tratamento
hormonal do câncer de próstata e no uso por transexuais aumentariam o risco de tumores;
existem relatos até do desenvolvimento de cânceres de mama bilaterais nesta situação 16.
Já sobre o risco associado com o estrogênio endógeno e os tumores, esta está
relacionada com o hiperestrogenismo. Na Síndrome de Klinefelter, de cariótipo 47XXY e
fenótipo mostrando alterações testiculares, ginecomastia e alterações hormonais na
testosterona e gonadotrofinas existe um risco de câncer de mama aumentado que é de 20 a 50
vezes maior do que em homens com cariótipo 46XY da população em geral 15,16, 43.
Por outro lado, a associação entre a cirrose, que também cursa com hiperestrogenismo,
e o câncer de mama em homens ainda não foi demonstrada de forma inequívoca.Porém existe
16
um trabalho, com uma amostra de 11000 homens com cirrose mostrando que neste grupo a
ocorrência de câncer de mama foi quatro vezes maior que na população em geral 15,26.
A ginecomastia, que é uma ocorrência comum em adolescentes e em pacientes mais
idosos, não está definida como fator de risco para o câncer de mama em homens 8,15.
Há relatos de casos de tumores de mama masculina bilaterais que ocorreram em
pacientes com hiperprolactinemia, secundária a adenomas hipofisários 15.
2.2.2.4 Outros fatores
Os autores descrevem ainda que homens com outros fatores diversos tais como:
orquite, infertilidade, puberdade tardia, hipercolesterolemia, obesidade, anormalidades
testiculares incluindo ocorrência de parotidite antes dos 20 anos, criptorquidia, hérnia inguinal
congênita e orquiectomia (unilateral ou bilateral) teriam maior risco de apresentarem câncer
de mama 15, 20, 34.
2.2.3 Apresentação clínica e radiológica
O câncer de mama em homens raramente é diagnosticado em fase assintomática ou na
ausência de sinais clínicos, o que se justifica pelo fato de que os mesmos não são submetidos
a qualquer tipo de rastreamento como ocorre com as mulheres 16.
O achado mais comum do exame físico, encontrado em 70-80% dos casos, é a massa
mamária subareolar, firme e indolor, que em grande parte dos casos tende a ser de localização
central
9, 43, 45
. Com o avanço da doença surgem alterações mamilares, tais como retração
(9%), derrames (6%) e ulcerações (6%)16, 17. A respeito da lateralidade, o câncer mamário,
em ambos os sexos, tem predileção pelo lado esquerdo em relação ao direito
17,34
. Já a
ocorrência de câncer de mama bilateral em homens é muito rara 20.
17
Há relatos de que o diagnóstico do câncer mamário em homens, habitualmente
apresenta um atraso considerável em relação ao início dos sintomas.Nos primeiros relatos este
chegava à cerca de 21 meses e nas últimas séries teria diminuído para 6-10 meses. Esta
demora no diagnóstico foi atribuída tanto à raridade da doença como ao baixo índice de
suspeita desta, tanto pelos médicos como pelos pacientes. Este fato explicaria o diagnóstico
em cerca de 40% dos casos de tumores mais avançados em homens, ou seja, pacientes com
tumores em estágio III e IV 15,16,22.
A doença metastática assemelha-se à que ocorre em mulheres, com predomínio de
metástases em pulmões e ossos. A ocorrência de metástases hepáticas em homens é bem mais
rara do que em mulheres. Além disso, quando um câncer primário de mama é detectado em
homens, deve-se sempre considerar a possibilidade de tratar-se de uma metástase de câncer de
próstata.Esta diferenciação pode ser feita com o uso da imuno-histoquímica 8 .
Na mamografia, o câncer masculino se caracteriza como uma massa subareolar,
geralmente excêntrica, com margens espiculadas e freqüentemente lobulada que é acentuada
pela distorção da arquitetura mamária habitual. O achado de microcalcificações associadas ao
tumor maligno, que ocorre em cerca de 50-60% dos casos em mulheres é bem menos
freqüente em homens 15, 17, 26.
2.2.4 Diagnóstico
Os procedimentos para o diagnóstico do câncer de mama masculino são similares aos
realizados para o diagnóstico da doença em mulheres e incluem história clínica, métodos de
imagem e estudo anátomo-patológico.
A maioria dos autores recomenda que massas mamárias, em homens acima de 40 anos
devem ser investigadas. O diagnóstico diferencial de massas em mama masculina inclui
18
doenças, tais como: câncer, ginecomastia, abscessos, hematomas, lipomas, necrose gordurosa,
ectasia ductal, papiloma intraductal, sarcomas, cistos e doença metastática 16, 26.
A mamografia é um bom exame para homens acima de 50 anos, com lesões mamárias,
mostrando uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 90%. A ultra-sonografia
também pode ser usada como meio auxiliar, principalmente quanto ao comprometimento
linfonodal 17, 26.
Após o uso de métodos de imagem indica-se biópsia ou punção aspirativa por agulha
fina. A preferência pelo uso da biópsia em relação à punção aspirativa justifica-se por esta ser
considerada mais definitiva para o diagnóstico, identificando não só a presença de células
malignas, mas também seu aspecto quanto à invasão 15.
2.2.5 Características patológicas
2.2.5.1
Tipos histológicos
O estudo anátomo-patológico dos tumores de mama masculina mostra que 90% destes
pertencem ao tipo histológico ductal. O tipo lobular é bastante raro, acometendo 1% ou menos
dos casos, o que parece ser explicado pela ausência de unidades lobulares bem formadas na
mama masculina. Foram descritos todos os subtipos histológicos em cânceres de mama
masculina, como por exemplo: mucinoso, tubular, inflamatório e do tipo Paget, em
freqüências baixas, similares àquela encontrada em mulheres 15,20,17 .
Ao estudarmos sua característica quanto à invasão, cerca de 90% dos casos são
carcinomas invasores e 10% deles “in situ”. Os carcinomas ductais “in situ” apresentam
padrões de crescimento variado e na histologia, a maioria destes são classificados como de
baixo grau ou intermediário 15, 16, 17.
19
2.2.5.2 Estadiamento
O estadiamento do câncer de mama é feito utilizando o sistema de classificação do
AJCC/UICC, denominado sistema TNM. Este se baseia em: (T) tamanho do tumor, (N)
envolvimento de linfonodos e (M) presença de metástases à distância 17, 51.
Os procedimentos para avaliação das categorias T, N e M são os seguintes 51:
Categorias T = Exame físico e diagnóstico por imagem, p. ex., mamografia
Categorias N = Exame físico e diagnóstico por imagem
Categorias M = Exame físico e diagnóstico por imagem
Sublocalizações anatômicas referentes à localização do tumor primário:
1. Mamilo
2. Porção central
3. Quadrante superior interno
4. Quadrante inferior interno
5. Quadrante superior externo
6. Quadrante inferior externo
7. Prolongamento axilar
Linfonodos Regionais
Os linfonodos regionais são:
1. Axilares (homolaterais): linfonodos interpeitorais (Rotter) e os linfonodos ao longo da veia
axilar e suas tributárias, que podem ser divididos nos seguintes níveis:
i) Nível I (axilar inferior): linfonodos situados lateralmente à borda lateral do músculo
pequeno peitoral;
20
ii) Nível II (axilar médio): linfonodos situados entre as bordas medial e lateral do músculo
pequeno peitoral e os linfonodos interpeitorais (Rotter);
iii) Nível III (axilar apical): linfonodos apicais e aqueles situados medialmente à margem
medial do músculo pequeno peitoral, excluindo aqueles designados como subclaviculares ou
infraclaviculares.
2. Infraclaviculares (subclaviculares) (homolaterais)
3. Mamários internos (homolaterais): linfonodos localizados nos espaços intercostais, ao
longo da borda do esterno e na fáscia endotorácica
4. Supraclaviculares (homolaterais)
Qualquer outra metástase em linfonodo é classificada como metástase à distância
(M1), incluindo os linfonodos cervicais ou mamários internos contralaterais.
TNM - Classificação Clínica
T = Tumor primário
TX
O tumor primário não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor primário
Tis
Carcinoma in situ:
Tis
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Tis
Carcinoma lobular in situ (CLIS)
Tis
Doença de Paget do mamilo sem tumor na mama (Paget)
T1
Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão.
T1mic
Microinvasão de 0,1 cm ou menos na maior dimensão (vide nota 1)
T1a
Mais de 0,1 cm até 0,5 cm em sua maior dimensão
T1b
Mais de 0,5 cm até 1 cm em sua maior dimensão
21
T1c
Mais de 1 cm até 2 cm em sua maior dimensão
T2
Mais de 2 cm até 5 cm em sua maior dimensão
T3
Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
T4
Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele,
somente como descritos em T4a a T4d
T4a
Extensão à parede torácica (vide nota 2)
T4b
Edema ou ulceração da pele da mama,ou nódulos cutâneos satélites confinados à
mesma mama
T4c
Ambos (T4a + T4b)
T4d
Carcinoma inflamatório (vide nota 3)
Notas:
1) Microinvasão é a extensão de células neoplásicas além da membrana basal, alcançando os
tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 0,1 cm em sua maior dimensão.
Quando há focos múltiplos de microinvasão, somente o tamanho do maior foco é utilizado
para classificar a microinvasão.
2) A parede torácica inclui costelas, músculos intercostais, músculo serratil anterior, mas não
inclui o músculo peitoral.
3) O carcinoma inflamatório da mama é caracterizado por um aspecto endurecido difuso e
intenso da pele da mama com bordas erisipelóides, geralmente sem massa tumoral subjacente.
Se a biópsia da pele for negativa e não existir tumor primário localizado mensurável, o
carcinoma inflamatório clínico é classificado como T4d. A retração da pele, do mamilo ou
outras alterações cutâneas, exceto aquelas incluídas em T4b e T4d, podem ocorrer em T1, T2
ou T3, sem alterar a classificação.
22
N – Linfonodos regionais
NX
Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0
Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1
Metástase em linfonodo(s) axilar(es), homolateral (ais), móvel(eis)
N2
Metástase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) ou metástase
clinicamente aparente em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is), na ausência de
evidência clínica de metástase em linfonodo(s) axilar(es) (vide nota 4)
N2a
Metástase em linfonodo(s) axilar(es) fixos uns aos outros ou a outras estruturas
N2b
Metástase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamário(s) interno(s), na
ausência de evidência clínica de metástase em linfonodo(s) axilar(es) (vide nota 4)
N3
Metástase em linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(ais) com ou sem
envolvimento de linfonodo(s) axilar(es); ou clinicamente aparente
em linfonodo(s)
mamário(s) interno(s) homolateral(is), na presença de evidência clínica de metástase em
linfonodo(s) axilar(es); ou metástase em linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com
ou sem envolvimento de linfonodo(s) axilar(es) ou mamário(s) interno(s) (vide nota 4)
N3a
Metástase em linfonodo(s) infraclavicular(es)
N3b
Metástase em linfonodo(s) mamário(s) interno(s) e axilares
N3c
Metástase em linfonodo(s) supraclavicular(es)
.
Notas:
4) “clinicamente aparente” = detectado por exame clínico ou por estudos de imagem
(excluindo linfocintilografia)
23
M - Metástase à distância
MX
A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0
Ausência de metástase à distância
M1
Metástase à distância
A categoria M1 pode ser especificada de acordo com as seguintes notações: Pulmonar
(PUL), Medula óssea (MO),Pleural (PLE), Hepática (HEP), Peritoneal PER , Cerebral (CER),
Supra-renal /Adrenal (ADR), Linfonodal (LIN), Pele (CUT) e Outras (OUT).
Agrupamento por estádios
A classificação pelo Sistema TNM consegue uma descrição e armazenamento
razoavelmente precisos da extensão anatômica aparente da doença.
Na maioria dos casos o carcinoma in situ é categorizado como estádio 0 e casos com
metástase à distância, estádio IV (exceto em determinadas localizações, como por exemplo,
tireóide).
O agrupamento adotado deve assegurar, tanto quanto possível, que cada grupo seja
mais ou menos homogêneo, em termos de sobrevida, e que as taxas de sobrevida destes
grupos para cada localização anatômica sejam distintas.
24
Agrupamento por estádios
Estádio 0
Tis N0 M0
Estádio I
T1* N0 M0
Estádio IIA
T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Estádio IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
Estádio IIIA
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estádio IIIB
T4 N0, N1, N2 M0
Estádio IIIC
Qualquer T N3 M0
Estádio IV
Qualquer T Qualquer N M1
Nota: * T1 inclui o T1mic.
25
2.2.5.3 Marcadores tumorais
O estudo dos marcadores tumorais, utilizando a técnica de imuno-histoquímica para a
identificação dos receptores hormonais no câncer de mama masculina, mostrou maior
positividade em relação ao câncer de mama feminina. Relataram-se taxas de 90% para o
receptor de estrogênio no câncer masculino contra 70% no feminino e de 80-90% para o
receptor de progesterona em homens versus 60% em mulheres. As taxas de positividade
masculinas demonstradas são bastante similares ao perfil imuno-histoquímico encontrado em
mulheres na pós-menopausa com câncer de mama 15, 16, 28.
Sobre o estudo de outros marcadores moleculares, como o receptor para o fator de
crescimento epidérmico humano dois (HER2) os resultados são controversos, inicialmente os
trabalhos sugeriam maior positividade em homens do que em mulheres e um estudo
demonstrou achado positivo para o HER2 em 56% dos homens com tumor de mama, o que
foi superior aos valores encontrados em mulheres 33, mas na continuidade estes resultados não
se reproduziram, sendo encontrados então valores de 14,8% representados por quatro casos
positivos em 27 estudados
16.
Finalmente encontrou-se positividade em apenas um caso de
um grupo de 58 avaliados, sugerindo que havia ocorrido inicialmente uma avaliação super
estimada dos valores de HER2 6. Sendo assim agora a maioria dos autores acredita que ele é
menos expresso em homens do que em mulheres.
Há estudos mostrando que o receptor do fator de crescimento epidérmico humano um
(EGFR / HER1) em mulheres são expressos em 30-60% dos casos e que estes teriam uma
correlação inversa com os receptores de estrogênio, tornando-o fator de prognóstico negativo.
Poucos estudos avaliaram este marcador em homens, com resultados conflitantes quanto à
positividade encontrada, variando de 20 a 76% 18, 45.
O p53, em homens com câncer de mama, expressou-se de forma similar às mulheres
em alguns trabalhos e em outros menos freqüentemente do que nas mulheres 17, 28.
26
2.2.6 Tratamento
Os tratamentos oferecidos aos homens com câncer de mama baseiam-se
freqüentemente nas mesmas recomendações utilizadas para as mulheres. Para o tratamento da
doença local, o procedimento cirúrgico padrão recomendado tradicionalmente foi a
mastectomia radical. Com o passar do tempo, houve uma tendência ao uso de procedimentos
menos invasivos como a mastectomia radical modificada e a mastectomia simples, embasado
no fato de que estes novos procedimentos não causaram declínio na sobrevida dos pacientes.O
tratamento cirúrgico do câncer de mama em homens inclui ressecção completa do tecido
mamário, incluindo mamilo e esvaziamento axilar.Em tumores avançados pode haver a
necessidade de enxertos cutâneos devido a dificuldades de fechamento primário após a
cirurgia 15, 34.
Os estudos sobre o uso da biópsia do linfonodo sentinela tem demonstrado resultados
promissores e é possível que futuramente este se torne um procedimento habitual e útil no
diagnóstico e estadiamento do câncer de mama em homens à semelhança do que ocorre no
câncer de mama em mulheres 15, 16.
A radioterapia adjuvante locoregional (incluindo parede torácica e linfonodos) tem
sido usada em homens, seguindo as mesmas indicações das mulheres: tumores de tamanho
grande, extensão tumoral a pele, aréola mamilar ou músculo peitoral maior e
comprometimento linfonodal. Na verdade, este procedimento terapêutico tem sido mais usado
em homens do que em mulheres pelo fato de que os tumores masculinos tendem a se
apresentar como doenças mais avançadas localmente e biologicamente mais agressivas 17, 44.
Para o tratamento sistêmico da doença, o uso do tamoxifeno, agente antiestrogênico, é
geralmente recomendado para homens e mulheres. Sabe-se que em mulheres com tumores
27
positivos para receptores estrogênicos, o tratamento com tamoxifeno aumenta a sobrevida 16.
Como a maioria dos tumores estudados em homens mostrou-se positiva para receptores de
estrogênio imagina-se que estes também sejam beneficiados com o tratamento com
tamoxifeno.26,34. Foi demonstrada por estudos retrospectivos maior sobrevida nos homens
tratados com tamoxifeno em relação aos não tratados. Além disso, os autores ressaltam que o
tempo ideal de uso do tamoxifeno é de cinco anos, sendo este o período que deve ser utilizado
para obtenção do seu melhor efeito 15, 17.
No tratamento de câncer de mama metastático, em homens e mulheres, a primeira
opção terapêutica é o tratamento hormonal com o tamoxifeno. Outras opções para os homens
são: ablação gonadal, através de procedimentos como a orquiectomia, adrenalectomia e até
mesmo a hipofisectomia.Atualmente estas opções são consideradas de segunda linha, devido
aos riscos dos procedimentos e efeitos negativos para os pacientes. É importante ressaltar que
a terapia hormonal provavelmente deva ser indicada apenas em tumores positivos para
receptores hormonais 8, 9,34.
A quimioterapia sistêmica, apesar de estudos limitados, parece melhorar a sobrevida
dos pacientes com doença metastática, principalmente naqueles não responsivos ao tratamento
hormonal
15,34
. Além disso, esta opção terapêutica pode ser sugerida a pacientes com grande
risco de recorrência.Pode também ser oferecida aos homens, seguindo os mesmos critérios
utilizados para o seu uso em mulheres que são: presença de tumor primário medindo mais de
1 (um) cm e estudo histopatológico com linfonodos positivos 17, 26.
A experiência do câncer de mama masculina com o tratamento incluindo os inibidores
da aromatase (anastrazol e letrozol) ainda é insuficiente.No tratamento com o trastuzumab, os
dados são escassos, embora sugiram benefícios quando utilizados especificamente em
tumores que apresentem superexpressão de HER2 15.
28
2.2.7 Prognóstico
Os fatores significativos para o prognóstico do câncer de mama masculina, de forma
similar ao que ocorre nas mulheres, são: tamanho do tumor, grau histológico, estudo dos
linfonodos axilares e presença de receptores hormonais. É bem definido que o
comprometimento dos linfonodos axilares é um fator prognóstico negativo para o câncer de
mama masculina, sendo que homens com linfonodos comprometidos têm 50% maior risco de
morte em relação aos que não os tem 15,17.
Houve uma idéia que perdurou por longos períodos na literatura, envolvendo o
prognóstico do câncer de mama masculino. Pensava-se que esta doença apresentava um
prognóstico pior comparado ao câncer de mama feminino.Há um estudo mostrando um
melhor prognóstico em homens com câncer de mama em relação às mulheres e este também
ressalta que os homens apresentam quatro vezes maior risco de morrerem por outras causas
que não o seu câncer de mama 14. Porém com a continuidade dos estudos demonstrou-se que
quando homens e mulheres com câncer de mama são pareados quanto à idade e o
estadiamento dos tumores, ambos apresentam prognósticos similares. Sendo assim o sexo não
é um fator de mau prognóstico por si só 22. Estes resultados também mostraram que, a idéia
prévia de prognóstico adverso, provavelmente estaria ligada ao fato de que os tumores de
mama em homens tendem a ocorrer em pacientes de idade mais avançada e estes
apresentavam menor sobrevida em cinco anos, principalmente causada por mortes por outras
patologias associadas e não pelo câncer.Há relato de uma série de casos de pacientes
masculinos com câncer de mama, mostrando que cerca de 40% dos pacientes foram ao óbito
por outras causas que não o câncer de mama 9, 15, 34.
Os fatores mais importantes para o prognóstico são o estadiamento da doença no
diagnóstico e o comprometimento axilar
14,16
. As taxas de sobrevida geral, estimadas para o
câncer de mama masculino, são de aproximadamente 40 a 65% em cinco anos e de 17-50%
29
em 10 anos. Estas se modificam quando os pacientes são agrupados pelo estadiamento, sendo
de 75 a 100% para o estágio I, de 50 a 80% para o II e de 30 a 60% para o estágio III. O
estadiamento da doença pode prever a sobrevida 15, 18.
2.3 Classificação molecular do câncer de mama
2.3.1 DNA microarray
O uso das técnicas de biologia molecular no estudo do câncer foi de grande
importância, pois permitiu o reconhecimento de certas seqüências de ácidos nucléicos e
favoreceu o entendimento de vários processos patológicos envolvidos na carcinogênese 7.
Através da combinação de conhecimentos obtidos pelo projeto genoma e de dados do
estudo da bioinformática e da técnica de robótica foi gerado um produto chamado biochip ou
microarray 7.
A técnica chamada DNA microarray possibilitou o estudo da expressão gênica em
diferentes células e tecidos.Em um único biochip é possível isolarmos milhares de fragmentos
de DNA que são representativos de milhares de genes. No estudo das neoplasias a técnica tem
sido de valor inquestionável, pois ao estudar as diferentes expressões gênicas apresentadas
pelos tumores tem-se conseguido demonstrar a assinatura molecular destes tumores. O
conhecimento das diferentes assinaturas moleculares demonstrou a variabilidade fenotípica
expressa pelos tumores, relacionando-os então com a sua apresentação clínica e evolução 7, 29.
O tipo de informação obtida possibilitou também a elaboração de classificações
moleculares para diferentes tipos de cânceres, visando tratamentos mais específicos e eficazes
os quais modificam positivamente o prognóstico destas doenças. Além disso, o conhecimento
destas alterações moleculares poderá facilitar a criação de métodos diagnósticos mais
sensíveis, o que contribuirá para o diagnóstico precoce 7,29,32.
30
2.3.2 Tissue microarray e imuno-histoquímica
Associado ao estudo do DNA microarray foi iniciado a análise dos tecidos quanto à
expressão gênica tumoral. De forma análoga ao que ocorre no DNA microarray, no tissue
microarray imobilizam-se muitos fragmentos de tecido ao mesmo tempo, possibilitando
assim a determinação da expressão gênica nesta amostra 29,32.
Com a continuidade dos estudos, foi possível definir quais as proteínas expressas pelos
diferentes fenótipos tumorais.A imuno-histoquímica é uma técnica que estuda a expressão
protéica través dos anticorpos específicos para cada antígeno 2,7.
O conhecimento do perfil de expressão protéica dos tumores, possibilitou a
demonstração dos diferentes fenótipos através da técnica de imuno-histoquímica. O uso desta
técnica, que é realizada de forma rotineira e padronizada em diferentes locais, facilitou então
a reprodução dos diferentes fenótipos moleculares encontrados 2,7.
2.3.3 Fenotipagem molecular em câncer de mama feminino
Em 2000, Perou e colaboradores, em estudos sobre câncer de mama em mulheres,
descreveu que os tumores de mama são diferentes quanto a sua história natural e na sua
resposta ao tratamento. Usando a técnica de DNA microarray foi possível identificar
diferentes expressões gênicas nos tumores, que propiciaram a subdivisão destes em diferentes
fenótipos. Na glândula mamária humana, são encontrados dois tipos de células epiteliais: as
basais (ou mioepiteliais) e as luminais. Estes dois tipos podem ser convenientemente
distinguidos pela expressão protéica, utilizando a imuno-histoquímica. As células basais
podem ser evidenciadas pela expressão de citoqueratinas basais 5/6 e as luminais pela
31
expressão de citoqueratinas 8/18. Pelos achados deste estudo foi possível diferenciar quatro
grupos de tumores relacionados aos diferentes fenótipos moleculares encontrados na doença
mamária: o tipo luminal com receptor de estrogênio positivo, o tipo basal com receptor de
estrogênio negativo, os que são positivos para HER2 e os normais 1,5, 32.
Com a continuidade dos estudos, foi sugerida uma nova subdivisão dos tumores de
mama, segundo o fenótipo expresso: 1) luminal puro; 2) luminal/basal misto; 3)basal puro e;
4) nulo. Neste estudo foi evidenciado que tumores que expressam fenótipo basal
(luminal/basal misto e basal puro) representam um grupo de pior prognóstico, com tumores
que são tipicamente negativos para os receptores de estrogênio e apresentam menor sobrevida
livre de doença 1.
Há então relato de que os tumores do tipo basal são associados com menor sobrevida,
independente do comprometimento linfonodal e do tamanho do tumor.Estes podem ser
identificados por um painel de anticorpos proposto, utilizando quatro anticorpos e um escore
de leitura padronizado, o que possibilitaria a identificação deste subtipo mais desfavorável 30.
Ainda em 2004, novo estudo descreveu que nos carcinomas invasores de mama negativos
para receptores de estrogênio, pelo menos 29% destes expressam marcadores mioepiteliais,
que corresponderiam ao fenótipo basal 24.
2.3.4 Fenotipagem molecular do carcinoma de mama masculino
Existem poucos dados na literatura, avaliando estes novos fenótipos em
encontrados nestes tumores, através da imuno-histoquiímica, sendo utilizado um painel de
anticorpos composto por: citoqueratinas 5/6, 14, 17, 18 e 19 e receptor de estrogênio 10.
Os resultados mostraram diferentes perfis gênicos com predomínio do tipo luminal,
com resultados positivos para CK 18 e 19 em 29 de 32 casos. Dois casos foram positivos para
CK 17 e quatro tumores foram positivos para CK 5/6 e 14. Este perfil mostrou quatro casos
entre um total de 32 como do subtipo basal. Nestes resultados também foi descrita a chamada
expressão mista, ou seja, tumores que expressam citoqueratinas basais, porém apresentam
positividade para estrogênio. Existem relatos disto para os tumores de mama feminina.
Tumores classificados como basais também apresentam positividade para o receptor de
estrogênio em cerca de 30% dos casos 1,42.
Até o momento não existem dados referentes a perfis moleculares em câncer de mama
masculino em outros locais, tais como a América Latina, incluindo o Brasil.
33
3. Objetivos
3.1 Geral: Descrever o fenótipo molecular encontrado em uma população de pacientes
com carcinoma de mama masculino, utilizando a análise da expressão protéica, através de
estudo imuno-histoquímico.
3.2 Específico: Descrever os dados clínicos e patológicos existentes na amostra de
casos utilizados, incluindo:
1) idade do paciente,
2) tamanho do tumor,
3) tipo histológico,
4) grau histológico,
5) comprometimento de linfonodos axilares.
34
4. Referências bibliográficas
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41
5. Artigo original em português
Fenotipagem molecular do carcinoma de mama masculino por imuno-histoquímica
AMS Freitas1, L Moura3, N Toscani 3, MS Graudenz 2
1. Médica patologista, aluna do Programa de Pós–Graduação em Patologia da Fundação
Faculdade Federal de Ciências Médicas (FFFCMPA), professora Auxiliar do Departamento
de Patologia da Fundação Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande /RS Brasil.
2. Médica patologista, professora Associada do Departamento de Patologia e Coordenadora
do Programa de Pós-Graduação em Patologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) Porto Alegre/ RS - Brasil.
3. Aluno de graduação do Curso de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) Porto Alegre/ RS – Brasil.
Resumo
O câncer de mama em homens é uma doença
Introdução
O câncer de mama em homem é incomum, representando menos de 1% de todos os
cânceres de mama 5,7. A cada 150 casos de câncer de mama, espera-se que apenas um deles
ocorra em homens 12. Habitualmente são diagnosticados em idade e estágios mais avançados do
que o câncer feminino e tendem a afetar mais homens da raça negra 10.O atraso no diagnóstico
ocorre por baixa suspeita clínica, tanto dos pacientes quanto de seus médicos 6.A doença
apresenta prognóstico semelhante à doença feminina quando comparada nos mesmos estágios.
Porém como acomete pacientes mais idosos, geralmente associados com outras comorbidades, às
vezes determina menor sobrevida global dos pacientes 12. Quanto ao diagnóstico e tratamento são
utilizadas as mesmas recomendações aplicadas ao câncer feminino. Isto ocorre por tratar-se de
doença rara, sendo assim extrapola-se o conhecimento obtido nas mulheres para o manejo da
neoplasia em homens 6,14. Na determinação do prognóstico são considerados os mesmos fatores
usados para a doença em mulheres: tamanho do tumor, grau histológico e acometimento de
linfonodos axilares 6,7.
A maioria dos cânceres de mama masculina são carcinomas do tipo ductal, sendo rara a
apresentação lobular.Somente cerca de 10% dos casos apresentam doença in situ, sendo a grande
maioria do tipo invasor 9. Em relação aos receptores hormonais, os tumores em homens
apresentam um maior percentual de positividade para receptores de estrogênio do que nos
tumores de mama femininos 6,9.
Em 2000, foi publicada uma nova classificação molecular dos tumores de mama. Este
estudo determinou a existência de, pelo menos, quatro subgrupos de genes associados a achados
moleculares distintos da biologia epitelial mamária:o tipo luminal/ER+, tipo basal, HER2/neu+ e
nulo16. Uma importante implicação desta nova classificação é que os tumores estrógeno negativos
compreendem pelo menos dois tipos biológicos distintos de câncer de mama (tipo basal e
HER2/neu+ ), de comportamento mais agressivo e com menor sobrevida livre de doença, que
podem necessitar de tratamentos diferentes 1,15.
O objetivo deste estudo foi demonstrar, através da imuno-histoquímica, os fenótipos
expressos em uma amostra de tumores de mama em homens permitindo assim, a aplicação da
nova classificação molecular neste grupo.
Materiais e métodos
Foram selecionadas amostras de tumores de mama em homens, com o diagnóstico de
carcinoma invasor provenientes de diversos laboratórios de Anatomia Patológica do Rio Grande
do Sul. O Comitê de Ética da instituição (FFFCMPA) e os diferentes locais fornecedores das
mesmas concordaram com a realização deste estudo, conforme protocolo número 095/06.
No total estudaram-se 19 casos através da revisão dos laudos de exames anátomopatológicos e da aplicação da imuno-histoquímica em material estocado em blocos de parafina.
Da revisão dos laudos foram obtidos os seguintes dados: idade, tipo de exame, tamanho do
tumor, grau e tipo histológico tumoral e número de linfonodos axilares acometidos.
A imuno-histoquímica foi realizada pela técnica de avidina-biotina-peroxidase e foram
utilizados os seguintes anticorpos monoclonais: EGFR (HER 1) (DAKO, Carpinteria, CA) na
diluição 1:50, citoqueratina 5/6 (CK 5/6) (DAKO, Carpinteria, CA) na diluição 1:200 , receptor
de estrogênio (RE) (Novocastra) na diluição 1:200 , citoqueratina 8/18 (CK 8/18) (Novocastra)
na diluição 1:300 e HER 2 (Novocastra) na diluição 1:40.A leitura das lâminas foi realizada por
dois patologistas e após a leitura dos resultados foi calculado o kappa de variabilidade
interobservador. Foi utilizado um escore de três pontos para a avaliação imuno-histoquímica 17,
43
(onde 0 = células tumorais invasivas presentes e sem coloração; 1 = células tumorais invasivas
presentes com coloração fraca e/ou <20% das células tumorais coradas; 2 = células tumorais
invasivas presentes com coloração forte em >20% das células tumorais. O receptor de estrogênio
foi considerado positivo somente frente à coloração nuclear, podendo ser fraca ou forte (escore 1
ou 2) e o HER2 foi considerado positivo somente frente à coloração de forte intensidade em
membrana celular (somente escore 2). As citoqueratinas e o EGFR foram considerados positivos
mediante quaisquer colorações, de membrana ou citoplasma, fraca ou forte (escore 1 ou 2).
Os casos foram classificados da seguinte forma: LUMINAL = casos positivos para RE e
CK 8/18, HER2 negativo ou fraco; BASAL = RE negativo, HER2 negativo e positivo para CK
5/6 e/ou HER1; HER2 = HER2 positivo e NULO = casos que não apresentavam positividade
para nenhum marcador molecular 17.
Resultados
Dos 19 casos examinados, 18 eram do tipo ductal não especial (95 %) e 1 do tipo lobular
(5 %). Quanto à idade dos pacientes, a média do grupo foi de 68 anos e a mediana 65. A respeito
do tipo de cirurgia realizada, 61 % dos espécimes correspondiam a mastectomias.
Quanto às características tumorais, a média de tamanho das neoplasias foi de 2,8 cm e o
grau histológico mais freqüente o II, correspondendo a 57,2 % dos casos. Quatorze casos dos 19
tiveram esvaz12 0 0 12 396.99o
Tabela 2: Freqüência de positividade por anticorpo utilizado.
ANTÍGENO
AMOSTRAS (n)
POSITIVOS (%)
NEGATIVOS (%)
RE
HER2
CK 5/6
CK 8/18
HER1
19
19
19
19
19
84
10
5
90
10
16
90
95
10
90
O estudo imuno-histoquímico dos casos mostrou que 14 (74 %) foram do tipo luminal, 2
(10%) do tipo HER2 , 1 (6%) do tipo basal, e 2 (10 %) do tipo nulo. Foi calculado um kappa de
variabilidade interobservador, que foi de 0,89. A tabela abaixo mostra os resultados na imunohistoquímica e a classificação molecular dos tumores.
Tabela 3: Fenotipagem molecular pela imuno-histoquímica
Caso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Lâmina
567
839
3177
6999
30769
39918
45763
56135
69700
77501
115823
117650
139946
141002
142186
162283
168698
200589
216537
RE
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
CK 5/6
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
CK 8/18
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
HER 2
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
EGFR
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Classificação
Basal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Her2
Luminal
Nulo
Her2
Luminal
Nulo
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
45
Discussão
O câncer de mama em homens constitui doença de ocorrência rara, sendo esperados cerca de
um caso a cada 100.000 habitantes na maioria dos locais. Tendo em vista a baixa prevalência desta
doença, os resultados obtidos nesta amostra de 19 casos provenientes de um único estado do
Brasil, que ocorreram em um período de tempo de 12 anos, são relevantes. Em comparação
com nossa amostra, na literatura há grupos menores e constituídos por casos agrupados de
grandes centros de tratamento de câncer em um país ou multinacionais 4,14,21,23,24 .
As características observadas na amostra são similares às encontradas na literatura. A
idade média foi de 68 anos, o que está dentro do descrito em vários trabalhos 5,8,12 sendo
compatível com o fato de que esta é uma doença de pacientes com idade mais avançada, com
curva unimodal e um pico de incidência aos 71 anos 22. Quanto às características tumorais a
maioria dos tumores são carcinomas ductais em relação aos lobulares, sendo que os ductais
representam mais de 90% dos tumores de mama encontrados em homens 5,7,9,10. O tamanho do
tumor variou entre 1,5 e 5,5 cm, sendo a média de 2,8 cm, tamanho este similar aos dados de
outras séries 5,14,21. A positividade em linfonodos axilares no presente estudo foi de 86%, o
que difere dos dados mais atuais da literatura, que mostram percentual de 44% de
envolvimento axilar 5. O número de linfonodos positivos variou de 1-28 nódulos, similar ao
encontrado em outro grupo 5. O grau histológico II foi o mais freqüente (57,2% dos casos).
Comparando este achado com estudos mais antigos em câncer da mama masculina onde havia
um predomínio de carcinomas ductais de grau III, pode-se sugerir uma possível tendência
atual de diagnósticos mais precoces de lesões com graus histológicos menores 4,20,21,5,6,22.
Vários autores já descreveram maior positividade para receptores de estrogênio e
progesterona nos cânceres de mama masculina em relação ao câncer de mama feminino. Para
o receptor de estrógeno foram estimados valores de positividade que variam de 70 a 90% 9,20.
Em nosso grupo de pacientes, a positividade para o receptor de estrógeno foi de 84 %.
Em relação a outros marcadores moleculares há poucos dados e resultados
controversos. O HER2/neu é encontrado em 9-45 % dos casos de câncer de mama feminino e
é considerado um marcador molecular útil para predizer prognóstico adverso3,7,8. Foi descrita
positividade superior (56%) para o HER2/neu em homens comparado às mulheres 17, porém
estudos subseqüentes não têm confirmado este achado inicial e acredita-se ter ocorrido uma
avaliação superestimada da superexpressão3,7. A partir destes resultados, os autores têm
referido que os tumores de mama em homens expressam menos freqüentemente o HER2/neu
do que os tumores de mama em mulheres. Em nossa amostra encontramos positividade de
10 %, concordante com os últimos dados apresentados na literatura.
Quanto ao HER1, expresso em 35 a 60% dos casos de tumor de mama em mulheres, existem
poucos dados em casos masculinos. Em uma série de quarenta casos foi encontrada uma
positividade de 20% e em outra série de dezesseis casos foi descrita uma alta positividade de
76% 8,21. Em nossos resultados a positividade para HER1 foi de 10 %.
Os dados sobre fenótipo molecular em câncer de mama são considerados promissores, pois
permitem distinguir tumores basais e os HER2/neu que apresentam pior prognóstico, menor
sobrevida e maior chance de recidiva da doença 11,18,19. Já a expressão das chamadas
citoqueratinas luminais (CK 7, 8, 18 e 19) correspondem a tumores de melhor evolução e são
expressas pela maioria dos tumores 1. Um estudo demonstrou que a positividade para CK 5/6,
associada ao tipo basal, foi um fator independente para sobrevida livre de doença 1. Na
continuidade definiu-se que um painel de anticorpos, incluindo RE, HER1, HER2 e CK 5/6
apresenta sensibilidade de 78% e especificidade de 100%, para a caracterização imunohistoquímica do subtipo basal para o câncer de mama em mulheres 15. Comparando nossos
resultados no câncer de mama masculino em relação ao câncer de mama feminino houve um
46
total de 74 % do tipo luminal enquanto que nas mulheres este valor pode chegar a 90% 11. O
tipo basal é esperado em 10-29% dos casos em mulheres, mas representou 6% em homens
13,16
. Em relação ao HER2/neu são previstos 17% dos casos em mulheres e em nosso grupo foi
encontrado taxa um pouco menor, de 10%. Já para os classificados como nulos, encontramos
10 % enquanto que em mulheres há relato de taxas de até 15% 25.
Os dados a respeito dos perfis de expressão gênica no câncer de mama em homens são
limitados. Recentemente, Ciocca e colaboradores publicaram estudo descrevendo os perfis de
citoqueratinas expressos no câncer de mama masculino em casos da América do Norte e
Europa. O painel de anticorpos utilizados foi CK 5/6, 14, 17, 18 e 19 associado ao receptor de
estrogênio 4. Foram testados para HER2/neu apenas os casos que apresentavam positividade
para citoqueratinas basais, enquanto que em nosso trabalho todos casos foram testados para
este anticorpo. Comparando nossos resultados com os deste trabalho notamos predomínio do
tipo luminal, cerca de 80% nas duas amostras. Em relação ao fenótipo basal, este grupo
encontrou uma freqüência de 12%, enquanto em nossa amostra o resultado foi de 6%. Não
houve relatos de casos com superexpressão de HER2/neu, porém em nossa amostra obtivemos
10 % dos casos nesta categoria. É importante ressaltar que em nossos dados, o fenótipo basal
foi identificado pela positividade do HER1 e não da CK5/6 (HER1+/CK5/6-). Mesmo
sabendo que a amostra é pequena e que este resultado ocorreu em apenas um caso, este se
torna um dado relevante e poderá ser um alvo para o desenvolvimento futuro de novas
estratégias terapêuticas para estes pacientes.
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49
6. Artigo original em inglês
Molecular phenotype of male breast cancer by immunohistochemistry
AMS Freitas1, L Moura3 , N Toscani 3, MS Graudenz 2
1. Pathology, Professor of Federal Foundation University of Rio Grande (FURG) and student
of Pathology post-graduation at Federal Foundation University of Medical Science of Porto
Alegre (FFFCMPA) Porto Alegre/ RS –Brazil.
2. Pathology, Professor and doctor of Pathology at Federal Foundation University of Medical
Science of Porto Alegre (FFFCMPA) Porto Alegre/ RS –Brazil.
3. Student of Medicine at Federal Foundation University of Medical Science of Porto Alegre
(FFFCMPA) Porto Alegre/ RS – Brasil.
Abstract
Male breast cancer in men is a rare disease. Only one case is expected in every 150 reported
cases of breast cancer. Because of lack of specific data on diagnosis, treatment and prognosis
we use the knowledge of disease in women. The distribution of different molecular
phenotypes in men is hardly known. Through the analysis of clinical and imunohistochemical
data, we studied the different profiles of 19 cases of invasive breast tumor. We used a pannel
of antibodies that included estrogen receptor (ER), cytokeratines 5/6 and 8/18, HER1 and
HER2. As a result we had an average age of 68, average size of tumor of 2,8cm; histologic
grade II was more frequent and the mean number of compromised lymph nodes was 5,2. As
to the immunohistochemical analyses, from a total of 19 cases, 14 were luminal, 2 were
HER2, 1 basal and 2 null. Therefore, we demonstrated the existence of many genic
expressions in male breast cancer, but with the luminal type being the most common.
Keywords: male breast cancer, immunohistochemistry, molecular profile
50
Introduction.
Male breast cancer is uncommon, representing less than 1% of all cases of breast cancer
5,7
. In every 150 cases is expected that only one occurs in men 12. It is usually diagnosed in older
ages and more advanced stages that the cases reported in women, and more prevalent in blacks 10
. The delay in diagnosis is due to low clinical suspicion, either of the doctor or the patient 6. The
disease prognosis is similar to that expected in women, when compared with at the same stages.
However, once it affects older men, it is generally associated with other comorbities, and it
sometimes determines an overall life expectancy 12.
The same reccomendations for diagnosis and treatment of breast cancer in women are
used in male breast cancer. This occurs because it is a rare disease, the knowledge acquired
studying female breast cancer is applied in the management of the disease in men 6,14. Also the
same prognosis criteria are used: tumor size, histologic grade and lymph node metastasis 6,7.
Most of male breast cancers in pathology are ductal carcinomas, and the lobular
presentation is rare. Only 10% of the cases are in situ, most of them are invasive 9. In concern of
the hormonal receptors studies, tumors in men have greater percentage of estrogen receptors than
those in women 6,9.
In 2000 it was published a new molecular classification of breast tumor. This defines four
genes groups based in diferent aspects of breast biology: luminal/ER+, basal, HER 2/neu+ and
null 16 . It’s important to relate that this classification showed that negative estrogen receptor
breast cancer included, at least, two diferent subtypes (basal and HER2/neu+) correlated with
poor outcome 1,15.
The objective of this study was to demonstrate, by immunohistochemistry, the
phenotypes expressed in a sample of breast male tumor, thus permitting the application of the
new molecular classification for this group.
Material and methods
Samples of male breast tumor, diagnosed with invasive carcinoma, were selected from
several places in the state of Rio Grande do Sul, Brazil.This study was approved by Ethics
Comittee from FFFCMPA, according with protocol 095/06.
We showed 19 cases through review of pathologic results and application of
imunohistochemistry using material stocked in paraffin blocks. Review of reports results in the
following data: age, type of exam, tumor size, histologic type, histologic grade and number of
compromised lymph nodes.
The imunohistochemistry was executed with the avidina-biotina-peroxidase technique and
the following monoclonal antibodies: EGFR (HER1) (DAKO, Carpinteria, CA) at 1:50 dilution ,
cytokeratin 5/6 (CK 5/6) (DAKO,Carpinteria, CA) at 1:200 dilution, estrogen receptor (ER)
(Novocastra) at 1:200 dilution, cytokeratin 8/18 (CK 8/18) (Novocastra) at 1:300 dilution and
HER2 (Novocastra) at 1:40 dilution. Staining results were assessed by two pathologists. After the
reading the kappa coeficient was calculated.
To evaluate the cases, a three point scoring system was used 17, where: 0 = invasive tumor
cells present in the tissue and no staininig seen, 1 = invasive tumor cells presents with weak
staining and/or <20% of tumor cells stained, 2 = invasive tumor cells present with strong
staining in >20% of tumor cells. A positive ER stain was recorded only if immunostaining was
seen within the nuclei of invasive carcinoma cells, either weak or strong (score 1 or 2), whereas
positive HER2 required strong membranous staining (only score 2). CK 8/18, CK 5/6 and HER1
51
were scored positive if any cytoplasmic and/or membranous invasive carcinoma cell staining was
observed(score 1 or 2).
The cases were then classified into: LUMINAL = positive for ER and CK 8/18, HER2
negative or weak; BASAL = ER negative, HER2 negative and positive for CK 5/6 and/or HER1;
HER2 = positive for HER2 and null cases which didn´t show positivity for any antigen 17.
Results:
From the 19 analysed cases, 18 were ductal carcinoma, not special type (95%) and 1
lobular type (5%).About age of patients, the mean age was 68 and the average was 65.
Considering type of surgery, 61% of specimens corresponded to mastectomies.
In relation to tumor characteristics, mean size of tumors was 2,8cm and the histologic
grade more frequent was II, corresponding to 57% of the cases. Fourteen cases in the group
underwent axilary emptying and 12 of these (86%) presented whit metastatic lymph nodes. The
median number of compromised lymph nodes was 5,2.
Table 1: General characteristics:
Sample caracteristics
Number of cases (n)
Age (years)
Histologic type
Tumor size ( cm )
Histologic grade
Type of material
Samples with axilar emptiness
Lymph nodes histologically positive
Number of positive lymph nodes
19
44 - 86
Mean 68 / Average 65
Ductal not special = 18
Lobular = 1
1,5 – 5,5
Mean = 2,8 cm
I = 21,4 % ( n=3)
II = 57,2 % (n=8)
III = 21,4 % (n=3)
Five cases = NA
Mastectomies = 12 (63 %)
Others = 6 (32 %)
NA = 1 (5%)
14 (74 %)
12 (86 %)
1 - 28
Mean = 5,2
Others = setorectomy/ nodulectomy
NA = information not available
52
53
Table 2: Frequency for each antibody
Antigen
Cases (n)
Positive (%)
Negative (%)
ER
19
84
16
HER2
19
10
90
CK 5/6
19
5
95
CK 8/18
19
90
10
HER1
19
10
90
The imunochemistry analyses showed that 14 (74%) were luminal, 2 were HER2 (10%),
1 (6%) basal and 2 null (10%). Kappa was 0,89. The following table shows the
immunohistochemic results and molecular profile.
Table 3: Molecular profile by immunohistochemistry
Case
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Lâmina
567
839
3177
6999
30769
39918
45763
56135
69700
77501
115823
117650
139946
141002
142186
162283
168698
200589
216537
ER
Negative
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Negative
Positive
Positive
Negative
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
CK 5/6
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Positive
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
CK 8/18
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Negative
Positive
Positive
Negative
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
Positive
HER 2
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Positive
Negative
Negative
Positive
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
HER1
Positive
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Classification
Basal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Her2
Luminal
Null
Her2
Luminal
Null
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Discussion:
Breast cancer in men constitutes a rare disorder, less than 1 case in every 100.000
habitants was expected in most places. Considering the low prevalence of disease our results
obtained of sample with 19 cases from only one Brazilian state during a period of 12 years are
relevant.In literature were relats from other groups with smaller samples formed by pool of cases
by assocociation of several places in different countries.
54
The characteristics observed in the sample are similar to those found in literature. The
mean age of 68 is within the expected in various studies 5,8,12, and it is compatible with the fact
that this disorder affects older patients, with an unimodal curve and an incidence peak at 74 years
of age 21.
In relation to tumor characteristics most tumors were ductal carcinomas in relationship
with lobular carcinomas, representing more than 90% of breast tumors found in men 5,7,9,10. Size
of tumor varied between 1,5 and 5,5cm, with a mean of 2,8cm, similar to the results from other
series 5,14,21. 86% of the cases that underwent axilary exploration were positive for metastasis; this
value differs from the literature which shows a percentage of 44% 5. The number of affected
lymph nodes varied from 1 to 28 nodes; similar to another results 5. Histologic grade II was more
frequent (57,2 %) in our cases.Comparing this result with previous studies in literature we
noticed that first there was a prevalence of carcinomas with III grade.This could show that
nowadays the diagnoses are made in precoce lesions which showing a greater prevalence of
lower histologic grades 4,20,21,5,6,22.
About hormonal receptor, many authors have already reported greater positivity
for estrogen and progesterone receptors in male breast cancer in relation to breast cancer in
women. For estrogen receptor (ER) were estimated values of positivity between 70 and 90% 9,20 .
In our group the positivity for ER was 84%.
For other molecular markers there are few data and the results are controversial. The
HER2 is found in 9-45% of female breast cancer and it is considered a useful marker for
determining adverse prognosis 3,7,8. Initially there was a report of positivity for HER2 in men
superior to women cases, around 56%17. However, further studies did not confirm these results.
There was only 14,8% of positivity reported (4 cases in 27 studied). Finally, only one positive in
58 cases evaluated, sugesting that a overestimated analyses might have taken place before 3,7.
After theses results, authors have reported male breast cancer expressing the HER2 marker less
frequently than female breast cancer. Our sample showed a 10% positivity, similar to recent data
reported in the literature.
Considering HER1, which appears in 35 to 60% of breast tumors in women, few data in
men are avaliable. In a series of 40 cases, a positivity was found in 20%, and in other series of 16
cases 76% were positive 8,21. Our data showed HER1 positive in 10%.
Data on molecular phenotype in breast cancer are considered promising on distinguishing
tumors in basal and HER2/neu+ that showed worse prognosis, lower survival and greatest chance
of recidive 11,18,19. The expression of cytokeratines, called luminals (CK 7,8,18 and 19) are
correlated with tumors that showed better evolution and correspond to majority of tumors1. One
study in negative ER breast tumors demonstrates the expression of cytokeratin 5/6 as independent
factor to survive free of disease1. In the sequence, it was defined that a panel of antibodies
including ER, HER1, HER2, and CK 5/6 presents a sensivity of 78% and especificity of 100%
for the immunohistochemistry characterization of basal type breast cancer in women 15.
Comparing our results for breast cancer in men with the ones in women there was a total of 74%
luminal type while in women this value can reach 90%11. Basal type is expected in 10-29% of the
tumors in women, but represented 6% of the tumors in men 13,16. For HER2 17% of cases is
expressed in women and our study 10% prevalence was encountered; on the other hand the ones
classified in null, we found 10%, while in women there are reports of 15% rates25.Data referring
to the genic expression profiles of male breast cancer are limited. Recently, Ciocca and
colaborators describing the profiles of cytokeratines expressed in cases of breast cancer in men
from North America and Europe. It used a pannel of antibodies composed of CK 5/6, 14, 17, 18
and 19 associated with the estrogen receptor4. For HER2, only the positive cases for basal
55
cytokeratines was tested, while in our group all cases were tested for this antibody. When our
results are compared with to the ones on this study is noted a similarity regarding greater number
of luminal type, around 80%, on both. This study reported 12% of basal cases, while our sample
resulted in 6%. There was no report of cases with overexpression of HER2/neu, although in our
study we obtained a 10% of cases in this category. Finally, the study found 3 cases with no
positivity for any antibody, while we found 2 cases in this situation. It is important to emphasize
that in our data, basal tumor was identified by HER1 and not to CK 5/6 (HER1 +/CK 5/6 -). Even
knowing that our sample is small and that it ocurred in only one case, this serves as new data,
rising the possibility that this antibody is of greater utility, specially if we take into account that
HER1 is a therapeutic target used for cancer treatment.
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57
receptor and Her2/neu-overexpressing phenotypes. Hum Pathol. 2006 Sep;37(9):121726.
58
ANEXOS
ANEXO 1: FIGURAS
Figura 1.
Receptor de estrogênio (RE)(10 X)
Células tumorais com coloração nuclear (imuno-histoquímica).
59
Figura 2.
Receptor de estrogênio (RE)(40 X)
Núcleos tumorais corados em detalhe (imuno-histoquímica).
Figura 3.
Citoqueratinas basais 5/6 (CK 5/6)(10 X)
Células tumorais mostrando coloração citoplasmática (imuno-histoquímica).
60
Figura 4.
Citoqueratinas basais 5/6 (CK 5/6)(40 X)
Detalhe da coloração citoplasmática em maior aumento (imuno-histoquímica).
Figura 5.
Citoqueratinas luminais 8/18 (CK 8/18)(10 X)
Blocos de células tumorais invasoras com coloração positiva em citoplasma
no menor aumento (imuno-histoquímica).
61
Figura 6.
Citoqueratinas luminais 8/18 (CK 8/18)(40 X)
Aspecto observado no citoplasma em maior aumento (imuno-histoquímica).
Figura 7.
EGFR / HER1 (10 X)
Células tumorais positivas para HER1 no menor aumento (imuno-histoquímica).
62
Figura 8.
EGFR / HER1 (40 X)
Detalhe da coloração para citoplasma e membrana em maior aumento
(imuno-histoquímica).
Figura 9.
HER2 (40 X)
Coloração de membrana celular em células tumorais, do tipo delineadora,
positiva para HER2 em maior aumento (imuno-histoquímica).
63
ANEXO 2: TABELAS
TABELA 1: Dados clínicos e patológicos dos pacientes
Casos
Número da
lâmina
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
567
839
3177
6999
30769
39918
45763
56135
69700
77501
115823
117650
139946
141002
142186
162283
168698
200589
216537
Idade
(anos)
Tipo de
espécime
Tipo
histológico
79
Nodulectomia
86
Setorectomia+axila
63
Setorectomia
63
Mastectomia
73
Mastectomia
70
Mastectomia
70
Mastectomia
56 Setorectomia+AXILA
65
Mastectomia
62
Mastectomia
ND
Mastectomia
44
Setorectomia
74
Mastectomia
83
Mastectomia
55
Mastectomia
ND
Mastectomia
64 Setorectomia+AXILA
83
ND
65
Mastectomia
CLI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
ND
CDI
Tamanho Linfonodos
tumor (cm)
1,5
3
3,5
2,3
2
1,8
2,4
2,5
ND
2,3
ND
3
5,5
2,6
3,1
1,9
2,5
ND
5,2
ausentes
2/8
ausentes
8/11
3/29
1/2
4/15
1/21
ausentes
28/35
0/31
ausentes
15/20
7/13
9/29
11/14
11/12
ND
0/35
Grau
histológico
I
I
I
III
II
II
III
II
ND
III
II
ND
II
ND
II
II
ND
ND
II
Abreviaturas:
ND = informação não disponível
CDI = carcinoma ductal invasor
CLI = carcinoma lobular invasor
Observação:
Origem dos casos:
Laboratório de Patologia da Santa Casa, Porto Alegre /RS (12 casos)
Instituto de Patologia, Porto Alegre/RS (03 casos)
Laboratório Rocha e Gonzatti, Santa Cruz do Sul/RS (01 caso)
Centro Integrado de Patologia, Rio Grande/RS (02 casos)
Laboratório de Patologia da FURG, Rio Grande/RS (01 caso)
64
TABELA 2: Resultado da imuno-histoquímica (observador A)
Caso
Lâmina
RE
1
2
3
4
5
567
839
3177
6999
30769
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
CK 5/6 CK 8/18
HER 2
EGFR
Classificação
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Neg
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Basal
Luminal
Luminal
Luminal
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
TABELA 3: Resultado da imuno-histoquímica (observador B)
Caso
Lâmina
RE
CK 5/6
CK 8/18 HER2 M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
567
839
3177
6999
30769
39918
45763
56135
69700
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negat
EGFR
Classificação
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Basal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Her2
Luminal
TABELA 4: Resultado final da classificação molecular após resultados da imuno-histoquímica
(observador A + B)
Caso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Lâmina
567
839
3177
6999
30769
39918
45763
56135
69700
77501
115823
117650
139946
141002
142186
162283
168698
200589
216537
Classificação
Basal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Her2
Luminal
Nulo
Her2
Luminal
Nulo
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
Luminal
67
ANEXO 3: Técnica de imuno-histoquímica por avidina-biotina-peroxidase
Técnica de imunofenotipagem:
Foi realizada imuno-histoquímica, usando a técnica da Avidina-biotina-peroxidase.Foram
realizadas as seguintes etapas:
1) preparação e silanização das lâminas;
2) obtenção dos cortes histológicos dos blocos de parafina em micrótomo;
3) realização dos procedimentos imuno-histoquímicos propriamente ditos.
Estes procedimentos incluíram:
A) Preparação dos cortes: Os cortes foram desparafinizados ao passarem por uma solução de
xilol em diferentes temperaturas e após foram hidratados usando etanol em diferentes
concentrações (100%,95%,80% e 70%);
B) Recuperação antigênica: É necessária que seja realizada em amostras fixadas em formalina,
especialmente quando não foi possível controlar o pH e/ou o tempo de fixação.Será feita por
irradiação em microondas: as lâminas são incubadas em tampão citrato 10 mM /pH 6,0, em
forno de microondas (potência máxima), por 9 minutos (duas vezes), esfriadas por 20 minutos
e após serão lavadas em água corrente e destilada;
C) Bloqueio da peroxidase endógena: Faz-se o bloqueio da peroxidase endógena com solução de
peróxido de hidrogênio a 3% em metanol, seguindo lavagem em água corrente, destilada e
PBS;
D) Reação utilizando o Complexo Avidina-biotina-peroxidase (ABC): Inicialmente as lâminas
serão incubadas com anticorpo primário, durante 16-18 horas em câmara úmida, após foram
lavadas em PBS sendo então realizada a incubação do anticorpo secundário biotinilado,
68
também diluído em PBS, durante 30 minutos em câmara úmida.Por fim será incubado com o
complexo Avidina-biotina-peroxidase (ABC), preparado à revelação e a montagem;
E) Cuidados utilizados na técnica de imuno-histoquímica para evitar erros na interpretação e
reações teciduais inespecíficas:
- Para evitar reações teciduais indesejadas houve bloqueio das proteínas inespecíficas com
soro normal de cabra ou BSA (albumina bovina) 1% por 30 minutos antes de acrescentar
o anticorpo primário.
- Para controle da qualidade da coloração serão utilizam-se controles internos positivos
para cada anticorpo, conforme tabela abaixo:
Anticorpo
Controle utilizado
RE
Mama positiva para RE
CK5/6
Tonsila palatina
CK 8/18
Tonsila palatina
HER1
Esôfago
HER2
Mama positiva para HER2
69
ANEXO 4: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que foi enviado aos pacientes e/ou
familiares.
_______________, _____ de _____________ de 2006.
Eu, (NOME DO PACIENTE E/OU FAMILIAR)
_____________, (CONCORDO OU NÃO
CONCORDO) _________________ com o uso do material proveniente de exame anátomopatológico de (nome do paciente), realizado no (laboratório de realização do exame), de número
(número do exame no laboratório) em (data do exame) para fins de pesquisa junto a Fundação
Faculdade Federal de Ciências Médicas (FFFCMPA) de Porto Alegre.
Fica determinado que o uso deste não causará nenhum custo a mim ou minha família, assim
como será mantido o sigilo do paciente quando da divulgação dos resultados.
_____________________________
Assinatura
( ) paciente
( ) familiar( grau de parentesco:)
( ) esposa ou companheira
( ) filho (a)
( ) irmão (ã)
( ) outros – Qual ? ---------------------
71
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