Formulário de Alteração de Endereço e Dados para Contato

Formulário de Alteração de Endereço e
Dados para Contato
1
INFORMAÇÕES DO INVESTIDOR (Use tinta preta e LETRAS MAIÚSCULAS e preencha todas as seções marcadas com asterisco(*)).
1. E
nvie seu formulário preenchido para Franklin Templeton Investments, St. Petersburg Client Dealer Services - Offshore Department, 100 Fountain Parkway,
St. Petersburg, Flórida 33716. Tel.: +727-299-5042/Fax: +727-299-8736.
2. Verifique seu número pessoal de referência do cliente e a referência do portfólio nas observações ou declarações de seu contrato.
Sr Sra Srta
Número Pessoal de Referência do Cliente*
Nome da Conta*
Forneça os dados a seguir para portfólios conjuntos.
Nome da Conta*
Número Pessoal de Referência do Cliente*
2
ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO RESIDENCIAL E DE CORRESPONDÊNCIA
1. Será enviada uma carta de confirmação ao seu endereço novo e antigo. Todas as correspondências serão enviadas ao endereço de correspondência do investidor principal.
2. Não serão permitidos investimentos adicionais para os indivíduos residentes nos EUA (consulte o prospeto para mais detalhes).
3. Para três ou mais alterações de endereço, forneça os dados em uma folha à parte.
4. Caso haja alteração em seu endereço residencial ou de correspondência para outro país, apresente o Formulário de autocertificação de residência fiscal atualizado
(em anexo).
2a
Todos os portfólios associados ao(s) número(s) de referência do cliente acima serão atualizados com os novos dados fornecidos. Preencha esta seção somente se
deseja atualizar portfólio(s) específico(s).
Referência do Portfólio (1)
Referência do Portfólio (2)
Referência do Portfólio (3)
Primeiro Investidor
Data efetiva da alteração de endereço
DD I MM
Novo Endereço Residencial (não é permitido endereço de caixa postal)
I AAAA
Endereço
Cidade/MunicípioCEP
2b
País
Novo Endereço para Correspondência (se diferente do novo endereço residencial)
Endereço
Cidade/MunicípioCEP
País
Segundo Investidor (Preencha se o endereço for diferente do primeiro Investidor)
Data efetiva da alteração de endereço
DD I MM
Novo Endereço Residencial (não é permitido endereço de caixa postal)
I AAAA
Endereço
Cidade/MunicípioCEP
2c
País
Novo Endereço para Correspondência (se diferente do novo endereço residencial)
Endereço
Cidade/MunicípioCEP
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País
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ALTERAÇÃO DE DADOS PARA CONTATO
Para três ou mais titulares de portfólio conjunto, forneça os dados em uma folha à parte.
Primeiro Investidor
Selecione uma opção
Alterar
Data Efetiva da Alteração de Telefone
DD I MM
Adicionar
Novo Número de Telefone (Residencial)
3a
Novo Número de Telefone (Comercial)
( )
Novo Número de Fax
( )
I AAAA
Novo Número de Telefone (Celular)
( )
Novo E-mail
( )
Segundo Investidor (Somente preencha esta seção se seus dados para contato forem diferentes do primeiro Investidor)
Selecione uma opção
Alterar
Data Efetiva da Alteração de Telefone
DD I MM
Adicionar
Novo Número de Telefone (Residencial)
3b
Novo Número de Telefone (Comercial)
( )
Novo Número de Fax
Novo Número de Telefone (Celular)
( )
Novo E-mail
( )
4
( )
I AAAA
ASSINATURAS E DECLARAÇÕES
Todos os investidores conjuntos devem assinar.
1º Investidor/Responsável/Indivíduo Autorizado
2º Investidor/Responsável/Indivíduo Autorizado
3º Investidor/Indivíduo Autorizado
X
X
X
Assinatura/Data
Nome (em letras maiúsculas)
Assinatura/Data
Nome (em letras maiúsculas)
Assinatura/Data
Número do Consultor
Financeiro
(Opcional)
Nome do Consultor
Financeiro
(Opcional)
Nome (em letras maiúsculas)
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FTOAP CAF 03/16
Franklin Templeton Investments
Formulário de autocertificação de residência fiscal para pessoas físicas
Preencha este formulário se for uma pessoa física. Para acionistas conjuntos e vários acionistas, use um formulário separado para cada indivíduo.
As regulamentações fiscais baseadas na FATCA (U.S. Foreign Account Tax Compliance Act, Lei de conformidade fiscal de contas estrangeiras dos EUA), na CRS
(Common Reporting Standard, Norma de relatório ordinário) da OCDE e outros acordos internacionais exigem que o Fundo colete e divulgue certas informações
sobre a residência fiscal do titular da conta. Se o titular da conta ou qualquer beneficiário aplicável, for residente fiscal em uma jurisdição notificável, o Fundo
pode precisar, de acordo com as regulamentações fiscais aplicáveis, compartilhar informações sobre sua conta com as autoridades fiscais relevantes, que podem
trocar essas informações, de forma automática, com as autoridades fiscais nas jurisdições em que o titular da conta ou os beneficiários residem. Caso tenha
dúvidas sobre como preencher o formulário, entre em contato com o consultor fiscal. Todas as seções devem ser preenchidas, para que o formulário seja válido.
1
Informações do investidor
Referência de portfólio
1A
Número de referência do cliente
Endereço de e-mail
Senhor
Nome
Senhora
Senhorita
Sobrenome
Endereço
1B
Cidade
CEP
País
Nacionalidade
Data de nascimento (dd-mm-aaaa)
Cidade de nascimento
País de nascimento
Endereço para correspondência (preencha apenas se for diferente do endereço preenchido na seção 1B)
Endereço Cidade
1C
País
CEP
2
Informações da residência fiscal
1. Preencha os campos a seguir indicando (i) onde o titular da conta tem residência fiscal e (ii) o TIN (tax identification number, número de identificação fiscal) do titular
da conta para cada país indicado.
2. Se você for residente ou cidadão dos Estados Unidos, inclua os Estados Unidos (EUA) juntamente com seu TIN dos EUA.
3. Se você for um residente fiscal em mais de três países, anexe um formulário separado assinado por você.
Se um TIN não estiver disponível, forneça o motivo adequado: A, B ou C onde indicado abaixo:
Motivo A – O país/jurisdição em que o titular da conta é residente não emite TINs para seus residentes
Motivo B – O titular da conta não consegue obter um TIN ou número equivalente (explique abaixo por que não é possível obter um TIN, se você tiver selecionado esse motivo)
Motivo C – Nenhum TIN é necessário (observação: selecione esse motivo apenas se as autoridades do país de residência fiscal informado a seguir não exigirem que o TIN
seja divulgado)
País de residência fiscal TIN (Taxpayer Identification Number, Número de identificação do contribuinte)
Se nenhum TIN estiver disponível,
A B C
selecione o motivo
Explique abaixo por que você não consegue obter um TIN, se tiver selecionado o motivo B acima
País de residência fiscal
TIN (Taxpayer Identification Number, Número de identificação do contribuinte)
Se nenhum TIN estiver disponível,
selecione o motivo
A B C
Explique abaixo por que você não consegue obter um TIN, se tiver selecionado o motivo B acima
País de residência fiscal
TIN (Taxpayer Identification Number, Número de identificação do contribuinte)
Se nenhum TIN estiver disponível,
selecione o motivo
A B C
Explique abaixo por que você não consegue obter um TIN, se tiver selecionado o motivo B acima
Perguntas? Entre em contato com o consultor financeiro ou com o escritório local da Franklin Templeton Investments.
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Assinaturas e declarações
1. Entendo que as informações fornecidas por mim estão cobertas por todas as cláusulas dos termos e condições que regem o relacionamento da parte interessada com a
Franklin Templeton Investments, definindo como a Franklin Templeton Investments pode usar e compartilhar as informações por mim fornecidas.
2. Confirmo
e concordo que as informações contidas neste formulário e as informações relacionadas ao titular da conta e a qualquer conta declarável podem ser transmitidas
para as autoridades fiscais do país no qual essa conta é mantida, e também divulgadas para as autoridades fiscais de outro país ou de outros países em que o titular da
conta pode ter residência fiscal, mediante acordos fiscais intergovernamentais de divulgação de informações de contas financeiras com o(s) país(es) em que essa conta
é mantida.
3. Certifico que sou o titular da conta (ou que estou autorizado a assinar pelo titular da conta) em todas as contas às quais esse formulário está relacionado.
4.Declaro que todas as declarações feitas neste documento, até onde tenho conhecimento, estão corretas e completas.
5. Assumo
que devo notificar a Franklin Templeton Investments, no prazo de 30 dias, sobre qualquer mudança nas circunstâncias que afetam o status de residência fiscal
do indivíduo identificado na Parte 1 deste formulário ou que faça com que as informações aqui contidas fiquem incorretas, e também assumo que devo fornecer à
Franklin Templeton Investments uma certificação e uma declaração adequadamente atualizadas no prazo de 30 dias dessa mudança nas circunstâncias.
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Investidor/Assinatura autorizada
________________________________________________________________________
NOME (em letras maiúsculas)
________________________________________________________________________
Data
Observação: Se não for acionista, indique em que condição está assinando o formulário. Se estiver assinando com uma procuração, anexe uma cópia reconhecida em cartório
da procuração.
Condição: _______________________________________________________________ Perguntas? Entre em contato com o consultor financeiro ou com o escritório local da Franklin Templeton Investments.
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FT OAP SCF IND 01/16