estadiamento tnm para o tratamento de câncer bucal tnm staging for

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ESTADIAMENTO TNM PARA O TRATAMENTO DE CÃNCER BUCAL
ESTADIAMENTO TNM PARA O
TRATAMENTO DE CÂNCER BUCAL
TNM STAGING FOR
ORAL CANCER TREATMENT
Lucas Borin MOURA *
Juliana Dreyer da Silva de MENEZES **
José Nunes CARNEIRO-NETO ***
Elaine Maria Sgavioli MASSUCATO ****
Valfrido Antonio PEREIRA-FILHO *****
____________________________________________
* Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais pelo Hospital Escola da Universidade
Federal de Pelotas. Doutorando em Diagnóstico e Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de
Araraquara.
** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais pela APCD e Hospital de Base de
Bauru. Mestre em Ciências da Reabilitação pelo HRAC-USP. Doutoranda em Diagnóstico e
Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara.
*** Mestrando em Diagnóstico e Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara.
**** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia de
Araraquara/UNESP.
***** Professor Adjunto da Disciplina de CTBMF da Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP.
MOURA, L.B.; MENEZES, J. D. S.; CARNEIRO-NETO, C. et al., Estadiamento TNM para o tratamento de câncer bucal. Rev.
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RESUMO
O câncer bucal é uma patologia de alta incidência na população. Lesões
bucais diagnosticadas como carcinoma espinocelular requerem uma investigação de
metástases locais e regionais para complementação do diagnóstico e plano de
tratamento. Mundialmente, a classificação TNM é utilizada para estadiamento clínico
de tumores malignos, avaliando o tamanho da lesão, presença de nódulos linfáticos e
metástases, desta forma permitindo avaliar o prognóstico e modelo terapêutico a ser
empregado. O presente estudo revisa o diagnóstico e classificação do carcinoma
espinocelular bucal, bem como a relação entre o estadiamento clínico, prognóstico e
plano de tratamento.
ABSTRACT
The oral cancer is a disease with high incidence in the population. Oral
lesions diagnosed as squamous cell carcinoma require investigation of local and
regional metastasis to complement the diagnosis and treatment plan. The TNM
classification is a worldwide method used for clinical staging of malignancies, is
assessed the size of the lesion, presence of lymph node and metastasis, allowing
evaluate the prognostic and therapeutic model to be used. This study reviews the
diagnosis and classification of oral squamous cell carcinoma and the relationship
between clinical staging, prognosis and treatment plan.
Unitermos: Neoplasias bucais; Sobrevivência; Câncer bucal; Estadiamento TNM.
Uniterms: Mouth neoplasms; Survival; Oral cancer; TNM stagin.
INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço apresenta alta incidência na população,
segundo a Organização Mundial de Saúde e, anualmente, mais de 700 mil novos casos
são diagnosticados, representando aproximadamente 5,0% de todas as lesões
malignas (GALBIATTI; PADOVANI-JÚNIOR; MINIGLIA et al., 2013 e PANKAU;
WICHMANN; NEUMUTH et al., 2015). Entre estas patologias, o câncer da cavidade
bucal representa mais de 30% das neoplasias malignas da cabeça e pescoço (ELNAAJ; LEISER; SHVEIS et al., 2011). Os estudos microscópicos demonstram que a
principal alteração encontrada nos tumores malignos da cavidade bucal é o carcinoma
espinocelular, sendo diagnosticado em mais de 90% dos casos, seguido de carcinoma
adenoide cístico, além do carcinoma mucoepidermóide (NEVILLE; DAY, 2002;
YAMAMOTO; SATO; YAMAUCHI et al., 2013 e OMURA, 2014).
Clinicamente, ao exame intrabucal, o carcinoma espinocelular, pode se
caracterizar como uma leucoplasia, eritroplasia ou ainda uma eritroleucoplasia,
presente na região da mucosa bucal e, ocasionalmente apresentando ulcerações na
superfície. A lesão pode apresentar desenvolvimento por meio de duas formas,
crescendo como massa exofítica de superfície papilar ou fungiforme, ou ainda,
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infiltrando-se e, gerando uma depressão com superfície ulcerada e bordos elevados.
Geralmente, estas lesões são assintomáticas, entretanto lesões grandes ou em
estágios avançados podem apresentar sintomatologia dolorosa (NEVILLE; DAY, 2002).
Cânceres da cavidade bucal apresentam maior predileção pelo gênero
masculino em uma proporção entre 2:1 e 4:1 em relação ao feminino. Usualmente,
acometem uma população de idade mais avançada, maior que 55 anos e, estão mais
comumente presentes nos sítios anatômicos do lábio, língua e assoalho bucal.
Entretanto a taxa de incidência na população e o sítio anatômico envolvido podem
variar de acordo com a região geográfica, etnia, hábitos culturais, além de fatores
ambientais (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003 e EL-NAAJ; LEISER; SHVEIS et al.,
2011).
Historicamente, o tabagismo e etilismo são os principais fatores de risco
associados ao câncer bucal. É consenso que o consumo de tabaco está associado
fortemente a um maior risco de desenvolvimento da doença, observando-se que
pacientes tabagistas apresentam um risco 200 vezes maior do que aqueles não
tabagistas. Ainda, o consumo exagerado do álcool, também, está associado a um
maior risco de desenvolvimento da doença, embora seu mecanismo de ação ainda não
esteja claro (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003).
Embora o risco de
desenvolvimento do câncer bucal seja elevado nestes pacientes, quando o consumo de
álcool e/ou tabaco é diminuído ou eliminado, o risco de desenvolvimento da doença
também diminui (PANKAU; WICHMANN; NEUMUTH et al., 2015).
O papiloma vírus humano (HPV) apresenta forte associação com o
carcinoma espinocelular bucal, sendo detectado entre 8% e 64% destas lesões,
principalmente nas formas HPV-16 e HPV-18. As lesões associadas ao vírus são
encontradas principalmente na região posterior de língua e orofaringe. Embora o
mecanismo etiopatológico ainda não esteja claro, a literatura aponta que o HPV pode
apresentar papel como marcador de prognóstico e de conversão da leucoplasia para
carcinoma espinocelular (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003; ZHAO; XU; CHEN et
al., 2009 e PANKAU; WICHMANN; NEUMUTH et al., 2015). Outros fatores de risco
presentes que apresentam papel importante no desenvolvimento da doença são a
exposição solar, principalmente em carcinomas labiais e, uma dieta pobre em frutas e
verduras (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003).
O tratamento do câncer bucal está associado a uma grande morbidade e
pequena taxa de sobrevivência, e o tratamento, em muitos casos, pode resultar em
efeitos adversos como desfiguração facial, perda de função mastigatória, deglutição e
fala, devido às ressecções (ZAVRAS; ANDREOPOULOS; KATSIKERIS et al., 2002).
Com o objetivo de diminuir os efeitos adversos da evolução da doença e do tratamento,
novas tecnologias de diagnóstico e terapêuticas, como novos fármacos, estão sendo
utilizadas, entretanto com elevado custo e, sem apresentar alterações significativas na
taxa de sobrevida (ZAVRAS; ANDREOPOULOS; KATSIKERIS et al., 2002). O custo
médio do tratamento de carcinoma espinocelular bucal é entre US$ 7.450,00 –
32.500,00 por paciente, dependendo do estágio da doença de acordo com a
classificação de estadiamento TNM - I a IV (FUNK; HOFFMAN; HYNDS-KARNELL et
al., 1998; VAN AGTHOVEN; VAN INEVELD; DE BOER et al., 2001 e ZAVRAS;
ANDREOPOULOS; KATSIKERIS et al., 2002).
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O prognóstico do carcinoma espinocelular bucal, assim como na maioria
dos cânceres é dependente do estadiamento do tumor. Na região de cabeça e pescoço
existe uma complexa estrutura anatômica e fisiopatológica, além de determinados
pontos de conexão, podendo permitir o diagnóstico da extensão da doença.
Primeiramente, a determinação do estágio clínico inicial é realizada por meio de
palpação e inspeção, seja de forma direta ou indireta, objetivando estadiar a lesão
conforme a classificação TMN (GÖDENY, 2014).
A classificação TNM é um sistema mundialmente aceito para descrição da
extensão de um tumor (GREENE; SOBIN, 2008). É composta por três análises que
nomeiam esta classificação, a extensão do tumor primário (estágio T), a presença de
linfonodos regionais (estágio N) e, a presença de metástases distantes (estágio M),
sendo que cada estágio clínico apresenta uma classificação de acordo com as
características do tumor (Tabela 1) (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003 e
KREPPEL; EICH; KÜBLER et al., 2010).
Tabela 1 - Classificação TNM.
TNM
Descrição
T
Tamanho do tumor primário
Tx
Tumor primário não pode ser avaliado
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor 0-2 cm de diâmetro
T2
Tumor 2-4 cm de diâmetro
T3
Tumor > 4 cm de diâmetro
T4a
Tumor invadindo estruturas adjacentes (p.e. osso, seio maxilar, pele e musculatura da língua)
T4b
Tumor invadindo espaço mastigatório, placa pterigoide, base de crânio ou revestimento da artéria
carótida interna
N
Presença de linfonodos regionais
Nx
Linfonofos não podem ser avaliados
N0
Não há disseminação para linfonodos regionais
N1
Um linfonodo < 3 cm, ipslateral
N2a
Um linfonodo > 3 cm e < 6 cm, ipslateral
N2b
Múltiplos linfonodos < 6 cm, ipslaterais
N2c
Múltiplos linfonodos < 6 cm, ipslaterais ou contralaterais
N3
Ao menos um linfonodo > 6 cm
M
Presença de metástase distante
Mx
A presença de disseminação não pode ser avaliada
M0
Não há metástase distante
M1
Metástase em órgão distante
Fonte - Modificado de BERNADO, M.; NUNES, O. Head and neck tumors: What’s new in chemotherapy.
Cadernos de Otorrinolaringologia. Lisboa, p. 1-12, dez., 2010.
Após obtenção da classificação do tumor conforme o TNM é possível
determinar o estadiamento da doença (Tabela 2). Para o plano de tratamento destes
doentes é importante combinar os achados de diagnóstico clínico e estadiamento, com
o microscópico da lesão.
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Tabela 2 - Estadiamento conforme Classificação TNM.
Estágio
Classificação TNM
Estágio 0
Tis, N0, M0
Estágio I
T1, N0, M0
Estágio II
T2, N0, M0
Estágio III
Estágio IVa
T3, N0, M0
T4, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T4, N1, M0
Estágio IVb
Qualquer T, N3, M0
Estágio IVc
Qualquer T, Qualquer N, M1
T3, N1, M0
Qualquer T, N2, M0
Fonte - Modificado de BERNADO, M.; NUNES, O. Head and neck tumors: What’s new in chemotherapy.
Cadernos de Otorrinolaringologia. Lisboa, p. 1-12, dez., 2010.
O fator mais importante no prognóstico e definição do tratamento do
câncer bucal é a presença de metástases cervicais, sendo que o manejo adequado
destes linfonodos é de essencial importância para o tratamento desta doença
(KREPPEL; EICH; KÜBLER et al., 2010; EL-NAAJ; LEISER; SHVEIS et al., 2011 e
OMURA, 2014). Embora existam protocolos específicos para o tratamento de
metástases positivas, na literatura não existe consenso sobre a conduta diante de
linfonodos negativos em pacientes em estágios iniciais da doença, estágio I e II, 50% a
70% dos casos, respectivamente. É importante verificar que a presença de metástases
ocultas é encontrada em 15 a 60% destes linfonodos negativos (EL-NAAJ; LEISER;
SHVEIS et al., 2011 e YAMAMOTO; SATO; YAMAUCHI et al., 2013).
A utilização de ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância
nuclear magnética e, punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom, auxiliam
na detecção de metástases ocultas em linfonodos regionais. Entre 40% e 60% das
metástases ocultas são diagnosticadas por meio de tomografia computadorizada e
ressonância nuclear magnética, entretanto o linfonodo deve apresentar um tamanho
maior do que 5 mm (CASTELIJNS; VAN DEN BRAKEL, 2002 e OMURA, 2014). A
punção aspirativa por agulha fina de linfonodos regionais é sugerida como método para
qualificar a acurácia do estadiamento regional em pacientes N0, entretanto deve-se
considerar que devido à complexidade anatômica da região da cabeça e pescoço, o
linfonodo escolhido pode não ser representativo do quadro clínico (EL-NAAJ; LEISER;
SHVEIS et al., 2011). A literatura sugere que pacientes classificados como T2 a T4 e
N0 devem ser submetidos à dissecção seletiva cervical para remoção de linfonodos
metastáticos, enquanto em pacientes T1 e N0 não apresentam esta necessidade
(BYERS; EL-NAGGAR; LEE et al., 1998).
MOURA, L.B.; MENEZES, J. D. S.; CARNEIRO-NETO, C. et al., Estadiamento TNM para o tratamento de câncer bucal. Rev.
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É importante verificar que o diagnóstico de metástases regionais é
determinante para o estadiamento do paciente e, consequentemente, para plano de
tratamento e prognóstico. A taxa de sobrevivência em cinco anos é intimamente
relacionada com o estágio do paciente, sendo verificado que quanto mais avançado o
estágio menor a taxa de sobrevivência: Estágio I – 70-90%; Estágio II – 60-80%;
Estágio III – 50-90%; Estágio IV – 0-40% (YAMAMOTO; SATO; YAMAUCHI et al.,
2013). Após o diagnóstico e definição do estadiamento do paciente, o plano de
tratamento deve ser traçado, optando-se pelo tratamento cirúrgico, radioterápico,
quimioterápico ou a associação entre os tratamentos (NEVILLE; DAY, 2002).
O tratamento da doença é determinado de acordo com o estágio da
doença, e o tratamento cirúrgico é considerado o pilar para o tratamento multimodal
(NEVILLE; DAY, 2002 e OMURA, 2014). As funções básicas da cavidade bucal são
mastigação, deglutição e fala e, quando é planejado um tratamento cirúrgico, estas
funções devem ser consideradas e o tratamento individualizado de acordo com as
necessidades do paciente e estágio da doença, para prover qualidade de vida e
prognóstico favorável (OMURA, 2014).
O objetivo primordial da ressecção cirúrgica é a remoção do tumor sem a
presença de margens comprometidas, levando às recidivas locais e regionais, e
diminuição da taxa de sobrevida. Entretanto, ressecções de grandes dimensões na
região oral acarretam em deformidades estéticas e funcionais. A margem de segurança
considerada aceitável é de 1 cm, e a utilização de pigmentação com solução de iodo
para identificação e delimitação do epitélio displásico ao redor da lesão é recomendada
(MCMAHON; O’BRIEN; PATHAK et al., 2003).
Nos casos em que seja necessária extensa ressecção e, sendo observada
a presença de um grande defeito, são realizadas cirúrgicas reconstrutivas para
manutenção funcional e estética. Sempre que possível deve-se realizar a reconstrução
primária, ou seja, os procedimentos de ressecção e reconstrução são realizados em um
único momento cirúrgico. Para a correção de defeitos ósseos e de tecidos mole existe
uma gama de retalhos e enxertos, sendo os vascularizados compostos de tecido ósseo
e tecido mole o padrão-ouro (OMURA, 2014).
A radioterapia pode ser utilizada como tratamento adjunto ao cirúrgico ou
ainda, como tratamento alternativo, apresentando taxas de cura semelhantes à
ressecção cirúrgica quando empregada em estágios iniciais da doença. Em estágios
avançados da doença, a radioterapia é utilizada em conjunto com a quimioterapia
(DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003). Sua ação ocorre por meio de alta dose de
radiação ionizante resultando em instabilidade elétrica celular e do DNA do tumor e
tecidos adjacentes, resultando em ptose celular (GALBIATTI; PADOVANI-JÚNIOR;
MINIGLIA et al., 2013).
Contudo, a radioterapia apresenta complicações de especial interesse ao
Cirurgião-Dentista, como mucosite, candidose bucal, disgeusia, cárie por radiação,
osteorradionecrose e a xerostomia. Sendo impreterível a adequação do meio bucal
previamente ao tratamento, assim como o acompanhamento por uma equipe
multidisciplinar (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003).
A quimioterapia consiste da terapia com drogas sistêmicas
antineoplásicas. Isoladamente, em câncer bucal, não resulta na cura da doença,
entretanto apresenta importante papel como tratamento adjunto. É utilizada em casos
MOURA, L.B.; MENEZES, J. D. S.; CARNEIRO-NETO, C. et al., Estadiamento TNM para o tratamento de câncer bucal. Rev.
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de tumores não ressecáveis, previamente à cirurgia definitiva para a diminuição das
dimensões do tumor, ou ainda, como tratamento paliativo em recorrências e metástases
(O’NEIL; TWELVES, 2002 e BERNADO; NUNES, 2010).
Como protocolo de tratamento, usualmente lesões em estágios iniciais (I e
II) podem ser tratadas por meio de ressecção cirúrgica ou radioterapia, e lesões em
estágios intermediários por meio de terapias associadas. A Fig. 1 e a Tabela 3
demonstram protocolos para definição do tratamento, de acordo com o estadiamento e
o tamanho do tumor, respectivamente.
Fig. 1 - Modalidade de tratamento conforme estadiamento.
Fonte: Modificado de BERNADO, M.; NUNES, O. Head and neck tumors: What’s new in chemotherapy.
Cadernos de Otorrinolaringologia. Lisboa, p. 1-12, dez., 2010.
Tabela 3 - Modalidade de tratamento conforme sítio anatômico envolvido.
Assoalho
Tumor
Lábio
Língua
Processo
Região
Mucosa
Alveolar
Retromolar
Bucal
Palato
Bucal
Recorrência
Metástase
T1
C ou R
C
C
C
C
C
C ou R
CeR
ReQ
T2
C ou R
C
C ou R
C
C
C ou R
C ou R
CeR
ReQ
T3
CeR
CeR
CeR
CeR
CeR
CeR
C ou R
C, R e Q
ReQ
T4a
CeR
C, R e Q
CeR
CeR
CeR
CeR
C ou R
C, R e Q
ReQ
T4b
QeR
QeR
QeR
QeR
QeR
QeR
QeR
ReQ
ReQ
Legenda: C = Cirurgia; R = Radioterapia; Q = Quimioterapia
Fonte: Modificado de (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003).
MOURA, L.B.; MENEZES, J. D. S.; CARNEIRO-NETO, C. et al., Estadiamento TNM para o tratamento de câncer bucal. Rev.
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CONCLUSÕES
O câncer bucal é uma patologia presente no cotidiano clínico, o
diagnóstico precoce, em estágios iniciais, permite um melhor prognóstico. Embora a
determinação de presença de metástases em linfonodos regionais não seja fidedigna, a
classificação TNM e o estadiamento auxiliam no plano de tratamento e o prognóstico
dos doentes.
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* De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO.
oOo
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