Actualização na farmacoterapia da diabetes

A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica caracterizada
por hiperglicémia resultante da deficiência na secreção de insulina,
na acção da insulina, ou de ambas.
Insulina Aspártico
É um análogo da insulina humana no qual se substitui um dos aminoácidos, a prolina, pelo ácido aspártico, com o fim de obter um início
A diabetes tipo 1 resulta da destruição das células β do pâncreas,
de acção mais rápido (10-20 minutos). A mistura da insulina aspártico
com insulinopénia absoluta, sendo a insulinoterapia indispensável
pura e insulina aspártico combinada com protamina na proporção 30/70
para assegurar a sobrevivência.
permite combinar a vantagem de um início rápido de acção com uma
A diabetes tipo 2 é a forma mais frequente de diabetes, resultando da existência de insulinopénia relativa, com maior ou menor
grau de insulinorresistência.1
Os elementos principais do tratamento do doente diabético são a
dieta, o exercício físico e a medicação.2
Existem sete classes de medicamentos com mecanismos de acção
diferentes aprovados em Portugal para o controlo da hiperglicémia
em doentes com diabetes mellitus: insulina (humana); sulfonilureias;
duração prolongada do efeito (­aproximadamente 24 horas).6
Insulina Regular
Julho/Agosto 2008
Actualização na farmacoterapia da diabetes
Insulina similar à natural, com actividade hipoglicemiante por inibir
a gluconeogénese hepática e favorecer a utilização da glucose nos
tecidos periféricos. É comercializada de duas formas: insulina regular
pura e mistura de insulina regular com insulina isofânica.7
Insulina Isofânica (NPH)
meglitinidas (glinidas); biguanidas; tiazolidinedionas; inibidores das
A insulina isofânica ou NPH (Neutral Protamine Hagedorn) é uma
α-glucosidases; moduladores das incretinas, que incluem os inibido-
insulina humana de acção intermédia que tem um início de acção en-
res da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) e os miméticos do peptídeo-1,
tre 1-2 horas após a administração, um efeito máximo de 4-12 horas
similar ao glucagom (GLP-1).
e uma duração de acção que se prolonga de 18­‑26 horas.
Insulina
que tem sido usada em situações particulares no início de regimes
A insulina isofânica é uma suspensão de insulina com protamina,
A insulina é uma hormona pancreática que desempenha no orga-
terapêuticos de duas administrações/dia. Usualmente, a insulina com
nismo um papel fundamental na regulação dos hidratos de carbono,
protamina, tradicional, é administrada uma vez/dia em conjunto com
lípidos e metabolismo proteico.
insulina solúvel de curta duração de acção.3
Esta hormona hipoglicemiante é obtida por biossíntese (tecnologia
do ADN recombinante), com indicação aprovada para:2,3
Insulina Glargina
É um análogo da insulina humana de longa duração de acção.
Diabetes mellitus tipo 1;
A sua farmacocinética sugere que se classifique como uma insulina
Diabetes gestacional;
de acção prolongada, que proporciona um perfil constante e sem
Diabetes mellitus tipo 2 em situações clinicamente adequa-
picos de concentrações plasmáticas de insulina ao longo do dia. As
das.
características químicas desta insulina não permitem a sua mistura
na mesma seringa com outro preparado de insulina.8
O objectivo da insulinoterapia é controlar os picos hiperglicémicos após as refeições e proporcionar níveis basais que sustentem o
metabolismo de glicose normal.
De acordo com as características farmacocinéticas, ou seja,
dependendo do início de acção, da duração de acção e do tempo
necessário para atingir a sua concentração máxima, as insulinas
classificam-se em: ultra-rápida ou ultracurta, rápida ou de curta
duração de acção, de acção intermédia e de longa duração de acção ou de acção lenta e ultralenta. As de acção rápida existem em
solução cristalina, de absorção subcutânea rápida e com um início
de acção de aproximadamente 15 minutos após a administração.
As insulinas de acção mais prolongada existem sob a forma de
suspensão, através do recurso a artifícios de cristalização ou à fixação sobre uma proteína, como a protamina, de forma a retardar
a sua absorção.3,4
Insulina Lispro
A insulina lispro (ultra-rápida) é um análogo da insulina humana, que apresenta um início de acção mais rápido que as insulinas
solúveis e pode ser administrada imediatamente antes de uma refeição, conferindo aos doentes maior flexibilidade e liberdade nas
actividades diárias. O início de acção consegue-se aos 15 minutos,
a concentração máxima aos 40-60 minutos e a duração do efeito
varia entre 2-4 horas.3
Insulina Detemir
É um análogo da insulina humana ao qual se suprime um amino­
ácido da cadeia e se adiciona um ácido gordo, com o fim de prolongar
a duração de acção. Classifica-se como insulina de acção prolongada
e proporciona um perfil relativamente constante de concentração
plasmática de insulina. Esta insulina pode ser misturada com outro
preparado de insulina.9
Antidiabéticos orais
Sulfonilureias
Estimulam a secreção endógena de insulina pelas células β do
pâncreas, aumentam a sensibilidade da célula β para segregar insulina em resposta às concentrações sanguíneas de glucose existentes
e actuam nos tecidos sensíveis à insulina, aumentando a capacidade
destes para a utilizar.
As sulfonilureias estão indicadas como 1ª opção em indivíduos com
DM tipo 2 não obesos que não se controlam com dieta e exercício e,
em 2ª opção, em indivíduos obesos, associadas às biguanidas.
Deste grupo fazem parte fármacos como a glimepirida, a glibenclamida, a gliclazida e a glipizida.3
Meglitinidas
A nateglinida, antidiabético oral pertencente ao grupo das meglitinidas, actua sobre as células β pancreáticas estimulando a secreção
de insulina. A sua acção é rápida (30 minutos) e de curta duração, a
Insulina Lispro Protamina (NPL)
insulina alcança o valor máximo às 2 horas e normaliza às 4 horas.
Insulina de acção intermédia que resulta da adição de protamina
Este fármaco está indicado para administração cerca de 30 mi-
à insulina lispro, com o fim de atrasar o início de acção e prolongar
nutos antes das refeições e é recomendado para terapêutica de as-
a duração do efeito.5
sociação com a metformina.
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boletim do cim
A acção da nateglinida está circunscrita ao período pós-prandial,
corrige a hipoinsulinémia típica dos diabéticos tipo 2 e como consequência reduz a glicémia pós-prandial e a hemoglobina glicosilada.
Moduladores da Incretina
Inibidores da Dipeptidil Peptidase-4 – A sitagliptina é um antidiabético oral inibidor da dipeptidil peptidase-4, enzima responsá-
O seu mecanismo de acção é similar ao das sulfonilureias. Contudo,
vel pela inactivação das incretinas fisiológicas. Assim, este fármaco
a secreção de insulina induzida pela nateglinida é sensível à gluco-
aumenta a quantidade de incretinas, que actuam sobre as células
se, sendo que o seu efeito diminui em situações de normoglicémia,
β pancreáticas, aumentando a secreção de insulina e diminuindo os
pelo que a possibilidade de provocar hipoglicémia é menor do que
níveis de glucagom.
com as sulfonilureias. A nateglinida não é eficaz em doentes com DM
Este fármaco está indicado em doentes com DM tipo 2 para melho-
tipo 1, uma vez que necessita de células pancreáticas funcionais.10
rar o controlo da glicémia em associação com a metformina ou uma
A repaglinida, embora não se encontre comercializada em Por-
glitazona, quando a dieta e o exercício associados a metformina não
proporcionam um adequado controlo da glicémia. A dose habitual é de
tugal, tem autorização de introdução no mercado.
100 mg/24h, mantendo a dose de metformina ou de glitazona.12
Biguanidas
A metformina foi considerada pelo European NIDDM Policy Group
Miméticos do Peptídeo-1 similar ao Glucagom – O exenatido
como a única biguanida indicada no tratamento da DM tipo 2, tendo
é uma forma sintética do exendin-4, um péptido de 39 aminoácidos
eficácia comprovada na redução da morbilidade e mortalidade nos
isolado da saliva do réptil Heloderma suspectum. O exenatido possui
doentes diabéticos.
propriedades semelhantes ao GLP-1 humano (glucagon-like peptide-1),
A metformina não modifica a secreção de insulina. Actua inibindo a absorção gastrointestinal de glicose e a neoglicogénese
hepática e aumenta a utilização periférica da glicose, sem causar
lulas β pancreáticas.
Este fármaco encontra-se indicado no tratamento da DM tipo 2 em
combinação com metformina e/ou sulfonilureias em doentes que não
hipoglicémia.
Pelo facto de a metformina aumentar a lipolise, é o fármaco de
eleição nos indivíduos com DM tipo 2 que apresentem dislipidémia
ou sobrepeso e que não se controlem com dieta e exercício.
uma incretina que estimula a secreção de insulina a partir das cé-
2
Tiazolidinedionas ou Glitazonas
Os fármacos pertencentes a este grupo melhoram o controlo glicémico por aumento da sensibilidade à insulina nos tecidos sensíveis,
tais como no tecido adiposo e muscular e também no fígado.
A rosiglitazona e a pioglitazona podem reduzir os níveis de HbA1c
em 1-1,5% nos doentes com DM tipo 2.
A rosiglitazona está indicada apenas na terapêutica de combinação da DM tipo 2 em doentes com controlo insuficiente da glicémia,
quer com metformina, quer com uma sulfonilureia.
A pioglitazona tem indicação aprovada para o tratamento da DM
tipo 2, em combinação com metformina nos doentes obesos e com
sulfonilureia em doentes intolerantes à metformina ou nos doentes
em que esta está contra-indicada.2,3
Este grupo de fármacos deve ser usado com precaução em doentes com insuficiência cardíaca (IC), uma vez que podem provocar
retenção de líquidos com edemas, podendo exacerbar ou precipitar
IC, principalmente quando usados em combinação com insulina. Os
doentes que estejam a tomar estes fármacos deverão realizar um
controlo das transaminases, pois têm sido descritos casos isolados
de toxicidade hepática. A utilização destes fármacos tem vindo a
ser associada a perda de massa óssea com risco de fracturas em
mulheres, quando comparado com a utilização de outros antidiabéticos orais.11
Inibidores das α-glucosidases
Estes fármacos actuam inibindo de forma competitiva, reversível
e dose-dependente, as α-glucosidases intestinais (enzimas intestinais), atrasando a digestão e absorção dos hidratos de carbono, o
que conduz a uma diminuição da absorção de glucose e consequentemente a uma redução da glicémia pós-prandial, sem provocar
episódios hipoglicémicos.
A acarbose tem indicação para o controlo da glicémia na DM tipo
2 inadequadamente controlada pela dieta e exercício físico ou como
coadjuvante do tratamento com metformina, sulfonilureias e insulina.
A acarbose é particularmente útil no controlo da hiperglicémia pósprandial, permitindo uma redução moderada da HbA1c (0,5-1%).3,4
atingiram um controlo adequado da glicémia nas doses máximas toleradas destas terapêuticas orais. A sua administração é sob a forma de
injecção subcutânea duas vezes por dia em doses de 5 a 10 μg.13
O exenatido, embora tenha autorização de introdução no mercado, não se encontra disponível em Portugal.
O principal objectivo do tratamento da DM é controlar os níveis
de glicémia, visto ser a forma mais eficaz de prevenir ou minimizar
o risco de complicações crónicas, melhorando a qualidade de vida
do doente diabético. O aparecimento de novos fármacos abre novos
caminhos no tratamento desta doença, que já é considerada uma
das epidemias do século XXI.
Inês Nunes da Cunha, Henrique J. Santos
Grupo de Investigação em Cuidados Farmacêuticos da
Universidade Lusófona (GICUF)
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Disponível em: http://www.fisterra.com/medicamentos (acedido a
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em: http://www.fisterra.com/medicamentos/ (acedido a 20/03/08).
9. Guía farmacoterapéutica: Insulina Detemir. 03/12/07. Disponível em:
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