Cefaléia e tomografia computadorizada de crânio

O QUE SE DEVE SABER...
O QUE SE DEVE SABER...
Cefaléia e tomografia computadorizada de crânio:
aspectos clínicos e econômicos
Headache and cranial computered tomography: clinical and economic features
Unitermos: cefaléia, tomografia computadorizada, custos.
Uniterms: headache, computered tomography, costs.
Paulo Roberto Alves Rosa
RESUMO
A cefaléia é um das principais causas de consulta médica e, conseqüentemente, gera
altos custos diretos e indiretos. A tomografia computadorizada de crânio (TCC) é um dos
meios complementares mais solicitados na avaliação das cefaléias e, indiscutivelmente,
pelo seu custo traz um significativo impacto econômico. Considerando a carência de
estudos nacionais sobre o assunto, revisamos trabalhos que abordam o tema e chamamos a atenção para uma avaliação clínica criteriosa, aprimorando a relação médicopaciente, para reduzir a demanda de exames solicitados de forma desnecessária.
INTRODUÇÃO
Desde o início dos tempos, o homem
trava uma árdua batalha contra um inimigo invisível: a dor. Mais especificamente, a
cefaléia é, na atualidade, uma das queixas mais freqüentes na clínica médica. Nos
EUA são estimadas em 18 milhões de consultas por ano efetuadas por conta desta
queixa(1-3). Em 1980, uma pesquisa realizada em clínica privada no Recife demonstrou que 1.529 pacientes eram acometidos
pelos diversos tipos de cefaléia, sendo que
apenas três (0,19%) tinham hipertensão
intracraniana(4). Um estudo de prevalência
realizado em uma empresa brasileira mostrou que 49,8% dos entrevistados apresentaram de 1 a 30 episódios de cefaléia num
período de 30 dias, resultando em altos
custos indiretos, como queda na produtividade e absenteísmo, além dos custos diretos com o sistema de saúde(5). Estes dados refletem o impacto socioeconômico
gerado pela alta prevalência das cefaléias.
Cabe ao profissional envolvido na missão
de diagnosticar, a árdua tarefa de conduzir de forma sensata a avaliação, procurando minimizar as “peregrinações” por que
passam estes pacientes.
As cefaléias primárias são as mais pre588
valentes dentre todas as formas existentes. Entretanto, sabemos que os pacientes acometidos cronicamente experimentam a ansiedade quanto a terem um tumor
cerebral(6). Este fato desencadeia um dilema que repercute diretamente na condução do tratamento, gerando, não raramente, uma busca de outras opiniões por parte do paciente. Conseqüentemente, iniciase uma “caçada” a causa do mal que aflige este indivíduo, levando-o a realização
de inúmeros exames na tentativa de elucidar “o mistério”. Dentre estes exames, destacam-se os de imagem, pela alta sensibilidade em detectar alterações estruturais
encefálicas, mas, contudo, proporcionam
grande ônus aos serviços de saúde, considerando os altos índices de normalidade(1,6-9).
No decorrer de nossa vivência clínica
nos chamou a atenção o alto índice de
solicitações de exames de neuroimagem,
mais especificamente a TCC, como rotina
na condução das cefaléias primárias. Quais
seriam os verdadeiros motivos desta prática? É certo que a cefaléia gerada por problemas estruturais pode adquirir diversas
formas, muitas vezes indistingüíveis de
uma síndrome primária, como a migrânea
com aura, a cefaléia crônica diária, ou
Mestre em Neurologia pela Universidade Federal
Fluminense (UFF) - Niterói - RJ. Professor da
Disciplina de Neurofisiologia da Universidade
Estácio de Sá - Campus Nova Friburgo - RJ.
Pedro Ferreira Moreira Filho
Professor adjunto da Disciplina de Neurologia da
Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói RJ. Chefe do Serviço de Investigação de Cefaléias
do Hospital Antônio Pedro - Niterói - RJ. Presidente
da Sociedade Brasileira de Cefaléia.
Serviço de Investigação em Cefaléias - Hospital
Universitário Antônio Pedro - UFF - Niterói - RJ.
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Todos os direitos reservados.
mesmo, sobreposta a estas. No caso específico da migrânea, como a sua ocorrência gira em torno de 10% a 30% na população geral, não é difícil entender que encontraremos pacientes com tumor cerebral
ou uma malformação arteriovenosa e concomitantemente acometidos de crises
migranosas(10). Em países desenvolvidos,
alguns trabalhos foram publicados abordando o aspecto custo-benefício na investigação de cefaléias com características
primárias(1,2,6-9), entretanto, em nosso país,
apesar dos problemas nos custos dos serviços de saúde, poucos trabalhos têm sido
publicados sobre o assunto.
CRITÉRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE TCC
A investigação de uma patologia deve
sempre seguir alguns preceitos lógicos: “o
que procuramos?”; “como procuramos?”;
“o que fazer com os resultados?” Parecem
perguntas simples, entretanto, estas questões devem estar claras ao submeter um
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paciente a qualquer procedimento com fins
de elucidar a etiologia da sua afecção.
Cefaléias que possam levantar suspeitas quanto a possibilidade de patologia intracraniana grave, mesmo na ausência de
outros sintomas e sinais focais devem denotar toda a atenção necessária. Algumas
particularidades são clássicas, tais como:
• Cefaléia matutina;
• Cefaléia relacionada a tosse ou durante manobra de Valsalva;
• Cefaléia durante um esforço físico;
• Cefaléia que tenha um aparecimento
abrupto e cesse em poucos minutos
(efeito de válvula)(4,13).
A cefaléia de instalação súbita sempre
será alvo de investigação imediata para a
possibilidade de hemorragia subaracnóide;
principalmente se: o evento álgico for descrito como a “pior dor de sua vida”, ocorrer
durante esforço físico (ato sexual) e associado a vômitos incoercíveis.
Desde a sua introdução na prática
médica, a TCC permitiu ao clínico proceder uma espécie de “autópsia cerebral” em
qualquer fase de uma doença; indiscutivelmente, isso transformou a história da prática neurológica. Willian Kinkel e Laurecen
Jacobs observaram, em um estudo realizado em 1976, uma queda substancial dos
procedimentos diagnósticos comumente
realizados antes do advento da TCC. A
ultra-sonografia praticamente foi abolida e
as punções lombares reduziram para 40%
em relação a era pré-TCC(14).
Na avaliação das cefaléias a TCC assumiu um importante papel na elucidação
de lesões estruturais e passíveis de tratamento. Um consenso publicado em 1982
pelo Instituto Nacional de Saúde dos EUA
postulou: “A detecção de lesões intracranianas é agora bem estabelecida pela TCC.
Logo, diante desta suspeita obtida através
da história e exame neurológico, constitui
em uma forte indicação para este procedimento”(6). Apesar da alta prevalência das
cefaléias, achados estruturais passíveis de
explicar a sua etiologia são baixos. Os tumores do SNC e meninges são encontrados em 1,2% e os aneurismas cerebrais em
1,5% das autópsias em geral. A prevalência das malformações arteriovenosas não
é bem estabelecida, sendo estimada em
0,05% numa grande população e 0,59% em
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uma série de 4.069 autópsias. A hemorragia subaracnóide tem ocorrido em cerca de
16/100.000 habitantes, anualmente(7).
Um estudo realizado no Hospital Naval de San Diego, Califórnia, demonstrou
que em 350 pacientes portadores de cefaléia e avaliados com TCC, independente
de anormalidades no exame neurológico,
2% apresentavam alterações importantes,
enquanto 7% apresentavam alterações
não significativas. Todos os pacientes com
alterações graves exibiam anormalidade
em seu exame neurológico(9). Outro estudo realizado em Leuven, Bélgica, mostrou
que em 363 pacientes portadores de cefaléia crônica e submetidos a TCC, 3% apresentavam lesões expansivas, 8,6% alterações inespecíficas e 88,4% eram normais(15). A conclusão destes autores foi
unânime em considerar que a utilização da
TCC como rotina na avaliação de pacientes com cefaléia é desnecessária, a não
ser quando em presença de alterações no
exame neurológico.
Em um outro estudo norte-americano,
435 casos de migrânea com aura foram
submetidos a TCC com contraste, apenas
um teve diagnosticado um papiloma do
plexo coróide. Curioso que, os autores descreveram, mesmo após a intervenção cirúrgica com exérese do tumor, o paciente
persistiu com a mesma cefaléia(16).
A classificação da IHS de 1988 demonstra nos grupos de 5 a 7 as várias afecções causadoras de cefaléia em que exames complementares, em geral, e, em especial, os de neuroimagem são de importância capital(17).
Apesar de muitas controvérsias quanto à importância da TCC na avaliação de
pacientes com cefaléia, alguns critérios
para indicação de neuroimagem são propostos no Quadro 1 por diversos autores.
Uma análise dos casos de crianças
portadoras de cefaléia e submetidas a ressonância magnética e TCC evidenciou que
em 315 crianças, 9% eram portadoras de
lesões expansivas. Os autores concluem
sugerindo diretrizes (Quadro 2) e um
algoritmo para a solicitação de exame de
neuroimagem em crianças (Figura 1).
Um fato a ser considerado é o risco do
uso de contraste iodado para melhorar a
sensibilidade do método. As complicações
Quadro 1 - Indicações de neuroimagem em cefaléias
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A primeira ou a pior cefaléia experimentada pelo paciente em toda sua vida, particularmente
de início súbito (cefaléia em trovão)
Alteração na freqüência, intensidade ou nas características clínicas da crise cefaléica
Anormalidade no exame neurológico
Cefaléia progressiva ou nova e persistente diária
Sintomas neurológicos que não preenchem critérios para aura migranosa ou mereçam investigação
Déficits neurológicos persistentes
EEG com lentificação do traçado, sugerindo lesão focal
Em alguns casos de hemicrânia sempre do mesmo lado e com sintomas neurológicos contralaterais
Se não existe melhora com a terapêutica de rotina
Quadro traduzido e adaptado (Silberstein SD, Lipton RB e Goadsby PJ, 1998).
Quadro 2 - Sugestão de diretrizes para a solicitação de neuroimagem em crianças portadoras de cefaléia
1. Cefaléia com menos de seis meses de duração que não responde a tratamento clínico
2. Cefaléia associada a anormalidades no exame neurológico, especialmente: papiledema, nistagmo, anormalidades na marcha ou anormalidades motoras
3. Cefaléia persistente associada com ausência de história familiar de migrânea
4. Cefaléia persistente com episódios de confusão mental, desorientação ou vômitos
5. Cefaléia que acorda a criança repetidamente à noite ou que ocorre após o acordar
6. História clínica ou familiar que possa sugerir predisposição a lesões do sistema nervoso central, bem como achados laboratoriais sugestivos deste envolvimento
589
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Figura 1 - Algoritmo adaptado e traduzido de Medina LS et al., 1997.
variam com reações leves (náuseas, vômitos, urticárias) 10%; moderadas (calafrios, ansiedade, vômitos severos, hipotensão e broncoespasmo) 1%; reações graves (arritmias, choque, edema agudo de
pulmão, convulsões e falência renal) 0,1%;
e o risco de complicações letais é de 1 para
cada 50.000 pacientes(6). Quanto à questão da radiação, os aparelhos de TC mais
modernos utilizam uma fina coluna de RX
e uma boa proteção contra a dissipação
para órgãos não envolvidos no exame; sendo que a dose média de radiação é comparável ou até menos do que procedimentos de radiologia dentária(18).
A utilização da TCC nos setores de
emergência tem sido recomendada para a
avaliação e conduta nos casos de injúria
aguda do SNC. Entretanto, critérios bem
estruturados devem ser observados quando da solicitação deste método, sendo que
ainda não existe um consenso claro para
nortear esta conduta(19). Um trabalho retrospectivo mostrou que em 416 pacientes atendidos no setor de emergência, 133 (32%)
foram submetidos a TCC por apresentarem
apenas cefaléia e, destes, 35 (26%) tinham
anormalidades. Em contrapartida, 50 pacientes (12%) com sinais focais e 50 em coma
(12%) apresentavam 46% e 54% de anormalidades, respectivamente(19).
• A TCC é um elemento de vital importância em pacientes neurologicamente comprometidos, sendo que a presen590
ça de sinais e sintomas isolados (crise
convulsiva, mudança do estado mental, cefaléia) representam pouco significado para a indicação do exame.
• Em casos em que a decisão por conduta cirúrgica ou anticoagulação não
for premente, o exame não precisará
ser realizado de urgência.
• Quando uma triagem é feita de forma
cautelosa, aliada a informações precisas, em que uma decisão cirúrgica deverá ser tomada, a TCC realizada de
emergência se faz imperiosa(20).
Após a apreciação de trabalhos com
análises sobre o uso da neuroimagem na
avaliação em cefaléia e estudos de casos
retrospectivos, a Academia Americana de
Neurologia concluiu que a utilização da
TCC e ressonância magnética para pacientes sofredores de algia craniana com
exame neurológico normal, características
clínicas de migrânea recorrente, sem alteração de seu comportamento clínico e sem
história de crises convulsivas não apresenta benefício significativo no esclarecimento daquela qualidade álgica(6).
ASPECTOS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
Embora seja raro a cefaléia como manifestação única de um tumor cerebral, este
é um sintoma comum nesta patologia. Em
aproximadamente 36% a 50% dos pacien-
tes com tumor cerebral a cefaléia ocorre
como sintoma inicial e em mais de 60%
ela ocorrerá durante o curso da doença;
como a migrânea ocorre em 10% a 30%
da população geral, não é difícil entender
que encontraremos pacientes com neoplasia cerebral e também migrânea(10). Estes
fatos sempre geram grande ansiedade no
paciente e, por que não, também em seu
médico. Além disso, com a proliferação dos
serviços de neuroimagem e a facilidade em
obtê-los, cresceu sensivelmente a exigência por parte dos pacientes, aumentando
os riscos de problemas médico-legais(6).
Isto porque, os pacientes sofredores de um
sintoma insistem na possibilidade de um
problema estrutural como causa de sua
doença. Esta constante desconfiança gera,
também, no seu médico assistente uma
certa insegurança e, conseqüentemente,
uma instabilidade na relação médico-paciente. Muitas vezes, a cata de melhor explicação, o cliente procura diversos profissionais, sendo submetido a vários exames;
e quando, por coincidência, encontrada
alguma alteração de caráter inespecífico,
este fato, se malconduzido, pode fazer
eclodir um processo de dúvida quanto à
negligência por parte dos profissionais que
não lhe solicitaram tal exame.
Um trabalho realizado com pacientes
encaminhados a neurologistas para esclarecimento diagnóstico de cefaléias sem
causa estrutural demonstrou que um terço dos pacientes se mostraram insatisfeitos com a consulta e, destes, 29% citaram
como causa a investigação inadequada de
seus sintomas(21).
Alguns autores citam como indicação
de TCC a questão da ansiedade por parte
do cliente que coloca em dúvida o fato do
diagnóstico ser embasado apenas em critérios clínicos e, conseqüentemente, limitando a ação terapêutica(22).
Enfim, acreditamos que se utilizando
da associação da análise dos critérios técnicos com uma boa relação de confiança,
obteremos sucesso no manejo desses tão
sofridos pacientes.
ASPECTOS ECONÔMICOS
A grande contribuição da TCC na avaliação de pacientes com cefaléia foi a identifiRBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 60 - Nº 8 - AGOSTO DE 2003
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cação de lesões intracranianas tratáveis, o
que implicou em uma redução da morbimortalidade(3,6). O advento da TCC reduziu significativamente a necessidade de procedimentos neurodiagnósticos com alto índice de
complicações, prolongamento nas internações, tanto que muitos foram abolidos, como,
por exemplo, o pneumoencefalograma(23).
Entretanto, considerando que em torno de 4% de todas as consultas realizadas nos EUA são para avaliação de cefaléias(3,6), não é difícil concluir que esta entidade gera grandes repercussões socioeconômicas, tanto diretas como indiretas.
Certamente o maior benefício na realização de uma TCC em paciente portador
de cefaléia sem história de convulsões, e/
ou sem alterações do nível de consciência
e com o exame neurológico normal, é para
o fator psicológico, por ter um “exame negativo”. Contudo, um estudo mostrou que
uma explicação cautelosa efetuada pelo
médico assistente sobre a benignidade das
cefaléias primárias é suficiente para tranqüilizar o paciente(21). Alguns autores propuseram a possibilidade de utilizar-se uma
investigação “escalonada” com EEG e, a
partir de alterações deste, estaria indicada
a solicitação de TCC(24). Apesar de uma forma de triagem, a princípio, interessante,
parece-NOS que as alterações ao EEG são,
em grande parte das vezes, inespecíficas
nem sempre correspondendo a uma topografia definida quando comparada aos métodos de imagem. Além disso, o custo final
de uma investigação realizada desta forma,
quando necessária a utilização dos dois métodos, tornaria-se sensivelmente mais alto.
A literatura não dispõe de muitos trabalhos envolvendo custos de investigação
em cefaléia, menos ainda abordando a situação nacional. Citaremos, a seguir, alguns destes trabalhos.
Foram avaliados com TCC 592 pacientes com queixa de cefaléia e exame neurológico normal. Destes, 8% apresentavam
alterações no exame de caráter inespecífico, não justificando a sintomatologia. Nenhuma lesão expansiva ou sinais de hemorragia foram encontrados. Neste trabalho, considerou-se que o custo de um exame seria de $1.000, incluindo o meio de
contraste. Os autores consideraram que
foram gastos $592,000 para diagnosticar
592
patologias de pequena importância(1).
Em Londres, a análise de 373 pacientes com cefaléia crônica submetidos a TCC
evidenciou um custo de $18.811 para o
diagnóstico de uma alteração (aneurisma
de artéria comunicante posterior a direita)
tratável cirurgicamente(7).
Um trabalho nacional analisou a demanda por TCC, ressaltando indicações e
custos que demonstrou ainda uma análise quanto às entidades que custearam os
exames (seguros saúde, Inamps e particulares). A conclusão foi que os seguros
saúde tiveram a maior proporção de exames normais e, portanto, coube a eles um
custo 2,2 vezes maior quando comparados ao Inamps e 2,8 vezes mais em relação aos da clínica privada(25).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CONCLUSÕES
11.
Tendo em vista os altos valores envolvidos na investigação utilizando TCC, ressaltamos a importância do aprimoramento da
semiotécnica e relação médico-paciente,
estabelecida em clima de máxima confiança, sendo necessário mais estudos abordando este assunto, no intuito de direcionar de forma mais objetiva e efetiva os recursos financeiros destinados aos métodos
diagnósticos na avaliação das cefaléias.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
SUMMARY
18.
Headache is one of the main cause of
medical appointments and consequently its
generates a lot of direct and indirect costs.
The cranial computered tomography (CCT)
is one of the most requested complementary means in headache evaluation and if
its cost is taken into consideration, it brings
a very meaningful economic impact. Considering the absence of national studies
about the matter, by revewing the works
about this topic, we focus in detailed clinical
evaluation and in so doing, being able to
improve the doctor X patient relationship and
reduce the demand of exams requested.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
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