Tcc que foi pra banca2506 - Universidade Vale do Rio Doce

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Josiane Kelly de Souza Bento
Laudiceia Duarte Sena Sletten
Paula Roberta Albino Franca
Renata Viana Queiroz
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA:
um avanço no tratamento do câncer de mama
Governador Valadares
2009
1
JOSIANE KELLY DE SOUZA BENTO
LAUDICEIA DUARTE SENA SLETTEN
PAULA ROBERTA ALBINO FRANCA
RENATA VIANA QUEIROZ
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA:
um avanço no tratamento do câncer de mama
Monografia para obtenção do grau de
bacharel em Enfermagem, apresentada à
Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Orientadora: Valéria de Oliveira
Ambrósio.
Governador Valadares
2009
2
JOSIANE KELLY DE SOUZA BENTO
LAUDICEIA DUARTE SENA SLETTEN
PAULA ROBERTA ALBINO FRANCA
RENATA VIANA QUEIROZ
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA:
um avanço no tratamento do câncer de mama
Monografia para obtenção do grau de
bacharel em Enfermagem, apresentada à
Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, 22 de junho de 2009.
Banca Examinadora:
______________________________________________________________________
Prof. Valéria de Oliveira Ambrósio - Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________________________________________
Prof. Sheila Aparecida Ribeiro Furbino
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________________________________________
Prof. Tatiana Heidi Oliveira
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________________________________________
Prof. Ivanete Niley Rodrigues de Abreu
Universidade Vale do Rio Doce
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AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus, pois sem Ele nada seria possível e não estaríamos
aqui reunidas, desfrutando, juntas, deste momento precioso.
As nossas famílias, por tudo que fizeram e sempre têm feito por nós, pelo apoio e
incentivo constante e quando no momento de nossa ausência, dedicados ao estudo,
sempre entenderam que o futuro é feito a partir da constante dedicação no presente.
Aos amigos e amigas, nossa segunda família, que fortaleceram os laços da igualdade,
num ambiente fraterno e respeitoso. Jamais nos esqueceremos de vocês!
À professora Valéria Ambrósio, orientadora, professora, amiga, muito obrigada pela
dedicação, ajuda e por fazer parte desse momento importante de nossas vidas.
À professora Sheila que nos ajudou a entender o significado da nossa missão como
enfermeiros.
Agradecemos, em especial, a cada professor que passou por nossas vidas nesses quatro
anos de faculdade e que, mesmo sem saber, ensinaram-nos mais do que podemos dizer
com palavras.
Em especial, a cada paciente conhecido no decorrer do curso, que nos fizeram sorrir,
chorar, pensar em suas vidas ... Nós ainda temos vocês em nossos corações, pois foram
e sempre serão parte de nossas vidas. Um eterno obrigada!
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“(...) é assim que, agora aquele longo período de
doença me aparece: sinto como se, nele, eu tivesse
descoberto de novo a vida, descobrindo a mim
mesmo, inclusive. Provei todas as coisas boas,
mesmo as pequenas, de uma forma como os outros
não as provam com facilidade. E transformei, então,
minha vontade de saúde e de viver numa filosofia”.
(Nietzsche)
5
RESUMO
O câncer de mama possui uma alta taxa de incidência, sendo o segundo tipo de câncer
que leva as mulheres à morte, de acordo com INCA. Os tratamentos não conservadores
causam grande morbidade, como a Linfadenectomia Axilar que, além de provocar
danos físicos à paciente, traz transtornos psicológicos e sociais dificultando o
enfrentamento da doença. Como resultado de pesquisas, foram surgindo novas técnicas
para realização do tratamento - a Biópsia de Linfonodo Sentinela (BLS) - usada há mais
ou menos 14 anos. Esse é um método que causa menos morbidade e melhora a
qualidade de vida das pacientes. Neste trabalho serão revisados os benefícios da BLS
que é um assunto de grande relevância para a enfermagem por estar assistindo
diretamente a paciente durante o período do seu tratamento, podendo explicar a ela os
novos métodos, contribuindo assim para a adesão ao mesmo. A metodologia adotada é a
revisão de artigos indexados, periódicos e livros. Os objetivos serão revisar, identificar e
avaliar os benefícios da BLS.
Palavras-chave: Câncer. Câncer de mama. Linfonodo. Linfonodo sentinela. Biópsia de
linfonodo sentinela.
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ABSTRACT
The breast cancer has a high incidence rate and according to INCA, is the second kind
of cancer that leads to death among women. Treatments not conservative cause great
morbidity, like the axillary linfadenectomy that, besides provoking physical damages to
the patient, also brings psychological and social trouble making it difficult to face the
disease. This way, new techniques have appeared to accomplish the treatment, like the
sentinel-node biopsy, that has been used for more than 14 years, causing less morbidity
and improving the quality of life of the patients. This work will review the benefits of
BLS, that is a subject of great relevance for nursing, for being directly assisting the
patient during the period of treatment, that can explain her the new methods and
contribute, this way, to the adherence to it. The methodology is the review of articles
indexed, periodicals and books. The aims will be to review, identify and evaluate the
benefits of sentinel-node biopsy.
Key words: Cancer. Breast cancer. Lymph nodes. Sentinel lymph node. Sentinel-node
biopsy.
7
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Figura 1 – Anatomia da mama -------------------------------------------------------------- 12
Figura 2 – Anatomia do Linfonodo--------------------------------------------------------- 21
Figura 3 – Sistema linfático da mama------------------------------------------------------ 22
Figura 4 – Paciente Mastectomizada que apresenta linfedema ------------------------- 25
Figura 5 – Métodos de identificação da Biópsia de Linfonodo Sentinela ------------ 28
Gráfico 1 – Tipos de câncer mais incidentes, estimados para 2008 ------------------- 15
Tabela 1 – Estudos realizados por autores revidados que comprovam os benefícios da
Biópsia do Linfonodo Sentinela ------------------------------------------------------------ 37
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LISTA DE SIGLAS
CA - Câncer
LS - Linfonodo Sentinela
BLS - Biópsia de Linfonodo Sentinela
DNA - Ácido Desoxirribonucléico
OMS - Organização Mundial Saúde
TNM - Classificação de tumores malignos
CM - Centímetro
LA - Linfadenectomia Axilar
TCC - Trabalho de Conclusão de Curso
SUS - Sistema Único de Saúde
SNB - Sentinel-node biopsy
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------- 10
2 ANATOMIA DA MAMA-------------------------------------------------------------- 13
3 CÂNCER --------------------------------------------------------------------------------- 14
3.1 CÂNCER DE MAMA ----------------------------------------------------------------- 15
3.1.1 Etiologia------------------------------------------------------------------------------- 16
3.1.1.1 Classificações ----------------------------------------------------------------------- 18
3.1.1.1.1 Tratamento ------------------------------------------------------------------------ 19
4 SISTEMA LINFÁTICO --------------------------------------------------------------- 22
4.1 LINFADENECTOMIA---------------------------------------------------------------- 24
5 BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA---------------------------------------- 27
5.1 CONCEITO DE LINFONODO SENTINELA------------------------------------- 27
5.1.1 Conceito de Biópsia de Linfonodo Sentinela ---------------------------------- 28
5.1.1.1 Método de Identificação ---------------------------------------------------------- 29
5.1.1.1.1 Recomendações da Biópsia de Linfonodo Sentinela ----------------------- 31
6 OS BENEFÍCIOS DA BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA ---------- 34
7 METODOLOGIA ----------------------------------------------------------------------- 37
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS --------------------------------------------------------- 38
REFERÊNCIAS --------------------------------------------------------------------------- 41
10
1 INTRODUÇÃO
Em muitas culturas a mama desempenha um papel significativo na sexualidade
da mulher e na identificação de si mesma. Atualmente, com o novo papel que a mulher
vem desempenhando na sociedade, aumentou a sua predisposição ao câncer (CA) de
mama porque, encontra-se à margem de fatores que desencadeiam o CA mamário como
o stress, alimentação inadequada, exposição à radiação, idade materna tardia, tudo isso
somado aos fatores genéticos como ter mãe, irmã ou parente de primeiro grau que já
tenha apresentado a doença.
Com isso, o CA de mama tornou-se um grave problema de saúde pública e o
mais temido pelas mulheres devido à possível mutilação pelo tratamento, afetando a
sexualidade e a imagem pessoal podendo também ser fatal. No mundo, é o segundo tipo
de câncer mais frequente e o primeiro entre as mulheres. Sua incidência global
aumentou em 54% entre 1950 e 1990 (SMELTZER; BARE, 2005). A cada ano, cerca
de 22% dos casos novos de câncer em mulheres, são de mama. O número de casos de
câncer de mama acontecidos no Brasil em 2008 foi de 49.400, com 51 casos novos para
cada 100 mil mulheres. Sendo o Sudeste a região mais afetada, com um risco estimado
de 68 casos novos a cada 100.000 mulheres (INCA, 2008).
Os tratamentos para o câncer podem ser sistêmico ou local; o sistêmico inclui a
quimioterapia e a hormonioterapia. A quimioterapia pode ser realizada antes
(neoadjuvante) ou depois (adjuvante) da cirurgia, depende do estadiamento do tumor,
ela danifica ou mata as células cancerosas. Por atingir as células normais do corpo,
também afeta negativamente a autoestima, sexualidade e sensação de bem estar da
paciente que, combinadas ao estresse de um diagnóstico de risco de vida potencial,
podem ser avassaladoras. A hormonioterapia por sua vez, é indicada após a
quimioterapia ou radioterapia, por via oral, intramuscular ou subcutânea, podendo ser
usada por um período de cinco anos. O uso desses hormônios impede o crescimento das
células tumorais, agem também sobre as glândulas mamárias normais. Porém, alguns
autores revelam não saber os efeitos sobre essas glândulas, havendo mais necessidade
de estudo a respeito desses hormônios.
O tratamento local envolve a radioterapia e a cirurgia, podendo aquela ser
neoadjuvante ou adjuvante, levando-se em conta o estadiamento do tumor. É um
11
método que destrói células tumorais empregando feixe de radiação ionizante e os efeitos
colaterais são menos agressivos em relação à quimioterapia.
As cirurgias podem ser conservadoras e não conservadoras. Em suma, a
conservadora retira o tumor sem margens ou o tumor com margens e a não
conservadora faz a retirada da glândula mamária associada aos músculos peitorais e os
linfonodos axilares, tornando-se extremamente invasiva e mutiladora com diversos
prejuízos na imagem corporal da mulher. Porém, nos últimos tempos, surgiram novos
avanços no tratamento do CA de mama como a Biópsia de Linfonodo Sentinela (BLS)
que substituiu os tratamentos não conservadores, procurando manter a integridade
corporal feminina. A BLS, no intuito de preservar a axila do lado da mama afetada,
estuda o primeiro linfonodo da cadeia axilar linfática acometida. O linfonodo é
identificado com o auxílio de um corante azul vital ou radiofármaco e retirado
cirurgicamente. Desta forma, há uma possibilidade de saber se existem ou não
micrometástases na região axilar; nos casos em que não existe acometimento axilar, o
esvaziamento linfático não acontece, assim, a paciente tem uma sobrevida aumentada,
pois sem a mutilação a mulher não terá aspecto de doente, manterá sua autoestima
elevada, porque não ocorrerá linfedema e verá um bom prognóstico para a doença.
Há uma década estudiosos afirmam que a BLS possui alto valor de acurácia,
chegando ser de 90% dos casos realizados. Esse método prediz o status axilar e ainda
contribui para o manejo do tratamento adjuvante sistêmico adequado, é de baixo custo
para a paciente e o hospital, apresenta margem de erro inferior a 5%, mantém a
preservação anatômica, além de evitar a Linfadenectomia Axilar (LA) que consiste no
esvaziamento dos linfonodos axilares que por vezes é “desnecessária”. Pode-se dizer
que algumas mulheres submetidas a esta forma de tratamento não tiveram
acometimento axilar e hoje lidam com sequelas como não ter a mama, problemas
psicológicos ligados a essa perda, dor crônica, edema do braço afetado, diminuindo a
qualidade de vida das clientes que apresentaram câncer de mama.
Neste trabalho será enfatizada a BLS, uma forma inovadora de tratamento
conservador que substituiu as cirurgias radicais.
Dessa forma, procuramos revisar, identificar e avaliar o que existe na literatura
sobre os benefícios da BLS, a fim de proporcionar base científica à enfermagem para
inteirar-se, numa discussão de equipe, a respeito do tratamento conservador da mama e
também ter maior esclarecimento técnico para realizar sua profissão de cuidador,
contribuindo assim para melhor assistência à paciente; afinal é o enfermeiro que lida
12
com a paciente desde a prevenção (na atenção primária) ao período em que ela está em
tratamento, justificando assim, a escolha do tema.
Para o desenvolvimento desta pesquisa foi utilizada a metodologia de revisão
literária quantitativa do tipo descritiva, tendo sido coletados dados em livros, periódicos
de enfermagem, banco de dados como a LILAC, BIREME, SCIELO e outros que
forneceram conteúdos específicos da Biópsia de Linfonodo Sentinela.
13
2 ANATOMIA DA MAMA
As mamas, em muitas culturas, desempenham um papel significativo na vida da
mulher. É símbolo de feminilidade e sexualidade. Nos homens e mulheres as mamas são
idênticas até a puberdade, quando o estrogênio e outros hormônios iniciam o
desenvolvimento da mama feminina. Em geral, esse desenvolvimento ocorre em torno
de 10 anos de idade e continua até, aproximadamente, os 16 anos de idade, embora a
faixa possa variar (AVELLO; GRAU, 2005; SMELTZER; BARE, 2005).
A mama contém o tecido glandular (parênquima) e ductal, junto com o tecido
fibroso que une os lobos e mantém o tecido adiposo nos lobos e entre eles. Essas
glândulas mamárias pareadas são localizadas entre a segunda e a sexta costela sobre o
músculo peitoral maior desde o esterno até a linha axilar média; uma área de tecido
mamilar, chamada de cauda auxiliar de Spence, que se estende para a axila (PORTO,
1996). Os ligamentos de Cooper, que são faixas fasciais, suportam a mama sobre a
parede torácica (SPENCER, 1991; SMELTZER; BARE, 2005).
Cada mama é formada por 12 a 20 lobos, em formato de cone, constituídos de
lóbulos que contêm grupos de ácidos, pequenas estruturas que terminam em um ducto.
Todos os ductos em cada lóbulo desembocam em uma ampola que desemboca no
mamilo após o estreitamento. Aproximadamente 85% da mama são compostos de
tecido adiposo. Essas estruturas mamárias podem sofrer variações de acordo com os
hormônios produzidos pelos ovários (estradiol e progesterona) e ainda podem atuar sobre os
fatores de crescimento do câncer de mama (SMELTZER; BARE, 2005).
Figura 1 - Anatomia da mama
Fonte: http://www.mentorcorp.com/globo-pt/images/breast-anatomy.jpj
14
3 CÂNCER
Segundo Smeltzer e Bare (2005), câncer é um processo patológico que inicia
quando uma célula anormal é transformada por mutação genética do DNA celular.
Essa célula anormal forma um clone e começa a se proliferar de maneira anormal, ela
não obedece aos mecanismos de regulação do crescimento no ambiente que circunda
a célula, dessa forma, as células adquirem características invasivas, infiltram em
tecidos vizinhos e ganham acesso aos vasos linfáticos e sanguíneos, que as
transportam até outras partes do corpo, caracterizando a metástase. Vale ressaltar que
o câncer não é uma doença com causa única, é, portanto, um grupo de doenças
distintas com diferentes causas, manifestações, tratamentos e prognósticos.
POLLOCK et al. (2006) diz que a maioria dos cânceres ocorre em
consequência da exposição a agentes ou fatores ambientais como: fumo, alimentação,
comportamento cultural ou sexual, ocupação, exposição à radiação (natural ou médica)
e a exposição a agentes ou substâncias presentes no mar, solo e água. O câncer também
possui causa genética e hormonal. Segundo os mesmos, 5 a 10% dos cânceres da fase
adulta e da infância demonstram uma predisposição familiar, neste inclui o câncer de
mama pré-menopausa. Em 1994, identificou-se o gene BRCA-1 relacionado à
síndrome do câncer de mama e ovário e o gene BRCA-2 que também está associado ao
câncer de mama de início precoce. Por conseguinte, o crescimento tumoral pode ser
promovido por distúrbios hormonais, pela própria produção de hormônios ou pela
administração de hormônios exógenos. Os contraceptivos orais e a terapia de reposição
de estrogênio prolongada estão associados à incidência aumentada de cânceres
hepatocelular, endometrial e de mama, enquanto, parecem diminuir o risco de cânceres
de ovário e endométrio (SMELTZER; BARE, 2005).
Há também os chamados tumores benignos por não possuir a mesma capacidade
do maligno. Têm crescimento mais lento, além de não possuir a capacidade de realizar
metástase. Vale ressaltar que os tumores benignos não se transformam em câncer
(SMELTZER; BARE, 2005).
15
3.1 CÂNCER DE MAMA
Segundo Smeltzer e Bare (2005) o CA de mama é o tipo de câncer mais temido
pelas mulheres devido à possível mutilação pelo tratamento, afetando a sexualidade e a
imagem pessoal podendo também causar a morte. No mundo, é o segundo tipo de
câncer mais frequente e o primeiro entre as mulheres.
O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à
sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a
percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente
raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência
cresce rápida e progressivamente (INCA, 2008).
O câncer mamário desestrutura a mulher no sentido de trazer para sua
convivência a incerteza da vida, a possibilidade de recorrência da doença e a incerteza
do sucesso do tratamento. Uma mulher com câncer busca, durante as diferentes etapas
de sua doença, atribuir algum tipo de significado ao que está acontecendo com ela. Isso
porque os sentimentos que acompanham o diagnóstico são de natureza negativa, como a
culpa (VIEIRA; LOPES; SHIMO apud ALMEIDA, 2007).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70
registrou-se um aumento de 10 vezes em suas taxas de incidência ajustadas por idade
nos registros de câncer de base populacional de diversos continentes. A OMS informa
ainda que, caso medidas de prevenção e de controle não sejam adotadas, a incidência do
câncer aumentará em 100% dentre os próximos vinte anos (INCA, 2008).
Nas estimativas globais do ano de 2002, o câncer de mama foi considerado o
mais prevalente em todo o mundo, sendo também a principal causa de morte por
câncer e o tipo mais freqüente entre as mulheres (GONÇALVES et al., 2007).
As principais capitais do país, São Paulo com 6.170 casos novos, Rio de
Janeiro com 1.230 e Porto Alegre com 1.170, são os locais de maior incidência do
câncer de mama. Esse fato se deve, além da maior prevalência de fatores de risco
nessas cidades, ao estadiamento de pacientes advindas de cidades do interior e mesmo
de alguns estados do Norte e Nordeste (QUADROS; GEBRIM, 2007).
Em 2008 o Brasil teve um número de 49.400 novos casos de câncer de mama,
uma média de 51 casos novos para cada 100 mil mulheres; a região Sudeste foi a mais
afetada; 80% dos tumores de mama são diagnosticados em estágios avançados no
16
Brasil. Pode-se concretizar então, que mesmo tendo um bom prognóstico e tratado
inicialmente, o câncer de mama ainda possui alta taxa de mortalidade (SEGATTO,
2003; INCA, 2008).
Gráfico1 – Estimativa do câncer de mama em 2008
Fonte: INCA, 2008
Tem se observado, entretanto que em países desenvolvidos há o aumento da sua
incidência, acompanhada da redução da sua mortalidade em decorrência dos avanços
tecnológicos e do diagnóstico precoce (ARAUJO, 2000; URBAN et al., 2001).
3.1.1 Etiologia
A etiologia do câncer de mama é multifatorial e a evolução genética dos
precursores malignos para a doença é entendida por partes. Dentre os fatores de risco
estão inclusas a duração de exposição ininterrupta a estrógeno, nuliparidade e idade
avançada à época do primeiro parto, anormalidades histológicas anteriores da mama,
predisposição genética e fatores ambientais (POLLOCK et al., 2006).
17
As causas do câncer de mama ainda não foram determinadas com exatidão. Os
fatores de risco significativos são: ser do sexo feminino, hereditariedade, idade, menarca
precoce, primeira gestação tardia, menopausa tardia, tabagismo e obesidade
(SMELTZER; BARE, 2005).
Bergmann; Mattos e Koifman apud Kelsey (2007), afirmam que a gênese do
câncer de mama é complexa e pouco conhecida, porém, há uma evidência de que os
hormônios ovarianos são fatores na patogênes, ao aumentar a atividade mitótica. O
estrogênio sozinho induz a alguma divisão celular, mas associado a progesterona, o que
ocorre durante a fase lútea do ciclo menstrual, a divisão celular é aumentanda, levando a
um risco maior de desenvolvimento do câncer mamário.
A descoberta do gene BRCA-1 do câncer de mama confirma a tese de que essa
doença pode ser transmitida pela mãe ou pelo pai (BOUNDY et al., 2004).
De acordo com POLLOCK et al. (2006), ter parente de primeiro grau com
câncer de mama aumenta o risco da mulher em duas vezes, e dois parentes de primeiro
grau, mãe e irmã, aumentam o risco ainda mais. Ainda diz que, algumas síndromes
genéticas hereditárias associadas ao câncer, levam ao aparecimento da doença numa
idade mais jovem quando comparado com a população geral com câncer de mama, e os
tumores são, com frequência, bilaterais. Mutações genéticas podem resultar na perda de
um gene supressor de tumor ou na ativação de um gene promotor de tumor e podem ter
uma penetrância variável; 5 a 10% dos cânceres de mama surgem a partir de mutações
genéticas.
Os genes de câncer de mama 1 (BRCA 1) e câncer de mama 2 (BRCA 2)
são responsáveis pela maioria dos cânceres de mama e ovário, vale ressaltar
que suas funções ainda são desconhecidas. Contudo, ambos são genes
supressores de tumor. O BRCA 1 é responsável por 30 a 40% dos casos de
câncer de mama em famílias com alta incidência de câncer precoce de mama
e ovário. O BRCA 2 é responsável por 35% das famílias com câncer de
mama precoce (POLLOCK et al., 2006).
Os cânceres da mama podem ocorrer em qualquer lugar na mama. Porém, a
maioria dos cânceres mamários desenvolve-se no quadrante superior externo, região na
qual há mais tecido glandular. O segundo local mais comum é o mamilo para onde
convergem todos os ductos mamários. Em seguida, a localização mais comum é o
quadrante superior interno, seguido do quadrante inferior externo, por fim, do quadrante
interno (BOUNDY et al., 2004).
18
Em geral, as lesões são indolores, fixas e duras, com bordas irregulares,
explica-se que dor acentuada pode estar associada ao câncer de mama em estágio
avançado (SMELTZER; BARE, 2005).
Os sintomas do câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor no seio,
acompanhado ou não de dor mamária. Podem surgir alterações na pele que
reveste a mama, como abaulamentos ou retrações ou um aspecto
semelhante a casca de uma laranja. Podem surgir nódulos palpáveis na
axila (INCA, 2008).
3.1.1.1 Classificações
BOUNDY et al. (2004) classifica o câncer de acordo com o aspecto histológico
e a localização, desta forma pode ser descrito como:
a) adenocarcinoma (ductal) de origem epitelial;
b) intraductal que se desenvolve dentro dos ductos, neste é incluído a doença de
Paget; infiltrante que se desenvolve no parênquima mamário, inflamatório,
raro e de crescimento rápido, neste a pele sobrejacente fica edemaciada e
endurecida, além de inflamada;
c) carcinoma lobular “in situ” que envolve os lobos do tecido glandular;
d) câncer medular ou circunscrito que possui rápida taxa de crescimento.
O câncer também é classificado segundo o seu estadiamento, que se baseia na
extensão anatômica aparente da neoplasia maligna. Ela ajuda a definir o plano
terapêutico e o diagnóstico em cada cliente. O câncer de mama costuma ser estagiado
segundo o sistema de TNM, que avalia: tamanho do tumor(T); comprometimento de
linfonodos regionais(N); disseminação à distância da doença ou metástase(M) (OTTO,
2002).
O objetivo da classificação é auxiliar o plano terapêutico, oferecer subsídios para
o prognóstico, permitir avaliação dos resultados do tratamento, proporcionar
intercâmbio de informações entre diferentes centros e oferecer elementos para a
continuidade das pesquisas clínicas ligadas ao câncer mamário (BERGMANN;
MATTOS E KOIFMAN apud TELLES, 2007).
Segundo Smeltzer e Bare (2005) os principais achados mamários anormais são:
sinais de retração; massa cancerosa mamária (tumor maligno); cisto mamário (massa
benigna de doença fibrocística); fibroadenoma (nodosidade mamária benigna);
19
proeminência venosa aumentada; casca de laranja (edema); inversão de mamilo; mastite
aguda (inflamação das mamas) e doença de Paget (malignidade dos ductos mamários).
O avanço da doença e as metástases do câncer de mama causam complicações
específicas da localização do tumor (BOUNDY et al., 2004).
Para Otto (2002), as localizações mais frequentes de metástases são os ossos,
pulmões, pleura, fígado e supra-renais e os locais menos frequentes incluem cérebro,
tireóide, leptomeninge, olho, pericárdio e ovário.
Acrescenta-se que a sobrevida média a partir do surgimento de uma metástase,
teoricamente, é de dois a três anos e meio, embora uma minoria sobreviva por mais de
dez anos. Em contrapartida, BOUNDY et al. (2004) relata que, diagnóstico precoce e
tratamento eficazes aumenta os anos de sobrevida dos portadores de câncer de mama.
O câncer de mama pode ser detectado pelo autoexame das mamas e/ou pela
realização de mamografia e/ou ultrassonografia, devendo ser confirmado por meio da
biópsia da lesão (TRUFELLI et al., 2008).
Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se: rastreamento por
meio do exame clínico da mama, para todas as mulheres a partir de 40 anos de
idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como
parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em
todas as consultas clínicas, independente da faixa etária; rastreamento por
mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de
dois anos entre os exames; exame clínico da mama e mamografia anual, a
partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com
risco elevado de desenvolver câncer de mama; garantia de acesso ao
diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações
nos exames realizados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
3.1.1.1.1 Tratamento
O tratamento do câncer de mama deve ser realizado por uma equipe
multidisciplinar visando ao bem estar geral da paciente (BARROS et al., 2002).
Podendo esse ser local (radioterapia ou cirúrgico) e/ou sistêmico (quimioterapia e
hormonioterapia) (UEZ, 2006).
O tratamento local é feito através da radioterapia, que é um método que destrói
células tumorais empregando um feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada
de radiação é aplicada, em um determinado tempo, ao tecido que engloba o tumor,
buscando erradicar todas as células tumorais com menor dano possível às células
20
normais vizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada (INCA,
2008).
Como a radioterapia é um método de tratamento local e/ ou regional, pode
ser indicada de forma exclusiva ou associada aos outros métodos
terapêuticos. Em combinação com a cirurgia pode ser pré-, per - ou pósopetatória. Também pode ser indicada antes, durante ou logo após a
quimioterapia (INCA, 2008).
O tratamento local também pode ser realizado através da cirurgia que pode ser
conservadora e não conservadora: a conservadora é a tumorectomia com exérece do
tumor sem margens e a ressecção segmentar ou setorectomia com exérece do tumor
com margens (BARROS et al., 2002).
Segundo o INCA (2008) a cirurgia não conservadora da mama denominada
mastectomia, é uma intervenção extremamente invasiva e mutiladora com diversos
prejuízos na imagem corporal da mulher.
De acordo com BARROS et al. (2002) as cirurgias são classificadas como:
a) mastectomia radical ou Halsted que consiste na retirada da glândula
mamária, associada à dos músculos peitorais e a linfadenectomia axilar;
b) mastectomia radical modificada que é a retirada da glândula mamária com
preservação de um ou ambos os músculos peitorais;
c) mastectomia total ou simples na qual é retirada a glândula mamária,
incluindo o complexo areolar e aponeurose do músculo peitoral, sendo os
linfonodos axilares preservados.
Vale ressaltar que, a mastectomia realizada como procedimento cirúrgico para
o câncer de mama, causa uma desestruturação emocional muito perturbadora, não
somente pelo significado da enfermidade, mas também pela privação de um órgão, cujo
simbolismo é de extrema importância na vida de uma mulher (UEZ, 2006).
O tratamento sistêmico é feito através da quimioterapia que é o uso de
medicações para danificar ou matar as células cancerosas e seu uso dependerá de muitos
fatores, incluindo os tipos de células cancerosas, o quanto a doença está disseminada e o
tamanho do tumor em relação à mama (SMELTZER; BARE, 2005; INCA, 2008).
A quimioterapia é a utilização de drogas, isoladamente ou associadas, com a
finalidade de destruir as células neoplásicas. Essas drogas, em geral, não têm
ação específica, ou seja, lesam também as células normais. Sua ação incide
sobre o ciclo celular, que consiste em uma seqüência de eventos cujo
resultado final é a divisão celular (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007, p.
61).
21
Smeltzer e Bare (2005) relatam ainda que, a quimioterapia afeta negativamente a
autoestima, sexualidade e sensação de bem-estar da paciente que, combinadas ao
estresse de um diagnóstico com risco de vida potencial, podem ser avassaladoras. Como
muitas mulheres ficam angustiadas com preocupações financeiras e com o tempo
despendido longe da família, o suporte de enfermagem e o ensino reduzem o sofrimento
emocional no decorrer do tratamento.
A hormonioterapia usa o Tamoxifeno para tratar as pacientes com câncer de
mama metastático e apresentando receptor estrogênico ou receptores desconhecidos,
cuja doença tenha evolução clinicamente lenta, com longo intervalo livre de doença. Os
receptores de estrogênio estão concentrados de maneira variada e podem estar ausentes
em algumas células do câncer de mama. Assim, a apresentação do receptor estrogênico
pode predizer a resposta à hormonioterapia (ABRÃO, 1995).
Guimarães (2006) relata que a utilização de hormônios impede o crescimento
das células tumorais. É indicada após a quimioterapia ou radioterapia por via oral, via
intramuscular ou subcutânea. Podendo ser usada por períodos de até cinco anos.
Segundo Facina et al. (2003) os efeitos desses hormônios sobre a glândula mamária
humana normal não estão plenamente estabelecidos, havendo necessidade de mais
estudos.
Por fim, TIEZZI et al. (2006); Uez (2006) relatam a respeito de novos avanços
no tratamento do CA de mama; desta forma, cirurgias radicais foram substituídas por
tratamentos conservadores e, na atualidade, a abordagem cirúrgica para a avaliação do
envolvimento de linfonodos axilares tem sido objeto de estudo, pois se acredita que o
envolvimento dos linfonodos ocorre continuamente, um a um, da periferia para a
região medial da axila. Então, os métodos de predição de acometimento axilar através
de procedimentos pouco invasivos, como a avaliação do LS evitam a linfadenectomia
axilar, preservam a mama e seus efeitos colaterais em pacientes com axila negativa.
Sendo assim, no próximo capítulo serão revisados os benefícios da técnica da
BLS.
22
4 SISTEMA LINFÁTICO
Junqueira e Carneiro (2004) descrevem que, próximo às mamas, são
encontrados os linfonodos ou gânglios linfáticos que são órgãos pequenos, encapsulados
constituídos por tecido linfóide e que se apresentam espalhados por todo o corpo,
sempre no trajeto de vasos linfáticos. São encontrados na axila, virilhas, ao longo dos
grandes vasos do pescoço e, em grande quantidade, no tórax e abdome, especialmente
no mesentério. Os linfonodos em geral têm a forma de um rim e apresentam um lado
convexo e o outro com reentrância, o hilo, pelo qual penetram as artérias nutridoras e
saem nas veias. O tamanho dos linfonodos é muito variável; os menores têm 1 mm de
comprimento, porém os maiores chegam a 1-2cm. Como acontece no tecido linfático
em geral, o parênquima do órgão é sustentado por um arcabouço de células e fibras
reticulares, sintetizadas por essas células. A circulação da linfa nos linfonodos é
unidirecional.
Figura 2- Anatomia do linfonodo
Fonte: http/ich.medstudents.com.br/fig12.jpj
De acordo com Bergmann (2007) e Guynton (1997), o sistema linfático atua
como mecanismo regulador para absorção de líquidos protéicos intersticiais, atua
também na defesa do organismo, sendo responsável pela filtração de bactérias,
eritrócitos, êmbolos tumorais e partículas inanimadas. Com posterior deságue no
sistema vascular (BUCHPIGUEL, 2004).
23
REZENDE et al. apud Gashev (2008) acrescenta às funções do sistema linfático
o controle da homeostase macromolecular, absorção de lipídeos, metástases, função
imunológica e controle dos fluidos teciduais.
A rede linfática mamária é dividida em plexos superficial ou subareolar (de
Sapey) e profundo ou fascial. O plexo superficial coleta a linfa proveniente das porções
centrais da mama, da pele, da aréola e da papila mamária, drenando, em sua maior parte,
lateralmente em direção à axila, o que corresponde a 97% da drenagem linfática da
mama. O plexo profundo possui uma parte que se estende entre os músculos peitorais
maior e menor, drenando para os linfonodos subclávios e a maior parte drena para os
linfonodos mamários internos e daí, para os linfonodos mediastinais. Ainda existem
outras vias de drenagem linfática que provêm de regiões inferomediais da mama: a rota
paramamária de Gerota, que através de linfáticos abdominais drena para o fígado e
linfonodos diafragmáticos, a via transmamária, que drena para mamas e axilas opostas,
e ainda alguns vasos profundos que podem drenar aos linfonodos mediastinais
anteriores, que estão situados anteriormente à aorta, passando pelo esterno (TIEZZI et
al. apud BARACAT; NAZÁRIO; SIMÕES, 2006).
Guynton (1997) afirma que a filtração destes elementos é realizada através da
membrana capilar linfática, que é mais permeável que a membrana sanguínea. Desta
forma, ao ocorrer a falência do sistema linfático, associada à inadequada ação dos
macrófagos e consequente estagnação de proteínas plasmáticas, observa-se o
surgimento do linfedema.
Figura 3- Sistema linfático da mama
Fonte: http://estjccg.prof2000.pt/a/042/a/42.02.jpj
24
4.1 LINFADENECTOMIA
A linfadenectomia axilar (LA) é conhecida como dissecção axilar, ou seja,
retirada parcial ou total dos linfonodos (REZENDE et al., 2008). É um procedimento
que permite o correto estadiamento do carcinoma de mama, trazendo importantes
informações que determinam a terapêutica da doença (TORRESAN et al., 2002). Para
COELHO-OLIVEIRA et al. apud Cody; apud GERVASONI et al.; apud Petreck;
Blackwood (2004), a LA traz informações sobre o estadiamento pós cirúrgico da axila,
estas são relevantes em relação ao tamanho do tumor e quanto a extensão do
comprometimento linfonodal homolateral. No entanto, acrescenta que a LA também
priva a paciente de um tratamento adjuvante adequado e modestamente, aumenta a
sobrevida das pacientes com LS positivo. Para COELHO-OLIVEIRA et al. (2004), a
linfadectomia, além das consequências estéticas, pode levar a algum grau de impotência
funcional, diminuição de amplitude do movimento, parestesias, seromas, dor ou até
mesmo linfedema do membro superior homolateral, devido a extensão da cirurgia na
axila.
PAZ et al. apud Ollila; Brennan; Giuliano; apud Bass (2001) afirma que a LA
completa cursa com elevada morbidade, onde 40% das pacientes evoluem com
complicações; e que apesar da limitação da dissecção, os índices de complicações
permanecem elevados. É interessante ressaltar que 70% das pacientes são submetidas à
cirurgia axilar desnecessariamente por não apresentarem metastatização.
FREITAS JUNIOR et al. (2001) define o linfedema como o acúmulo anormal de
proteínas e líquidos no espaço intersticial, edema e inflamação crônica, estando
relacionado principalmente, com as extremidades; para REZENDE et al. apud Werner
et al. (2008) é uma doença crônica, progressiva e geralmente incurável. É a complicação
pós operatória mais comum e seus efeitos adversos afetam diretamente a qualidade de
vida das pacientes. Brondi; Stecca e Ferro apud Fisher; Gradersen (2000) acrescentam
que linfedema é também, edema, estando relacionado com todas as extremidades.
Afirmam ainda que linfedema de membro superior pós mastectomia ocorre devido à
obstrução ao fluxo linfático na axila. As pacientes com essa condição apresentam
problemas significantes como desconforto, dor e dificuldade funcional da extremidade
afetada e sua descoberta precoce pode poupá-las de um atraso no tratamento. Além
25
disso, podem apresentar desajustes psicossociais e psicológicos quando comparadas
com grupos de mulheres com câncer de mama que não têm linfedema.
Bergmann; Mattos e Koifman apud Mortimer (2007) acrescentam aos sinais de
linfedema sensação de peso ou tensão no membro, alteração de sensibilidade, aumento
da temperatura local com ausência de sinais flogísticos, extravasamento de líquido
linfático, sinal de Steimer positivo (prega cutânea), edema em dorso da mão,
papilomatoses dermatológicas e alterações cutâneas como eczemas, micoses e
queratosis.
Figura 4- Paciente mastectomizada com linfedema de membro superior
Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/rbgo/v25n3/16625f1.jpg
A etiologia e os fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema em
pacientes submetidas à cirurgia por câncer de mama parecem ser multifatoriais. O risco
para o aparecimento do linfedema está associado à dissecção e radioterapia axilar,
obesidade, extensão da técnica cirúrgica, infecção, idade, número de linfonodos
dissecados, número de linfonodos positivos e nível de retirada dos linfonodos
(REZENDE et al. apud WARREN et al.; apud VIGNES; ARRAULT; DUPUY, 2008).
O linfedema pode ser definido como sendo o acúmulo anormal de proteínas
e líquidos no espaço intersticial, edema e inflamação crônica, estando
relacionado principalmente com as extremidades. Estudos clínicos e
experimentais feitos por vários investigadores mostraram que o linfedema de
membro superior pós-mastectomia ocorre devido à obstrução ao fluxo
linfático na axila. Pessoas com esta condição podem ter problemas
significantes, incluindo desconforto, dor e dificuldade funcional da
extremidade afetada, e a sua descoberta precoce pode poupá-las de um
atraso na implementação do tratamento. Tem sido relatado que mulheres
com linfedema têm mais desajustes psicossociais e psicológicos quando
26
comparadas com grupos de mulheres com câncer de mama que não têm
linfedema (FREITAS JUNIOR et al., 2001).
Assim, finaliza Araújo apud Olivotto; Jackson; Mates (2000) que recentemente,
a necessidade de esvaziamento axilar em pacientes com câncer de mama precoce tem
sido questionada, pois 75% a 90% dos linfonodos axilares nesses casos são livres de
doença.
27
5 BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA
5.1 CONCEITO DE LINFONODO SENTINELA
COELHO-OLIVEIRA et. al. (2004); Fonseca (2002); Hegg e Prado (2004);
PIATO et al. (2002); Quadros e Gebrim (2007); SADO et al. (2008); SAPIENZA et al.
(2004); TIEZZI et al. (2006); XAVIER et al. apud Morton (2002); XAVIER et al.
(2005); descrevem que Linfonodo Sentinela (LS) é o primeiro linfonodo que recebe a
drenagem linfática de uma determinada região e corresponde ao provável primeiro local
de metástase de tumores que se disseminam primariamente por via linfática. Ele decorre
da progressão ordenada de células pelo sistema linfático. Em contrapartida, PIATO et
al. (2002) diz que LS não é apenas o linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor,
mas é o principal de toda a rede linfática da mama. MENKE et al. (2007) descrevem
que, segundo alguns autores ingleses, LS é um grupo de gânglios a drenar o tumor da
mama.
Assim, URBAN et al. (2001) afirmam que, dentro desse conceito, após a
identificação e ressecção do LS, se o exame histopatológico revelar que o mesmo não
está comprometido por metástase, então pode-se assumir que existem poucas
possibilidades de ocorrerem metástase em outros linfonodos axilares localizados
distalmente e que o tumor possivelmente esteja confinado ao seu leito primário.
Entretanto, a presença de metástase para o LS pode ser um bom indicador da
necessidade do esvaziamento axilar e um marcador de doença mais avançada.
De acordo com TIEZZI et al. apud Thompson (2006) o conceito de Linfonodo
Sentinela foi relatado inicialmente por Virchow em meados do século dezenove, sendo
Braithwaite o primeiro a usar o termo “glândula sentinela” em 1923.
TIEZZI et al. (2006) afirmam que a primeira observação sobre LS foi descrita
em câncer de parótida em1960, e posteriormente, em carcinoma de pênis. Em tumores
mamários, a observação do LS se deu por volta de 1993, quando foi demonstrada a
técnica cintilográfica radioguiada.
28
Ramón Cabanas, em 1969, através da sua tese de graduação na Universidad
Nacional de Assunción Faculdade de Ciencias Médicas no Paraguai foi
quem primeiro despertou o interesse em estudar a drenagem linfática nas
neoplasias malignas com o objetivo de encontrar uma maneira de definir
com precisão a necessidade do esvaziamento linfonodal. Seu trabalho
envolveu 250 linfogramas, realizados entre 1965 e 1968, com vários tipos de
tumores, incluindo pênis, testículo, mama, melanoma, ânus, reto e linfomas.
Mas foi principalmente nos casos de câncer de pênis onde ele observou que,
quando o corante era injetado no dorso do pênis, opacificava uma cadeia
limitada de linfonodos, localizada superficialmente na região inguinal. Isto
representou a primeira evidência de um centro primário específico de
drenagem linfática, que naquela época foi chamado de LS. Recomendou
então que fosse realizada a biópsia bilateral do mesmo na região inguinal. O
seu maior mérito, contudo, foi descrever os princípios básicos para o
entendimento desse novo conceito em cirurgia oncológica (URBAN et al.,
2001).
Vários estudos foram realizados para o câncer de mama, visando a preservar a
axila nos casos de LS (Linfonodo Sentinela) negativo. O objetivo da dissecção axilar é o
estadiamento da doença e a obtenção do controle locorregional, porém a
linfadenectomia axilar (LA) traz importante morbidade: linfedema do membro superior
ipsilateral, neuropatias, atrofias musculares, ombro dolorido e restrição dos movimentos
do braço afetado, além de importantes complicações cirúrgicas como o seroma e
infecção (XAVIER et al., 2002).
O estadiamento linfático regional, tradicionalmente realizado pela dissecção
axilar linfonodal, está sendo substituído pela biópsia seletiva do primeiro linfonodo de
drenagem, na rota de disseminação do câncer de mama, isto é, LS (Linfonodo
Sentinela). A dissecção axilar linfonodal é responsável por mais morbidade e custos do
que o próprio tratamento cirúrgico do tumor primário. Há uma década a Biópsia de
Linfonodo Sentinela (BLS) está sendo usada e os estudos correlacionando a biópsia
com a dissecção axilar mostraram taxa de sucesso de 88%, sensibilidade de 93% e
acurácia de 97% (XAVIER et al., 2005).
5.1.1 Conceito da Biópsia de Linfonodo Sentinela
Nos últimos anos a realização da Biópsia de Linfonodo Sentinela tem se
revelado alternativa segura à dissecção axilar, com altas taxas de acurácia predizendo o
comprometimento linfonodal e com baixas incidências de sequelas (QUADROS;
GEBRIM, 2007).
29
O conceito de BLS, de acordo com Hegg e Prado apud Jam Coll (2004) é
baseado na observação de uma área específica da mama para onde se dirige a sua
drenagem para o primeiro linfonodo “sentinela” e deste para outros linfonodos
regionais. Os autores ainda afirmam que se o LS é identificado e retirado
cirurgicamente, o estado da axila será refletido no estado dos outros linfonodos axilares
em maioria significativa dos casos, ou seja, com acurácia maior que 95%.
Nos últimos anos, a realização da biópsia do linfonodo sentinela tem se revelado
uma alternativa segura à dissecção axilar, com elevada acurácia para predizer o
comprometimento linfonodal e baixa incidência de sequelas (QUADRO; GEBRIM,
2007).
COELHO-OLIVEIRA et al. (2004) relatam que a BLS é um estudo por
mapeamento linfático, usando-se radiofármacos ou corante azul vital, através de
abordagem cirúrgica conservadora da cadeia linfática regional por estadiamento da
axila. Afirma ainda que, a BLS pode ser definida como um teste diagnóstico capaz de
prever o status linfonodal regional, e quando negativa, evitar dissecção completa dos
linfonodos.
A biópsia do linfonodo sentinela em câncer de mama apresentou considerável
interesse desde 1993, quando foi demonstrada a técnica cintilográfica, utilizada também
para ressecções radioguiadas (QUADROS; GEBRIM, 2007).
Objeto de vários estudos, atualmente a BLS, independentemente da técnica
utilizada, possui alta acurácia e baixa taxa de falso negativo, além de baixas taxas de
recorrência local em mulheres com axila preservada após biópsia negativa do LS
(TIEZZI et al., 2006).
5.1.1.1 Métodos de Identificação
Segundo MENKE et al. (2007) e XAVIER et al. (2002), três métodos têm sido
propostos para definir a rota da drenagem linfática do tumor até o LS:
a) corante vital: o mais utilizado no Brasil e Europa é o azul patente V sódico, a
2,5%, no volume de 2 ml de uso subcutâneo e nos EUA o isosuflan, sendo
injetado na quantidade de 2 a 4 ml de cinco a dez minutos antes da cirurgia.
Com índice de localização de 94% sendo um procedimento de baixo custo,
30
simples e que permite a visualização do gânglio (MENKE et al. apud
BOSTICK 2007);
b) radiofármaco: consiste na injeção de tecnécio 99m, injetada em torno do
tumor e acima do mesmo, obtendo-se a imagem diagnóstico, usando a
mesma substância já injetada para a realização da linfografia, que indica o
local do linfonodo que acumulou o radiofármaco (“linfonodo quente”) e o
uso de um corante azul vital, injetado em torno do tumor e na pele, acima do
mesmo, cinco minutos antes de realizar a incisão cirúgica axilar (XAVIER et
al., 2002); num prazo de 4-14 horas antes do procedimento, essas partículas
migram e são retidas nos gânglios. As taxas de localização são altas, em
torno de 96% (MENKE et al. apud XAVIER, 2007);
c) método combinado: é o método mais utilizado por produzir melhores taxas
de localização do LS com acurácia de 98,2% (MENKE et al., 2007).
Três métodos, associados ou não, têm sido propostos para definir a rota
preferencial da drenagem linfática do tumor até o LS: a linfocintilografia mamária,
realizada com substância coloidal marcada com tecnécio 99m, injetada em torno do
tumor e acima do mesmo, obtendo-se a imagem para diagnóstico 2 horas após injeção
do radiofármaco; utilização na região axilar do aparelho de detecção manual de
irradiação gama (probe), no pré e trans operatório, usando a mesma substância já
injetada para a realização da linfografia, que indica o local do linfonodo que acumulou o
radiofármaco (“linfonodo quente”) e o uso de um corante azul vital, injetado em torno
do tumor e na pele, acima do mesmo, 5 minutos antes de realizar a incisão cirúrgica
axilar ( XAVIER et al., 2002).
COELHO-OLIVEIRA et al. apud Xavier; apud Paz (2004) diz que no Brasil, o
dextran 500 é utilizado no Rio Grande do Sul e São Paulo, e em Belo Horizonte o fitato.
Figura 5- Método de identificação da BLS
Fonte: www.prevencaodecancer.com.br/ls-mamahtml
31
5.1.1.1.1 Recomendações da Biópsia de Linfonodo Sentinela
Quanto à BLS, as indicações eram limitadas a pequenos tumores e axila
clinicamente negativa, com baixa probabilidade de invasão glanglionar, sendo
considerados como contraindicações a multifocalidade, a cirurgia prévia, a gestação, o
câncer masculino, a quimioterapia neo-adjuvante e o carcinoma “in situ”. Aos poucos
essas restrições foram sendo contestadas por novos estudos e sua indicação ampliada.
Atualmente, a BLS vem sendo sugerida até em casos de mastectomia profilática com
base que em 7% dos casos se encontram carcinoma oculto (MENKE et al., 2007).
URBAN et al. apud Marters; Giuliano; Ross (2001) acrescentam que a técnica
pode ser empregada nas cirurgias conservadoras e nas mastectomias e as
contraindicações para a realização da BLS são as metástases axilares palpáveis, doença
multifocal na mama e cirurgias mamárias ou axilares anteriores de grande porte e
radioterapia mamária ou axilar prévias.
Segundo MENKE et al. (2007) os aceitos para a realização da BLS são:
a) tamanho tumoral: Inicialmente diâmetro tumoral máximo aceito era de até 3
cm, acreditando que os nódulos menores teriam menos probabilidade de
comprometimento axilar, no entanto agora há indicações para tumores
maiores, desde que não sejam do tipo inflamatório (MENKE et al. apud
CHUNG, 2007);
b) axila clinicamente negativa: também essa logo foi deposta, pois em pelo
menos 30% dos casos a palpação da axila é falha. Sendo assim cresce a
indicação de, em gânglios axilares duvidosos, fazer a punção com agulha
fina guiada por ultra-som (MENKE et al. apud NORI, 2007);
c) multifocalidade: acreditava-se que cada foco tumoral poderia ter a sua
drenagem para a axila, o que tornaria inviável a BLS. Isso não é mais aceito
diante da constatação, de que a drenagem é da mama e não da neoplasia
(MENKE et al. apud GOYAL, 2007);
d) cirurgia prévia: a remoção anterior do tumor não é mais contra indicada,
mesmo quando a excisão tenha sido no quadrante superior externo. Até
mesmo em casos de recidiva local se pode tentar uma segunda BLS com
bom índice de sucesso (MENKE et al. apud TAVACK, 2007);
32
e) gestação: Muitos estudos revelam que a radiação não chega ao feto, nem o
corante vital o prejudica (MENKE et al. apud MONDI, 2007);
f) câncer masculino: Trabalhos envolvendo a BLS em homens são escassos,
mas existe um consenso que ela pode ser empregada nesta situação, com a
mesma técnica utilizada em mulheres. A via de injeção preferencial é a
subareolar (MENKE et al. apud RUSBY, 2007);
g) quimioterapia neoadjuvante: embora haja muitas controvérsias, vários
estudos avalizam a BLS nesta situação, mesmo com acurácia menor
(MENKE et al. apud XING, 2007);
h) carcinoma in situ: Em aproximadamente 20% dos carcinomas in situ são
encontrados focos de invasão. Nas lesões de baixo grau não há indicação da
BLS, mas em casos de microcalcificações difusas, de alto grau, candidatos à
mastectomia, ela é aconselhável (MENKE et al. apud MABRY, 2007).
Quadros e Gebrim apud MANSEL et al. (2007) recomendam a BLS em
pacientes sem adenomegalia axilar clínica, com tumores menores que 3 cm ou 5 cm mas
com subtipos histológicos especiais, como tubular, adenóide cístico, mucinoso, colóide
e papilífero.
URBAN et al. apud MASTER et al. (2001) diz que ainda não existe um
consenso relacionado à provável indicação da BLS no câncer de mama, sendo
apropriada para axilas clinicamente negativas, não determinando o tamanho do tumor.
Dessa forma, a técnica pode ser empregada em cirurgias conservadoras e nas
mastectomias. Ao passo que é contra indicada em metástases axilares palpáveis, doença
multifocal na mama e cirurgias mamárias ou axilares anteriores de grande porte e
radioterapia mamária ou axilar prévias.
Em relação à quimioterapia neoadjunvante, ARAUJO et al. (2000) contestam, os
mesmos afirmam que, em estudos realizados por Masters, Tutle e Carlson , em casos de
quimioterapia neoadjuvante ocorre um aumento significativo nos índices de falso
negativo (90%), possivelmente relacionado à ação destrutiva do quimioterápico nas
células metastásicas no linfonodo sentinela, com consequente destruição de sua
histoarquitetura, determinando subestadiamento no restante da cadeia linfonodal.
Assim, recomendam que pacientes que receberão tratamento quimioterápico, façam a
pesquisa do linfonodo sentinela antes do mesmo. É o que confirma PIATO et al. apud
COHEN et al. (2002) através de um trabalho envolvendo 38 pacientes com câncer de
mama nos estádios II e III submetidas a quimioterapia neoadjuvante. Ao analisar a
33
acurácia, os resultados obtidos mostraram índices de taxa de falso negativo signifitiva
maiores, quando comparados com os observados em outros estudos feitos em pacientes
que não receberam qualquer tratamento prévio.
Quanto à pesquisa de LS durante a gravidez, Quadros; Gebrim apud
GENTINLINI et al. (2007), contrapõem-se ao dizer que ainda não há suporte científico
para se aplicar o método; existindo risco para a mãe de reação alérgica, ao corante, com
repercussão para o feto. Contudo, é mais prudente a realização da linfadenectomia,
afinal, as diretrizes norte americanas não recomendam o procedimento na gestação.
34
6 OS BENEFÍCIOS DA BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA
TIEZZI et al. apud Kelley; Hansen; Masters; apud Gurleyik; Sekmen; Saglam
(2006) afirmam que, como objeto de estudo, a BLS, tem taxa de acurácia de 92 a 100%
e baixas taxas de falso negativo (0 a 19%), além de baixas taxas de recorrência local em
mulheres com axila preservada após BLS negativa, independente da técnica utilizada.
COELHO-OLIVEIRA et al. (2004); MANSEL et al. (2006), dizem que a BLS
pode evitar a LA e minimizar as conseqüências funcionais do membro superior
homolateral, oferecer parâmetros seguros para definição de tratamento adjuvante
sistêmico, diminuir o estadiamento da axila e selecionar as pacientes que necessitam da
realizar a LA. É um método propedêutico sensível, específico e menos agressivo, sendo
altamente recomendado na abordagem conservadora da axila, pois prediz o status axilar.
URBAN et al. (2001) dizem que a aplicação da BLS no tratamento do câncer de
mama é bastante promissora, uma vez que evita os efeitos deletérios do esvaziamento
axilar nas pacientes em que o mesmo não está comprometido.
FERREIRA et al. (2008) relatam que a BLS está associada à menor morbidade,
melhor preservação da função do braço, melhor qualidade de vida das pacientes que
realizaram dissecção axilar.
PIATO et al. (2008) revelam que a BLS mantém o prognóstico do estadiamento
da axila e está associado à menor mutilação, evitando o esvaziamento completo da
axila.
PINHEIRO et al. apud Sappy; Haagensen; Cabanas; Veronesi (2003)
observaram que a técnica de BLS permite ou não realização da dissecção axilar e que é
efetiva na avaliação do status nodal de câncer de mama em estágio inicial.
SADO et al. (2008); XAVIER et al. apud Krag, Veronesi e Borgestein (2002)
relataram que a BLS, por estabelecer o status axilar, é fundamental, pois apresenta valor
prognóstico quanto a sobrevida, traz informações que influenciam nas decisões
terapêuticas adjuvantes imediatas, aumentando a chance de cura clínica; prediz
corretamente o status de todos os demais linfonodos axilares e preserva a axila nos
casos de Linfonodos Sentinelas negativos (LSN). Define o estadiamento patológico da
axila, tem baixa morbidade e custos menores para a paciente e o hospital.
A BLS é crucial para decidir o tratamento específico para cada paciente, tornam
raros os casos de linfedema (WINCHESTER; NORTON, 2006, tradução nossa).
35
Tem se tornado técnica padrão no estadiamento axilar, com ótimos resultados de
sensibilidade e baixa taxa de falso negativo, permitindo a diminuição de esvaziamentos
axilares desnecessários, com melhora significativa na qualidade de vida da mulher
(SADO et al., 2008).
A BLS ganhou importância na medida em que se mostrou técnica simples, muito
eficaz no estadiamento da axila e associada à mínima morbidade (VERONESI et al.,
2003, tradução nossa).
Giuliano (2000) relatou o acompanhamento de 125 pacientes no Joyce
Eisenberg-Keefer Breast Center entre outubro de 1995 a julho de 1997 submetidas à
BLS negativas mostrando que não ocorreu nenhuma recidiva de metástase axilar
durante o estudo que durou 39 meses e as taxas de complicações como linfedema, dor e
imobilidade do braço foram insignificantes em comparação com a LA.
Um estudo realizado no Memorial Sloan - Kettering Cancer Center envolvendo
4008 procedimentos de BLS com seguimento de 31 meses mostrou que a recidiva axilar
após a mesma, em pacientes com ou sem LA é um evento raro, e confirmou o beneficio
da técnica no estadiamento do câncer de mama mostrando que é um método viável e
acurado para pacientes com axila negativa (NAIK et al., 2004, tradução nossa).
Segundo Quadros e Gebrim apud Veronesi; apud Galimbert; apud Posther;
Zavagno; Smidt (2007) estudos realizados por pesquisadores do Memorial SloanKettering Câncer Center de Nova Iorque acompanharam 2340 pacientes com linfonodo
sentinela negativo e sem dissecção axilar subsequente e observaram, após seguimento
mediano de 31 meses, apenas três casos de recidiva axilar. Também em uma publicação
italiana de 2005, não foi observada nenhuma recidiva axilar em 479 pacientes operadas
em cinco instituições de 1998 a 2002, após seguimento mediano de cerca de três anos.
Em estudos realizados por autores holandeses, em 2005, foram observadas apenas duas
recidivas locais em 439 pacientes com linfonodo sentinela negativo, após observá-las
em média por 26 meses. Portanto, ao realizarem revisão sistemática da literatura,
concluíram que em todos os trabalhos publicados foram observados apenas oito
recidivas locais, correspondendo a 0,25% das pacientes com linfonodo sentinela
negativo. Ainda constataram que, em 2003 foram publicados os resultados de ensaio
clínico do Instituto Europeu de Oncologia de Milão, iniciado em 1998, com mulheres
com tumores de mama, submetidas aleatoriamente a BLS isolada ou seguida de LA,
observando 8,8% de falso negativo em 516 pacientes. Nas 167 pacientes submetidas
apenas a BLS não se observou recidiva axilar após seguimento mediano de 46 meses.
36
Nova publicação do mesmo Instituto de 2005 relatou que de 953 pacientes com LS
negativo que não foram submetidas à dissecção axilar completa ocorreram recidivas
axilares em apenas três, após seguimento mediano de 38 meses, sendo a taxa de recidiva
considerada menor que o esperado.
Estudos realizados no Cambridge University Hospital entre novembro de 1999 a
fevereiro de 2003, em 298 pacientes com tumor menor ou igual a 3 cm clinicamente
negativo, com acompanhamento de 12 meses, evidenciaram significativa redução de
morbidades pós operatórias como formação de seroma, linfedema, dormência,
mobilidade
do
ombro,
aumentando
assim
a
importância
da
técnica
BLS
(PURUSHOTHAM et al., 2005, tradução nossa).
XAVIER et al. (2002) afirma que o método que estabelece a localização do LS,
se este representa erro inferior a 5%, o status axilar, pode trazer o benefício de oferecer
às pacientes uma cirurgia de baixa morbidade, de menor custo e com preservação
anatômica.
Contudo, pode-se observar que BLS apresenta falha frequente em pacientes com
mamas volumosas e nas obesas, justificado pela impregnação do corante na pele
(QUADROS; GEBRIM apud MAZA; BARROS et al., 2002).
COELHO-OLIVEIRA et al. apud Cody (2004) acrescentam que na BLS, casos
de falso negativos têm papel relevante, porque podem levar ao subestadiamento e
tratamento adjuvantes incorretos, afetando a sobrevida global das pacientes.
Estudos recentes compararam a BLS com LA e observaram que as complicações
da LA são superestimadas, enquanto os aspectos negativos da BLS, subestimados. A
qualidade de vida depende de vários fatores somados ao tipo de abordagem axilar, no
entanto, estudos randomizados mostram que pacientes submetidas à BLS obtiveram
redução significante da morbidade física e psicológica com melhor função do braço e
qualidade de vida em relação as que foram submetidas a LA (FERREIRA et al. apud
FLEISSIG; MANSEL; PURUSHOTHAM; MASNFIELD, 2008).
Com isso, concluem URBAN et al. (2001) que a aplicação do LS no câncer de
mama é bastante promissora, pois evitará efeitos deletérios do esvaziamento axilar nas
pacientes em que o mesmo não está comprometido.
37
7 METODOLOGIA
Coube a Cervo (1996) conceituar a pesquisa bibliográfica como a explicação de
um problema a partir de referenciais teóricos publicados em documentos, com objetivo
de ampliar o conhecimento e a análise das contribuições culturais ou científicas do
passado existentes sobre um determinado assunto, tema ou problema. É meio de
formação por excelência; e como resumo do assunto, constitui o primeiro passo de
qualquer pesquisa científica. Oliveira (1999) acrescenta que, a pesquisa bibliográfica
tem por finalidade conhecer diferentes formas de contribuição científica que se
realizaram sobre um determinado assunto ou fenômeno.
Assim, a presente pesquisa é uma revisão de literatura que trata da nova técnica
empregada no tratamento do câncer mamário. Para isso, foram analisados textos desde
os anos 90 até os anos atuais. Os sites de escolha para as buscas de informações foram
BIREME, SCIELO, LILACS, BDENF, MEDLINE e ARTMED; referências de manuais
do Ministério da Saúde, INCA e livros do acervo da Universidade Vale do Rio Doce
devido à importância de conceitos específicos. Foram usados os artigos que estavam em
língua de nosso domínio.
As palavras chave foram câncer, câncer de mama, linfonodo, linfonodo sentinela
e biópsia de linfonodo sentinela. Tivemos como método de exclusão literaturas em
línguas que não eram de nosso domínio, artigos que tratavam de BLS em animais e os
que não eram de domínio público. Assim, 200 artigos foram encontrados e 148 foram
excluídos, restando para o estudo 52 artigos. Vale acrescentar que a maioria dos artigos
era de medicina, tendo apenas um de enfermagem; os dados adquiridos foram
consolidados do período de fevereiro de 2009 a maio do mesmo ano, com o auxílio da
orientadora do grupo.
38
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Linfadenectomia Axilar é um procedimento que traz informações corretas a
respeito do estadiamento axilar das pacientes com câncer de mama. Porém, como foi
revisado, traz sérias conseqüências tais como complicações psicossociais, dor,
impotência funcional do membro superior homolateral, seromas e o linfedema
relacionado ao membro superior homolateral. O linfedema é um agravante na
reconstituição da auto imagem, dando visibilidade interna da doença, que é uma
condição importante para o enfrentamento da doença.
Sendo assim, novas técnicas de tratamento conservador foram descobertas para
o câncer mamário. Há cerca de 14 anos, a Biópsia de Linfonodo Sentinela tem sido
alternativa ao esvaziamento axilar convencional; estudos demonstram a confiabilidade
da técnica na avaliação do status axilar. É um estudo por mapeamento linfático que
revolucionou o tratamento do câncer de mama por ser um método conservador. Foi o
que confirmamos através desta revisão bibliográfica. Nela encontramos vários autores
que descreveram os benefícios da BLS, como evitar o esvaziamento axilar, diminuir a
morbidade e dor do membro superior homolateral, linfedema, predizer o status axilar,
oferecer parâmetros seguros para o tratamento neoadjuvante e crucial para a definição
do tratamento específico para cada paciente. É uma forma menos agressiva de
tratamento, que permite a preservação do braço; está associada a menor mutilação, alta
taxa de acurácia e menor custo para paciente e hospital. Ainda possui vantagens como
baixas taxas de recidiva e falso negativo; ótimas taxas de sensibilidade e seleciona as
pacientes que necessitam de linfadenectomia axilar que, de acordo com os autores, é
uma cirurgia altamente agressiva e mutiladora, pois priva a mulher de um órgão de
grande importância.
Isso pode ser comprovado através dos estudos apresentados na tabela 1 que
demonstra raros casos de recidiva em mulheres submetidas ao tratamento. Os benefícios
são inúmeros e os casos de morbidade não tiveram relevância.
39
Tabela 1 - Estudos realizados por autores revisados que comprovam os benefícios da BLS
Instituição
Período
N° de
Recidiva
Morbidades
pacientes
J.K.B.C.C.
39 meses
125
Nenhuma
Insignificantes
M.S.K.C.C.
31 meses
4008
Evento raro
Não relata
M.S.K.C.C.
31 meses
2340
Três casos
Não relata
5 institutos
36 meses
479
Nenhuma
Não relata
europeus
Fonte: autores revisados
Avaliando os achados e a tabela acima, é possível afirmar que a LA é importante
por predizer o status axilar, no entanto, de acordo com MENKE et al. (2001), 70 % das
mulheres submetidas à LA não têm comprometimento linfonodal da axila, levando-nos
a concluir que o método foi “desnecessário”. Ao contrário do que acontece com a BLS,
que é uma técnica altamente segura, como confirmam também os autores do presente
estudo, ressaltando que uma das indicações é ter axila clinicamente negativa. Por
diminuir a morbidade das pacientes submetidas ao tratamento de câncer de mama,
dentre outras vantagens já mencionadas. a BLS é um grande avanço terapêutico. Isso
justifica a importância da Enfermagem conhecer esse procedimento, afinal é ela quem
lida diretamente com a paciente, desde a prevenção ao período em que acontece o
tratamento, colaborando para a adesão da paciente ao mesmo.
Contudo, neste estudo, tivemos dificuldades em encontrar bibliografias de
Enfermagem que tratam do assunto proposto, nota-se isso, pois a maioria dos artigos é
de origem médica e alguns de outras áreas da saúde como a fisioterapia. Ainda assim
existem poucas literaturas em língua portuguesa que referem ao tema, levando-nos a
fazer revisões literárias de outras línguas. Podemos relacionar as dificuldades
encontradas, o pouco número de publicações brasileiras e principalmente na área de
enfermagem, à pouca idade do tratamento.
Também concluímos que a BLS apresenta algumas desvantagens, como não ser
oferecida pelo SUS (Sistema Único de Saúde) contribuindo para o aumento do custo na
saúde, afinal para a paciente que realiza a LA, é necessário procedimento cirúrgico de
alto custo, fisioterapia e apoio psicológico, sem falar no déficit na qualidade de vida
dessa mulher.
40
No entanto, aprendemos que a BLS foi um grande achado na área da saúde, pois
os benefícios que ela apresenta também melhora a qualidade de vida da família, porque
a mulher continua uma figura ativa dentro do seu lar.
41
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