- Laboratório Bom Pastor

DENGUE
A dengue é uma doença febril aguda que pode se manifestar na forma clássica ou
hemorrágica. É a mais importante das arboviroses que afetam o homem, sendo o Aedes aegypti,
um mosquito de hábitos diurnos, o seu vetor nos países tropicais.
FLAVIVIROSES
• O agente da dengue é um RNA vírus do gênero Flavivirus, pertencente a família
Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos do vírus da dengue: Den 1, Den 2, Den 3 e Den 4.
• A família Flaviviridae contém 70 espécies, entre essas o vírus da febre amarela. Esse dado
é de importância diagnóstica, pois todos os flavivirus têm egítopos em comum no envelope protéico,
o que possibilita reações cruzadas em testes sorológicos.
EPIDEMIOLOGIA
• No Brasil, a primeira epidemia documentada laboratorialmente ocorreu em Roraima (1981)
pelos sorotipos 1 e 4. A introdução do sorotipo 2 foi documentada, em 1990, no Rio de Janeiro.
Dengue tem sido notificada em 24 dos 26 estados e no Distrito Federal. Na última epidemia
(2001/2002), casos de dengue causados pelo sorotipo Den 3 foram observados.
IMUNIDADE E SUSCEPTIBILIDADE
• Após a infecção, imunidade permanente é adquirida apenas para um mesmo sorotipo do
vírus da dengue, não havendo imunidade cruzada entre sorotipos diferentes, o que permite a
ocorrência de reinfecções.
• Quanto a susceptibilidade à forma hemorrágica da doença, alguns fatores têm sido
aventados como a virulência da cepa infectante e infecções seqüenciais por diferentes sorotipos do
vírus da dengue, num período de 3 meses a 5 anos.
• Alguns fatores de risco são observados para o desenvolvimento da forma hemorrágica da
dengue: idade inferior a 15 anos; adultos do sexo feminino; leucodermas; bom estado nutricional;
portadores de doenças crônicas (asma, diabetes, drepanocitose); presença de vetor eficiente;
infecção por Den 2 secundária aos demais sorotipos.
QUADRO CLÍNICO
• A transmissão se faz pela picada do mosquito (ciclo homem⇒ mosquito⇒ homem). O
mosquito estará apto a transmitir a doença depois de 8 a 12 dias.
• No homem, após um período de incubação médio de 5 dias, pode se manifestar com
quadro clássico ou forma hemorrágica. O período de transmissibilidade ocorre 1 dia antes da
febre até o 6° dia de doença clínica.
• Dengue clássica: inicia com febre alta (39° a 40°C) abrupta, seguida de cefaléia, mialgia,
dor retro-orbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo, e dor abdominal em crianças.
Adultos podem ter pequenas manifestações hemorrágicas como petéquias, epistaxe,
gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. Duração de 5 a 7 dias de
doença. Diagnóstico diferencial com as demais doenças exantemáticas deve ser feito.
• Febre Hemorrágica da Dengue: evolui com manifestações hemorrágicas e choque.
Trombocitopenia e hemoconcentração crescentes são encontradas. Prova do laço positiva (mais
de 20 petéquias/polegada quadrada após compressão do braço com esfignomanômetro no ponto
da Pressão Arterial (média por 5 minutos). Diagnóstico diferencial de outras doenças infecciosas
deve ser feito: leptospirose, febre amarela, malária, hepatites, influenza e riquectsioses.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Achados laboratoriais inespecíficos que acompanham o quadro da dengue são: Leucopenia ou leucocitose. Linfocitose com atipia linfocitária. -Trombocitopenia. -Diminuição
albumina. Albuminúria. -Alteração discreta da função hepática.
• Na forma hemorrágica: concentração do hematócrito, linfocitose atípica, trombocitopenia;
aumento do TP e PTT; Diminuição do fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e
alfa-antiplasmina.
• Diagnóstico de dengue requer isolamento do vírus, ou detecção de anticorpos específicos
no soro do paciente.
ISOLAMENTO VIRAL
• É o método mais específico para determinação do arbovírus responsável pela infecção,
não sendo realizado em laboratórios clínicos. O período médio de viremia é de seis dias. O uso de
células de mosquito permite elevada sensibilidade, sendo o método de escolha para isolamento
viral em tecidos. O soro do paciente deve ser congelado a menos 70°C. Devido a sua
complexidade técnica, o uso desse método se restringe a laboratórios de pesquisa.
SOROLOGIA
• Na rotina laboratorial, o imunoensaio enzimático é o método mais utilizado tendo em vista a
sua praticidade e bom desempenho em relação às demais metodologias. É importante a
determinação em conjunto de IgM e IgG (tendo em vista os comportamentos diversos desses
anticorpos na dengue primária e nas reinfecções) .
IMUNOENSAIO ENZIMÁTICO IgM
• Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos para os 4 sorotipos, tendo se tornado
o teste mais utilizado. É técnica bastante sensível detectando anticorpos anti-IgM em 80% dos
pacientes com 5 dias de doença; 93% dos pacientes com 6 a 10 dias de doença e 99% dos casos
entre 10 e 20 dias. Alguns pacientes podem não desenvolver IgM com 7 ou 8 dias de doença.
• IgM é detectado na infecção primária e na infecção secundária, com títulos mais altos na
primeira. Uma pequena porcentagem de pacientes com infecção secundária não têm IgM
detectável. Na infecção terciária os títulos são mais baixos ou ausentes. Em alguns casos de
infecção primária, IgM pode persistir por mais de 90 dias, mas na maioria é indetectável após 60
dias do início do quadro clínico. A figura 1 mostra o comportamento da IgM e IgG em episódios de
primeira infecção pelo vírus da dengue e na sua recidiva.
FIGURA 1
Resposta Imune Primária e Secundária na Dengue
• Estudo em Porto Rico evidenciou índice de falso positivo de 1,7% utilizando IgM por
imunoensaio. Lembramos que causa comum de falso-negativo é a coleta prematura da amostra.
Reações cruzadas com outras flaviviroses não são comuns com essa técnica, embora sejam
citadas. O método de IgM captura tem sensibilidade de 92% e especificidade próxima a 100%.
• Considera-se que amostras positivas de IgM não são diagnóstico definitivo de infecção
atual pelo vírus da dengue, devendo ser interpretadas como dengue provável. Quando a
confirmação for relevante, o diagnóstico de certeza requererá isolamento viral ou técnicas de
imunohistoquímica.
IMUNOENSAIO ENZIMÁTICO IgG
• Anticorpos IgG na dengue devem ser realizados em conjunto com o IgM. Ressalta-se que a
interpretação do teste deve levar em conta a possibilidade de reações cruzadas entre as
flaviviroses. Anticorpos permanecem detectáveis por um tempo médio de 60 dias. Em sorologias
pareadas, têm sensibilidade semelhante a Hemoaglutinação. Deve-se lembrar da possibilidade
da transferência vertical de IgG materna a crianças, e da ocorrência de IgG positivo em pacientes
vacinados contra febre amarela.
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
• A PCR permite um diagnóstico sorotipo específico da dengue. É um método sensível e
reprodutível que permite diagnóstico rápido da infecção. Apresenta, em relação ao isolamento
viral, a vantagem da maior facilidade técnica. A PCR se encontra positiva antes da sorologia,
permanecendo positivo durante o período de viremia (7 dias após o início do quadro clínico).
• Deve-se, entretanto, ressaltar que a PCR-RT não substitui o isolamento viral. A
sensibilidade e especificidade do método variam de acordo com o protocolo utilizado, com a
primeira variando de 12 a 100% (3, 7, 18, 19, 20, 21). Casos de Febre Hemorrágica do Dengue em
pacientes com isolamento viral positivo, sorologia e PCR negativas foram descritos.
• Utilizamos reação em cadeia da polimerase aninhada (Nested-PCR), que apresenta
sensibilidade comparável ao isolamento viral.