pág.389 Ressonância Nuclear Magnética no Diagnóstico do Câncer

ATUALIZAÇÃO
Ressonância Nuclear Magnética
no Diagnóstico do Câncer de Mama
Magnetic Resonance Image in the Breart Cancer Diagnosis
Herculano Renato Zeri
Almir Antônio Urbanetz
Hélio Rubens de Oliveira Filho
Camila Shiki Baldez da Silva
Eduardo Schunemann Junior
Vinicius Milani Budel
Universidade Federal do Paraná, setor de Ciências da Saúde, Departamento de Tocoginecologia
Resumo
A incidência do câncer de mama tem aumentado em mulheres com menos de 40 anos. O diagnóstico
precoce tem importante aspecto na eficácia no tratamento. A ressonância nuclear magnética (RNM) de
mama foi utilizada pela primeira vez em 1986 e, desde
então, tem se questionado sua aplicabilidade na detecção do câncer de mama. Esta revisão bibliográfica tem
por finalidade avaliar vantagens e desvantagens na
sua utilização. O uso da RNM de mama no screening
do câncer mamário apresenta como vantagens a menor exposição ao raio-X, melhor avaliação dos focos de
malignidade e da real extensão da neoplasia; entretanto, possui como desvantagens a baixa especificidade
para diferenciação de lesões benignas e malignas e o
alto custo financeiro. Portanto, antes que a RNM de
mama torne-se um procedimento rotineiro, é preciso
que estudos clínicos demonstrem seu real benefício na
redução da mortalidade por câncer de mama.
PALAVRAS-CHAVE: Ressonância nuclear magnética. Câncer de mama. Mamografia.
Introdução
A estimativa de taxa bruta de incidência do
câncer de mama em 2005 no Brasil é de 53 para
100.000 mulheres e, no Paraná, 57,42. O prognóstico
é relativamente bom quando diagnosticado nos
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estágios iniciais. Estima-se que a sobrevida média
geral cumulativa após cinco anos seja de 65% (variando de 53 e 74%) nos países desenvolvidos, e de
56% (49 e 51%) para os países em desenvolvimento.
Na população mundial, a sobrevida média após
cinco anos é de 61%. Com base nas informações
disponíveis dos Registros Hospitalares do INCA,
no período de 2000/2001, 50% dos tumores de mama
foram diagnosticados nos estádios III e IV (Instituto Nacional do Câncer-INCA 2005).
É clara a relação proporcional entre diagnóstico precoce e sobrevida. O método de screening
largamente utilizado é a mamografia (MMG); no
entanto, detecta menos da metade dos cânceres de
mama em portadoras de mutações, talvez devido às
pacientes jovens, às mamas densas ou às características patológicas dos tumores (Liberman, 2004).
Em 1986, a ressonância nuclear magnética
(RNM) foi utilizada pela primeira vez no estudo
da mama e, a partir de então, este método passou
por significativos avanços, revelando-se promissor
na investigação do câncer mamário (Alvares &
Michell, 2003).
A caracterização e a detecção de tumores
mamários usando RNM são realizadas de forma
dinâmica com a administração de contraste gadolínio na dose de 0,1 mmol/kg em veia periférica.
A avaliação é feita principalmente no fenômeno
neoangiogênico relacionado com o crescimento
tumoral (Sardanelli, 2004).
Após a injeção endovenosa do gadolínio, a
maioria dos carcinomas apresenta impregnação
relacionada à vascularização e à permeabilidade
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Ressonância Nuclear Magnética no Diagnóstico do Câncer de Mama
vascular aumentada, fatores que estão presentes
nos tumores malignos e que propiciam o seu crescimento (Alvares & Michell, 2003).
O aumento na permeabilidade vascular conduz
a um maior escape de contraste no sítio tumoral (Subramanian et al., 2004). Além da impregnação pelo
contraste paramagnético, os sinais mais importantes
de lesão tumoral maligna são a impregnação precoce,
nos primeiro e terceiro minutos após a injeção endovenosa do gadolínio, o washout precoce, a impregnação focal, seguindo a trajetória de um ducto mamário,
e a impregnação periférica da lesão tumoral.
Os sinais morfológicos mais significativos para
lesões mamárias malignas, na RNM, são a forma
irregular e as margens mal definidas e espiculadas
(Alvares & Michell, 2003). Assim, o mapa vascular é
traçado e deve ser comparado com a mama contra lateral; evidenciando assimetria entre os lados através
da observação de numerosos vasos visíveis, quando
presente malignidade (Sardanelli, 2004).
Revisão da Literatura
O uso da mamografia (MMG) no screening
na população geral reduz a mortalidade associada
ao câncer de mama em pelo menos em 24% (Liberman, 2004). No entanto, detecta menos do que
a metade dos cânceres de mama em mulheres que
possuem mutações genéticas que predispõem a um
risco maior para o câncer, principalmente, BRCA1
e BRCA2 (supressores tumorais que ao perderem
sua função favorecem o desenvolvimento de células neoplásicas), provavelmente devido a um ou à
combinação dos seguintes fatores: tecido mamário
denso, pacientes jovens e características patológicas de tais tumores (Bowes et al., 2005).
Entre os métodos de imagem, a MMG é o mais
freqüentemente utilizado, apresentando alta sensibilidade na detecção de câncer mamário em estágio
precoce. No entanto, esta modalidade diagnóstica
apresenta baixa especificidade e alguns fatores
podem dificultar o diagnóstico correto do câncer
mamário, incluindo mamas densas, implantes mamários e alterações mamárias pós-cirúrgicas.
Além disso, o exame mamográfico também
não possibilita o diagnóstico diferencial entre lesões
císticas e sólidas. No seguimento pós-cirúrgico e
radioterápico de câncer, as mamas apresentam alterações que incluem espessamento de pele, distorções arquiteturais, edema do tecido fibroglandular,
cicatrizes e calcificações. Estas alterações podem
dificultar e até simular o diagnóstico de câncer
mamário recorrente, podendo levar a paciente a ser
submetida a biópsias desnecessárias. A sensibilida390
de da MMG varia de 63 a 90% e depende de vários
fatores, incluindo a qualidade da imagem e a experiência do radiologista (Alvares & Michell, 2003).
Kriege et al., 2004, acompanharam 1.909
mulheres, de novembro de 1999 a outubro de 2003,
com idades entre 25 e 70 anos, que tinham um risco
acumulado de desenvolver câncer de mama maior
ou igual a 15% devido à predisposição genética
ou familiar. Tal seguimento foi realizado com um
exame clínico da mama semestral e com exames de
imagem anuais, MMG e RNM com gadolínio.
As características das pacientes com cânceres
detectados foram comparadas com dois diferentes
grupos controles, um composto por todas mulheres
com diagnóstico de câncer de mama na Holanda
em 1998, e o outro com risco acumulado maior ou
igual a 15% de neoplasia mamária que receberam
o diagnóstico de câncer de mama primário no período de 1998 a 2002 em Leiden ou Roterdan.
Os exames com resultados alterados foram
seguidos por biópsias e exames anatomopatológicos. Numa média de 2,9 anos de seguimento, 51
tumores (44 cânceres invasivos, 6 carcinomas ductais in situ e 1 linfoma) e 1 carcinoma lobular foram
diagnosticados. A sensibilidade do exame clínico
da mama, MMG e RNM para a detecção de câncer
de mama invasivo foi 17,9, 33,3 e 79, 5%, respectivamente, e a especificidade foi de 98,1, 95,0 e 89,8%,
respectivamente. A capacidade de discriminação
global da RNM foi significativamente maior do que
a mamográfica (p < 0,05) (Kriege et al., 2004).
Dentre as mulheres examinadas pelos dois
métodos na mesma consulta, detectou-se 45 cânceres
de mama: 32 pela RNM (sensibilidade de 71,1%) e 18
pela MMG (sensibilidade de 40,0%). Dentre os 45 cânceres invasivos avaliados, 32 foram descobertos pela
RNM (22 destes não eram visíveis na mamografia),
enquanto 13 não foram vistos pela RNM (8 destes
eram visíveis na mamografia). Já a MMG detectou 18
tumores (destes 10 eram visíveis na RNM) e 27 não
foram identificados nas mamografias (incluindo 22
detectáveis pela RNM e 1 diagnosticado apenas pelo
exame clínico) (Kriege et al., 2004).
A RNM detectou 20 cânceres (incluindo
1 carcinoma ductal in situ) que não foram descobertos pela MMG nem pelo exame clínico da
mama. O estágio destes 20 cânceres era inicial;
11 dos 19 tumores invasivos eram menores do
que 10 mm e apenas 1 estava associado com linfonodo positivo. Em relação aos carcinomas de
mama (invasivo ou carcinoma ductal in situ), a
sensibilidade do exame clínico, MMG e RNM foi
de 17,8, 40,0 e 71,1%, respectivamente, com o escore de BI-RADS igual ou maior a 3 (Kriege, 2004)
(Quadro 1). Kriege et al., 2004, concluíram que o
programa de detecção usado, principalmente a
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Ressonância Nuclear Magnética no Diagnóstico do Câncer de Mama
RNM, pode detectar câncer de mama num estágio
precoce em mulheres com risco aumentado para
tal enfermidade.
Quadro 1 – Categorias Bi-Rads (4ª edição, 2003)
Categoria
Interpretação
Risco de Câncer
0
inconclusivo
1
benigno
0,05%
2
benigno
0,05%
3
benigno
provavelmente até 2
4
(A, B, C) suspeito
> 20%
5
maligno
provavelmente > 75%
lesão já biopsiada e 100%
6
diagnosticada como maligna
mas não retirada ou tratada
Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads 4th edition. Copyright 1992,
1993, 1995, 2003. American College of Radiology
Outras vantagens da RNM mamária são a
localização anatômica precisa da lesão tumoral e a
detecção de lesões multifocais que podem passar
despercebidas na MMG (Alvares & Michell, 2003).
A RNM de mama no pré-operatório é um método
auxiliar importante no estadiamento por imagem
no câncer de mama e uma ferramenta útil no planejamento do tratamento. Esta é conclusão do estudo
de Schelfout et al., 2004, realizado na Bélgica no
período de janeiro a dezembro de 2001.
O estudo prospectivo acompanhou 204 mulheres com idades entre 21 e 79 anos com lesões mamárias suspeitas descobertas pelo exame clínico, pela
MMG e pela ultra-sonografia (US) comparadas com
os resultados dos exames de imagem convencional
como RNM. Vinte e oito por cento das mulheres com
câncer de mama apresentavam doença multifocal ou
multicêntrica, e a RNM detectou 96% enquanto que
a MMG detectou 28,6% e a US, 26,5%. Em relação ao
câncer de mama bilateral, a RNM encontrou todos
os casos, incluindo 4 lesões malignas contralaterais
não suspeitas. Desta forma, os resultados obtidos
no pré-operatório com RNM de mama orientaram
a mudança da terapêutica utilizada em 30,6% das
pacientes (Schelfout et al., 2004).
Neste mesmo estudo, 12 mulheres foram
submetidas a excisões amplas desnecessárias ou
core biopsy extra devido às lesões benignas adicionais ou a superestimação do tamanho do tumor
pela RNM. Na visualização de áreas falso-positivas
evidenciadas pelo contraste, precaução é necessária
na mudança de estratégia do tratamento, baseada
unicamente em doença extensa vista pela RNM
(Schelfout et al., 2004).
Sardanelli et al., 2004, relataram um ensaio
prospectivo não-randomizado multicêntrico que
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selecionou pacientes, com diagnóstico de câncer
mamário e com plano de tratamento cirúrgico, que
foram submetidas à MMG e à RNM de mama comparadas com estudo anatomopatológico posterior,
objetivando avaliar a eficácia de tais métodos para
lesões unifocais, multifocais e multicêntricas em
diversos tipos de mama.
Foram diagnosticadas 52 lesões unifocais, 29
multifocais e 18 multicêntricas; perfazendo um total
de 188 focos de lesões malignas. Os resultados demonstraram uma sensibilidade global de detecção
para MMG de 66% e de 81% para RNM, (p < 0,001).
A MMG não detectou 64 focos e a RNM, 36, talvez
por possuírem um nível menor de angiogênese.
Em relação às mamas adiposas (fatty breast) as
diferenças entre os dois métodos não foram significativas, (p > 0,05). No entanto, em relação às mamas
com tecido fibroglandular disperso, com densidade
heterogênea e com padrão denso extremo, a MMG
obteve uma sensibilidade de 60% dos focos e a RNM,
81% (p < 0,001) (Sardanelli et al., 2004).
Um método de classificação das imagens na
RNM foi proposto por Fischer et al., 2004, (Quadro 2).
Quadro 2 – Critérios para avaliação de lesões mamárias na RNM contrastada
Critério Escore
Forma
Redondo, oval, lobular
Linear, ductal, dendrítico, espiculado
Margens
Regular
Irregular
Padrão cinético: realce de contraste iniciala
< 50%
50-100%
> 100%
Padrão cinético: realce de contraste pós-inicial
Contínuob
Platôc
Washout d
Padrão de realce do contraste:
Homogêneo
Heterogêneo
Aro, forma de roda
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
3
Fonte: Sardanelli et al., Eur Radiol. 2004
Interpretação de escore total
0-2 = benigno
3 = provável benigno
4-5 = anormalidades suspeitas
6-8 = altamente sugestivo de malignidade
a
pico inicial de sinal da intensidade nos primeiros 3 minutos após administração de
contraste em relação à pré-administração
b
continuidade do aumento do sinal da intensidade= aumento > 10% relativo ao pico
inicial entre 3-6 min
c
platô= divergência na intensidade do sinal de aproximadamente 10% relativo ao pico inicial
dwashout = decréscimo na intensidade do sinal > 10% relativo ao pico do 3-6 min
391
Ressonância Nuclear Magnética no Diagnóstico do Câncer de Mama
Outros parâmetros para avaliação de malignidade das lesões têm sido pesquisados, como
o blooming sing – sinal de “florescer”. O sinal de
florescer tem sido relacionado com a malignidade
e sua eficácia no auxílio no diagnóstico de lesão
mamária é especulada. O sinal de “florescer”
descreve uma lesão que inicialmente tem seus
bordos abruptamente formados 1 min após a injeção em bolus do contraste e tornam-se imprecisos
após 7 min da administração do gadolínio.
Fischer et al., 2004, publicaram um estudo
alemão sugerindo ser o sinal de florescer um parâmetro a mais para a investigação da neoplasia
de mama através da RNM. Mil e trinta e cinco
pacientes foram submetidas à RNM e seus resultados foram avaliados retrospectivamente. Ao todo,
817 lesões foram vistas e, destas, 793 foram averiguadas histologicamente, demonstrando que 514
eram malignas e 279 benignas. O sinal de florescer
foi observado em 365 de 793 casos. Em relação às
lesões malignas, 324 de 514 mostraram o sinal de
florescer. Nas lesões benignas, foram encontradas
41 lesões com este sinal (Fischer et al., 2004).
Atualmente, o uso da RNM norteia determinados grupos de mulheres. Morris et al., 2003, em um
estudo retrospectivo avaliando os achados mamográficos normais de 367 mulheres assintomáticas com
alto risco de desenvolver câncer de mama (história
pregressa de câncer de mama, carcinoma lobular in
situ, atipia ou história familiar positiva). Através do
screening pela RNM, 59 biópsias foram realizadas
devido às imagens suspeitas, sendo que 98% destas
possuíam achados mamográficos normais.
A US foi executada em 44 pacientes que se
submeteram subseqüente à biópsia, revelando
correlação sonográfica com RNM lesões em 11 mulheres (25%). A biópsia revelou câncer oculto em 14
pacientes (24%), dentre as que foram submetidas
à biópsia e esse número corresponde a 4% das 367
pacientes avaliadas pelo screening com RNM. Os
achados histológicos destas 14 pacientes foram de
carcinoma ductal in situ em 8 pacientes e carcinoma infiltrativo em 6 pacientes. Este estudo sugere
que mulheres com alto risco para câncer de mama
se beneficiariam com screening de mama pela RNM
(Morris et al., 2003).
Discussão
A tendência mundial para cirurgias conservadoras requer uma melhor avaliação de toda a
extensão do câncer na mama (Brown et al., 2004).
A RNM de mama é mais precisa para estimar a
392
extensão e a multifocalidade dos tumores em pacientes com mamas densas, além de detectar focos
adicionais de carcinoma subdiagnosticados por
outros métodos (Kriege et al., 2004; Morris et al.,
2003). É reconhecida a necessidade de um método
de screening sensível em mulheres jovens ou pelo
seu histórico familiar ou pela análise de mutações,
como portadoras de alto risco de desenvolver neoplasia maligna de mama (Brown et al., 2000).
A RNM é uma técnica que evita a exposição à
radiação enquanto fornece uma alta sensibilidade
na detecção do câncer de mama, mesmo nas mamas densas. A exposição à radiação e os resultados
falso-positivos são potencialmente efeitos prejudiciais do screening pela mamografia convencional.
Há uma forte evidência de que a mutação genética
predisponha ao câncer mamário por resultar em
um aumento da sensibilidade para radiação (Brown
et al., 2000).
Além do mais, a baixa especificidade da MMG
freqüentemente leva à realização de biópsias desnecessárias em alterações mamárias de natureza
benigna (Alvares & Michell, 2003). Entretanto, os
resultados falso-positivos são um problema das duas
técnicas, MMG e RNM (Sardanelli et al., 2004).
Não obstante o bom desempenho da RNM,
dados da literatura também referem baixa especificidade da RNM mamária, descrevendo vários casos de
diagnósticos falso-positivos, assim como a dificuldade em fazer o diagnóstico diferencial em alguns casos
de doenças benignas e malignas. Outra limitação
deste método é sua incapacidade em demonstrar
microcalcificações mamárias (Kriege et al., 2004).
Alterações benignas podem levar a um
falso-positivo pela RNM, então, uma avaliação
posterior em associação com MMG, US e diagnóstico histológico são fundamentais antes de
alterar a terapia para determinada lesão (Brown
et al., 2000). Portanto, as informações adicionais
proporcionadas pela RNM devem ser usadas
criteriosamente associadas aos demais métodos
diagnósticos, para que assim possa permitir uma
melhor avaliação do comportamento tumoral,
norteando a necessidade real de incisões amplas
e de mastectomias (Schelfout et al., 2004).
As desvantagens do uso rotineiro da RNM
de mama para o screening na população em geral
são o alto custo e o seu valor incerto na diminuição
da mortalidade.
A RNM de mama está surgindo como um
mais novo método associado à MMG e à US, sendo indicada para certos grupos de mulheres que
possuem um risco maior de desenvolver câncer
de mama.
Por fim, estudos futuros, incluindo refinamento na técnica e na interpretação; com longo
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Ressonância Nuclear Magnética no Diagnóstico do Câncer de Mama
período de acompanhamento para avaliar a sensibilidade, a especificidade e a efetividade com o
custo, são necessários para definir o papel da RNM
de mama no screening nas mulheres com alto risco
(Morris et al., 2003).
Considerações Finais
A ressonância nuclear magnética mostrase promissora no diagnóstico precoce do câncer
de mama, principalmente em mulheres com alto
risco de desenvolver a doença, assim como, em pacientes com mamas com tecido glandular denso;
juntamente com os demais métodos de imagem.
Tal modalidade diagnóstica possui como vantagens a menor exposição à radiação, diminuindo,
portanto, seu possível efeito carcinogênico e a
melhor avaliação de focos de malignidade não
visualizados pela US e pela MMG e da real extensão do câncer de mama, possibilitando, assim,
um tratamento menos agressivo. A principal
desvantagem da RNM é sua baixa especificidade,
dificultando a diferenciação de lesões benignas e
malignas como método complementar único; além
de seu alto custo financeiro.
Além do comentado, atualmente indica-se
RNM em alguns casos com excelente resolução:
tumor oculto de mama (identifica-se a lesão em
mais de 80% dos casos), em casos de quimioterapia
neo-adjuvante para avaliação de cirurgia conservadora, e pacientes que possuem próteses mamárias que prejudicam a avaliação adequada.
O que se observa é que com a RNM, pode
incidir um aumento no número de mastectomias,
aumentar o número de biópsias de mama e ocorrer um aumento no custo do tratamento. Para se
considerar um avanço, a RNM deveria detectar
tumores iniciais em maior quantidade, mas o que
a maioria dos trabalhos mostrou foi que a sensibilidade e a especificidade nos casos de carcinoma
intraductal é muito menor do que em relação ao
carcinoma invasor.
Portanto, antes que a RNM de mamas torne-se um procedimento rotineiro, é preciso que
estudos clínicos demonstrem seu real benefício na
redução da mortalidade por câncer de mama.
Abstract
The breast cancer incidence has increased
in women that are less than 40 years old. The
early diagnosis is important for the effectiveness
Femina - Junho 2006 vol 34 nº 06
of treatment. The magnetic resonance imaging
(MRI) of breast was used for the first time in
1986 and, since then the usefulness in breast
cancer detection has been studied. This revision
has the aim to evaluate the MRI advantage and
disadvantage in detection of breast cancer. The
advantages of MRI for breast cancer screening
are less X-ray exposition, better evaluation of
the malignant focus and real cancer extension;
otherwise, the disadvantages are low specificity
in differentiation between benign and malign
lesions and high cost. Therefore, before breast
MRI becomes a routine procedure, more studies
are needed to reveal its real benefits in reduction
of breast cancer mortality.
KEYWORDS: Magnetic resonance imaging. Breast
cancer. Mamography.
Leituras Suplementares
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27 a 29 de setembro
º
39 Congresso de Ginecologia
e Obstetrícia
e a 1ª Jornada de Gestação de Alto
Risco do Distrito Federal
Local: Centro de Convenções
Ulysses Guimarães Brasília-DF
Realização: SGOB
Tel.: 55(61)3245-3681
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