Manobra de Recrutamento em Paciente com Influenza B: relato de

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Manobra de Recrutamento em Paciente com Influenza B: relato de
caso
Fabrício Soares de Paula1
Giulliano Gardenghi2
1. Fisioterapeuta Pós-graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar e
Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada,
Goiânia/GO-BRASIL.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador
Cientifico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador
Cientifico do CEAFI Pós-graduação/GO e coordenador do Curso de Pósgraduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São
Cristovão, São Paulo/SP- Brasil.
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Resumo
A influenza é uma infecção do sistema respiratório, que pode desenvolver formas
graves, levando a complicações secundárias como a Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA), geralmente com hipoxemia, redução da complacência
do sistema respiratório e infiltrado pulmonar difuso, necessitando de uma estratégia
ventilatória. Uma das técnicas que vem sendo amplamente utilizada é a Manobra de
Recrutamento Alveolar (MRA). Este estudo teve como objetivo demonstrar os
benefícios e os efeitos da MRA em uma paciente diagnosticada com influenza tipo
B, que deu entrada na Unidade De Terapia Intensiva do Hospital de Doenças
Tropicais/Hospital Dr. Anuar Auad. Paciente do sexo feminino, 14 anos, com historia
clinica de dor de garganta, tosse seca e febre anterior a sua internação. Evoluiu com
intubação orotraqueal, ao raio-x apresentava infiltrado bilateral difuso e gasometria
arterial com uma relação PaO2/FiO2 de 121. Iniciamos a Manobra de Recrutamento
Alveolar (MRA) e após a manobra, a paciente apresentou melhora da relação
PaO2/FiO2 que aumentou para 237 e do padrão ventilatório. A MRA foi instituída por
oito dias, sendo que a paciente obteve alta da UTI após 24 dias e a alta definitiva 43
dias da sua admissão. O uso das MRA demonstrou uma melhora significativa na
reversão da hipoxemia, reexpansão pulmonar e desmame da ventilação mecânica.
Descritores: Vírus da Influenza B; Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo;
Manobra Recrutamento Alveolar.
Abstract
The influenza is an infection of the respiratory system, which can develop severe
forms, leading to secondary complications such as Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS), usually with hypoxemia, reduced respiratory compliance, diffuse
pulmonary infiltration system, requiring a strategy ventilatory. One technique that has
been widely used is the Alveolar Recruitment Maneuver (ARM). This study aimed to
demonstrate the benefits and effects of ARM in a patient diagnosed with influenza
type B, which was received in the Intensive Care Unit of the Hospital for Tropical
Diseases / Hospital Dr. Anuar Auad. Female patient, 14 years, with clinical history of
sore throat, dry cough and fever prior to their hospitalization. Evolved with tracheal
intubation, the x-ray showed diffuse bilateral infiltrates and arterial blood gas analysis
with a PaO2/FiO2 of 121. We started the Alveolar Recruitment Maneuver (ARM) and
after the operation, the patient improved PaO2/FiO2 ratio which increased 237 and
the ventilatory pattern. The ARM was established for eight days but the patient was
discharged from the ICU after 24 days and the final high 43 days of admission. The
use of ARM showed a significant improvement in reverse hypoxemia, pulmonary
expansion and weaning from mechanical ventilation.
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Key words: Influenza B Virus; Acute Respiratory Distress Syndrome; Alveolar
Recruitment Maneuver
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Introdução
A gripe é uma disfunção respiratória aguda, provocada pelo vírus da Influenza,
podendo acometer além da espécie humana, outros animais mamíferos e alguns
tipos de aves. Este vírus foi subdivido em três tipos principais, sendo classificados
em A, B e C1.
O presente estudo refere-se à Influenza do tipo B, que ocorre exclusivamente
em humanos, podendo desenvolver formas graves, levando a complicações
secundárias e com pequeno potencial a desenvolver epidemias, sendo classificadas
como gripes sazonais2.
Geralmente, a sintomatologia se inicia de forma súbita com pirexia maior que
38ºC, mialgias, dores de garganta, indisposição, cefaléia, tosse seca e coriza. Com
o agravamento pode ocorrer pneumonias, complicações pulmonares com derrame
pleural e pneumotórax podendo ainda evoluir para a Insuficiência Respiratória
Aguda (IRpA) e também Insuficiência Renal Aguda (IRA)3.
As complicações respiratórias podem aparecer no início da doença, como a
Insuficiência Respiratória Aguda e evoluir rapidamente para Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Assim, para qualquer afecção aguda ligada
a um quadro relacionado ao vírus da Influenza em que se tenham implicações
respiratórias e cardiovasculares, está indicada a internação em uma Unidade de
Terapia Intensiva4.
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma implicação da
lesão inflamatória da barreira alvéolo-capilar composta pelo epitélio e pelo endotélio
capilar, levando à modificação de permeabilidade com a produção de edema
pulmonar5,6.
Pacientes com SDRA apresentam redução da distensibilidade pulmonar e uma
acentuada heterogeneidade com a coexistência de áreas saudáveis e lesadas,
entretanto o obstáculo do tratamento desta síndrome é o recrutamento das áreas
colapsadas impedindo a superdistensão das unidades alveolares normais7.
Como um dos principais métodos utilizados para a minimização de danos
causados pela síndrome, utiliza-se estratégias de ventilação. Uma das técnicas que
vem sendo utilizada na Ventilação Mecânica (VM) para pacientes com SDRA é a
Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA). O principal objetivo é recrutar unidades
alveolares colabadas através de elevações mantidas de pressão na via aérea,
aumentando assim a área pulmonar com troca gasosa efetiva e como resultado a
oxigenação arterial8.
O presente estudo tem como objetivo demonstrar os benefícios e os efeitos da
MRA na mecânica respiratória e na oxigenação em uma paciente adolescente
diagnosticada com Influenza, tendo como complicação a SDRA.
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Relato de Caso
Paciente E.G.S, 14 anos, sexo feminino, estudante, moradora da região
metropolitana de Goiânia. Sem histórico de doenças em sua família, previamente
hígida. A paciente foi admitida com história clínica de dor de garganta, tosse seca e
febre anterior à sua internação na Unidade de Atenção Básica e foi orientada a
retornar ao seu domicílio, em uso de amoxicilina e tamiflu apresentando piora do
quadro inicial (dispneia intensa).
Após piora do quadro foi encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
do Hospital de Doenças Tropicais/Hospital Anuar Auad (HDT). Durante o transporte
foi necessário a intubação orotraqueal (IOT).
Chegou ao hospital em estado gravíssimo, sedada, pupilas mióticas,
hipohidratada (2+/4+), hipocorada, leve cianose de extremidade e febril (38 ºC). A
paciente evoluiu com choque séptico de foco pulmonar e também foi iniciado o uso
de droga vasoativa. A equipe médica considerou também a partir dos exames e
quadro clínico, que a paciente também apresentava Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC).
No raio-x de tórax pré MRA, era evidenciado infiltrado intersticial bilateral
difusos (figura 1), a gasometria da admissão apresentava uma relação PaO2/FiO2 de
121 o que caracteriza, segundo as Definições de Berlim de 2012, como uma SDRA
Moderada.
A equipe multidisciplinar optou por iniciar a Manobra de Recrutamento Alveolar,
foi realizado no modo ventilação controlada a pressão, pressão de distensão de 15
cmH2O, Fração Inspirada de Oxigeno Fio2 100%, PEEP inicial de 10 cmH2O,
incrementando gradativamente 5 cmH2O mantido por 2 minutos, atingindo o valor de
30 cmH2O, em seguida retornando a PEEP para 25 cmH2O, avaliando a Spo2 e
complacência pulmonar, logo após a MRA foi iniciado manobra decremental da
PEEP reduzindo 2 cmH2O a cada 2 minutos, encontrando o valor de 15 cmH2O,
tendo como base o melhor volume expiratório e a melhor complacência pulmonar
estática.
Figura 1 - Radiografia de tórax pré
Manobra de Recrutamento Alveolar
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Após a MRA foi avaliado a relação PaO2/FiO2 que aumentou para 237. A MRA
foi instituída por oito dias, no período da manhã. Pós Manobra de Recrutamento
Alveolar evidenciou discreta melhora no raio-x e um pneumotórax à direita, ocorrido
de modo acidental durante procedimento medico (passagem de acesso venoso
central), sendo drenado e permaneceu com o dreno torácico funcionante até pouco
dias antes de sua alta (Figura 2).
Figura 2 - Radiografia de tórax pós
Manobra de Recrutamento Alveolar
Dados oito dias após a sua internação optou-se pela realização da
traqueostomia. A paciente evoluiu com melhora do padrão ventilatório, melhora
radiologica, diminuição de parâmetros do ventilador, progredindo para o desmame
da ventilação vinte e um dias após a sua intubação.
Com a boa evolução do quadro da paciente, após vinte e quatro dias de
internação, ela foi encaminhada para a enfermaria e após ser retirados dreno
torácico e decanulação da traqueostomia, fatos que ocorreram progressivamente, a
paciente recebeu alta.
Discussão
A forma predominante em que o vírus da influenza é transmitido é de pessoa
para pessoa através de gotículas. Assim, um dos cuidados que devem ser tomados
durante a internação é o isolamento respiratório do paciente e uso de sistema de
aspiração fechado. Estas foram algumas das medidas tomadas durante a internação
da paciente abordada em nossa pesquisa9.
Inicialmente, a infecção se estabelece de forma local, no trato respiratório
superior e inferior. Ela se limita a esta área, pois as proteases que clivam as
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hemaglutininas localizam-se no trato respiratório. Os primeiros alvos são as células
secretoras de muco, as células ciliadas e outras células da mucosa epitelial10, 11,12.
Uma complicação da infecção por influenza é o acometimento das vias aéreas
inferiores através de pneumonia viral primaria, comprometendo diretamente o
parênquima pulmonar, causando um quadro agudo, com piora dos sintomas, febre
persistente, dispneia, cianose, leucocitose e a radiografia de tórax demonstra
infiltrado pulmonar difuso podendo evoluir para Síndrome Desconforto Respiratório
Agudo (SDRA). De forma que o vírus altera o epitélio traqueobrônquico, com
diminuição das células, perda dos cílios, disfunções das células fagocíticas e
exsudato alveolar. Segundo Soares em seu estudo com pacientes que contraíram o
vírus influenza observou, que 41,17% desses pacientes, apresentaram
complicações respiratórias que evoluíram para SDRA12,13,14.
A SDRA foi definida em meados dos anos 60 como um quadro clínico que
evoluía com taquipneia, hipoxemia refratária à oxigenioterapia, redução da
complacência do sistema respiratório e infiltrados pulmonares difusos observados na
radiografia de tórax4,5.
A Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) visa a reexpansão de áreas
pulmonares previamente colapsadas perante um incremento breve e controlado da
pressão transpulmonar, aumentando a área pulmonar disponível para a troca
gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial. As manobras são
procedimentos rotineiros em casos de SDRA. Quanto mais cedo se inicia o
tratamento maior a chance de êxito considerando-se também o tempo de instalação
da doença que interfere diretamente no sucesso do tratamento8, 15.
Segundo a literatura16, 17, não existem contra indicações absolutas ao uso da
MRA. Existem alguns critérios que devem ser avaliados como a existência de lesões
pulmonares
como
hemotórax
ou
pneumotórax,
pacientes
instáveis
hemodinamicamente, presença de enfisema subcutâneo e incisões pulmonares
como biópsia ou ressecções recentes.
Uma maneira amplamente utilizada na prática clínica para a avaliação, a
monitorização dos resultados da MRA e mensuração da oxigenação arterial é a
análise dos valores de PaO2 e da relação PaO2/FiO2 pré e pós manobra18. Este
parâmetro é largamente adotado pela facilidade de coleta e rapidez de resultados
encontrados na gasometria arterial, sendo a maneira também adotada em nosso
estudo. Um método também usado para a avaliação dos efeitos do recrutamento
alveolar capaz de quantificar a área pulmonar recrutada, porém de difícil acesso em
alguns serviços hospitalares é a tomografia de tórax. O estudo de Valente Barbas
avaliou os efeitos e os resultados da Manobra de Recrutamento Alveolar utilizando a
tomografia computadorizada, como sendo a melhor para mensuração da área
pulmonar recrutada.
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Segundo as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, a MRA deve ser
realizada em modo Ventilação Controlada a Pressão, com pressão de distensão de
15 cm H2O, iniciando com PEEP = 10 cmH2O, elevando gradativamente o valor da
PEEP de 5 cmH2O a cada 2 minutos, até atingir um valor de 25 cmH2O, após o qual
aumenta-se o valor de mudança para 10 cmH2O atingindo 35 e no máximo 45
cmH2O. Na sequência, reduzir a PEEP para 25 cmH2O e iniciar de Manobra de
Titulação Decremental da PEEP. Em nosso estudo tivemos uma abordagem mais
criteriosa adotando um limite de PEEP máximo de trinta, por ser uma pressão muito
alta e pela presença do dreno torácico.
A MRA tem sido citada em estudos como fundamental para a melhora da
ventilação de pacientes com SDRA. Evidências atestam que intervenções com um
aumento de PEEP progressivo e um delta de pressão inspiratória de 15 cmH2O,
podem ser mais adequados para a manutenção da funcionalidade das unidades
alveolares8. Kaufman relatou seis estudos de pacientes com influenza, e defendeu a
ideia de que seria adequado utilizar ventilação limitado a pressão, com volumes
correntes baixos (6 ml/KG de peso corporal ideal) e PEEP elevada (15-20 cmH2O),
parâmetros que foram adotados na paciente estudada.
Conclusão
Em conclusão, a MRA pode ser considerada um método efetivo na reexpansão
de áreas pulmonares previamente colapsadas, perante um incremento breve e
controlado da pressão transpulmonar, aumentando a área pulmonar disponível para
a troca gasosa e reversão da hipoxemia, facilitando o desmame da ventilação
mecânica. A padronização da técnica de recrutamento alveolar vem facilitando sua
aplicação e assim sua resposta. Na paciente abordada, o procedimento demonstrou
benefícios significativos da SDRA com melhora da oxigenação arterial e de toda a
mecânica ventilatória.
Cabe ainda acrescentar que a escassez de estudos abordando o tema tanto da
Influenza quanto das MRA, dificultam a apresentação de dados mais concretos.
Referências Bibliográficas
1. Auerbach P, Oselame GB, Dutra DA. Revisão histórica da gripe no mundo
e a nova H7N9. Rev. Med Saude Brasilia 2013;2(3):183-197.
2. Martinez JAB. Influenza e publicações científicas. J Bras Pneumol.
2009;35(5):399-400.
3. Lenzi L, Pontarolo R. Evalution of pregnancy as a risk factor in the
outcomes of influenza A (H1N1)/2009 in women of childbearing age.
Cadernos de Saúde Pública. 2012;28(2):395-399.
9
4. Soares SCS, Janahú LTA. O suporte ventilatório no tratamento da
Influenza A H1N1 em Unidade de Terapia Intensiva. Rev. Pan-Amaz Saude
2011;2(1):79-84.
5. Petty TL, Ashbaugh DG. The adult respiratory distress syndrome: clinical
features, factors influencing prognosis and principles of managememnt.
Chest. 1971; 60(3):233-239.
6. Amato MBP, Carvalho CRR, Vieira S et al. Ventilação mecânica na lesão
pulmonar aguda/síndrome do desconforto agudo. Rev. Bras. Ter.
Intensiva.2007;19(3):374-383.
7. Zigaib R, Noritomi DT. Medicina intensiva: a oxigenação extracorpórea é
factível no Brasil? Rev. Bras. Ter. Intensiva.2014;26(3):200-202.
8. Silva HC, Furini LP, Carmo PDP et al. Avaliação da mecânica pulmonar e
oxigenação após manobras de recrutaemnto alveolar. Rev. Cien. Hosp. Santa
Rosa.2010;1(1):30-38.
9. Ruedell LM, Oliveira PD, Azambuja F. Complicações pulmonares
neurológicas da varicela em adulto jovem previamente hígido. Scien. Med.
2008;18(2):98-101.
10. Rodrigues BF, Farias F, Takar G, Pavin L et al. VIRUS INFLUENZA E O
ORGANISMO HUMANO. Revista APS, v.10, n.2, p. 210-216, jul./dez. 2007.
11. Paiva D, Arruda K, Granato A, Plischka S, Alves D. Influenza:
fisiopatologia
da doença, postado em 2012.
Disponível em:
https://influb.wordpress.com/2012/10/29/fisiopatologia-da-doenca/.
12. Kamps BS, Hoffmann C, Preiser W. Influenza report 2006. Flying
Publisher. Disponível em: http://www.influenzareport.com/.
13. Scotta MC. Influenza em pediatria; Boletim Científico de Pediatria - Vol. 2,
N° 2, 2013.
14. Kalichsztein M, Gustavo F. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Secundária à Infecção por Influenza A H1N1. Pulmão RJ 2011;20(1):59-63.
15. Ávila PES e Ribeiro AM. Recrutamento Alveolar na Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo. Revista Paraense de Medicina – V.28 (1)
janeiro-marco 2014.
16. Trindade LMV, Lopes LCS, Bernardelli GF et al. Manobra de recrutamento
alveolar na contusão pulmonar. Relato de caso e revisão de literatura. Rev.
Bras. Ter. Intensiva. 2009;21(1)104-108.
17. Machado MGR. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e
reabilitação. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2008. 555 p.
10
18. Valente Barbas CS. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory
distress syndrome and facilitating resolution. Crit Care Med. 2003;31(4 Suppl):
S265-271.
19. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Diretrizes Brasileiras de
Ventilação Mecânica; 2013. 72p.
20. Kaufman MA, Duke GJ, McGain F, French C, Lane G, et al. Lifethreatening respiratory failure from H1N1 influenza 09 (human swine
influenza).
cited
2010;
191(3):154-6.
Disponível
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19645645?dopt=Abstract.