Espondilite Ancilosante - Farmácia Escola

ESPONDILITE ANCILOSANTE
Portaria SAS/MS n° 640 – 24/07/2014
Medicamento
SULFASSALAZINA
METOTREXATO
CID 10
M45, M46.8
Apresentação
500mg (comprimido)
2,5mg
(comprimido)e
25mg/mL injetável (ampola de
2mL)
Anexos obrigatórios
Cópia dos exames: VHS, PCR, Cópia dos exames: VHS, PCR,
hemograma, plaquetas, ALT, hemograma, plaquetas, ALT,
AST e depuração de AST, depuração de creatinina e
creatinina. Cópia do exame B-HCG para mulheres em idade
de imagem da região fértil.
sacroilíaca.
Cópia do exame de imagem da
Formulário Médico para região sacroilíaca.
Solicitação
de Formulário
Médico
para
Medicamentos
para
o Solicitação de Medicamentos
Tratamento de Doenças para o Tratamento de Doenças
Reumáticas
Padrão Reumáticas Padrão DIAF****
DIAF**** completamente completamente preenchido.
preenchido.
Presc. Máxima mensal 372 comprimidos
60 comprimidos,
5 frascos ampola
Medicamento
INFLIXIMABE
ADALIMUMABE
CID 10
M45, M46.8
Apresentação
10mg/mL injetável (frasco- 40mg
injetável
(seringa
ampola 10mL)
preenchida)
Anexos obrigatórios
Presc. Máxima mensal
Especialidade médica
NAPROXENO
M45, M46.8
500mg (comprimido)
Cópia dos exames: VHS,
PCR,
hemograma,
plaquetas, ALT, AST e
depuração de creatinina.
Cópia do exame de imagem
da região sacroilíaca.
Formulário Médico para
Solicitação
de
Medicamentos
para
o
Tratamento de Doenças
Reumáticas
Padrão
DIAF**** completamente
preenchido.
93 comprimidos
ETANERCEPTE
25mg injetável (frascoampola)
50mg (frasco-ampola ou
seringa preenchida)
Cópia dos exames: radiografia de tórax e teste de Mantoux, PCR, VHS, hemograma,
plaquetas, AST, ALT, depuração de creatinina, HIV, HBSAg, anti-HCV e exame imagem da
região sacroilíaca.
Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças
Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.
3 ampolas
2 seringas
8 ampolas de 25mg,
4 ampolas de 50mg.
Reumatologista
VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS
Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-HCG, depuração de creatinina
HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem
3 meses
12 meses


Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu
preenchimento pelo médico solicitante.
 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente
preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável.
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
 Cópia de Documento de Identidade
 Cópia do CPF
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF
(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278
e-mail: [email protected]
http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br
FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO
CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE DOENÇAS REUMÁTICAS
Declaro para fins de solicitação do medicamento __________________________________ que o
paciente______________________________________________________________fez uso prévio dos seguintes AINEs
nas
doses
e
pelo
tempo
abaixo
descritos:____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________e dos MMCDS nas doses e pelo tempo abaixo
descrito_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Informo ainda:
* Critérios obrigatórios de inclusão:
** Para Artrite Reumatóide – Portaria 710/2013:
Rigidez matinal nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração;
Artrite de 3 ou mais áreas;
Artrite de mãos;
Artrite simétrica;
Nódulo reumatóide;
Fator Reumatóide positivo ou Anti-CCP positivo (quando realizado);
Alterações radiográficas.
Casos Especiais:
Doença reumatóide pulmonar
Vasculite reumatóide
ARJ
** Para Espondilite Anquilosante – Portaria 640/2014:
BASDAI________________
Pacientes com até 45 anos que apresenta os critérios abaixo:
Lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses;
Sacroiliíte em exames de imagem e, pelo menos, 1 característica de espondiloartrite;
Antígeno HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite.
Pacientes com mais de 45 anos que apresenta os critérios abaixo:
Lombalgia inflamatória por 3 meses ou mais de duração;
Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital e frontal;
Expansão torácica inferior a 2,5 cm;
Radiografia com detecção de sacroiliíte bilateral graus 2 - 4;
Radiografia com detecção de sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4.
** Para Artrite Psoriásica – Portaria 1204/2014:
BASDAI________________
Evidência de psoríase atual;
História pessoal de psoríase;
História familiar de psoríase;
Distrofia ungueal psoriásica (depressões puntiformes, onicólise, hiperceratose);
Fator reumatóide negativo;
Inflamação atual de um dedo em sua totalidade;
História de dactilite;
Evidência radiológica de neoformação óssea justa-articular (ossificação bem definida próxima às margens articulares à
radiografia simples de mãos e pés).
* Outros sinais e sintomas, incluindo a duração dos mesmos:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
* Articulações acometidas:
____________________________________________________________________________
* O paciente apresenta as seguintes situações:
Gestação, amamentação e concepção (mulheres e homens);
Paciente com sorologia positiva para Hepatite B ou C ou HIV em tratamento ou já tratado;
Sangramento gastrointestinal não controlado;
Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico;
Infecção fungica ameaçadora a vida;
Infecção por herpes zoster ativa;
Doença linfoproliferativa nos últimos 5 anos;
Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV;
Doença neurológica desmielinizante;
Úlcera gastroduodenal ativa;
Porfiria;
Paciente com tuberculose latente em tratamento ou já tratado;
Retinopatia;
Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada;
Insuficiência hepática;
Insuficiência renal crônica;
Discrasia sanguínea;
Depressão da medula óssea;
NENHUMA das situações anteriores.
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Assinatura e carimbo médico
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Local e data