Contribuição de suplementação oral hipercalórica e

FERNANDA MANZATTI
CONTRIBUIÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO ORAL HIPERCALÓRICA E
HIPERPROTEÍCA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS DE UM HOSPITAL DE
CARIDADE DA CIDADE DE GUARAPUAVA-PR
GUARAPUAVA
2009
FERNANDA MANZATTI
CONTRIBUIÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO ORAL HIPERCALÓRICA E
HIPERPROTEÍCA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS DE UM HOSPITAL DE
CARIDADE DA CIDADE DE GUARAPUAVA-PR
Trabalho de Conclusão de Curso a ser
apresentado ao Departamento de Nutrição
da Universidade Estadual do Centro-Oeste,
como requisito parcial para obtenção do
título
de
Bacharel
em
Nutrição.
Orientadora: Professora Ms. Silvana
Franco.
GUARAPUAVA
2009
2
CONTRIBUIÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO ORAL HIPERCALÓRICA E
HIPERPROTEÍCA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS DE UM HOSPITAL DE
CARIDADE DA CIDADE DE GUARAPUAVA-PR
CONTRIBUITION OF HYPERCALORIC AND HYPERPROTEIN ORAL
SUPPLEMENTATION IN CANCER PATIENTS OF A CHARITY HOSPITAL OF
THE CITY OF GUARAPUAVA-PR
MANZATTI, Fernanda1
FRANCO, Silvana2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a ingestão alimentar e a contribuição de suplementação oral hipercalórica e
hiperprotéica em pacientes oncológicos, em dois dias alimentares com e sem ingestão da
suplementação. Metodologia: Foram avaliados 23 pacientes internos com média de idade de
56,7 anos, de ambos os sexos. Para diagnóstico do estado nutricional utilizou-se o índice de
massa corpórea (IMC) e a circunferência do braço (CB). Aplicou-se dois recordatórios de 24
horas para avaliar a ingestão de calorias, macro e micronutrientes, um dia com a oferta da
suplementação e outro sem a oferta. Resultados: Segundo o IMC, 43,79% dos pacientes
encontravam-se desnutridos sendo este valor de 65,21% quando avaliados através de CB. A
ingestão da suplementação mostrou diferença significativa nos valores de macronutrientes e
micronutrientes quando comparando ao dia em que a ingestão da mesma não aconteceu.
Conclusão: O suporte nutricional frente aos pacientes pode ser determinante uma vez que,
com a intervenção através do uso de suplementos nutricionais pode-se minimizar casos de
desnutrição, assim como perdas nutricionais com possível melhora e resposta ao tratamento.
PALAVRAS-CHAVE: Câncer, Suplementação, Desnutrição.
ABSTRACT
KEY WORDS: Cancer, supplementation, Malnutrition.
Objective: Evaluate food intake and the contribuition of an hypercaloric and hyperprotein
oral supplementation in cancer patients in two days food with and without supplementation
intake. Metodology: We evaluated 23 inpatients of both sexes, with a mean age of 56.7 years.
To determine the nutritional status, we used the body mass index (BMI) and arm
circumference (AC).We applied two 24-hour recalls to assess the intake of calories,
macronutrients and micronutrients. One day with the offer of supplementation, and one
without the offer of supplementation.
__________________________
1
Acadêmica do 4°Ano do curso de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste.
2
Nutricionista. Mestre em Enfermagem em saúde pública pela Universidade de São Paulo.
Docente do departamento de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste.
3
Results: According to IMC, 43,79% of patients were malnourished. The value of 65.21% has
been discovered when evaluated by CB. The intake of supplementations showed a significant
difference in the values of macronutrients and micronutrients, compared to when the ingestion
of the same supplementation did not occur.
Conclusion: Nutritional support in patients can be crucial with intervention through the use
of nutritional supplements. This can reduce cases of malnutrition and nutrient loss, with
improvement and response to treatment.
INTRODUÇÃO
A cada ano, o câncer tem se consolidado como um problema de saúde pública em todo
o mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o câncer atinge pelo menos 9
milhões de pessoas e mata cerca de 5 milhões a cada ano, sendo hoje a segunda causa de
morte por doença nos países desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças
cardiovasculares1,2,3.
O câncer é um processo mórbido que se inicia quando as células anormais surgem de
células normais do organismo, em consequência de algum mecanismo de ação mal
compreendido. À medida que a doença evolui localmente, essas células anormais proliferam,
ignorando os sinais reguladores do crescimento no microambiente que circunda a célula.
Contudo, é atingido então um estágio em que as células adquirem características invasivas e
ocorrem alterações nos tecidos circundantes. As células infiltram esses tecidos e ganham
acesso aos vasos linfáticos e sanguíneos, através dos quais são transportadas para formar
metástases em outras partes do corpo4.
As manifestações clínicas do câncer dependem do tipo, da localização do tumor e do
estadiamento. Os sinais e sintomas mais comuns são: perda ponderal progressiva, anemia,
dor, náuseas, vômitos e fadiga. Esses sintomas aumentam a morbimortalidade de indivíduos
com câncer e prejudicam sua qualidade de vida5,6.
A perda de peso involuntária, como consequência da presença de um tumor maligno, é
um desafio para os portadores de câncer. Diferente da perda de peso intencional em
indivíduos saudáveis, a perda de peso involuntária nos pacientes com câncer é associada a um
pior prognóstico7.
A etiologia da desnutrição em pacientes com câncer é multifatorial. Pode resultar de
efeitos sistêmicos do tumor, efeitos locais do tumor ou efeitos adversos do tratamento. Efeitos
sistêmicos, como anorexia e alterações metabólicas, juntamente com a caquexia, são
múltiplos e variados em tipo e gravidade, dependendo da forma do câncer. Os efeitos locais
geralmente estão associados à má-absorção, obstipação, diarréia e vômitos. Fadiga, depressão,
4
ansiedade ou dor (advindos do tratamento ou do câncer propriamente dito) também podem
interferir na ingestão de alimentos8.
Durante a terapia agressiva para o tratamento radical da doença podem ocorrer
decréscimo do apetite, satisfação precoce, fadiga, disfagia, boca seca, inflamação bucal,
aumento de sensibilidade a odores, mudanças no paladar, diarréia, constipação, náusea e
vômitos9.
O resultado da diminuição da ingestão de alimentos e de anormalidades hormonais e
metabólicas decorrentes da interação tumor-hospedeiro é conhecida como caquexia, podendo
se manifestar como desnutrição grave10.
A diferença mais importante entre desnutrição e caquexia é a prevalência por
mobilização de gordura poupando o músculo esquelético na desnutrição, enquanto na
caquexia há igual mobilização de gordura e tecido muscular11.
A queda do estado nutricional é frequentemente aceita como parte da evolução da
doença e seu tratamento. A prevalência da perda de peso e da desnutrição estende-se desde
9% em pacientes com câncer de mama até 80% em paciente com câncer de esôfago12. Além
disso, cerca de 20% dos pacientes morrem mais devido aos efeitos da desnutrição do que o
câncer em si13.
Clinicamente o câncer manifesta-se por anorexia, perda tecidual, atrofia muscular
esquelética, miopatia, perda rápida de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e anergia,
podendo-se ainda observar apatia, fadiga e depressão. As alterações bioquímicas mais comuns
são anemia, hipoalbuminemia, hipoglicemia, lactacidemia, hiperlipidemia e intolerância à
glicose14.
Entre os mecanismos observados para a anorexia encontram-se a produção de
citocinas, a redução na percepção do sabor e odor do alimento, satisfação precoce à ingestão
alimentar e resposta inadequada a peptídeos orexígenos15.
O tipo de tratamento instituído pode apresentar influência no estado nutricional do
indivíduo. Entre as modalidades de tratamentos utilizados podem-se destacar os
procedimentos cirúrgicos, a quimioterapia e a radioterapia. O procedimento cirúrgico está
associado ao hipermetabolismo, à quebra de tecidos e à perda protéica. Estas alterações
propiciam diminuição do peso, a fadiga e a deterioração da capacidade funcional. O
tratamento quimioterápico é tóxico, tanto para o tecido afetado pelo tumor, quanto para as
células sadias, que têm uma alta taxa de replicação, como os folículos capilares, mucosa oral,
esofágica e gastrintestinal e sistema reprodutivo9,16-18.
5
Para a prevenção ou tratamento da desnutrição se faz necessária a intervenção
nutricional nos pacientes, tendo como base um diagnóstico nutricional19. A terapia nutricional
pode ser utilizada como tratamento adjuvante durante a terapêutica anti-neoplásica, ou na
forma de administração crônica de nutrientes em pacientes incapazes de manter ingestão
autônoma adequada15.
É válido o uso de suplementos nutricionais orais quando os pacientes se mostrarem
incapazes de suprir suas necessidades exclusivamente com alimentos normais, apesar da
orientação nutricional20. A suplementação oral é o método mais simples, mais natural e menos
invasivo para o aumento da ingestão de nutrientes em todos os pacientes. Os benefícios
sugeridos em decorrência da suplementação oral são o aumento do apetite e ganho de peso,
diminuição da toxicidade gastrointestinal e melhor estado de atividade. Além disso, foi
constatado que a suplementação oral resultou em melhora da resposta imune e promoveu
aumento na ingestão de energia e proteína21.
Os suplementos alimentares devem fornecer quantidades adequadas de todos os
nutrientes: proteínas, energia, vitaminas e minerais, de modo a reforçar as necessidades
nutricionais do paciente22.
Sendo assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a ingestão alimentar e a contribuição
de suplementação oral hipercalórica e hiperprotéica em pacientes oncológicos internados em
um hospital de caridade, em dois dias alimentares, um dia com a oferta do suplemento e outro
sem essa oferta.
METODOLOGIA
O estudo, de caráter prospectivo, foi realizado no setor de oncologia, de um Hospital
de caridade, na cidade de Guarapuava-PR. Foram incluídos 23 pacientes com idade entre 20 e
80 anos, que aceitaram participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice 1). Foram excluídos pacientes internados na Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI), pacientes confinados ao leito sob cuidados paliativos, pacientes com nutrição
via sonda nasoenteral ou nasogástrica, pacientes com Diabetes Mellito e também aqueles que
não tinham conhecimento de seu tumor. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética e Pesquisa da Universidade Estadual do Centro-Oeste (Anexo 1- ofício n° 11041/2008),
e realizada durante os meses de junho e julho de 2009.
O instrumento para coleta de dados foi elaborado de acordo com os dados necessários
para a execução do estudo (Apêndice 2).
6
Para a avaliação antropométrica utilizou-se balança digital da marca Plenna®, com
capacidade máxima de 150 Kg e visor digital com escala de 100g. A altura foi referida pelo
próprio paciente ou quando o paciente não soube informar, foi medida pela extensão dos
braços, medindo-se a distância entre os dedos médios das mãos, estando os braços estendidos
ou pela altura do joelho, com o joelho flexionado em um ângulo de 90º, e feito uma estimativa
de acordo com Chumlea23, as duas medidas deram-se com a utilização de uma fita métrica
flexível e inextensível com variação em centímetros. O diagnóstico nutricional foi feito
através do cálculo do Índice de massa corporal (IMC), utilizou-se a tabela: IMC (kg/m2) para
idade (anos), classificando os adultos (18 a 59 anos) de acordo com os pontos de corte da
Organização Mundial de Saúde (OMS)24 e os idosos (>60 anos), segundo Organização Pan
Americana da saúde (OPAS)25. A circunferência do braço (CB) foi medida no ponto médio
entre o olécrano e o acrômio, com uma fita métrica flexível e inextensível com variação em
centímetros. Os resultados encontrados de CB foram comparados ao percentil cinquenta (P50)
de acordo com o sexo e idade preconizados por Frisancho26.
Avaliou-se a ingestão alimentar dos pacientes através de recordatório de 24 horas
(Apêndice 3) em um dia habitual e com o uso do suplemento. As suplementações foram
manipuladas no lactário do hospital pelos pesquisadores, segundo técnica padronizada pelo
serviço de nutrição e dietética do local, as medidas foram padronizadas em 5g cada, pesadas
em balança digital para alimentos da marca Plenna® com capacidade para 2 kg e precisão de
0,01g. Utilizou-se os produtos Nutren Active® sabor baunilha e sabor morango. Os
suplementos foram servidos em copos descartáveis e tampados, com capacidade para 150ml.
Os dados obtidos por meio do inquérito alimentar foram calculados no Software
Dietwin Clínico®, 2008. O consumo médio aproximado de calorias, proteínas, carboidratos,
lipídeos, cálcio, zinco, ferro e vitamina E encontrados, foram comparados aos Valores de
Ingestão Dietética de Referência (DRIs)27-30.
Calculou-se ainda o gasto energético total de cada paciente, através da fórmula de
Harris Benedict31, com acréscimo do fator estresse conforme a evolução da doença, fator
atividade e fator térmico.
Todos os dados coletados foram confrontados e descritos estatisticamente através de
média, desvio padrão e teste “t” de Student, adotando-se um nível de significância de p<0,05.
Para isso, foi utilizado o programa de Microsoft Excel 2003.
7
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A presente pesquisa contou com uma amostra de 30,43% do sexo feminino, e 69,57%
masculino, o que demonstra que 7 eram mulheres e 16 eram homens totalizando um número
amostral de 23 pacientes estudados.
A faixa etária avaliada foi de 20 a 80 anos, sendo 4,35% dos pacientes dos 20 a 30
anos, 30,43% dos 41 a 50 anos, 26,08% com idade de 51 a 60 anos, 21,74% de 61 a 70 anos e
17,39% dos pacientes com mais de 71 anos, conforme a figura 1.
Distribuição conforme faixa etária
35
30
25
20
15
10
5
0
20 a 40 anos 41 a 50 anos 51 a 60 anos 61 a 70 anos
>71 anos
Figura 1-Gráfico com a distribuição do grupo de pacientes segundo a faixa etária
Segundo Oliveira Jr et al.17, o risco de mortalidade por câncer aumenta gradativamente
a partir da faixa etária dos 50 aos 59 anos, atingindo 71% na faixa etária dos 70 aos 79 anos.
Nesse sentido, consideram-se importantes os resultados apontados pelo Inquérito Brasileiro
Nutricional (Ibranutri)8 que, ao verificar o estado nutricional de pacientes hospitalizados,
constatou 36% com mais de 60 anos. Da mesma forma, Segura et al.32, ao investigar a
prevalência da desnutrição em pacientes com câncer na Espanha, informou que 30,5% da
amostragem pesquisada possuía idade entre 60 a 69 anos. O presente estudo apresentou, na
amostragem selecionada, 43,47% de idosos, configurando, assim, grande parte dessa faixa
etária na pesquisa.
Foram verificados quatorze tipos de câncer entre os pacientes avaliados, entre eles um
(4,35%) com tumor localizado na boca, um (4,35%) no cérebro, dois (8,7%) no cólon, um
(4,35%) no colo uterino e quatro (17,39%) no esôfago. Um paciente (4,35%) apresentou
câncer no estômago, três (13,01%) de mama, um (4,35%) na orofaringe e um (4,35%) no
8
pênis. Outros dois pacientes (8,7%) apresentaram câncer localizado na próstata, dois (8,7%)
no pulmão, dois (8,7%) no reto, um (4,35%) no sangue e um (4,35%) no útero, como
demonstrado na tabela 1.
Tipos de câncer
Boca
Cérebro
Cólon
Colo uterino
Esôfago
Estômago
Mama
Orofaringe
Pênis
Próstata
Pulmão
Reto
Sangue
Útero
Total
n
1
1
2
1
4
1
3
1
1
2
2
2
1
1
14
%
4,35
4,35
8,7
4,35
17,39
4,35
13,01
4,35
4,35
8,7
8,7
8,7
4,35
4,35
100
Tabela 1- tipos de câncer estudados encontrados.
Dentre o número amostral, há um maior número para cânceres de esôfago e mama.
Segundo o Instituto Nacional do câncer (INCA)33 em 2008, o câncer de esôfago, apresentava
uma alta taxa de incidência em países como a China, Japão, Cingapura e Porto Rico. No
Brasil, consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base
Populacional de 2000 indicando que este foi o sexto tipo mais mortal, com 5.307 óbitos.
Segundo Thun34, cânceres de pulmão e mama, cólon e reto em mulheres continuam a
ser a mais comum causa de morte, enquanto em homens são os de pulmão, cólon, próstata e
reto.
Estratificando a prevalência de câncer por sexo, o INCA33, afirma que para o sexo
feminino, o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais
comum entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres
são de mama. De acordo com Gonzalez35 o risco individual de câncer específico depende de
vários fatores, dentre eles destacam-se o sexo e a idade.
A avaliação nutricional segundo o IMC e CB revelou diferenças entre a classificação
do estado nutricional dos pacientes. Quando analisada pelo IMC, oito (34,79%) pacientes
encontram-se em estado de desnutrição, nove (39,13%) em eutrofia, dois (8,69%) sobrepeso e
quatro (17,39%) em estado de obesidade. Segundo a CB, quinze (65,21%) pacientes estão
desnutridos e oito (34,79%) em eutrofia, como verifica-se na tabela 3 abaixo.
9
Tabela 2- Parâmetros antropométricos dos pacientes
Variáveis
Peso (Kg)
N
23
Média
59,80±15,67
IMC (Kg/m2)
23
22,36±6,20
CB (cm)
23
25,80±5,21
Tabela 3- Estado nutricional dos pacientes segundo diferentes indicadores
IMC
Desnutrição
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
N
8
9
2
4
CB
%
34,79
39,13
8,69
17,39
n
15
8
-
%
65,21
34,79
-
De acordo com Williams36, avaliar a perda de peso é muito importante, pois o paciente
pode apresentar-se eutrófico, porém uma perda de peso recente pode demonstrar risco para a
desnutrição. O tratamento de câncer pode exigir uma demanda extra do organismo do
paciente. Pacientes em quimioterapia estão sujeitos à mudanças como uma perda de peso não
intencional e de massa muscular.
Ofertando uma suplementação de bom aporte calórico e protéico, o agravamento da
desnutrição pode ser retardado, contribuindo para melhora na qualidade de vida e sobrevida
do paciente, assim como redução no tempo de internação.
Alguns trabalhos sugerem que pacientes com câncer e desnutrição sofrem mais
reações adversas relacionadas ao tratamento, inclusive aumento da morbidade e da
mortalidade em comparação com pacientes bem nutridos37,38.
Portanto, as intervenções nutricionais pró-ativas em substituição às reativas devem
integrar a terapia do câncer, para que haja melhora nos resultados clínicos e na qualidade de
vida. O objetivo do suporte nutricional é a prevenção ou reversão do declínio nutricional e,
possivelmente, o retardo da progressão até a caquexia39.
A caquexia é uma importante causa de morte em pacientes com câncer sendo
responsável direta por 10% a 22% destas. Dessa forma, uma terapia efetiva para a caquexia
não somente deve aumentar a qualidade de vida dos pacientes, mas também pode ser esperado
aumento do tempo de vida. Especialmente naqueles com possibilidades terapêuticas limitadas,
em que a caquexia é comum, a terapia nutricional pode ser de grande benefício clínico40.
10
A dietoterapia pode ser usada como tratamento coadjuvante durante a terapia
antineoplásica ou com aporte para pacientes que não conseguem manter ingestão adequada37.
Há muitas evidências demonstrando a importância do suporte nutricional em pacientes
com câncer. As necessidades nutricionais destes podem diferir daquelas da população
saudável por causa do hipermetabolismo, comprometimento das funções dos órgãos, maiores
perdas de nutrientes e desnutrição relacionada ao próprio tratamento41.
Frequentemente há maior necessidade de macro e micronutrientes, devido aos longos
períodos de subnutrição antecedentes ao diagnóstico. O objetivo do suporte nutricional deve
ser a prevenção ou reversão da desnutrição; o quanto antes esse suporte comece, melhores
serão os resultados41.
A suplementação oral é um método simples, não-invasivo, capaz de aumentar a
ingestão de nutrientes naqueles pacientes incapacitados para suprir as necessidades
nutricionais41.
Na tabela 4 abaixo é possível verificar a composição do suplemento oferecido aos
pacientes.
Tabela 4- Composição da suplementação
Produtos
Leite em
pó
integral
Nutren
Active®
Extrato
de soja
Gelatina
Farinha
Láctea
Água
TOTAL
Quantidade(g)
20
Kcal
72
CHO
10,4
PTN
7,2
LPD
0,2
VIT E ZN CA
- 240
FE
-
10
34
5,1
2,6
0,32
1
2
89
2
5
23
1,33
2,17
1
-
-
13
-
5
5
20
20
4,42
3,8
0,47
0,6
0,3
-
-
13
-
100 (ml)
150 (ml)
169
25,05 13,04
1,82
1
2
355
2
Medida padrão de 5 gramas
A fórmula oferecida apresentou quantidades significativas de macronutrientes, como
carboidratos e proteínas, que dão aporte calórico e energético aos pacientes com câncer, uma
vez que estes podem ser incapazes de atingir suas necessidades nutricionais, especialmente as
necessidades específicas devido principalmente o hipercatabolismo próprio da doença, baixa
ingestão de alimentos devido a vários fatores, como o tratamento, anorexia, perda de apetite,
náuseas, vômitos, além de problemas fisiológicos de mastigação e de deglutição.
A variação dos sabores do suplemento nutricional Nutren Active®, de morango e
baunilha durante o dia se deu pelo fato de tentar evitar que os pacientes rejeitassem o sabor do
11
produto. A adição de gelatina, além de sua concentração de nutrientes, permitiu que houvesse
uma variação nas cores e sabor dos suplementos, melhorando sua aceitação, por não ser um
suplemento sem cor e sabor.
Esta fórmula é de fácil manipulação, pode ser preparada em casa, de baixo custo, bom
rendimento e boa aceitabilidade o que pode favorecer também pessoas com níveis sócioeconômicos variados.
No ano de 2000, propôs-se o primeiro protocolo de recuperação nutricional por meio
de suplementação oral, utilizando-se o suplemento industrializado. Este estudo teve como
objetivo avaliar a resposta nutricional por oito semanas de oferta do suplemento,
concomitante à orientação dietética, durante um acompanhamento semanal de pacientes com
desnutrição energético protéica grave ou leve. O estudo demonstrou, globalmente, que 18%
dos pacientes corrigiram o peso e que as taxas de desnutrição caíram de 67% para 33% no
final do programa. Evolução nutricional mais satisfatória foi obtida principalmente entre
portadores de doenças hematológicas malignas e alguns tumores sólidos. Entretanto alguns
grupos, como de pacientes com tumores ósseos, demonstraram respostas menos animadoras,
levando a crer na necessidade de novas propostas42.
Nas tabelas 5 e 6 estão descritos o consumo de macro e micronutrientes no momento
sem suplementação (SS) e no momento com a suplementação (CS) na população estudada.
Tabela 5- Valores de consumo de energia e nutrientes nos momentos sem
suplementação(SS) e com suplementação (CS)
Variáveis
Tempo
n
Média
p*
SS
23
216,86±313,65
Energia (Kcal)
<0,01
596,71±334,92
CS
23
SS
23
33,44±47,11
CS
23
96,84±65,70
SS
23
7,36±10,76
CS
23
34,80±13,96
SS
23
5,96±9,59
23
10,16±7,38
Carboidratos (g)
<0,01
Proteínas (g)
<0,01
Lipídeos (g)
0,056
CS
*Diferença entre os tempos foram estabelecidas através do teste t-Student, onde o nível de significância
adotado foi de p<0,05.
12
Tabela 6- Valores de consumo de micronutrientes nos momentos sem suplementação(SS)
e com suplementação (CS)
Variáveis
Tempo
n
Média
p*
0,92±1,17
SS
23
Ferro (mg)
<0,01
5,14±1,82
CS
23
SS
23
66,86±103,8
CS
23
766,43±200,45
SS
23
0,57±0,84
CS
23
4,48±1,56
SS
23
1,37±1,98
CS
23
3,65±1,78
Cálcio (mg)
<0,01
Zinco (mg)
Vitamina E
(mg)
<0,01
<0,01
*Diferença entre os tempos foram estabelecidas através do teste t-Student, onde o nível de significância
adotado foi de p<0,05.
A tabela 5 mostra que, o valor calórico total, os valores de carboidratos e proteínas
tiveram uma diferença significativa no dia em que não se tomou a suplementação e no dia em
que foi ingerido a suplementação, ou seja, a média do valor calórico é significativamente mais
alta quando se toma o suplemento (p<0,05).
Já os lipídios não mostraram uma quantidade significativa com relação ao dia em que
se tomou o suplemento (p>0,05), mostrando então que não possui diferença estatística nos
níveis de lipídios entre ingerir ou não tomar o suplemento.
Vários estudos vêm demonstrando uma forte influência dos Ácidos graxos
poliinsaturados (AGPI) das séries ômega-3 e ômega-6 na carcinogênese, seja na promoção,
seja na supressão do crescimento tumoral43. Sendo então uma alternativa também para esses
pacientes.
Barber et al.44 desenvolveram um ensaio clínico com suplementação de óleo de peixe
(2,2g de ácido eicosapentaenóico EPA e 0,96g de ácido docosahexaenoico DHA) em 16
pacientes com câncer, comparando-os com 6 indivíduos saudáveis durante o jejum e no
período alimentado. Para os pacientes com câncer foi oferecida uma suplementação com 2,2g
de EPA e 0,96g de DHA por três semanas. Os autores observaram menor eficiência na
oxidação de carboidratos nos pacientes, quando comparados aos controles saudáveis,
evidenciada pela maior utilização de lipídios como fonte de energia, tanto no jejum, como no
13
período alimentado. Porém, com a suplementação do óleo de peixe para os pacientes,
observou-se uma resposta oxidativa mais adequada no metabolismo dos carboidratos, similar
à dos controles.
O gráfico abaixo mostra a contribuição em macronutrientes na suplementação.
C ontribuiç ã o de ma c ronutrientes da suplementa ç ã o
700
600
500
400
300
VCT
200
100
C HO
L IP
P TN
0
1
2
S em S uplementação
3
4
C om s uplementação
Figura 2.Efeito da contribuição de macronutrientes na ingestão de um suplemento calórico e protéico.
A suplementação, contribuiu em grande quantidades em energia, carboidratos e
proteínas. Segundo Garófolo45, pacientes gravemente doentes são acometidos por alterações
no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Essas alterações promovem aumento
das necessidades energéticas e catabolismo protéico, e contribuem para alterações no sistema
imune e trato gastrintestinal. A terapia nutricional tem como objetivos: oferecer condições
favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico; oferecer energia, fluidos e nutrientes
em quantidades adequadas para manter as funções vitais e a homeostase, recuperar atividades
do sistema imune, reduzir os riscos da hiperalimentação e garantir as ofertas protéica e
energética adequadas para minimizar o catabolismo protéico e perda nitrogenada.
Cada paciente tem necessidades nutricionais individuais, variando de acordo com a
idade, gênero, peso, altura, grau de atividade física e a natureza das doenças associadas. Na
ausência de oferta energética adequada, a lipólise e a proteólise muscular tornam-se processos
fundamentais para a produção corporal de energia e de glicose. Dessa forma, independente da
quantidade de outros nutrientes oferecidos, a deficiência energética determina perda de peso e
de massa muscular em um período de tempo que depende da concomitância de processos
orgânicos que cursem com hipermetabolismo e hipercatabolismo46.
14
Segundo a tabela 6, a contribuição em micronutrientes (ferro, cálcio, zinco e vitamina
E) foram significativas (p<0,05).
Embora seja essencial ao paciente um suprimento adequado de micronutrientes, não há
orientações específicas baseadas em quantificações das necessidades da população de
pacientes com câncer. Em seu lugar, frequentemente são utilizadas recomendações para
populações saudáveis (valores nutricionais de referência ou estimativas de necessidades
médias), contudo tais recomendações talvez não reflitam as necessidades daqueles pacientes
que apresentam um quadro de depleção de nutrientes ou necessidades nutricionais cada vez
maiores41.
Em estudo visando investigar o ganho de peso e de massa magra em pacientes
oncológicos com dieta oral específica , mostrou-se que o ganho de peso foi diretamente
proporcional ao total de suplemento ingerido. Pode-se concluir que a adesão do paciente é
essencial para se atingir resultados efetivos na orientação nutricional e suplementação oral47.
CONCLUSÃO
Observando os resultados obtidos, verificou-se que os pacientes com câncer
encontraram-se em sua maioria com desnutrição, a perda de peso associada a alterações
metabólicas são bem frequentes nesses pacientes. Uma intervenção nutricional com o uso de
suplementos orais é de grande importância, sendo parte essencial da terapia nesta população.
Os pacientes acometidos por esta doença estão na maioria das vezes incapazes de
atingir suas necessidades nutricionais, assim o suplemento oferecido na pesquisa teve
aumentos significativos de calorias e proteínas, o que muitas vezes é ingerido em quantidades
inadequadas devido principalmente aos estágios em que a doença e o tratamento submetem
estas pessoas.
O objetivo da oferta de um suporte nutricional é estabilizar, recuperar e melhorar o
estado nutricional do indivíduo, oferecendo assim qualidade de vida, proporcionando melhor
uso de medicamentos pelo organismo e tempo de hospitalização. Para tal é essencial a
monitoração por parte de um nutricionista, juntamente com uma equipe multidisciplinar, no
tratamento de pacientes com risco de desnutrição, para que o objetivo do tratamento seja
efetivamente alcançado, evitando os casos de caquexia que levam rapidamente o paciente a
morte. Espera-se com este trabalho mostrar a necessidade de mais estudos e pesquisas
utilizando o suplemento nutricional como forma de melhora no aporte de nutrientes para
pacientes oncológicos.
15
REFERÊNCIAS
1. Dias MCG. Câncer. In: Cuppari L. Nutrição: nutrição clínica no adulto. São Paulo:
Manole;2002. p.223-34.
2. Kligerman J. Estimativas sobre a incidência e mortalidade por câncer no Brasil: 2002. Rev
Bras Cancerol.2002; 48(2): 175-9.
3. Willet WC. Dieta, nutrição e prevenção do câncer. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross
AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9ª ed. São Paulo: Manole; 2003.
p.1329-40.
4. Smeltzer SC, Bare BC. Tratado de enfermagem Médico- Cirúrgica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan,1993.
5. Neves FJ, Mattos IE, Koifman RJ. Mortalidade por câncer de cólon e reto nas capitais
brasileiras no período 1980-1997. Rev Bras Gastroenterol.2005; 42(1): 63-69.
6. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev Bras Cancerol.
2006; 52(1): 59-77.
7. Whitman MM. The starving patient: supportive care for people with cancer. Clinical
Journal of Oncology Nursing. 2000; 4 (3): 121-125.
8. Capra S, Ferguson M, Ried K. Cancer: impact of nutrition intervention outcome-nutrition
issues for patients. Rev Nutr. 2001; 17: 769-772.
9. Grosvenor M, Bulcavage L, Chlebowski RT. Symptoms potentially influencing weight loss
in cancer population. Cancer .1989; 63:330.
10. Ilkemore EH, Oliveira TC, Serralheiro IF et al. Nutrição em Oncologia. 1ª ed. São Paulo:
Tecmedd; 2003.
11. Body JJ. The syndrome of anorexia- cachexia. Curr Opin Oncol.1999; 11(4):255-60.
12. Barber MD, Fearon KCH, Delmore G, Loprinzi CL. Should cancer patients with incurable
disease receive parenteral or enteral nutrition support? Eur J Cancer.1998; 34(3): 279-285.
13. Inui A, Meguid M. Cachexia and obesity: two sides of one coin?.Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2003; 6: 395-399.
14. Nelson KA. The cancer anorexia- cachexia syndrome. Sem Onco.2000; 27(1):64-68.
15. Campos LC. Síndrome da anorexia/caquexia em câncer.[Monografia].São Paulo(SP): PósGraduação em Nutrição Clínica do GANEP- Grupo de Nutrição Humana;2003.
16. Kamijj MM, Oliveira RB. Estado Nutricional e avaliação dietética de pacientes
gastrectomizados. Arq gastroenterol. 2003; 40(2): 85-95.
17. Oliveira Junior FJM, Cesse EAP. Morbi-mortalidade do câncer na cidade de Recife na
década de 90. Rev Bras Cancerol.2005; 51(3):201-8.
16
18.Waitzberg DL, Ferrini MT. Exame físico e antropometria. In: Waitzberg DL. Nutrição
oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed. São Paulo: Atheneu, p. 255-78, 2002.
19. Waitzberg DL . Dieta, nutrição e câncer. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
20. Ravasco PM, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence quality of life in
câncer patients under-going radiotherapy?.Radiotherapy and Oncology. 2003; 62(2):213-220.
21. Barber MD, Ross JA, Fearon KCH. Cancer cachexia. Surg Oncol. 1999; 8: 133-141.
22. Green CJ. Fibre in enteral nutrition. Clin nutr.2001; 20: 23-29.
23.Chumlea WC, Roche AF, Mukherjee D. Nutritional assessment of the elderly through
anthropometry.Ohio: Wright State University School of Medicine. 1987.
24. World Health Organization. Oral health surveys: basic methods. 4 ed. Geneva: Who,1997.
25.Organização
Pan-Americana
(OPAS).XXXVI
Reunión
del
Comitê
Asesor
de
Investigaciones en Salud – Encuestra Multicêntrica – Salud Beinestar Envejecimeiento
(SABE) en América Latina e el Caribe – Informe preliminar. Disponível em <URL:
http://www.opas.org/program/sabe.htm.> (mar. 2002 ).
26. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional
status. Michigan:The University of Michigan Press, 1990.
27. Institute of Medicine/Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for vitamin C,
vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington, National Academy Press, 2000. 506p.
28. _________. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium,
copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc.
Washington, National Academy Press; 2000. 800p.
29. _________. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids,
cholesterol, protein, and aminoacids. Washington, National Academy Press, 2002.
30. _________. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D,
and fluoride. Washington, National Academy Press, 1997. 432p.
31. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Boston: Carnegie
Institute of Washington; 1919. 266p.
32. Segura A, Pardo J, Jará C, Zugazabeitia L, Carulla J, Penas R, Garcia-Cabrera E, Luz
Azuara M, Casado J, Gomez-Candela C. An epidemiological evaluation of the prevalence of
malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clinic
Nutrition.2005; 24:801-14.
33.
Estimativa
2008:
Incidência
de
câncer
no
<http://www.inca.gov.br/estimativa> Acesso em: 18-ago.2009.
Brasil.
Disponível
em:
17
34. Thun MJ, Feuer J, Ward ES, Samuels A, Ghafoor A, Twari RC. Cancer Statistics. Journal
for Clinic.2004; 54: 8-29.
35. Gonzalez GA. Transtornos medicos Frecuentes em Oncologia.2002; Chile, [s.ed.].
36. Willians MA, Doyle CM, Eldridge BS, Byers T, Brown J. Nutrition during and after
treatment: A guide for informed choices by cancer survivors. Journal for clinic.2001; 52:153181.
37. Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, Lieberman MD, Daly JM. Nutricional Support of the
cancer patient. Cancer Journal for clinic.1998; 48(2): 69-80.
38. Van Bokhorst-de van der Shueren MAE, Vanleeuwen PAM, Kuik DJ, Klop WMC,
Sauerwein HP, Snow GB, Quak JJ. The impact of nutricional status of the prognoses of
patients with advanced head and neck cancer. Cancer. 1999; 86: 519-527.
39.Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin in
Oncol.1995; 22: 98-111.
40. Tisdale MJ. Biology of cachexia. Journal of the National Cancer Institute. 1997; 89(23):
1763-1773.
41. Van Bokhorst-de van der Schueren MAE. Estratégias Nutricionais para pacientes com
câncer e desnutrição. European Journal of Oncology Nursing. 2005; 9: 74-83.
42. Garófolo A, Aragão KSM, Maia PS, Lopes FA, Petrilli AS. Suplementação oral e resposta
do estado nutricional em crianças e adolescentes com câncer. Braz J Clin Nutr 2002b; 17
(1):1-8.
43. Curi R, Pompéia C, Miyasaka CK, Procópio J. Entendendo a gordura: os ácidos graxos.
São Paulo: Manole; 2002.
44. Barber MD, Ross JA, Preston T, Shenkin A, Fearon KCH. Fish oil-enriched nutritional
supplement attenuates progression of the acute-phase response in weight-losing patients with
advanced pancreatic cancer. J Nutr. 1999; 129:1120-5.
45.Garófolo A. Diretrizes para a terapia nutricional em crianças com câncer em situação
crítica. Rev Nutr. jul/ago 2005; p.513-527.
46. Oliveira JED, Marchini JS. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier, 1998.
47. Fearon KC , Von Meyenfeldt MF, Moses AG, Van Geenen R, Roy A, Gouma DJ,
Giacosa A, VanGossum A, Bauer J, Barber MD, Aaronson NK, Voss AC, Tisdale MJ. Effect
of a protein and energy dense N-3 acid enriched oral supplement on loss of weight and lean
tissue in cancer cachexia: a randomized double blind trial. Gut. 2003, 52(10):1479-86.
ANEXOS E APÊNDICES
ANEXO 1- Carta do Comitê de ética em pesquisa-COMEP/UNICENTRO
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos realizando um trabalho cientifico para elaboração de uma pesquisa do curso
de Nutrição da UNICENTRO, intitulado “Suplementação oral em pacientes oncológicos” e
gostaríamos que o (a) senhor (a) participasse da mesma.
O objetivo geral dessa pesquisa é verificar a aceitabilidade e a resposta à
suplementação oral hipercalórica e hiperproteíca em pacientes adultos em tratamento
oncológico (cirúrgico, quimioterápico e radioterápico), duas vezes ao dia.
Caso você aceite participar dessa pesquisa será administrado duas fórmulas de
suplementos hipercalóricos/hiperprotéicos aos pacientes, duas vezes ao dia, alternando as
fórmulas e os sabores, verificando a aceitabilidade da suplementação através de escala
hedônica numérica, aos pacientes internados no Hospital São Vicente de Paulo. Assim
avaliando o quanto a suplementação ajuda no aporte energético dos pacientes que receberam
as suplementações durante o dia. Para avaliar o estado nutricional serão utilizados métodos
antropométricos, como a utilização de balança para aferição do peso, adipômetro para medir a
porcentagem de gordura podendo sentir um pequeno belisco no braço, na barriga e nas costas,
e logo depois poderá ficar uma pequena marca vermelha e uma fita métrica para aferir a
circunferência do braço e circunferência da panturrilha. E para avaliar a contribuição calórica,
será realizado dois recordatórios de 24 horas.
Caso o (a) senhor (a) aceite participar dessa pesquisa gostaríamos que soubesse que:
1) Os dados coletados serão utilizados e apresentados na Universidade e poderão ser
divulgados em trabalhos apresentados em eventos técnico-cientifico e publicações técnicas de
área.
2) Na utilização e apresentação dos dados coletados, será preservado o anonimato dos
participantes bem como da instituição.
3) Caso tenha interesse em desistir mesmo após o inicio da pesquisa, a qualquer momento o
(a) senhor (a) poderá fazê-lo sem qualquer prejuízo ou ônus para você.
4) Para a participação, não será pago valor algum, pois ela é voluntária.
5) O (a) senhor (a) poderá ter acesso a todos os seus dados, a qualquer momento da pesquisa.
Caso queira desistir a qualquer momento e para possíveis esclarecimentos, entrar em
contato pelos telefones:
(42) 3600-4311/ (42) 8801-2599/ (42) 99752-651
Eu, _________________________________________________________________ portador
(a) do RG n° ____________________________, declaro estar ciente de que minha
participação é voluntária e fui devidamente esclarecido (a) quanto aos objetivos e
procedimentos dessa pesquisa.
Data: __/__/__
_____________________________
Assinatura do responsável pelo participante
___________________________
Assinatura do participante
_____________________________
Assinatura do pesquisador(a)
APÊNDICE 2
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CENTRO- OESTE- UNICENTRO
SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- SES
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
Planilha para coleta de dados:
Nome:_________________________________________ Sexo: F( ) M( )
Idade: ___________________
Peso: ____Kg Estatura:_____m IMC: ____Diagnóstico Nutricional:______________
CB:_________________ Diagnóstico: ______________________________________
Tipo de câncer: _________________________________________________________
CP:_______ PCT:_______________ Diagnóstico:_____________________________
TMB: ________________________
GET: __________________________
HARRIS BENEDICT:
Homens: TMB = 66 + (13,7XP) + (5XA) - (6,8XI)
Mulheres: TMB = 655+ (9,6XP) + (1,8XA) - (4,7XI)
GET= TMB X FA X FI X FT
FATOR ATIVIDADE:
Paciente confinado ao leito: 1,2
Paciente acamado, porém móvel: 1,25
Paciente que deambula: 1,3
FATOR INJÚRIA:
Câncer: 1.1 -1,45
FATOR TÉRMICO:
Sem febre: 1,0
38ºC: 1,1
39ºC: 1,2
40ºC: 1,3
41ºC: 1,0
APÊNDICE 3
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CENTRO- OESTE- UNICENTRO
SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- SES
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
Refeição/ Local Alimento/bebida
consumidos
Café da manhã
___________h
Lanche da
manhã
___________h
Almoço
___________h
Lanche da tarde
____________h
Jantar
____________h
Ceia
_____________h
Quantidade
Observações