parte posterior

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Case Report
Rara Apresentação de Schwannoma do Nervo Isquiático
Sciatic Nerve Schwannoma: A Rare Presentation
André Giacomelli Leal1
Danilo Talacimon2
Antonione Lamartini2
Daniel Benzecry Almeida1
Ricardo Ramina4
RESUMO
Introdução: Schwannomas são tumores neurogênicos da bainha das células Schwann. Pouco comuns, os schwannomas do nervo
isquiático têm uma frequência menor que 1%, na maioria das vezes assintomáticos ou associados a dor e parestesia no membro
inferior. Relato de Caso: Paciente masculino, 56 anos, referindo dor de moderada intensidade, em queimação, na região lateral
da coxa direita ao sentar-se e que irradiava para região lateral da perna e tornozelo à direita. Ao exame físico, apresentava
hiperalgesia (trajeto S1) à direita, força preservada e reflexos diminuídos. A dor era intermitente, exacerbada com a posição
e irradiava para a região posterior do membro afetado. Realizou tratamento com pregabalina, referindo melhora parcial do
quadro. Após um ano, evoluiu com piora do quadro álgico e prejuízo das funções habituais. A Ressonância Magnética (RM)
da coluna lombossacra não apresentava alterações e a RM de quadril apresentou massa paramediana na topografia do nervo
isquiático direito sugestivo de Schwannoma. Foi submetido à ressecção microcirúrgica da lesão, sem déficits neurológicos
motores no pós-operatório. Conclusão: De apresentação rara, o Schwannoma do nervo isquiático deve ser reconhecido no
diagnóstico diferencial nas apresentações clínicas deste nervo.
Palavras-chave: Schwannoma; Nervo Isquiático.
ABSTRACT
Introduction: Schwannomas are neurogenic tumors from the sheath of Schwann cells. Schwannomas of the sciatic nerve tumors
are unusual, ocurring at a rate of nearly 1%, being asymptomatic or symptomatic, associated with pain and paresthesia in the
nerve distribution. Case Description: Male, 56-year-old, reporting a burning moderate pain in the right hip, while sitting and
radiating to the lateral aspect of the right ankle. Physical examination showed hyperalgesia of the right leg in the sciatic nerve
distribution. Strength and reflexes were globally decreased. The pain was intermittent, exacerbated with the position and radiated
to the posterior region of the affected limb. Treatment with pregabalin resulted in partial improvement of the symptoms. One
year later, he reported worsening of the pain, which was intense and caused a loss of normal functions. MRI of the hip showed a
paramedian mass located in the right sciatic nerve. The patient was diagnosed as Sciatic Nerve Schwannoma. Patient underwent
microneurosurgery and obtained complete resolution of pain and no neurological deficits. Conclusion: In this rare presentation,
the sciatic nerve schwannoma should be recognized in the differential diagnosis in the clinical presentations of this nerve.
Key words: Schwannoma; Sciatic nerve.
I ntrodução
R elato de Caso
Os Schwannomas, neurilemomas ou neurinomas são tumores
neurogênicos da bainha das células Schwann que apresentam
microscopia e imunohistoquimica bem definidas1-4,8. São
tumores classificados pela OMS como Grau I, caracterizados
por baixo grau de proliferação, ausência de mitoses atípicas e
necrose e apresentam crescimento junto às raízes dos nervos
sensitivos e motores1,2,3,4.
Paciente masculino de 56 anos com histórico de três anos com
dor tipo em queimação do tornozelo direito, ao sentar-se, e com
irradiação para região posterior do membro inferior ipsilateral.
O paciente relatou que a dor não era severa, mas apresentava
dificuldade para dormir e para realizar as atividades diárias.
Macroscopicamente, os Schwannomas são arredondados,
sólidos, bem delimitados e encapsulados1,2.
Ao exame físico apresentava força preservada e hiperalgesia
do membro inferior direito em trajeto S1, com reflexos
globalmente diminuídos (+/++). O caráter da dor era
intermitente, do tipo em queimação e choque, exacerbada com
Neurocirurgião, Instituto de Neurologia de Curitiba – INC, Curitiba, Paraná.
Acadêmicos de Medicina; Membros da Liga Acadêmica de Neurologia e Neurocirurgia do Instituto de Neurologia de Curitiba – INC;
3
Neurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurocirurgia, Instituto de Neurologia de Curitiba – INC, Curitiba, Paraná.
1
2
Received Oct 25, 2013. Accepted July 30, 2015
Leal AG, Talacimon D, Lamartini A, Almeida DB, Ramina R. - Rara Apresenta ção de Schwannoma do Nervo
Isquiático
J Bras Neurocirurg 25 (2): 147 - 149, 2014
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a posição e que irradiava para a região posterior do membro
afetado.
A eletroneuromiografia
radicular de S1.
evidenciou
comprometimento
Foi iniciada terapêutica com pregabalina 75 mg/dia, com
melhora parcial do quadro de dor.
Após um ano, evoluiu com piora progressiva da dor, com
extensão para todo o membro inferior direito (na topografia
de dermátomos L4, L5 e S1). A tomografia computadorizada e
a ressonância magnética da coluna lombar não demonstraram
alterações.
Figura 2. A. Visão intraoperatória do nervo isquiático (seta). B. Visão intraoperatória;
o schwannoma (asterisco) foi excisado sem dano ao nervo isquiático (seta).
Na palpação profunda em região glútea direita, verificou-se
uma massa bem delimitada, com contornos regulares, não
endurecida e que reproduzia a dor. A imagem de RM de quadril
evidenciou lesão nodular localizada no nervo ciático direito
(Fig. 1).
Por exclusão, foi estabelecido o diagnóstico de Schwannoma
de nervo periférico, sendo que a hipótese de neurofibroma
foi descartada, pelas características da imagem de RM como
também pela história clínica do paciente que não apresentava
outros achados semiológicos.
O tratamento microcirúrgico foi estabelecido e o nervo ciático
foi exposto através de abordagem posterior (infraglútea) (Fig.
2). O tumor, de aproximadamente 10 mm, envolvia o epineuro,
o que permitiu a completa enucleação da massa tumoral (Fig.
3).
No pós-operatório, o paciente evoluiu sem déficits e com
resolução do quadro álgico.
Figura 1. A. Imagem de RM em corte coronal, ponderada em T1 do membro
inferior direito: massa fusiforme (seta) isointensa aos músculos adjacentes, no
nervo isquiático. B. Imagem de RM em corte axial, ponderada em T1: massa
tumoral (seta) com dimensão aproximada de 10 mm x 8mm.
Leal AG, Talacimon D, Lamartini A, Almeida DB, Ramina R. - Rara Apresenta ção de Schwannoma do Nervo
Isquiático
Figura 3. Aspecto macroscópico da massa tumoral após completa excisão
cirúrgica.
Discussão
Schawannoma do nervo isquiático é um tumor incomum,
compreendendo aproximadamente 1% dos Schwannomas de
nervos periféricos2,5. Pode ser assintomático, porém pode
estar associado com dor e parestesia no território neural
correspondente. Hipoestesias e déficits motores são mais
comuns com tumores com tamanho maior que 4 cm1,2,5.
As hipóteses diagnósticas sugeridas incialmente foram de
compressão de canal medular, tais como hérnia de disco, tumores
da raiz (Schwannoma), meningeoma, ou as compressões do
forame de conjugação por neo-osteogênese. Essas hipóteses
foram descartadas após exames de tomografia computadorizada
e RM de coluna lombossacra. Foram levantadas as hipóteses
de Síndrome do Piriforme ou Neuropatias Periféricas. Desta
forma, foi solicitada a realização de RM de quadril que
evidenciou lesão nodular em nervo ciático direito (Fig. 1) e
correspondia à topografia da massa encontrada no exame físico
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em região glútea que reproduzia a dor.
As imagens de RM apresentam uma excelente qualidade
na visualização do Schwannoma e é necessária para o
planejamento cirúrgico5. Nas imagens ponderadas em T1,
percebe-se intensidade de sinal intermediária similar ao
dos músculos. Imagens ponderadas em T2 apresentam
hiperintensidade de sinal. Em T1 com contraste há captação do
contraste e um aumento da uniformidade do Schwannoma5,6,7.
A possibilidade de diagnóstico diferencial por imagens de RM
também pode ser feito. O aspecto arredondado, hiperintenso na
periferia e hipointenso e homogêneo no centro em ponderação
em T2 são características de Schwannomas5,7. Por outro lado,
neurofibroma usualmente é heterogêneo tanto nas imagens em
T1 como em T2. Esta verificação é de grande importância,
uma vez que neurofibromas afetam o nervo exigindo, assim,
uma completa ressecção com consequências funcionais para
o paciente. Os Schwannomas podem ser retirados sem perda
da continuidade do nervo; portanto, sem perdas funcionais1,3,7.
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Corresponding Author
André Giacomelli Leal
Instituto de Neurologia de Curitiba - INC
Rua Jeremias Maciel Perretto, 300
Curitiba – PR – Brazil
[email protected]
Esses tumores são confirmados pela ressonância magnética e o
tratamento indicado é a ressecção microcirúrgica1,2,5,7.
Conclusão
O Schwannoma do nervo isquiático é um tumor raro sendo
importante sua inclusão no diagnóstico diferencial nas doenças
que comprometem esse nervo1,2,6.
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