O USO DO TENS E DO ULTRASSOM NO TRATAMENTO
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O USO DO TENS E DO ULTRASSOM NO TRATAMENTO CONSERVADOR DA EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO (COTOVELO DE TENISTA) USE OF TENS AND CONSERVATIVE TREATMENT OF ULTRASOUND IN lateral epicondylitis (tennis elbow) JOSIANE ARRUDA CARDOSO* WANDERLEY LIMA BARRETO** Orientador (a): MARIA GLESILENE PONTE PÉRES*** RESUMO A Epicondilite Lateral do Cotovelo ocorre por excesso de movimentos repetitivos na musculatura extensora do antebraço, e seu mecanismo de lesão também esta relacionado à sobrecarga. Apesar de também ser conhecida como “cotovelo de tenista”, ela acomete praticantes de diversos esportes que utilizam o membro superior como handball, squash, esportes de arremesso entre outros. Mesmo aqueles que não praticam esporte, alguns estão sujeitos a desenvolvê-la, especialmente quando realizam atividades repetitivas com a mão, punho ou cotovelo. Alguns exemplos são: digitação, carpintaria, pintura entre outras. O TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) é uma técnica de analgesia não invasiva que consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele com o objetivo de estimular as fibras nervosas de condução rápida. Os efeitos biológicos e não biológicos são bastante utilizados na clínica para alívio da dor e restauração do fluxo sanguíneo. O Ultrassom é um recurso terapêutico que gera ondas sonoras capazes de se propagar sobre o tecido biológico gerando efeitos térmicos e não térmicos. Essas alterações teciduais revelam a efetividade do ultrassom consolidando esse agente nas propostas terapêuticas. Este estudo baseia-se na observação do tratamento utilizando o TENS e o Ultrassom, buscando mostrar sua efetividade na regeneração tecidual, no fortalecimento muscular e na * Graduanda do curso de Fisioterapia pela Faculdade Cathedral de Ensino Superior de Boa Vista – RR E-mail: [email protected] ** Graduando do curso de Fisioterapia pela Faculdade Cathedral de Ensino Superior de Boa Vista – RR E-mail: [email protected] *** Professora e Orientadora da Faculdade Cathedral E-mail: [email protected] Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 diminuição do quadro doloroso ocasionado pela lesão. O trabalho estuda o caso de uma paciente de 52 anos que foi diagnosticada clinicamente com Epicondilite. Constatou-se que a utilização dos respectivos aparelhos obteve uma melhora subjetiva no quadro clínico, com diminuição da dor e a volta das atividades de vida diária. ABSTRACT The Lateral Epicondylitis Elbow occurs by repetitive stress on the extensor muscles of the forearm, and its mechanism of injury is also related to the overload. Although it is also known as "tennis elbow", it affects practicing various sports that use upper limb as handball, squash, and other sports pitch. Even those who do not play sports, some are subject to develop it, especially when doing repetitive activities with the hand, wrist or elbow. Some examples are: typing, carpentry, painting and more. The TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) is a non-invasive analgesic technique which consists in applying electrodes on the skin in order to stimulate the nerve fibers of fast driving. The biological and non-biological effects are widely used in clinical practice to relieve pain and to restore blood flow. The Ultrasound is a therapeutic resource that generates sound waves able to propagate on the biological tissue generating thermal and non-thermal effects. These tissue changes show the effectiveness of this agent in consolidating ultrasound therapeutic proposals. This study is based on observation of treatment using TENS and Ultrasound, seeking to show its effectiveness in tissue regeneration, muscle strengthening and reduction of the pain caused by the injury. The paper studies the case of a 52 year old who was clinically diagnosed with epicondylitis. It was found that the use of their equipment obtained a subjective improvement in symptoms, with decreased back pain and activities of daily living. PALAVRAS-CHAVE Epicondilite, Eletroterapia, TENS, Ultrassom KEYWORDS Epicondylitis, Electrotherapy, TENS, Ultrasound Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 INTRODUÇÃO A Epicondilite lateral do Cotovelo é a causa mais frequente de dor neste segmento, sendo observada na área ortopédica. Também conhecida como “cotovelo de tenista”, a Epicondilite é uma lesão por uso excessivo da musculatura extensora do antebraço, onde grande parte do grupo muscular origina-se no epicôndilo lateral, ponto chave da dor. A estrutura acometida com mais frequência é a origem do tendão do extensor radial curto do carpo onde o mecanismo de lesão é associado a sua sobrecarga. Esta patologia afeta praticantes de esportes como tênis, squash, handball e outros esportes que envolvam arremessos, porém, o grupo mais afetado são os dos não praticantes, sendo essa uma doença relacionada ao esforço repetitivo (LER/DORT). Este trabalho estuda o caso de uma paciente diagnosticada com a Epicondilite Lateral do Cotovelo no membro superior direito, visando evidenciar os efeitos e benefícios da eletroterapia aprofundando-se especificamente na utilização do TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) e do Ultrassom, sendo estes dois aparelhos, indicados no tratamento de tendinites. REFERENCIAL TEÓRICO Epicondilite Lateral do Cotovelo As origens do músculo extensor radial curto do carpo e da parte superficial do supinador são únicas, localizadas no epicôndilo lateral, na cápsula articular do cúbito e no ligamento anular. A contração desses músculos exerce tração sobre essas estruturas. Por outro lado as origens do músculo extensor radial longo do carpo e do braquioradial são separadas anatomicamente e não estão envolvidas na fisiopatologia dessa doença. (CIPRIANO, 1999)1. A Epicondilite é uma síndrome de esforço repetitivo, conhecida por muitos como “cotovelo de tenista” (tennis elbow) ou “cotovelo de golfista” e se relaciona com a inflamação 1 CIPRIANO JJ. Manual Fotográfico de Testes Neurológicos e Ortopédicos. São Paulo: Manole; 1999. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 dos tendões que envolvem a parte externa ou lateral do osso na parte de fora do cotovelo. (WHITE, 1998)2. Segundo JOSÉ CARLOS GARCIA JR (2013)3, Especialista em cirurgia do ombro, cotovelo e artroscopia. A epicondilite lateral é uma inflamação (com ou sem degeneração e/ou ruptura) da origem dos músculos extensores na região do epicôndilo lateral do úmero, comprometendo principalmente o músculo extensor radial curto do carpo. Já COHEN e ROCHA MOTTA (2012)4, enfatizam que apesar de ter sido relatada em 1873 , a associação com o termo "cotovelo do tenista" ocorreu em 1883. Apesar da epicondilite lateral também ser conhecida como “cotovelo de tenista”, ela acomete praticante de diversos esportes que utilizam o membro superior como handball, squash, esportes de arremesso entre outros. Mesmo aqueles que não praticam esporte alguns estão sujeitos a desenvolver uma epicondilite do cotovelo, especialmente quando realizam atividades repetitivas com a mão, punho ou cotovelo. Alguns exemplos são: digitação, carpintaria, pintura e outras atividades manuais. É importante destacar que na descrição clássica existem fortes indícios de ser relacionada a prática esportiva do tênis. De acordo com COHEN e ROCHA MOTTA (2012)4: “Apenas 5 a 10% dos pacientes que apresentam a epicondilite praticam este esporte. Sendo assim, a Tendinose do cotovelo é mais comum em não atletas na quarta e quinta década de vida, com acometimento semelhante em ambos os sexos e com mais frequência no braço dominante”. “Além dos tenistas, pode ocorrer em outros esportes e também está relacionado a atividade laborativas variadas. A epicondilite lateral ocorre inicialmente por microlesões na origem da musculatura extensora do 2 WHITH, Martha D. Exercícios na Agua. Ed. Manole, 1998. 3 GARCIA Jr, José Carlos. Tennis Elbow - Cotovelo de Tenista - Epicondilite Lateral Disponível em < http://www.especialistadoombro.com.br/lesoes/2-lesoes-do-cotovelo/9-tennis-elbow---cotovelo-de-tenista--epicondilite-lateral > Acesso em 05 Set. 2013 4 COHEN, Márcio; ROCHA MOTTA Filho, Geraldo Da. Epicondilite Lateral do Cotovelo, 2012. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-36162012000400002&script=sci_arttext> Acesso em 05 set. 2013 Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 antebraço, sendo mais frequente o acometimento do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC), que se localiza abaixo do extensor radial longo do carpo (ERLC). Segundo Nirschl (2000)5, em sua série, além do ERCC, em 35% dos pacientes tratados cirurgicamente existia acometimento de 10% da face anterior da aponeurose extensora”. A Epicondilite Lateral se manifesta por dores na origem dos extensores de punho, mais especificamente no epicôndilo lateral, onde essa dor se irradia para a musculatura do punho e mão, a dificuldade de realizar extensão de braço é um sintoma bem frequente. Conforme a tendinopatia se agrava, simples tarefas como pegar um objeto ou girar uma maçaneta se tornam mais difíceis de serem realizadas. Existem alguns testes que nos auxiliam no diagnóstico clínico da Epicondilite Lateral, como o Teste de Mill e o Teste de Cozen. De acordo com CIPRIANO(1999)6, os testes são os seguintes: Teste de Cozen: Com o paciente sentado, estabilizar o antebraço. Instruir o paciente a fechar o punho e estendê-lo. A seguir, forçar o punho estendido para flexão contra resistência. Os tendões que estendem o punho estão fixados no epicôndilo lateral, são eles: o extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo. Se o próprio côndilo ou tendão estiverem inflamados, então ao forçar o punho estendido para flexão, a irritação do epicôndilo lateral e seus tendões inseridos é reproduzida. Se for provocada dor no epicôndilo lateral, deve-se suspeitar da sua inflamação ( epicondilite ). Teste de Mill: Com o paciente sentado, instrui-lo a pronar o braço e flexionar o punho. A seguir, orientá-lo a supinar o braço contra resistência. 5 NIRSCHL RP. Muscle and tendon trauma: tennis elbow tendinosis. In: Morrey BF. The elbow. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 523-35. 6 CIPRIANO JJ. Manual Fotográfico de Testes Neurológicos e Ortopédicos. São Paulo: Manole; 1999. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 O tendão do músculo supinador, que supina o punho, é fixado no epicôndilo lateral. Se o próprio côndilo ou tendão do supinador que se fixa no côndilo estiver inflamado, resistir à supinação do punho pode reproduzir a irritação do epicôndilo lateral e de seus tendões inseridos. Se for provocada dor no epicôndilo lateral, deve-se suspeitar da sua inflamação. Eletroterapia A eletroterapia tem íntima relação com a Fisioterapia sendo um dos principais recursos utilizados nessa área. Sua definição depende do enfoque ou como a descreves ou é relacionada. Cabe entender que o termo Eletroterapia é proveniente da corrente elétrica onde podemos utilizá-la de forma direta ou indireta transformando-a em outro tipo de agente físico como o ultrassom, laser, radiofrequência e o TENS. “o uso de corrente elétrica de baixa intensidade, como forma direta ou previamente transformada a fim de estimular diferentes sistemas orgânicos com distintos objetivos” AGNE (2011)7. Foi a partir de 1985 que surgiram os primeiros eletroestimuladores profissionais, dotados de diferentes formas de estímulos elétricos com distintas aplicações aos grupos musculares de atletas. Uma afirmativa correta, o grande berço da Eletroterapia está na Europa, apesar do seu emprego estar disseminado em todos os cantos do planeta. (AGNE 2011)7 Estimulação Elétrica Nervosa Trancutânea (TENS) O TENS é uma abreviatura que provem da língua inglesa “Transcutaneos Electrical Nerve Stimulation” o qual significa Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (AGNE 2011)7. É uma técnica de analgesia não invasiva usada em locais de atendimento à saúde por fisioterapeutas, enfermeiros e atendentes. Pode ser aplicada por profissionais da saúde em clínicas ou em casa pelos pacientes que adquirem o aparelho de TENS diretamente do fabricante. O TENS consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele com o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa (sensoriais) mielinizadas de condução rápida. Essa ativação estimula os sistemas analgésicos é inibindo a condução, gerando assim a redução da 7 AGNE, Jones Eduardo Eu Sei Eletroterapia Ed. Santa Maria, 2011 Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 dor. KITCHEN (2003)8 diz que em circunstâncias normais, o cérebro gera sensações por meio do processamento de informações nocivas que estão chegando através das fibras A e C. Pra que essa informação nociva atinja o cérebro ela precisa passar por uma “comporta de dor” localizada nos níveis inferiores do sistema nervoso central. A comporta é formada por sinapses excitatórias e inibitórias que regulam o fluxo das informações neurais. A comporta da dor pode ser fechada pela ativação de macanorreceptores quando se “esfrega a pele”, gerando atividade nos aferentes Aβ de diâmetro largo, inibindo a transmissão da informação nociva em curso, por consequência ocorrendo redução na sensação de dor. Para KITCHEN (2003)9, temos quatro tipos clássicos de TENS. O Convencional, Acupuntura, Breve-Intenso e Burst. Convencional: O TENS convencional tem a função de ativar de forma seletiva as fibras de diâmetro largo sem ativar concorrentemente fibras de pequeno diâmetro (relacionadas com a dor) ou eferente com as dores. Correntes pulsadas de alta frequência, e baixa intensidade seriam mais efetivas para ativar fibras de diâmetro largo, na pratica isso sempre é possível quando o paciente relata uma parestesia confortável. Acupuntura: O propósito do TENS acupuntura é a ativação das fibras de pequeno diâmetro que se originam nos músculos através de uma contração muscular que resulta na atividade de ergorreceptores, ativando assim pontos-motores e vias eferentes. Portanto o TENS acupuntura é a emissão de TENS sobre pontos de acupuntura independente de produzir atividade na musculatura. Breve-intenso: O modo Breve-intenso utiliza frequência como a duração dos impulsos mais elevados permitindo estímulos sensoriais e motores. É emitido sobre a 8 KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática baseada em evidências 11º edição Ed. Manole (2003) 9 KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática baseada em evidências 11º edição Ed. Manole (2003) Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 dor local ou no feixe de onde se origina a dor usando corrente de alta frequência e alta intensidade toleráveis para o paciente. Burst: Consiste na modulação de frequências mais elevadas para outras mais baixas com o objetivo de diminuir a impedância cutânea tornando os estímulos mais eficazes e confortáveis. Os princípios do Burst são de correntes de média frequência ocorrendo modulação de média para baixa frequência. Com esses princípios conseguem-se melhores resultados e mais conforto. Efeitos Biológicos O TENS produz efeitos biológicos e não biológicos. Na utilização clínica, é bastante utilizado para o alívio sintomático da dor, restauração do fluxo sanguíneo para tecidos isquêmicos e feridas. A analgesia é estimulada de acordo com o local anatômico de ação, como periférico, segmentar e extra-segmentar. A ação principal do TENS convencional é a analgesia segmentar imediata pela ativação das fibras Aβ. A ação principal do TENS acupuntura é a analgesia extra-segmentar que se da a atividade de ergorreceptores. O Breveintenso trabalha a analgesia extra-segmentar através da atividade em aferentes cutâneos de pequeno diâmetro. Ultrassom O ultrassom é um recurso terapêutico que gera ondas sonoras capazes de se propagar sobre o tecido biológico. Essas ondas são produzidas através da transformação de corrente elétrica comercial em corrente de alta-frequência que ao ir de encontro a um cristal de quartzo ou de Zirconato provoca compressão e expansão dos cristais. De acordo com MACHADO (2003)10, esta ação mecânica sobre os cristais, provoca a emissão de ondas ultrassônicas com frequência igual a corrente recebida ou corrente que incide sobre o cristal dentro do transdutor (efeito piezoelétrico). 10 MACHADO, Clauton M. Eletrotermoterapia Prática. 3º ed. Ed. Pancast 2003 Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 Efeitos Físicos do Ultrassom Para KITCHEN (2003)11, existem dois mecanismos físicos que causam efeitos nas células e tecidos do corpo humano causados pelo Ultrassom: Efeitos térmicos e Efeitos nãotérmicos. Efeitos Térmicos: Em contato com o tecido, uma porcentagem do ultrassom é absorvido e isso leva calor para dentro do tecido. A vascularização, o conteúdo de gordura e a frequência são fatores que influenciam bastante na absorção, um efeito térmico significativo é alcançado quando a temperatura do tecido é elevada entre 40ºC e 45ºC por pelo menos 5 minutos. Esse aquecimento produz efeitos desejáveis como alívio da dor, aumento do fluxo sanguíneo e diminuição da rigidez articular. Efeitos Não-Térmicos: Em algumas situações o Ultrassom produz efeitos biológicos sem que ocorram mudanças significativas na temperatura. Há evidências que indicam que os efeitos não térmicos exercem um papel primário na produção de alguns efeitos biológicos significantes como a regeneração de tecidos, reparo de tecidos moles, fluxos de sanguíneo em tecidos cronicamente isquêmicos e reparo ósseo (KITCHEN, 2003)12. Os mecanismos físicos que estão envolvidos na produção desses efeitos não térmicos são um ou mais dentre estes: cavitação, correntes acústicas e ondas estacionárias. Na linha de pensamento de AGNE (2011)13: As modificações biológicas promovidas pelo Ultrassom são consequências de pelo menos dois efeitos físicos, o térmico e o mecânico. Essas Alterações teciduais revelam a efetividade de energias ultrassônicas consolidando esse agente nas diferentes propostas terapêuticas em distintas áreas do 11 KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática baseada em evidências 11º edição Ed. Manole (2003) 12 KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática baseada em evidências 11º edição Ed. Manole (2003) 13 AGNE, Jones Eduardo Eu Sei Eletroterapia Ed. Santa Maria, 2011 Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 conhecimento. Algumas dessas alterações estão relacionadas especificamente com o efeito mecânico e outros com o feito térmico, entretanto alguns deles ocorrem pela ação simultânea e nesse sentido é possível identificar o principal efeito responsável pela alteração fisiológica. Ainda segundo AGNE (2012)12, o Ultrassom produz efeitos de grande importância como: Efeito Regenerador Atua na formação de novos capilares (angiogênese) e o aumento formação de colágeno pelos fibroblastos. Atua na fase de remodelação (arranjo e alinhamento) do colágeno, que se deve ao efeito piezoelétrico. Aumentam o metabolismo celular e o transporte de cálcio. Efeito Analgésico Ocorre pela diminuição da excitabilidade das fibras nervosas aferentes sensitivas, provocando uma diminuição nos estímulos dolorosos. A analgesia também é produzida pelo relaxamento muscular, pela melhora da circulação e pela regeneração tecidual. Um fator importante na ação analgésica é do ultrassom é a reabsorção do edema, drenando subprodutos irritantes que causam dor. A normalização do ph local tem influencia direta na analgesia. Diante da livre competição de mercado faz-se necessário, a inovação tecnológica dos equipamentos de ultrassom utilizados na fisioterapia, permitindo assim maior segurança e confiabilidade. Conforme afirma AGNE (2011)14, os microprocessadores são componentes indispensáveis e permitem controlar distintas funções no equipamento, tanto no quesito segurança (equipamento/paciente). Existem equipamentos que oferecem a capacidade de auto ajuste dos cabeçotes, pois no seu interior se encontra uma memória contendo todos os dados técnicos previamente introduzidos na fábrica para sua calibração. Assim, toda vez que o equipamento começa a funcionar, efetua a leitura dos dados contidos na memória. 14 AGNE, Jones Eduardo Eu Sei Eletroterapia Ed. Santa Maria, 2011. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 MATERIAIS E MÉTODOS Esta pesquisa tem caráter do tipo exploratório envolvendo equipamentos de eletroterapia como o TENS e o Ultrassom. Quanto a abordagem, será qualitativa, pois este procedimento produz respostas adequadas na aplicação dos equipamentos propostos. Para Oliveira (2005)15 “as abordagens qualitativas facilitam descrever a complexidade de problemas e hipóteses (...) compreender e classificar determinados processos sociais (...) dos comportamentos ou atitudes dos indivíduos”. Para alcançar o objetivo proposto será realizado como instrumento um estudo de caso. Esta se dará no cotidiano das clínicas de fisioterapias locais e levando em conta pacientes com tendinopatia. O estudo de caso consiste na averiguação profunda e exaustiva de um ou poucos objetos, de maneira que permita amplo e detalhado conhecimento. Caracteriza-se por ser algo intensivo. É levada em consideração, principalmente, a compreensão como um todo do assunto pesquisado. Todos os aspectos são investigados. “Quando o estudo é intensivo podem até aparecer relações que de outra forma não seriam descobertas” (FACHIN 2001)16. Para LAKATOS (2001)17, estudo de caso “constitui etapas mais concretas de investigação com a finalidade mais restrita em termos de explicação geral dos fenômenos menos abstratos”. Também sobre o assunto, afirma YIN (2002)18. A essência de um estudo de caso, ou a tendência central de todos os tipos de estudo de caso é que eles tentam esclarecer uma decisão ou um conjunto de decisões: Por que elas foram tomadas? Como elas foram implementadas? E, quais os resultados alcançados? 15 OLIVEIRA, Maria Marly de. Como fazer projetos, relatórios, monografias, dissertações e teses. 3. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 16 FACHIN, Odilia. Fundamentos de Metodologia. São Paulo: Saraiva, 2001 LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Metodologia do Trabalho Cientifico: Procedimentos Básicos, Pesquisa Bibliográfica, Projetos e Relatórios, Publicações e Trabalhos Científicos. 6. Ed. São Paulo: Atlas, 2001 17 18 YIN, Robert K. Case Study research: design and methods. Tradução e Sintese de Ricardo Lopes Pinto. Disponivel em: http://www.eac.fea.usp.br/eac/observatorio/metodologia-estudo-caso.asp. Acesso em: 16 out. 2013. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 Para FACHIN (2001)19; “A pesquisa documental consiste na coleta, classificação, seleção difusa e na utilização de toda a espécie de informações, compreendendo também as técnicas e métodos que facilitam a sua busca e a sua identificação”. Aliado ao pensamento de Ander-Egg (apud Marconi e Lakatos, 1999)20. “pesquisa é um procedimento, reflexivo sistemático, controlado e crítico, que permite descobrir novos fatos ou dados, relações ou leis, em qualquer campo de conhecimento”. Desta forma o público alvo são pessoas que utilizam os aparelhos de TENS e Ultrassom e que são indispensáveis no confronto dos dados observados. Foi realizado um estudo sobre o método de terapia convencional utilizando técnicas da eletroterapia na Clínica de Reabilitação Prontofisio Santa Maria. Antes do início do estudo, a paciente foi informada de todos os procedimentos e em comum acordo aceitou participar. Trata-se de um estudo de caso de uma paciente de 52 anos, do sexo feminino, servidora pública com diagnóstico clínico de Epicondilite Lateral do Cotovelo. Após diagnóstico cinético-funcional através dos testes de Cozen e Mill foi comprovada a existência da patologia. A paciente apresentava dores na parte lateral do antebraço direito, mais precisamente no epicôndilo lateral, perda de força na musculatura extensora do antebraço, sensação de formigamento e alteração da sensibilidade. A paciente relatava não conseguir segurar objetos, sendo essa a sua queixa principal. O tratamento realizado baseia-se na utilização do TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) utilizando frequência de 100 Hz, intensidade confortável e posicionamento dos eletrodos na forma bipolar por um tempo de 20 minutos e o Ultrassom terapêutico no modo pulsado, com frequência de 3 MHz e potência de 1,5 W/cm² com tempo de utilização do aparelho de 8 minutos. Ainda no tratamento, foram utilizados medicamentos como: Emulgel diclofenaco de dietilamonio, com a finalidade de produzir o efeito da fonoforese. O parâmetro utilizado para mostrar a efetividade do tratamento foi a escala de EVA (Escala Visual Analogica), sendo utilizada no fim de cada atendimento. O programa de tratamento constituiu em 20 sessões de 45 minutos, 19 FACHIN, Odilia. Fundamentos de Metodologia. São Paulo: Saraiva, 2001 MARCONI, Marina de Andrade e LAKATOS, Eva Maria. Técnicas de Pesquisa. 4ª. Ed. São Paulo: Atlas, 1999. 20 Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 cinco dias por semana no período da manhã durante 30 dias. A aplicação do tratamento foi supervisionada e auxiliada por um fisioterapeuta da unidade. A paciente concordou em participar do estudo e assinou um termo de comprometimento livre e esclarecido. Fonte: http://casoclinicofisioterapia.blogspot.com.br/21 RESULTADOS Primeiramente a paciente foi avaliada e foram constatadas as evidências da Epicondilite. Foram efetuados os testes irritativos de Cozen e Mill apresentando sinais positivos. A paciente relatava dor de grau 8 na escala de EVA, perda de força (grau 3) e dificuldade em segurar objetos como copos, talheres entre outros. Também relatou dificuldades de realizar suas AVD’s (atividade de vida diária), como tarefas domésticas e no trabalho como digitação. O primeiro passo foi a indicação terapêutica pelo profissional quanto ao uso do TENS Convencional, para fins de fortalecimento muscular e melhora do quadro álgico. O TENS foi aplicado utilizando uma frequência de 100 Hz e intensidade tolerável durante cinco dias na semana, em regime de 20 minutos. Os eletrodos foram aplicados de forma longitudinal no local de origem da dor, de forma que atingisse a área da lesão dolorosa. Após a aplicação do TENS houve um intervalo de 5 minutos e logo em seguida foi utilizado o Ultrassom Terapêutico associado ao diclofenaco de dietilamônio em emugel, visando à diminuição da inflamação aguda local. O Ultrassom foi selecionado no modo pulsado e 21 CLARA. Maria, Caso Clínico de Tendinopatia do Glúteo Médio. 25 de Janeiro de 2012. Disponivel em <http://casoclinicofisioterapia.blogspot.com.br/> Acesso em 13 nov. 2013. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 estabelecido a frequência de emissão de pulso de 3MHZ, com potencia de 1,5 W/cm², fazendo movimentos circulares com certa pressão durante oito minutos em cinco dias na semana. Após avaliação dessa primeira semana de tratamento observou-se uma melhora significativa dos sintomas. Entretanto, a paciente também foi orientada a não realizar movimentos que causem stress na musculatura afetada. Diante da evolução do quadro clínico da paciente, foi dado sequência no tratamento utilizando os mesmos equipamentos e métodos prescritos na primeira semana. Tempo esse necessário para uma avaliação mais precisa. Desta forma, o resultado proposto neste trabalho mostrou que houve uma melhora subjetiva relatada pela paciente sendo obervada que no início do tratamento a avaliação da escala de EVA (Escala Visual Analógica) foi de 8 e ao fim do tratamento a avaliação da EVA foi de 1. DISCUSSÃO Para KAHN (2001)22, o TENS é uma forma especializada de estimulação elétrica que foi projetada para reduzir a dor, em contraste com outras formas de estimulação elétrica que são usadas tanto para produzir contração muscular quanto para introduzir substâncias químicas no corpo humano (iontoforese). Por outro lado, AGNE (2011)23 disse que o TENS consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta com o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas. Esta ativação desencadeia a nível central, os sistemas analgésicos descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão noceptiva conduzida pelas fibras, gerando desta forma a redução da dor. AGNE (2011)21 também chama atenção quanto aos fundamentos da eletroanalgesia, associando os estímulos elétricos gerados pelo equipamento os quais devem ter correspondência com os princípios fisiológicos da dor. Por sua vez, KITCHEN (2003)24, afirma que a TENS é uma técnica analgésica simples e não invasiva usada extensivamente em locais de atendimento a saúde por 22 KAHN, Joseph. Princípios e Praticas De Eletroterapia 4º edição Ed. Santos (2001) 23 AGNE, Jones Eduardo Eu Sei Eletroterapia Ed. Santa Maria, 2011. 24 KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática baseada em evidências 11º edição Ed. Manole (2003) Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 fisioterapeutas, enfermeiros e atendentes. A TENS é usada principalmente para manejo sintomático de dor aguda ou crônica de origem benigna. Do ponto de vista de KAHN (2001)25, o ultrassom tem se mostrado útil como modalidade terapêutica para a redução do espasmo muscular e tendinoso. Ele também é utilizado para a dor e outras condições patológicas, pela capacidade das ondas sonoras introduzindo moléculas de substâncias químicas através da pele por um processo chamado fonoforese. MACHADO (2003)26 define o ultrassom como: são ondas sonoras longitudinais, não audíveis ao ouvido humano. Essas ondas ultra-sonicas são produzidas a partir da transformação da corrente elétrica comercial em corrente de alta frequência. Elas podem ser contínuas ou pulsadas. As pulsadas produzem mais ação mecânica. Já no ultrassom contínuo, prevalece mais o efeito térmico e no pulsado, o efeito atérmico. Nesse sentido AGNE (2011)15 afirma que provavelmente o ultrassom seja o recurso físico que mais caracteriza o ato do fisioterapeuta numa clínica ou consultório especializado. Graças ao conhecimento dos seus efeitos, esses recursos têm ultrapassado as indicações das lesões do tecido músculo esquelético. Ainda, de acordo com o mesmo autor, apesar da grande evolução tecnológica do ultrassom na busca dos melhores efeitos ou respostas, ainda é um capítulo que tem gerado muitas discussões nas indicações e em especial na dosimetria dessa energia. De acordo com KITCHER (2003)27. O ultrassom é gerado a partir de um transdutor. Um transdutor é um dispositivo que transforma uma forma de energia em outra. O transdutor mais comumente usado em ultrassom transforma a energia elétrica em energia mecânica usando o efeito piezoelétrico. KAHN (2001)28 diz que a fonoforese é a introdução de substâncias no corpo pela energia ultrassônica. Esse procedimento não invasivo tem sido impropriamente comparado com a iontoforese. A iontoforese envolve a transferência de ions para os tecidos, enquanto 25 KAHN, Joseph. Princípios e Praticas De Eletroterapia 4º edição Ed. Santos (2001) 26 MACHADO, Clauton M. Eletrotermoterapia Prática. 3º ed. Ed. Pancast 2003 27 KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática baseada em evidências 11º edição Ed. Manole (2003) 28 KAHN, Joseph. Princípios e Praticas De Eletroterapia 4º edição Ed. Santos (2001) Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 que a fonoforese transmite moléculas – um processo diferente, embora com um conceito similar. Para AGNE (2007)29: Sonoforese, também conhecida como fonoforese ou ultrafonoforese, é uma forma ou sistema especial de acoplamento direto que realiza o transporte transdérmico através do ultrassom para facilitar a penetração dos medicamentos aplicados topicamente (...). Os medicamentos em forma de gel não precisam ser ionizados e nem ter carga elétrica que passa a ser uma vantagem sobre a iontoforese. No estudo realizado pelo professor Dr. Rogério Teixeira da Silva (2010)30, sobre Epicondilite Lateral (Tennis Elbow), relata que a reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de US, ondas curtas, eletro-estimulação e gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram comparar algumas técnicas de reabilitação enquanto outros fizeram estudos onde se compararam alguma técnica com o placebo. Em um estudo realizado por Taína Mota Mesquita (2010)31 sugere que a estimulação de um processo inflamatório através de ondas de choque em doenças degenerativas dos tecidos moles, como as tendinopatias degenerativas ou crônicas, pode ajudar a estimular a regeneração do tendão. 29 AGNE, Jones Eduardo Eletrotermoterapia: Teoria e Pratica Ed. Orium. 2007. 30 DA SILVA, Rogerio Teixeira. Epicondilite Lateral em Atletas 2010. Disponível em < http://www.neo.org.br/medicos/pdf/Artigo_Tennis_Elbow_RTS_site_SBME.pdf> Acesso em 04 nov. 2013. 31 MESQUITA, Taina Mota. Tratamento Conservador da Epicondilite Lateral. Goiania, janeiro de 2010. Disponível em <http://www.slideshare.net/tainamesquita/tratamento-conservador-da-epicondilite-lateral> Acesso em: 04 nov. 2013. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 Apesar das controvérsias que existem sobre a aceleração da cicatrização, OLSSON (2008)32 relata que o ultrassom tem sido utilizado frequentemente a mais de quarenta anos para tratar as desordens musculoesqueléticas como epicondilites, tendinites, sinusites, bursites e osteoartrites. Porém, não existem evidências suficientes para constatar os benefícios do ultrassom utilizados nas clínicas. CONCLUSÃO Por meio do estudo feito, foi possível mostrar a efetividade do tratamento voltado para eletroterapia, utilizando o TENS e o Ultrassom, sendo possível avaliar os efeitos e benefícios desses aparelhos em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo. Os resultados mostraram que houve melhora subjetiva relata pela paciente e observada pela escala de EVA (Escala Visual Analógica) no quadro clínico da paciente, com diminuição da dor, ganho de ADM e recuperação da força muscular, por consequência, a melhora da qualidade de vida e o retorno às atividades de vida diária. Entretanto, sugerimos que sejam elaborados mais estudos voltados para o tema abordado, a fim de comparar os fatos aqui apresentados. REFERÊNCIAS AGNE, Jones Eduardo Eletrotermoterapia: Teoria e Pratica Ed. Orium. 2007. AGNE, Jones Eduardo Eu Sei Eletroterapia Ed. Santa Maria, 2011. CLARA. Maria, Caso Clínico de Tendinopatia do Glúteo Médio. 25 de Janeiro de 2012. Disponivel em <http://casoclinicofisioterapia.blogspot.com.br/> Acesso em 13 nov. 2013. CIPRIANO JJ. Manual Fotográfico de Testes Neurológicos e Ortopédicos. São Paulo: Manole; 1999. COHEN, Márcio; ROCHA MOTTA Filho, Geraldo Da. Epicondilite Lateral do Cotovelo, 2012. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010236162012000400002&script=sci_arttext> Acesso em 05 set. 2013 32 OLSSON, Débora Cristina. Ultra-som terapêutico na cicatrização tecidual. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/cr/v38n4/a51v38n4.pdf>. Acesso 16 out. 2009. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 DA SILVA, Rogerio Teixeira. Epicondilite Lateral em Atletas 2010. Disponível em < http://www.neo.org.br/medicos/pdf/Artigo_Tennis_Elbow_RTS_site_SBME.pdf> Acesso em 04 nov. 2013. FACHIN, Odilia. Fundamentos de Metodologia. São Paulo: Saraiva, 2001. Fonte: PORTAL EDUCAÇÃO - Cursos Online : Mais de 1000 cursos online com certificado <http://www.portaleducacao.com.br/fisioterapia/artigos/34793/epicondilite-lateral-do- cotovelo#ixzz2eWTonfrS> Acesso em 04 de Set. 2013 GARCIA Jr, José Carlos. Tennis Elbow - Cotovelo de Tenista - Epicondilite Lateral Disponível em < http://www.especialistadoombro.com.br/lesoes/2-lesoes-do-cotovelo/9tennis-elbow---cotovelo-de-tenista---epicondilite-lateral > Acesso em 05 Set. 2013 KAHN, Joseph. Princípios e Praticas De Eletroterapia 4º edição Ed. Santos (2001) KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática baseada em evidências 11º edição Ed. Manole (2003) LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Metodologia do Trabalho Cientifico: Procedimentos Básicos, Pesquisa Bibliográfica, Projetos e Relatórios, Publicações e Trabalhos Científicos. 6. Ed. São Paulo: Atlas, 2001 MARCONI, Marina de Andrade e LAKATOS, Eva Maria. Técnicas de Pesquisa. 4ª. Ed. São Paulo: Atlas, 1999. MESQUITA, Taina Mota. Tratamento Conservador da Epicondilite Lateral. Goiania, janeiro de 2010. Disponível em <http://www.slideshare.net/tainamesquita/tratamentoconservador-da-epicondilite-lateral> Acesso em: 04 nov. 2013. MINAYO, Maria Cecília de S. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em Saúde. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1993. MACHADO, Clauton M. Eletrotermoterapia Prática. 3º ed. Ed. Pancast 2003 NIRSCHL RP. Muscle and tendon trauma: tennis elbow tendinosis. In: Morrey BF. The elbow. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 523-35. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 OLIVEIRA, Maria Marly de. Como fazer projetos, relatórios, monografias, dissertações e teses. 3. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. OLSSON, Débora Cristina. Ultra-som terapêutico na cicatrização tecidual. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/cr/v38n4/a51v38n4.pdf>. Acesso 16 out. 2013. WHITH, Martha D. Exercícios na Agua. Ed. Manole, 1998. YIN, Robert K. Case Study research: design and methods. Tradução e Sintese de Ricardo Lopes Pinto. Disponivel em: http://www.eac.fea.usp.br/eac/observatorio/metodologia-estudocaso.asp. Acesso em: 16 out. 2013. ANEXO I APLICAÇÃO DO TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 Fonte: Imagem fotografada pelos próprios autores. APLICAÇÃO DO ULTRASSOM Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013 Fonte: Imagem fotografada pelos próprios autores. Caderno de Ciências Biológicas e da Saúde www.cathedral.edu.br Boa Vista, n. 03, 2013
