PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TUBERCULOSE

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE
TUBERCULOSE
Rondonópolis MT 2012
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FICHA TÉCNICA:
José Carlos Junqueira de Araújo
Prefeito Municipal
Valdecir Feltrin
Secretário Municipal de Saúde
Mariúva Valentin Chaves
Departamento de Ações Programáticas
Técnicos Responsáveis
Alba Xavier de Souza
Anésia Nunes de Freitas
Ângela Cristina de Amorim
Camila Naiara R. S. Santos
Cristina Pereira da Silva
Eliane Pereira Ormund
Elizia Aparecida de Melo Machado
Elvira Sampaio de Oliveira
Ester Martins dos Santos Alves
Gláucia Rocha Silva
Laurinda Maria V. Cardoso
Lazara M. Lima de Moraes
Lenir Pereira Gavilan
Lourenço Ribeiro da Cruz Neto
Márcia Regina dos Anjos
Maria de Lourdes de Carvalho
Mariúva Valentin Chaves
Rhafaela Marques Monteiro Salgado
Diagramação
Cícero Francisco de Moraes
Fernando da Silva Souza
Hemerson Rodrigues Silva
Colaboradores
Cristiane dos Santos Ponce
Francisco Ferreira Chaves
Helenita Alves de Siqueira Cavalcante
Irenilda Araujo Bugalho
Martha Maria Pereira
Sérgio Aparecido da Silva
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO............................................................................................................................01
JUSTIFICATIVA .............................................................................................................................03
PÚBLICO ALVO .............................................................................................................................04
OBJETIVO .......................................................................................................................................05
TUBERCULOSE ............................................................................................................................. 06
EPIDEMIOLOGIA........................................................................................................................... 08
DIAGNÓSTICO CLÍNICO...............................................................................................................09
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL................................................................................................12
EXAMES RADIOLÓGICOS............................................................................................................13
TRATAMENTO................................................................................................................................14
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO CENTRO DE SAÚDE....................................................30
NORMATIZAÇÃO PARA COLETA DE ESCARRO PARA DIAGNÓSTICO............................ 36
ORIENTAÇÃO PARA DISTRIBUIÇÃO DE VALE TRANSPORTE E ALIMENTAÇÃO.........40
ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS.........................................................................................41
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO ......................................................................................... 44
CONCLUSÃO.................................................................................................................................. 46
ANEXOS...........................................................................................................................................47
ANEXO I SINAN............................................................................................................................. 48
ANEXO II FICHA DE ACOMPANHAMENTO.............................................................................49
ANEXO III REGISTROS DE PACIENTES E CONTROLE DE TRATAMENTO........................50
ANEXO IV LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E CULTURA ..................................51
ANEXO V PORTARIA Nº230 29/10/2002...................................................................................52
ANEXO VI PORTARIA Nº1.474 19/08/202................................................................................ 60
FONTES BIBLIOGRAFICAS..........................................................................................................66
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APRESENTAÇÃO
A tuberculose é um grande problema de Saúde Pública Mundial, que vem se
agravando mesmo nos países onde já se encontrava sob controle, devido a vários fatores
como mudança na faixa etária e o empobrecimento de grande parcela da população, os
crescentes fluxos migratórios, a epidemia da AIDS, a falência do sistema público,
principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, acrescenta se a estes
fatores o aumento da resistência as drogas. O agente etiológico da tuberculose é o
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), o qual é transmitido através da tosse, espirro,
fala. O risco de infecção é maior entre comunicantes mais próximos do paciente bacilífero
(principalmente em seu domicílio).
A tuberculose é uma doença curável e o Brasil usa o melhor esquema de tratamento
existente na atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono, cujas
causas são ainda longa duração do tratamento, as dificuldades de acesso dos pacientes aos
serviços de saúde, a sua baixa resolutividade e a fragilidade da relação entre os profissionais
de saúde os pacientes e seus familiares.
O Município de Rondonópolis tem uma população aproximada de 180 mil habitantes
com uma cobertura de 72% pelas Unidades de Saúde da Família. Sendo o município
dividido em área urbana e rural 1 e 2. Rondonópolis está localizado na Região Sul, onde há
entroncamentos e vazantes dos principais anéis viários do estado BR 364 e BR 163 que dá
acesso a alta rotatividade de pessoas.
Diante deste quadro, o município através de seus gestores e da Secretaria de
Municipal de Saúde e o setor das Ações Programáticas, busca intensificar as ações no
Programa de Tuberculose com o objetivo de reduzir o número de casos, de prevalência desta
doença e ampliar a cura de casos de tuberculose bacilífera diagnosticada a cada ano.
O Protocolo de Atendimento e Tratamento de Tuberculose é dirigido para todos os
profissionais que compõe a rede básica de saúde e apresenta diretrizes de acompanhamento
para a rede de atenção primária, na perspectiva da atenção integral ao paciente dado por
estas condições da patologia. Este documento dá relevância as providencias cabíveis ao
município de Rondonópolis, no que lhe compete ao Programa Nacional de Combate a
Tuberculose. E traz o desafio de mudança de paradigma da assistência até agora realizado
apontando para a necessidade de estruturar e adequar seus serviços de saúde para oferecer
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cuidado e estabelecer ações de prevenção, promoção e educação em saúde sob o enfoque
multiprofissional.
Nesta perspectiva os serviços devem se organizar em rede regionais resolutivas, cujo
o eixo seja a Atenção Primária.
Este documento está estruturado em cinco seções: a primeira apresenta os critérios
de diagnóstico e tratamento para tuberculose; a segunda o controle do tratamento e
prevenção; a terceira às atividades desenvolvidas pelo Centro de Saúde e o Sistema de
Informação para controle; a quarta os procedimentos de assistência ao paciente com
tuberculose e tratamento supervisionado e o quinto Orientação sobre a distribuição dos vale
transportes e alimentação.
Optou se pela inclusão dos anexos com informações complementares na parte final,
sujeito a atualizações JUSTIFICATIVA
A tuberculose é um problema prioritário no Brasil. As ações para controle da
tuberculose no Brasil tem como meta diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e
curar pelo menos 80% dos casos diagnosticados. A expansão das ações de controle para
100% do município complementa o conjunto de muitas a serem alcançadas.
Essa expansão se da no âmbito Federal, Estadual e Municipal. Os quais deverão agir
de forma planejada e articulada para garantir a implantação das ações de controle da
tuberculose.
Este protocolo busca disponibilizar para todos os profissionais de saúde que atuam
nas Unidades de Saúde da Família e no planejamento das ações, as normas orientam as
ações de controle da tuberculose, objetivando-se com isto que os doentes sejam
diagnosticados e tratados com sucesso em todos os serviços.
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PUBLICO ALVO
Toda a população de Rondonópolis, principalmente as comunidades que residem em
áreas urbanas e rurais sem infra-estrutura e que estão mais expostas ao agravo.
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OBJETIVO GERAL
Reduzir a morbidade, mortalidade e transmissão da tuberculose.
OBJETIVO ESPECIFICO
Aperfeiçoar a vigilância epidemiológica para: aumentar a detecção de casos novos,
aumentar a cura e diminuir o abandono de tratamento;
Expandir o tratamento supervisionado na Atenção Básica;
Desenvolver ações educativas em saúde, comunicação e mobilização social na esfera
municipal, enfocando a promoção, prevenção assistência e reabilitação da saúde;
Capacitar os profissionais que atuam no controle e prevenção da tuberculose em
todas as esferas de gestão;
Formar multiplicadores e gerentes que atuem no Programa Nacional de Combate e
Controle da Tuberculose em todas as áreas de atuação;
Prevenir o adoecimento por tuberculose nos infectados por meio da quimioprofilaxia
e nos não infectados por meio de vacina;
Manter a cobertura vacinal de BCG;
Ampliar as atividades de co-infecçao tuberculose e HIV;
Aperfeiçoar o Sistema de Informação
SINAN;
Realizar uma avaliação epidemiológica anual e retroalimentar os serviços com
divulgação dos resultados para fins de nova programação;
Sensibilizar e mobilizar gestores do SUS, lideres políticos, formadores de opinião
para priorização da luta contra tuberculose;
Promover o acompanhamento da implantação, execução e fortalecimento das ações
do Programa Controle da Tuberculose, bem como avaliação dos resultados.
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TUBERCULOSE
O agente etiológico da tuberculose é o Micobacterium
tuberculosis (bacilo de
Koch), o qual é transmitido através da tosse, espirro, fala ou respiração de um paciente
com forma pulmonar e baciloscopia direta de escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por
mililitro de escarro). O risco de infecção é maior entre os comunicantes mais próximos
do paciente bacilifero (principalmente do domicilio).
Quadro 1
Distribuição dos casos esperados de tuberculose, por grupo etário, forma clinica e
situação bacteriológica.
Baciloscopia
positiva (70%)
Pulmona
r (90%)
15 anos e
+ (85%)
Sem confirmação
Bacteriológica
(30%)
Extrapulmonar
(10%)
Numero total
de casos 100%
Bacteriologia
Positiva
(20%)
Pulmonar (75%)
Sem confirmação
bacteriológica
(80%)
Menores de 15
anos
(15%)
Extrapulmonar
(25%)
Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de
Saúde 2000.
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CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES DE TUBERCULOSE
Tuberculose pulmonar positiva
2 baciloscopia diretas positivas
1 baciloscopia direta positiva e cultura positiva
1 baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose
2 ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva
Tuberculose Pulmonar Negativa
2 baciloscopias diretas negativas, imagem radiológica sugestiva e achados clínicos
ou outros exames complementares sugestivos.
Tuberculose de outras Localizações
Formas agudas disseminadas (meningoencefalite miliar).
Formas Extrapulmonares.
Diagnósticos baseados nos achados clínicos e em exames complementares
sugestivos.
EPIDEMIOLOGIA
As estimativas atuais mostram uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo
bacilo de Koch no Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos
quais são notificados cerca de 90 mil ao Ministério da Saúde, havendo cerca de 6 mil óbitos
anuais.
Em Rondonópolis foram notificados 62 casos em 2008, Dentre esses, 55 casos
novos, 05 recidivas e duas transferências, sendo que dos 55 casos novos 42 foram pulmonar
e 13 extrapulmonar.
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
As formas pulmonares são as mais freqüentes, tanto em adultos quanto em crianças
(quadro 1). Os pacientes baciliferos (70%) dos adultos e 20% dos menores de 15 anos de
idade são os responsáveis pela transmissão da doença. Estes apresentam sintomas em
proporção mais elevada de comunicantes, os quais adoecem com maior freqüência.
Entre os adultos, a tosse e expectoração há 3 semanas ou mais é o sintoma mais
freqüente, alem de outros sintomas respiratórios como dor torácica, dispnéia e hemoptise,
geralmente acompanhados de sintomas gerais como febre vespertina, sudorese noturna,
anorexia, emagrecimento e adinamia.
Nas crianças e adolescentes, as manifestações clínicas podem ser variadas, podendo
mesmo haver casos totalmente assintomáticos. Os casos bacilíferos são em pequena
proporção (Quadro I), tendo-se em vista a fisiopatogenia da doença na infância e
adolescência, predominantemente paucibacilar. Some-se a isto a dificuldade em se obter
secreções para a baciloscopia do escarro nos indivíduos destas faixas etárias.
Os sintomas mais freqüentes são tosse, chieira e dispnéia, ao lado de sintomas gerais,
como febre de intensidade moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente
vespertina, anorexia, perda de peso, irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos
manifestam-se como pneumonias de evolução arrastada, sem melhora com o tratamento
convencional para germes comuns.
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O quadro II apresenta um sistema de escore, baseado em similares publicados na
literatura nas últimas décadas.
Quadro Clínico
Febre ou sintomas
como: tosse, adinamia,
expectoração,
emagrecimento,
sudorese > semanas
15 pts
Assintomático ou com
sintomas < 2 semanas
Radiológico
Adenomegalia
hilar ou padrão
miliar;
Condensação ou
infiltrado (com
ou
sem
escavação)
inalterado > 2
semanas
Condensação ou
infiltrado (com
ou
sem
escavação) > 2
semanas
evoluindo com
piora ou sem
melhora
com
antibióticos para
germes comuns.
Contato em
Adulto
Tuberculoso
Próximo nos
últimos 2 anos
10 pts
Teste
Tuberculínico
> 10 mm em
não
vacinados
com BCG
ou
vacinados >
2 anos;
> !5 mm em
vacinados <
2 anos
Estado
Nutricional
Desnutrição grave
ou peso abaixo do
percentual 10
SISVAN
5 pts
15 pts
15 pts
Condensação ou
infiltrado de
qualquer tipo < 2
semanas
5 a 9 mm
_
_
5 pts
5 pts
Infecção respiratória
com melhora após uso
de antibióticos para
germes comuns ou
sem antibióticos
Radiografia normal
-5 pts
Ocasional ou
negativo
0 pts
< 5 mm
Peso igual ou
acima do
percentual 10
0 pts
0 pts
- 10 pts
Legenda: pts - pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997)
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Interpretação:
Maior ou igual a 40 pontos
Diagnóstico muito provável
30 a 35 pontos
Diagnóstico
possível
Igualou inferior a 25 pontos
Diagnóstico pouco provável
Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle
67:269-81; crofton J et aI (1992), Londres. Macmillan p; 29., adaptado por Sant'Anna C. C
Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Ministério da Saúde I Fundação Nacional de
Saúde. 2000
Os casos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser pesquisados,
prioritariamente, no grupo de comunicantes de pacientes bacilíferos.
Nos Estados Unidos, por exemplo, o controle de comunicantes permite descobrir
50% dos casos.
Entre as formas agudas disseminadas, a tuberculose miliar geralmente tem início
súbito e apresenta-se com grande acometimento do estado geral, como toxemia, febre alta,
adinamia, anorexia, perda de peso e hepatoesplenomegalia.
Na meningoencefalite tuberculosa, há sintomas inespecíficos na 1ª semana de doença
(febre, irritação ou adinamia, alterações do humor, anorexia) e, por volta da 2ª semana,
surgem os sintomas neurológicos (de hipertensão intracraniana e de comprometimento dos
pares cranianos).
As formas miliares têm concomitância com a meningoencefalite em 30% dos casos.
As formas extrapulmonares são geralmente conseqüentes à disseminação linfohematogênica ocorrida durante a primoinfecção e aparecem após períodos variáveis de
tempo.
Os sintomas e sinais são dependentes da localização da doença e o diagnóstico é
feito, na maioria das vezes, por especialistas, através de exames anátomo-patológicos ou
outros mais complexos.
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Baciloscopia direta do escarro
É um método simples, seguro e barato, que diagnostica grande parte dos casos da
doença - os pulmonares bacilíferos - responsáveis por sua cadeia de transmissão.
Deve ser solicitada aos pacientes sintomáticos respiratórios (com tosse e
expectoração há 3 semanas ou mais), aos comunicantes de bacilíferos e aos portadores de
alterações radiológicas pulmonares.
Recomenda-se a coleta de 2 ou 3 amostras, em dias consecutivos.
Cultura para Micobactérias
Deve
ser
solicitada
aos
pacientes
suspeitos
de
tuberculose
pulmonar,
persistentemente negativos ao exame direto do escarro, aos suspeitos de formas
extrapulmonares (meningoencefálica, gênito-urinária, pleural, etc) e aos suspeitos de
resistência bacteriana às drogas (neste caso, com teste de sensibilidade).
Exames bioquímicos dos líquidos orgânicos (líquor, líquido pleural, peritonial,
etc)
Na meningoencefalite tuberculosa, o líquor é límpido, hipertenso e apresenta
aumento da celularidade (raramente acima de 1.000 cel/mm3) com predomínio de linfócitos,
podendo ocorrer aumento de polimorfonucleares apenas na fase inicial. Há aumento das
proteínas e diminuição da glicose.
Na tuberculose pleural, o líquido é um exsudato de cor amarelo-citrino, com
predomínio de linfócitos e a glicose é normal.
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EXAMES RADIOLÓGICOS
São exames auxiliares no diagnóstico da tuberculose, permitindo a seleção de
portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias e o
acompanhamento da evolução da doença. No entanto, é indispensável submeter os suspeitos
ao exame bacteriológico para a confirmação da etiologia, exceto crianças e adolescentes
(vide parágrafos anteriores).
Prova Tuberculínia (PPD)
É um método auxiliar e isoladamente, resultado positivo indica apenas infecção ou
vacinação prévia e recente com o BCG. Portanto, deve ser analisado em conjunto com os
dados epidemiológicos, clínicos, radiológicos e laboratoriais. Deve ser lembrado que
algumas situações podem interferir no resultado do PPD, como as doenças e o uso de drogas
imunossupressoras, etc...
É indispensável à solicitação do PPD nas crianças comunicantes de pacientes
bacilíferos.
Biópsias / Exames histopatológicos
Utilizados principalmente para o diagnóstico das formas extrapulmonares da
tuberculose. A lesão típica é o granuloma com necrose caseosa e o achado do bacilo
(BAAR) na lesão.
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Outros Exames:
Nas formas extrapulmonares, são necessários exames especializados (tomografia
computadorizada, ultrassonografia, exame neurológico, oftalmológico, etc) e a concorrência
de especialistas.
Outros Métodos Diagnósticos:
Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e
valores preditivos, só são realizados em serviços de referência, serviços especializados ou
em instituições de pesquisa. São exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores
biológicos e técnicas de biologia molecular (PCR e outros).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA TUBERCULOSE
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos,
sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia
medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento.
A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo
su ciente são os princípios básicos para o adequado tratamento, evitando a persistência
bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos, assegurando, assim, a cura do
paciente. A esses princípios soma-se o TDO como estratégia fundamental para assegurar a
cura do doente.
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma
vez que permite interromper a cadeia de transmissão.
Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clínica e/ou radiológica de TB
devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidação diagnóstica em uma
referência. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica
pode ser iniciado por diagnóstico de probabilidade após tentativa de tratamento inespecí co
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com antimicrobiano de largo espectro (evitar uso de uoroquinolonas em suspeita de TB por
seu potencial uso em tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa
avaliação clínica. Uma vez iniciado o tratamento, este não deve ser interrompido, salvo após
rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudanças de diagnóstico (LOPES,
2009).
Período de transmissibilidade após início do tratamento
A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo
rapidamente após o início de tratamento efetivo. Durante muitos anos, considerou-se que,
após 15 dias de tratamento, o paciente já não transmitia a doença. Na prática, quando o
paciente não tem história de tratamento anterior, nem outros riscos conhecidos de
resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora cínica, o
paciente pode ser considerado não infectante. No entanto, com base em evidências de
transmissão da tuberculose resistente às drogas, recomenda-se que seja também considerada
a negativação da baciloscopia para que as precauções com o contágio sejam desmobilizadas,
em especial para biossegurança nos serviços de saúde (PNCT, 2010).
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A ESCOLHA DO MELHOR ESQUEMA DE TRATAMENTO (LUNA, 2003)
Levando-se em consideração o comportamento metabólico e a localização do bacilo,
o esquema terapêutico antituberculose deve atender a três grandes objetivos:
ter atividade bactericida precoce;
ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e
ter atividade esterilizante.
1. Atividade bactericida precoce
É a capacidade de matar o maior número de bacilos, o mais rapidamente possível,
diminuindo a infectividade do caso índice no início do tratamento. Em geral, após duas a
três semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua fármacos com atividade
bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilífera (ter baciloscopia direta
de escarro positiva), diminuindo, assim, a possibilidade de transmissão da doença. Os
medicamentos com maior atividade bactericida precoce são: H, S e a R (WHO, 2004a).
2. Prevenção à emergência de resistência
O único mecanismo pelo qual emerge a resistência micobacteriana em um indivíduo
portador de TB é por meio da seleção de bacilos mutantes, primariamente resistentes em
uma população selvagem. Como pode ser visto no quadro a seguir, cada população
micobacteriana tem diferentes proporções de bacilos com resistência natural aos diferentes
medicamentos antiTB.
Assim, a forma de evitar a seleção de bacilos resistentes é a utilização de esquemas
terapêuticos com diferente fármacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos
naturalmente resistentes a um medicamento podem ser sensíveis a outro.
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Quadro 3
Frequência de mutantes resistentes em relação aos principais fármacos
utilizados no tratamento da TB
Rifampicia
Concentração em meio de
Löwenstein-Jensen
(µg/ml)
40
1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos
Isoniazida
0,2
1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Etambutol
2
1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Estreptomicina
4
1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Etionamia
20
1 mutante resistente a cada 103-6 bacilos
Pirazinamida
25
1 mutante resistente a cada 102-4 bacilos
Medicamento
Resistência natural
Fonte: (Adaptado de CANETTI G. et al. Apud WHO, 1969)
3. Atividade esterilizante
Atividade esterilizante é a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de
uma lesão. A adequada esterilização de uma lesão é a que impede a recidiva da tuberculose
após o tratamento.
Os fármacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades
relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema terapêutico. A H e a R são
os medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populações bacilares
sensíveis, quer intracavitárias, nos granulomas ou intracelulares. A R é o medicamento com
maior poder esterilizante. A Z e a S também são bactericidas contra algumas populações de
bacilos. A Z é ativa apenas em meio ácido (intracelular ou no interior dos granulomas) e a S
é bactericida contra os bacilos de multiplicação rápida (localizados no interior das cavidades
pulmonares). O E é bacteriostático e é utilizado em associação com medicamentos mais
potentes para prevenir a emergência de bacilos resistentes (OMS, 2006).
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Quadro 4
Síntese das características do M. tuberculosis e a sua ação medicamentosa
Localização
Característica
bacilar
Justificativa
Intracelular
(macrófagos)
Crescimento lento
pH ácido
Ação enzimática celular
Baixa oferta de oxigênio
Lesão caseosa
(fechada)
Crescimento
intermitente
pH neutro ou pH ácido
(necrose tecidual, acúmulo de
CO² e acido lático)
Parede da cavidade
pulmonar
Crescimento
geométrico
pH
Boa oferta de oxigênio
Presença de nutrientes
Ação
medicamentosa
R
Z
H
E
R
H
Z
R
H
S
E
REGIMES DE TRATAMENTO
O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial e será diretamente
observado (TDO).
A hospitalização é recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades:
Meningoencefalite tuberculosa.
Intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório.
Estado geral que não permita tratamento em ambulatório.
Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB, que necessitem de
tratamento e/ou de procedimento em unidade hospitalar.
Casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência xa ou grupos
com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento,
falência ou multirresistência.
O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, limitando-se ao
tempo su ciente para atender às razões que determinaram sua indicação. As orientações de
biossegurança devem ser observadas (PNCT, 2010).
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ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo
esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; esquema I reforçado (2RHZE/4RHE) para
retratamentos; esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica; e esquema III
(3SZEEt/9EEt) para a falência.
Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com o seu Comitê
Técnico Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados
preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos medicamentos antiTB, que mostrou
aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%), deve-se introduzir o
etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do
esquema básico.
A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses
xas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H
75 mg, Z 400 mg e E 275 mg.
Essa recomendação e essa apresentação farmacológicas são as preconizadas pela
Organização Mundial da Saúde e utilizadas na maioria dos países, para adultos e
adolescentes. Para as crianças (abaixo de 10 anos), permanece a recomendação do esquema
RHZ.
Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção do esquema
I reforçado e do esquema III. Para todos os casos de retratamento, será solicitada cultura,
identi cação e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o esquema básico, até
os resultados sejam divulgados.
Os casos que evoluem para a falência do tratamento devem ser criteriosamente
avaliados quanto ao histórico terapêutico, à adesão aos tratamentos anteriores e à
comprovação de resistência aos medicamentos. Tais casos receberão o esquema padronizado
para multirresistência ou esquemas especiais individualizados, segundo a combinação de
resistências apresentadas pelo teste de sensibilidade.
Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em
uma única tomada.
Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco
para toxicidade, constituídos por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral,
alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e
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por pessoas que manifestem alterações hepáticas. A rifampicina interfere na ação dos
contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientação
para utilizar outros métodos anticoncepcionais.
Em crianças menores de 5 anos, que apresentem di culdade para ingerir os
comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspensão.
Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, consideramos:
Caso novo ou virgem de tratamento
VT, pacientes que nunca se submeteram ao
tratamento antiTB ou o zeram por até 30 dias.
Retratamento ou com tratamento anterior
TA, pessoa já tratada para TB por mais
de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva após cura
retorno após abandono
RC ou por
RA.
O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença con rmada por
nova investigação diagnóstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identi cação
e teste de sensibilidade antes da reintrodução do tratamento antiTB básico.
Falência
persistência da positividade do escarro ao
nal do tratamento. São
também classi cados como caso de falência os casos que, no início do tratamento, são
fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4o mês, ou aqueles com
positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos,
a partir do 4o mês de tratamento.
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Quadro 5
Esquemas preconizados segundo situação de tratamento do paciente e
unidades de atendimento
Situação
Esquema indicado
Local de realização
Caso Novo
Esquema básico
Atenção Básica
Com tratamento anterior:
Recidiva após cura RC
Retorno após abandono RA
Esquema básico até o
resultado da cultura e TS
Atenção Básica
Referência terciária (dependendo
do resultado do TS)
Tratamentos especiais:
Hepatopatias, efeitos colaterais
maiores, HIV/ AIDS, uso de
imunossupressores
Esquemas especiais
Referência secundária
Tuberculose meningoencefálica
Esquema para
meningoencefalite
Hospitais inicialmente
Falência por multrirresistência,
mono e polirresistência ao
tratamento antiTB
Esquemas especiais para
mono/poli e
multirresistência
Referência terciária
- 23 -
1. Esquema básico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
Indicação:
Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV;
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou
retorno após abandono com doença ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos)
exceto a
forma meningoencefálica.
Quadro 6
Esquema básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes
Regime
2RHZE
Fase intensiva
Fármacos
Faixa de peso
Unidade/ Dose
RHZE
150mg/ 75mg
400mg/ 275mg
comprimido
em dose fixa
combinada
20 kg a 35 kg
36 kg a 50 kg
2 Comprimidos
3 Comprimidos
> 50 kg
4 Comprimidos
2
20 kg a 35 kg
4RH
Fase de
manutenção
RH
Comprimido
ou cápsula de
300mg/ 200mg
ou de 150mg/
100mg ou
comprimidos
de 180/75*
Meses
36 kg a 50 kg
> 50 kg
1 comprimido
ou cápsula de
300/200mg ou
2 comprimidos
de 150/75*
1 comprimido
ou cápsula de
300/200 + 1
comprimido ou
cápsula de
150/100mg ou
3 comprimidos
de 150/75*
2 comprimidos
ou cápsulas de
300/200mg ou
4 comprimidos
de 150/75*
4
Obs.: 1.* As apresentações em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg estão substituindo as
apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser adotadas tão logo estejam disponíveis.
2. O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e está recomendado o uso
de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestação pela toxicidade (devido à isoniazida) no recém-nascido.
- 24 -
2. Esquema básico 2RHZ/4RH para criança
EB (2RHZ /4RH)
Indicação:
Casos novos de crianças (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não pelo HIV.
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou
retorno após abandono com doença ativa em crianças (< 10 anos)
exceto a forma
meningoencefálica.
Quadro 7
Esquema básico para o tratamento da TB em crianças (< 10 anos)
Peso do doente
Fases do
tratamento
2 RHZ
Faze de
ataque
4 RH
Fase de
manutenção
Fármacos
Até 20 kg
R
H
Z
R
mg/kg/dia
10
10
35
10
H
10
> 21 kg a 35 > 36 kg a 45
kg
kg
mg/dia
mg/dia
300
450
200
300
1000
1500
300
450
200
300
> 45 kg
mg/dia
600
400
2000
600
400
Obs.: 1. Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas
horas após o café da manhã), em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, com uma refeição.
2. O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses, assim
como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de evolução da infecção
viral.
Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória,
com o parecer emitido pela referência, o tratamento poderá ser prolongado na sua segunda
fase, como nos casos a seguir:
Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses,
isoladamente, o que pode não signi car falência do esquema, em especial se acompanhado
de melhora clínico-radiológica. Neste caso, o paciente será seguido com exames
bacteriológicos.O tratamento, se preciso, será prolongado por mais três meses, período em
que o caso deve ser rede nido ou concluído.
Pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória
o
prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser uma opção para evitar mudanças
- 25 -
precipitadas para esquemas mais longos e de menor e cácia. Deve-se consultar uma unidade
de referência antes de decidir por este prolongamento.
Paciente com formas cavitárias que permaneçam com baciloscopia positiva ao nal do
segundo mês de tratamento poderá ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para
nove meses (observando que a solicitação de cultura e teste de sensibilidade é mandatória
nesses casos).
Monorresistência à R ou à H: a manutenção do esquema básico com prorrogação da
segunda fase do tratamento para sete meses poderá ser considerada quando a
monorresistência for identi cada na fase de manutenção do tratamento. Para tanto, deve ser
realizada criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica, radiológica, adesão e
história de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referência terciária ou
orientada por ela.
HIV/aids
3. Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em adultos e adolescentes
(EM)
Indicação:
Casos de TB na forma meningoencefálica, em casos novos, ou retratamento em adultos e
adolescentes (> 10 anos).
- 26 -
Quadro 8
Esquema para o tratamento da TB meningoencefálica em adultos e
Adolescentes
Regime
Farmacos
Faixa de peso
Unidade/dose
20 kg a 35 kg
36 kg a 50 kg
2 comprimidos
3 comprimidos
2RHZE
RHZE
150mg/ 75mg/
400mg/ 275mg
comprimido
em dose fixa
combinada
2
> 50 kg
20 kg a 35 kg
7RH
Fase de
manutenção
RH
Comprimido
ou cápsula de
300/
Meses
36 kg a 50 kg
> 50 kg
4 comprimidos
1 comprimido
ou cápsula de
300/200 mg ou
2 comprimidos
de 150/75*
1 comprimido
ou cápsula de
300/200 + 1
comprimido ou
cápsula de
150/100 kg ou
3 comprimidos
de 150/75*
2 comprimidos
ou cápsulas de
300/200 mg ou
4 comprimidos
de 150/75*
7
Obs.: * As apresentações em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg estão substituindo as
apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser adotadas tão logo estejam disponíveis.
- 27 -
4. Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em criança utilizar o
esquema básico para crianças, prolongando-se a fase de manutenção.
Observações:
Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra
localização, usar o esquema para a forma meningoencefálica.
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema antiTB:
prednisona oral (1 mg-2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso, nos
casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose
nas quatro semanas subsequentes.
A sioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.
REAÇÕES ADVERSAS
As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reações adversas
menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento antiTB; ii)
reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento.
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa
relevante. Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do esquema
básico.
Reações adversas
maiores
que determinaram alteração de nitiva no esquema
terapêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento
de tais efeitos são:
idade (a partir da quarta década);
dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g);
desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);
história de doença hepática prévia; e
coinfecção pelo HIV, em fase avançada de imunossupressão.
As reações adversas mais frequentes ao esquema I com RHZ, utilizado por muitos
anos no Brasil, são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância
gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser
ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade
- 28 -
grave, por exemplo, plaquetopenia, anemia hemolítica, insu ciência renal etc., o
medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na reintrodução a
reação adversa é ainda mais grave.
Os quadros a seguir apresentam de forma resumida as reações adversas menores e
maiores e os possíveis fármacos do esquema básico a elas associados e a conduta
preconizada.
Quadro 9
Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso
Provável (eis)
Fármacos (s)
Responsável (eis)
Conduta
Náusea, vômito, dor
abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horário da administração da
medicação (duas horas após o café da manhã ou
com o café da manhã); considerar o uso de
medicação sintomática; e avaliar a função hepática
Suor/urina de cor
avermelhada
Rifampicina
Orientar
Pruido ou exantema leve
Dor articular
Neuropatia periférica
Hiperuricemia sem
sintomas
Hiperuricemia com
artralgia
Cefaléia, ansiedade,
euforia e insônia
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Isoniazida
Isoniazida (comum)
Eambutol (comum)
Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não
hormonais
Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem
de 50mg/ dia
Pirazinamida
Orientar dieta hipopurínica
Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurínica e medicar com
alopurinol e colchicina, se necessário
Isoniazida
Orientar
- 29 -
Medicar com anti-histamínico
Quadro 10
Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB
Efeito adverso
Provável (eis)
Fármaco (s)
Responsável (eis)
Conduta
Exantema ou hipersensibilidade de
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Eambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os
medicamentos um a um após a resolução do
quadro; nos casos reincidentes ou graves,
substituir o esquema por esquemas especiais
sem a medicação causadora do efeito
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia tóxica ou coma
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Etambutol
Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
É dose-dependente e, quando detectada
precocemente, reversível. Raramente
desenvolve toxicidade ocular durante os dois
primeiros meses sob as doses recomendadas
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento, aguardar a melhora
dos sintomas e reduzir os valores das
enzimas hepáticas; reintroduzir a medicação
uma a uma após avaliação da função
hepática; considerar a continuidade do EB
ou EE substituto, conforme o caso (ver
Quadro 10)
Hipoacusia Vertigem, nistagmo
Estreptomicina
Suspender a estreptomicina e reiniciar
esquema especial sem a referida medicação
Trombocitoponia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica,
agranulocitose e vasculite
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Nefrite intersticial
Rifampicina
Rabdomiólise com mioglobinúria
e insuficiência renal
Pirazinamida
Neurite óptica
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Suspender a pirazinamida e reiniciar
esquema especial sem a referida medicação
O paciente deve ser orientado da ocorrência dos principais efeitos adversos e da
necessidade de retornar ao serviço de saúde na presença de algum sintoma que identi que
como possivelmente associado ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial
com hemograma e bioquímica (função renal e hepática) deve ser realizado mensalmente em
pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de
desenvolvimento de efeitos adversos.
- 30 -
Se o esquema básico não puder ser reintroduzido após a resolução da reação adversa
e com a relação bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente deverá
ser tratado com esquemas especiais (Quadro 11), compostos por outros medicamentos de
primeira linha nas suas apresentações individualizadas, nas dosagens correspondentes ao
peso do paciente (Quadro 12).
Quadro 11
Esquemas especiais para substituição dos medicamentos de primeira
linha
Intolerância medicamentosa
Esquema
Rifampicina
2HZES/ 10HE
Isoniazida
2RZES/ 4RE
Pirazinamida
2RHE/ 7RH
Etambutol
2RH/ 4RH
Quadro 12
Doses dos medicamentos para a composição dos esquemas especiais
Dose por faixa de peso
Fármaco
Rifampicina 300
mg
Isoniazida 100 mg
Rifampicina +
isoniazida
150mg/ 100mg/ e
300mg/ 200mg
Pirazinamida
Etambutol 400mg
Estreptomicina
1000mg
20 35 kg
36 50 kg
> 50 kg
1 cápsula
1 a 2 cápsulas
2 cápsulas
2 comprimidos
3 comprimidos
2 comprimidos
1 a 2 comprimidos
2 a 3 comprimidos
1 comprimido ou
cápsula de 300mg/
200mg + 1
comprimido
150mg/ 100mg
2 a 3 comprimidos
2 a 3 comprimidos
Meia ampola
Meia a 1 ampola
1 comprimido ou
cápsula de 300mg/
200mg
- 31 -
2 comprimidos ou
cápsulas de 300mg/
200/mg
3 comprimidos
3 comprimidos
1 ampola
CONDIÇÕES ESPECIAIS
Gestante
A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico precoce, devendo
ser feita à administração oportuna do tratamento da TB na mãe grávida para diminuir o risco
de transmissão ao feto e ao recém-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma
residência, diminuindo, assim, o risco de transmissão pós-natal.
Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de
mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao
amamentar e cuidar da criança.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados mencionados, mas
devem receber especial atenção no monitoramento de efeitos adversos.
O quadro a seguir descreve a segurança dos fármacos de primeira e segunda linha
nesta população.
Quadro 13
Segurança dos fármacos antiTB em gestantes e lactantes
Gravidez
Medicamentos Seguros
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Medicamentos que devem ser evitados
Estreptomicina e outros aminoglicosídeos
Polipeptídeos
Etionamida e outras tionamidas
Quinolonas
Aleitamento materno
Medicamentos Seguros
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Cicloserina/ Terizidona
Medicamentos com uso criterioso
Etionamida
Ácido paraminossalissílico (PAS)
Ofloxacina
Capreomicina
Claritromicina
Clofazimina
- 32 -
Hepatopatias
Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interações
entre si e com outros fármacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno
percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação
assintomática dos níveis sérios das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea,
sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do
esquema terapêutico. É importante considerar o peso do paciente quando na prescrição da
dose do medicamento.
O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem
três vezes o valor normal, com início de sintomas, ou logo que a icterícia se manifeste,
encaminhando o doente a uma unidade de referência secundária para acompanhamento
clínico e laboratorial, além da adequação do tratamento, caso seja necessário. Se, após a
interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e
resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do esquema básico, da seguinte maneira:
rifampicina + etambutol seguida pela isoniazida e, por último, a pirazinamida, com intervalo
de três a sete dias entre elas. A reintrodução de cada medicamento deverá ser precedida da
análise da função hepática. O tempo de tratamento será considerado a partir da data em que
foi possível retomar o esquema terapêutico completo. Se a dosagem das enzimas hepáticas
não reduzirem para menos de três vezes o limite superior normal em quatro semanas, ou em
casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no Quadro 13.
O Quadro 14 sintetiza a recomendação terapêutica para os pacientes com
hepatotoxicidade e com hepatopatias prévias ao início do tratamento para tuberculose.
- 33 -
Quadro 14
Conduta frente a hepatopatias
Com doença hepática prévia
Hepatite viral aguda
Hepatopatia crônica:
viral, autoimune e
criptogênica
Hepatopatia alcoólica:
esteatose hepática,
hepatite alcoólica
Sem cirrose
TGO/ TGP > 3 x
LSN
2SRE/ 7RE
2SRE/ 10HE
3SEO/ 9EO
TGO/ TGP < 3 x
LSN
Esquema básico
Com cirrose
3SEO/ 9EO
Sem doença hepática prévia
Hepatotoxicidade após o
início do tratamento
TGO/ TGP 5 x
LSN (ou 3 x LSN
Reintrodução
com sintomas)
RE H Z
Icterícia
Persistência de TGO/ TGP 5 x LSN por
quatro semanas ou casos graves de TB
Reintrodução do
esquema básico ou
substituto
3ESO/ 9EO
Nota: limite superior da normalidade (LSN).
Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem
mais e cazes.
O esquema com rifampicina tem menor tempo de duração.
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolônico pode
ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao
medicamento, pois ele é fundamental na composição do esquema de multirresistência.
A o oxacina pode ser substituída pela levo oxacina. Para pacientes acima de 50
kg: o oxacina 800 mg/dia levo oxacina 750 mg/dia.
Nefropata
Nos pacientes nefropatas é necessário conhecer o clearance de creatinina antes de
iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o ajuste das doses.
Para homens: Clearance de creatinina = (140
idade) x peso (em kg)
72 x creatinina (em mg%)
Para mulheres: Clearance de creatinina = (140
idade) x peso (em kg) x 0,85
72 x creatinina (em mg%)
- 34 -
Quadro 15
Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas
Medicamento
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Clerance de creatinina
Método
Nenhum
Dosagem
Tempo
Dosagem
Tempo
> 50 90
100%
100%
24h
100%
24h
10 50
100%
75% - 100%
24h
50% - 100%
24% - 72h
< 10
100%
50%
48 a 72h
25% - 50%
72% - 96h
Resistência aos fármacos antiTB
Resistência natural
é aquela que surge no processo de multiplicação do bacilo
naturalmente.
Resistência primária
é aquela que se veri ca em pacientes nunca tratados para TB,
contaminados por bacilos previamente resistentes.
Resistência adquirida ou secundária
é a que se veri ca em pacientes com
tuberculose inicialmente sensível, que se torna resistente após a exposição aos
medicamentos. As principais causas do surgimento da resistência adquirida são: esquemas
inadequados; uso irregular do esquema terapêutico por má adesão ou falta temporária de
medicamentos.
De acordo com o padrão de resistência do bacilo da tuberculose identi cado pelo
teste de sensibilidade, classi camos as resistências em:
Monorresistência: resistência a um fármaco antiTB.
Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos antituberculose, exceto à associação
rifampicina e isoniazida.
Multirresistência: resistência, pelo menos, à rifampicina e à isoniazida (MDR).
Resistência extensiva: resistência à rifampicina e à isoniazida acrescida à resistência a uma
fluoroquinolona e a um injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina)
extensively drug resistant, do inglês XDR.
- 35 -
CONTROLE DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
O controle do tratamento consiste na execução de atividades programáticas que
permitem o acompanhamento da evolução da doença, na utilização correta dos
medicamentos e no sucesso terapêutico.
Acompanhamento da evolução da doença em adultos
Realização mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo
indispensáveis as dos segundo, quarto e sexto meses, no esquema básico. Em casos de
baciloscopia positiva no
nal do segundo mês de tratamento, solicitar cultura para
micobactérias com identi cação e teste de sensibilidade.
Quando o paciente disser que não tem expectoração, o pro ssional de saúde deve
orientá-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente,
em sua presença, fornecer material para exame. Nessa situação, o escarro pode ser induzido
pela inalação de solução salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se
as medidas de biossegurança.
Acompanhamento clínico mensal visando à identi cação de queixas e de sinais
clínicos que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a
detecção de manifestações adversas com seu uso. É importante que seja realizado
monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos
prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiológico, o monitoramento pode ser
utilizado periodicamente, a partir do segundo mês de tratamento, para acompanhar a
regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na
ausência de expectoração.
Para comprovar cura em bacilíferos, o paciente terá que apresentar durante o
tratamento pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e
outra no nal do tratamento.
- 36 -
Controle do tratamento em crianças e adolescentes
O controle do tratamento da tuberculose em crianças e adolescentes assume diversas
especificidades:
Similar à abordagem terapêutica do paciente adulto, nesses casos, a adesão deve ser
de toda a família. Em muitos casos, há mais de um indivíduo doente em casa. A criança
deverá ser orientada em seu tratamento à medida do seu entendimento; o adolescente deve
ser bem esclarecido sobre os malefícios do abandono.
A família deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento durante o
tratamento diretamente observado.
A avaliação deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de uma
semana, com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro mês de tratamento nota-se o
ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares.
O controle do tratamento, além de clínico, é radiológico. A radiogra a de tórax
deve ser realizada com um mês de tratamento ambulatorial, para con rmar a melhora, com
diminuição dos achados anteriores, ou até para afastar outras doenças, caso a evolução não
seja favorável. A segunda radiogra a de controle deverá ser feita ao término do tratamento
ou na solicitação do médico assistente, a qualquer tempo.
Como raramente há a baciloscopia que con rme o diagnóstico de tuberculose na
criança, a melhora clínico-radiológica passa a ser um dos critérios que corroboram o
diagnóstico.
SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE
SRI OU REAÇÃO
PARADOXAL E O TRATAMENTO EM HIV (RECOMENDAÇÕES DO PNCT, 2010)
Embora já tenha sido descrita desde 1955 (CHOREMIS et al., 1955) em pacientes
com TB, esse fenômeno tornou-se extremamente frequente na era da terapia antirretroviral
Tarv. Estima-se sua prevalência entre 29% e 36% em pacientes coinfectados que recebem
Tarv (MURDOCH et al., 2007; NARITA et al., 1998; BOUGARIT et al., 2006).
A SRI não ocorre somente em pacientes com TB, ela também é descrita em pacientes
com aids, principalmente naqueles com imunode ciência avançada que iniciam o Tarv e
que, devido à reconstituição imune, exteriorizam infecções subclínicas e mesmo outras
doenças como as autoimunes (doença de graves, sarcoidose), além de tumores que, devido à
- 37 -
imunode ciência, eram pouco sintomáticos ou assintomáticos (FRENCH et al., 2004;
SHELBOURNE et al., 2005).
A outra forma de SRI (ou reação paradoxal) ocorre durante o início do tratamento da
tuberculose, quando a resposta T1 é exacerbada, estimulando a formação de granulomas, na
maioria das vezes com necrose caseosa, levando ao agravamento de lesões preexistentes ou
ao aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiológicos de novas lesões, tais
como linfadenomegalias com sinais
ogísticos, podendo evoluir para
stulização e
compressão de estruturas nobres ou levar à perfuração de órgãos (por exemplo, do
intestino).
Esse fenômeno ocorre em resposta a antígenos micobacterianos (BOURGARIT et
al., 2006) e não caracteriza falha do tratamento da TB nem da Tarv. Essa forma de SRI é
chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose (LAWN et al.,
2007).
Todos os tratamentos em coinfectados (TB/HIV) e ou com SRI deverão ser
encaminhados ao serviço de referência, no entanto o tratamento diretamente observado pode
ser compartilhado pela UBS e/ou Pacs.
Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer a
testagem anti-HIV para todos os pacientes com tuberculose.
Nota: outras informações mais detalhadas sobre o tratamento da tuberculose estão
publicadas pelos PNCT/SVS/MS mas recomendações do PNCT, 2010.
Organização dos serviços para o tratamento diretamente observado
O Pacto pela Vida, de Gestão e em Defesa do SUS (BRASIL, 2006) e o Pacto pela
Vida para 2008 (Portaria no 325, de 21 de fevereiro de 2008) têm compromissos com ações
prioritárias no campo da saúde, sendo a tuberculose uma das prioridades.
Daí se exige atuação comprometida, ética e humana dos gestores locais, dos
pro ssionais de saúde e da população, com mobilização social nas ações de controle e no
tratamento dos doentes com tuberculose, sendo a estratégia do TDO uma dessas ações. O
TDO consiste na observação da ingestão dos medicamentos, preferencialmente todos os
dias, ou seja, de segunda a sexta-feira.
- 38 -
As pessoas tratadas com TDO têm maior probabilidade de curar a tuberculose ou de
não apresentar a TB-MR do que aquelas que não têm acesso a esta estratégia (THORN,
2008). O emprego do TDO aproxima os profissionais do contexto social dos indivíduos, ao
mesmo tempo em que impossibilita os efeitos do estigma ao identificar grupos de risco para
a não adesão ao tratamento por meio de um método de baixo custo e estabelece vínculos
entre serviço de saúde-doente-família (RUFFINO-NETTO, 2000). É o momento ímpar em
que o profissional de saúde cria a oportunidade para empoderar o paciente em relação ao
processo do tratamento, com linguagem acessível, de fácil entendimento, propiciando uma
educação individual e dialogada.
A partir desse contexto, a atuação do enfermeiro no TDO deve contemplar duas
dimensões do processo de trabalho: a gerencial, que se relaciona ao planejamento, à
organização e à avaliação de serviço, e a assistencial, ligada à organização e à realização das
ações do cuidado, diretamente envolvidas no tratamento. Estas duas dimensões podem ser
organizadas por meio da elaboração e da implantação de protocolos de enfermagem
adaptados às unidades de saúde nos níveis estaduais, municipais e locais.
ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEMPARA O
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE NOS SERVIÇOS
DE SAÚDE
Diagnóstico da situação da doença no local
O primeiro passo da atuação do enfermeiro será levantar, com base nos indicadores
epidemiológicos e operacionais, os problemas existentes na região ou área relacionados ao
programa de tuberculose.
Medidas não farmacológicas
Fisioterapia
Na meningoencefalite tuberculosa, a fisioterapia deverá ser iniciada o mais
precocemente possível.
Cirurgia
As indicações do tratamento cirúrgico da tuberculose são:
- 39 -
Tuberculose pulmonar multi-resistente;
Hemoptise não controlada;
Resíduo tuberculoso sintomático no parênquima pulmonar (colonização cavitária por
fungos);
Resíduo tuberculoso endobrônquico;
Efeitos adversos graves;
Múltiplos abandonos do tratamento com tuberculostáticos;
Diagnóstico diferencial entre tuberculose e câncer de pulmão;
Seqüelas pleurais de tuberculose;
Empiema pleural tuberculose;
Tuberculose pericárdica;
Fonte: Kristsky, AL; Conde, M.B; Souza, ERM - Tuberculose do ambulatório à enfermaria. São
Paulo: Editora Atheneu, 2000.
Controle do Tratamento
É feito mensalmente com acompanhamento clínico e a baciloscopia do escarro (nos
casos bacilíferos).
Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiológico e outros mais
especializados.
Controle Pós-cura
A maioria dos pacientes curados não necessita de controle após o tratamento,
devendo-se orientá-los a retomarem ao Centro de Saúde apenas em caso de aparecimento de
sintomas.
Alguns casos especiais justificam um ou mais controles após o final do tratamento:
portadores de HIV/AIDS e outras imunodeficiências, portadores de seqüelas anatômicas ou
funcionais graves e os pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento,
sem comprovação bacteriológica da cura.
- 40 -
Prevenção da Tuberculose
A redução do problema da Tuberculose só é obtida através de um conjunto de
medidas:
Melhora das condições de vida;
Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz);
Vacinação com BCG;
Quimioprofilaxia
Melhora das condições de vida
Mesmo antes do início da quimioterapia, a tuberculose já apresentava uma tendência
decrescente nos países desenvolvidos, com uma redução anual de cerca de 5% na
mortalidade e na incidência, o que certamente foi consequência da melhora das condições de
vida nestes locais. Ao contrário, o problema tornava-se mais grave nos países onde
aconteciam guerras.
Vacinação com BCG
Os estudos mais recentes têm demonstrado que a vacina BCG tem uma eficácia
média de 50% contra todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas
disseminadas e pulmonares, estimando-se a duração da proteção em 10 anos.
No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunogênica e com pouco potencial
de causar efeitos colaterais. A via de aplicação padronizada é a intradérmica, na dose de
0,1ml, aplicada na inserção inferior do deltóide (braço direito).
A primovacinação deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2ª dose
(revacinação) aos 10 anos de idade, sem PPD prévio.
- 41 -
Quimioprofilaxia
É O tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir
o seu adoecimento (Quimioprofilaxia Secundária) e o tratamento dos recém-nascidos
cohabitantes de casos de tuberculose bacilífera, para também impedir o adoecimento, caso
ocorra o contágio (Quimioprofilaxia Primária). A droga utilizada no Brasil é a lsoniazida, na
dose de 10mg/Kg/dia (máximo de 300mg/dia). A duração do tratamento é de 3 ou 6 meses
na Quimioprofilaxia Primária e de 6 meses na Quimioprofilaxia Secundária.
Quimioprofilaxia Primária
Indicação:
Recém nascidos cohabitantes de bacilíferos.
Esquema:
lsoniazida (3 meses)
PPD
Reator manter a Isoniazida por mais 3 meses
Não reator
suspender a Isoniazida e vacinar com BCG
Quimioprofilaxia Secundária
Indicação:
1. Menores de 15 anos;
Sem sinais de tuberculose ativa;
Comunicantes de bacilíferos;
Sem BCG e PPD
10mm
Com BCG e PPD
15mm
- 42 -
Observação:
PPD não reator e contágio recente: repetir entre 40 e 60 dias.
Se não reator
BCG
Se reator Quimioprofilaxia Secundária
2. Viragem tuberculínica recente (até 12 meses) de, no mínimo, 10mm.
3. População indígena
Comunicantes de bacilífero
PPD reator forte
Independente da idade e do estado vacinal
Sem sinais de tuberculose ativa
4. Imunodeprimidos (por doenças ou uso de drogas)
Comunicantes de bacilíferos
Sob criteriosa decisão médica
5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condição clínicas de
alto risco.
Alcoolismo
Diabetes insulino-dependente
Silicose
Nefropatias graves
Sarcoidose
Linfomas
Uso prolongado de corticosteróides e imunossupressores
Portadores de imagens radiológicas compatíveis com tuberculose inativa, sem
quimioterapia anterior
- 43 -
6. Co-infectados HN e M. tuberculosis (PPD 5mm)
Quadro III - Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+
Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:
A. Com radiografia de tórax normal e: 1) reação ao PPD maior ou igual a
5 mm(3); 2) contatos intra-domiciliares ou institucionais de
tuberculose bacilífera, ou 3) PPD não reator ou com enduração entre
0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste
INDICAÇÕES
(1) (2)
tuberculínico e não submetido à tratamento ou quimioprofilaxia na
ocasião.
B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de
TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa
através
de
exames
de
escarro
e
radiografias
anteriores),
independentemente do resultado do teste tuberculínico (PPD).
ESQUEMA (4)
Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima: 300mg/dia) por seis meses
consecutivos.
Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministério da Saúde - fundação Nacional de
Saúde 2000
- 44 -
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
TBMR
Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pela
CNPS/MS, em geral, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo R e
H, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose,
em 1997, como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR). A este grupo são
agregados os pacientes que apresentam resistência primária a R, H e a outras drogas
utilizadas, geralmente a S e/ou E.
Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional
especializada, em Centros de Referência que cumpram as normas de biossegurança e sejam
credenciados, para este fim, pelas Coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose. Lá
receberão, gratuitamente, o esquema medicamentoso alternativo disponibilizado pelo
Ministério da Saúde, composto por uma combinação das seguinte drogas, de acordo com o
resultado do teste de sensibilidade: amicacina, ofloxacina, terizidona, etambutol e
clofazimina.
O tratamento da TBMR será supervisionado, preferencialmente com o paciente
hospitalizado na fase inicial, e iniciado após resultado do teste de sensibilidade, devendo-se
estimular intervenções como visita domiciliar e oferecer incentivos para o fornecimento de
cesta básica e transporte urbano.
Como critério de alta se exige que, após duas culturas negativas sucessivas para
micobactérias, o paciente permaneça fazendo uso diário das drogas pelo menos por 12
meses, cumprindo um tempo total de tratamento igual ou superior a 18 meses.
Para acompanhar a tendência e controlar o problema da TBMR estabeleceu-se um
Sistema de Vigilância Epidemiológica, controlado pelo Centro de Referência Prof. Hélio
Fraga. O controle implica armazenamento dos medicamentos em uso e sua liberação contra
o recebimento da Ficha Individual de Notificação de Caso de TBMR, oriunda das
Secretarias Estaduais de Saúde, e a confirmação dos dados através do critério de Caso de
TBMR pelo teste de sensibilidade.
- 45 -
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ASSOCIADA AO HIV
A conduta frente aos casos de tuberculose associada com infecção pelo HIV, em
indivíduos adultos e adolescentes, foi estabelecida por decisão conjunta das Coordenadorias
Nacionais de Pneumologia Sanitária e de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do
Comitê Assessor para co-infecção HIV
tuberculose e do Comitê de Terapia Anti-
Retrovirais.
Com o uso disseminado da terapia anti-retroviral combinada potente, após o advento
dos inibidores da protease (IP) e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos
(ITRNN), a morbimortalidade relacionada ao HIV sofreu profundas transformações, com
mudança radical na ocorrência e prognóstico das complicações oportunistas mais comuns. A
rifampicina é atualmente considerada como uma das principais drogas no tratamento da
tuberculose, sendo que os esquemas que utilizam essa droga apresentam taxa de sucesso
terapêutico da ordem de 90% a 95% quando adequadamente utilizados. Entretanto, a
utilização concomitante da rifampicina (RMP) com a maioria dos IP e/ou ITRNN promove
importante interação farmacológica no sistema microssomal hepático, podendo provocar
redução significativa dos níveis séricos desses anti-retrovirais, e, conseqüentemente,
aumentando o risco de desenvolvimento de resistência do HIV ao esquema anti-retroviral
em uso. O uso de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose sem rifampicina,
apesar de eficaz do ponto de vista bacteriológico, tem se mostrado com efetividade
terapêutica global reduzida pela maior complexidade do esquema, maior dificuldade de
adesão ao uso de medicação injetável (estreptomicina) e o tempo mais prolongado de
tratamento. Em ambas as situações acima expostas, pode existir prejuízo para o paciente coinfectado, tanto pela não utilização de IP e/ou ITRNN no esquema anti-retroviral, como pela
não inclusão da rifampicina no esquema antituberculose.
Entretanto, estudos farmacocinéticos recentes sugerem que a RMP pode ser utilizada
concomitantemente com alguns anti-retrovirais em pacientes HIV+ com tuberculose, desde
que os mesmos sejam tratados com esquemas que contenham efavirenz ou ritonavir
associado ao saquinavir, sem necessidade de ajuste nas dosagens habituais. Recomenda-se
que o uso dessas associações em pacientes com co-infecção HIV-tuberculose seja feita de
forma criteriosa, com a orientação e/ou supervisão de profissional médico com experiência
no tratamento de ambas as doenças e com cuidadoso acompanhamento clínico-laboratorial.
Deve-se ter especial atenção para a possibilidade de falha no tratamento da tuberculose,
- 46 -
falha no tratamento anti-retroviral, reações paradoxais da tuberculose e efeitos colaterais
e/ou tóxicos, específicos ou sinérgicos, causado pela associação das drogas anti-retrovirais e
tuberculostáticas utilizadas nessa situação.
Apesar de ser considerada uma doença oportunista, freqüentemente resultando de
reativação endógena, a ocorrência de tuberculose com padrão clínico-radiológico típico
(acometimento apical) não caracteriza necessariamente comprometimento significativo da
imunidade ou falha da terapia anti-retroviral. Assim, um paciente em uso de esquema antiretroviral não compatível com RMP poderá ter esse esquema modificado para possibilitar o
tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV com esquemas antituberculose e antiretroviral potentes, não caracterizando essa mudança uma falha terapêutica ao esquema
ARV anteriormente em uso, e sim uma adequação deste último ao esquema antituberculose.
Essa substituição do esquema não invalida a reintrodução ou o uso futuro do esquema antiretroviral anteriormente em uso após o término do tratamento para tuberculose. Pacientes
com tuberculose com indicação de uso do esquema I (R+H+Z por seis meses), mas que não
possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatíveis com RMP, deverão ser
tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema alternativo de tratamento da
tuberculose para pacientes com intolerância ou contra-indicação para uso da RMP,
recomendado pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saúde, e
iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral pelo esquema considerado mais adequado do
ponto de vista imunológico e virológico.
O uso concomitante de abacavir e outros inibidores da transcriptase reversa
nucleosídeos (ITRN) com RMP não está contra-indicado pois não existe nenhuma interação
entre as drogas desse grupo farmacológico com a RMP, não necessitando, portanto, de
nenhum ajuste posológico.
É importante considerar que a adesão adequada aos esquemas tuberculostáticos e
anti-retrovirais tomados de forma concomitante é um grande desafio para o paciente, devido
a elevada quantidade de comprimidos/cápsulas a serem tomadas ao dia e a ocorrência de
efeitos colaterais, particularmente nas primeiras semanas de tratamento. Portanto, deve-se
considerar, sempre que possível, a possibilidade de postergar o início de tratamento antiretroviral em pacientes com co-infecção HIV-tuberculose, particularmente naqueles que
apresentem quadros de imunodeficiência menos graves do ponto de vista clínicolaboratorial. Entretanto, pacientes HIV+ com formas graves de tuberculose (ex:
meningoencefalite, formas disseminadas) poderão iniciar terapia anti-retroviral potente (com
- 47 -
uso de esquemas triplos com IP e/ou ITRNN) concomitante ao tratamento antituberculose,
mesmo sem o resultado dos parâmetros laboratoriais (contagem de células CD4+ e carga
viral), observando-se a compatibilidade farmacológica entre os esquemas propostos.
ATIVIDADES
DESENVOLVIDAS
PELO
CENTRO
DE
SAÚDE
GUANABARA NO CONTROLE DA TUBERCULOSE
1. Procura de casos de tuberculose
Deve ser feita através de busca ativa na população que freqüenta o serviço e através
da visita domiciliar dos agentes comunitários de saúde. Devem ser priorizados os grupos
com maior probabilidade de apresentar tuberculose:
Sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração há 3 semanas ou
mais)
Comunicantes de casos de tuberculose (principalmente dos bacilíferos).
Infectados pelo HN
Pessoas com doenças ou condições sociais que predisponham à tuberculose
(residentes em comunidades fechadas, usuários de álcool e outras drogas, mendigos,
profissionais de saúde, etc)
Imunodeprimidos (por doenças ou uso de medicamentos)
Indivíduos com alterações radiológicas pulmonares
2. Realização de exames
Baciloscopia direta do escarro
PPD
3. Encaminhamentos
Para a realização de exames mais complexos.
Para avaliação por especialistas
- 48 -
4. Tratamento e controle dos casos de tuberculose
5. Vacinação e revacinação com BCG
6. Quimioprofilaxia
7. Fornecimento de dados para o Sistema de Informação
O Sistema de Informação no Programa de Controle da Tuberculose
1. Notificação dos casos de tuberculose - Ficha do SINAN (Anexo I)
Além dos casos no\ os devem ser notificados também os reingressos após abandono,
as recidivas e os casos transferidos para outros Centros de Saúde.
2. Acompanhamento dos casos de tuberculose - Ficha de Acompanhamento
(em discussão no momento) (Anexo II)
As informações referentes às baciloscopias de controle, outros exames realizados,
número de comunicantes examinados, a situação durante o tratamento e no seu
encerramento, bem como a data do encerramento, deverão ser enviadas mensalmente ao
nível competente.
3. Livro de Registro e Controle de Tratamento dos casos de tuberculose
(Anexo III)
É um instrumento de informação oficial do Programa, de onde são retiradas as
informações para a elaboração de boletins mensais, trimestrais e anuais e os consolidados.
Os Centros de Saúde deverão mantê-lo atualizado.
- 49 -
4. Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e Controle
da Tuberculose (Anexo IV)
Os laboratórios integrados ou vinculados a Rede Nacional de Laboratórios de Saúde
Pública devem ter um sistema de registro interno que permita: (1) fornecer o resultado do
exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho diário realizado e (3) fornecer
informações indispensáveis para o programa de controle da tuberculose e para a rede de
laboratórios.
Este livro de registro de baciloscopia e de cultura deverá ser utilizado por toda a
unidade de saúde que realizar somente baciloscopia (mas que poderá enviar material clínico
para a cultura) e laboratórios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para
diagnóstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as
informações obtidas no laboratório, para melhor utilização dos dados produzidos no
programa de controle da tuberculose. As informações contidas aqui são confidenciais e
devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, será
feito um consolidado mensal que informará ao coordenador de tuberculose da unidade de
saúde, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os números de pacientes
sintomáticos respiratórios examinados que forem positivos e/ou negativos à baciloscopia ou
à cultura. Além disso, será feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o
Informe mensal do laboratório ao programa" para que seja comparada com Livro de
Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de saúde que
solicitarem os exames. Estes dados poderão ser armazenados no programa de computação
intitulado SILTB (Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose) e distribuído
gratuitamente pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga* da Fundação Nacional de
Saúde.
- 50 -
6. Procedimentos de Assistência ao Paciente com Tuberculose
A. ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TUBERCULOSE
PRIMEIRA CONSULTA: Competência do médico ou enfermeiro
1. Fazer anamnese e exame físico (o paciente deve ser pesado em todos os
atendimentos).
2. Esclarecer o diagnóstico para o paciente.
3. Avaliar
o
tipo
de
tratamento
ideal
(auto-administrado
ou
supervisionado)
4. Prescrever os medicamentos.
5. Orientar sobre:
Transmissão da doença
Tratamento e alta
Controle de comunicantes
Agenda de retornos
Solicitação dos exames necessários para a próxima consulta
Solicitação de exames dos comunicantes
6. Preencher ficha de notificação.
7. Anotar no livro verde.
8. Encaminhar o paciente para a pós consulta.
PÓS CONSULTA: Competência do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem.
1. Checar a compreensão do paciente sobre a doença..
2. Esclarecer as dúvidas.
3. Dispensar os medicamentos, orientando como tomá-los.
4. Agendar o próximo retorno.
5. Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de RX de tórax
(feito pelo médico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessário.
6. Orientar as mulheres em idade fértil sobre a interferência da Rifampicina na eficácia
de anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforçar outros métodos
anticoncepcionais.
- 51 -
7. Orientar quanto à coloração avermelhada da urina (pela Rifampicina)
8. Orientar o paciente a procurar o Centro de Saúde em caso de outros efeitos colaterais
dos medicamentos, antes de suspendê-los.
9. Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliação do tratamento,
com enfermeiro ou assistente social. Obs: As orientações devem ser feitas de acordo
com a especificidade de cada categoria profissional, garantindo a contemplação de
todos os itens.
SEGUNDA CONSULTA: Competência do médico
1. Rever o tipo de tratamento indicado.
2. Avaliar adesão ao tratamento
3. Reavaliação clínica (incluído o peso)
4. Interpretar resultados de BAAR e outros exames.
5. Pesquisar se os comunicantes foram avaliados.
6. Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose.
7. Prescrever medicamentos e solicitar os exames necessários para próxima consulta.
8. Agendar retorno.
9. Anotar no livro verde
A 3ª, 4ª e 5ª consultas poderão ser realizadas pelo enfermeiro, caso não
haja nenhuma intercorrência, seguindo-se o esquema de tratamento
inicialmente adotado.
Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose.
Anotar no livro verde
SEXTA CONSULTA: Competência do médico
1. Avaliação clínica, laboratorial e radiológica para alta.
2. Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose.
3. Checar avaliação dos comunicantes.
4. Orientações de alta.
5. Anotar no livro verde.
- 52 -
Observações:
Solicitar BAAR mensal dos casos positivos ao diagnóstico.
Oferecer teste anti-HN para todos os pacientes, com orientação pré e pósteste. Se
positivo, encaminhar para o CTR/DIP.
Nos casos de tuberculose extra-pulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar
relatório mensal ou bimestral dos mesmos.
O arquivo rotativo deverá ser verificado diariamente, para a identificação de
possíveis faltosos e busca ativa dos mesmos.
Os impressos preenchidos de notificação e a Ficha de Acompanhamento e Alta de
casos de tuberculose deverão ser encaminhados semanalmente à epidemilogia dos
distritos.
É importante a constante avaliação da adesão do paciente ao tratamento para evitar o
abandono.
B.
NORMALIZAÇÃO
PARA
COLHEITA
DE
ESCARRO
PARA
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE
O exame direto de escarro ao microscópio é o método mais seguro e rápido para o
diagnóstico de tuberculose pulmonar, pois permite ver o bacilo (Baar) causador da doença e,
com isto, identificar os casos bacilíferos, que são os que transmissores da mesma,
permitindo seu tratamento imediato e quebrando a cadeia de transmissão. O Baar é usado
também no controle do tratamento, para mostrar se a doença está evoluindo bem ou não.
A - Indicações do exame de escarro (Baar):
1. Todas as pessoas que procurarem o Centro de Saúde por qualquer motivo e que
apresentarem tosse com escarro por 3 semanas ou mais. Neste caso, podem ser
pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critério médico.
2. Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar: 1 amostra mensal,
enquanto houver escarro.
- 53 -
3. Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse. O
números de amostras é idêntico ao 1° item.
B - Como deve ser o recipiente para colheita de escarro.
Deve ser descartável, de boca larga, de material plástico transparente (padronizado),
permitindo ver a quantidade de escarro sem destampar. Os potes não devem ser
identificados na tampa, para que ao destampar não se troquem as amostras dos pacientes.
Escrever num esparadrapo ou fita crepe:
O nome do paciente.
Se o exame para diagnóstico ou controle.
Se é comunicante.
C - Como se deve colher o escarro.
Pela manhã, logo após acordar, pois há escarro em maior quantidade (acumulado à
noite). O paciente deve lavar a boca com água, para retirar algum resto de alimento que
estiver em sua boca, respirar fundo, tossir e escarrar dentro do pote.
Não é necessário jejum e pode ser colhido, em condições especiais, a qualquer hora
do dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a colheita acima citada,
sugerimos solicitar ao paciente que faça uma corrida, em local possível, próximo da
Unidade de Saúde, para promover a expectoração e viabilizar a colheita, que deve ser feita
após a corrida.
Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2° ou 3° dia ao
laboratório, de uma única vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias não
sofre alteração na sua população bacilífera.
D - Destino do pote com escarro no laboratório.
1. Receber o pote com o nome do paciente legível.
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2. Registrar o nome do paciente, o número de sua lâmina e a data da colheita, no livro
próprio para a baciloscopia, especificando se é para diagnóstico, controle de
tratamento ou comunicante.
3. Comprovar se o material colhido é escarro mesmo ou se é outro material (saliva,
etc.).
C.
REFERÊNCIA
DE
CASOS
NOVOS
CENTRO
DE
SAUDE
GUANABARA
As consultas medicas deverão ser marcadas pelo telefone 3411-5367 e encaminhadas
com o impresso próprio de Referência/Contra Referência, preenchido em 2 vias,ou
encaminhar diretamente para o centro de saúde.
Casos a serem referenciados:
Casos de multidroga-resistência.
Casos crônicos.
Casos de intolerância/toxidade de difícil controle.
Casos de comorbidades que interfiram no tratamento com os tuberculostáticos, se o
médico achar necessário.
Casos de difícil esclarecimento diagnóstico.
Casos onde o médico tem dúvidas na condução.
Casos de falência de tratamento.
D. TRATAMENTO SUPERVISIONADO DA TUBERCULOSE
1) INDICAÇÕES
Pacientes com história de abandono anterior.
Pacientes que moram sozinhos ou na rua.
Pacientes com dificuldades de compreensão do tratamento.
Deficientes físicos ou mentais.
Paciente com risco de abandono do tratamento.
Alcóolatras.
- 55 -
2) ADMINISTRACÃO DO TRATAMENTO
2.1) Nos 2 primeiros meses
Observar a tomada do medicamento diária ou pelo menos 3 vezes por semana, no
Centro de Saúde ou no domicílio e anotar.
Anotar no impresso
Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado da
Tuberculose".
Solicitar baar mensal dos casos inicialmente positivos.
Agendar a consulta médica de controle mensal.
2.2) Nos meses subsequentes
Observar a tomada do medicamento 3 vezes por semana ou pelo menos 1 vez por
semana, no Centro de Saúde ou no domicílio e anotar.
Anotar no impresso "Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado da
Tuberculose".
Fornecer o medicamento para os outros dias da semana.
3) ACOMPANHAMENTO MÉDICO MENSAL
Por serem casos especiais, os pacientes deverão ter acompanhamento médico
mensal.
Observações:
E importante que o acompanhamento dos pacientes em tratamento supervisionado
seja feito por uma equipe multiprofissional.
Para estes pacientes, podem ser fornecidos vale refeição e vale-transporte, como
incentivo para a adesão ao tratamento.
- 56 -
A supervisão da tomada do medicamento poderá ser feita pelo ACS, Auxiliar de
Enfermagem, Enfermeiro, Médico ou "Padrinho" (pessoa da comunidade ou
família).
O supervisor do tratamento deverá prestar conta, de preferência semanalmente, à
equipe responsável pelo paciente.
Os medicamentos serão entregues ao supervisor do tratamento, que fará a prestação
de contas no impresso próprio (Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado)
F.
ORIENTAÇÕES
SOBRE
A
DISTRIBUIÇÃO
DE
VALES-
ALIMENTAÇÃO E VALES-TRANSPORTE PARA PACIENTES EM
TRATAMENTO DE TUBERCULOSE
Os vales alimentação e transporte são uma ajuda de custo aos pacientes em
tratamento de tuberculose, que estejam com dificuldades pé adesão por problemas
financeiros. Têm como objetivo diminuir o abandono, o que deve ficar claro para estes
pacientes.
1) SOLICITAÇÃO DOS VALES
Deverá ser feita por escrito, acompanhada de um pequeno relatório com as condições
sócio-econômicas do paciente, a data do início do tratamento e a data provável da alta. O
gerente do Centro de Saúde deverá assinar.
2) PRESTAÇÃO DE CONTAS
O paciente deverá assinar no impresso próprio, com data e número do documento de
identidade, ou CPF, ou número do prontuário, com a anotação da quantidade de vales
fornecidos.
O gerente do Centro de Saúde deverá assinar no local indicado.
Obs.: Não pode conter rasuras.
- 57 -
3) ENCAMINHAMENTO DAS SOLICITACÕES DE VALES E DAS PRESTACÕES
DE CONTA
Serão encaminhados ao Departamento das Ações Programáticas, destes para a
Coordenação do Programa de Controle de Tuberculose da SMS.
ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NAS UNIDADES DE SAÚDE
MÉDICO
- Identificar situações de risco e de pessoas com maior vulnerabilidade para os agravos
transmissíveis no território
- Acolhimento
- Caracterizar clinicamente o caso
- Orientar o paciente quanto à doença
- Realizar a notificação e investigação epidemiológica
- Solicitar exames laboratoriais para confirmação
diagnóstica
- Instituir tratamento específico
- Avaliar potencial incapacitante do agravo,
tendo em vista a prevenção de futuras deformidades
e/ou incapacidades
- Implementar, junto com a equipe, medidas
de controle e educação em saúde
- Monitorar a aplicação de tratamento supervisionado
- Encaminhar para centro de especialidade
ENFERMEIRO
- Identificar situações de risco e de pessoas com maior vulnerabilidade para os agravos
transmissíveis no território
- Acolhimento
- Suspeitar de caso
- Orientar o paciente quanto à doença
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- Agendar consulta médica
- Realizar a notificação e investigação epidemiológica
- Monitorar a aplicação de tratamento supervisionado
- Organizar e implementar as medidas de
controle e educação em saúde
- Bloqueio vacinal
- Encaminhamentos
ODONTÓLOGO
- Acolhimento
- Suspeitar de caso
- Notificar à equipe
-Orientar o paciente com relação à doença
-Participar de atividades de educação em saúde
- Encaminhamentos
ASSISTENTE SOCIAL
- Acolhimento
- Suspeitar de caso
- Notificar à equipe
- Orientar o paciente com relação à doença
- Participar de atividades de educação em
saúde
- Encaminhamentos
- Interlocução para ações intersetoriais
AUXILIAR DE ENFERMAGEM
- Acolhimento
- Suspeitar de caso
- Notificar à equipe
- Orientar o paciente com relação à doença
- Participar de atividades de educação em
saúde
- Coleta de exames
- 59 -
- Vacinação
- Administrar doses supervisionadas sob orientação
- Encaminhamentos
AGENTE COMUNITÁRIO
- acolhimento na área
- suspeitar de caso
- notificar à equipe
- encaminhar à unidade de saúde
- orientar o paciente com relação à doença
- participar de atividades de educação em
saúde e medidas de controle
- busca de faltosos
- acompanhamento de doses supervisionadas
- detecção de focos no território
Fluxograma
-
Unidade de Saúde da Família receberá a demanda espontânea e realizará
busca ativa através das ACS e encaminhamento hospitalar.
-
USF avaliará, realizará diagnóstico clínico e solicitará exames de RX na
Central de Regulação;
-
Quando confirmado o diagnóstico a unidade iniciará o tratamento
supervisionado e fará a notificação;
-
A notificação será encaminhada semanalmente ao Departamento de Ações
Programáticas aos técnicos responsáveis e estes encaminhará ao sistema de
informação.
-
Os relatórios serão encaminhados mensalmente até o dia 10 ao mesmo setor
Ações Programáticas e este realizará retorno do número mensal de casos
novos e alta;
-
Se necessário internação será solicitado pela unidade a Central de Regulação
e este liberará a vaga no hospital, o hospital por sua vez na alta deste paciente
retornará este a unidade de saúde.
- 60 -
- 61 -
Conclusão
- 62 -
Concluímos que o Programa de Tuberculose só obterá 100% (cem por cento) de
êxito em suas ações se existir suporte técnico e recursos humanos comprometidos em
desenvolver as ações proposta pelos gestores municipal, estadual, e federal, atingindo assim,
as metas pré-pactuadas entre estes. Necessitamos ainda, do empenho de todos as
profissionais da rede de Atenção Básica no desenvolvimento das ações de busca ativa,
identificação precoce e tratamento, com o objetivo de reduzir os índices de casos novos e
sairmos do quadro epidemiológico endêmicos que somos enquadrados.
- 63 -
ANEXOS
- 64 -
- 65 -
Anexo II
Em discussão no momento.
- 66 -
- 67 -
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA EXECUTIVA
SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE
PORTARIA CONJUNTA Nº 230, DE 29 DE OUTUBRO DE 2002
DO 211, de 30/10/02
O Secretário Executivo e o Secretário de Políticas de Saúde, no uso de suas
atribuições, considerando a Portaria Nº 1474, de 19 de agosto de 2002, que institui o
Incentivo de Controle da Tuberculose na Atenção Básica e define os mecanismos de
concessão deste Incentivo, resolvem:
Art. 1º Alterar as descrições das classificações do código 024 - Atenção à
Tuberculose da tabela de Serviço/Classificação do SIA/SUS, conforme constante do item A
do ANEXO desta Portaria.
Art. 2º Excluir da tabela do SIA/SUS - Subgrupo 01 - Procedimentos
Especializados realizados por Profissionais Médicos (do Grupo 07 - Procedimentos
Especializados realizados por Profissionais Médicos, Outros de Nível Superior e de Nível
Médio), os seguintes códigos:
I. 0701105 - Atendimento Específico para Alta ao Paciente Submetido ao
Tratamento Auto Administrado; e
II. 0701106 - Atendimento Específico para Alta ao Paciente Submetido ao
Tratamento Supervisionado.
Art. 3º Criar na tabela do SIA/SUS - Subgrupo - 01 - Procedimentos Clínicos
(Grupo 02 - Ações Médicas Básicas) os seguintes códigos:
I. 02.01.214 - 6 - Consulta/Atendimento específico para identificação de
casos novos de tuberculose com registro a partir do Sinan, conforme discriminado no item B
do ANEXO desta Portaria, que consiste no ato da identificação de um novo caso de
tuberculose, confirmado preferencialmente por meio bacteriológico, seguindo os critérios
constantes do Anexo I da Portaria Nº 1474/2002.
II. 02.01.215 - 4 Consulta/Atendimento específico para alta por cura do
paciente com tuberculose, submetido ao tratamento auto-administrado, com registro a partir
do Sinan, conforme discriminado no item C do ANEXO desta Portaria, que consiste na cura
com avaliação clínica/laboratorial, seguindo o protocolo de procedimentos constante do
Anexo II da Portaria Nº 1474/2002, considerando tratamento auto-administrado aquele
definido no §1º do Art. 5º da referida Portaria.
III. 02.01.216 - 2 Consulta/Atendimento específico para alta por cura do
paciente com tuberculose submetido ao tratamento supervisionado, com registro a partir do
Sinan, conforme discriminado no intem D do ANEXO desta Portaria, que consiste na cura
com avaliação clínica/laboratorial seguindo o protocolo de procedimentos constante do
Anexo II da Portaria Nº 1474/2002, considerando tratamento supervisionado aquele definido
no §2º do Art. 5º da referida Portaria.
Parágrafo único. É condição para o recebimento do recurso correspondente a
adesão formal do município ao Incentivo de Controle da Tuberculose na Atenção Básica
- 68 -
que, na conformidade do Anexo III da Portaria Nº 1474/2002, destina-se à melhoria das
ações de controle da doença no respectivo território municipal.
Art. 4º Estabelecer que os municípios que aderiram ao Incentivo deverão
utilizar as fichas e boletins de encerramento dos casos do Sinan, para preenchimento do
BPA com vistas à inserção dos dados no SIA/SUS.
§ 1º. A Área Técnica de Pneumologia Sanitária da SPS procederá,
periodicamente, à checagem dos dados do Sinan.
§ 2º. A constatação de falta de equivalência entre os dados do Sinan e os
apresentados no SIA/SUS indicará a realização de auditoria pelos órgãos competentes.
Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
OTÁVIO AZEVEDO MERCADANTE
Secretário Executivo
CLÁUDIO DUARTE DA FONSECA
Secretário de Políticas de Saúde
- 69 -
ANEXO
Item A:
Serviço
Classificação de Serviço
Cód.
Denominação
Cód. Atividades Específicas
024
Atenção à
tuberculose
103
Responsável pelo diagnóstico da tuberculose e pelo
preenchimento da ficha de notificação e casos do Sinan.
Responsável pelo tratamento da tuberculose e pelo
104 preenchimento do boletim de encerramento de casos do
Sinan.
Item B:
Item de programação 23 - ATENDIMENTO MÉDICO- PROC
Nível de Hierarquia
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Serviço/Classificação 24/103 24/104
Atividade profissional 01, 15, 36, 42, 59, 60, 74, 83, 84
Tipo de Prestador
01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
Grupo de
Atendimento
09
Valor: R$50,00
Item C:
Item de programação
23 - ATENDIMENTO MÉDICO- PROC
Nível de Hierarquia
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Serviço/Classificação 24/103, 24/104
Atividade profissional 15, 36, 42, 59, 74, 83, 84
Tipo de Prestador
01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
Grupo de Atendimento 09
Valor: R$ 50,00
Item D:
Item de programação
23 - ATENDIMENTO MÉDICO- PROC
Nível de Hierarquia
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Serviço/Classificação 24/103, 24/104
Atividade profissional 15, 36, 42, 59, 74, 83, 84
Tipo de Prestador
01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
Grupo de Atendimento 09
Valor: R$ 200,00
- 70 -
MINISTÉRIO DA SAÚDE
GABINETE DO MINISTRO
PORTARIA Nº 1.474, DE 19 DE AGOSTO DE 2002
DO 161, de 21/8/02
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, e considerando
que:
O Brasil vem concentrando esforços com vistas a controlar a tuberculose,
definindo para tanto metas específicas, entre as quais a de detectar 90% dos casos estimados
da doença e de curar pelo menos 85% dos casos diagnosticados;
Estão em curso medidas essenciais para o alcance das metas estabelecidas,
consubstanciadas no Plano Nacional de Mobilização e Intensificação das ações para a
Eliminação da Hanseníase e o Controle da Tuberculose, lançado em novembro de 2001, em
parceria com os Estados, os Municípios e a sociedade civil organizada;
Mesmo com a regulamentação do pagamento de procedimentos relacionados
à tuberculose com recursos do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação Faec ,
conhecido como bônus da tuberculose, são poucos os Municípios que se utilizam desses
recursos para o controle da doença;
Os Municípios enfrentam inúmeras dificuldades para operacionalizar o
faturamento desse bônus, o que decorre, sobretudo, da sua insuficiente divulgação e da
ausência de mecanismos de acompanhamento que garantam a sua efetiva aplicação no
Programa de Controle da Tuberculose;
A informação acerca do número de pacientes curados entre os casos
notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação Sinan não apresentou
consistência de dados na quase totalidade dos Estados, comprometendo, assim, a avaliação
do bônus em relação às notificações;
O controle da tuberculose, uma medida estratégica nacional, configura ação
essencialmente de responsabilidade municipal, visto que pode e deve ocorrer no nível da
atenção básica de saúde;
O controle da doença compreende necessariamente o diagnóstico precoce e a
continuidade do tratamento, condição básica para a cura que, atualmente, alcança pouco
mais de 70% dos casos diagnosticados;
As taxas de abandono do tratamento ainda são altas na quase totalidade dos
Municípios;
A insuficiente utilização do bônus, mesmo com os recursos do Faec não
comprometendo os tetos financeiros estaduais ou municipais, demonstra a necessidade de
que sejam tomadas iniciativas destinadas a melhorar o desempenho das SMS e,
conseqüentemente, das ações de controle desta doença, resolve:
Art. 1º Reformular o pagamento de procedimentos relativos ao atendimento
de portadores de tuberculose, que passa a denominar-se Incentivo para o Controle da
Tuberculose na Atenção Básica de Saúde, com dois componentes a saber:
I - o primeiro, relativo à notificação de caso novo;
II - o segundo, relativo à alta por cura.
- 71 -
Parágrafo único. Fica mantido o pagamento de exames baciloscópicos para
diagnóstico e controle do tratamento, que continuará a observar as normas e valores
atualmente vigentes.
Art. 2º Definir como objetivos essenciais do Incentivo para o Controle da
Tuberculose na Atenção Básica de Saúde:
I - acelerar o controle da tuberculose no Brasil, que significa detectar, pelo
menos, 90% dos casos estimados; curar, no mínimo, 85% dos casos diagnosticados; e
reduzir e manter a taxa de abandono ao tratamento abaixo de 5%;
II - assegurar a continuidade do tratamento dos doentes, facilitando o acesso
aos serviços, vinculando os pacientes à unidade básica de saúde e ampliando a descoberta
precoce de casos;
III - promover a agilização e o aprimoramento das informações sobre a
tuberculose no País, em especial quanto à notificação de casos, realização de baciloscopia e
monitoramento do tratamento;
IV - prover meios que contribuam para assegurar o tratamento adequado
àqueles pacientes que se encontram em situação de exclusão social.
Art. 3º Estabelecer que os recursos do Incentivo Financeiro para o Controle
da Tuberculose na Atenção Básica de Saúde serão oriundos do Fundo de Ações Estratégicas
e Compensação Faec
e serão repassados ao respectivo Fundo Municipal de Saúde.
Art. 4º Definir que os recursos do Incentivo para o Controle da Tuberculose
na Atenção Básica de Saúde serão pagos a partir da respectiva alimentação do banco de
dados do Sinan.
Parágrafo único. A concessão desse Incentivo estará condicionada ao
cumprimento, por parte do Município, dos procedimentos previstos nos protocolos relativos
à notificação de caso novo e à notificação de alta por cura, constantes dos ANEXOS I e II
desta Portaria.
Art. 5º Fixar os valores do Incentivo para o Controle da Tuberculose em:
I - R$50,00 para a notificação de caso novo;
II - R$50,00 para a alta por cura, quando o tratamento for auto-administrado;
III - R$200,00 para a alta por cura, quando o tratamento for supervisionado.
§ 1º É considerado tratamento auto-administrado aquele em que o doente,
vinculado à unidade básica de saúde, recebe os medicamentos e deles faz uso, submetendose mensalmente, e quando necessário, à avaliação pela equipe de saúde.
§ 2º É considerado tratamento supervisionado aquele em que o paciente,
vinculado à unidade básica de saúde, recebe os medicamentos e deles faz uso com o
monitoramento sistemático por um profissional da equipe de saúde ou agente comunitário de
saúde.
§ 3º O monitoramento sistemático de que trata o § 2º
que deverá ser
explicitado no Termo de Adesão ao Incentivo
será programado no âmbito de cada
Município, com ciência expressa e acompanhamento da respectiva SES, por intermédio da
área técnica responsável pelo Programa de Controle da Tuberculose no Estado, com
informes periódicos à Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Art. 6º Determinar que o Centro Nacional de Epidemiologia Cenepi/Funasa
adote as providências necessárias com vistas à geração do Boletim de Produção
Ambulatorial BPA de casos de tuberculose e a conseqüente importação para o SIA/SUS,
de modo a viabilizar o pagamento dos montantes relativos à notificação de caso novo e à
alta por cura.
Art. 7º Determinar que a Secretaria de Políticas de Saúde (SPS), a Secretaria
de Assistência à Saúde (SAS) e o Cenepi/Funasa estabeleçam e operacionalizem
mecanismos de acompanhamento e avaliação do Incentivo para o Controle da Tuberculose
- 72 -
na Atenção Básica de Saúde, estabelecido por esta Portaria, bem como de sua sistemática de
concessão.
Art. 8º Autorizar a SAS e a Secretaria Executiva/Datasus a adotarem, em
conjunto com a SPS, as medidas necessárias à operacionalização do pagamento do
Incentivo.
Art. 9º Determinar à SPS que defina e implemente estratégias de divulgação
do Incentivo ora criado junto aos Estados e Municípios.
Art. 10. Definir que, para o recebimento do Incentivo para o Controle da
Tuberculose na Atenção Básica de Saúde, os Municípios deverão assinar um Termo de
Adesão com cópia à SES correspondente e enviá-lo à SPS.
§ 1º O Termo de Adesão de que trata este artigo deverá ser firmado na
conformidade do modelo constante do ANEXO III.
§ 2º Enquanto o Município não fizer a sua adesão, o que deverá ocorrer até
90 dias após a publicação desta Portaria, terá assegurado o recebimento dos recursos de que
trata a Portaria GM nº 3.739/98 e a Portaria Conjunta SE/SAS n.º 13/99.
§ 3º A partir de sua adesão, o Município passa a receber o Incentivo
Financeiro dos novos casos na conformidade desta Portaria, ficando assegurado o
recebimento de recursos, na forma até então vigente, para os casos notificados anteriormente
a sua adesão.
§ 4º A Comissão Intergestores Bipartite deverá acompanhar, mediante
informes trimestrais da área técnica responsável pelo Programa de Controle da Tuberculose
no Estado, a evolução do processo de adesão dos Municípios ao Incentivo.
Art. 11. Estabelecer que, dentro do prazo de 30 dias, a contar da publicação
desta Portaria, deverão estar concluídos os instrumentos para a operacionalização dos
recursos de que trata esta Portaria, após o que os Municípios terão mais 60 dias para
formalizar a sua adesão.
Art. 12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
BARJAS NEGRI
- 73 -
ANEXO I
Protocolo de procedimentos na etapa da notificação de caso novo de
tuberculose
Para fins de recebimento do Incentivo para o Controle da Tuberculose na
Atenção Básica, na etapa de notificação de caso novo, a Secretaria Municipal de Saúde
deverá ter desenvolvido os seguintes procedimentos:
1 - diagnóstico por meio de exame de baciloscopia direta ou cultura quando
indicado;
2 - vinculação do paciente a uma unidade básica de saúde com o Programa de
Controle da Tuberculose implantado e preenchimento da caderneta individual do paciente
para o acompanhamento do tratamento;
3 - fornecimento dos medicamentos e orientação do seu uso;
4 - agendamento do acompanhamento do tratamento (auto-administrado ou
supervisionado) e programação de baciloscopias de controle no 2º , 4º e 6º meses.
5 - agendamento de exames dos comunicantes e investigação dos
sintomáticos;
6 - notificação do caso por intermédio da ficha Sinan,
devidamente preenchida com todos os dados necessários ao processamento das
informações neste Sistema.
Observação: as informações sobre esses procedimentos deverão estar
registradas, no que couber, nos seguintes sistemas:
1 - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan);
2 - Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab);
3 - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
- 74 -
ANEXO II
Protocolo de procedimentos na etapa de alta por cura de tuberculose.
Para fins de recebimento do Incentivo para o Controle da Tuberculose na
Atenção Básica, na etapa de notificação de alta por cura, a Secretaria Municipal de Saúde
deverá ter desenvolvido os seguintes procedimentos:
1 - negativação da baciloscopia de controle do tratamento (até o quarto mês
para os pacientes em esquema I e IR e até o sétimo mês para os pacientes em esquema III);
2 - realização do exame dos comunicantes do caso;
3 - fechamento do caso de alta por cura, na ficha de acompanhamento do
Sinan, com o preenchimento correto de todos os dados necessários para o processamento das
informações nesse Sistema;
4 - agendamento de consultas de avaliação para o 9º , 12º e 15º meses.
Observação: além do registro na caderneta individual do paciente, as
informações sobre esses procedimentos deverão estar registradas, no que couber, nos
seguintes sistemas:
1 - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan);
2 - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
- 75 -
ANEXO III
Termo de Adesão Municipal ao Incentivo para o Controle da Tuberculose na
Atenção Básica de Saúde
Esta Secretaria de Saúde do Município
, do Estado
, por estar de acordo com as diretrizes e normas estabelecidas na Portaria GM/MS n.º 1474,
de 19 de agosto de 2002, formaliza o presente Termo de Adesão ao Incentivo para o
Controle da Tuberculose na Atenção Básica de Saúde. Nesse sentido, compromete-se a
utilizar esse Incentivo no aprimoramento das ações, no âmbito do Programa Municipal, com
vistas ao cumprimento das metas estabelecidas para o controle da tuberculose no País.
São as seguintes as informações sobre a situação atual do Programa de
Controle da Tuberculose no Município:
total de unidades básicas de saúde - _______________
unidades básicas de saúde com PCT implantado - ___________
percentual da população coberta pelo PSF - ________
equipes do Programa Saúde da Família com o PCT implantado _________
disponibilidade de unidade de referência para o controle da Tuberculose _________
disponibilidade de laboratório que realiza baciloscopia para o diagnóstico e
para o controle do tratamento - _______
número de casos novos detectados no ano de 2001 - _______
% de cura no ano de 2001 - _______
% de abandono no ano de 2001 - _________
% de óbitos no ano de 2001 - _______
Na conformidade do § 3º do artigo 5º da Portaria GM/MS n.º 1474, de 19 de
agosto de 2002, o tratamento supervisionado dos pacientes de tuberculose neste Município
será monitorado sistematicamente segundo descrição a seguir:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
________________________, _______ de ______________ de 2002.
______________________________________________
Assinatura do(a) Secretário(a) Municipal de Saúde
- 76 -
MINISTÉRIO DA SAÚDE
GABINETE DO MINISTRO
PORTARIA Nº 1.474, DE 19 DE AGOSTO DE 2002
DO 161, de 21/8/02
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, e considerando
que:
O Brasil vem concentrando esforços com vistas a controlar a tuberculose,
definindo para tanto metas específicas, entre as quais a de detectar 90% dos casos estimados
da doença e de curar pelo menos 85% dos casos diagnosticados;
Estão em curso medidas essenciais para o alcance das metas estabelecidas,
consubstanciadas no Plano Nacional de Mobilização e Intensificação das ações para a
Eliminação da Hanseníase e o Controle da Tuberculose, lançado em novembro de 2001, em
parceria com os Estados, os Municípios e a sociedade civil organizada;
Mesmo com a regulamentação do pagamento de procedimentos relacionados
à tuberculose com recursos do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação Faec ,
conhecido como bônus da tuberculose, são poucos os Municípios que se utilizam desses
recursos para o controle da doença;
Os Municípios enfrentam inúmeras dificuldades para operacionalizar o
faturamento desse bônus, o que decorre, sobretudo, da sua insuficiente divulgação e da
ausência de mecanismos de acompanhamento que garantam a sua efetiva aplicação no
Programa de Controle da Tuberculose;
A informação acerca do número de pacientes curados entre os casos
notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação Sinan não apresentou
consistência de dados na quase totalidade dos Estados, comprometendo, assim, a avaliação
do bônus em relação às notificações;
O controle da tuberculose, uma medida estratégica nacional, configura ação
essencialmente de responsabilidade municipal, visto que pode e deve ocorrer no nível da
atenção básica de saúde;
O controle da doença compreende necessariamente o diagnóstico precoce e a
continuidade do tratamento, condição básica para a cura que, atualmente, alcança pouco
mais de 70% dos casos diagnosticados;
As taxas de abandono do tratamento ainda são altas na quase totalidade dos
Municípios;
A insuficiente utilização do bônus, mesmo com os recursos do Faec não
comprometendo os tetos financeiros estaduais ou municipais, demonstra a necessidade de
que sejam tomadas iniciativas destinadas a melhorar o desempenho das SMS e,
conseqüentemente, das ações de controle desta doença, resolve:
Art. 1º Reformular o pagamento de procedimentos relativos ao atendimento
de portadores de tuberculose, que passa a denominar-se Incentivo para o Controle da
Tuberculose na Atenção Básica de Saúde, com dois componentes a saber:
I - o primeiro, relativo à notificação de caso novo;
II - o segundo, relativo à alta por cura.
- 77 -
Parágrafo único. Fica mantido o pagamento de exames baciloscópicos para
diagnóstico e controle do tratamento, que continuará a observar as normas e valores
atualmente vigentes.
Art. 2º Definir como objetivos essenciais do Incentivo para o Controle da
Tuberculose na Atenção Básica de Saúde:
I - acelerar o controle da tuberculose no Brasil, que significa detectar, pelo
menos, 90% dos casos estimados; curar, no mínimo, 85% dos casos diagnosticados; e
reduzir e manter a taxa de abandono ao tratamento abaixo de 5%;
II - assegurar a continuidade do tratamento dos doentes, facilitando o acesso
aos serviços, vinculando os pacientes à unidade básica de saúde e ampliando a descoberta
precoce de casos;
III - promover a agilização e o aprimoramento das informações sobre a
tuberculose no País, em especial quanto à notificação de casos, realização de baciloscopia e
monitoramento do tratamento;
IV - prover meios que contribuam para assegurar o tratamento adequado
àqueles pacientes que se encontram em situação de exclusão social.
Art. 3º Estabelecer que os recursos do Incentivo Financeiro para o Controle
da Tuberculose na Atenção Básica de Saúde serão oriundos do Fundo de Ações Estratégicas
e Compensação Faec
e serão repassados ao respectivo Fundo Municipal de Saúde.
Art. 4º Definir que os recursos do Incentivo para o Controle da Tuberculose
na Atenção Básica de Saúde serão pagos a partir da respectiva alimentação do banco de
dados do Sinan.
Parágrafo único. A concessão desse Incentivo estará condicionada ao
cumprimento, por parte do Município, dos procedimentos previstos nos protocolos relativos
à notificação de caso novo e à notificação de alta por cura, constantes dos ANEXOS I e II
desta Portaria.
Art. 5º Fixar os valores do Incentivo para o Controle da Tuberculose em:
I - R$50,00 para a notificação de caso novo;
II - R$50,00 para a alta por cura, quando o tratamento for auto-administrado;
III - R$200,00 para a alta por cura, quando o tratamento for supervisionado.
§ 1º É considerado tratamento auto-administrado aquele em que o doente,
vinculado à unidade básica de saúde, recebe os medicamentos e deles faz uso, submetendose mensalmente, e quando necessário, à avaliação pela equipe de saúde.
§ 2º É considerado tratamento supervisionado aquele em que o paciente,
vinculado à unidade básica de saúde, recebe os medicamentos e deles faz uso com o
monitoramento sistemático por um profissional da equipe de saúde ou agente comunitário de
saúde.
§ 3º O monitoramento sistemático de que trata o § 2º
que deverá ser
explicitado no Termo de Adesão ao Incentivo
será programado no âmbito de cada
Município, com ciência expressa e acompanhamento da respectiva SES, por intermédio da
área técnica responsável pelo Programa de Controle da Tuberculose no Estado, com
informes periódicos à Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Art. 6º Determinar que o Centro Nacional de Epidemiologia Cenepi/Funasa
adote as providências necessárias com vistas à geração do Boletim de Produção
Ambulatorial BPA de casos de tuberculose e a conseqüente importação para o SIA/SUS,
de modo a viabilizar o pagamento dos montantes relativos à notificação de caso novo e à
alta por cura.
Art. 7º Determinar que a Secretaria de Políticas de Saúde (SPS), a Secretaria
de Assistência à Saúde (SAS) e o Cenepi/Funasa estabeleçam e operacionalizem
mecanismos de acompanhamento e avaliação do Incentivo para o Controle da Tuberculose
- 78 -
na Atenção Básica de Saúde, estabelecido por esta Portaria, bem como de sua sistemática de
concessão.
Art. 8º Autorizar a SAS e a Secretaria Executiva/Datasus a adotarem, em
conjunto com a SPS, as medidas necessárias à operacionalização do pagamento do
Incentivo.
Art. 9º Determinar à SPS que defina e implemente estratégias de divulgação
do Incentivo ora criado junto aos Estados e Municípios.
Art. 10. Definir que, para o recebimento do Incentivo para o Controle da
Tuberculose na Atenção Básica de Saúde, os Municípios deverão assinar um Termo de
Adesão com cópia à SES correspondente e enviá-lo à SPS.
§ 1º O Termo de Adesão de que trata este artigo deverá ser firmado na
conformidade do modelo constante do ANEXO III.
§ 2º Enquanto o Município não fizer a sua adesão, o que deverá ocorrer até
90 dias após a publicação desta Portaria, terá assegurado o recebimento dos recursos de que
trata a Portaria GM nº 3.739/98 e a Portaria Conjunta SE/SAS n.º 13/99.
§ 3º A partir de sua adesão, o Município passa a receber o Incentivo
Financeiro dos novos casos na conformidade desta Portaria, ficando assegurado o
recebimento de recursos, na forma até então vigente, para os casos notificados anteriormente
a sua adesão.
§ 4º A Comissão Intergestores Bipartite deverá acompanhar, mediante
informes trimestrais da área técnica responsável pelo Programa de Controle da Tuberculose
no Estado, a evolução do processo de adesão dos Municípios ao Incentivo.
Art. 11. Estabelecer que, dentro do prazo de 30 dias, a contar da publicação
desta Portaria, deverão estar concluídos os instrumentos para a operacionalização dos
recursos de que trata esta Portaria, após o que os Municípios terão mais 60 dias para
formalizar a sua adesão.
Art. 12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
BARJAS NEGRI
- 79 -
ANEXO I
Protocolo de procedimentos na etapa da notificação de caso novo de
tuberculose
Para fins de recebimento do Incentivo para o Controle da Tuberculose na
Atenção Básica, na etapa de notificação de caso novo, a Secretaria Municipal de Saúde
deverá ter desenvolvido os seguintes procedimentos:
1 - diagnóstico por meio de exame de baciloscopia direta ou cultura quando
indicado;
2 - vinculação do paciente a uma unidade básica de saúde com o Programa de
Controle da Tuberculose implantado e preenchimento da caderneta individual do paciente
para o acompanhamento do tratamento;
3 - fornecimento dos medicamentos e orientação do seu uso;
4 - agendamento do acompanhamento do tratamento (auto-administrado ou
supervisionado) e programação de baciloscopias de controle no 2º , 4º e 6º meses.
5 - agendamento de exames dos comunicantes e investigação dos
sintomáticos;
6 - notificação do caso por intermédio da ficha Sinan,
devidamente preenchida com todos os dados necessários ao processamento das
informações neste Sistema.
Observação: as informações sobre esses procedimentos deverão estar
registradas, no que couber, nos seguintes sistemas:
1 - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan);
2 - Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab);
3 - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
- 80 -
ANEXO II
Protocolo de procedimentos na etapa de alta por cura de tuberculose
Para fins de recebimento do Incentivo para o Controle da Tuberculose na
Atenção Básica, na etapa de notificação de alta por cura, a Secretaria Municipal de Saúde
deverá ter desenvolvido os seguintes procedimentos:
1 - negativação da baciloscopia de controle do tratamento (até o quarto mês
para os pacientes em esquema I e IR e até o sétimo mês para os pacientes em esquema III);
2 - realização do exame dos comunicantes do caso;
3 - fechamento do caso de alta por cura, na ficha de acompanhamento do
Sinan, com o preenchimento correto de todos os dados necessários para o processamento das
informações nesse Sistema;
4 - agendamento de consultas de avaliação para o 9º , 12º e 15º meses.
Observação: além do registro na caderneta individual do paciente, as
informações sobre esses procedimentos deverão estar registradas, no que couber, nos
seguintes sistemas:
1 - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan);
2 - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
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ANEXO III
Termo de Adesão Municipal ao Incentivo para o Controle da Tuberculose na
Atenção Básica de Saúde
Esta Secretaria de Saúde do Município
, do Estado
, por estar de acordo com as diretrizes e normas estabelecidas na Portaria GM/MS n.º 1474,
de 19 de agosto de 2002, formaliza o presente Termo de Adesão ao Incentivo para o
Controle da Tuberculose na Atenção Básica de Saúde. Nesse sentido, compromete-se a
utilizar esse Incentivo no aprimoramento das ações, no âmbito do Programa Municipal, com
vistas ao cumprimento das metas estabelecidas para o controle da tuberculose no País.
São as seguintes as informações sobre a situação atual do Programa de
Controle da Tuberculose no Município:
total de unidades básicas de saúde - _______________
unidades básicas de saúde com PCT implantado - ___________
percentual da população coberta pelo PSF - ________
equipes do Programa Saúde da Família com o PCT implantado _________
disponibilidade de unidade de referência para o controle da Tuberculose _________
disponibilidade de laboratório que realiza baciloscopia para o diagnóstico e
para o controle do tratamento - _______
número de casos novos detectados no ano de 2001 - _______
% de cura no ano de 2001 - _______
% de abandono no ano de 2001 - _________
% de óbitos no ano de 2001 - _______
Na conformidade do § 3º do artigo 5º da Portaria GM/MS n.º 1474, de 19 de
agosto de 2002, o tratamento supervisionado dos pacientes de tuberculose neste Município
será monitorado sistematicamente segundo descrição a seguir:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
________________________, _______ de ______________ de 2002.
______________________________________________
Assinatura do (a) Secretário(a) Municipal de Saúde
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FONTES BIBLIOGRÁFICAS
Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde
Plano Nacional de
Controle da Tuberculose Normas Técnicas, Estrutura e Operacionalização
Brasília, DF - 2000
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