treatment_guarantee_awc

Formulário de Autorização para Tratamento
Preencha este formulário em LETRA DE FÔRMA. Para a sua conveniência, este formulário (em PDF e
versão editável em Word) está disponível no nosso site: www.allianzworldwidecare.com
É essa uma extensão de Autorização para Tratamento existente?
Sim
Não
Se você respondeu “Sim”, indique o número de referência da Autorização para Tratamento:
Ao paciente
Preencha as seções 1, 2 , 3 e 5 e peça que seu médico preencha todas as perguntas da seção 4. Envie este formulário completamente preenchido de
forma a evitar atrasos na emissão da autorização para o seu tratamento, pois formulários incompletos serão retornados a você ou ao seu médico para que
as informações pendentes sejam adquiridas.
A apólice do segurado titular deve estar em vigor no momento do tratamento. Tenha em mente que a garantia de pagamento estará sujeita aos termos e
condições da apólice de seguro e também sujeita à avaliação médica de toda a documentação pertinente recebida ou a ser recebida pela Allianz
Worldwide Care relativa a essa condição médica.
1 Seção do paciente
Esta seção deve ser totalmente preenchida pelo paciente segurado ou em seu nome.
Número da apólice
Sr.
Sra.
Srta.
Outros
Nome
Sobrenome
Data de nascimento
d
d
m m
a
a
2 Dados de contato
Indique a pessoa a ser contatada com relação ao progresso dessa Autorização para Tratamento.
Contato 1
Nome
Grau de parentesco com o paciente (esposo(a), parceiro(a) ou o próprio paciente)
Telefone
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
Celular
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DA OPERADORA
Fax
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
E-mail
Contato 2 (opcional)
Nome
Grau de parentesco com o paciente (esposo(a), parceiro(a) ou o próprio paciente)
Telefone
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
Celular
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DA OPERADORA
Fax
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
E-mail
3 Assinatura do paciente e liberação dos registros médicos
Eu, por meio deste documento, autorizo meu médico, profissional de saúde ou outro estabelecimento médico competente a fornecer quaisquer detalhes de minha
saúde ou registros médicos eventualmente solicitados pela Allianz Worldwide Care ou por seus representantes autorizados.
Em caso de tratamento de um menor de idade, esta seção deverá ser assinada por um dos pais ou pelo guardião legal.
Assinatura do paciente
Data
d
d
m m
a
a
Ao prestador de serviços médicos
Para membros segurados, nós garantimos o pagamento (sujeito à aprovação) de qualquer despesa especificada neste Formulário de Autorização para
Tratamento, conforme as condições a seguir:
•
•
•
Caso algum tratamento adicional seja necessário, a Allianz Worldwide Care deverá ser notificada.
O hospital deverá enviar uma cópia deste Formulário de Autorização para Tratamento com as faturas correspondentes à Allianz Worldwide Care, em
um período máximo de 30 dias após a data de alta do paciente.
Se as faturas forem recebidas com mais de 60 dias após a data de alta do paciente, a aceitação da responsabilidade por essas despesas ficará a critério
da Allianz Worldwide Care.
4 Atestado médico
Esta seção deve ser totalmente preenchida pelo prestador de serviços médicos.
Marque a categoria relevante:
Medicina Geral
Maternidade
Psiquiatria
Oncologia
Reabilitação
Para tratamento de internação:
Data prevista para a admissão no hospital
d
d
m m
a
a
Para tratamentos na Alemanha (DRG), indique o preço base (Basisfallpreis)
Foi oferecida ao paciente alguma tarifa especial devido a um pacote de serviços?
Sim
Não
Se você respondeu “Não”, por favor, indique com detalhes os custos estimados, incluindo a moeda:
Custos de hospital
Honorário do médico/cirurgião
Honorário de anestesista
Tempo de internação previsto
Noite(s)/ dia(s) (Marque o adequado)
Nome do hospital/unidade hospitalar
Endereço (incluindo o país)
PAÍS
Telefone
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
Fax
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
E-mail
Dados do médico responsável pela admissão:
Nome
Telefone
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
Fax
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
E-mail
Qual a data do primeiro atendimento desse quadro?
d
d
m m
d
Qual a data em que a condição foi primeiramente diagnosticada?
a
d
a
m m
d
Em que data o paciente começou a apresentar tal quadro ou tais sintomas?
d
a
m m
a
a
a
Dados do médico que solicitou a internação:
Nome
Telefone
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
Fax
CÓDIGO DO PAÍS
CÓDIGO DE ÁREA
E-mail
Data da consulta
d
d
m m
a
a
Diagnóstico:
Indique o código ICD9/ICD10/DSM IV/DRG/outro código de diagnóstico e uma descrição completa.
ICD 9/ICD 10
DSM IV
DRG
Outro código
Descrição
Indique quais medicamentos o paciente está tomando neste momento
Procedimento/tratamento planejado:
Continua na página seguinte.
Atestado médico (continuação)
Para tratamento nos EUA ou no Reino Unido, indique os códigos CPT/CCSD e forneça uma descrição completa.
Código(s) CPT
Código(s) CCSD
Descrição
Maternidade:
Data de confirmação da gravidez pelo médico
d
d
m m
a
a
Data prevista ou real para o parto
d
d
m m
a
a
A expectativa é para o nascimento de um único bebê?
Sim
Não
Em caso negativo, a gravidez é resultado de concepção por métodos artificiais, métodos estes diferentes da inseminação artificial?
Sim
Não
Assine e autentique com um carimbo oficial.
Assinatura do médico
Data
d
d
m m
a
a
Carimbo oficial do prestador de serviços médicos
5 Legislação de Proteção de Dados – recolhimento e utilização de informações pessoais
Nestas declarações, as informações referem aos dados e informações pessoais que você nos submeteu, seja no Formulário de Solicitação, qualquer Formulário de
Pedido de Reembolso e/ou documentos de apoio, ou qualquer informação que podemos recolher em relação aos produtos ou serviços que fornecemos. A Allianz
Worldwide Care, membro do Allianz Group, é uma empresa irlandesa de seguros não vida registrada e será a controladora de dados a respeito dessas informações.
Utilizações: As informações que você nos fornece podem ser utilizadas por nós com a finalidade de administrar o seguro (incluindo subscrição, processamento,
resseguro, processo de reembolso e prevenção de fraude).
Dados sensíveis: Precisamos recolher dados sensíveis em relação a você (como dados médicos e de saúde) para avaliar os termos do seguro que emitimos/
providenciamos ou para administrar os pedidos de reembolso que surjam.
Retenção: Não reteremos seus dados por tempo maior do que o necessário e apenas os armazenaremos pelo propósito que foi obtido.
Consentimento: Ao nos fornecer suas informações, você consente que estas sejam utilizadas, processadas, divulgadas e conservadas como descrito acima.
Representação: Ao assinar, você garante e declara que tem autoridade para atuar em nome de seus dependentes em relação a todas as informações pessoais
fornecidas, que tem autorização de seus dependentes para divulgar estas informações pessoais para as finalidades indicadas acima e você dá o seu consentimento,
em nome de seus dependentes, para processar, divulgar, utilizar e conservar as informações sobre eles. Todas as referências a “você” e “seu(s)” nestas declarações
incluem você e seus dependentes.
Acesso: De acordo com a Legislação de Proteção de Dados de 1988 e 2003, você tem o direito de solicitar e receber uma cópia de seus dados pessoais em nossa
posse. Se desejar exercer este direito, você deve escrever por correio para Data Protection Officer, Allianz Worldwide Care, Beckett Way, Park West Business Campus,
Nangor Road, Dublin 12, Irlanda, ou por e-mail para: [email protected]. De acordo com a Legislação de Proteção de Dados, um valor de
€6,35 deverá ser pago e os cheques deverão ser nominais à Allianz Worldwide Care.
Em caso de tratamento de um menor de idade, esta seção deverá ser assinada por um dos pais ou pelo guardião legal.
Assinatura do paciente
Data
d
d
m m
a
a
A confidencialidade das informações de pacientes e segurados da Allianz Worldwide Care é da mais absoluta importância. A Allianz Worldwide Care atua em total
conformidade com a Legislação Européia sobre a Proteção de Dados e as Diretrizes Internacionais sobre a Confidência Médica. Você tem o direito de acessar os dados
pessoais armazenados a seu respeito. Você também tem o direito de solicitar que quaisquer informações que considere inexatas ou obsoletas sejam alteradas ou apagadas.
Envie a Autorização para Tratamento pelo menos cinco dias úteis antes de iniciar o tratamento por um dos métodos a seguir:
• Digitalize o formulário e envie-o por e-mail para: [email protected], ou
• Envie por fax para: + 353 1 653 1780, ou
• Envie pelo correio para: Medical Services Department, Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Park West Business Campus,
Nangor Road, Dublin 12, Irlanda.
Não é necessário que a Autorização para Tratamento nos seja enviada com antecedência em casos de emergência, contudo você, seu
médico, algum dependente ou colega precisam reportar a sua internação em até 48 horas do ocorrido.
Observe que se você ligar para a nossa Central de Atendimento, poderemos aceitar solicitações de Autorização para Tratamento por
telefone, caso o tratamento esteja programado para se iniciar no prazo de 72 horas. Esteja pronto para nos fornecer por telefone o
máximo de informações possíveis, incluindo dados de contato do seu médico.
+ 353 1 645 4040 ou [email protected]
Para consultar a lista completa de nossos números gratuitos, acesse: www.allianzworldwidecare.com/toll-free-numbers
Este documento é uma tradução em português da “Treatment Guarantee Form”. A versão original inglesa deste documento é a versão autoritária. Em caso de existir
discrepâncias entre a versão traduzida e a original inglesa, informamos que a versão inglesa já é legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care Limited,
parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do “Central Bank of Ireland”. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus,
Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Número de Registro: 310852.
FRM-TG-BPT-1110
Para obter mais informações, entre em contato com a nossa Central de Atendimento: