“Acidentes em Radioterapia de Alta Tecnologia” Laura Furnari
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ACIDENTES EM RADIOTERAPIA DE ALTA TECNOLOGIA ACIDENTE NO PANAMÁ 2000 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 2 PANAMÁ -2000 Co-60 • erro na determinação da dose – Co-60 • 28 vítimas • origem: modificação no modo de digitalização dos blocos de proteção, a necessidade de introduzir um quinto bloco causou um desvio do procedimento padrão • o sistema calculou o tempo em dobro, 100% de erro • demoraram 4 meses para perceber o erro 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 3 PANAMÁ 23/6/2012 Co-60 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 4 PANAMÁ Distribuição de dose em que os blocos foram inseridos um a um 23/6/2012 Co-60 Distribuição de dose em os blocos foram inseridos de uma só vez no mesmo sentido XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 5 IMPACTO Óbitos • dos 8 óbitos, 5 foram causados por super dosagem e ocorreram entre 2 e 13 semanas após o tratamento 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 6 PACIENTES QUE SOBREVIVERAM 6 pacientes apresentaram sequelas Gastrointestinal: • diarreia crônica ou sanguinolenta, obstrução, • fístula • perfuração • vômito contínuo Bexiga: • contração • incontinência 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 7 LIÇÕES – PANAMÁ - 2000 • TPS é um equipamento tão crítico, do ponto de vista da segurança, quanto um acelerador • TPS também deve ser submetido a controle da qualidade • os procedimentos de uso devem ser escritos • as modificações processuais devem ser validadas antes de serem utilizadas para o tratamento 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 8 LIÇÕES – PANAMÁ - 2000 • os resultados dos cálculos de computador devem ser verificados, por exemplo, com cálculo manual • deve-se estimular a atenção das pessoas para possíveis parâmetros anômalos • deve-se investigar a fundo as reações anormais dos pacientes e fazer imediatamente uma dosimetria 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 9 ACIDENTE EM EPINAL FRANÇA 2004 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 10 EPINAL – FRANÇA -2004 • entre 6/5/2004 e 1/8/2005 • alteração do protocolo de RXT conformacional de tumores de próstata • filtros dinâmicos em vez de filtros físicos • não foi feita checagem da dose porque um sistema substituiu o outro 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 11 EPINAL - FRANÇA • iniciou-se a utilização do filtro dinâmico, porém nem todos tinham entendido a interface • pacientes foram planejados como se fosse filtro físico, ao invés do dinâmico • após aprovação do plano os parâmetros foram transferidos manualmente para o AL • as UM calculadas para o filtro físico são maiores que as necessárias para filtro dinâmico • provavelmente o erro foi descoberto quando se iniciou a utilização de outro software de verificação de UM 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 12 IMPACTO • pacientes foram tratados erradamente por mais de 1 ano (6 Maio 2004 – 1 Agosto 2005) • pelo menos 23 pacientes receberam super dosagem (20% ou mais da dose prescrita) • 4 pacientes morreram, um por causa da super dosagem • 13 pacientes apresentaram complicações severas • 6 não tiveram nenhum sintoma 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 13 EPINAL - FRANÇA Número muito maior de sobre exposição: 4.900 pessoas entre 1989 e 2006 causada por três erros diferentes: •24 pacientes receberam 20% de super dosagem •400 pacientes receberam 8% de super dosagem •4500 pacientes receberam 3 a 5% de super dosagem 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 14 LIÇÕES – EPINAL – FRANÇA – 2004 Garantir que toda equipe • entende as propriedades e limitações dos equipamentos utilizados • está adequadamente treinada Incluir no Programa de Controle da Qualidade • procedimentos formais para verificar possíveis riscos com inclusão de novas tecnologias e procedimentos • cálculo de UM independente para todos os planejamentos • dosimetria in vivo 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 15 LIÇÕES – EPINAL – FRANÇA – 2004 Garantir que o hospital possui um sistema para: • investigação e relato de acidentes • gerenciamento e seguimento de pacientes, incluindo comunicação com os pacientes Instruções devem estar em uma língua entendida por toda a equipe 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 16 ACIDENTE EM NOVA YORK USA 2005 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 17 NOVA YORK – USA – 2005 • um paciente com câncer de cabeça e pescoço deveria ser tratado com IMRT • foi feito um plano e a verificação confirmou que o plano estava correto • iniciou-se o tratamento corretamente, 4 frações foram realizadas • o médico solicitou alteração do plano, com redução do campo 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 18 NOVA YORK – USA – 2005 •foi gerada nova fluência e nova movimentação do MLC para normalmente IMRT, tarefa completada •no momento de salvar o plano, por um problema técnico, nem todas as informações foram salvas: a fluência foi salva normalmente, mas o DRR, não e a movimentação do MLC não foi gravada •durante o processo de gravação foi mostrada uma mensagem de erro o usuário reiniciou o processo 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 19 NOVA YORK – USA – 2005 • o software travou e nada foi salvo, o usuário finalizou o programa manualmente • o plano foi reaberto em outra estação, na qual tudo parecia correto • durante o tratamento, a tela do console indicava que o MLC não estava sendo utilizado mas ninguém percebeu • quando o QA foi realizado, três dias após o início, apontou o erro. 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 20 IMPACTO • o paciente recebeu 13 Gy por fração, por 3 frações, isto é, 39 Gy em 3 frações 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 21 LIÇÕES - NOVA YORK – USA – 2005 • o plano de verificação deve ser realizado para todos os pacientes • atenção quando o computador travar ou apresentar qualquer problema • trabalhar com muita atenção na unidade de tratamento e ficar atento a qualquer comportamento inesperado da máquina 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 22 ACIDENTE EM GLASGOW ESCÓCIA 2006 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 23 GLASGOW – ESCÓCIA - 2006 • tinham menos físicos que o recomendado • até 2005 a UM era calculada no sistema de planejamento para 1 Gy, e era feita multiplicação manual, no aparelho, para corrigir a UM para dose prescrita • em maio de 2005, houve upgrade do sistema de gerenciamento 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 24 GLASGOW – ESCÓCIA - 2006 • decidiram colocar a dose por fração no sistema de planejamento, para a maioria dos planejamentos, mas não para todos • 5 de janeiro de 2006, Lisa Norris, 15 anos, começou tratamento de neuro-eixo: 2 campos cerebrais e 2 campos de coluna • o plano de tratamento foi realizado por um físico júnior, sem treinamento suficiente para realização de planejamentos complexos 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 25 GLASGOW - ESCÓCIA • pegou valor calculado corretamente no sistema e aplicou fator, a UM na ficha ficou 67% maior • o erro não foi visto por quem conferiu o plano • o técnico calculou a dose para a fração prescrita e aplicou o fator novamente • ao dose passou de 1,67 Gy para 2,92 Gy por fração para o crânio. 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 26 IMPACTO • o mesmo físico planejou outro paciente e cometeu o mesmo erro • desta vez o erro foi descoberto pelo físico que checou o plano • no mesmo dia o erro foi identificado nos cálculos de Lisa Norris que recebeu uma dose total no campos laterais do crânio de 55,5 Gy (19 x 2,92 Gy) • ela morreu nove meses depois do acidente. 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 27 LIÇÕES – GLASGOW – ESCÓCIA - 2006 Certificar que toda a equipe • tem treinamento apropriado em procedimentos críticos • está incluída em programas de treinamento e tem a supervisão necessária • compreende suas responsabilidades 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 28 LIÇÕES – GLASGOW – ESCÓCIA - 2006 Incluir no Programa de Garantia da Qualidade • procedimentos formais para verificar possíveis riscos com inclusão de novas tecnologias e procedimentos • cálculo de UM independente para todos os planejamentos 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 29 ACIDENTE EM MICHIGAN USA 2007 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 30 MICHIGAN – USA • em tratamento com Gamma Knife, um paciente foi planejado usando imagem de RM • prática padrão: posicionar com cabeça para o gantry, “head first” • o paciente foi posicionado corretamente, porém a técnica escolhida foi “feet first” pés para o gantry 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 31 MICHIGAN – USA – 2007 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 1) introduziu pela cabeça 23/6/2012 2) setou na máquina como introdução dos pés primeiro XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 3) resultado: mapeamento equivocado de tumor do lado esquerdo 32 MICHIGAN – USA • as imagens ficaram invertidas lateralmente • o físico não percebeu o erro quando importou as imagens para o longitudinalmente TPS, e as inverteu • o erro resultou em um deslocamento de 18 mm na posição do isocentro através da linha média do cérebro 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 33 LIÇÕES – MICHIGAN - 2007 Incluir no Programa de Controle da Qualidade • procedimentos para verificar orientação das imagens • garantir que existam protocolos escritos e que estes sejam conhecidos e seguidos por todos 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 34 ERROS E ACIDENTES • documento da IAEA - 2000 – descreve 92 acidentes que ocorreram em radioterapia • Lessons Learned from Accidental Exposures in Radiotherapy Report SS 17 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 35 NÚMERO DE ACIDENTES ATÉ 2000 • Sistemas de medida de radiação: 6 • Teleterapia: – comissionamento e calibração de máquina: 15 – planejamento, setup de paciente e tratamento: 26 – descomissionamento de equipamentos: 2 – mau funcionamento elétrico e mecânico: 4 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 36 NÚMERO DE ACIDENTES ATÉ 2000 • Braquiterapia – fontes e aplicadores de baixa taxa de dose: 29 – braquiterapia de alta taxa de dose: 3 – fontes não seladas: 7 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 37 TIPOS DE ACIDENTES • Acidentes relacionados com equipamentos geralmente atingem muitos pacientes • Acidentes relacionados com planejamento, prescrição ou execução do tratamento geralmente acontecem com pacientes individuais. 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 38 FATORES QUE MAIS FREQUENTES CONTRIBUEM PARA ACIDENTES • educação insuficiente em física de radioterapia • falha no estabelecimento de procedimentos e protocolos integrados e amplos • programa de garantia de qualidade com supervisão • o treinamento geralmente se dirige somente a situações normais e não prepara o staff para situações não usuais 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 39 CULTURA DE SEGURANÇA • mesmo pessoas bem treinadas estão sujeitas a erros, principalmente se as condições de trabalho não são ideais • precisamos ampliar a cultura da segurança • precisamos começar a pensar em análise de risco 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 40 ADMINISTRAÇÃO DO RISCO • Componentes: – identificação do risco – pode ser feito através de questionários – avaliação de riscos – verificar seu tamanho e avaliar como lidar com eles – tomada de ação para lidar com o risco – minimizar as ocorrências de alto risco através de prevenção – avaliação das atividades gerenciais do risco – monitoração dos resultados de avaliação do risco 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 41 ADMINISTRAÇÃO DE RISCO E PGQ • Processos complementares: – a administração do risco é uma estratégia ampla e proativa para defender a organização, seus pacientes e o staff de algum dano – PGQ – programa de garantia da qualidade - é monitoração contínua de todos os processos com a intenção de melhorar a qualidade do desempenho 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 42 Perda devido a má qualidade CONSIDERAÇÕES SOBRE A QUALIDADE Limite de tolerância 23/6/2012 Alvo Limite de tolerância Limite de tolerância XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA Alvo Limite de tolerância 43 QUALIDADE ZONA DE ALGUM DANO Limite de tolerância 23/6/2012 Alvo Limite de tolerância XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 44 CONCLUSÕES • os erros e acidentes podem acontecer • se acontecem devem ser aproveitados para se aprender com eles • é preciso ampliar nossa cultura de segurança: – aumentando a qualidade dos processos – tendo uma atitude proativa em relação aos riscos – implantando programas de garantia da qualidade. 23/6/2012 XII JORNADA DE FÍSICA MÉDICA - CURITIBA 45
