formulário - pessoa física - conre-6

-DADOS CADASTRAIS PESSOAISEnvie uma via preenchida e assinada
Nome Completo
Filiação – PAI:
Data de Nascimento
(dd/mm/aaaa)
MÃE:
Estado Civil:
CASADO
SOLTEIRO
Natural da Cidade de:
SEPARADO
Estado:
Carteira de Identidade RG Nº:
Expedida em
(dd/mm/aaaa):
CPF/MF Nº:
Título de Eleitor Nº:
VIÚVO
Nacionalidade:
Expedida por:
Zona:
Seção:
Endereço Residencial:
Complemento:
CEP:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Cidade:
Estado:
Nome da Empresa:
Endereço Comercial:
CEP:
Telefone Residencial (ddd + nº): Telefone Comercial (ddd + nº):
E-mail:
Celular (ddd + nº):
Homepage:
Escola de Formação:
Data de Colação de Grau
(dd/mm/aaaa)
Endereços alternativos para correspondência:
Endereço 1 (endereço, CEP, Cidade, Estado):
Endereço 2 (endereço, CEP, Cidade, Estado):
Endereço 3 (endereço, CEP, Cidade, Estado):
LOCAL:
DIA:
MÊS:
ANO:
___________________________________
Assinatura do Requerente
____________________________________________________________________________________________________
Rua: Curitiba, 815, 11º Andar, sala 1109 – Centro, Edifício Lopes Coelho – Belo Horizonte/MG CEP: 30.170-909
Telefone: (31) 2523-3366
www.conre6.org.br
[email protected]
Aviso de confidencialidade
Este documento do Conselho Regional de Estatística da 6ª Região (CONRE), autarquia federal, é enviado exclusivamente a seu destinatário e pode conter
informações confidenciais, protegidas por sigilo profissional. Sua utilização desautorizada é ilegal e sujeita o infrator às penas da lei. Se o(a) senhor(a) a
recebeu indevidamente, queira, por gentileza, reenviá-la ao emitente, esclarecendo o equívoco.
-REQUERIMENTOEnvie uma via preenchida e assinada
Ilmo. Sr. Presidente do Conselho Regional de Estatística da 6ª Região:
Nome Completo:
Nacionalidade:
Estado Civil:
CASADO
Natural de:
SOLTEIRO
SEPARADO
Estado
VIÚVO
Data de Nascimento
(dd/mm/aaaa):
Endereço Residencial:
CEP:
Cidade:
Estado:
Filiação – PAI:
MÃE:
Requer a V.Sa. se digne conceder-lhe registro profissional de ESTATÍSTICO, com base no que dispõe a
legislação vigente.
N.Termos
P.Deferimento
LOCAL:
DIA:
MÊS:
ANO:
ASSINATURA DO REQUERENTE:
Principal endereço para comunicação:
Endereço Residencial:
Complemento:
CEP:
TELEFONE:
Bairro:
Cidade:
Estado:
E-MAIL:
____________________________________________________________________________________________________
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Telefone: (31) 2523-3366
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informações confidenciais, protegidas por sigilo profissional. Sua utilização desautorizada é ilegal e sujeita o infrator às penas da lei. Se o(a) senhor(a) a
recebeu indevidamente, queira, por gentileza, reenviá-la ao emitente, esclarecendo o equívoco.
-DECLARAÇÃODeclare, de próprio punho (a mão livre), sua situação como estatístico desde a sua colação
de grau.
Exemplo 1:
Eu, xxx, RG xxxx, CPF xxxx, declaro que não exerci a profissão de Estatístico desde a minha
formatura até a presente data, nem utilizei o meu diploma de bacharel em estatística como
prova de formação superior.
Local, xx de xxxx de 2015.
Assinatura.
Exemplo 2:
Eu, xxx, RG xxxx, CPF xxxx, declaro que exerço a profissão de Estatístico desde março de
2012.
Local, xx de xxxx de 2015.
Assinatura.
____________________________________________________________________________________________________
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recebeu indevidamente, queira, por gentileza, reenviá-la ao emitente, esclarecendo o equívoco.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu _____________________________________________________________ portador do
CPF de nº ________________ declaro, sob as penas da lei, estar ciente que a digital, a foto
3X4 e assinatura apresentada nesse documento é de minha responsabilidade, bem como,
autorizo o uso das informações, para confecção da Carteirinha Profissional junto ao Conselho
Regional de Estatística 6ª Região.
POLEGAR DIREITO
FOTO 3X4
(Cole abaixo sua fotografia)
(Insira no espaço acima a impressão do seu
polegar direito, ou envie uma foto em boa
resolução
do
seu
RG
para
o
e-mail
[email protected]
ASSINATURA
Assine dentro do espaço abaixo, sem ultrapassar as margens.
FOTO 3X4
____________________________________________________________________________________________________
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