1 VACINAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA Na última década

Aula 08: Visitas periódicas a profissionais de saúde
Leitura 03
VACINAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
Isabella Ballalai, Denise Leite Maia Monteiro, Edimilson Migowski
Na última década, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) ampliou
consideravelmente o leque de vacinas disponibilizadas na rede pública para
crianças, adolescentes e adultos na rotina e nos Centros de Referência em
Imunobiológicos Especiais – CRIEs (Brasil, 2003). Um programa que
contemple a saúde integral de adolescentes de ambos os sexos, e no qual a
vacinação esteja incluída é de fundamental importância em nosso país. Além
disso, hoje se percebe a importância da imunização de mulheres em diferentes
fases da vida, como infância, adolescência e gestação.
Algumas vacinas não são disponibilizadas na rotina dos postos públicos
de atendimento, mas são recomendadas pelas entidades médicas e
organizações
de
saúde.
Essa
informação
deve
ser
transmitida
aos
responsáveis pelos adolescentes para que possam avaliar e decidir pela
prevenção. Da mesma forma, é essencial que se aproveite a oportunidade
gerada pela consulta médica da criança e/ou adolescente para orientar o adulto
a respeito da vacinação.
A vacinação contra rubéola tem como objetivo principal a eliminação da
síndrome da rubéola congênita (SRC) (American Academy of Pediatrics, 2003).
Estratégias direcionadas a mulheres no pós-parto, que visitam serviços de
planejamento familiar, que frequentam escolas ou que trabalham podem ser
utilizadas para alcançá-las. Também se deve aproveitar a oportunidade para
vacinar contra o tétano todas as gestantes ou mulheres em idade reprodutiva(3).
Vacinas contra influenza, difteria, pneumococo, meningococo, coqueluche,
hepatites A e B, quando indicadas, podem ser aplicadas em gestantes sem
riscos(2).
Campanhas como a da prevenção da hepatite B sexualmente
transmissível, que é cem vezes mais contagiosa que a Aids, e o fato de se
disponibilizar, em futuro próximo, a vacina contra o papilomavírus humano
(HPV) são fatores que têm contribuído para ampliar a compreensão de que um
programa de imunização da mulher deve ir muito além da rotineira prevenção
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Leitura 03
de doenças como a rubéola e o tétano neonatal, devendo incluir cuidados que
atendam a estratégias mais amplas e que ultrapassem o limite da proteção.
A imunização foi assumida como instrumento da medicina preventiva no
final do século XVIII. Ela é, indubitavelmente, o procedimento médico que
possibilita maior impacto na redução da morbimortalidade. Contudo, essa
verdade inquestionável parece não ser suficiente para mobilizar todos os
esforços necessários ao acompanhamento mais rígido do histórico vacinal dos
pacientes, sobretudo daqueles com mais de 10 anos de idade, bem como para
determinar a indicação médica de rotina das vacinas, incluindo aquelas que,
embora indicadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela
Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), ainda não integram o PNI.
Neste artigo apresentamos, sumariamente, as doenças evitáveis com a
vacinação, além do calendário vacinal para adolescentes proposto pela SBIm.
Rubéola, caxumba e sarampo
Rubéola é enfermidade de distribuição universal, sendo mais frequente
na infância, mas atingindo também adolescentes e adultos. A vacinação contra
rubéola tem como objetivo principal eliminar a SRC; para tal, a estratégia
brasileira consiste na vacinação de crianças, adolescentes e adultos(4).
A parotidite é uma enfermidade sistêmica benigna que acarreta aumento
unilateral
ou
bilateral
da
parótida.
Complicações
como
orquite
e
meningoencefalite são mais frequentes no adulto do que na criança. Em
mulheres pós-púberes, pode acarretar acometimento dos ovários(3).
Desde 2001, os raros casos de sarampo registrados no Brasil foram
importados e não deflagraram surtos; no entanto, antes de ser controlada, a
doença era uma das maiores causas de mortalidade infantil. Essa redução de
casos se deve à implantação, em 1992, do Plano Nacional de Controle e
Eliminação do Sarampo, bem como à vigilância epidemiológica da doença em
todo o país(1). A erradicação do sarampo depende da continuidade desses
planos e da vacinação de crianças, adolescentes e adultos. Em 2003 mudou o
calendário de vacinação e a vacina antissarampo passou a ser administrada
aos 12 meses de idade e entre os 4 e 6 anos de idade, na forma de tríplice
viral, e não mais isolada aos 9 meses. Instituiu-se também a vacinação de
homens e mulheres(5).
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• Vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola).
A vacina tríplice viral (SCR) é de vírus atenuados; portanto,
contraindicada a gestantes e imunodeprimidos. Os eventos adversos mais
comuns são febre e erupção cutânea de curta duração, ocorrendo
habitualmente entre o quinto e o décimo dia após a vacinação. Também estão
descritas artralgia e artrite, mais frequentes nas mulheres adultas do que em
homens.
Esquema de doses para adolescentes e adultos: dose única.
Hepatites virais
A hepatite B é doença de distribuição universal que se destaca como
uma das mais frequentes causas de cirrose e câncer hepático. O vírus da
hepatite B (VHB) é considerado cem vezes mais contagioso que o da
imunodeficiência humana (HIV). Ao contrário do HIV, que pouco resiste ao
meio ambiente, o VHB se mantém viável em instrumentos e superfícies
contaminadas por dias(3). A vacinação universal contra a hepatite B é
reconhecida como a estratégia mais adequada para todos os países no sentido
do controle, em longo prazo, da infecção crônica pelo VHB e de suas sequelas
(cirrose e câncer do fígado).
Em ordem de importância, as prioridades para a imunização contra a
hepatite B, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), são:
vacinação infantil de rotina, prevenção da transmissão perinatal do VHB
(vacinação nas primeiras 12-24 horas de vida) e atualização da vacinação para
outras faixas etárias (adolescentes e adultos)(2, 4). O Brasil é considerado um
país de endemicidade intermediária para o vírus da hepatite A (VHA), com
soroprevalência de anti-VHA de cerca de 64%(6).
Em países como o nosso, nos quais uma relativa proporção dos adultos
é suscetível (risco de quadros mais graves), a hepatite A apresenta significativo
impacto na saúde pública, com surtos esporádicos. Portanto, a vacinação em
larga escala deve ser considerada(7).
•
Vacinas anti-hepatites virais
3
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No Brasil, a vacina anti-hepatite B é disponibilizada na rede pública para a
rotina das primeiras 12 horas de vida e até os 19 anos de idade. A SBIm
recomenda que adultos também sejam vacinados.
As vacinas anti-hepatite A não estão ainda incluídas no PNI; portanto, não
estão disponíveis na rede pública de saúde, exceto nos CRIEs, onde são
aplicadas em portadores de hepatopatias crônicas. Diferentemente do que
ocorre com a vacina anti-hepatite B, não é possível, na prática diária, a
avaliação sorológica da soroconversão pós-vacinal, mas é sabido que
apresenta alta eficácia(4). A SBP e a SBIm recomendam a vacinação antihepatite A para crianças a partir de 1 ano, para adolescentes e para adultos.
Esquema de doses para adolescentes e adultos:
− vacina anti-hepatite B: três doses (a segunda dois meses após a
primeira; e a terceira cinco meses após a segunda);
− vacina anti-hepatite A: duas doses (a segunda seis meses após a
primeira);
− vacina combinada contra hepatites A e B: três doses (a segunda dois
meses após a primeira; a terceira, cinco meses após a segunda).
Difteria, tétano e coqueluche
A difteria é uma doença infecciosa causada pela toxina produzida pela
bactéria gram-positiva Corynebacterium diphtheriae. O homem portador da
bactéria (mesmo assintomático) é o único reservatório da doença. A vacinação
contra a difteria deve ocorrer a cada 10 anos e é rotina indicada nos
calendários de vacinação do PNI, da SBP e da SBIm.
O período de incubação do tétano ocorre entre dois dias e três semanas,
variando de acordo com a natureza, a extensão e a localização da ferida.
Quanto menor o tempo de incubação, mais grave é o prognóstico. A
suscetibilidade é universal; é a doença mais letal nos recém-nascidos (RNs),
não conferindo imunidade. A vacinação contra o tétano deve ocorrer a cada 10
anos e durante a gestação. É indicada rotineiramente nos calendários de
vacinação do PNI, da SBP e da SBIm.
A coqueluche é doença infecciosa causada pelo bacilo gram-negativo
Bordetella pertussis; o homem é o único reservatório da doença. A OMS estima
que ocorram 300 mil óbitos/ano no mundo devido à coqueluche e considera o
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estudo do papel do adulto na disseminação da bactéria umas das prioridades
para o seu controle.
Um estudo demonstrou, em Pernambuco, que a incidência da doença
entre adolescentes e adultos vem aumentando e que a transmissão da
Bordetella pertussis deles (muitas vezes portadores sãos) para o lactente ainda
não imunizado preocupa(8). Ainda hoje no Brasil a vacinação contra coqueluche
é rotina apenas até os seis anos de idade. Contudo, faz-se necessário o
reforço a cada 10 anos para o controle da doença e do estado de portador
assintomático entre adolescentes e adultos. Dessa forma, a SBP e a SBIm
recomendam a vacinação de adolescentes e adultos contra a coqueluche.
•
Vacinas contra difteria, tétano e coqueluche para adolescentes
São vacinas inativadas; portanto, não são contraindicadas para
imunodeprimidos e gestantes(9). Estão disponíveis, combinadas ou não a
outras vacinas previstas nos calendários vacinais, nas apresentações do tipo
adulto: vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) e vacina dupla
do tipo adulto (dT).
Os eventos adversos mais comuns após a aplicação das tríplices
bacterianas incluem dor, vermelhidão e induração locais, além de febre e malestar geral nas primeiras 24 a 48 horas. As vacinas acelulares são mais
seguras e menos reatogênicas(4).
Adolescentes com o esquema básico de três doses de vacinas contra
difteria, tétano e coqueluche (DTP) ou difteria, tétano e coqueluche acelular
(DTPa) ou dT, quando na primeira infância, devem receber uma dose de dTpa
10 anos após o último reforço de DTP ou DTPa. A vacina hoje disponível no
Brasil está licenciada para ser utilizada a partir dos 10 anos de idade.
Varicela
Aproximadamente
1,5%
da
população
mundial
todos
os
anos
desenvolve essa doença. Pelos números atuais, isso representa algo em torno
de 90 milhões de casos por ano. De acordo com dados do Center for Diseases
Control and Prevention (CDC), estima-se que todos os anos o vírus varicelazoster (VVZ) seja responsável, nos EUA, pela hospitalização de 18 adultos em
cada mil, bem como por 15 casos de encefalite e 31 a 50 mortes por 100 mil
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adultos que desenvolvem varicela. Em crianças sem doença de base, a taxa de
letalidade é de dois casos por 100 mil; é 15 vezes maior em adultos.
Em adolescentes e adultos, assim como em imunodeprimidos, a varicela
pode
acarretar,
com
maior
frequência,
complicações
respiratórias
e
neurológicas graves que podem inclusive levar à morte. Entre os óbitos
relacionados à varicela nos EUA, 27,6% ocorreram em indivíduos maiores de
20 anos de idade, faixa etária em que costumam ocorrer somente 16% dos
casos.
As gestantes soronegativas para o VVZ são consideradas grupo de
grande risco; portanto, devem ter todo o cuidado com a exposição, pois se
contraírem o VVZ durante os primeiros meses de gravidez o feto pode nascer
com malformações. A varicela adquirida in utero no período de cinco dias antes
do nascimento até dois dias após também representa risco muito elevado, já
que coloca em perigo a vida do neonato, provocando quadro de varicela grave,
que frequentemente é disseminada.
•
Vacinas contra varicela
As vacinas disponíveis no Brasil apresentam em sua composição vírus
vivos
atenuados
(derivados
da
cepa
Oka)
–
consequentemente,
contraindicadas a gestantes e imunodeprimidos, com diferentes quantidades de
unidades formadoras de placa (UFP) do VVZ; devem ser administradas por via
subcutânea. No esquema de doses para adolescentes e adultos, são
necessárias duas doses da vacina, com intervalo de dois meses entre elas.
Influenza
O vírus da influenza A tem como característica principal a frequência
com a qual ocorrem alterações em seu genoma, o que determina as variações
antigênicas. Isso se dá, em menor frequência, com o vírus tipo B, e não ocorre
com o tipo C. As hospitalizações e complicações causadas pelo tipo B são
menos frequentes e regionalmente mais limitadas quando em comparação com
as decorrentes da infecção pelo tipo A. O período de incubação desse vírus é
de um a quatro dias. Os adultos transmitem o vírus um dia antes de iniciar os
sinais e sintomas da doença, até por cinco dias após o seu término. Crianças
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Leitura 03
podem transmitir o vírus por dez ou mais dias; pré-escolares, por seis dias ou
menos, antes de iniciar os sinais e sintomas.
As gestantes são consideradas, pelo CDC, pertencentes ao grupo de
risco para complicações do influenza e, assim sendo, têm prioridade para a
vacinação(9). A vacinação contra a gripe interpandêmica está entre as ações
recomendadas pela OMS, apesar de a vacina hoje disponível não proteger
contra o vírus da gripe pandêmica. O que se pretende é evitar ao máximo a
coexistência de pessoas infectadas pelos vírus interpandêmico e pelo da
pandemia, visto que essa situação dificultaria o diagnóstico da doença e
aumentaria em muito o número de casos de internações e de óbitos. O
esquema para adolescentes e adultos é de dose única anual.
Febre amarela
A febre amarela é infecção viral causada por um arbovírus do gênero
Flavivirus, que pode apresentar quadro clínico bifásico. O período de incubação
varia em geral de três a seis dias(1). A doença é endêmica em alguns estados
brasileiros, onde a vacinação deve ser rotineira. Indivíduos em viagem por
regiões brasileiras e/ou estrangeiras em que a doença é endêmica devem ser
vacinados.
•
Vacina antiamarílica
A vacina contra febre amarela é constituída de vírus vivos atenuados,
apresentada na forma liofilizada (em frascos de múltiplas doses) e
acompanhada de diluente. Ela é contraindicada a indivíduos imunodeprimidos,
com história de anafilaxia por ovo de galinha. Gestantes que morem ou viajem
para região de elevado risco podem ser vacinadas.
O esquema de doses para adolescentes e adultos é de uma dose a cada
10 anos para moradores ou viajantes das regiões endêmicas para febre
amarela.
Doença meningocócica
A doença meningocócica é causada pela bactéria Neisseria meningitidis
(meningococo). São vários meningococos classificados em diferentes grupos,
sendo os principais os sorogrupos A, B, C, Y e W-135. O meningococo A tem
revelado maior potencial epidêmico, enquanto o B e o C ocorrem
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Leitura 03
predominantemente de forma endêmica (ao longo do ano), mas também
podem propiciar epidemias comparativamente de menor intensidade. No Brasil,
há predomínio dos sorogrupos B e C, com tendência de elevação da incidência
do tipo C.
•
Vacinas antimeningocócicas
No Brasil, a vacina antimeningocócica C conjugada é a única indicada
para vacinação rotineira; a vacinação de crianças, adolescentes e adultos é
recomendada pela SBP e pela SBIm. Capaz de induzir memória imunológica,
esse tipo de vacina está indicado a partir dos dois meses de idade. Já as
vacinas polissacarídeas (antimeningocócicas A, B e C) podem ser aplicadas
em crianças com mais de dois anos de idade em situações de surtos
(geralmente a critério das autoridades de saúde pública) ou em viajantes de
regiões do globo endêmicas para o tipo A. A vacina antimeningocócica C
conjugada está disponível na rede pública apenas nos CRIEs para pacientes
de risco aumentado para a doença. O esquema para adolescentes e adultos é
de dose única.
Doença pneumocócica
O Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico predominante na
causa de doenças invasivas e não-invasivas na infância e na terceira idade; é o
maior responsável por pneumonias invasivas e comunitárias e a segunda
causa de meningite no Brasil. Representa também risco para pacientes
crônicos como esplenectomizados, diabéticos, pneumopatas e cardiopatas,
entre outros.
•
Vacinas antipneumocócicas
Há muitos anos está disponível uma vacina que tem em sua composição
uma mistura de polissacarídeos de 23 diferentes sorotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F,
8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F e 33F), os
quais representam de 85% a 90% dos sorotipos responsáveis por doença
invasiva nos EUA e pouco mais de 80% no Brasil.
A vacina 7-valente licenciada no Brasil contém os polissacarídeos
capsulares de sete sorotipos de pneumococos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F),
conjugados individualmente a uma variante não tóxica da toxina diftérica, a
CRM 197 (cross-reacting-material [CRM]). Os sorotipos incluídos na VCP7V
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foram responsáveis por 86% das bacteremias, 83% das meningites e 65% das
otites médias agudas (OMAs) pneumocócicas em crianças com menos de seis
anos de idade, no período de 1978 a 1994, nos EUA.
A SBP e a SBIm recomendam a vacinação de crianças com a vacina
pneumocócica 7V, assim como a imunização de idosos e doentes crônicos com
a vacina 23-valente. As vacinas antipneumocócicas estão disponíveis nos
CRIEs. O esquema da vacina antipneumocócica 23-valente para adolescentes
e adultos com riscos especiais é de dose única.
Vacinas antipapilomavírus humano (Hpv)
O câncer do colo uterino é a manifestação principal da infecção por HPV
no trato genital; estima-se a ocorrência no Brasil de 19.260 novos casos até o
final de 2006 e que 10 mulheres morram todos os dias em decorrência dessa
doença(10).
A infecção por HPV é comum em ambos os sexos, sendo transmitida
através do contato pele a pele; o uso do preservativo não oferece proteção
total(11). Apresenta alta prevalência, especialmente na população jovem;
estima-se que a maioria dos adolescentes sexualmente ativos esteja sob risco
de adquirir a infecção(12).
A infecção persistente por HPV de alto risco (principalmente os tipos 16
e 18) é considerada necessária para o desenvolvimento do câncer, enquanto a
infecção pelos tipos de baixo risco (como os tipos 6 e 11) está associada ao
desenvolvimento de verrugas genitais(12). Monteiro et al.(13) estudaram 720
adolescentes sexualmente ativas, constatando prevalência de lesão HPVinduzida de 8,4% (intervalo de confiança [IC]: 95% = 6,4 - 10,7), sendo 3% de
lesão intraepitelial escamosa de alto grau.
A aplicação das vacinas contra o HPV deverá reduzir no Brasil a morte
por câncer de colo de útero em até 65%. No entanto, o rastreio pelo teste de
Papanicolaou deverá ser mantido, pois constitui estratégia de prevenção
secundária já consagrada, capaz de atingir níveis de redução de 80% em
programas bem estruturados. A associação dos dois métodos preventivos
poderia alcançar índices próximos de 100%(14).
Duas grandes empresas farmacêuticas, a Merck Sharp & Dohme (MSD)
e a GlaxoSmithKline (GSK), desenvolveram vacinas contra o HPV que se
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Leitura 03
encontram na fase III de estudos clínicos; já foram testadas em milhares de
mulheres
e
vêm
apresentando
resultados
promissores.
Os
estudos
preliminares mostraram excelentes resultados, com taxas de eficácia
superiores a 90% na prevenção das infecções incidentes e persistentes
associadas às lesões precursoras do câncer cervical, o que vem sendo
confirmado nos estudos posteriores que visam testar a imunogenicidade e a
segurança dessas vacinas(15).
Referências
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Nacional de Imunizações 30 anos. Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Inmunizaciones activa y pasiva.
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3. VOGEL F.R., Hem S. Immunologic Adjuvantes. In: PLOTKIN, S.A.,
ORENSTEIN, W.A. Vaccines. 4. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004, p. 6979.
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Nacional de Saúde (Funasa). 3ª ed., 2001.
5. MARTINS, R., MIGOWSKI, E., GONZAGA, M.A. Manual de Imunizações do
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9. FARHAT, C.K. et al. Imunizações: fundamentos e práticas. 4. ed. São Paulo:
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10. INCA/MS. Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde. Estimativas de
incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2005.
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10
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Leitura 03
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Lancet, 2006, 367(9518), p. 1.247-1.255.
Texto extraído de BALLALAI, I.; MONTEIRO, D. L. M.; MIGOWSKI, E. Vacinação na
adolescência. Adolescência & Saúde, 4(1): 50-56, 2007.
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