Perfil de pacientes com tuberculose internados em hospital

Rev Panam Infectol 2007;9(4):30-35
ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL
Perfil de pacientes com tuberculose
internados em hospital especializado no Brasil
Profile of tuberculosis patients hospitalized at a specialized
treatment center in Brazil
Juliano de Souza Caliari1
Rosely Moralez de Figueiredo2
Enfermeiro Graduado pela Universidade Federal de São Carlos, SP, Brasil.
2
Professora Doutor Adjunto do Departamento
de Enfermagem da Universidade Federal de
São Carlos, SP, Brasil.
1
Trabalho realizado no Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de
São Carlos, SP, Brasil.
Rev Panam Infectol 2007;9(4):30-35
Conflicto de intereses: ninguno
Financiamento: Projeto financiado pela
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – Fapesp, por meio de
bolsa de iniciação científica.
Recibido en 4/6/2007.
Aceptado para publicación en 1/10/2007.
30
Resumo
Trata-se de um estudo descritivo que tem por objetivo analisar
características epidemiológicas e clínicas dos pacientes com tuberculose (TB) em internação prolongada em um hospital especializado, localizado no interior do Estado de São Paulo - Brasil. Foram
analisados 722 prontuários de pacientes internados no período
de 2000 a 2005 e as informações armazenadas em banco de
dados informatizado (EPINFO). Trata-se de uma população na sua
maioria masculina, a média de idade de 42 anos, com ocupações
não especializadas e provenientes de diversas regiões do Estado.
A forma pulmonar representa 99,2% dos casos e o diagnóstico em
85% dos casos foi realizado por baciloscopia/cultura de escarro e
RX. Apenas 3,2% dos casos pulmonares foram classificados como
multirresistentes e 37,8% dos pacientes possuíam tratamento
anterior. O alcoolismo foi apontado como co-morbidade em 64,8%
dos pacientes e o principal motivo que levou à internação foi a
intolerância medicamentosa em 27,4% dos pacientes, seguido
por causas sociais em 23,4% e falta de adesão ao tratamento em
22,7%. A média de permanência na instituição foi de 141 dias.
Conclui-se que essa população apresenta, em sua grande maioria, as
formas, os meios de diagnóstico e os tipos de tratamentos clássicos
de TB, além dos motivos para uma internação, reconhecidos na
literatura, como fortes indicadores para a hospitalização. Sugere-se
que medidas que facilitem o acesso e a permanência do paciente
na rede básica de atenção à tuberculose sejam ampliadas.
Palavras-chave: Tuberculose, adesão, hospitais especializados.
Abstract
This study, of a descriptive nature, presents the analysis of epidemiologic and clinic characteristics of tuberculosis (TB) patients
hospitalized for long periods at a specialized treatment center
located in São Paulo State, Brazil. Seven hundred and seventy-two
patients’ records, from 2000 to 2005, and additional information
from a computer data bank were analyzed. The population under
investigation was mostly male, 42 years of age on average, with
Caliari JS, et al • Perfil de pacientes com tuberculose internados...
non-specialized jobs, and from several regions of the
state. The pulmonary TB variety represented 99.2% of
the cases. Eighty-five percent of the cases were diagnosed through bacilloscopy/sputum culture and XR.
Only 3.2% of the pulmonary cases had been classified
as multidrug resistant, and 37.8% of the patients had
had previous treatment. Alcoholism was indicated as a
co-morbidity factor for 64.4% of the patients, whereas
drug intolerance had been the main hospitalization
reason for 27.7% of the patients. This was followed by
social causes (23.4%) and non-adherence to treatment
(22.7%). The average hospitalization length at the
institution was 141 days. To conclude, the majority of
this population had the classical types of treatment,
diagnostic means and TB varieties – as well as the
hospitalization reasons indicated by the literature – as
strong indicators for hospitalization. The results of this
work suggest that measures leading to expanded access and permanence at primary TB treatment centers
should be enhanced.
Key words: Tuberculosis, adherence, specialized
hospitals.
Introdução
A tuberculose (TB), apesar de potencialmente
curável desde 1950, nunca deixou de ser um grave
problema de saúde pública.(1)
Atualmente, cerca de oito milhões de pessoas
contraem TB no mundo a cada ano e três milhões morrem em decorrência dela.(2) No Brasil, estima-se que
ocorram 129.000 casos novos de TB por ano, sendo
que são notificados aproximadamente 90.000 casos
novos de TB.(3) É o décimo país do mundo em número
de casos novos e com mais de 5.000 mortes anuais.
Destes casos, 49% encontram-se na Região Sudeste e
o Estado de São Paulo possui o maior número absoluto
dos casos do país, apresentando na última década uma
incidência de 17.000 casos novos por ano.(4)
A Organização Mundial da Saúde assinala como
principais causas para a gravidade da situação atual
da TB no mundo: a desigualdade social, o advento da
Aids, o envelhecimento da população e os grandes
movimentos migratórios.(5,6)
A não-aderência ao tratamento é outro fator que
contribui para acentuar a gravidade da situação,
sendo considerada o maior obstáculo para o controle
e eliminação da doença, tanto para o tratamento de
pacientes individuais, como no desenvolvimento de
cepas de bacilos resistentes.(7-11)
O tratamento para TB deve ser feito em regime
ambulatorial, na unidade de saúde mais próxima à
residência do doente.(12) O esquema terapêutico preconizado varia em decorrência da forma de tuberculose,
tratamento anterior, co-infecção, gravidade, entre
Anexo 1 – Instrumento para coleta de dados
1.
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Idade:________anos
Sexo: mas fem
Forma de tb:
pulmonar miliar neurológica ganglionar
disseminada outras ________________________
Data 1o diagnóstico ___/ ___/ ____
Data 1o tratamento ___/ ___/ ____
Procedência: ________________________________
Ocupação: __________________________________
Encaminhado de: UBS PSF hospital
outros ___________________________________
Diagnóstico laboratorial:
Material: escarro lavado gástrico lavado brônquico
LCR Outro ______________________________
baciloscopia cultura biópsia/material _________
Tratamento atual:
Esquema I ou II Esquema IR
Esquema de Falência:
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida
Etambutol Estreptomicina Etionamida
Outras:_____________________________________
Tratamento anterior:
Esquema I ou II Esquema IR
Esquema de falência:
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida
Etambutol Estreptomicina Etionamida
Outras:_____________________________________
Número de tratamentos iniciados: _________________
Padrão de sensibilidade (S = sensível; R = resistente)
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida
Etambutol Estreptomicina Etionamida
Outras:_____________________________________
Teste de sensibilidade prejudicado
Motivo internação: _____________________________
Outras patologias associadas:
aids hepatite ____ diabetes alcoolismo
outras ___________________________________
Tempo de internação:______________dias
Tipo de alta:
cura óbito a pedido fuga
transferência erro
outros. São classificados, portanto, em: Esquema I
(isoniazida + rifampicina + pirazinamida) indicado
para pacientes sem tratamento anterior; Esquema
IR (esquema I acrescido de etambutol) para recidiva
após cura ou retorno após abandono do Esquema I;
Esquema II (esquema I estendido para nove meses
de tratamento) para neurotuberculose; e Esquema
III (estreptomicina + etionamida + pirazinamida +
etambutol) para pacientes com falência ao tratamento
inicial.(12)
A hospitalização é indicada somente para os casos
graves ou naqueles em que a probabilidade de aban-
31
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dono do tratamento, em virtude de condições sociais
do doente, é alta.(3,12,13)
Este estudo tem como objetivo a caracterização
clínica e epidemiológica dos pacientes internados em
um centro especializado no tratamento da TB.
foram organizados em banco de dados informatizado
(EPINFO - versão 3.3.2).
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar (parecer nº
126/2005).
Materiais e métodos
O trabalho foi realizado em um dos hospitais da
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (Hospital
Estadual Nestor Goulart Reis - Américo Brasiliense –
SP) destinado a internações prolongadas de pacientes
com tuberculose. Originalmente esse hospital possuía
capacidade para 700 internações, sendo que hoje possui apenas cerca de 70 leitos ativos. Atende, de forma
referenciada, pacientes com diagnóstico confirmado
de Aids, tuberculose ou ambos, que necessitem de
internação prolongada em decorrência de falência de
tratamentos anteriores, abandono, padrão de sensibilidade do microrganismo, questões sociais ou legais.
Diferentemente dos hospitais para doentes agudos,
nessa instituição em sua maior parte os pacientes
permanecem hospitalizados durante todo o tratamento
e não apenas até uma melhora clínica.
Foram analisados todos os prontuários de pacientes
que receberam alta hospitalar no período de janeiro
de 2000 a dezembro de 2005, tendo tido como causa
da internação tuberculose. A fonte de coleta de dados
utilizada para o presente estudo foi composta pela
seleção dos prontuários que possuíam as informações
descritas no anexo 1.
Para cada prontuário foi preenchida uma ficha
(anexo 1) com informações relativas a sexo, idade,
motivo da internação, tipo de TB, meio diagnóstico,
co-morbidade, tratamento prévio, tipo de alta, tipo de
encaminhamento e tempo de internação. Os dados
Resultados
Foram identificados 731 prontuários no período,
sendo que destes nove foram excluídos por não possuírem informações sobre data do primeiro diagnóstico
e tratamentos anteriores. Ausência de teste de sensibilidade bacteriana não foi utilizada como critério
para exclusão do estudo, uma vez que o resultado do
mesmo estava disponível em apenas 270 prontuários,
ou seja, 37,4% da amostra utilizada.
Dos 722 prontuários incluídos no estudo, 601
(83,2%) eram homens com média de idade de 42 e
mediana de 41 anos, 53,8% exerciam atividades rurais
e 36,5% atuavam na economia informal.
Quanto à origem do encaminhamento para a internação, 36% vieram de hospitais gerais, 35,4% de
serviços básicos de saúde, 26,7% de ambulatórios
especializados e 1,9% do sistema prisional, prontoatendimento e consultórios particulares (tabela 1).
Com relação ao número de tratamentos, 58,7%
(424) estavam tratando tuberculose pela primeira
vez, sendo que 40,4% (171) desses vieram de outros
hospitais, 33,7% (143) de serviços de atenção básica
de saúde e 25,9% (110) de ambulatórios especializados. Entre os outros 298 pacientes, 59,4% haviam
iniciado dois tratamentos anteriores, 24,8%, três;
9,4%, quatro; 2,7%, cinco e 3,7% chegaram a iniciar
seis vezes o tratamento da doença.
Entre os pacientes que possuíam tratamento anterior, 57,9% estavam sendo tratados nessa internação
Tabela 1. Co-morbidades dos pacientes internados segundo origem dos encaminhamentos. HNGR jan/2000 a dez/2005,
Américo Brasiliense – SP, 2007
Origem dos encaminhamentos
Co-morbidades
Alcoolismo
Unidades de atenção
básica
Hospitais
Amb. Especialidades
Outros
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
(%)
159
34,1
166
35,2
122
26,1
21
4,6
468
64,8
Paracoccidioidomicose
4
30,8
3
23,1
6
46,1
0
0
13
1,8
Insuf. Renal
10
58,8
4
23,5
2
11,9
1
5,8
17
2,3
Hepatite
13
42
10
32,3
7
22,5
1
3,2
31
4,3
Diabetes
11
35,5
13
42
6
19,3
1
3,2
31
4,3
Aids
8
31
10
38,4
6
23
2
7,6
26
3,6
Distúrbio Mental
10
40
7
28
7
28
1
4
25
3,5
Outros
35
31,4
43
38,6
22
20
11
10
111
15,4
32
Caliari JS, et al • Perfil de pacientes com tuberculose internados...
Tabela 2. Tipo de alta hospitalar, segundo motivo de internação. HNGR jan/2000 a dez/2005, Américo Brasiliense – SP, 2007
Tipo da alta
Motivo da Internação
Erro
a pedido
Óbito
Evadiu-se
Transferência
Cura
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Causas Sociais
3
1,8
4
2,4
7
4
19
11,3
57
33,8
79
46,7
169
23,9
Não-Adesão
2
1,2
3
1,9
3
1,9
30
18,2
75
45,8
51
31
164
22,7
Intoler. Medicamentos
1
0,5
3
1,5
23
11,6
29
14,6
89
45
53
26,7
198
27,4
Complicações Clínicas
2
1,8
1
0,9
36
32,7
8
7,2
15
16,6
48
43,6
110
15,2
Não mencionado
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
30
100
30
4,3
Outros
3
5,8
1
2
10
19,7
6
11,7
4
7,8
27
53
51
7
com o Esquema I; 23,4% com o Esquema IR e 18,7%
com o Esquema III. Não foi possível obter informações
sobre os motivos das interrupções dos tratamentos anteriores e nem da indicação dos esquemas terapêuticos
utilizados nessa internação.
Por sua vez, entre os 424 pacientes que estavam
tratando TB pela primeira vez nessa internação, 90,9%
utilizaram o Esquema I, 4,2% Esquema IR e os demais
o Esquema III.
Foram encontrados resultados de testes de sensibilidade bacteriana em apenas 270 prontuários, sendo
que desses, 73,7% eram sensíveis.
Quanto às formas de TB observou-se que 716
(99,2%) dos pacientes apresentavam TB pulmonar, um
paciente TB renal, um TB ganglionar, um TB pleural
e três pacientes TB miliar.
Foram utilizados para diagnóstico a baciloscopia em
34% das vezes, o RX em 33% e a cultura também em
33% dos pacientes. Ao longo do tratamento o escarro
foi o material utilizado para baciloscopias e culturas
em 705 (97,6%) pacientes; lavado brônquico, lavado
gástrico e biópsias em 2,4% dos casos.
As co-morbidades associadas à TB identificadas
nos prontuários foram o alcoolismo em 468 pacientes,
seguido do diabetes em 34 e hepatite em 31 casos
(tabela 1).
A análise dos motivos de internação apontados mostrou que 27,4% dos pacientes foram internados por
intolerância medicamentosa, 22,7% por não-adesão ao
tratamento e 23,4% pelos chamados motivos sociais,
como ausência de moradia ou renda fixa (tabela 2).
O tempo de internação foi muito variado, sendo que
31,4% dos pacientes estiveram internados por até 100
dias, 47,6% por até 200 dias e 21% por mais de 400
dias. Houve pacientes que permaneceram no hospital por
mais de 700 dias. A média de internação foi 141 dias.
O motivo apontado para alta foi cura em 40% dos
pacientes, transferência em 33,2% e em 1,4% erro
de diagnóstico (tabela 2).
Discussão
A população em questão é predominantemente
masculina, o que é justificado na literatura pelo fato
de ser o grupo mais exposto à doença.(14) Os dados
referentes a idade acompanham a distribuição etária
observada atualmente no país. Estudo(15) mostra que
nos últimos 20 anos houve uma elevação na incidência
de casos de TB nas faixas etárias de 39-49 e nos mais
de 60 anos, fazendo com que a mediana de idade
seja de 41 anos. Isso pode ser explicado por um lado
pela redução do risco de infecção na comunidade e
por outro pelo crescimento da população de adultos
e idosos no país.(15)
A análise da situação da tuberculose em nível
mundial revela que a doença está ligada, entre outros
fatores, à pobreza e à má distribuição de renda,(16) dados esses confirmados pela população estudada, uma
vez que 36,5% dos pacientes eram trabalhadores da
economia informal.
Observa-se que mais da metade dos pacientes
estudados, provenientes de serviços hospitalares e da
atenção básica, estavam tratando tuberculose pela
primeira vez, sem a tentativa prévia de tratamento
ambulatorial.
No Brasil, na década de 1970, a Divisão Nacional
de Tuberculose iniciou a política de desativação dos
leitos hospitalares.(17,18) Segundo o Manual Técnico para
o Controle da Tuberculose (MTCT), a hospitalização de
pacientes portadores da doença só deve ser realizada
em casos de complicações da própria doença, em
casos sociais e em casos de retratamento ou falência
do tratamento.(19)
O número de cepas multirresistentes encontrado
(26,3%) foi acima do índice encontrado na literatura,
onde a taxa descrita de resistência inicial é de 8,5%
e de resistência adquirida de 21%.(11) O hospital
analisado não tinha como rotina a realização de teste
de sensibilidade durante o período todo do estudo.
Essa normalização só ocorreu mais recentemente e,
33
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portanto, os números encontrados podem não representar a realidade dos casos de resistência para TB na
instituição, uma vez que não correspondem ao total
de pacientes investigados.
Quanto ao diagnóstico da doença, verifica-se
que são utilizados os meios tradicionais, como
RX (33%), baciloscopia (34%) e cultura (33%).
A bacteriologia (baciloscopia e cultura) permite o
diagnóstico de certeza, uma vez que identifica o
bacilo nos mais diferentes materiais, enquanto os
demais métodos utilizados auxiliam o diagnóstico
de modo indireto.(13)
Dentre os materiais colhidos para serem examinados, observa-se que o mais solicitado foi o escarro,
sendo este o principal exame para o diagnóstico da
TB pulmonar.(20)
Diante das co-morbidades apontadas, vê-se que
o alcoolismo, assim como tem sido demonstrado
na literatura, manteve uma associação significativa
com a tuberculose.(14,21) A Aids, comprovadamente
um dos mais importantes fatores de risco para
tuberculose, (22) não aparece de forma expressiva
nesse estudo por questões metodológicas. Fizeram
parte desse estudo apenas os pacientes que tiveram
como “motivo de internação” a tuberculose. Caso o
que o levou à internação tenha sido a Aids, mesmo
ele podendo apresentar tuberculose, não foi incluído
no estudo.
A intolerância medicamentosa (27,4%), a nãoadesão ao tratamento (22,7%) e as causas sociais
(23,4%) apontadas no estudo como motivadores
para que estes pacientes fossem internados são
corroboradas na literatura como fortes indicadores
de internação,(4) assim como o mau estado geral e a
falência medicamentosa.(23)
Analisando os motivos de alta hospitalar observa-se que as taxas de cura estão inferiores ao
preconizado,(24,25) assim como as taxas esperadas de
abandono.(26) Deve-se levar em conta que o elevado
índice de alta por transferência pode justificar isso,
uma vez que não foi possível identificar o motivo dessa transferência, mas pode-se supor que o paciente
estaria continuando seu tratamento em outro local e
lá seria registrada sua alta por cura.
Pode-se concluir que essa população apresenta, em
sua grande maioria, as formas, os meios de diagnóstico
e os tipos de tratamentos clássicos de TB, além dos
motivos para uma internação, reconhecidos na literatura, como fortes indicadores para a hospitalização.
Sugere-se que medidas que facilitem o acesso e a
permanência do paciente na rede básica de atenção
à tuberculose sejam ampliadas.
Estudos que avaliem os modelos de atenção
existentes devem ser incentivados. Estratégias de
34
suporte social, tratamento supervisionado, maior flexibilidade nos horários e datas das consultas, melhor
comunicação entre os diferentes equipamentos de
saúde, convocação e visitas para os faltosos e ainda
ações de acolhimento nos serviços de saúde podem
minimizar esse quadro.
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Correspondência:
Rosely Moralez de Figueiredo
Via Washington Luís, km 235 - Caixa Postal 676.
CEP 13565-905 - São Carlos - SP - Brasil.
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