boletim de pneumologia sanitária - BVS MS

BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
EDITOR:
Gilmário M. Teixeira
EDITORES ADJUNTOS:
Maria José Procópio Ribeiro de Oliveira
Sonia Natal
CONSELHO CONSULTIVO:
Alfred Lemle
Angela Maria Werneck Barreto
Anilda Maria Brito Cysne
Antonio Anselmo Bentes de Oliveira
Antônio Ruffino Netto
Germano Gerhardt Filho
Gilberto Ribeiro Arantes
Hisbello da Silva Campos
José Antônio Nunes de Miranda
José do Vale Pinheiro Feitosa
José Uéleres Braga
Joseney Raimundo Pires dos Santos
Manoel Lopes dos Santos
Margareth Pretti Dalcolmo
Miguel Aiub Hijjar
Paulo Tavares
Rene Mendes
Waldir Teixeira do Prado
Werner Paul Ott
Revisão
Lucia de Fátima Cadilhe de O. Costa
Editoração Eletrônica
Simone de Souza Lino
Capa
Elias Alves Pereira
Catalogação na fonte
Biblioteca Walter Mendes
Boletim de Pneumologia Sanitária
Rio de Janeiro, FUNASA/CENEPI/CNPS/CRPHF, 1993. Vol. 7, Nº 2 – 1999
Título anterior: Boletim da Campanha Nacional Contra a Tuberculose, 1988.
ISSN 0103-460X 1. Pneumologia Sanitária – Periódicos. I Brasil.
Ministério da Saúde/FUNASA/Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.
CDD: 616.2056-19. ed.
CDU: 616.024 (05)
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA
CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA
SUMÁRIO
Editorial:Tuberculose e cultura através de tempos e espaços - Homenagem ao Prof. José Rosemberg
Gilmário M. Teixeira
03
Tuberculose – Aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação
José Rosemberg
05
Situação bacteriológica dos doentes de tuberculose que abandonaram o tratamento
Sonia Natal, Joaquim Valente, Germano Gerhardt, Maria Lucia Penna
30
Metronidazol no tratamento e profilaxia da tuberculose: Possibilidades de uso
Fernando Augusto Fiuza de Melo, Jorge Ide Neto e Jorge Barros Afiune
38
Laboratório de tuberculose do CRPHF - Quinze anos de atividades
Angela Maria Werneck Barreto e Fátima Moreira Martins
41
Oficina de trabalho para a definição de linhas de investigação prioritárias para a pneumologia
sanitária – Relatório final
José Ueleres Braga
52
Controle da tuberculose no Brasil - Atividades implementadas em 1999
Antonio Ruffino Netto
58
CRPHF – Resumo do relatório de atividades, 1999
Maria José Procópio
67
Abertura do encontro dos coordenadores do PCT – RJ, 1999 – Saudação
Paula Fujiwara
83
Normas de publicação
84
EDITORIAL
TUBERCULOSE E CULTURA ATRAVÉS DE TEMPOS E ESPAÇOS HOMENAGEM AO PROF. JOSÉ ROSEMBERG
Gilmário M. Teixeira
Editor
Este número do Boletim de Pneumologia Sanitária traz matéria que velhos tisiólogos, artistas e intelectuais
sempre estiveram à espera de vê-la enfeixada em um só trabalho que a abraçasse amplamente em suas múltiplas
manifestações. Refiro-me à monografia do Prof. José Rosemberg, intitulada “Tuberculose - aspectos históricos,
realidades, seu romantismo e transculturação”, uma fulgurante descrição e análise do impacto da tuberculose no
pensamento e na criação daqueles que enquanto intelectuais, artistas, cientistas, tiveram a desdita ou, cruel
paradoxo, ventura de sofrê-la.
Rosemberg se credencia para esse trabalho não só por seu denso e extenso conhecimento médico, mas, no
particular deste caso, por sua intimidade com a história, a literatura, as artes plásticas e a música, enriquecida em
suas andanças por bibliotecas, museus e casas de espetáculo, mundo afora. Testemunho desse seu gosto foi certa
vez distinguir-nos, ainda nos primórdios do registro em fita magnética, com o presente de uma gravação da “Sonata
ao Luar”, Op.27. n.2, de Beethoven, tocada no último piano que pertenceu ao compositor, o qual se encontra na casa
que tem o seu nome, na cidade onde nasceu, Bonn, Alemanha.
Causa-nos perplexidade admitir que até já bem entrado o século XX quando a tuberculose ainda era uma
doença devastadora, fosse ela inspiração e força criadora de obras consagradas em campos tão variados como os da
literatura, artes plásticas, música e cinema.
Talvez sua qualidade de doença crônica, consumptiva e de evolução, na maioria dos casos, sem dor física
localizada, mas carregada de riscos de episódios dramáticos como a hemoptise e de sombras ameaçadoras da morte,
sejam condicionantes modeladores de sentimentos e expressões da criatividade humana.
Através de tempos e espaços o autor embrenha-se na história, para pinçar, entre seus grandes vultos, aqueles
que, vítimas da tuberculose ou com ela envolvidos, deram forma, cor e voz à terrível saga dessa doença que ainda
ocupa o imaginário de nosso tempo. Consegue assim rastrear, da antigüidade à idade contemporânea, trezentos e
sessenta e quatro figuras de marcante expressão em seu ambiente social e cultural que sofreram a agressão
estigmatizante da tuberculose. Destas, particulariza algumas celebridades que, por assim dizer, se identificam por
um só nome. São escritores, poetas, pintores, músicos, cientistas, médicos, homens de estado, como, por ordem
cronológica: Rafael, Eduardo VI, Luís XIII, Rembrandt, Molière, Priestley, Schiller, Richelieu, Bichat, Laennec,
Paganini, Bolivar, Byron, Champollion, Shelley, Poe, Braille, Musset, Chopin, Nigtingale, Grieg, Castro Alves,
Gaugin, Ramon y Cajal, Gorki, Thomas Mann, Stravinsky, Kafka, Manuel Bandeira e Camus.
Em todo o trabalho, ao tempo em que estuda a influência da tuberculose nos acontecimentos históricos e no
processo de criação intelectual, vai descrevendo: os quadros clínicos e epidemiológicos, segundo a visão de cada
época; passa pelas estrambóticas terapias anteriores ao pneumotórax - primeiro tratamento racional da doença;
detém-se no período dominado pelos sanatórios de montanha, espécie de encruzilhada de gerações, culturas,
conflitos e desesperanças, de que o Sanatório Berghof em Davos, Suíça, hoje Waldhotel-Bellevue - numa atitude
romântica o visitamos em 1998 - é exemplo famoso por ter ambientado a “Montanha Mágica”, obra prima do
Prêmio Nobel de Literatura, Thomas Mann; culmina Rosemberg com uma sensível análise da repercussão da
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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tuberculose no romantismo, com destaque para a “Dama das Camélias”, pessoa e personagem tuberculosos e
Chopin, o gênio da música vitimado pela tísica nos meados do século XIX.
Este editorial além da chamada de atenção para o trabalho do Prof. Rosemberg, leva o propósito de, os que
fazemos o Centro de Referência Hélio Fraga, homenageá-lo neste ano de 1999 que traz o momento de seus 90 anos.
O tempo que tanto nos marca, transforma e assusta e é inexorável, há de estar surpreso com o quadro de exuberante
vitalidade e destreza mental, com que veio encontrar, passadas nove décadas, este companheiro de lutas.
Rosemberg procede de cepa geradora de batalhadores, aqueles que empenham todo o poder de sua
inteligência, conhecimento e ação, no processo de conquista das causas que abraçam. Não é fácil puxar do mundo
de seu meritório e variado currículo, os destaques com que ataviá-lo para esta homenagem.
A sua carreira médica marcada por múltiplas áreas de atividades – clínico, pesquisador, professor,
sanitarista - bem traduz as inquietudes que lhe dominam o espírito. Oriundo da clássica escola tisiológica, não
hesitou em estender-se à pneumologia, no momento em que chega a quimioterapia e desmantela, para gáudio de
todos, o então arsenal terapêutico da tuberculose. Sua cátedra de Tisiologia na Faculdade de Ciências Médicas de
Sorocaba, da PUC de São Paulo, se transforma em disciplina de Tisio-Pneumologia.
De muitas pesquisas médicas que realizou, destacam-se por seu pioneirismo aquelas das décadas de
quarenta e cinqüenta que demostraram: a factibilidade da vacinação BCG indiscriminada, sem prova tuberculínica
prévia; a positivação da reação de Mitsuda pelo BCG e sua importância para a vacinação antileprótica; a presença,
no Brasil, de resistência adquirida à isoniazida ainda em 1952.
Mas, é no campo da saúde pública que se identifica a amplitude e grandeza de seus objetivos como
profissional de saúde, ao abraçar duas grandes vertentes dentro da especialidade - a campanha contra a tuberculose e
a luta contra o tabagismo. Em ambos campos seu trabalho é fecundo e o levou a altas posições como: Diretor do
Instituto de Pesquisa de Tuberculose “Clemente Ferreira”, São Paulo; Diretor da Divisão de Tuberculose do Estado
de São Paulo; membro do Quadro de Peritos de Tuberculose da Organização Mundial de Saúde; Presidente do
Comitê Coordenador do Controle do Tabagismo no Brasil; Presidente Honorário do Comitê Latino-americano;
Coordenador do Controle do Tabagismo e outros cargos, dos quais muitos ainda exerce. Entre as honrarias com que
foi distinguido sobressaem-se a comenda “Palme Academique” do Governo da França e a medalha “Tabaco e
Saúde” da Organização Mundial de Saúde.
Trabalhador incansável, até hoje está à frente do ensino de Tisio-Pneumologia na Faculdade de Ciências
Médicas da PUC, São Paulo, faz conferências, ministra cursos, leva sua contribuição a congressos, reuniões
técnicas, no país e fora dele, e ainda encontra tempo para assessorar o Programa de Tuberculose da Secretaria de
Saúde do Ceará.
Sua produção científica está expressa, no campo da tuberculose, em 4 livros e 112 trabalhos publicados e,
na área de tabagismo, 2 livros - um laureado pela Academia Nacional de Medicina - e 82 publicações.
José Rosemberg, um médico culto e ético. Este é o homem que nos compraz homenagear no decurso de
seus noventa anos.
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TUBERCULOSE - ASPECTOS HISTÓRICOS, REALIDADES,
SEU ROMANTISMO E TRANSCULTURAÇÃO
José Rosemberg1
Jehovah te ferirá de tísica e de febre.
Deuteronômio. Cap. 28. Ver. 22.
Só se domina completamente uma ciência, conhecendo sua história.
Augusto Comte.
No curso de milhares de anos a Tuberculose encerrou mensagem ainda não totalmente decifrada. Pela sua influência cultural, seus
efeitos sobre a obra humana, suas implicações históricas, sociais, econômicas e políticas, constitui modelo científico peculiar.
Modernamente continua causando as maiores devastações. Seu valor epistemológico é imenso. Misteriosa e ameaçadora permanece
o paradigma dos temores das paixões e dos conhecimentos humanos.
La Tuberculose. Jacques Chretien.
Resumo
Historicamente a tuberculose constitui inusitado fenômeno de interpenetração cultural com diversas formas da
manifestação humana, por ter vitimado cientistas, literatos, poetas, músicos, pintores e monarcas, interferindo
inclusive no curso político de países. Na época anterior à moderna quimioterapia os tratamentos foram bizarros,
danosos, bárbaros, românticos e eróticos. O pneumotórax foi o primeiro tratamento racional. Nos sanatórios, os
dramas dos doentes, os internamentos por longos anos despersonalizavam os pacientes, criando-se o denominado
"Hominis Sanatorialis". Após a descoberta do bacilo por Koch, criaram-se a histeria contra o escarro e ambiente
propício ao charlatanismo. Nas estâncias climatéricas, havia aspectos peculiares de assimilação dos tísicos e
paralelamente o desencadeamento de quadros dantescos, de miséria dos doentes amontoados em verdadeiras
mansardas. Os tisiólogos dessa época foram heróis idealistas e humanitários, ajudando os pacientes e lutando
contra a doença praticamente de mãos vazias. O apogeu da integração da tuberculose no romantismo, dos dramas
e dos lirismos de tuberculosos célebres ocorreu no século 19 e primeira metade do século 20, contrastando com a
imensa massa humana anônima dizimada pelo Mycobacterium tuberculosis, cujos sofrimentos permaneceram
ignorados restando apenas frios números estatísticos.
Summary
Historicaly, tuberculosis verifies a singular on of cultural interaction with a variety of aspects of human revealings
because it victimized, scientists, literary, poets, musicians painters, philosofers and Kings. Tuberculosis altered
political ocurrences of many countries. Before the modern chemotherapy, the treatments were very extravagants,
damaging, romantics and erotics. Among the sanatoriums and health resorts, for many years of hospitalization the
patients were lacking in personality, being called "Hominis Sanatorialis". After the bacillus discovery by Koch, the
hysteria against the sputum unchained. In the developing countries, because of the great number of the tuberculous
patients, the lack of hospital beds, many of them live in poor human conditions. The doctors specialized in
tuberculosis, before the modern age of chemotherapy, were idealists, and humanitarians, conforting the ill and
fighting against tuberculosis with the precarius measures available. The apogee of the tuberculosis integration of
the romantism ocurred on the 19th century and the first half of the 20 th century. On the contrary the hug poor
human mass anonimous, the died victimized by tuberculosis, there are no description of their suffering of which
only exists statiscs numbers.
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1 - Professor Titular de Tuberculose e Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Membro do Comitê Técnico Científico de Assessoramento em Tuberculose do Ministério da Saúde.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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1. Introdução
Este artigo visa abordar alguns aspectos
históricos de como foi encarada a tuberculose,
pinçando de um lado algumas realidades médicocientíficas, às vezes pitorescas, outras vezes danosas,
e os dramas, tragédias e situações estereotipadas, com
lirismo e romantismo nas sociedades em geral.
Ferindo intelectuais, cientistas, literatos, poetas,
artistas e as altas classes sociais, constituiu caso
inusitado de integração em todas as formas da
manifestação humana, cujo apogeu ocorreu nos dois
últimos séculos.
Com o advento da moderna quimioterapia,
sucedeu notável revolução na tuberculose. O maior
impacto foi no mundo rico, onde vários países
chegaram ao limiar de sua eliminação. Nos países em
desenvolvimento, o efeito, embora significante, foi e
é bem menor, pois a doença continua sendo sério
problema de saúde pública. A tuberculose, vitimando
todas as camadas sociais, sempre feriu mais
contundentemente os segmentos pobres, e hoje, no
contexto mundial, está essencialmente confinada aos
países em desenvolvimento, onde ocorrem 95% dos
casos e 98,8% da mortalidade total. Fato marcante é
que, tanto nos países ricos como nos pobres, a
tuberculose deixou de ser doença das elites para
continuar vitimando os segmentos pobres da
população. Dessa forma, a tuberculose despiu-se do
seu antigo manto aristocrático para tornar-se
essencialmente plebéia.
De épocas passadas, desde a Antigüidade, a
maior informação que nos chega sobre as vítimas da
tuberculose é relativa às camadas sociais mais altas.
Como disse Marx, a história da humanidade é a
história das classes dominantes. Por isso, em relação
à tuberculose, sabemos muito mais dos dramas e
comportamentos dos doentes mais destacados e sua
repercussão social na época considerada. Dos milhões
de desvalidos que morreram consumidos pela
tuberculose, tanto no passado como na modernidade,
praticamente nenhuma notícia se tem relativamente
aos seus sofrimentos e dramas. Nada de lirismo,
pobre não tem possibilidades de ser romântico.
Assim, desde a Antigüidade, como por
exemplo o Egito, quase tudo que se sabe da
tuberculose refere-se aos faraós e altos sacerdotes.
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Pela datação com o carbono 14, esqueletos com
lesões ósseas compatíveis com a tuberculose têm sido
encontrados em várias regiões, sendo o mais antigo
de cerca de 5.000 A.C. Não há todavia certeza
etiológica, porque, mesmo em casos com presença de
micobactérias, pode tratar-se de germes que se
desenvolvem nos solos. A primeira evidência mais
segura de tuberculose constatou-se em 44 múmias
bem preservadas, datando de 3.700 a 1.000 A.C.,
todas em Tebas; a maioria é da 21a dinastia do Egito.
Em muitas, as destruições e sínfises de vértebras são
compatíveis com mal de Pott. Uma múmia tinha o
pulmão preservado, com lesões pleuropulmonares e
sangue na traquéia. Esses achados revelam que
muitos faraós foram tuberculosos e morreram
extremamente jovens. Amenophis IV e sua linda
esposa Nefertiti, cujo busto de ouro maciço é a maior
atração do museu egípcio de Berlim, morreram de
tuberculose em torno de 1.300 A.C.
A primeira múmia plebéia com tuberculose
foi identificada em índia do Peru, com técnicas de
biologia molecular. É de jovem inca, cujo corpo se
mumificou espontaneamente devido às condições
peculiares do terreno. No pulmão direito havia
volumoso nódulo hilar, contendo bacilos com o DNA
conservado. Com a ampliação da PCR, identificaramse seqüências RFLP da inserção IS 6110 específica
do complexo Mycobacterium tuberculosis, não sendo
possível saber se era o bacilo humano ou bovino. A
datação constatou que a índia viveu há 1.100 A.C.; é
o primeiro diagnóstico bacteriológico de certeza em
múmia milenar, comprovando a existência da
tuberculose na América, na era pré-colombiana.
Dos últimos séculos bem se conhecem as
repercussões da tuberculose nas classes sociais mais
altas e os dramas de indivíduos que pela sua posição e
notoriedade fizeram história. Deles falaremos adiante.
Em contraposição, das multidões populares que
sofreram a tuberculose, em condições muitas vezes
abaixo da dignidade humana, quase nada foi descrito.
Temos apenas índices estatísticos cujos dados são
sempre abaixo da realidade.
Hordas de tuberculosos existiram, na idade
média, por quase toda a Europa. Se temos
conhecimento delas é somente porque, nesse quadro
epidemiológico, foram implicados os monarcas
cristãos, a quem por superstição religiosa atribuíram-
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se poder de cura. Só por isso sabemos que, naquela
fase medieval, havia multidões de tuberculosos, com
formas graves disseminadas da primo-infecção, com
manifestações linfoganglionares fistulizadas, as
escrófulas, que acorriam em massa, muitos,
caquéticos, para receber o toque encantado da
medalha real (Item 5).
Mais tarde, entre o final do século 18 e início
do 19, efetuou-se a revolução industrial na Inglaterra,
estendendo-se pela Europa. Multidões operárias
concentraram-se nos maiores centros urbanos; adultos
e crianças, laborando 15 e mais horas por dia,
amontoados em mansardas, subalimentados, vivendo
abaixo da condição humana, foram vitimados aos
magotes pela tuberculose, cuja mortalidade atingiu a
800 por 100.000, e em Londres, o elevado coeficiente
de 1.100 por 100.000.
Em meados do século 19, operaram-se em
Paris grandes reformas urbanas, promovidas pelo
Barão de Haussmann, sob o governo de Luis
Napoleão Bonaparte. A cidade foi embelezada com
imensos jardins e largas avenidas, que hoje se
admiram. Extensos quarteirões de casas populares
foram demolidos. Multidões imensas de trabalhadores
pobres (1 em 8 parisienses estava registrado na
Agência de Indigentes) foram jogadas para a periferia
nas piores condições imagináveis, em cortiços
improvisados, geralmente com uma única privada,
sem esgoto, para mais de 100 pessoas. Adultos e
crianças, na maior promiscuidade, dormiam
amontoados no chão. Nessa massa humana, os óbitos
por tuberculose atingiam a 80% da mortalidade geral.
Na segunda metade do século 19, a mortalidade
tuberculosa nas capitais européias ia de 400 a 600 por
100 mil, atingindo a 30% da mortalidade geral.
Na primeira guerra mundial (1914-18), na
França e na Alemanha, contraíram tuberculose ativa,
respectivamente, 80.000 e 50.000 combatentes,
muitos dos quais perambulavam pelas ruas por não
haver mínimas condições de hospitalização. Grande
mortandade tuberculosa atingiu os pretos senegaleses,
recrutados pela França para lutarem contra os
alemães. Estes contaminaram-se em massa nas
trincheiras e foram dizimados, com quadros graves de
primo-infecção, com múltiplas adenomegalias
caseosas, torácicas e abdominais, das quais Borrel fez
estudo que se tornou clássico. Ante tantos casos ele
exclamou: "il neige tuberculose".
Em toda a história das conquistas territoriais,
das colonizações, onde o homem civilizado chegou,
levou também o bacilo da tuberculose, contaminando
os nativos, os quais, sem defesas imunitárias, tiveram
grandes contingentes dizimados. Descreveram-se
episódios semelhantes na colonização dos países da
África, Ásia, América, e Polinésia. Ante esse quadro
repetido de forma monótona, Webb desenvolveu a
tese de que "ante a terrível mortandade provocada
pela tuberculose nessas populações expostas, essa
doença foi um dos pontos cardeais, como maior
aliado dos civilizados nas conquistas dos povos
aborígenes".
Um parêntesis para lembrar que na
colonização do Brasil vieram jesuítas e colonos, na
maioria tuberculosos, para cá atraídos e destacados
pelos "benefícios do clima ameno". Eles
contaminaram os índios, tuberculisando-os em massa,
na primeira fase da colonização. Em cartas de Inácio
de Loyola (1555) e de Anchieta (1583) dirigidas ao
Reino, está descrito que "os índios, ao serem
catequisados, adoecem na maior parte com escarro,
tosse e febre, muitos cuspindo sangue, a maioria
morrendo com deserção das aldeias".
Na atualidade, na década dos anos 1990,
morreram de tuberculose no mundo 30 a 35 milhões
de pessoas, não obstante a quimioterapia, sendo que
quase todas, como foi dito atrás, nos países em
desenvolvimento (98,8%).
De toda essa legião anônima, não há registros
dos seus sofrimentos, dramas e tragédias. Só temos
números. Frias cifras.
2. Sobre alguns tuberculosos célebres
Os personagens que viveram antes de 1840,
mencionados como portadores de tuberculose, eram
na época chamados "tísicos". O termo tuberculose só
foi criado em 1839, por Schoenlein, que aproveitou a
raiz "tubérculo", nome dado ao nódulo lesional por
Sylvios Deleboe em 1680.
Tuberculosos célebres que figuram nas
principais enciclopédias são: 16 reis e imperadores,
duas rainhas, 53 com titulagem de nobreza, 101
escritores, 110 poetas, 40 cientistas, 8 filósofos, 16
músicos, 9 pintores e 9 santos católicos. É
interessante destacar que grande número desses
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tísicos teve laringite como complicação do processo
pulmonar, tendo muitos deles morrido sufocados.
Esse pequeno grupo de 364 tísicos
amalgamou a tuberculose à história cultural das
manifestações criativas e à dramaticidade da doença.
Somente alguns casos são aqui comentados.
2.1. Médicos de renome internacional
Começamos com médicos famosos. Bichat,
no início do século 19, morreu tuberculoso com
laringite
sufocante.
Sua
contribuição
anatomopatológica da doença foi importante, sendo o
primeiro a vincular definitivamente a laringite com a
tísica.
René Jacinto Teófilo Laennec contraiu a
tuberculose infectando-se durante os estudos
anatomopatológicos, como se descreverá mais
adiante. Vindo da província, logo tornou-se professor.
Aprofundou seus estudos na clínica experimental e
anatomopatologia, entrando para a história como um
dos maiores tisiólogos do século 19. Seu grande
mérito foi o de dar unidade às lesões tuberculosas,
demonstrando que as diferentes lesões, encontradas
nos tísicos, eram todas manifestações de uma única
doença, "equivalendo, por exemplo, às diferenças
aparentes de um mesmo fruto, quando verde e depois
maduro". Toda a sua demonstração está condensada
no Tratado de Auscultação Mediata, título
relacionado com o estetoscópio que inventou. Na
época suas idéias foram submersas por Broussais,
notável orador, que sustentava a inflamação como
geradora de todas as doenças.
Levou mais de um século para se aceitar
definitivamente a unidade das lesões tuberculosas. No
final do século 19, dominava o conceito do
prestigioso Wirchow, pontificando que a tísica tinha
uma dualidade, de um lado a componente
pneumônica caseosa e de outro o tubérculo,
complicação gerando a expansão tuberculosa. Esse
disparate teve tal difusão, que Niemayer, eminente
tisiólogo, chegou a dizer: "o tísico deve resguardar-se
de não tornar-se tuberculoso"(!).
Laennec feriu-se no polegar esquerdo durante
uma autópsia de tuberculoso; alguns dias após surgiu
inflamação supurada e adenite axilar. Há portanto
evidência de se tratar de complexo primário. Mais
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tarde desencadeou-se quadro clínico, com tosse,
expectoração às vezes hemoptóicas. É de admirar que
Laennec não tenha dado a importância devida,
"aceitando" a tuberculose somente no período final
quando voltou à sua cidade natal. Existe um único
quadro de Laennec, muito diferente dos divulgados;
nele, ele está com o semblante impressionantemente
magro, enrugado, pescoço fino "nadando" dentro do
colarinho de celulóide, o qual está no museu da
Faculdade de Medicina de Paris.
Edward Livingston Trudeau, nos Estados
Unidos, foi notável tisiólogo atingido pela
tuberculose, contagiado por seu irmão. Doente já
antes da descoberta do bacilo da tuberculose, foi
viver em Andirondak Lake, onde, como
recomendava-se naquela época, fazia longas
galopadas diárias e caçava nas matas, com estafantes
caminhadas. Usou um casarão, núcleo inicial do que
seria o famoso Andirondak Cottage Sanitarium, no
qual foram tratados mais de 2.000 tísicos. Na
frontada, em letras graúdas, exibia-se o aforismo de
Hipócrates: "Curar às vezes, aliviar quando possível,
consolar sempre". Esse aforismo foi também a
mensagem dos primeiros congressos internacionais
de tuberculose, atestando a exigüidade da terapêutica
da época. Trudeau fundou o Saranac Laboratory to
Study of Tuberculosis que se tornou o mais famoso
da América. Os maiores nomes da bacteriologia e
patologia ali desenvolveram investigações. Na escola
de pós-graduação que fundou formaram-se 600
especialistas. Na auto-biografia escreve que ao
receber o diagnóstico de tuberculose pensou: "fiquei
siderado. Pareceu-me que o mundo subitamente ficou
sombrio, o universo perdeu todo traço de luz. Estava
atingido pela tísica, doença das mais fatais que
significava a morte sobre a qual jamais sonhei". Não
obstante venceu a doença que se cronificou, com a
qual conviveu até mais de 50 anos de idade, com
capacidade de trabalho e espírito científico para criar
uma das maiores organizações de luta contra a
tuberculose. Em sua homenagem fundou-se a
American Trudeau Society que por anos foi a editora
da prestigiosa revista American Review of
Turberculosis.
Entre outros tisiólogos ilustres que sofreram
de tuberculose cite-se Georges Canetti, cuja
contribuição para o conhecimento da doença, de sua
imunologia, fisiopatologia, bacteriologia, clínica e
epidemiologia, trouxe preciosa colaboração com suas
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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pesquisas e publicação de múltiplos artigos e livros
técnicos. Figura destacada em todos os congressos e
com altas funções em órgãos de luta antituberculose,
notadamente da União Internacional Contra a
Tuberculose, erigiu-se em um dos mais altos pilares
da moderna tisiologia. Foi o idealizador, com a
cooperação de Rist e Grosset, do chamado método
das proporções para teste da sensibilidade do
Mycobacterium tuberculosis, difundido em todos os
países, e largamente empregado no Brasil.
Priestley - na fase mais intensa de sua tísica
acabou com a teoria do flogístico, descobriu e isolou
o oxigênio. Morreu com a complicação da laringite.
Florence Nightingale, enfermeira, contraiu
tuberculose aos 30 anos e não obstante chegou aos 90
anos, trabalhando intensivamente. Conseguiu dar
status profissional às enfermeiras e tornar científica a
enfermagem. Seu maior empreendimento foi
humanizar os hospitais onde os doentes viviam
amontoados em condições sórdidas. Teve importante
participação na luta contra a tuberculose na Europa e
na construção de hospitais específicos para os tísicos,
divulgando nos diversos países a concepção da cura
sanatorial, melhorando as condições de internação
dos tuberculosos como política governamental de
saúde pública.
Herbert Lawrence, celebrizou-se com "Os
Amores de Lady Chatterley", romance que causou
escândalo, sendo processado. Franz Kafka, em dois
dos seus romances imprime conotações simbólicas
com a tuberculose. "O Processo" no qual o
personagem central sofre a angústia de não saber de
onde e como vem a acusação, incerteza que ocorre no
tísico com a inquietação ante a incógnita do futuro.
"A Metamorfose", onde o personagem se transforma
numa forma de batráquio sem capacidade de reação,
como o doente ante a progressão inexorável do mal.
Kafka sofreu final dramático, com intensa dispnéia e
dores lacinantes; ao seu amigo Klopstok que dele
cuidava, implorava injeções de morfina clamando:
"se você não me mata, você é um assassino". O'Neill
realizou quase toda a sua obra dramática, convivendo
com a tuberculose. Roland Barthes tem sua obra
pontilhada por surtos episódicos da tísica. Albert
Camus no romance "A Peste" descreveu a invasão de
ratos que é considerada crítica ao nazismo; para
alguns analistas simboliza a difusão da epidemia
tuberculosa no norte da África, onde se passa a ação.
É extensa a galeria de escritores tuberculosos que em
suas obras especularam sobre a doença
explicitamente ou simbolicamente ou pelos
personagens que criaram: Maximo Gorki, Prosper
Merimée, Somerset Maughan, Paul Eluard, Allan
Poe, Edmond Rostand (notório pelo Cyrano de
Bergerac e pelo L'Aiglon, filho de Napoleão,
descrevendo a dramaticidade de sua morte pela
tuberculose), Alfred Musset, Henry Murger, Thomas
Mann. Sobre os três últimos, voltaremos nos itens 9 e
13.
Também sofreram de tuberculose, Chevalier
Jackson, pioneiro da broncoscopia, e Ramón y Cajal,
prêmio Nobel pelos seus clássicos estudos de
anatomia fina do cérebro e da degeneração das fibras
nervosas.
2.2. Cientistas e literatos
Champollion - tísico - crônico, decifrou a
pedra de Rosetta descoberta no Egito numa expedição
de Napoleão, podendo hoje ser admirada no Museu
Britânico. Nela está inscrito decreto de Ptolomeu V
em grego, em caracteres demódicos e hieróglifos.
Essa circunstância facilitou a decifração da escrita
egípcia e o conhecimento de sua história. Os estudos
consumiram 5 anos e historiadores dizem que a
faculdade de análise e paciência exaltada nos
tuberculosos crônicos foi decisiva para o êxito da
decifração.
Braille - cego, organista, contraiu a
tuberculose e foi obrigado a permanente repouso que
lhe facultou a paciência e o tempo para criar um
alfabeto com pinos salientes para a leitura dos cegos,
universalmente adotado.
Dos tuberculosos que suportaram hemoptises,
febres, complicações de laringite e outros
padecimentos, produzindo sem esmorecer obras para
a posteridade, embora quase todos sucumbindo
precocemente, há uma lista infinda. Sintetizando
lembraremos alguns:
Dos poetas de renome mundial, que sofreram
de tuberculose, a lista é também extensa, mas bastará
chamar a atenção para os quatro seguintes:
Shelley desesperava-se por consumir-se na
tuberculose, vendo a alegria de viver dos seus
amigos.
9
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E vós outros, ventos selvagens / Podeis
dormir em calma / Enquanto tão fortemente palpita/
A tormenta em meu peito?
Schiller, não obstante roído pela tuberculose
que literalmente destruiu seus pulmões, com
otimismo exasperado cantou a "Ode à alegria" que a
sentia fugidia. Esses versos com sua mensagem pela
confraternização universal foram usados por
Beethoven no coral do último movimento da 9a.
sinfonia.
Byron, poeta inglês que tanto influiu no
romantismo, sobretudo da França, transfigurava-se
nos versos líricos. Além de outros tratamentos
extravagantes submeteu-se a incontáveis sangrias
como um dos tratamentos heróicos da tísica,
ironizando os médicos: "não tendes outro remédio?
Morre mais gente da lanceta dos médicos que da
lança dos guerreiros". Seu amor com Tereza
Aguacciole será contado no item 13.
Antonio Nobre, congenitamente inspirado,
afogava-se em hemoptises, tratando-se da ilha da
Madeira até Davos na Suíça. Sempre enganado pelos
médicos, sabia de sua morte próxima como deixa
entrever nestes versos:
Poeta: Coveiro, meu amigo! Abre-me a cova /
funda, tão funda como o negro mar./ Eu quero nessa
recolhida cova / dormir, enfim, a noite milenar.
Coveiro: Pálido moço, ó meu pequeno poeta!
/ Doce fantasia, mística visão! / Dize: que mágoa
trágica e secreta / te roeu assim depressa o coração.
/ Que vens pedir-nos? Paz? Consolação? / Olha que
nada posso; eu sou um morto,/ Eu sou um vivo, morto
de ilusão.
Moliére (Jean Baptiste Poquelin) no século
17 satirizava os costumes e sobretudo os médicos,
estes naturalmente porque não aliviavam os
padecimentos que a tísica lhe infligia. A maior crítica
sarcástica está contida em sua peça "Le malade
imaginaire". A espinafração antológica está na cena
na qual cinco examinadores se revezavam argüindo o
formando em medicina, sobre qual o tratamento da
hidropisia, da hipocondria, dor de cabeça, dor no
peito, etc., etc. A resposta do doutorando é
invariavelmente a mesma para todos esses diferentes
males, e os examinadores em coro dão a sua
aprovação. A linguagem é um misto de francês-latim
10
grotesco. Assim para o tratamento da hidropesia a
resposta é dada:
Clisterum donare / Postea seignare / En suita
purgare.
Dizem os mestres examinadores:
Bene, bene, bene respondere/ Dignus est
intrare / In nostro docto corpo
O exame continua, sempre com a mesma
resposta para cada mal diferente, e o candidato afirma
no final:
Resseignare, repurgare et reclisterizare!
A banca examinadora aprova jubiliza
exigindo um juramento:
Juras gardere statuta/ Per facultatem
prescripta,/ Cum sensu et julgamento
Moliére, ele próprio em cena representava o
formando e ao dizer Juro! com toda a força de sua
voz, tem uma hemoptise. O público cai na gargalhada
imaginando tratar-se de truque cênico. Carregado
para a casa o célebre dramaturgo morreu três dias,
após a terceira representação da peça, vitimado pela
tuberculose.
Ao passar a lista acima, ressalte-se que não
há mais possibilidade de surgir um tuberculoso que
marque a história da doença, como no passado.
Exemplo: tivemos recentemente a tuberculose de
Nélson Mandela o grande líder contra o apartheid na
África, que pela sua popularidade mundial, se fosse
há um século antes, teria capitalizado a doença
aumentando-lhe a auréola. A poderosa trinca HRZ
tirou-lhe essa chance...
Personagens célebres sobre os quais pairam
dúvidas quanto ao diagnóstico de tuberculose são:
Goethe, Descartes, Kant, Mozart, Beethoven,
Rousseau, Balzac, Ana d'Áustria Rainha da França,
Henrique VIII da Inglaterra, Hadriano Imperador
romano, Ovídio Publio poeta da Roma antiga.
Afinal, a literatura mundial da segunda
metade do século 19 e primeira deste, coincidindo
com suas fases romântica e realista, está impregnada
de tuberculose. Escritores que não foram
tuberculosos, descreveram e analisaram personagens
tuberculosos: os mais proeminentes, Vitor Hugo,
Zola, Flaubert, Dickens e Eça de Queiroz. Não há
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descrição mais realista de criança morrendo com
meningite tuberculosa, como a de Aldous Huxley no
romance "Point counter point". A palavra meningite
não é pronunciada, porém é dela que se trata, pela
invulgar capacidade eidética do Autor, descrevendo o
quadro com nitidez e profundo realismo. Entre os
modernistas, Boris Vian, francês, jazzista,
participante do movimento existencialista encabeçado
por Sartre, no seu romance "L'ecume des jours", sem
citar o termo tuberculose, descreve o progresso de um
nenúfar que se desenvolve nos pulmões de uma
jovem, cujos ramos e flores multicoloridas vão se
entranhando nos alvéolos. A medida que o nenúfar
cresce os sintomas respiratórios intensificam-se e o
quarto se estreita, o teto se abaixa, tornando-se cada
vez mais exíguo, como o tempo da vida da paciente
que se encurta. De toda a literatura este romance é do
maior lirismo e dramaticidade, descrevendo a
tuberculose pulmonar, por um ângulo surrealista.
3. A tuberculose, a poética e literatura no Brasil
A poética no Brasil por todo o tempo até o
final da primeira metade deste século está quase toda
impregnada pela tuberculose. Passa de quarenta a
relação dos vates vitimados pela tuberculose, entre os
notórios e os menos conhecidos. A imensa maioria
faleceu entre os 21 a 35 anos de idade. Eram
jornalistas, advogados, rábulas, funcionários públicos,
todos boêmios vivendo a noite nos bares, botequins,
discutindo, bebendo e fazendo versos. Poetas préromânticos, românticos, parnasianos e modernistas,
conforme seu temperamento e evolução da doença,
extravasaram seus sentimentos, uns sarcásticos,
amargos, outros romantizando seus sofrimentos e
outros ainda, fleugmáticos, ironizando sua sorte.
Castro Alves, baiano, com 23 anos compôs
estes dramáticos versos, alta madrugada, num bar do
Largo São Francisco, em frente à Faculdade de
Direito, em São Paulo:
Eu sei que vou morrer... dentro do meu peito
/um mal terrível me devora a vida. / Triste Assaverus,
que no fim da estrada / só tem por braços uma cruz
erguida. / Sou o cipreste qu'inda mesmo florido /
Sombra da morte no ramal encerra! / Vivo - que vaga
entre o chão dos mortos, / Morto - entre os vivos a
vagar na Terra.
Álvares de Azevedo sobre a vida que a
tuberculose estava lhe roubando:
Descansem o meu leito solitário / Na floresta
dos homens esquecida / À sombra de uma cruz e
escrevam nela: / Foi poeta, sonhou e amou a vida.
Casimiro de Abreu revelou a angústia do
futuro que o esperava:
A febre me queima a fonte / E dos túmulos a
aragem / Roça-me a pálida face / Mas no delírio e na
febre / Sempre teu rosto contemplo.
Eu sofro; o corpo padece / E minh'alma se
estremece / Ouvindo o dobrar de um sino.
Raymundo Correia, desesperado bradou:
Larga essa lira caquética! / Ouve! E
desculpa esta epístola! / Porque antes não curas
hética, / Pústula, escrófula e fístula? / Larga essa lira
caquética! / Ouve! E desculpa essa epístola!
Nenhum poeta foi tão amargo e sarcástico
ante a tuberculose quanto Augusto dos Anjos. Entre
muitas de suas poesias no mesmo tom patético
destacam-se estas duas quadras:
Falar somente uma linguagem rouca, / Um
português cansado e incompreensível, / Vomitar o
pulmão na noite horrível / Em que se deita sangue
pela boca!
Expulsar aos bocados, a existência / Numa
bacia automata de barro / Alucinado, vendo em cada
escarro / O retrato da própria consciência...
Barbosa de Freitas, cearense, trabalhava na
imprensa passando as noites na boemia. Muito jovem
e já tuberculoso internou-se como indigente na Santa
Casa de Fortaleza. Ali morreu abandonado, achandose sob o lençol, longa poesia da qual pinçamos estes
lancinantes versos:
É cedo ainda, oh pálidos coveiros! / Ainda
quero beber venturas, enganos... / Quero cantar a
minha doce aurora / Que me sorri, aos meus vinte e
dois anos ! É cedo ainda, oh pálidos coveiros.
Este poeta plebeu teve seu nome perpetuado
em aristocrática rua de Fortaleza.
Martins Fontes nas tertúlias bebia por horas
seguidas. Tuberculoso, foi se tratar na Ilha da
Madeira onde em dramática quadrinha lamentou-se:
Longe defronte do mar / Triste, saudoso,
sozinho aqui estou / Vim à Madeira buscar / A saúde
que seu vinho me levou.
Nidoval Tomé Reis, poeta modernista
desconhecido, viveu em pensões pobres de Campos
11
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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do Jordão, onde padeceu da doença e da miséria; seus
versos foram amargos:
Noite alta / Outros dormem venturosos / Eu
tenso / Tusso e escarro sangue. / Os outros são
felizes! / Eu, caminhando para o fim da vida / Vou
jogando pela boca afora / Esponjas sanguinolentas /
Dos meus apodrecidos pulmões...
Da longa galeria de poetas tuberculosos da
qual destacamos uns poucos exemplos, terminamos
com Manoel Bandeira, que conviveu com uma
tuberculose de surtos agudos nos primeiros anos, para
depois cronificar-se e viver por mais de 80 anos. É o
exemplo da simbiose da tísica crônica com a vocação
literária. Inicialmente tratou-se em sanatório da Suíça,
onde também esteve internado Antonio Nobre, e
conviveu com Paul Eluard notório escritor. Produziu
inúmeras poesias, comentando a doença, as angústias,
incertezas do futuro, com tintas tristes pessimistas:
Minha respiração se faz como um gemido /
Já não entendo a vida e se mais a aprofundo / Mais a
descompreendo e não lhe acho sentido
‘- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Temo a monotonia e apreendo a mudança /
Sinto que minha vida é sem fim, sem objeto... / Ah,
como dói viver quando falta a esperança.
Aos trinta anos Manoel teve o último surto,
estabilizando-se depois a doença. Aos poucos vai
adquirindo mais confiança no futuro, e como ele
mesmo disse, foi depois dos 50 anos que seus
horizontes se ampliaram. Embora a morte, quase
sempre estivesse presente em seus versos, passou a
encarar a tuberculose com fleugma, até dela
ironizando:
Já fui sacudido, forte,/ De bom aspecto, sadio
/Como os rapazes do esporte / Hoje sou lívido e
esguio / Quem me vê pensa na morte.
O modo irônico e até humorístico para a
tuberculose está bem explicitado em famoso verso
sobre o tratamento com o pneumotórax que será
abordado no item 8.
Vários poetas não doentes, porém com
familiares tuberculosos, transpuseram em versos suas
preocupações com o mal. Jamil Almansur Haddad,
poeta modernista com saúde de ferro ante os quadros
que presenciou de tísicos, compôs "Tuberculose
galopante":
12
Noutros tempos a morte / Tinha asas e voava
/ Hoje ela me veio / Montando um cavalo / E eu irei
na garupa / Numa viagem veloz / Putupum, putupum /
- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - Onde eu compro a passagem / No meu leito
de doente / Para o país sossegado / País louro da
morte / Onde um pulmão escavado / Serve de
passaporte, / Putupum, putupum
É um país sossegado / Que não tem
hemoptise; / É uma terra decente,/ Sem escarros no
chão,/ Putupum, putupum.
País sem suores frios, / Sem cadeiras de lona,
/ Sem bacilos de Koch / Putupum, putupum / E onde o
vil pneumotórax / Por certo é ignorado ‘ / Putupum,
putupum
Putupum.
A "Balada do Tísico" termina com
simbolismos lembrando o romance de Boris Vian já
citado:
Senhor! Piedade! Meus pulmões negros /
Sofrem agora angústias tamanhas / Que eles no seu
retiro nefando / Recordam duas torvas montanhas /
Que o túnel da amargura vai cavando.
No meu pulmão há jardineiros / Que, quando
chega a primavera, / Cuidam dos trágicos canteiros /
Donde despontam papoulas fluídicas,/ Vermelhas
rosas liquefeitas.
Sangue que não te estancas! / Suor que não
te enxugas! / Andam por meu pulmão milhões de
sanguessugas! / Vai prosseguindo o louco a canção
otimista: / Pulmão! Pulmão! Ó meu triste pulmão! /
Como se o desgraçado tivesse pulmão...
Na fase anterior à quimioterapia em que
viveram os poetas mencionados, a epidemia
tuberculosa minava o País, e até os poetas da
literatura de cordel dela se ocupavam, cujos versos
eram vendidos nas barracas de jornais; o exemplo
abaixo é citado ao acaso entre dezenas:
No circo o público era multidão / Nisso a
linda trapezista despencou / Boca sangrando,
estatelada no chão. / O médico que chamavam a
examinou: / "É tuberculose que feriu o pulmão /
Fazendo nele um extenso rendado / De cavernas,
todo ornado".
Não temos conhecimento de exemplo igual
ao ocorrido no Brasil, onde dezenas de poetas
tuberculosos ou não, tenham se servido da
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tuberculose para meditar sobre sua interferência
humana, seja de forma romântica, realista ou amarga.
Contrariamente do ocorrido com os poetas,
poucos prosadores nacionais foram tuberculosos.
Júlio Ribeiro, popularizado pelo romance, "A carne"
não se ocupa da doença nos seus escritos. Paulo
Setúbal, notabilizado pelos livros históricos, escreveu
grande parte de sua obra em São José dos Campos,
onde esteve em tratamento por longo período.
Agnóstico que era, converteu-se ao catolicismo e
contou-nos que isso sucedeu durante uma semana de
alta febre, tempo que levou para contar a
transformação no seu livro "Confiteor". Graciliano
Ramos superou parcialmente a tuberculose, tabagista
inveterado, tinha também bronquite e enfisema e
faleceu de câncer broncogênico. Nas "Memórias do
Cárcere" transfere suas reações ante a tuberculose
para personagens tuberculosos com quem conviveu
na prisão.
Escassa é nossa literatura de ficção, que trata
da tuberculose, destacando-se Dinah Silveira de
Queiroz, que tinha tuberculose na família e Paulo
Dantas que era tuberculoso. Ambos escreveram sobre
Campos do Jordão como se menciona no item 9.
4. Interferência da tuberculose na história política
Foi sugerido que a tuberculose de Eduardo VI
da Inglaterra, nos meados do século 16, foi
responsável pela chamada guerra das rosas, porque o
poder passou a ser exercido por seu tio que exilou o
futuro Henrique VII. Eduardo VI tuberculoso morreu
com 16 anos; se tivesse vivido e reinado efetivamente
a guerra entre as casas de York e Lancaster, da qual
saiu arruinada toda a nobreza, não teria acontecido.
Na França sucedeu que Luis XIII e seu
Primeiro Ministro Cardeal Richelieu eram
tuberculosos. O primeiro sofria episódios agudos que
o prostravam e o retinham no leito. Com tantas
sangrias, purgativos e outros tratamentos danosos,
com o ventre enorme permanentemente inchado,
relegou todas as obrigações do reinado a seu ministro
Richelieu que vivia com sua tísica crônica. Especulase que o rei não teria feito a aliança com potências
contrárias aos Habsbourg, como foi promovida pelo
Ministro, alterando o curso dos acontecimentos
políticos da época. Do mesmo modo argumenta-se
que vários acordos e manobras com outras potências
não teriam se efetuado. Richelieu morreu vários
meses antes de Luis XIII, não havendo tempo nem
disposição, para este de alterar o quadro político.
Historiadores também argumentam que no
século 18, se o primogênito Luis, filho de Luis XV e
pai do futuro Luis XVI não fosse tuberculoso, teria
vivido para assumir o trono governando de modo
diferente; Maria Antonieta não teria sido rainha, seu
destino não seria trágico como o foi; e a Revolução,
se desencadeada, poderia ter curso diferente. Analisese ainda outro ângulo. Com a morte do primogênito
de Luis XVI, seu segundo filho, criança, foi entregue
pela direção revolucionária, à guarda de um sapateiro,
sendo depois proclamado Luis XVII pelo Conde de
Provence. Eis que ele morreu de tuberculose com 10
anos, em 1795. Embora persistam dúvidas sobre sua
identidade (que agora vão ser derimidas pela análise
do DNA) especula-se que se o pequeno príncipe não
tivesse sido vitimado pela tuberculose, os
acontecimentos pós Revolução poderiam ter
obstaculizado a ascensão de Napoleão. Porém ainda
perora-se que a Restauração talvez não tivesse
ocorrido, se o filho de Napoleão, com o título de Rei
de Roma e proclamado Napoleão II pela Câmara dos
Cem Dias, não tivesse contraído tuberculose. Doente,
foi levado por sua mãe Maria Luísa, para a Corte de
Viena, ficando vigiado e retido no Castelo de
Schönbrun, com o título de Duque de Reichstadt,
onde foi submetido a tratamento contraproducente,
como se verá adiante. Na prática, foi assim mantido
por Metternich que manobrava para extinguir a
dinastia napoleônica. L'Aiglon, como o apelidaram,
foi vitimado por tuberculose caquetizante, morrendo
sufocado devido a traqueolaringite, aos 21 anos. Sua
máscara mortuária no quarto onde faleceu no Castelo
de
Schönbrun,
mostra
um
rosto
magro
apergaminhado como se fosse um octogenário. Se
L'Aiglon não tivesse sido vitimado pela tuberculose,
Luis Napoleão (Napoleão o pequeno, como Victor
Hugo o chamava) não teria implantado o 2.º Império.
Assim a tuberculose mudou a história, na fase de sua
maior transformação operada pela Revolução da
França.
Na América Latina, Simon Bolívar - "El
libertador", considerado um gênio político-militar, foi
tuberculoso desde a juventude, quando fez várias
curas de repouso. Conseguiu vencer a doença, e
embrenhar-se nas lutas pela libertação dos países sob
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domínio espanhol. No final as lesões quiescentes
reativaram-se. Morreu em Santa Marta, Colômbia. O
laudo da autópsia registra: "grande cavidade no
pulmão direito e extenso foco em vias de calcificação
à esquerda". Pobre e abandonado, tiveram que
procurar até camisa para enterrá-lo.
É de interesse mencionar que San-Martin,
outro grande lutador pela libertação da América
espanhola, hoje venerado na Argentina, também teve
implicações com a tuberculose, porém na pessoa de
sua mulher que tratou-se na França, lá morrendo
5. O toque da realeza nos escrofulosos
É uma incógnita como nasceu a crença do
poder real de curar escrófulas, com seu cerimonial
romântico-teatral.
Há muita probabilidade dessa taumaturgia ter
sido iniciada por Clovis, Rei dos Francos, no final do
século 6, após converter-se ao cristianismo. Com a
finalidade de angariar maior apoio popular surgiu a
idéia de tocar com moeda de ouro as escrófulas dos
tuberculosos, por ser a única lesão exteriorizada da
doença, muito disseminada na Europa. O cerimonial
resultou proveitoso, transformando-se em costume e
difundindo-se entre os monarcas cristãos. Na França,
no século 9 sob os reinados de Felipe e Luis VI,
quando se instituiu a frase "o Rei te toca e Deus te
cura", essa prática generalizou-se. Carlos II da
Inglaterra durante os 25 anos de reinado tocou 90.798
escrofulosos. Ali a doença foi batizada King's evil e
na França, mal du Roi. Esse cerimonial atingiu o
apogeu com Henrique IV na França, que lhe
imprimiu um ritual teatral e Ricardo o Confessor, na
Inglaterra. Shakespeare na tragédia Macbeth (que
reinou no século 12) menciona o poder do Rei de
curar as escrófulas, acentuando como médicos
estavam convictos disso, pela afirmativa do
personagem médico, na cena 3a do ato 4o: "Há uma
multidão de sofredores esperando sua cura (pelo Rei);
sua doença resiste a todas as tentativas da arte. Em
troca curam-se imediatamente, tão sagrado é o poder
que Deus depôs em suas mãos".
A taumaturgia dos Reis com o toque da
moeda, tinha além de mágica, uma conotação da
aproximação do povo com o monarca, pois o doente,
último da escala social, era cuidado diretamente pelo
14
Rei que detinha a autoridade divina que Deus lhe
concedia.
Ângulo a ser ressaltado é o enorme número
de escrofulosos, refletindo a epidemia tuberculosa,
atingindo grandes contingentes da população por toda
a Europa, com formas clínicas de primo-infecção, de
disseminação linfohematogênica em indivíduos sem
resistência, vivendo em precaríssimas condições
sociais. As peregrinações para o toque real
constituíam multidões de criaturas com formas
extensas da doença, esquálidas e caquéticas.
A ligação das escrófulas com a tuberculose
foi desconhecida até Sylvius Deleboe que em 1680, a
identificou após ter batizado de tubérculo o nódulo
encontrado nos pulmões dos tísicos.
Com o tempo o toque real nos escrofulosos
foi perdendo a mística. No século 17, Guilherme
reinando no Principado de Orange, agnóstico, não
acreditava nessa taumaturgia. Pela pressão do povo,
dos nobres e de médicos teve de realizar a cerimônia,
alterando porém a fórmula por: "Deus te dê melhor
saúde e mais senso comum". Aos poucos as moedas
de ouro, muito caras, foram sendo substituídas por
outras de prata e por fim de cobre, perdendo seu
encanto.
A crença da cura das escrófulas pelo toque
real durou 12 séculos e, em 1825, fez-se o último
cerimonial no dia da coroação de Carlos X que tocou
130 escrofulosos trazidos por Dupuitren, célebre
cirurgião, amigo de Laennec.
6. A tortuosa trajetória do tratamento da
tuberculose, quando não havia tratamento
Este capítulo não é sobre a história da
terapêutica da tuberculose. São apenas citados
aspectos peculiares dos tratamentos propostos até a
descoberta do bacilo da tuberculose. Desta, até a era
quimioterápica, aborda-se também alguns ângulos do
pneumotórax e da cura sanatorial, pela universalidade
que tiveram.
Por quase 3 milênios, desde as primeiras
referências sobre tratamento da tísica (civilizações
hindu e persa) passando por Hipócrates, as escolas de
Cós e Cnide na Grécia, depois Alexandria, Galeno em
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Roma, Salermo, Montpellier, a Renascença até a
primeira metade do século 20, recomendou-se
repouso e alimentação, enfeixados modernamente sob
a denominação regime higienodietético. Climas
amenos foram recomendados, crescendo nos últimos
cem anos do período considerado, a mística do ar das
montanhas. No final aumentaram as indicações de
helioterapia, que já vinham sendo feitas, sobretudo
para as formas ósseas.
O tratamento de sintomas hemoptóicos perdese na noite dos tempos. As primeiras recomendações
são de infusão de repolho, de pó de casca de
caranguejo, de pulmão de raposa e de fígado de lobo
em vinho tinto... O grande Avicena, mais romântico,
receitava infusão de rosas vermelhas em mel,
administrada por via traqueal! Para as hemoptises
graves Erasistrato e Europhilus aplicavam garrotes
nos braços e coxas, prática que ainda eventualmente
se usa para diminuir o volume de sangue de retorno.
É estranho e mesmo inexplicável como esses médicos
tiveram essa idéia, visto que não se conhecia a
circulação descoberta por Harvey no início do século
17.
Para melhorar a respiração e a tosse crônica
há receitas persas de comer crocodilo cozido e hindus
de pele de burro.
Por volta de 75 D.C., Diascoride resolveu
empregar resina de múmias egípcias emulsionadas
quase sempre em mel. Esse tratamento, só para
pacientes muito ricos, foi empregado por séculos.
Luis XIII e o primogênito de Luis XV, foram assim
tratados.
Sete tipos de tratamentos, constituindo o
"septeto da panacea", porque eram indicados para
todos os males, foram: sangria, purgativos, ventosas,
vesicatórios, eméticos, sanguessugas e clisteres. Os
seis
primeiros
constavam
do
"armamento
antituberculoso", de todos os centros médicos. A
sangria, cuja técnica de aplicação foi estipulada por
Galeno, foi fartamente praticada até quase o final do
século 19. Indicavam-se até para os doentes
hemoptóicos, imaginando-se que retirando sangue do
paciente diminuiriam as hemoptises. Com isso os
doentes tornavam-se anêmicos, debilitando-se mais
ainda. Sua voga era tão larga que foi satirizada
notadamente por Moliére e Byron, como exposto em
outros itens.
Desde Bayle e Sydenham, que se
recomendava alterar o repouso com atividades físicas,
exercícios, cavalgadas por longas horas e os doentes
extenuavam-se. Livingston Trudeau fazia extensas
galopadas, com caçadas. Luis XIII da França,
debilitado, com seu enorme ventre, promovia essa
cavalgada que o cansava, precisando permanecer no
leito por dias. L'Aiglon, filho de Napoleão, mantido
vigiado no Castelo de Schönbrun, como dito atrás, era
obrigado a montar a cavalo por muitas horas; esse
estafante exercício terminava com um banho em
emulsão de tripas de porco!
A Marquesa de Pompadour, favorita de Luis
XV, na realidade, era um encanto de mulher, como se
comprova pelo magnífico retrato pintado por Natier
(Museu do Louvre). Seu médico, Renait, lhe infringia
tratamentos cruéis submetendo-a a exercícios
violentos e sangrias sucessivas; mais ameno era o
leite de jumenta como se verá adiante. Com a morte
do Rei (varíola), espalhou-se a notícia de seus
freqüentes escarros de sangue, sendo enxotada de
Versalhes. Seu quadro complicou-se com laringite,
ficando afônica. Como era hábito, no dia de sua
morte, ainda sofreu uma sangria. Finou-se em dia
chuvoso, e no enterro, além do sacerdote, uns três
amigos fiéis. Assim finou-se a outra poderosa quando
detinha poder nas mãos.
Na Alemanha, em 1650, após cem anos da
chegada do tabaco à Europa, Jean Neander, célebre
médico-filósofo,
publicou
alentado
tratado
"Tabacologia", traduzido em várias línguas, no qual
são tratadas com sucesso quase quatro dezenas de
doenças por efeito do fumo. Para a tísica recomendou
tabaco emulsionado em mel.
Nota a parte foram os tratamentos
românticos, alguns com conotações líricas e outros
eróticos. Avicena e Averroes mandavam secar rosas
vermelhas, moer e espalhá-las no quarto do tísico.
Outra receita do primeiro consistia em forrar o chão
com pétalas de rosas, sempre vermelhas, e ramos de
plantas aromáticas, sobre os quais o tísico deveria
passear o maior tempo possível. Galeno propôs aos
tísicos viverem em quarto subterrâneo, de
temperatura amena, sendo o assoalho coberto de rosas
vermelhas e pendurados no teto ramos de palmeiras
misturados com ervas coloridas aromáticas. Na
renascença, médicos romanos recomendavam
temporadas em Veneza, com passeios diários de
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Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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gôndola, devendo o barqueiro cantar canções eróticas.
Evidente, esses tratamentos românticos eram para
tísicos abastados. Nessa linha integrou-se o leite, cuja
recomendação e uso permaneceram por quase 3 mil
anos, desde as civilizações antigas da Pérsia e Hindus
até o século 19; o preferido era o de jumenta, mas
também indicou-se leite de cabra, de fêmea de
elefante e de camelo. Para Avicena, os homens tísicos
deveriam tomar leite de mulher jovem e bela, e na
Renascença, Petrus Forestus explicava que o leite de
mulher deveria ser o mais fresco possível, e portanto
sugado diretamente da mama, razão porque ela
deveria dormir com o doente. Para isso, o tísico sempre muito rico - tinha que contratar uma jovem
lactante, o que não era muito fácil; custava os olhos
da cara. Porém não havia nada mais erótico romântico! Já se mencionou a tuberculose da
Marquesa de Pompadour; esta, durante sua doença,
ingeriu centenas de galões de leite de jumenta e de
camelo; caríssimo, que sua condição de favorita do
Rei, lhe permitia consumir.
Uma idéia mais pormenorizada de como se
tratava a tuberculose em meados do século 19 nos
chega pelos registros das receitas formuladas para a
Dama das Camélias e Chopin: opiácios (xaropes e
injeções de morfina), ferruginosos, creosoto, pomada
de iodeto de potássio nas axilas, exercícios (dança
para a primeira), sanguessugas, sangrias, bálsamo de
Peru e musgo da Islândia. É interessante que após a
descoberta da estreptomicina, estudaram-se muitos
musgos, entre eles o da Islândia, do qual se isolou um
antibiótico com certo poder bactericida "in vitro"
sobre o Mycobacterium tuberculosis.
7. O desastre do tratamento com a tuberculina de
Koch
Os tratamentos da tuberculose no passar dos
séculos, inócuos na maioria, muitos bárbaros e
nocivos, e alguns românticos, não causaram a
mortandade, que por ironia da história, foi provocada
pelo próprio Koch com sua tuberculina. No XI
Congresso Médico Internacional, Berlim 1890,
Robert Koch soltou a segunda bomba ao anunciar ter
descoberto uma substância que se difunde nos meios
líquidos de cultura do bacilo da tuberculose (que
chamou de "linfa"), a qual "insensibiliza animais de
laboratório à inoculação de bacilos tuberculosos, e é
capaz de deter o processo tuberculoso nos já
16
infectados, sendo provavelmente de utilidade no
tratamento da tísica humana". Em 1891, Koch
publicou o histórico artigo "Sobre um remédio para a
cura da tuberculose", que ulteriormente recebeu o
nome de tuberculina (proposto por Pohl Pincus). A
notícia espalhou-se como rastilho de pólvora por toda
a Europa e nos Estados Unidos, sendo logo a
tuberculina considerada o medicamento milagroso.
Em toda a história da medicina, não há exemplo de
maior noticiário sensacionalista pela imprensa
mundial quanto foi o da tuberculina. Seu preço
tornou-se altíssimo, e nos Estados Unidos cobrava-se
1.000 dólares por centímetro cúbico. Na Europa, as
passagens nos vagões dormitórios dos trens
esgotaram-se por vários meses, tal era o afluxo de
doentes à Berlim para se tratar com a tuberculina de
Koch. Não tardou muito para que a euforia
internacional se transformasse em cruel desencanto.
Com as elevadas doses de tuberculina, então usadas,
desencadearam-se, nos tísicos, intensas reações
sistêmicas e graves progressões lesionais, com
grandes destruições pulmonares e generalização da
doença, levando rapidamente à morte. Embora não
existam dados seguros, estimou-se que em Berlim
morreram várias centenas de doentes, os quais,
somados com os vitimados em outros países, devem
ter totalizado milhares.
Koch foi acerbamente criticado pela sua
precipitação, inexplicável num cientista do seu
padrão. Desculpou-se por não ter resistido à pressão
dos centros médicos especializados e do governo
alemão, para que divulgasse sua descoberta, sem
perda de tempo, aumentando o prestígio da ciência
germânica na corrida internacional na luta contra a
epidemia tuberculosa.
A tuberculina foi abandonada até 1908,
quando Von Pirquet, demonstrou seu valor
diagnóstico na infecção tuberculosa, sendo hoje uma
das mais importantes armas para o estudo
epidemiológico da tuberculose.
8. Pneumotórax - primeiro tratamento racional da
longa era anterior à moderna quimioterapia
Em 1882, Carlo Forlanini, da Itália,
consolidando idéias esparsas anteriores, e com suas
fundamentais investigações, criou a colapsoterapia
médica pelo pneumotórax artificial. A introdução de
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ar, no espaço intrapleural, faculta ao pulmão, cujo
volume é menor que o da caixa torácica, a
permanecer como lhe permite sua elasticidade,
ocupando seu volume real, propiciando-lhe o que se
chamou de repouso fisiológico. Desse modo, as
lesões tuberculosas não sofrem o traumatismo
provocado pela respiração, pela tosse e outros fatores
desfavoráveis, tendo condições para sua regressão.
Conforme a capacidade de reabsorção da pleura, as
insuflações de ar faziam-se três, duas ou uma vez por
semana. Os aparelhos com manômetro para medir a
pressão intrapleural, que devia ser subatmosférica,
eram de diversos modelos, sendo o mais utilizado o
original de Forlalinini. A manutenção do
pneumotórax era no mínimo de 2 anos, indo a 5 e até
8 anos em casos especiais. Tinha porém indicações
precisas: lesões recentes, cavernas frescas, elásticas,
localização nos andares superiores do pulmão; lesões
contralaterais, se existentes, não extensas, havendo
casos de indicação de pneumotórax bilateral
simultâneo.
Criou-se uma literatura especializada.
Discutiram-se equações matemáticas sobre a
elasticidade do pulmão, conforme a altura do
segmento pulmonar, sobre o peso do pulmão,
partindo do ápice para a base, as diferenças potenciais
elásticas dos segmentos, as variações de pressões
intrapleurais subatmosféricas e todo um complexo
arrazoado, beirando à metafísica para explicar as
vantagens do repouso fisiológico. O livro mais
manuseado sobre o assunto foi "Fisiomecânica
pulmonar" de Parodi.
Os tisiólogos, preocupados com esses
intrincados problemas, chamavam de "insufladores"
os médicos que só praticavam a rotina do
pneumotórax. A colapsoterapia médica foi a fase
áurea em termos econômicos para os médicos que
tratavam a tuberculose em sua clínica particular.
A prática do pneumotórax artificial
disseminou-se por todos os países, constituindo-se no
tratamento heróico até o início da década dos anos 50,
quando surgiram as drogas antituberculosas.
Nos países desenvolvidos, com menos
tuberculosos, o pneumotórax era aplicado com um
certo ritual. Nos Estados Unidos, uma insuflação era
verdadeiramente teatral; o paciente era coberto com
campos esterilizados, deixando-se um pequeno
espaço intercostal, com rigorosa assepsia, para
introdução da agulha. No Brasil, a prática do
pneumotórax simplificou-se. Nos dispensários, os
pacientes faziam longas filas. A medida que
chegavam, iam tirando a camisa, deitando-se com o
braço sobre a cabeça. Rápida passada de algodão
embebido em álcool e a agulha era espetada; mal o
paciente se erguia, e já outro se deitava. Havia
dispensários, como por exemplo o do Instituto
Clemente Ferreira, de São Paulo, e o Dispensário
Escola da Rua do Rezende, no Rio de Janeiro, entre
outros, com filas de 100 a 150 doentes, diariamente,
atendidos por vários médicos. O controle
radioscópico, após a insuflação, realizava-se por
grupos de uns 20 pacientes que iam passando
rapidamente pelo ecram. Na década dos anos 30, os
célebres Rist e Sergent por aqui passaram, ficando
surpresos com o que chamaram "democratização do
pneumotórax". O primeiro escreveu a respeito
interessante artigo na então Revue de la Tuberculose.
Não obstante sua universalidade, o
pneumotórax teve rendimento relativo. As melhores
estatísticas consignaram 60% de curas clínicas, as
demais entre 40% a 50%. Além disso, havia o óbice
que só 40% a 50% dos doentes tinham indicação e/ou
pleura livre, sem sínfises extensas.
Nesses casos havia opções, nenhuma ideal.
Havia o pneumotórax extrapleural, pelo descolamento
cirúrgico da faixa endotorácica, criando espaço que
era mantido com insuflações periódicas de ar, com
pressões atmosféricas positivas. A frenicectomia,
cortando o nervo frênico no trajeto pré-escalênico e
arrancamento da maior porção inferior possível,
elevando o hemidiafrágma; indicava-se de
preferência nas cavernas situadas na base do pulmão.
Para estas era freqüente também a indicação do
pneumoperitôneo. Para as cavernas elásticas com
sínfise pleural, teve muita voga a drenagem
endocavitária de Monaldi, atingindo a caverna com
trocate e sonda através da parede torácica e mantendo
sistema de aspiração constante até o seu fechamento.
Nos casos antigos, fibrosados, de cavernas com
paredes rígidas cabia a toracoplastia, cujo pioneiro foi
Sauerbruch, com ressecção de número variável de
costelas. No início essa cirurgia foi aplicada também
em jovens, que com o crescimento do hemitórax
oposto encurvava a coluna criando monstruosas
deformações
torácicas.
Outras
intervenções
preenchiam o espaço, - para manter o pulmão
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colapsado, com óleo, músculo, bolas de lucite e
outros materiais. As ressecções pulmonares
(lobectomias e pneumectomias) pelas freqüentes
reativações focais e disseminações no pulmão oposto,
só foram largamente empregadas com o advento da
quimioterapia, dando cobertura protegendo contra
essa séria complicação(*). Seu apogeu foi nos anos 50
e 60, até que terminou o estoque de doentes crônicos,
com lesões extensas ou pulmão destruído.
Todos os procedimentos citados eram graves,
com grande freqüência de complicações sérias, sendo
que a cura clínica, em média, mal passava dos 40%.
Dessa forma, a impossibilidade do tratamento
com o pneumotórax intrapleural representava para o
doente séria decepção, uma sentença negra com a
triste perspectiva de tratamentos graves, complicados,
pouco eficazes e perda de esperança de cura. Não há
melhor descrição e mais crua dessa frustração, que a
de Manoel Bandeira, que com ironia e humor negro
descreve o impacto quando o médico anunciava a
impossibilidade de indicar o pneumotórax:
Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos,
/ A vida inteira que poderia ter sido e não foi. / Tosse,
tosse, tosse./ Mandou chamar o médico./ Diga trinta
e três./ Trinta e três... trinta e três... trinta e três.../
Respire / O senhor tem uma escavação no pulmão
esquerdo / e o pulmão direito infiltrado./ Então
doutor, não é possível tentar o pneumotórax? / Não.
A única coisa a fazer é tocar um tango argentino.
9. A cura sanatorial. o hominis sanatorialis
No século 19, surge a idéia do tratamento dos
tísicos em estabelecimentos fechados, onde deviam
permanecer e receber alimentação adequada. Esse
conceito foi considerado absurdo por ser a antítese do
(*)
Em decorrência da quimioterapia irregular, está
aumentando assustadoramente no mundo, sobretudo nos
países em desenvolvimento, a multidrogarresistência do
Mycobacterium tuberculosis. Para os pacientes nesses
casos, estão se realizando ressecções pulmonares. Sem
dúvida é tentativa obrigatória para salvar a vida desses
doentes. Entretanto sob o ângulo epidemiológico, a volta
dessa cirurgia é um melancólico retrocesso de meio século,
e em piores condições que antigamente, porque para a
tuberculose multirresistente não há meios de impedir as
reativações focais e propagação das lesões, por não haver
cobertura quimioterápica.
18
recomendado durante séculos, o repouso entremeado
com exercícios, galopadas a cavalo e outras
extravagâncias. As primeiras sugestões sobre o
sanatório foram de Brehmer, mas as bases científicas
foram propagadas por Dettweiller, que lutou durante
20 anos para, em 1860, afinal, impor suas
concepções. A maior responsabilidade pela
estruturação prática dos sanatórios é devido a
enfermeira Florence Nightingale, que conviveu com
sua tísica crônica (item 2.1).
Sanatório e regime higienodietético foi a
simbiose fundamental para a cura da tuberculose,
entrando por toda a primeira metade do século 20, até
o advento da era da moderna quimioterapia. O
sanatório foi associado à mística do ar da montanha.
Aos poucos, o conceito climático foi se diluindo e os
hospitais para tuberculosos passaram a ser localizados
nas cidades com qualquer clima.
A fase dos sanatórios, com sua tonalidade
dramática e romântica, muito contribuiu para
impregnar a literatura e a dramaturgia. Ressalte-se,
novamente, que essa literatura foi sustentada pelos
tuberculosos ricos em cultura, ou em finanças, enfim,
pela classe mais elevada. Dessa forma, o arquétipo da
obra literária condensando a vida sanatorial é sem
dúvida o notável romance Zauberberg (Montanha
Mágica) de Thomas Mann, também tuberculoso e
prêmio Nobel. A ação se passa no luxuoso sanatório
Berghof - Davos, na Suíça. O personagem central,
Ans Casptor, vem visitar o primo em tratamento,
quando descobre que também está doente. Porém, a
ação extrapola para todos os demais internados, com
seus comportamentos conforme suas personalidades e
seus dramas íntimos. O microcosmos social resulta de
um universo fechado com as deformações decorrentes
da falta de influência exterior. Há uma dissimulação
do conteúdo dramático da doença. O sanatório tornase para o tísico um campo progressivamente
ampliado da expressão da tuberculose, provocando
uma espécie de ressonância às suas alternativas, ora
de esperança, ora de desencorajamento, e seus
dramas. A segregação sufocante da vontade, a
uniformização ritual dos internados, e acentuada por
uma hierarquia rigorosa, dirigida não se sabe por
quem, cria um ambiente semelhante ao "Castelo" de
Kafka, com sua opressão sutil, cruel e demoníaca.
Descreve-se o ritual a que o doente está acorrentado,
a obsessiva anotação da temperatura, a ansiedade a
cada nova radiografia, as 6 refeições diárias
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religiosamente a horas certas, agem como oposto à
ociosidade forçada e dicotomizam o tempo. Este se
torna infinito, dentro de um universo finito em função
do espaço confinado. Se o tempo é função do espaço
como dispõe a teoria da relatividade, a medida do
tempo é circular, fechado sobre si mesmo e o terrível
presente repete-se sem cessar por anos. O paradoxo é
que surgem duas alternativas: o abandono do pensar,
caindo no vácuo vazio, ou a reação mental,
acentuando a dramaticidade. Todos esses ângulos e
outros são questionados pelos diversos personagens
ali internados, empresários, sociólogos, teólogos,
políticos e anarquistas. Descrevem-se casos de
acelerada reação mental, propiciando a criação
intelectual. Na realidade, isso sucedeu com vários
intelectuais como são os exemplos de Eugene
O'Neill, Roland Barthes, que escreveram toda a sua
obra no sanatório, e de Paul Eluard e Albert Camus,
que internados por várias vezes, mais produziram
quando estavam nos sanatórios. Aliás, já na Grécia
havia a expressão "spes phtisica" para descrever a
energia que muitos tísicos forjavam, dirigindo-a para
uma criatividade especial.
Quanto ao comportamento geral dos
tuberculosos, por anos internados nos sanatórios, Rist
forneceu a definição em poucas linhas. As longas
separações, pela lentidão da cura, destruíam os
vínculos com os familiares. Esposas e maridos infiéis,
famílias desinteressadas ou pouco preocupadas com a
sorte do paciente internado, noivados e casamentos
desfeitos, aumentavam a solidão, o doente sentia-se
exilado, desorientando-se a vida psíquica. Privado de
seus alimentos essenciais, como a profissão, o
trabalho, a família, a incerteza da cura sempre
demorada, produzia sensação de viver num fosso
profundo onde a luz não penetrava. Além disso, o
tuberculoso convivia por anos numa sociedade de
contrastes: introvertidos e exuberantes, místicos e
racionalistas, bons e maus, delicados e brutais,
resignados e revoltados, inteligentes e pobres de
espírito, enfim uma comunidade de heterogêneos
condenados a um convívio execrável.
Todos esses fatores criaram um tipo de
personalidade sui generis que Dumarest chamou de
Hominis sanatorialis, que era fruto da incerteza pelo
temor do inesperado, fosse a chegada da morte, fosse
a cura clínica, após anos e anos de internamento. No
sanatório, o doente, com o tempo, incorporava a
ociosidade; organizava-se nela como numa profissão,
compenetrando-se dos fins indefinidos a que sua
doença expunha, desaparecendo do resto do mundo
ante essa preocupação. Em resumo, a personalidade
do Hominis sanatorialis negativava-se com a longa
espera da negativação do escarro, que podia levar até
10 anos!
Descreveram-se,
em
muitos
tísicos
internados, exacerbação da libido, fomentando
paixões, atingindo em alguns, comportamentos
mórbidos.
Para contar a vida dos tuberculosos nos
nossos sanatórios e nas estâncias climáticas, destacase o romance de Dinah Silveira de Queiroz, "Floradas
na serra", passado em Campos do Jordão; aborda as
reações e dramas dos doentes nos sanatórios, a
angústia face à doença, ao abandono e afastamento
dos familiares. Episódios amorosos com internados, a
dificuldade da readaptação à vida normal. Uma jovem
adiciona à doença o sofrimento que lhe ocasiona a
paixão por seu médico assistente. A autora contounos que o personagem Dr. Celso, na vida real tornouse notório tisiólogo. “Floradas na serra” fez sucesso
no cinema e em novela de televisão.
Se são abundantes os relatos dos tuberculosos
das classes sociais mais elevadas economicamente, é
escassa a literatura dos doentes indigentes.
Importante pelo vigor de sua denúncia é o escrito de
Maxence Van Der Merch, Prêmio Goncourt na
França, sobre as misérias ocorridas com os tísicos nos
hospitais públicos, mesmo nos países ricos. Entre nós,
Paulo Dantas, que foi tuberculoso e com dificuldades
econômicas, descreve de forma crua as tragédias dos
doentes pobres em "Cidade enferma" e "As águas não
dormem" aprofundando os dramas vividos pelos
doentes abandonados em Campos do Jordão.
9.1. A estância climatérica de São José dos
Campos
A nosso ver, seria de interesse histórico um
relato mais aprofundado da estrutura das estâncias
climatéricas do Brasil, como por exemplo, São José
dos Campos, Campos do Jordão, Correas, Palmira e
outras congêneres, sua organização e sua assimilação
da população tuberculosa. Por exemplo, São José dos
Campos era uma cidade que em 1930 tinha 8.000
habitantes autóctones e albergava cerca de 2.000
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tuberculosos, distribuídos em 4 sanatórios (3
beneficentes com doentes pagantes e indigentes, e um
particular de propriedade de um médico), dezenas de
pensões e muitas "repúblicas". Os donos de pensões
eram tuberculosos ou doentes curados. Poucos desses
estabelecimentos eram idôneos. A maioria, com
instalações precárias, mantinha 2 a 4 doentes em cada
quarto. Geralmente havia uma só privada com
chuveiro. Forneciam 3 refeições por dia. Tinham
agentes aliciadores (também doentes) que disputavam
os tísicos recém-chegados, na estação ferroviária e
terminais de ônibus. Nas pensões mistas, eram
comuns os casos amorosos. Mulheres, solteiras ou
casadas, engravidavam. Em certas ocasiões, instituiuse a indústria do aborto por curetagem, sem anestesia,
praticados por pessoas com algumas tintas de
enfermagem. Vários casos de perfuração do útero
ocorreram. Nas "repúblicas", montadas por grupos de
doentes associados, moravam até meia dezena de
doentes em um quarto. Havia beliches. Empregava-se
uma doméstica bronca, geralmente proveniente "da
roça", que mal sabia cozinhar feijão. Era comum
comer em marmitas fornecidas por pensões ou
famílias que exploravam esse comércio. Havia
carência de tudo, de higiene e outros recursos.
Doentes miseráveis recebiam assistência de médicos
abnegados. Registravam-se casos de doentes
injetarem morfina na veia de agonizante, não para
praticar a eutanásia, mas para se livrarem do
moribundo no beliche ou na cama ao lado.
Certa ocasião, prostituta tuberculosa instalou
um bordel com mulheres também tuberculosas, cuja
freguesia era de tísicos (chamado sanatorinho da
Zefa) e que funcionou por alguns anos, extinguindose com a morte ou cura das prostitutas.
Doentes
com
profissões
definidas
empregavam-se, trabalhavam enquanto se tratavam
(geralmente com pneumotórax) ou, conforme os
recursos econômicos, instalavam seus próprios
negócios: alfaiatarias, sapatarias, barbearias, lojas de
armarinhos, bares, etc. Alguns, intelectualizados,
movimentavam o jornalismo, montavam peças de
teatro e, conforme os dotes artísticos, davam recitais
pagos. Muitos deles constituíam família, casando-se
com habitante local. Alguns ingressavam na política,
vários se elegeram vereadores e um chegou à prefeito
da estância; tinha episódios hemoptóicos, e quando
um deles surgia, o chefe de gabinete informava:"o
senhor prefeito está hoje de bandeira vermelha e as
20
audiências estão canceladas". A estância crescia
assim, com tuberculosos assimilados, integrados na
comunidade. Era relativamente alto o número de
autóctones que se infectavam e desenvolviam
tuberculose ativa: empregados nas casas com
tuberculosos, moças e rapazes da estância que viviam
em promiscuidade com doentes.
Na Semana Santa, as irmandades que
desfilavam (Filhas de Maria, Sagrado Coração, São
Benedito, etc.) contavam com a integração de
inúmeros tísicos. No Sanatório Vicentina Aranha,
pertencente à Santa Casa de São Paulo, havia uma
internada permanente, soprano lírico, que desfilava
como Verônica, com véu e longo vestido preto,
desenrolando em cada esquina um pergaminho com a
efígie de Cristo, e cantando uma litania que
terminava: "Pater noster dolor meus". No final da
década de 20, aportou à São José, um violinista que
tinha sido "spala" da orquestra de companhia lírica
italiana, que se dissolveu no Rio de Janeiro. Nome
pomposo, Enrico Della Rosa. Tratando-se com
pneumotórax, abriu uma sorveteria e ensinava piano
às moçoilas para sobreviver. Reuniu vários músicos e
fundou a Banda Filarmônica Euterpe. Nas procissões
do enterro, na Semana Santa, encerrava o cortejo, e
após o canto da Verônica, executava os primeiros
compassos da marcha fúnebre da 3a. sinfonia - Eroica
- de Beethoven. Aos domingos, no coreto "belle
epoque" da praça, a banda Della Rosa embalava os
namorados, a maioria tuberculosos que faziam o
chamado "footing", com suas melodiosas valsas de
Strauss e operetas de Lehar. Esses encantamentos
faziam esquecer a triste realidade da doença, criando
um toque romântico - terno e repousante naquela
cidade enferma.
9.2. A carência
quimioterápica
dos
leitos
na
fase
pré-
A carência de leitos para tuberculosos, até
meados do século 20, foi geral, devido a dimensão da
epidemia tuberculosa, na fase em que não havia
tratamento eficaz. O problema evidentemente era
mais grave nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento. A demanda de leitos era enorme
pela gravidade das formas clínicas da tuberculose e as
precaríssimas condições econômico-sociais da imensa
maioria dos doentes.
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No Brasil, a falta de leitos era aguda. Nos
anos 20 e 30, os órgãos oficiais do Rio de Janeiro
lançaram mão dos chamados abrigos, que eram
casarões alugados nos bairros populares, onde se
albergavam tuberculosos, porque os leitos
hospitalares eram absolutamente insuficientes. Nas
estâncias climatéricas, a situação atingia proporções
dramáticas. Doentes, em estado grave e de indigência,
eram "despachados" por delegados de polícia e
funcionários municipais das cidades de origem com
apenas a passagem no bolso. Chegavam por exemplo
em Campos do Jordão, onde permaneciam na
Estação, no chão, deitados em colchões improvisados
sem terem onde se internar. Sanatórios repletos,
pensões recusando-os, eles ali ficavam e alguns
morriam. Quadro dantesco.
Na fase considerada, esforços foram
despendidos pelos governos estaduais, pela
Campanha Nacional Contra a Tuberculose do
Ministério da Saúde e pelas Ligas Assistenciais
Contra a Tuberculose, para a construção de hospitais
para tuberculosos, minorando parcialmente a
situação.
Em suma, o leito para o tísico foi uma
contingência dramática na fase em que não havia a
quimioterapia, e os tratamentos consumiam anos. Isso
tornou sem sentido a discussão então travada sobre a
política da hospitalização, não importando saber se a
razão estava com os que advogavam a generalização
dos leitos nos programas, por motivos técnicocientíficos do tratamento, ou com os que
questionavam essa finalidade por considerar precárias
as terapêuticas vigentes, sendo que o objetivo
prioritário não era curar o doente, mas assegurar o seu
isolamento, protegendo a coletividade.
9.3. O tisiólogo
quimioterápica
brasileiro
da
fase
não se via a luz do túnel de um gravíssimo problema
de saúde pública. Eram movidos tão somente pela sua
fé e ideal que lhes davam forças para um trabalho
persistente, desgastante. Pelo longo tempo de
convívio com os pacientes, integravam-se nas suas
vidas, partilhando dos seus dramas, tragédias e
angústias. Aconselhavam, eram árbitros para dirimir
as discórdias e abandonos familiares. Médicos
sacerdotes. Paralelamente, muitos deles dedicaram-se
à luta no plano geral. Organizavam e promoviam
cursos de divulgação, atualização e de especialização,
fizeram escola, e quando em 1946 foram oficialmente
criadas as cátedras de tisiologia, por meio de
memoráveis concursos, tornaram-se catedráticos
universitários. Participaram e assumiram a direção de
órgãos oficias de saúde de controle da tuberculose,
nos âmbitos nacional e estaduais. Alguns destacaramse como técnicos em órgãos internacionais de
controle da tuberculose. Enriqueceram a literatura
científica, com livros e artigos publicados. Em suma,
na história da luta contra a tuberculose, muito se deve
a esses tisiólogos, que além de técnicos atuando com
a visão de saúde pública, ou embrenhados na clínica,
bacteriologia, fisiopatologia e outros ângulos da
complexa problemática da tuberculose, agiam junto
aos doentes com romantismo e até lirismo, para
minorar seus sofrimentos físicos e psíquicos,
transmitindo-lhes alívio e esperança, embora sofrendo
também, por saber que esse lenitivo quase sempre era
ilusório, ante a realidade fatal na maioria das vezes.
10. A histeria contra o escarro
Com a descoberta do bacilo da tuberculose,
Koch afinal comprovou o que Pierrre Dasault afirmou
em 1733 que a tuberculose se transmitia pelo escarro,
e alertou da necessidade de esterilizá-lo, “para tornálo inofensivo, suprimindo o contágio”.
pré-
Os tisiólogos de todos os países que
labutaram contra a tuberculose, na fase comentada
nos itens anteriores, foram heróis especiais, porque
sua luta foi de mãos vazias, sustentada apenas por um
ideal humanístico.
Do tisiólogo brasileiro quase nada se
escreveu na nossa literatura. Eles encaravam a
tuberculose, de forma romântica, no sentido de que
De início todos os médicos tuberculosos ou
suspeitos de sofrerem da doença apressaram-se a
examinar sua expectoração, que era neles freqüente,
pois a maioria fumava cachimbo. Caso dramático foi
de Herlich, ideador das cadeias laterais e descobridor
do Salvarsan 606 para tratamento da sífilis. Amigo de
Koch, pediu a este uma cultura do bacilo para estudar
novo processo tintoreal. Entre os escarros que
examinou incluiu o de sadios, para controle, inclusive
o seu. Sua triste surpresa foi constatar que estava
marchetado de bastonetes vermelhos, fazendo assim
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diagnóstico de sua tuberculose. Livingston Trudeau
(item 2.1), que se julgava curado de sua tuberculose,
teve a surpresa de constatar que sua expectoração era
bacilífera. Como disse em sua autobiografia, se ao
receber o diagnóstico de sua doença, ficou siderado e
o mundo se tornou sombrio, muito mais agoniado e
como que paralisado, por ainda estar doente quando
pensava estar curado.
Com as constatações de Koch da transmissão
da doença pelo escarro e com as pesquisas de
Pflügge, que obtinha culturas do bacilo da
tuberculose nas placas distribuídas nos recantos dos
quartos onde viviam tísicos, pelas gotículas
produzidas pela tosse e pelas poeiras de material
dessecado que nelas se depunham, desencadeou-se
verdadeira histeria contra o escarro pelas campanhas
alarmantes das instituições médicas e órgãos de saúde
pública. Cartazes afixados em todos os locais, nos
transportes coletivos, e folhetos distribuídos às
populações, alertavam sobre a transmissão da
tuberculose pelo escarro e poeiras, com advertência
da proibição de escarrar no chão. A comercialização
imediatamente entrou em cena. Anunciavam-se
escarradeiras próprias para hospitais, escritórios,
fábricas, restaurantes, teatros, transportes coletivos,
etc. A empresa Truette em Paris fazia propaganda de
escarradeiras de bolso; Lutécia vendia bolsas,
“pochetes”, porta-lenços com antissépticos e
descartáveis. Em Berlim inventaram um preparado
aderente para colar nas solas dos sapatos, que matava
os bacilos; seus usuários desse “modo não os traziam
para a casa”. Houve impermeabilizadores de
assoalhos com substâncias bactericidas. A empresa
internacional Simmons apurou grandes rendas com
seus colchões e travesseiros com antissépticos que
matavam os bacilos. Entre nós, nos anos 1930 a 35,
médico do Rio Grande do Sul inventou e anunciava
travesseiro
“com
propriedades
esterilizantes
antituberculosas”.
Nos Estados Unidos, o Departamento de
Saúde promulgou portaria, proibindo escarrar nos
assoalhos, plataformas das estações e viaturas
públicas. Os contraventores eram multados em 25
dólares, ou conforme o caso, 10 dias de prisão. Os
denunciantes dos infratores recebiam metade do valor
das multas. Várias cidades norteamericanas
aprovaram resoluções semelhantes com multas
atingindo até 500 dólares. Em Viena, a multa ia de 2
a 200 coroas com prisão de 6 horas até 20 dias.
Hotéis de primeira categoria, na Europa, ofereciam
22
apartamentos sem tapetes e sem cortinas protegendo
os hóspedes das “poeiras transmissoras da
tuberculose. O London National and Military Gazette
acolheu artigos de médicos, que recomendavam aos
homens usar bigodes para proteção contra as poeiras
nos locais de trabalho, que poderiam estar
impregnadas com bacilos da tuberculose. O mais
inusitado ainda foi a portaria da Secretaria de Saúde
de Paris, proibindo e multando as mulheres que
usassem saias longas, arrastando-se pelo chão,
“levantando poeiras e espalhando pelos ares o bacilo
da tuberculose".
11. A onda de charlatanismo na tuberculose
Com a descoberta do agente causal da
tuberculose, após o desastre da terapêutica
tuberculínica e outras decepções com a soroterapia,
antigenoterapia e de outros produtos biológicos
extraídos do bacilo, por uns tempos, até os anos 20
deste século, abriu-se vazio propício à proliferação do
charlatanismo. Paradoxalmente, repetiu-se, guardadas
as proporções e peculiaridades, o quadro imperante
na Roma antiga, que Plínio “O Velho” fustigou
clamando contra o “amontoado incrível de receitas as
mais bizarras, absurdas e monstruosas, que deviam
suportar os pobres tísicos”. No início do século 20,
laboratórios e médicos anunciavam a cura da
tuberculose com o Xarope Pantauberge. Hemoglobina
Dalloz, contra as formas ganglionares, era vendida
em toda a Europa. “Eminente especialista, da
Faculdade de Medicina de Paris, anunciava ter
descoberto “remédio que cura a tuberculose em
menos de um mês”. E mencionava o endereço:
Proves Higienique Rue de Rívoli, 4, Paris. Dr.
Bernay, vedete da tisiologia de Lyon, tinha um
“método embolígeno catalítico”, consistindo na
tomada de “medicamentos à base de biocatalizadores
susceptíveis de regular as reações químicas
eletrônicas da série de Mendeleiev sobre o bacilo da
tuberculose”, levando à cura da tuberculose. Outro
tisiólogo, Victor Simon, curava a tísica com injeções
nos músculos do tórax, de óleo extraído de uma folha
de palmeira rica em fibras. Foi também muito
difundido um remédio “milagroso”, o Vinho Saint
Courflor, à base de planta das Antilhas, preparado
pelo "eminente" Dr. Acard. A pasta dentifrícia Sarte e
o sabão Dalloz matavam os bacilos da tuberculose em
minutos. Em 1918, logo após o término da grande
guerra, fez grande estardalhaço em todo o Continente
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Europeu o tratamento da tuberculose com injeção, na
região glútea, de preparado especial em solução
concentrada de certo açúcar cristalizado. O Diretor de
Higiene de Paris publicou portaria obrigando os
militares tuberculosos, que eram dezenas de milhares,
e civis dependentes do serviço de saúde, a se
“submeterem metódica e rigorosamente” às referidas
injeções,
muito
dolorosas.
No
Congresso
Internacional de Actinologia, em Berlim, 1929,
apresentou-se com grande repercussão o “método
Dangerfield”, constante de “raio molecular” que
destruía os bacilos da tuberculose “em menos de 2
minutos”, baseado nas “propriedades bactericidas da
energia científica vibratória por heterodinação
actínica”
(!);
verdadeiro
jargão
esotérico
incompreensível. Nessa onda, os fabricantes de
queijos e outros produtos laticínios anunciavam
“Camembert preparado com leite antituberculoso”;
produtos preparados com leite de estábulos indenes
de tuberculose, a Nestlé vendia um “leite bactericida”
e chocolate confeccionado com “leite de vaca indene
de tuberculose”. Em vários países, empresas faziam
propaganda de “leite antituberculoso”.
Foi criada uma sociedade, com sede à Rua du
Coq 60, em Marselha, para demonstrar a
“estupefaciente atividade do remédio Radiol, produto
biológico, na tuberculose não cavernosa”, com
convites para presenciar os seus efeitos. A lista
charlatanesca era infinda. Uma organização política,
o Partido Social da Saúde Pública da França,
aproveitou a corrente elaborando, em 1910, programa
do qual constava o “seguro obrigatório contra o
desemprego, garantindo melhor qualidade de vida,
diminuindo a tuberculose no país”.
A Alemanha, através da Liga de Pesquisas
Sobre a Tuberculose, promoveu a mais larga
operação de marketing que se tem notícia sobre
tratamentos, com a chamada vacina de Friedmann,
preparada com micobactéria isolada da tartaruga,
inócua para os animais de sangue quente. A
propaganda estendeu-se por toda a Europa nos anos
20 e 30. Foi remetida, em 1936, a Arlindo de Assis,
sendo a micobactéria cultivada no laboratório do
Hospital São Sebastião, no Rio de Janeiro, onde
constatou que a “vacina” não exercia nenhuma
proteção contra a infecção tuberculosa experimental
em animais de laboratório. A propaganda da Saúde
Pública da Alemanha garantia a obtenção de curas
clínicas de tuberculosos, embora os protocolos dos
casos jamais tivessem sido divulgados. A vacina
Friedmann foi largamente usada em vários países. Por
fim, estudos controlados realizados em diversos
centros tisiológicos europeus, não constataram
qualquer modificação favorável nas lesões
tuberculosas dos doentes tratados. Em conseqüência,
a vacina foi interditada em vários países, inclusive na
França, provocando enormes controvérsias. Foi tão
intensa a propaganda popular da vacina de
Friedmann, que os doentes dos sanatórios rebelaramse, exigindo serem tratados com ela, e em um deles a
revolta foi com depredação das instalações, inclusive
de aparelhos radiológicos.
12. Símbolos anti-tuberculose. A tuberculose na
luta contra o nazismo
O selo antituberculose nasceu na Dinamarca
em 1904, quando Einar Hollboel, empregado nos
correios, teve a idéia de colar, em todos os envelopes,
uma etiqueta com frases alertando do perigo da
tuberculose. Logo foi editado um selo com a efígie da
Rainha, que era tuberculosa. A seguir foi lançado em
Portugal o selo da Associação Nacional de
Tuberculose com o retrato da Rainha D. Amélia, que
também era tísica. Inicialmente vendido no Natal,
teve difusão mundial pelas Ligas e Associações de
luta e de assistência. Mais de 60 países editaram selos
oficiais de correio, a maioria com edições anuais,
tornando-se especialização dos filatelistas. Na década
dos anos 40, a República Dominicana editou um selo
com mensagem dupla contra a tuberculose e o
impaludismo. Retratava um sanatório encimado por
enorme anófeles; por certo tempo, professores de
escolas primárias ensinaram às crianças que a
tuberculose se transmitia pelos mosquitos...
Aqui no Brasil, todas as ligas assistenciais de
luta antituberculose editaram selos, alguns artísticos e
até românticos. Nos anos 30, entidade fantasma,
criada por espertalhões, arrecadou boa soma,
vendendo por “um mil réis” selo com a frase “tudo
pela luta antitubercular”.
Em 1902, Sendon, médico relativamente
obscuro, propôs ao Bureau Internacional de
Prevenção da Tuberculose, em Berlim, que a cruzada
contra a tuberculose tivesse como símbolo mundial, a
cruz vermelha de duplo braço, hasteada na Basílica
do Santo Sepulcro em Jerusalém, em 1099, pela 1a.
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Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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cruzada, então chefiada por Godofredo de Bouillon.
Em 1920, esse símbolo foi adotado pela União
Internacional Contra a Tuberculose, sendo
oficializado para todos os países no 6o. Congresso
Internacional de Tuberculose, Roma, 1928.
O selo e a cruz antituberculose erigiram-se
em símbolos de maior curso internacional de toda a
história da medicina.
Não se esperava que a cruz de braço duplo
criasse incidente diplomático religioso com os países
muçulmanos, cujas organizações antituberculose
negaram-se a adotá-la. O impasse durou até 1959,
havendo acordo no Congresso da União Internacional
Contra a Tuberculose, no Cairo: os países com crença
maometana passaram a usar o quarto crescente como
símbolo antituberculose, ficando optativa a
representação simultânea da cruz.
Na segunda guerra mundial (1939-1945), a
luta e a resistência contra o nazismo na França adotou
a cruz, símbolo da tuberculose, de modo a confundila com a cruz de Lorena, por sua vez, mensageira da
libertação. Assim, a conclamação ao povo pela
resistência contra o nazismo realizou-se através da
campanha antituberculose. Milhões de panfletos
foram periodicamente difundidos nas áreas ocupadas
pelos alemães, sem maiores problemas. Com a dupla
cruz encimando a mensagem, a proclamação do
Comitê de Defesa Contra a Tuberculose dizia “a
tuberculose é um risco de guerra. Pensem nos
soldados vitimados pelos carrascos bacilos da
tuberculose. A vitória só se conquista com um
exército que defende a Pátria, e uma Pátria que sabe
se defender. Temos esperança de cura e vitória nessa
guerra”.
Além da cruz referida, o pneumotórax e o
BCG foram eficientes auxiliares para salvar inúmeros
militantes da deportação para trabalhos forçados nas
indústrias alemãs, explorando o grande temor que o
exército de ocupação tinha da tuberculose. Nas
vésperas da apresentação, médicos da resistência
instalavam um pneumotórax e davam ao convocado
uma cápsula contendo suspensão de BCG, que na
boca era esmagada, tornando a expectoração rica de
bastonetes álcool-acido resistentes. Pneumotórax,
evidenciado na radioscopia e escarro positivo,
constituía passaporte seguro para a rejeição do
convocado. Fato singular é que por muito tempo esse
24
estratagema não foi descoberto pelos médicos do
exército alemão.
Entre os médicos militantes da resistência
antinazista, destacou-se o tisiólogo Jacques Arnaud,
tuberculoso crônico, diretor de um dos principais
sanatórios da França, que mantinha como internados,
com pneumotórax, elementos da resistência, que à
noite saiam para ações de proselitismo e sabotagem.
Afinal, descoberta a trama, Arnaud foi preso pela
Gestapo e fuzilado.
13. O romantismo incorporado à turberculose
O auge da fase, chamada romântica, da
tuberculose ocorreu no século 19, dos meados para o
fim, com manifestações anteriores e ulteriores.
Na renascença, Rafael, que era tuberculoso,
não deixou, em suas telas, traços sobre a doença.
Boticelli produziu alegoria indiretamente relacionada
com a tuberculose. O modelo preferido pelo pintor,
que posou para todas as madonas, foi a linda
Simoneta Vespucci, tuberculosa cuidada por notáveis
médicos. Lorenzo, o Magnífico por ela arrastou a asa.
Nas célebres telas, Alegoria à Primavera e
Nascimento de Vênus (Galleria degli Uffizi Florença) ela resplandece, alta, esguia, loura, de face
macilenta, olhar distante. Foi consumida pela
tuberculose aos 23 anos. Pintores tuberculosos foram
Rembrandt, Watteau. Na fase mais intensa do
romantismo, temos Gauguin, sabendo-se hoje que
abandonou a mulher e filhos, não para libertar o gênio
de pintura, mas devido à tuberculose; refugiando-se
no Haiti, muitas das nativas que pintou têm o olhar
triste do seu próprio sofrimento. Dessa fase, outro
tuberculoso, Delacroix, transferiu para a face de
Chopin, a sua amargura expressa nos olhos e na
contratura do rosto (Louvre). Modernamente,
Modegliani, consumido pela doença e o álcool,
deixou legado triste e dramático. Mais profundo,
porém é o dramatismo de Munch (no quadro “O
Grito”) e a doente visitada pelo médico, da fase rosa
da juventude de Picasso.
Dos músicos, temos Paganini, violinista
exímio, encantando toda a Europa, que executava as
mais difíceis composições, inclusive o seu Moto
Perpetuo, quando era acometido pelos violentos
acessos de febre da tísica que o consumiu.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Pergolesi, tísico, morreu aos 26 anos, e todo o
seu sofrimento está estampado nas suas obras sacras,
sobretudo no Stabat Mater, que traduzem com
profunda sensibilidade o seu sofrimento.
Compositores tuberculosos, com grande
participação na expressão romântica da música, são
Pursell, Bocherini (fenomenal violoncelista) Grieg,
Weber. Este, com seu famoso Der Freischutz e a
ópera Oberon, compôs a cantata Natur un Liebe
(Natureza e Amor), com melodias de pungente
dramaticidade; deixou um diário com anotações de
seus padecimentos até o dia da morte. Stravinsky teve
tísica crônica que lhe permitiu longa existência. Sua
música, inclusive com incursões dodecafônicas,
serviu para as maiores manifestações coreográficas
do Balé Bolshoi, em Paris, influindo no romantismo
da “belle epoque”.
Com Napoleão e após este, a França
mergulhou no mais profundo romantismo. Já se viu
que seu filho L’Aiglon (item 4) faleceu muito jovem
com granulia tuberculosa. Sua irmã, Paulina
(magnífica escultura de Casanova, Galeria Borghese,
Roma), ficou tuberculosa, dizem, por excesso sexual;
é mencionada como exemplo de exaltação da libido
pela tuberculose.
O auge do romantismo, devido à
concentração de intelectuais em Paris, fenômeno que
se acentuou a partir de 1820, quando Laennec ainda
pontificava, é devido a apenas cerca de 6.000
pessoas, que eram escritores, cientistas, músicos,
pintores, críticos literários, jornalistas, que produziam
suas obras, faziam conferências, davam concertos,
freqüentavam os espetáculos, os restaurantes, os
salões intelectuais e clubes noturnos. Paris tornou-se
assim o palco onde se desenvolveu toda a
representação do romantismo. Alguns estrangeiros
como Byron, poeta, tuberculoso, exerceram
influência literária no romantismo francês. Na sua
época, o romantismo da tuberculose (esta era a
doença da moda!) estava tão disseminado na
intelectualidade, que uma aura lírica envolvia os
tísicos. Byron escreveu: “gostarei de morrer tísico
porque as jovens têm a maior compaixão quando
vêem um doente no leito de morte”. Atraída pelo seu
porte elegante e provavelmente também pela sua
tísica, a jovem Tereza Aguacciole por ele se
apaixonou: ao sentir que estava perdendo seu amante,
fingiu-se de tuberculosa para nele despertar
compaixão. Após separações e reencontros, num
destes, passeando de gôndola em Veneza, surge sério
desentendimento e Byron passa a agredí-la, só
parando ante hemoptise que a acometeu. Afinal, para
felicidade mútua, ela também estava tísica e não
sabia.
Nessa época surge Musset, o poeta lírico,
precoce, considerado o mais autêntico do
romantismo. Em muitas passagens, seus versos
refletem a angústia íntima devido à tuberculose que o
devorou, superando-se à insuficiência cardíaca que
lhe facultou auto-observar-se descrevendo o sinal que
nas semiologias levam o seu nome. Os versos
seguintes são os mais eloqüentes, quando o poeta
antevia seu final próximo:
L’Heure de ma mort...
L’heure de ma mort, depouis dix-huit mois, /
De tous les cotès sonne à me oreilles, / Depouis dixouit mois d’ennuis et de veilles,/ Partoux je la sens,
partous je la vois.
Plus je me débat contre la misère, / Plus
s’èveille en mois l’instinct du malheur, / Et, dès que
je veux faire un pas sur terre,/ Je sens tous à coup
s’enfler mon coeur.
Jusqu’a repos, tout est un combat; / Et,
comme un coursier brisè de fatigue, /Mon courage
èteint chancelle et s’abat.
Henry
Murger, escritor, apesar de
tuberculoso, consumia sua vida nas noites dos clubes
galantes de Paris. Nas noitadas alegres, apaixonou-se
pela famosa vedete Maria Cristina Roux. Por fim,
cansado de suas infidelidades, abandonou-a e ela
também terminou seus dias consumida pela
tuberculose, esquecida numa enxerga na Pitiê.
Murger fez da Mimi (nome de guerra da Maria
Cristina) o personagem central no livro “Cenas da
vida boêmia” que causou sensação em toda a Europa.
Puccini gostou tanto da estória que a aproveitou para
a sua ópera “La Boheme”. Puccini tocou as árias
cantadas pela Mimi, para grupos de doentes de um
sanatório, para dizerem se sentiam nelas expressões
sobre a tuberculose.
Alexandre Dumas Filho, defensor de teses
sociais causando escândalo como o da
emancipação da mulher, o divórcio, o direito das
prostitutas, não foi tuberculoso, mas tem seu nome
ligado indissoluvelmente à tuberculose. A estória
começa na província onde nasceu Alphonsina
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Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Duplessis cujo pai, um devasso, alcoólatra, a
entrega aos 14 anos a um velho libidinoso. Depois
leva-a a Paris onde a deixa empregada em um bar.
Aí passa a comercializar seu corpo. Falando o
patois e quase analfabeta do francês, porém bela e
graciosa, freqüentando os bailes populares
conhece o aristocrata Agenor de Guiche, dândi
badalado da alta sociedade e filho do Duque de
Gramont; com vestidos caros e coberta de jóias
faz sucesso nos salões e clubes da elite, até que o
Duque impõe um final a essa ligação. Alphonsine
une-se então ao Conde de Perregault, neto do
gerente do Banco de França. Troca seu nome para
Maria, aprende a falar e escrever corretamente o
francês e estuda piano. Em 1842, com 21 anos,
liga-se ao Duque Narbon-Pelet e instala-se por
tempos em seu castelo. Cronistas sociais a
introduzem em suas colunas nos jornais. É quando
passa a usar um ramo de camélias vermelhas no
decote; quando deseja aceitar um novo amante, dá
o sinal com camélias brancas. Pálida, com tosse
seca permanente, numa festa do Café Anglais, tem
uma hemoptise. Dumas Filho que a acompanhava
e por ela se apaixonou, chama Davaine, médico
famoso por ter descoberto o bacilo do carbúnculo.
Este tornou-se um de seus médicos e por ela
também se apaixonou. Com a tuberculose
progredindo, tem longo caso com o Conde de
Stackelberg, russo riquíssimo, que lhe presenteia
com uma carruagem com 8 cavalos, casa, jóias e
centenas de vestidos. Entre festas, episódios
hemoptóicos e febre ética, conhece Teofilo
Gautier, Prust, Balzac, Musset, Dumas o pai, e
Liszt, tendo com este um caso amoroso durante os
três meses de sua temporada em Paris. O
compositor dedicou-lhe as “Valsas Esquecidas” e
a “Valsa Triste”, e parece que este foi o único que
Maria Duplessis verdadeiramente amou. Há um
episódio complicado do seu casamento com o
Conde de Perregault, realizado em Londres, sem
validade na França. Com a saúde cada vez mais
abalada, emagrecimento extremo, hemoptise e
febre, confina-se abandonada por todos. Para
pagar os médicos e sobreviver, vende quase tudo
que tem, desfazendo-se de suas jóias, carruagem,
móveis e casas. O tratamento que recebeu foi
mencionado no item 6. No dia anterior à sua
morte, com 23 anos, Davaine chama Dumas Filho,
que recebe enorme choque ao ver aquela ruína, um
feixe de pele e ossos, quadro dantesco da caquexia
tuberculosa. O que se sabe ao certo é que se Maria
26
Duplessis tivesse se casado com Agenor de
Guiche, seu primeiro amor, teria tido destino
muito diverso. Não conseguiu mudar sua vida
pelas pressões que sofreu em contrário. É
impressionante como uma menina analfabeta, em
pouco mais de 5 anos, tornou-se letrada, centro
das atrações da aristocracia e intelectualidade de
Paris. Dumas Filho resolve escrever sua biografia
publicando o celebérrimo romance “A dama das
camélias”. Transformando Maria em Marguerite
Gautier, prostituta de bons sentimentos, impedida
de se regenerar no amor, face aos preconceitos
sociais. Escreveu também um drama teatral
representado com sucesso no Teatro Vaudeville,
que Maria tanto freqüentou. As maiores
intérpretes dramáticas da Dama das Camélias
foram Sara Bernhardt, Eleonora Duse e Cecile
Sorel, as três também tuberculosas. Verdi serviuse do tema na ópera “Traviata”; o prelúdio do ato
final é uma das composições musicais mais
pungentes. Na estréia, porém, a soprano Donatelli
no papel de Violetta (que é a dama das camélias)
gordissima, com todo o seu peso corporal, ao
lançar o grito da agonia “la tisi non le accorda que
poche ore”, provocou uma onda de gargalhadas.
No correr dos anos até hoje, com sopranos magras
e gordas, a Traviata é uma das óperas que mais
sucesso alcança. Tanto no teatro como na ópera,
massas de expectadores choram até hoje, mas
oceanos de lágrimas foram e são provocados pela
Greta Garbo no filme dirigido por George Cukor.
Não há filmoteca no mundo que não tenha cópia
dessa fita, que continua comovendo multidões.
Sem dúvida, o fenômeno Maria Duplessis (Dama
das Camélias) constitui o acme do romantismo,
impulsionado pela tuberculose.
Quase todos os personagens tuberculosos
do auge do romantismo estão enterrados no
cemitério Père Lachaise, em Paris. Este cemitério
é “sui generis”, porque praticamente não tem
mortos; a imensa maioria dos que ali dormem está
viva na história e nossa cultura: Molière, La
Fontaine, Claude Bernard, Augusto Comte,
Champolion, Gay Lussac, Musset, Oscar Wilde,
Lavoisier, Balzac, Proust, Alan Kardec, Bichat,
Rossini, Dieulafoy, Dumas Filho e tantos outros.
Andando por uma da alas centrais, cujas copas de
árvores se entrelaçam, encontra-se uma lápide
branca, simples, coberta por um chorão com
longos ramos pendentes que, balançando-se,
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difundem sons harmoniosos, enternecedores e
envolventes. Estamos diante de Chopin.
Seguramente ninguém, como este poeta da
música, vinculou tanto sua capacidade criadora
para nos contar sua tragédia. Quando Frederic
Chopin chegou em Paris com 20 anos, era moço,
esguio e pálido. Com o crescer de sua
notoriedade, sua palidez virou moda e os
aristocratas empoavam mais e mais suas faces
para imitá-lo, e porque a tuberculose estava na
moda.
Tímido,
externava,
porém,
plena
consciência da grandeza do seu destino. Não
obstante, a nostalgia do seu primeiro amor
adolescente - Constanza Gladkovska - no primeiro
encontro com George Sand, descreveu-a como
mulher simpática, inteligente, irradiante. Todavia,
nos seus retratos, elaborados por Delacroix e
Charpentier (Museu Carnavalet), delineiam-se
traços sérios e até duros. Aurora Dupin, Baronesa
Dedavant
(pseudônimo
George
Sand),
caracterizou-se pelas teses de independência da
mulher, que a levaram a separar-se do marido.
Teve uma ligação com Musset (tuberculoso, como
vimos) e por fim, com Chopin. Compreendeu logo
que ia ligar-se a um dos maiores gênios artísticos.
Com
a
saúde
de
Chopin
declinando
paulatinamente, começam as peregrinações a
regiões de climas amenos, sem melhoras
substanciais. Mais de três dezenas de médicos, a
maioria professores das Faculdades de Medicina
da Europa, o examinaram, constataram a tísica e
receitaram-lhe as barbaridades da época. Entre
eles, Clark, médico da Rainha da Inglaterra,
Trousseau, apologista dos ferruginosos, Koreff
(que foi também médico da Dama das Camélias),
Röemer, Cruveilhier, Louis (que foi discípulo de
Laennec), Malfatti que assistiu Beethoven nos
últimos dias. Prescreveram-lhe revulsivos,
vesicatórios,
banhos
sulfurosos,
sangrias,
sanguessugas, exercícios físicos exaustivos. Só
Detweiller, em Berlim, que então propagava a
doutrina do repouso em sanatório (então
considerada
um
absurdo),
aconselhou-o
inatividade absoluta, que evidentemente não foi
seguido. Da temporada na Ilha Majorca, há uma
carta de Sand, queixando-se que eram “tratados
como galinha. Um médico disse que Chopin não
era tuberculoso, outro diagnosticou tísica crônica
e um terceiro prognosticou a morte em breve”. O
patrão da pequena casa, que conseguiram alugar,
quis processá-los, exigindo de acordo com a lei
local que fosse lavada com desinfetantes, e em
Barcelona, o senhorio exigiu pagamento pelo
colchão no qual Chopin dormiu, pois deveria ser
queimado por exigência da saúde pública. Um
parêntesis para registrar como em vários países e
na França o conceito do contágio da tuberculose
estava arraigado na população, pois Chopin,
voltando a Paris, não encontrou hospedaria que
quisesse aceitá-lo(*). A vida sexual com George
Sand teve breve duração; Chopin não era o homem
ardente sonhado por Sand e esta não lhe dava o afeto
que necessitava. Há a crua declaração em carta de
Sand a uma amiga: “tenho a sensação de deitar-me
com um cadáver”. Separaram-se um ano antes de sua
morte. Nos últimos anos, os sintomas intensificaramse: episódios hemoptóicos, por fim dispnéia intensa
que não lhe dá descanso, febre ética, dores agudas
que o torturaram. Finou-se em 1849 com apenas 39
anos. Apesar de jovem, após os 30 anos parece um
velho como transparece no retrato pintado por
Delacroix, que também tuberculoso, soube, como já
dito, imprimir no rosto do gênio sofrimento com o
qual convivia.
Quanto à composição musical, a potência
criadora de Chopin parece crescer com a destruição
dos seus pulmões, e suas obras são reflexo de suas
torturas. Durante a temporada de Liszt em Paris, dos
contatos prolongados dos dois gênios, embora de
temperamentos diferentes, introvertido o primeiro e
extrovertido o segundo, o espírito agudo deste nos
(*)
A medicina oficial desde o século 16 com os conceitos de
Fracastoro adotou a doutrina do contágio que mais se arraigou
na Itália e Espanha, onde inclusive promulgaram-se editos
regulando medidas contra o contágio da tuberculose. A
doutrina contagionista nos séculos seguintes foi questionada e
mesmo abandonada. Desse modo no século 19 na França, a
medicina oficial não admitia a transmissibilidade da doença;
quando Villemín demonstrou-a, infectando animais com
catarro ou material de pulmões de tísicos falecidos, a
Academia de Medicina de Paris incumbiu Pidoux a repetir
essas experiências, o qual “demonstrou” que continham erros.
Recebeu um prêmio de 10.000 francos por ter comprovado
que a tuberculose não era transmissível! Impressionante,
como mesmo após a descoberta do bacilo por Koch, muitas
escolas continuaram negando o papel do contágio,
considerando a tuberculose conseqüência somente da
reativação de focos residuais contraídos na infância, posição
essa definida na célebre frase de Behring: “a tuberculose do
adulto é o último verso de uma canção recitada pela ama ao pé
do berço”.
27
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
deixou uma análise realística quanto a influência da
doença na obra de Chopin. Afirmou que em todas as
produções de Chopin, desde Majorca até o final,
encontram-se os sofrimentos agudos que o torturam, e
por isso, sua música é divina, impregnada de ternura
e melancolia.
Ainda no dizer de Liszt, a primeira grande
manifestação desse infortúnio está no famoso
prelúdio em Ré Bemol Maior. Considerou também
que os 29 prelúdios op. 28, compostos em Majorca,
refletem não só as explosões de suas reações, como às
vezes a euforia que precede à morte. Em verdade, nos
momentos mais agudos do amargo cortejo
sintomatológico, Chopin munia-se de forças
atingindo o clímax da criação. Daí a maravilha dos
seus improvisos que brotavam em borbotões sob
influxo da febre para em seguida cair extenuado,
como descreveu George Sand. Quanta música
sublime, não anotada, se perdeu, a qual ninguém mais
ouviu. Em suma, esse mago que fez do piano uma
verdadeira orquestra, para este transferiu as sonatas,
baladas, noturnos e prelúdios, seus estados de alma,
com tons ora líricos, alegres, esperançosos, ora
melancólicos, amargos e trágicos. Estranho paradoxo:
o bacilo de Koch, ao mesmo tempo que destruiu seu
corpo, exaltou-lhe a inspiração e a criação de arte
sublime que se tornou eterna.
14. O vilão responsável pela saga
O responsável pelo exposto até aqui pertence
ao microcosmos, têm duas a cinco micra de
comprimento e 0,2 a 0,3 décimos do mícron de
espessura, protegido por forte e espessa carapaça
cero-lipídica. Seu genoma contém 4.000 genes, dos
quais 3.924 já decodificados e 4.411.529 pares de
bases nucleotídeas. Diariamente identificam-se novas
funções dos genes e novos epítopos. Esses
conhecimentos, após 120 anos de sua descoberta,
abrem-se enfim melhores perspectivas para enfrentálo e destruí-lo.
Escarro positivo. Mycobacterium tuberculosis.
Técnica Ziehl-Neelsen.
4a. Edição. Centro de Referência Prof. Hélio Fraga
Controle da tuberculose
28
Por enquanto continua vitimando milhões de
seres humanos, sendo o maior responsável pela
mortalidade nos adultos, e configura-se como o maior
agente isolado de morte entre as doenças infecciosas.
Entretanto, a estratégia para barrar sua
propagação é simples e do menor custo entre as ações de
saúde, que é o DOTS (Directly Observed Treatment
Short Course), a qual, todavia, não está tendo sua
implantação efetuada com a rapidez necessária. Para
obviar esse óbice, criou-se a “Stop TB iniciative”,
congregando a Organização Mundial de Saúde, a União
Internacional Contra a Tuberculose e Doenças
Pulmonares, a Real Associação Holandesa de
Tuberculose, a Associação Americana de Pulmão, o
Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados
Unidos (CDC-P) e o Banco Mundial. A prioridade da
aplicação da estratégia DOTS será nos 22 países que
concentram 80% dos casos de tuberculose do mundo, em
cujo grupo o Brasil está inserido. Em dezembro de 1999
o Ministério da Saúde instituiu o Plano Nacional de
Controle da Tuberculose, no qual está incluída a
estratégia DOTS.
A Organização Mundial de Saúde enfatiza que
para o controle da tuberculose impõe-se a descoberta
intensiva dos casos novos, submetendo-os imediatamente
à quimioterapia correta pela sua administração
diretamente supervisionada (DOTS); esta impede a
multidrogarresistência e reduzirá a mortalidade, evitando
70 milhões de óbitos por tuberculose que, sem essa
estratégia, ocorrerão até o ano 2020.
Germe tão maléfico, no entanto nos campos
do microscópio, do escarro corado pela técnica de
Ziehl-Neelsen, apresenta-se como traços e vírgulas
num emaranhado de trabéculas de fibrina e mucina,
encantando os olhos qual quadro abstrato romântico,
transmitindo harmonia e tranqüilidade da mesma
forma que uma tela abstrata de Jackson Pollock.
Paradoxalmente ambos têm poder semelhante de
abstração, como se vê nas figuras aqui estampadas.
Composição N.º 32. Jackson Pollock
Kunstsammlung, Düsseldorf.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
Bibliografia
18. MONTENEGRO, T.H. Tuberculose e literatura, Rio
de Janeiro. Casa do Livro. 1949.
1.
ABBOT, E.C. Composers and tuberculosis: the
effects on creavity. C.M.A. J.; 126:534. 1982.
2.
ABRAM, H.S. The pschology of physical illness as
portrayed in Thomas Mann’s The Magic Mountain.
Arch Inter Med; 128:466. 1971.
20. PIERY, M.; Roshen, J. Histoire de la tuberculose,
Paris. Doin et Cie. 1931. 1v.
3.
BERNARD, E. Phtisiologues et phtisiologie, Paris.
Masson, 1951 – 1v.
21. QUEIROS, D.S. Floradas na serra, Rio de Janeiro.
Jornal de Letras. 1950.
4.
BOUDET, M. La fleur du mal. La véritable histoire
de la Dame aux Camèlias, Paris. A. Michel. 1993.
22. ROUILLON, A. La croix a double barre symbale de
I’UICT. Quelques informations sur les origins. Bull.
Union Int. Tuber.; 57:200. 1982.
5.
CHRETIEN, J. La tuberculose. Parcours imagé.
Propôs. Regards, Paris. Hauts de France. 1995. 2v.
6.
CORTEJO, L. Tuberculosos célebres. Grandes
personalidades forjadas por la tuberculosis, Barcelona
Mateu.
24. SANTOS NEVES, J. A outra história da companhia
de Jesus, Espírito Santo. 1984.
7.
CUMMINS, L. Tubercilosis in history, Londres. B. T.
Cox. 1949.
25. TRUDEAU, E. L. An autobiography, N. York. Nat.
Tuber. Ass. 1944.
8.
DANTAS, P. Cidade enferma, São Paulo. Brasilense
1950.
26. VAN DER MERSCH, M. Corps et âmes, Paris. A.
Michel. 1943. 2v.
9.
GRELLET I, Kruse C. Histoire de la tuberculose. Les
fievres de l’âme. 1800-1950, Paris. Romsay. 1983. 1v.
27. WEBB, G.B.
1936.
10. GUILLAUME, P. Du dèsespoir au salut: les
tuberculeux ao XIX et XX siècles, Paris. Aubier.
1986. 1v.
19. ORIOL, Anguera, J.A. Historia de la tuberculosis,
Barcelona. Salvat. 1944.
23. SAND, G. - Un hiver à majorque, Paris. Lib. Générale
francaise. 1984. 1v.
Tuberculosis, N. York.
C. Medice.
28. ROSEMBERG - Romantismo e Tb.
11. ILVENTO, A. La tuberculosi a traverso i secoli Storia
di un’ideia, Roma. 1933.
12. ISSARTEL, C.
Les dames aux camélias. De
I’histoire à la légende, Paris. Hachette. 1981. 1v.
13. KERURAN, R. Laennec. Medecin Breton,. Paris.
Hachette. 1955. 1v.
14. LICHTENTHALER, C. Histoire de la médidine, Paris.
Fayard. 1978.
15. LYEUS, A.; Petrucelli, J. History of medicine. An
illustrated hislory, N. York . A. Pres. 1987.
16. MANN, T. La montagne magique, Paris. Fayard.
1931. 2v.
17. MICHEL, E.B. Le souffle coupé, Paris. Gallimard
1984. 1v.
29
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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SITUAÇÃO BACTERIOLÓGICA DOS DOENTES DE TUBERCULOSE
QUE ABANDONARAM O TRATAMENTO
Sonia Natal1, Joaquim Valente2, Germano Gerhardt3, Maria Lucia Penna4
Resumo
Estudo caso-controle aninhado em uma coorte de tratamento. A coorte foi definida como os casos de tuberculose
que iniciaram tratamento de 01/89 a 03/89, com o esquema terapêutico padronizado no Brasil (2 RHZ/4RH), com
15 anos ou mais, no Hospital Raphael de Paula Sousa, no município do Rio de Janeiro. O desenlace do tratamento
da coorte selecionada se completou após 6 meses quando os doentes foram classificados como curados, falência,
óbitos ou abandono. O abandono foi definido, segundo as normas nacionais, como o não comparecimento ao
serviço de saúde por 60 dias ou mais. Após o encerramento do tratamento de tuberculose dos doentes que
compunham a coorte, foram incluidos todos os doentes de tuberculose que haviam encerrado o tratamento por
abandono – casos - 78 doentes, e selecionados 93 doentes que haviam encerrado o tratamento por cura –
controles. Os doentes foram entrevistados e coletada amostra de escarro para a realização do exame
bacteriológico e o teste de sensibilidade. Entre os casos, 36 (46,2%) foram positivos à bacteriologia e, entre os 36
positivos, 13 (36,1%) eram resistentes a pelo menos 1 droga. Entre os doentes que haviam encerrado o tratamento
por cura, na rotina do serviço (93 controles), foi detectada falência do tratamento em 11 doentes (11,8%), entre
estes doentes 8 eram resistentes a pelo menos 1 droga.
Palavras-chave: Tuberculose, Resistência, Abandono do Tratamento, Falência
Abstract
Nested case-control study within a cohort. The study takes place in Rio de Janeiro, at Raphael de Paula Sousa
Hospital, from january to march, 1989. It was included 78 cases (treatment abandonment) and it was sampled 93
controls (cure treatment). The aim of this study it was to detect the bacteriological status in patients that abandoned
the tuberculosis treatment at the interview. The patients were interviewed after the treatment outcome. Among the
cases were detected 36 patients (46,2%) bacteriology positive, and among these positive cases, 13 (36,1%) were
resistant at least one drug. Among the 93 controls, that the treatment outcome had received cure, were detected 11
failures (11,8%), among the failure patients, 8 were resistant at least one drug.
Key-word: Tuberculosis, Resistance, Abandonment, Failure
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1 – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FUNASA 2 – Escola Nacional de Saúde Pública 3 – Fundação Ataupho de Paiva 4 – Universidade do Estado
do Rio de Janeiro
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Introdução
O abandono do tratamento figura entre as
principais causas do baixo rendimento dos programas
de controle da tuberculose, do reingresso ao
tratamento e do surgimento da resistência adquirida.
Pacientes com tratamentos incompletos,
menos que 6 meses, estão sujeitos a apresentar
baciloscopia de escarro positiva após o abandono,
com piora do prognóstico individual e aumento do
risco de transmissão da doença para outros
indivíduos1, inclusive com bacilos resistentes.
Em estudo com esquemas de tratamento
integrados por isoniazida (H), rifampicina (R),
estreptomicina (S) e pirazinamida (Z), com duração
variando de três a nove meses, verificou-se que, em
relação às recidivas, os resultados dos esquemas de
seis a nove meses são semelhantes. A redução do
tempo de tomada das drogas para níveis mais baixos,
determinava aumento acentuado das recidivas1 , como
se pode ver na Tabela 1.
Tabela 1 - Taxas de recidiva do tratamento de tuberculose
com isoniazida, rifampicina, estreptomicina e pirazinamida.
(em meses)
Número de
doentes
N
%
9
314
4
1.0
6
426
6
1.0
4,5 - 5
589
25
4.0
4
364
43
12.0
3
359
57
16.0
Duração do regime
Recidiva
No Brasil, principalmente nos grandes
centros urbanos, verifica-se um aumento cada vez
maior do abandono do tratamento, e uma subutilização da baciloscopia, tanto para o diagnóstico
como para o seguimento dos doentes durante o
tratamento. A cultura para M. tuberculosis está
restrita, praticamente aos serviços de pesquisa e
referência.
Nacionalmente, o sucesso do tratamento
reduziu-se a cerca de 55,0%, devido ao número de
abandonos e daqueles sem informação do desfecho 2.
No Rio de Janeiro, no período de 1995 a 1997, de
29.823 casos de tuberculose notificados 3, 6.148
(20,6%) referiam tratamento anterior para
tuberculose.
O conhecimento da situação bacteriológica
dos doentes que interrompem a quimioterapia é,
portanto, um dado importante para a estimativa do
impacto epidemiológico do abandono na dinâmica de
transmissão da tuberculose, e, bem assim, para o
estabelecimento de novas estratégias de controle
desta endemia.
Material e Método
Realizou-se um estudo de caso-controle
aninhado em uma coorte de tratamento definida como
os casos de tuberculose com idade de 15 anos ou mais
que iniciaram tratamento de Janeiro a Março de 1989,
com o esquema terapêutico padronizado no Brasil
(2RHZ/4RH), no Hospital Raphael de Paula Sousa,
no município do Rio de Janeiro. Após o diagnóstico
de tuberculose preenchia-se uma ficha com dados
relativos à identificação, forma da tuberculose e
situação bacteriológica. Os doentes eram, então,
informados sobre as características de sua doença e a
importância de retornarem ao serviço de saúde para a
continuação do tratamento.
O desenlace do tratamento da coorte
selecionada se completou após 6 meses quando os
doentes foram classificados, pelo serviço do Hospital,
em uma das seguintes categorias: curado, falência,
abandono e óbito. O abandono foi definido, segundo
as normas nacionais, como o não comparecimento ao
serviço de saúde por 60 dias ou mais, durante o
período de tratamento.
Os doentes que encerraram o tratamento
por óbito e/ou falência foram excluídos para
evitar-se um viés de informação e de seleção,
respectivamente.
Os pacientes classificados como abandono
foram considerados casos, e incluídos todos. Os
controles foram selecionados aleatoriamente entre
os pacientes curados, pela rotina do serviço, na
proporção de 1 caso para 1 controle.
31
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Estes pacientes foram entrevistados após a
caracterização do desfecho do tratamento,
utilizando-se um questionário padronizado, para a
coleta dos dados primários, estruturado com
perguntas fechadas e outras abertas, codificadas
posteriormente. A entrevista foi realizada com o
próprio doente em sua residência, quando era
abandono do tratamento (caso), e com o grupo
controle no ambulatório. Foi possível entrevistar
89,11% dos casos selecionados e 78,81% dos
controles.
No momento da entrevista foi coletada
amostra de escarro para a realização do exame
bacteriológico. Os questionários foram codificados e
digitados apenas por uma pessoa. Usou-se o
aplicativo dBase para o armazenamento e checagem
da consistência dos dados e eliminação dos erros de
digitação.
Utilizou-se o aplicativo EPIINFO para a
análise dos dados univariados e estratificados, com a
identificação e categorização das principais variáveis
do estudo.
Na análise estatística foi utilizado o teste de
Qui-quadrado (Chi2), ou o EXATO de Fisher (F),
quando indicado. O intervalo de 95% de confiança,
da Odds ratio (OR), foi calculado pelo método de
Cornfield (IC 95% ). Para o ajustamento do OR, foi
utilizado o método de Mantel-Haenszel (OR MH) na
análise estratificada.
Resultados
Dos 392 doentes inscritos para o tratamento
de tuberculose, no período do estudo, eram do sexo
masculino 271 (69,1%), e do feminino 121 (30,9%),
com idade média de 37,6 e 32,4, respectivamente. A
proporção de doentes menores de 15 anos foi de
4.3%.
Foram identificadas 101 ocorrências de
abandono do tratamento (25,8%), no período de
estudo, obtendo-se informação de 90 doentes
(89,1%). Dos 11 doentes não localizados, apenas 2
apresentavam a confirmação do diagnóstico. Entre os
90 com informação disponível, foram registrados 8
32
óbitos durante o tratamento, e 4 eram menores de
quinze anos, restando, para a entrevista, 78 casos.
Para controles, foram selecionados 118 doentes com
tratamento completo, sendo entrevistados 93; neste
grupo registraram-se 3 óbitos e um doente era menor
de 15 anos.
A distribuição por idade e por sexo, indicou
que a população feminina com 50,0% no grupo
etário de 15-29 anos, era mais jovem que a
masculina, tanto nos casos quanto nos controles,
reduzindo a freqüência no grupo seguinte - 30 - 49
anos; já os homens, neste grupo de 30 - 49 anos,
alcançavam 52,9%. As proporções de 11.5% (9
casos) e 17.2% (16 controles) da população de 50
anos e mais, indicam que os controles são
ligeiramente mais velhos do que os casos. No
grupo masculino verificou-se que os doentes entre
os controles eram mais velhos que entre os casos;
esta diferença foi estatisticamente significativa. De
fato, as médias de idade são, respectivamente, para
casos e controles, 34.6 e 36.3 anos, com os
controles 1.6 anos mais velhos, em média, do que
os casos, embora sem significância estatística
(p>0.05).
Na tabela 2 encontra-se a distribuição, dos
casos e controles, segundo o grupo etário e sexo
em que ocorreu homogeneidade na distribuição.
A distribuição dos casos e controles, segundo
sexo e grupo etário mostrou uma distribuição
homogênea quanto à variança.
Com relação à forma da doença, predominou,
em ambos os grupos, a pulmonar, homogeneamente
em 93.6% - 73 casos e 87 controles. Todas as outras
formas extrapulmonares foram pleurais - 5 casos
(6,4%) e 6 controles (6,4%).
No
momento
da
confirmação
do
diagnóstico de tuberculose, a baciloscopia não foi
realizada em 29.5% dos casos e 20.4% dos
controles, não se detectando uma diferença
estatística significativa entre os dois resultados
(p>0.05), Tabela 3.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Tabela 2 - Distribuição dos participantes do estudo, segundo o sexo e grupo etário
Sexo
Grupo
etário
Masculino
Caso
Controle
N
%
N
%
18
32.1
18
28.6
31
55.4
32
50.8
7
12.5
13
20.6
N
10
10
2
Total
IC 95%
Média
Mediana
Desvio padrão
56
100.0
32,80-38,56
35.68
34,50
10.975
63
100.0
35,29-41,53
38.41
38,00
12.615
22
100.0
27,60-36,50
32.05
30,5
10.643
30
100.0
28,05-35,41
31.73
29,00
10.322
Erro Padrão
Teste t
p valor
1,47
1,59
2,27
1,88
15 - 29
30 - 49
50 +
1.25
0.21
Tabela 3 - Distribuição dos participantes do estudo, segundo a
realização de exame baciloscópico, no diagnóstico de
tuberculose atual.
Baciloscopia
Casos
N
%
N
Controles
%
Realizada
55
70.5
74
79.6
Não realizada
23
29.5
19
20.4
Total
78
100.0
93
100.0
Chi 2 = 1.88
p>0.05
Dentre os participantes submetidos à
baciloscopia, no momento do diagnóstico, verificouse que o resultado positivo foi mais freqüente nos
controles (81.1%), do que no de casos (56.4%)
(Tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição dos participantes do estudo, que
realizaram o exame baciloscópico no diagnóstico, segundo o
resultado da baciloscopia.
Baciloscopia
Resultado
N
Casos
%
Controles
N
%
Negativa
24
43.6
14
18.9
Positiva
31
56.4
60
81.1
Total
55
100.0
74
100.0
OR= 3.3, IC 95%
Feminino
Caso
Controle
%
N
%
45.5
16
53.3
45.5
11
36.7
9.0
3
10.0
= (1.4, 7.9) Chi 2 = 9.28 , p< 0.005
O abandono ocorreu precocemente – 23
casos no segundo mês e 25 no terceiro. O
0.106
0.92
percentual de abandono acumulado chegou a 80,8%
no final do terceiro mês (Tabela 5). Dos doze
doentes que receberam o esquema II de tratamento,
a maioria abandonou antes do quarto mês e apenas
quatro o fizeram do quinto ao sétimo mês.
Tabela 5 - Distribuição dos 78 casos de abandono
entrevistados, segundo o mês em que se verificou a ocorrência
Mês de
abandono
Número
%
%
Acumulado
0
1
1,3
1,3
1
14
17,9
19,2
2
23
29,5
48,7
3
25
32,0
80,8
4
11
14,1
94,9
5
2
2,6
97,4
6
1
1,3
98,7
7
1
1,3
100,0
O acompanhamento da evolução do
tratamento, através da baciloscopia, mostrou
acentuada redução da realização do exame dos
controles já a partir do segundo mês, com apenas
26.9% dos exames realizados. Entre os que
realizaram exame baciloscópico de seguimento do
tratamento, verificou-se que a proporção de negativos
no segundo mês, entre os controles, era de 80%, e,
entre os casos, de 41.7% (Tabela 6).
33
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Tabela 6 - Distribuição dos participantes do estudo, segundo a realização
e o resultado da baciloscopia do seguimento do tratamento.
Mês
Casos
realizada
Baciloscopia
Total*
N
Baciloscopia
negativa
N
%
%
Baciloscopia
Controles
realizada
Baciloscopia
negativa
N
%
Total
N
%
1
63
35
55.5
12
34,3
93
65
69.9
15
23,1
2
32
12
37.5
5
41,7
93
25
26.9
20
80,0
3
15
8
53.3
2
25,0
93
23
24.7
21
91,3
4
7
5
71.5
2
30,0
93
23
24.7
20
87,0
5
4
-
93
47
50.5
46
97,9
-
-
-
(*) Excluídos os doentes que abandonaram
secundária, a pelo menos uma droga, foi de 72,2%
(Tabela 8).
A bacteriologia do escarro, no momento da
entrevista, apresentou resultado positivo em 46.2%
dos casos e 11,8% dos controles, significando, este
último, uma taxa de falência, detectada no estudo
(Tabela 7).
Tabela 8 - Resultado do teste de sensibilidade (TS) dos
exames positivos na bacteriologia da entrevista
TS
Bacteriologia na
entrevista
Casos
N
Positiva
36
46.2
11
11.8
negativa
42
53.8
82
88.2
Total
78
100.0
93
100.0
%
13
36.1
8
72.2
Sensível
23
63.9
3
27.2
100.0
11
100.0
Total
36
Entre os abandonos positivos à bacteriologia na
entrevista, 61.5% haviam feito tratamento anterior para
tuberculose; já aqueles com falência do tratamento,
25.9% tinham história de tratamentos no passado. Os
doentes de primeiro tratamento, (VT), apresentaram
maior risco de positividade à baciloscopia após o
abandono (OR= 9,69; IC 95% = 2,79-36,87) que os que já
haviam sido expostos a outros tratamentos (Tabela 9).
Os resultados do teste de sensibilidade (TS) dos
doentes, positivos à bacteriologia no momento da
entrevista, mostraram que, entre os casos, 36.1% eram
resistentes a pelo menos uma droga específica. Entre os
controles, com falência do tratamento, a resistência
Tabela 9 - Tratamento anterior para tuberculose e baciloscopia da entrevista (BAAR).
Tratamento
anterior
BAAR
Sim ( RT)
Positivo
16
61.5
7
25.9
4,57
Negativo
10
38.5
20
74.1
(1,24-17,64)
Total
26
100.0
27
100.0
Positivo
20
38.5
4
6.0
9,69
Negativo
32
61.5
62
94.0
(2,79-36,87)
Não ( VT )
N
Casos
%
N
Controles
%
OR (IC 95%)
Total
52
100.0 66
100.0
OR Bruto = 6,39 OR MH = 6,88 (2,88-16,64) p <0,0005
34
Controles
%
N
Resistente
Controles
N
%
%
Casos
N
Tabela 7 - Distribuição dos casos e controles, segundo o
resultado da bacteriologia do escarro, realizada no momento
da entrevista.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Discussão
No presente estudo de abandono constatou-se
um alto percentual de pacientes com bacteriologia
positiva entre os casos (46,2%), o que favorece o
aumento da prevalência de fontes de infecção na
comunidade. Vale ressaltar que, entre estes casos
positivos, 36,1% apresentava uma população de bacilos
resistentes a pelo menos uma droga. Este problema da
resistência, no país, vem de longe. Magarão, no final da
década de 50, encontrou altas taxas de resistência a H ,
76,0% - e a H e S - 64,9%. Posteriormente, Fraga4 5,
determinou uma resistência de 20,0% para H e 34,0%
para duas ou mais drogas. Estes resultados foram
explicados como decorrentes de tratamentos
inadequados.
Assim, uma alta proporção de abandono do
tratamento entre pacientes com tuberculose não só afeta
o possível impacto do programa de controle, ao manter
fontes de infecção na comunidade, como contribui para
a circulação de bacilos resistentes.
Note-se que a proporção de bacilíferos entre
pacientes que abandonam é mais que o dobro verificado
no estudo realizado pelo Conselho Britânico de
Investigações Médicas, sul da Índia, 1961-1968, onde
18% permaneciam bacilíferos, após acompanhamento
sem tratamento 6.
Nos controles, a taxa de falência foi de 11.8% e
neles a resistência foi de 72.7%. Estes resultados
demonstram, como esperado, que entre os doentes que
abandonam, a resistência esperada é mais baixa do que
entre os que permanecem positivos ao final do
tratamento. Esta positividade é decorrente da persistência
ou da seleção de bacilos mutantes resistentes.
Ainda com relação à falência do tratamento,
outro aspecto importante a ser destacado é que apenas 3
doentes haviam sido identificados pela rotina do serviço
de saúde e não incluídos no estudo. Os 11 doentes
identificados e incluídos como falência, tinham recebido
alta por cura e fizeram baciloscopia e cultura do escarro
quando ingressaram nesta investigação. A incapacidade
do sistema para detectar estes casos se deve à falta de
seguimento bacteriológico dos doentes durante o
tratamento e à não insistência para a realização do
exame bacteriológico no momento da alta. Estes
doentes, que estão clinicamente estabilizados,
apresentarão depois uma piora e reingressarão ao
sistema como recidiva. Tal tipo de reingresso significa
fazer o mesmo tratamento, sem avaliação da
sensibilidade bacteriana que não está indicada nesta
circunstância, o que leva o sistema, mais uma vez, a
falhar, com redução das chances de cura do doente e a
conseqüente disseminação de bacilos resistentes. Este
mesmo fato foi verificado no estudo longitudinal, no
Brasil, onde as falências só foram identificadas pelo
exame de cultura do escarro, pois muitos doentes
realizavam apenas uma baciloscopia em uma amostra
ou não faziam nenhuma, esta última circunstância
justificada, pelo profissional da saúde, como falta de
espécimes7.
A
resistência
secundária
às
drogas
antibacterianas é decorrente do uso inadequado destas,
seja por problemas de prescrição ou por não-aderência
ao tratamento, principalmente em face a uma população
bacteriana elevada. Hoje, considera-se que a resistência
secundária decorre, muito mais, da não-aderência ao
tratamento do que da presença de resistência primária, e
que a mesma está mais presente nos países de alta
prevalência de tuberculose8 , 9, 10, 11.
Fatores associados com a falência como o uso
irregular da medicação (p< 0.01) e a resistência primária
(p< 0.001), foram detectados em estudo longitudinal
com 743 doentes, Brasil 7, onde a taxa de falência foi de
7.34% (IC 95% de 3,03; 10.37).
Conseqüências importantes da falência do
tratamento são, para o doente, a redução da eficácia dos
regimes terapêuticos alternativos, o risco maior de
toxicidade e o aumento do tempo de tratamento e, para
o serviço, o aumento do custo.
Estudo da OMS12, 1995, de uma amostra
representativa do Brasil, apresentou resistência primária
de 8,6% (180/2095) e secundária de 14,4% (114/793).
Porém dados de resistência em um estudo de casocontrole13, no Rio de Janeiro, mostraram resistência
primária de 11,7% (51/437), e secundária de 27,0%
(31/115), valores superiores aos nacionais. Talvez estas
diferenças possam ser explicadas porque o último
estudo foi realizado apenas nos centros de saúde do Rio
de Janeiro, onde a taxa de reingresso dos doentes é de
22,3%% e, destes, 50,0% informaram abandono prévio2.
Estes resultados são preocupantes e nos levam a
considerar que, se esta situação permanecer, o controle
da endemia estará muito distante. As implicações
35
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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podem incluir, por um lado, a descontinuidade no
fornecimento de medicamentos e de insumos em geral e
a queda na qualidade do atendimento decorrente da
desestruturação dos serviços de saúde, e, por outro,
concorrem para o empobrecimento da população e
aumento do desemprego.
Outro fator positivo para a realização deste
exame está na esfera da relação médico-paciente por
possibilitar a informação ao doente sobre o prognóstico
e evolução do seu tratamento. Esta conduta é importante
para que estes aspectos possam ser realizados
efetivamente17.
O excesso de centralização dos exames em
laboratórios distantes dos Centros de Saúde, retarda a
liberação dos resultados da baciloscópia, freqüentemente
com atraso de mais de 15 dias ou, inclusive, pode até
impedir a realização daqueles exames14.
A previsão da quantidade necessária de drogas
está a cargo do PNCT; sua compra e distribuição se faz
através da CEME e o controle de qualidade compete ao
INCQS/FIOCRUZ, os três, órgãos que integram a
estrutura do MS. Estas funções quando não cumpridas
com eficiência, são importantes fatores responsáveis
pelo insucesso terapêutico e o baixo rendimento do
programa16*. A falta de medicação específica ocorrida
no período do estudo, de uma maneira indireta, seria um
indicativo de uso irregular das drogas. Denúncias de
cápsulas sem a droga ativa foram feitas no Rio de
Janeiro e em São Paulo, mostrando a falta do controle
de qualidade18 .
Este fato, também, está ligado à organização dos
serviços de saúde e à real cobertura populacional. Postos
de Saúde, onde, pela proximidade da moradia, muitos
destes casos deveriam ser tratados, não respondem às
necessidades da comunidade, concentrando os doentes
nos Centros de Saúde e ambulatórios de nível terciário
que, desta forma, não conseguem cumprir,
convenientemente, as funções que são atribuídas aos
níveis de maior complexidade organizacional.
A determinação da resistência inicial ou
primária, não é praticada na rotina, medida que não se
justifica por razões técnicas e operacionais. Mas,
estes doentes, poderiam ser detectados precocemente
se houvesse correto controle da evolução
baciloscópica durante o tratamento. Na tabela 6,
verificamos que a taxa de exames não realizados
cresce com o decorrer do tratamento, demonstrando
uma grave falha operacional. O CDC, Atlanta, EUA,
verificou que exames bacteriológicos, passados 3
meses de terapia só eram realizados em 64% 15,
resultado considerado bastante ruim. Neste estudo,
nos controles, os exames não realizados no segundo
mês do tratamento chegam a 64.3%.
Snider16 não considera a evolução
baciloscópica como um bom indicador do uso regular
da medicação, porque a negativação do exame pode
demorar em decorrência de uma resistência primária,
e não necessariamente, pela falha dos doentes em não
tomar as drogas ou tomá-las de forma irregular,
insuficiente para a cura, mas suficiente para a
negativação do exame do escarro e posterior chance
de uma recidiva. Entretanto, permanece sua
importância como um indicador da resposta
terapêutica e sua indicação se dá por este fato, e não
para medir a aderência ao tratamento.
36
Outro resultado que chama a atenção é o fato
dos doentes de primeiro tratamento estarem com maior
risco de positividade à baciloscopia do que aqueles que
já haviam sido tratados. Uma das explicações possíveis
seria que os doentes anteriormente tratados tinham
lesões residuais ou complicações destas. Em estudo
realizado em um dos maiores centros de saúde no Rio
de Janeiro, verificou-se que 53,0% e 43% dos doentes
que eram negativos ou sem baciloscopia,
respectivamente, no momento do diagnóstico, após
serem selecionados e incluídos no estudo, submeteramse a nova baciloscopia e a cultura do escarro, além da
avaliação clínica e radiológica. O resultado dos exames
confirmou ou conduziu a outros diagnósticos. Dos
doentes inicialmente classificados como forma
pulmonar negativa, 18,0% mudaram o diagnóstico para
tuberculose
residual,
confirmado
após
o
acompanhamento radiológico da lesão pulmonar19.
Como conclusão geral, observou-se um número
preocupante de doentes que haviam abandonado o
tratamento e continuavam como fontes propagadoras da
doença, com o agravamento da transmissão de bacilos
resistentes. Várias questões têm que ser levantadas,
como as definições de caso de tuberculose e a de
encerramento clínico e epidemiológico de um caso.
*
Nota do editor: A CEME foi extinta em 1996 , desde então a
compra de medicamentos é de responsabilidade da Secretaria
Executiva do Ministério da Saúde.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Verifica-se uma grande permissividade nos
conceitos e termos operacionais, tais como: aceitação,
para tratamento, de grande número de casos de
tuberculose sem a realização da baciloscopia; definição
de abandono que exige um longo período para
caracterizá-lo, para só então desencadear a busca dos
doentes; a decisão, adotada em muitos locais, de
considerar como curados doentes que não
compareceram à última consulta e, por fim, a própria
definição de cura, onde não se realiza baciloscopia de
controle, condição que não é epidemiológicamente
adequada para o controle da doença.
A organização espacial de busca e tratamento
dos casos de tuberculose tem se mostrado ineficiente,
com grandes áreas com oferta satisfatória de serviço de
saúde e outras, de grande concentração populacional de
baixa renda, sem a devida cobertura.
É inadiável uma séria reflexão dos responsáveis
pelo controle da tuberculose, sobre os motivos que levam
o Programa de Controle da Tuberculose, em nosso país, a
nunca alcançar os resultados mínimos necessários. É
fundamental refletir sobre a sub-utilização do diagnóstico
bacteriológico e a centralização das medidas de controle.
Não adiantará propor medidas, como tratamento
supervisionado, pagamento por doente curado, quando
tudo indica que o rendimento continuará baixo, se não
forem questionados os conceitos e as definições
utilizados para a avaliação do rendimento do programa
Nacional de Controle da Tuberculose.
Bibliografia
1. FOX, W. Compliance of Patients and Physicians:
Experiences and Lessons from Tuberculosis. Britsh
Med J, 287: 33-35. 1983.
2. GERHARDT, G.;
Ribeiro, S.N. Eficiência do
tratamento da tuberculose no Brasil. Informe
Epidemiológico do SUS. FNS, Ano 4, 95-98. 1995.
3. CAVALCANTE, S.C.; Pacheco, A.G.; Lauria L;
DeRiemer, K.; Durovni, B. Epidemiologia da
Tuberculose no Município do Rio de Janeiro – Revisão
dos casos notificados de 1995 a 1997. Bol Pneum Sanit,
6 (1): 81-92. 1998.
4. FRAGA, H.; Magarão, M.F.; de Almeida, A.
Persistência do bacilo de Koch aos agentes
antimicrobianos e sua repercursão na profilaxia da
tuberculose. Rev Serv Nac Tuberculose. 5: 12, 1959.
5. FRAGA, H.; Magarão, M.F. O problema da
quimioterapia da tuberculose pulmonar no RJ visto
através da freqüência da resistência microbiana. Rev
Serv Nac Tuberculose. 10 (38): 157-160, 1966.
6. RIBEIRO, S. N.; Gerhardt, G.; Lapa e Silva, R. et als.
Tuberculose. In Bethlem N. Pneumologia, Rio de
Janeiro: 4º ED, Atheneu. pg 434. 1996.
7.
RIBEIRO, S. N.; Bejgel, I.; Gehardt, G.; Penna, M.L.
et als. Fatores associados a falência do tratamento da
tuberculose, Brasil. Jornal de Pneumologia. 18 (supl
2): 121, 1992.
8.
CROFTON, J. Les causes possibles de l'echec des
trautment de la tuberculosis pulmonaire comment les
eviter. Bol Int Union Tuberc. 55 (3-4): 93-101, 1980.
9.
HERSHFIELD, E. S. Drug resistance - response to Dr.
Shimao. Tubercle. 68 (supl): 17-18, 1987.
10. SENSI, P. Introduction. Tubercle. 68 (supl): 3-4, 1987.
11. SHIMAO, T. Drug resistance in tuberculosis control.
Tubercle. 68: 5- 13, 1987.
12. World Health Organization. Anti-tuberculosis Drug
Resistance in the WORLD. Press WHO., 227 pp. 1997.
13. RIBEIRO, S. N.; Toledo, A. Penna, M.L.F. Fatores de
Predição para a Resistência aos Tuberculostáticos e o
Impacto da Resistência no Resultado do Tratamento da
Tuberculose. Jornal de Pneumologia, 24 (S1): 600. 1998.
14. MURRAY, C.J.L. Investigation econômica, social y
operacional sobre la tuberculosis: estudios recientes y
algunas cuestiones prioritarias. Bol Unión Int Tuberc
Enf Resp. 66: 163-171, 1991.
15. SNIDER, D.E.; Long, M.W.; Cross, F.S.; Farer, L.S. Six
months Isoniazid - Rifampicin therapy for pulmonary
tuberculosis. Am Rev Resp Dis. 129: 573, 1984.
16. SNIDER, D.E. Reseña sobre el cumplimiento de las
prescripciones en los programas de la tuberculosis.
Bol Union Int Tuberc. 57 (3-4): 255-260, 1982.
17. CHAULET, P. Compliance with anti-tuberculosis
chemotherapy in developing countries. Tubercle. 68:
19-24, 1987.
18. FILHO, A.C. Estudo randomizado controlado para
avaliação da efetividade de um esquema intermitente de
curta duração no tratamento da tuberculose pulmonar. Tese
Doutorado. DIP / EMP, SP, 1988.
19. RIBEIRO, N. S.; Teixeira, G.M.; Penna, M.L.F.;
Wanke, B.; Bejgel, I.; Gerhardt, G. Tuberculose
Pulmonar sem Confirmação Bacteriológica. Bol
Pneum Sanit,. 6 (1): 44-57. 1998.
37
NOTA PRÉVIA
METRONIDAZOL NO TRATAMENTO E PROFILAXIA DA
TUBERCULOSE: POSSIBILIDADES DE USO
Fernando Augusto Fiuza de Melo1, Jorge Ide Neto2 e Jorge Barros Afiune3
Em 1989, Desai e cols.1 , haviam observado
em estudo duplo cego, uma melhor resposta com o
uso de metronidazol contra placebo, nos 2 primeiros
meses, associado à estreptomicina, isoniazida e
rifampicina, em 137 (76x61) pacientes com
tuberculose avançada.
penetração em condições de anaerobiose; ativação
por redução com liberação de radicais tóxicos nitro
e nitroso livres e formação de derivados nitrosos e
hidroxicobalamina. A citoxicidade ainda é
desconhecida, sendo provável que a ação lesiva
aconteça por conjugação ao DNA8,9.
Somente em 1994, entretanto, Wayne &
Sramek2, com um engenhoso modelo in vitro,
demostraram a atividade do metronidazol, com
níveis de 8 mcg/ml, sobre bacilos dormentes do
Mycobacterium
tuberculosis,
sugerindo
a
possibilidade de seu uso em tuberculose.
Do ponto de vista farmacocinético, tem uma
absorção oral rápida e quase completa sendo
semelhante à injetável. Alcança níveis de pico de 13
a 14 mcg/ml com doses de 500 mg oral ou
endovenosa, com uma vida média de 7 horas, caindo
para 3,6 mcg/ml após 24 horas. Sua absorção, em
presença de alimentos, é retardada porém com
biodisponibilidade inalterada. Metabolismo hepático
com 85% eliminado pela urina e os 15% restantes
pelas fezes. Conta com uma excelente difusão
tissular,
boa
penetração
no
líquido
cefalorraquidiano, humor aquoso e em abcessos,
inclusive cerebrais. Na insuficiência renal mantém
as concentrações de pico e a meia-vida, com
acúmulo de metabólitos hidroxi e acetil que são
removíveis por hemodiálise. Exige cautela nestes
casos, principalmente se acompanhada de
insuficiência hepática, quando a posologia deve ser
reduzida, com controle dos níveis séricos8,9.
Sua atividade parece limitar-se às
populações intra-caseosas em condições de
anaerobiose presente no centro do granuloma, sem
nenhuma atividade sobre as populações com boa
oferta de oxigênio (parede das cavidades)2 e com
uma ação mínima para bacilos intra-celulares
(interior dos macrófagos), conforme estudos de
Paramasivan, Kubendiran e Hebert3 Dhillon, Allen e
cols.4 e Brooks, Furney e Orme5, em modelo
murino,
sabidamente
com
populações
predominantemente intra-celulares.
Outros
autores
acreditam
que
o
metronidazol, eventualmente, possa ser utilizado
como droga auxiliar em esquemas especiais de
tratamento alternativo de portadores de TBMR,
inclusive associado a agentes beta-lactâmicos como
a amoxacilina + clavulanato6,7.
Derivado nitroimidazólico, sintetizado no
final da década de 50, o metronidazol tem um
mecanismo de ação ainda não claramente definido,
acreditando-se que ocorra em quatro etapas:
penetração celular por difusão passiva; aumento da
Os efeitos colaterais mais comuns são
gastrointestinais, principalmente náuseas e vômitos
e sabor metálico. Neutropenia reversível,
escurecimento de urina e exantema podem ocorrer.
Bem tolerado pela maioria dos pacientes, o
metronidazol tem como adversidades mais sérias,
ainda que raras, reações relacionadas ao sistema
nervoso central, como encefalopatias, convulsões e
disfunção cerebelar. Podem ainda, ocasionar neurite
periférica e colite pseudomembranosa, porém com
extrema raridade e com uso prolongado.
__________________________________________________________________________________________________
1 – Médico do ICF e do DAR-HSPE,SP,Doutor em Medicina pela EPM,UNIFESP; 2 – Médico do ICF; 3 – Médico. Diretor Técnico do ICF,SP.
Endereço para correspondência: Instituto Clemente Ferreira/ICF - Rua da Consolação, 717 – Centro - São Paulo, SP - Cep.: 01.301-000
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Estes para-efeitos, na sua quase totalidade, são
dose-dependentes e os mais graves somente
observados quando do uso de altas doses do
metronidazol. Ainda que suspeitas, não foram
comprovadas atividades terato e carcinogênicas em
uso curto, sendo necessárias maiores observações
no seu uso prolongado. A droga interage com
álcool, podendo ocorrer em etilista a Síndrome do
Antabuse8,9.
Além das características acima descritas,
acrescente-se o baixo custo e o fácil acesso no
mercado nacional, com aprovação para uso desde a
década de 60, para justificar a observação de sua
aplicabilidade em esquemas terapêuticos e
profiláticos para tuberculose.
Assim, o metronidazol, sintetizado no final
da década de 50 com indicação inicialmente para o
tratamento de protozooses e, desde 1962, com seu
uso ampliado para germes anaeróbios, pode
alcançar um terceiro estágio como droga
antituberculosa.
Neste caso, o uso clínico do metronidazol
poderia ser aplicado em três campos:
1º) No tratamento da tuberculose multirresistente,
não só por ser uma droga de fácil acesso, com
grande experiência nacional, bactericida, de boa
difusão tecidual e celular, como pela sua ação em
germes persistentes, podendo incorporar benefícios
aos esquemas que ora estão sendo testados,
particularmente nos pacientes de difícil negativação
ou com falência a esquemas alternativos anteriores.
Encontra-se em curso, desde 1996, um estudo
prospectivo, no Instituto Clemente Ferreira, São
Paulo, utilizando o metronidazol em associação
com amicacina, ofloxacina, clofazimine e
etambutol, com resultados parciais, em vias de
publicação definitiva, apresentando eficácia de
66,7% e efetividade de 55,5% em 72 pacientes
avaliados. A dose diária foi de 500 mg.
independente do peso e sua tomada estendida por
18 meses. Intolerância digestiva foi observada em
oito pacientes, metade superada com a continuidade
e uso de sintomáticos, porém em quatro doentes foi
necessário interromper o uso do medicamento.
2º) Uso associado do metronidazol em
meningoencefalite tuberculosa, pela excelente
difusão liquórica e boa penetração em abcessos
cerebrais, quem sabe, justificaria sua incorporação
no atual esquema de tratamento para esta forma da
doença, mormente nos casos de resistência ou
adversidade das drogas usuais. O metronidazol foi
usado em dois casos de imunodeprimidos (aids e
leucose), que apresentaram hepatite relacionada
com a associação rifampicina e isoniazida. Um
deles, portador do HIV, usou um esquema
associando estreptomicina + etambutol +
pirazinamida + metronidazol e, o outro, que
também apresentou alterações neurológicas com a
estreptomicina, associou rifampicina + etambutol +
pirazinamida + metronidazol, ambos evoluindo para
a cura do processo infeccioso específico. Um
protocolo duplo-cego, comparando o metronidazol
contra placebo acrescidos no esquema atualmente
recomendado para meningite, poderia se constituir
num excelente ensaio clínico.
3º) Em esquemas de quimioprofilaxia secundária,
ou seja, aproveitando sua boa associação com
rifampicina, protegendo esta contra germes
resistentes, encurtando o tempo de uso das drogas e
melhorando a aderência no tratamento preventivo.
Do ponto de vista farmacodinâmico, seria esta uma
boa indicação para o uso da droga, por sua atuação
em bacilos em condições de anaerobise, o que
teoricamente deve ocorrer com germes dormentes.
Clientes com indicação de quimioprofilaxia
estabelecida pelo Manual de Normas do Ministério
da Saúde, inicialmente só em adultos e, dependendo
dos resultados, ampliando para crianças, poderiam
testar a isoniazida (300 mg/dia) em dose diária e
única, por 6 meses, contra rifampicina e
metronidazol (600 e 500 mg/dia), em dose diária e
única por 2 meses. As grandes dificuldades para
ensaio deste tipo, seriam o número de doentes, a
randomização pelas características do foco
(pulmonar bacilífero de acordo com a quantidade de
bacilos no escarro), pelo tipo de contágio
(intradomiciliar ou institucional, tempo de
exposição, formas de exposição, etc.) e o tempo
necessário para avaliar a proteção. Portanto, o
ensaio poderia ser factível se cooperativo e
envolvendo vários centros no país.
Bibliografia:
39
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
________________________________________________________________________________________________________________
1.
DESAI, C.R.; Heera, S.; Patel, A.; Babrekar, A.B.;
Mahashur, A.A.; Kamat, S.R. Role of metronidazole in
improving response ang especific drug sensitivity in
advanced pulmonary tuberculosis. J Assoc Physicians
India. 37:694-7. 1989.
2.
WAYNE, L.G.; Sramek, H. A. Metronidazole is
bactericidal to dormant cells of Mycobacterium
tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 38:20548. 1994.
3.
PARAMASIVAN, C. N.; Kubendiram, G.; Hebert, D.
Action of metronidazole in combination with isoniazid
& rifampicin on persisting organisms in experimental
murine tuberculosis.
4.
DHILLON, J.; Allen, B.W.; Hu, Y.M.; Coates, A.R.;
Mitchison, D.A. Int J Tubercle Lung Dis 2:736-42.
(Cit. p/Brooks e cols., ref.5). 1988.
5.
BROOKS, J.V.; Furney, S.K.; Orme, I.M.
Metronidazole therapy in mice infected with
tuberculosis. Antimicrob Agents Chemoter. 43:1285-8.
1999.
6.
BERMUDES, L.E.; Younh, L.S. New drugs for the
terapy of mycobacterial infections. Curr Opinions
Infect Dis. 8:428-437. 1995.
7.
MIRZANEJAD, Y. The cellular physiology of
Mycobacterium tuberculosis and its relationship to
antituberculus therapy with b-lactam agents and
metronidazole. Antimicrob Inf Dis Newsletter. 164145. 1997.
8.
MOLAVI, A.; LeFrock, J.L.; Prince, R.A.
Metronidazol in Clin Med NA. Terapia antimicrobiana
(trad,port.) Ed. Interamericana Ltda., Rio de Janeiro.
66:129-142. 1982.
9.
SCULLY, B.E. Metronidazol in Clin Med NA.
Atualização em antibioticoterapia II (trad.port.)
Interlivros Edições Ltda. Rio de Janeiro. 72:129-142.
1988.
40
LABORATÓRIO DE TUBERCULOSE DO CRPHF
QUINZE ANOS DE ATIVIDADES
Angela Maria Werneck Barreto1, Fátima Moreira Martins2
Introdução
O Laboratório de Tuberculose do Centro de Referência Hélio Fraga (LTCRPHF) é referência nacional de
apoio ao diagnóstico e controle da tuberculose da Coordenação do Sistema Nacional de Laboratórios de
Saúde Pública/MS/FUNASA/CENEPI (COLAB).
O Centro de Referência foi inaugurado em janeiro de 1986, mas o Laboratório de Tuberculose já
desenvolvia suas atividades antes mesmo de estar assentado em suas dependências físicas. Em 1984
promoveu dois cursos macrorregionais em conjunto com o Instituto Adolfo Lutz em São Paulo e o Curso
Nacional de Bacteriologia da Tuberculose em parceria com o Instituto de Microbiologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Ainda nesse ano, como parte da estratégia de implantação do laboratório, foi
firmada uma carta de intenções com a Unidade de Tuberculose e de Micobactérias do Instituto Pasteur de
Paris, chefiada pelo Dr. Hugo Aires Lopes David. O objetivo foi o de subsidiar a estruturação técnica do
laboratório, desenvolvida a partir de assessorias ao longo de quinze anos e do estágio do chefe do laboratório,
naquele Instituto, para conhecer a rotina de um laboratório de referência.
Abaixo estão os objetivos definidos para o LTCRPHF:
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•
•
•
•
•
•
Manter intercâmbio técnico-científico com laboratórios de referência internacionais;
Apoiar e promover eventos, tais como seminários, encontros e outros, visando a troca e a difusão de
conhecimentos específicos na área de micobacteriologia;
Programar e fornecer complementarmente, insumos (reagentes, meios de cultura) e produtos biológicos
aos laboratórios regionais e estaduais;
Assessorar e supervisionar as atividades dos laboratórios de referência regionais e estaduais;
Desenvolver e participar de estudos de novas técnicas laboratoriais para o diagnóstico da tuberculose;
Desenvolver sistema de controle de qualidade;
Manter e fornecer coleção de cultura;
Desenvolver atividades de acompanhamento do Programa Nacional de Controle da Tuberculose de
acordo com a política e as diretrizes nacionais definidas pela Coordenação Nacional de Pneumologia
Sanitária (CNPS);
Participar, junto com a Coordenação de Laboratórios, da definição das atividades de apoio ao diagnóstico
laboratorial e ao controle da tuberculose;
Participar, junto com a Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle de Doenças Sexualmente
Transmissíveis/AIDS das atividades de apoio diagnóstico e controle da tuberculose em pacientes HIV
positivo;
Promover treinamento e desenvolvimento de recursos humanos;
Elaborar plano de trabalho anual;
Elaborar relatório de avaliação semestral e anual.
1 – Chefe do Laboratório de Tuberculose (CRPHF) 2 - Responsável pela Produção de Insumos do Laboratório de Tuberculose (CRPHF)
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Os laboratórios centrais de saúde pública
localizados nas capitais das Unidades Federadas são
referência em seus estados e relacionam-se diretamente
com o Laboratório Nacional, tendo este como sua
referência. Baseado no fato de que havia uma carência
de treinamento formal e regular dos técnicos destes
laboratórios e sendo também uma das atividades
primordiais de um laboratório de referência nacional,
foram desenvolvidos nestes anos, cursos, estágios e
assessorias, tendo como objetivo capacitar os
profissionais, preferencialmente os do Laboratório
Central de Saúde Pública ( LACEN ) e de outras
instituições públicas com atividades de diagnóstico da
tuberculose.
Tocantins e Rondônia com o Distrito Federal. E todos
podem contar com o Laboratório Nacional de
Referência.
Cursos, treinamentos e estágios
Tabela 1 – Atividades implantadas e/ou implementadas
Através do Curso Nacional de Bacteriologia da
Tuberculose / Hanseníase oferecido nos anos de 1984,
1986, 1987, 1988, 1990 e 1993 foram treinados os
profissionais de nível superior, com ênfase para aqueles
que já exerciam atividades nos LACENs. Acreditamos
ser este o veículo integrador, por onde o Laboratório de
Referência pode disseminar as propostas de trabalho.
Outras modalidades incluiram cursos macrorregionais
em baciloscopia, treinamentos em serviço e estágios no
Laboratório de Referência. Este último é oferecido
sempre quando o profissional precisa ser preparado para
ser introduzido de imediato na rotina, sem ter que
esperar pelo curso anual. Treinamos ao todo 255
técnicos, sendo que para a Região Sudeste coube a
maior fatia, cerca de 36% de todo pessoal, seguida da
Região Nordeste (29%).
Exemplo vitorioso desse intercâmbio foi a
implementação, em regime de urgência, pelo
Laboratório de Micobactérias do Instituto Evandro
Chagas, no Estado do Pará, do antibiograma necessário
ao estudo da resistência às drogas anti-tuberculose, em
1995/1996, trabalho que se realizou com o apoio da
COLAB, da CNPS e do CRPHF. Observem na tabela 1
a distribuição das atividades.
LACEN/OUTRO
BACILOSCOPIA
CULTURA
ANTIBIOGRAMA
ACRE
ALAGOAS
AMAPÁ
AMAZONAS
BAHIA
CEARÁ
DISTRITO FEDERAL
ESPÍRITO SANTO
GOIÁS
MATO GROSSO
MATO GROSSO DO SUL
MARANHÃO
MINAS GERAIS
PARÁ
PARAÍBA
Atividades implantadas e/ou implementadas
A resposta ao investimento no desenvolvimento
de recursos humanos foi a melhoria na qualidade e na
abrangência das atividades do diagnóstico no nível
central. Basicamente, todos os LACENs das capitais
contam com o recurso da cultura para o diagnóstico e
70% deles faz o teste de sensibilidade às drogas antituberculose, com controle de qualidade. Este fato
permite que estas unidades possam participar de estudos
de resistência, de epidemiologia molecular e do sistema
de vigilância epidemiológica da resistência. O estado
que não tem este recurso recorre a outro próximo, ou à
sua referência regional. Assim, para fins de apoio, os
estados da Região Norte contam com o Pará (Instituto
Evandro Chagas), o Piauí com o Ceará, Alagoas com
Pernambuco, Sergipe com a Bahia, e Mato Grosso,
42
PARANÁ
PERNAMBUCO
PIAUÍ
RIO DE JANEIRO
RIO GRANDE DO NORTE
RIO GRANDE DO SUL
RONDONIA
RORAIMA
SANTA CATARINA
SÃO PAULO
SERGIPE
TOCANTINS
INSTITUTO EVANDRO CHAGAS
Atividades já implantadas anteriormente
Atividades em implementação
Atividades implantadas e/ou implementadas
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Estudos e projetos com a rede
No Rio de Janeiro:
A melhoria na qualidade do diagnóstico
propiciou ao LTCRPHF a oportunidade de participar
de projetos de interesse nacional e internacional. O
primeiro trabalho a ser implementado foi o “Estudo
da Resistência Primária às Drogas anti-Tuberculose”,
em colaboração com a Organização Panamericana de
Saúde (OPAS), realizado entre 1986 e 1988, quase
que simultaneamente com a “VI Experiência
Nacional de Quimioterapia da Tuberculose”. Os
demais projetos realizados estão discriminados a
seguir:
Hospital Municipal Miguel Couto
Hospital Adventista do Silvestre
Hospital Ary Parreiras-Niterói
Hospital Casa do Hemofílico
Hospital Central do Exército
Hospital de Tráumato – Ortopedia
Hospital Estadual Santa Maria
Hospital Evandro Chagas/FIOCRUZ
Hospital Geral da Lagoa
Hospital Geral de Ipanema
Hospital Moncorvo Filho
Hospital Municipal Menino Jesus
Hospital Naval Marcílio Dias
Hospital Piedade/FGF
Hospital Raphael de Paula Souza
Hospital São Lucas
Hospital São Vicente de Paula
Hospital Servidores do Estado
Hospital Universitário Clementino Fraga / UFRJ
Hospital Universitário Gaffrée Guinle /UNIRI
Hospital Universitário Pedro Ernesto /UERJ
Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião
Instituto Fernandes Figueira /FIOCRUZ
Instituto Nacional do Câncer
Prefeitura Municipal de Macaé
Sanatório Penal/DESIPE
Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos Reis,
Araruama, Belfort Roxo, Miguel Pereira, Nova
Iguaçu, Petrópolis, Queimados, Rezende, Volta
Redonda, Barra do Piraí, Barra Mansa, Duque de
Caxias
Unidade Mista de Barra de São João
Hospital Universitário Antônio Pedro-Niterói
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
“Eficiência e tolerabilidade da rifabutina no
tratamento de paciente com tuberculose pulmonar
recentemente diagnosticada”.
“Tuberculose pulmonar sem confirmação
bacteriológica”
“Estudo das micobacterioses no Brasil”.
“Diagnóstico sorológico da tuberculose”.
“Desenvolvimento de meio de transporte para
espécimes clínicos em tuberculose”.
“Avaliação prospectiva da definição de Caracas
de caso clínico por infecção avançada pelo HIV
em pacientes tuberculosos”.
“Determinação da resistência primária no
município do Rio de Janeiro”.
“Custo-efetividade do tratamento supervisionado
da tuberculose”.
“Tratamento da Tuberculose Multirresistente”
“Inquérito
epidemiológico
da
resistência
bacteriana às drogas usadas no tratamento da
Tuberculose no Brasil”.
Nosso grande projeto para 1999/2000 é a
“Implantação de um Sistema de Informação e de
Controle de Qualidade em Baciloscopia da
Tuberculose, no Brasil” que, informatizado, privilegia
a informação uniforme, fidedigna, ágil e cimentadora
definitiva da importância do laboratório no controle
da tuberculose, e da baciloscopia com qualidade
plena.
Outras instituições
Abaixo estão relacionados outros laboratórios
e ou instituições que têm interagido com o LTCRPHF
na busca de serviços e de controle de qualidade:
Em outros estados:
Centro de Saúde Cardoso Fontes-Amazonas
Centro de Saúde de Ilhéus-Bahia
Hospital das Clínicas de Porto Alegre/Rio Grande do
Sul
Hospital das Clinicas/UFMG /Minas Gerais
Hospital de Maracanaú / Ceará
Hospital Universitário Octávio Mangabeira / Bahia
Instituto Clemente Ferreira / São Paulo
Instituto de Patologia Tropical de Goiás
Instituto Evandro Chagas / Pará
Universidade Federal da Paraíba
Universidade Federal de Mato Grosso
43
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Hospital Universitário / UFMa/Maranhão
Hospital Universitário de Montes Claros – Minas
Gerais
Hospital Universitário João de Barros Barreto /
UFPa/ Pará
Treinamentos e assessorias recebidas
Comissão Nacional de Energia Nuclear”, na
Universidade Federal de Pernambuco, 1994.
•
Assessoria do Dr.Omar Angel Latini/OPAS, com
o objetivo de implantar um sistema de
gerenciamento da Rede de Laboratórios de Saúde
Publlica, em 1995.
•
Participação no “Curso de Gerenciamento de las
Redes de Laboratório en los Programas de
Control
de
Tuberculosis,
no
Instituto
Panamericano de Protección de Alimentos y
Zoonosis, Argentina,1997.
O LTCRPHF e seus técnicos foram
enriquecidos com as seguintes contribuições em
treinamento e assessoria:
•
Assessoria do Chefe da Unidade de Tuberculose
e de Micobactérias do Instituto Pasteur de Paris,
Dr. Hugo Aires Lopes David, para implantação e
implementação das atividades do Laboratório de
Referência nos anos de 1984, 1986, 1988, 1990 e
1995.
•
Assessoria do Dr. Omar Latini, Chefe do Serviço de
Tuberculose do Instituto Nacional de Tuberculose de
Santa Fé, na Argentina, para implantação do
Laboratório de Referência em 1984.
•
•
•
•
•
•
•
Estágio no Instituto Pasteur de Paris sobre
“Organização e funcionamento de um laboratório
de referência”, 1985.
•
Participação no “Curso Internacional sobre el
Diagnóstico en los Programas de Control y
Erradicación de la Tuberculosis, Instituto
Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis
OPAS/OMS Buenos Aires, Argentina, 1993.
•
•
Participação no “Curso de Análises in vitro com
radioisópotos para credenciamento junto à
44
•
Assessoria da Dra. Isabel de Kantor, Chefe do
Serviço de Tuberculose do Instituto de Proteccion
de Alimentos y Zoonosis, Argentina, para
implantação da pesquisa: “Resistência Primária
às Drogas anti-Tuberculose”, em 1984 e 1994.
Treinamento no método radiométrico utilizado
para o diagnóstico rápido da tuberculose e para a
determinação da sensibilidade do bacilo da
tuberculose às drogas utilizadas no tratamento,
CDC, Canadá,1993.
•
Participação em eventos científicos
•
•
•
•
•
•
•
•
Citamos os de maior destaque:
Reunião Anual da “Comissão Latinoamerica de
Bacteriologia da Tuberculose”, Rio de
Janeiro,1984.
Simpósio em Quimioterapia da Tuberculose, Rio
de Janeiro,1987.
Congresso Internacional de Infectologia, Rio de
Janeiro, 1988.
I Simpósio Brasileiro em Micobactérias, Rio de
Janeiro, 1988.
Congresso Brasileiro de Pneumologia e
Tisiologia, Curitiba, 1988.
II Simpósio Brasileiro em Micobactérias, São
Paulo, 1989.
Joint Meeting of Lepra and Tuberculosis, Rio de
Janeiro, 1989.
III Simpósio Brasileiro em Micobactérias,
Manaus, 1990.
Jornada de Tuberculose, Rio de Janeiro, 1992.
Congresso Brasileiro de Pneumologia e
Tisiologia, Brasília, 1992.
V Simpósio Brasileiro em Micobactérias, Santos,
1993.
XXX Congresso Brasileiro de Medicina Tropical,
Salvador, 1994.
Congresso de Patologia Clínica, Rio de Janeiro,
1994.
Reunião do Programa Q-TROP/FINEP, Rio de
Janeiro, 1995.
Annual Meeting of the International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris,
1995.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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•
•
•
•
•
•
VI Simpósio Brasileiro em Micobactérias,Vitória
1995.
V Congresso de Pneumologia e Tisiologia do Rio
de Janeiro, 1995.
I Encontro Nacional em Controle de Qualidade
em Laboratórios de Saúde Pública, Curitiba,
1996.
Encontro Nacional Sobre Pontos Polêmicos em
Tuberculose, Brasília, 1997.
VII Simpósio Brasileiro em Micobactérias, Rio
de Janeiro, 1997.
VIII Simpósio Brasileiro em Micobactérias,
Salvador, 1999.
Material instrucional
A equipe do LTCRPHF elaborou e/ou
participou, por vezes, em colaboração com outros
técnicos, da preparação dos seguintes materiais
instrucionais que, editados, foram distribuídos
amplamente para a rede pública de serviços de saúde,
bibliotecas e outras instituições brasileiras e
estrangeiras:
•
“Manual de Bacteriologia da Tuberculose”, 2ª
edição, 1994.
•
“Manual de Normas para Baciloscopia da
Hanseníase”, 1989.
•
“Manual de Normas para o Controle da
Tuberculose”, 1995 – Revisão.
•
Livro “Controle da Tuberculose. Uma Proposta
de Integração Ensino-Serviço”. 1ª, 2ª e 3ª edições.
•
“Manual de Baciloscopia da Tuberculose”, 1998.
•
“Livro de Registro de Baciloscopia para o
Diagnóstico e Controle da Tuberculose”, 1998.
•
“Aplicativo para registro e análise de exames de
baciloscopia, cultura e controle de qualidade da
baciloscopia para a rede de laboratórios” SILTB, 1999/2000.
Este aplicativo faz parte do sistema informatizado de
informações para a rede de laboratórios e foi
implantado em todos os LACENs juntamente com o
livro de registro de baciloscopia, em 1999, como
parte de um grande projeto que se propõe a atingir
toda unidade laboratorial que faça baciloscopia.
Produção de insumos
Desde 1990 desenvolvemos no setor de
produção de insumos, a diluição da Tuberculina Bruta
(50.000 UI), em PPD Rt-23 (2 UT) para distribuição
em todo o Brasil, assim como o controle de qualidade
“in vitro” e “in vivo”, através de ensaios clínicos
necessários à liberação do produto para o consumo.
Foram 12.501.300 doses. Na tabela 2 apresentamos
este trabalho quantificado por ano.
Tabela 2 – Nove anos de produção de PPD Rt-23
Ano
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
TOTAL
Frascos com 50 doses
28.225
41.977
31.156
25.001
21.570
18.689
29.090
30.000
24.318
250.026
Quanto à produção e fornecimento de
meio de cultura e outros insumos, não é
propósito nosso quantificar esta ação e sim
qualificá-la. Nossa preocupação com a
manutenção de bons níveis de serviços nos
LACENs fez com que tivéssemos reservas
estratégicas para que não faltassem os melhores
reagentes e meios de cultura que assegurassem a
qualidade do trabalho. Este fornecimento
funcionou como alternativa para situações de
emergência na rede.
Exames
realizados
(baciloscopia,
identificação e/ou teste de sensibilidade)
cultura,
O LTCRPHF realizou, nestes quinze anos,
aproximadamente 18.000 exames especializados, com
um pico observado em 1995, devido ao inquérito de
resistência. Na seqüência, o número de exames
manteve-se num patamar elevado por motivo da
implantação nos estados do antibiograma pelo
45
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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método radiométrico, para orientação do tratamento
dos pacientes multirresistentes.
Formação e manutenção da micobacterioteca
A micobacterioteca do LTCRPHF começou a
ser formada em 1985, quando culturas de 54
micobactérias (amostras-tipo) de interesse ou não em
patologia humana, foram trazidas do Instituto Pasteur
de Paris. Por motivos diversos algumas espécies
foram perdidas e outras estão sendo incorporadas
gradativamente, na medida em que novas espécies
são identificadas. Estas culturas são repicadas a cada
4 anos e mantidas em freezer a –70ºC. Temos
fornecido amostras diversas a laboratórios de
pesquisa para estudos e alguns trabalhos foram
publicados em conjunto com estas instituições. Na
tabela 3, apresentamos a atual formação de nossa
micobacterioteca oficial e na tabela 4 as amostras que
fomos identificando ao longo destes anos para os
nossos parceiros.
Tabela 3 – Amostras - tipo
M.vaccae
M.aurum
M.parafortuitum
M.obuense
M.rhodesiae
M.chubuense
M.aichiense
M.phlei
M. smegmatis
M.fallax
M.porcinum
M.duvalii
M.gilvum
M.neoaurum
M.gadium
M.thermoresistibile
M.senegalense
M.komossense
M.chelonae runyonii
M.smiae habana
ATCC 15.483
NCTC 10.437
ATCC 19.687
ATCC 27.023
ATCC 27.024
ATCC 27.278
ATCC 27.280
ATCC 11.758
ATCC 19.420
ATCC 35.219
ATCC 33.776
NCTC 358
NCTC 10.742
ATCC 25.795
ATCC 27.726
ATCC 19.527
NCTC 10.956
ATCC 33.013
ATCC 14.472
ER 4238
M.tuberculosis H37 Rv
M.diernhoferi
M.kansasii
M.marinum
M.gordonae
M.flavescens
M.szulgai
M.avium-intracellulare
M.avium
M.triviale
M.gastri
M.xenopi
M.fortuitum
M.fortuitum-peregrinum
M.chelonae-abcessus
M.simiae
M.nonchromogenicum
M.asiaticum
M.pulveris
M.chitae
ATCC 27.294
ATCC 19.340
ATCC 12.478
ATCC 927
ATCC 14.470
ATCC 14.474
NCTC 10.831
ATCC 13.950
ATCC 25.291
ATCC 23.292
ATCC 15.754
ATCC 19.276
ATCC 6.841
ATCC 14.467
NCTC 946
ATCC 25.275
ATCC 19.530
ATCC 25.276
ATCC 33.501
ATCC 19627
Tabela 4 - Amostras recebidas, identificadas e mantidas pelo laboratório
M. asiaticum
M. avium-intracellulare
M. bovis
M. bovis BCG
M. chelonae abcessus
M. duvalii
M. flavescens
M. fortuitum
M. gastri
M. gordonae
M. kansasii
46
03
323
01
02
90
01
20
126
01
24
107
M. malmoense
M. mucogenicum
M. marinum
M. nonchromogenicum
M. peregrinum
M. terrae
M. triviale
M. scrofulaceum
M. smegmatis
M. szulgai
Não identificadas
03
01
01
01
19
22
02
125
01
08
87
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Métodos e técnicas utilizados
Procedimentos diagnósticos Técnicas clássicas
Baciloscopia
Descontaminação de Espécimes
Clínicos
Isolamento de Micobactérias de
Espécimes Respiratórios
Isolamento de Micobactérias a
Partir de Espécimes
Paucibacilares
Identificação de Espécies
Micobacterianas
Método de ZiehlNeelsen
Método do lauril
sulfato de sódio.
Método do fosfato
trissódico
Meio sólido
Lowenstein Jensen
Sistema bifásico
Lowestein Jensen +
meio líquido
Middlebrook 7H9
Testes bioquímicos
tradicionais
Teste de Sensibilidade às Drogas Método das
proporções em meio
Lowenstein Jensen
Análise de DNA
Técnicas rápidas
Em implementação
Meio líquido: sistema MB/BacT
Meio líquido: sistema MB/BacT e
BACTEC 460 TB
Sonda Genética
High Performance Liquid
Chromatography
(HPLC)
Método radiométrico: sistema
BACTEC 460 TB
Restriction fragment
lenght polymorphism
(RFLP)
Trabalhos publicados
Abaixo estão listados 56 trabalhos publicados
ou apresentados em congressos no Brasil ou no
exterior, entre 1986 e 1999 em que membros da
equipe técnica do LTCRPHF são autores principais
ou co-autores:
1. MARTINS, F.M.; Barreto, A.M.W.; Gerhardt, G.
Estudo da resistência primária em amostras de M.
tuberculosis no Laboratório de Referência da
Campanha Nacional Contra a Tuberculose a partir
de 1986. Jornal de Pneumologia, 14 (Supl.1):141,
1988.
2. BARRETO, A.M.W.; Martins, F.M.; Janarella,
C.G. - Micobactérias atípicas isoladas no
Laboratório de Referência da Campanha Nacional
Contra a Tuberculose no período de 1986 - 1988.
Bol. CNCT 2 (2):26, 1988.
3. BARRETO, A.M.W.; Martins, F.M. - Estudo da
resistência primária no Brasil no período de 1986
a 1988. Bol. CNCT 2 (2):21-25, 1988.
4. BARRETO, A.M.W.; Martins, F.M. - Utilização
da
baciloscopia
por
concentração
para
diagnosticar casos de tuberculose pulmonar
negativos ao exame direto do escarro. Bol.
Colabat, 4, 1988.
5. PALHANO JR, L.; Siqueira, M.P.; Barreto
A.M.W.; Fonseca L.S.; Gontijo Fº., P.P.
Biotyping of M.tuberculosis "Complex" Brazilian
strains. Congresso Internacional de Infectologia,
Rio de Janeiro, 1988.
6. PALHANO JR., L.; Barreto, A.M.W.; Gontijo Fº.
P.P. - Susceptibility of M.tuberculosis to
pyrazinamide
and
its
relationship
to
pyrazinamidase activity. Congresso Internacional
de Infectologia, Rio de Janeiro, 1988.
7. PALHANO JR., L.;
D.R. - Influência da
do Mycobacterium
Simpósio Brasileiro
Janeiro, 1988.
Barreto, A.M.W.; Santos,
parede celular na resistência
tuberculosis à isoniazida. I
em Micobactérias, Rio de
8. CAMPOS, C.E.D; Figueira, I.; Barreto, A.M.W.
Um caso de doença pulmonar causada por
M.fortuitum. - II Simpósio Brasileiro em
Micobactérias, São Paulo, 1989.
9. PALHANO JR., L.; Fonseca, L.S.; Kritski,
Barreto, A.M.W.; Gontijo Fº, P.P. - Atividade
pirazinamidásica e suscetibilidade à pirazinamida
(PZA) de Mycobacterium tuberculosis isolado
de pacientes com tuberculose pulmonar recorrente
ou virgens de tratamento. Jornal de Pneumologia.,
15 (2):79-81, 1989.
47
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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10. LEITE, S.R.A.; Falcão, D.P.; Barreto, A.M.W.;
Ferrazoli, L.; David, H.; Leite, C.Q.F. Estudos
dos ácidos micólicos das micobactérias isoladas
em ambiente e de infecções humanas. IV
Simpósio
Brasileiro em Micobactérias, São
Paulo, 1991.
11. NASCIMENTO, M.C.P.; Barreto, A.W.; Palaci,
M.; Fonseca, L.S. Observações de plasmídeos em
M. avium-intracellulare-scrofulaceum e M.
fortuitum. IV Simpósio Brasileiro em
Micobactérias, São Paulo, 1991.
12. FIGUEIRA, I.; Campos, C.E.D.; Garangau, F.M.;
Barreto, A.M.W. - Importância da cultura do
lavado gástrico, lavado brônquico e broncoaspirado no diagnóstico da tuberculose pulmonar.
Bol.COLABAT.,6 (1):3, 1990.
13. BARRETO, A.M.W.; Martins, F.M.; Janarella,
C.G. - Micobactérias atípicas isoladas de casos de
tuberculosis pulmonar. Bol. COLABAT. 6 (1):4,
1990.
14. BARRETO, A.M.W.; Martins, F.M.; Oliveira,
G.G.; Silva, M.V.B. Micobactérias isoladas de
espécimes clínicos de pacientes com sorologia
positiva para HIV. Bol.COLABAT.,6 (1):6, 1990.
15. LEÃO, R.N.Q.; Lins, L.Z.; Lopes, M.L.;
Werneck,
A.
Linfadenite
cervical
por
Mycobacterium fortutitum - Um diagnóstico
retrospectivo. VI Congresso de Infectologia,
Salvador, 1991.
16. BARRETO, A.M.W.; Martins, F.M.; Campos, C.E.D.;
Gerhardt, G.; Asensi, M.D.; Cunha, E.A.T.; Ferreira,
R.M.C.; Guerra, C.; Jardim, S.B.V.; Matusiak, R.;
Ramalhoto, A.M.; Scwentes, I.; Silva, A.A.; Souza,
M.E.M.; Souza, M.J.; Vales, S.F. - Freqüência da doença
pulmonar crônica nos casos de micobacterioses
ocorridos no Brasil no período de 1989 a 1991. Rev.
Pneumol., 18 (Supl.2):119, 1992.
17. BARRETO, A.M.W.; Martins, F.M.; Campos,
C.C.E.D.; Dalcolmo, M.M.P.; Oliveira, F.J.A.
Resistência primária em pacientes com
tuberculose, virgens de tratamento e soropositivos
para o vírus de imunudeficência adquirida. Jornal
de Pneumologia,18 (Supl.2):111, 1992.
48
18. NATAL, S.; Bejgel, I.; Gerhardt, G.; Penna,
M.L.F.; Barroso, E.F.; Azevedo, J.F.; Brandão, R.;
Mazza, R.; Espina, C.; Pereira, A.; Lima, S.F.;
Werneck, A.; Toledo, A.S.; Forastieri, N.;
Sucupira, E.D. Fatores associados a falência do
tratamento
da
tuberculose.
Jornal
de
Pneumologia,18 (Supl.2):121, 1992.
19. FONSECA, L.S.; Saad, M.H.F.; Martins, F.M.
The spectrum of immune response to M.
tuberculosis in healthy individuals. Tubercle and
Lung Disease, 73:242, 1992.
20. SUFFYS,P.; Miranda, A.; Araujo, M.; Barreto, A
W.; Martins, F.; Degrave, W. - Use of molecular
biological tools for diagnosis and epidemiology of
tuberculosis and study of drug resistance
mechanisms of M.tuberculosis. Resumos do
"XVII Brasileiro de Microbiologia", São Paulo,
1993.
21. LEÃO, R.N.Q.; Lainson, Z.C.L.; Lopes, M.L.;
Barreto, A.M.W. - Linfadenite cervical por
M.fortuitum - Um novo caso em Belém do Pará.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 27 (Supl.1):221, 1994.
22. BARRETO, A.M.W. et al. Estudo das
micobacterioses no Brasil: formas clínicas e
espécimes mais encontradas.
Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 27
(Supl.1):42, 1994.
23. TOLEDO, A.S.; Barreto, AM.W.; Vasconcellos
G.; Ribeiro, S.N.; Gerhardt, G. Avaliação da
resistência inicial às drogas anti-tuberculose no
Rio de Janeiro. Pulmão (Supl.), 12, 1995
24. BARRETO, AM.W.; Toledo, A.; Dias, S.;
Ribeiro, S. N.; Gerhardt, G.- Resistência global e
adquirida às drogas anti-tuberculosas no RJ - Um
estudo transversal. Pulmão (Supl.), 12, 1995.
25. BARRETO, A.M.W.; Toledo, A.; Vasconcellos, G.;
Campos, C.; Gerhardt, G.; Natal, S.; Oliveira, H.;
Dias, S.; Aquino, S. Espirito Santo, S.-Global and
acquired drug resistance in patients with
pulmonary tuberculosis diagnosed during 1994 in
Rio de Janeiro city. Tubercle and Lung Disease
(Supl.2):99, 1995.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
26. NATAL, S.; Barreto, A.M.W.; Lopes, R.; Lopes,
L.; Campos, C; Gerhardt, G. - Bacteriological
status of outpatients, after relapse, with
pulmonary tuberculosis treated with 2RHZ 4RH.
Tubercle and Lung Disease (Suppl.2), 88, 1995.
27. TOLEDO, A.; Barreto, A.M.W.; Vasconcellos,
G.; Campos, C.; Natal, S.; Oliveira, H.; Dias, S.;
Aquino, S.; Espírito Santo, S. - Initial drug
resistance among pulmonary cases of tuberculosis
in 1994 in Rio de Janeiro city. Tubercle and Lung
Disease (Suppl.2),93, 1995.
28. DALCOLMO, M.; Motta, R.; Fortes, A.; Barreto,
A.M.W.; Gerhardt, G. - Estudo Não controlado de
tratamento da tuberculose resistente à múltiplas
drogas (TB - MDR). Pulmão, 10, 1995.
29. BRAGA, J.U.; Barreto, A.M.W.; Hijjar, M.A. Inquérito epidemiológico da resistência bacteriana
às drogas usadas no tratamento da tuberculose no
Brasil. Metodologia da pesquisa. Resumos do “VI
Simpósio Brasileiro em Micobactérias”, ES, 1995.
30. CAMPOS, C.; Barreto, A.M.W. Utilização do
cloreto de cetilpiridínio como agente conservante
de escarro para o isolamento de micobactérias.
Resumos do “VI Simpósio Brasileiro em
Micobactérias”, ES, 1995.
34. NATAL, S.; Toledo, A.; Penna, M.L.F.; Barreto,
A.M.W.; Vasconcellos, G.; Gerhardt, G. Primary and
secondary drug resistance in pulmonary tuberculosis.
Int. J. Tuberc. Lung Dis., 1 (5) : S45, 1997.
35. CAMPOS, C.E.D.; Silva, M.V.B; Silva, R.M.S.;
Gouveia, S.S.; Barreto, A.M.W. Prevalência de
micobactérias “não tuberculosas” em pacientes de
ambulatório, com baciloscopia positiva, no
período de 1995 a 1996, no Brasil - Resumos do
XIX Congresso Brasileiro de Microbiologia, Rio
de Janeiro, 1997.
36. BARRETO, A.M.W.; Braga, J.U.; Hijjar, M.A.,
Martins, F.M.; Gouveia, S.S. - Avaliação da
qualidade dos testes de sensibilidade de M.
tuberculosis durante um inquérito epidemiológico
nacional. Resumos do XIX Congresso Brasileiro
de Microbiologia, Rio de Janeiro, 1997.
37. ROCHA, A.S.; Barreto, A.M.W.; Campos,
C.E.D.; Torres, H.M.; Leite, P.C.F.; Degrave,
W.M.; Suffys, P.N. Identificação rápida de
micobactérias através de PCR e digestão
enzimática (PRA). Resumos do XIX Congresso
Brasileiro de Microbiologia, Rio de Janeiro, 1997.
38. BRAGA, J.U.; Barreto, A.M.W. A tuberculose na
Internet - Bol. Pneum. Sanit., 5 (1): 6 - 29, 1997.
31. CAMPOS, C.; Leite C.; Barreto, A.M.W.
Isolamento de M.tuberculosis variante Húngara,
no Brasil. Resumos do “VI Simpósio Brasileiro
em Micobactérias”, ES, 1995.
39. NATAL, S.; Toledo, A.; Martins, F.; Penna,
M.L.F.; Vasconcellos, G.; Gerhardt, G. Results of
tuberculosis treatment in drug-resistance patients.
Int. J. Tuberc. Lung Dis., 1 (5): S51, 1997.
32.ROCHA, A.S.; Veloso, G.V.; Grinztejn, B.;
Barreto, A.M.W.;
Fonseca, S.L.; Degrave,
M.W.; Suffys, P.N. Identification of Brazilian
strains of Mycobacteria through PCR and
restriction
enzyme
analysis
(PCR/REA):
Application in clinical samples from HIV +
Patients. Resumos do “VI Simpósio Brasileiro
em Micobactérias, ES, 1995.
40. SUFFYS, P.N.; Araujo, M.E.I.; Rosseti, M.L.;
Zaha, A.; Barroso, E.W.; Barreto, A M. W.;
Campos, E.; Pereira, M.A.S.; Oeleman, M.C.;
Degrave, W.M. – Molecular strains typing of
brazilian strains of Mycobacterium tuberculosis
and
comparison
with
na
international
fingerprinting
database.
III
International
Workshop on Molecular Epidemiology and
Evolutionary Genetics of Infectious Diseases, Rio
de Janeiro, p.35, 1998.
33. SANTANA, R.; Vieira, F; Campos, C.; Martins,
F. Isolamento e identificação de micobactérias
outras que não o bacilo da tuberculose (MOTT)
em pacientes portadores do vírus da
imunodeficiência humana (HIV) no Distrito
Federal. Resumos do “VI Simpósio Brasileiro em
Micobactérias, ES, 1995.
41. DALCOLMO, M.P.; Fortes, A.; Motta, R.M.;
Barreto, A.M.W.; Gerhardt, G. Retrospective
analysis of multidrug resistant tuberculosis
(MDRTB) cases treatment. Am. J. Respir. Crit.
Care Med., 157(3), 1998.
49
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
42. De RIEMER, K.; Martins, F.M.; Barreto, A.M.W.;
Braga, J.U. Resultados de um inquérito de
laboratórios de micobacteriologia no município do
Rio de Janeiro. J.Pneumol.,24 (Supl. 1):S 169,
1998.
43. ROCHA, A.S.; Torres, H.M.; Leite, C.C.; Barreto,
A.M.W.; Campos, E.; Saad, M.H.; Fonseca A, L.;
Degrave, W.M.; Suffys, P.N. Experience on the
use of PCR- Restriction fragment length
polymorphism analysis of the hsp65 gene for rapid
identification of mycobacteria. III International
Workshop on Molecular Epidemiology and
Evolutionary Genetics of Infectious Diseases, Rio
de Janeiro, 1998.
44. DE ARAUJO, M.E.I.; Fandinho, F.C.; Barreto,
A.M.W.; Veloso, G.V.; Gristjen, B.; Lourenço,
M.K.; Barroso, W.E.; Degrave, W.M. ; Suffys,
P.N.– DNA fingerprinting of Mycobacterium
tuberculosis from patients with and without AIDS
in Rio de Janeiro. Braz. J. Med. Biol. Res., 31 (3):
369-372, 1998.
45. DALCOLMO, M.P.; Fortes, A.; Melo, F.F.;
Motta, R; Ide Netto, J.; Cardoso, N.; Andrade. M;
Barreto, A.M.W.;
Gerhardt, G. Estudo de
efetividade de esquemas alternativos para o
tratamento da tuberculose multiresistente no
Brasil. J. Pneumol., 25 (2):70-77, 1999.
46. GIACOMELLI, L.R.B.; Sespede, S.R.S.; Barreto,
A.M.W.; Cardoso, C.L. Preliminary evaluation of
survival of tubercle bacilli in heat-fixed sputum
smears. Int. J. Tuberc. Lung Dis.,3 (Suppl. 1) S
109, 1999.
47. BRAGA, J.U.; Barreto, A.M.W.; Hijjar, M.A.
Nationwide survey of tuberculosis drug resistance
in Brazil. Int. J. Tuberc. Lung Dis.,3 (Suppl. 1) S
121, 1999.
48. DALCOLMO, M.P.; Fortes, A.; Seiscentos, M.;
Cardoso N.; Andrade, M. e Barreto A.M.W.
Patterns of multidrug resistance in Brazil. . Int. J.
Tuberc. Lung Dis.,3 (Suppl. 1) S 120, 1999.
49. BRAGA, J.U.; Barreto, A.M.W.; Hijjar, M.A.
Nationwide survey of tuberculosis drug resistance
in Brazil: validity and reliability of research
50
measurements. Int. J. Tuberc. Lung Dis.,3 (Suppl.
1) S 165, 1999.
50. LOPES, M.L.; Nogueira, L.M.V.; Santana,
Z.H.D.;
Braga,
J.U.;
Barreto,
A.M.W.
Prevalênciada resistência do M. tuberculosis às
drogas usadas no tratamento da tuberculose,
Estado do Pará, Brasil. Rev.Soc. Bras. Med. Trop.
32 (Supl.1):403, 1999.
51. NEVES, M.M.C.; Martins, F.M.; Barreto, A.M.W.
Avaliação da terceira amostra de escarro no
diagnóstico da tuberculose pulmonar positiva.
Resumos do XX Congresso Brasileiro de
Microbiologia, Salvador, 1999.
52. CAMPOS, C.E.D.;
R.F.M. Avaliação
identificação de M.
Congresso Brasileiro
1999.
Silva, M.V.B.; Medeiros,
da sonda genética para
kansasii. Resumos do XX
de Microbiologia, Salvador,
53. FREIXO, M.I.S.; Silva, M.G.; Barreto, A.M.W.;
Ferreira, R.M.C.; Fonseca, L.S.; Saad, M.H.F.
Avaliação do ETEST para teste de sensibilidade
rápido
do
Mycobacterium
tuberculosis.
Resumos do XX Congresso Brasileiro de
Microbiologia, Salvador, 1999.
54. OLIVEIRA, M.M.; Oeleman, M.A.C.; Barreto,
A.M.W.; Rosseti, M.L.; Fonseca, L.S.;
Vanderbirght, B.; Degrave, W.; Suffys, P.N.
Detecção rápida de resistência contra rifampicina
em cepas de Mycobacterium tuberculosis com
Innolipa Rif Tb. Resumos do XX Congresso
Brasileiro de Microbiologia, Salvador, 1999.
55. MARTINS, F.M.; Caldas, P.C. Barreto, A.M.W.
Avaliação do antibiograma pelo método
radiométrico para M. tuberculosis. Resumos do
XX Congresso Brasileiro de Microbiologia,
Salvador, 1999.
56. RIBEIRO, M.O; Martins, F.M.; Santos, L.M.;
Borges, J.; Braga, J.U.; Silva, R.M.; Silva, M.V.B.
Avaliação da qualidade dos antibiogramas para M.
tuberculosis realizados na rotina do Laboratório
Central do Rio Grande do Sul. Resumos do XX
Congresso Brasileiro de Microbiologia, Salvador,
1999.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
Conclusão
Ao longo destes quinze anos as atividades do
LTCRPHF permitiram desenvolver estudos de
interesse para o controle da tuberculose no país, e, na
área específica da rede de laboratórios do setor
público, o trabalho concentrou-se na capacitação de
recursos humanos para a manutenção e
desenvolvimento das unidades e na introdução e no
aprimoramento das técnicas fundamentais para o
diagnóstico bacteriológico da tuberculose, com
qualidade.
As pesquisas realizadas em colaboração com
estes laboratórios permitiram, além da geração de
conhecimento específico, uma real integração com
estas unidades.
Com o propósito de aprofundar e ampliar
nossas relações e assegurar a atualização do
conhecimento científico, enviamos técnicos de nível
superior para cursos e estágios em laboratórios de
referência internacionais. Por outro lado, abrimos
nossa instituição à supervisão de laboratórios
estrangeiros.
Finalmente, entendemos, de modo geral, que
o trabalho destes quinze anos determinou a
construção e consolidação das bases nas quais
poderemos assentar os arrojados projetos com que
esperamos oferecer nossa contribuição ao controle e
posterior erradicação da tuberculose no Brasil.
Agradecimentos
Estes são os colegas que ajudaram e os que
ainda continuam a construir este laboratório:
Carlos Eduardo Dias Campos, Carlos Gil Janarella,
Clara Leda Gonçalves Menezes, Gilberto Gonçalves
de Oliveira, Ilma Roseira de Carvalho, Joselba
Borges de Melo Araujo, Leandro Navarro de
Oliveira, Leda Maria dos Santos, Marina de Azevedo
Barbosa, Mariza Vilas-Bôas da Silva, Paulo Cesar
Ambrosio, Paulo Cesar de Souza Caldas, Reginalda
Ferreira de Melo Medeiros, Vergínia dos Santos.
51
OFICINA DE TRABALHO PARA A DEFINIÇÃO DE LINHAS DE
INVESTIGAÇÃO PRIORITÁRIAS PARA A PNEUMOLOGIA
SANITÁRIA1
RELATÓRIO FINAL
José Ueleres Braga2
Relator
1. Pesquisa no âmbito do CRPHF/FUNASA
Pela manhã foram apresentadas as diretrizes e
prioridades de pesquisa do CRPHF pelo Dr. Miguel
Aiub Hijjar. Além de uma apresentação sumária das
atividades de investigação realizadas na instituição, o
diretor apontou o processo de transformação que esta
unidade experimenta e que resultará na criação do
Centro de Excelência para o Controle da Tuberculose
no Brasil. O Dr. José Ueleres Braga informou aos
participantes as atribuições do serviço de pesquisa e
como ocorre na prática o apoio às investigações
realizadas pelo CRPHF e com a participação dessa
instituição. Também foi comentada uma estratégia de
capacitação de curta duração específica para a
pesquisa clínica e epidemiológica em tuberculose que
este ano treinou 20 técnicos de todo o país.
Em seguida, o Dr. Antônio Ruffino Netto fez
uma apresentação sobre os modelos de investigação
mais adequados para as pesquisas operacionais úteis
para o aperfeiçoamento das estratégias de controle
das pneumopatias de interesse sanitário. Ele destacou
que no campo da pneumologia sanitária devem ser
selecionadas questões de investigação que permitam
o aperfeiçoamento das estratégias de controle da
tuberculose. Também foi enfatizada, a importância da
escolha de ferramentas metodológicas adequadas às
perguntas que devem ser enfrentadas pela
investigação científica.
A Dra. Ana Rosa dos Santos expôs a visão da
Coordenação de Laboratórios de Saúde Pública
quanto à realização de investigações no âmbito dos
laboratórios que fazem o diagnóstico da tuberculose
no Brasil. Ela discutiu o estímulo aos técnicos do
laboratório decorrente do envolvimento em
investigações científicas. Também foram ressaltadas
a importância e a necessidade de avaliar novas
ferramentas diagnósticas para o controle das
pneumopatias.
A Dra. Maria Regina F. de Oliveira
apresentou as condições em que se dão os apoios
técnicos e financeiros da FUNASA para realizações
de pesquisa tanto no âmbito das unidades próprias
como nas demais instituições que praticam a
investigação científica no país. Ressaltou-se a
importância das unidades descentralizadas da
FUNASA que desenvolvem estas atividades.
A
última
apresentação
da
manhã
contemplou um exemplo de como uma unidade
descentralizada da FUNASA conseguiu consolidar
seu nome entre uma das mais importantes
instituições de pesquisa na saúde pública do Brasil.
O Dr. Jorge Travassos também relatou as
estratégias que a unidade tem usado para superar as
dificuldades de manter o número de pesquisas
desenvolvidas naquela unidade.
Por último, ocorreu um debate, onde os
participantes questionaram os apresentadores sob
os mais variados aspectos. Entretanto, discutiu-se
basicamente como as instituições representadas
poderiam apoiar as iniciativas de pesquisadores
interessados nas questões relevantes para a
tuberculose. Uma importante participação neste
debate teve o Dr. Germano Gerhardt Filho que
apresentou a experiência do projeto QTROP e a
proposta de apoio ao desenvolvimento de pesquisas
em tuberculose. Ele referiu-se à necessidade do
trabalho de parceria entre instituições públicas,
universidades e organizações não governamentais
para acelerar a produção do conhecimento
necessário ao controle das pneumopatias de
importância sanitária.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1 - Rio de Janeiro, 7 e 8 de dezembro de 1999 2 – Médico Epidemiologista - CRPHF
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
2. Experiência dos grupos e pesquisadores do
Brasil
concordou em eleger algumas áreas/projetos como
prioritários.
2.1.1 Resistência às drogas anti-tuberculose
A apresentação das experiências dos grupos
de pesquisadores visou o reconhecimento dos objetos
de investigação das instituições que participaram do
encontro. Esta comunicação possibilitou o debate
para a escolha das áreas temáticas que seriam
consideradas prioritárias para a pesquisa das
pneumopatias de interesse sanitário.
Foram apresentados projetos de abrangência
nacional como o inquérito realizado em 13 Estados
brasileiros cuja fase de campo foi concluída em 1996,
da prevalência em indivíduos infectados pelo HIV e
até a identificação de fatores associados à
multirresistência.
Os pesquisadores representaram instituições de
diversas naturezas e com diferentes experiências em
investigação. Por conseqüência, o coordenador dos
debates considerou estratégico começar pela
exposição resumida dos projetos de pesquisa de
interesse de cada grupo. Após esta fase, foi possível
agrupar os projetos de investigação relatados, por
áreas, para enfim iniciar uma discussão sobre a
relevância de cada área temática ou projetos de uma
área frente ao conhecimento disponível para o
programa/agenda de investigação do tema.
Quanto à realização de um novo inquérito
nacional no ano 2000, o grupo concluiu após intensa
discussão que deveríamos repetir a experiência
apenas em meados desta década, pois trata-se de uma
grande mobilização de recursos que hoje deveriam
ser provisoriamente desviados para outras questões de
investigação. No entanto, o grupo considerou
prioritárias as pesquisas que visam estimar a
magnitude deste fenômeno em indivíduos infectados
pelo HIV, pelo provável impacto epidemiológico
conseqüente a uma elevada prevalência.
2.1 Áreas de investigação apresentadas
Foram relacionadas as seguintes áreas
temáticas para debate: (1) resistência às drogas
anti-tuberculose; (2) tratamento quimioterápico da
tuberculose; (3) métodos diagnósticos da tuberculose;
(4) critérios diagnósticos para micobacterioses; (5)
farmacodinâmica das drogas anti-tuberculose; (6)
tuberculose das populações penitenciárias; (7)
tuberculose em populações indígenas; (8) tuberculose
nosocomial; (9) infecções virais (HIV/HTLV)
associadas à tuberculose; (10) vacina BCG; (11)
comportamento epidemiológico da tuberculose; (12)
estudos de transmissão da tuberculose pela técnica de
"finger print"; (13) determinantes ambientais das
pneumopatias ocupacionais e (14) tratamento
padronizado da asma.
Para cada uma área temática, procedeu-se
inicialmente à leitura dos títulos dos projetos e seus
respectivos autores comentaram seus objetivos e
justificaram o interesse institucional. Em seguida, os
demais participantes opinaram sobre o conhecimento
já disponível sobre o assunto, a relevância do
propósito do projeto frente a outras questões de
investigação mais urgentes. Ao final, o grupo
Em relação ao estudo dos fatores associados à
multirresistência, considera-se que um volume grande
de estudos já foi realizado e que aparentemente não
há motivos para crer que os resultados não possam
ser generalizados para a população brasileira.
2.1.2 Tratamento quimioterápico da tuberculose
Foram abordados vários aspectos do
tratamento desde o valor terapêutico de uma variante
do esquema RHZ, com dose reduzida de isoniazida
até, tratamento para indivíduos com doença hepática
vigente ou prévia.
Os estudos terapêuticos julgados prioritários
incluem a determinação da: (1) eficácia do esquema
RHZ modificado com dose reduzida de H; - (2)
eficácia do esquema SHM em pacientes infectados
pelo HIV e usando inibidores de protease; (3) eficácia
dos esquemas SHM, SOM e SEM para pacientes com
hepatopatias e (4) efetividade do esquema III
modificado.
Quanto à avaliação dos resultados do
tratamento da tuberculose multirresistente aninhado
ao projeto de vigilância epidemiológica coordenado
53
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
pelo CRPHF, considerou-se a necessidade da
avaliação global do sistema de vigilância. Entretanto,
foi insinuado a possibilidade de ensaios clínicos
randomizados estratificados para subgrupos especiais
(sugestão do Dr. Ruffino Netto).
envolvimento de vários centros de pesquisa no Brasil,
o grupo reconheceu esta como uma investigação
prioritária.
2.1.5 Farmacodinâmica das drogas anti-tuberculose
Com relação ao estudo da efetividade da
estratégia de tratamento supervisionado (DOTS) na
população urbana, não houve consenso quanto a dar
prioridade a esse tipo de investigação já que um
estudo de eficácia e da relação custo-benefício foi
concluído recentemente em duas capitais brasileiras.
Foram apresentados dois projetos de
investigação que podem ser considerados desta área. O
primeiro se refere ao estudo dos distúrbios de absorção
das drogas usadas no tratamento convencional dos
pacientes com giardíase; o segundo, à avaliação da
bioequivalência dos medicamentos disponíveis para o
tratamento da tuberculose no Brasil.
2.1.3 Métodos diagnósticos da tuberculose
Entre as propostas de investigação mais
discutidas sobre métodos diagnósticos da tuberculose,
destacou-se a da reação da polimerase em cadeia
(PCR) dos ácidos nucleicos do M. tuberculosis.
Apesar de vários pesquisadores indicarem interesse
nesta técnica laboratorial, foi comunicado que um
número suficiente de pesquisas já foi realizado para
estimar a acurácia deste exame. No entanto, concluiuse que estudos meta-analíticos que sumarizem o
conhecimento acumulado seriam de grande valia.
O recurso diagnóstico considerado prioritário
para a investigação refere-se aos testes para o
diagnóstico da tuberculose resistente à rifampicina.
Esta investigação deveria ser fortemente estimulada
por todas as instituições presentes.
Outro tipo de investigação considerada
prioritária é aquela relativa à avaliação da qualidade
dos exames usados no diagnóstico da tuberculose no
Brasil. O estudo da confiabilidade dos exames
baciloscópicos
representa
este
grupo
de
investigações, pois além de produzir um diagnóstico
da situação da rede laboratorial, permite a avaliação
de qualquer medida para mudar este quadro que
poderá ser implementada.
Sobre este último projeto, os participantes
consideraram que a avaliação da bioequivalência
deveria ser atividade rotineira, em vez de uma
investigação isolada, e de responsabilidade de
instituições como o INCQS da FIOCRUZ. Já em
relação ao primeiro projeto, considerou-se que apesar
de sua importância outras investigações discutidas
são consideradas mais prioritárias.
2.1.6 Tuberculose das populações penitenciárias
A ocorrência de tuberculose em populações
institucionais tem ganhado importância com a
divulgação de surtos entre os indivíduos que
convivem em intensa aglomeração. Por isto, foi
discutido a necessidade de investigações que
caracterizem a magnitude da doença nestes grupos
humanos no Brasil.
A população carcerária apresenta elevada
prevalência de infecção pelo HIV, talvez por isto em
todo o mundo esta população já tenha experimentado
vários surtos de tuberculose multirresistente. A
caracterização da magnitude, sua dinâmica e as
repercussões na população em geral são as questões que
a oficina julgou como de maior importância. Entretanto,
o grupo entendeu que esta investigação deve abranger
apenas algumas áreas urbanas mais densas.
2.1.4 Critérios diagnósticos para micobacterioses
As dificuldades do diagnóstico das
micobacterioses justificam a realização de
investigações com objetivo de identificar um modelo
de predição baseado nos vários recursos diagnósticos
já disponíveis. Ainda considerando a necessidade do
54
2.1.7 Tuberculose das populações indígenas
A determinação da prevalência da
tuberculose nas populações indígenas brasileiras não
tem sido suficientemente documentada no Brasil, a
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
ponto que, de vez em quando, aparece na imprensa
leiga denúncias da ocorrência de surtos entre os
índios. Na maioria das vezes os erros diagnósticos
não justificam os "pseudo surtos".
Esta reunião recomendou fortemente a
adoção de medidas que melhorem o diagnóstico nas
áreas indígenas, até para preparar as condições para
que investigações possam se desenvolver nestas
regiões. Paralelamente, o grupo de pesquisadores da
região amazônica se ocupa em definir questões
específicas para a caracterização do adoecimento por
tuberculose nestes indivíduos.
considerados. Daí a recomendação de que se
investigue prioritariamente as populações onde este
impacto possa ser mais evidente.
A deterioração do sistema imune também
presente na infecção pelo HTLV tem justificado a
atenção dada ao estudo da relação desta condição
mórbida com a tuberculose. A medida que novos
conhecimentos são gerados sobre a prevalência dessa
infecção viral e sua relação com a ocorrência da
tuberculose, novas hipóteses são apontadas para
justificar a condição de endemia da tuberculose em
nosso meio. Estudos sobre os mecanismos
imunológicos desta associação fortalecem esta
hipótese.
2.1.8 Tuberculose nosocomial
A transmissão da doença no ambiente
hospitalar, os estados nutricional e imunológico dos
indivíduos internados e as condições de
biossegurança têm justificado o interesse crescente
neste tipo de adoecimento por tuberculose. Neste
cenário, quando o paciente é um funcionário da
unidade de saúde, a doença passa a ser enfocada pela
ótica das doenças ocupacionais. Ainda existem
muitas lacunas no conhecimento da tuberculose
nosocomial, que incluem desde a identificação dos
fatores ou situações de elevado risco para a
transmissão e o adoecimento nos hospitais, até a
determinação da efetividade de medidas profiláticas
já utilizadas no Brasil. Esta área de investigação tem
recebido atenção de pesquisadores de todo o mundo e
esta oficina corrobora a condição de prioridade para
sua investigação.
2.1.9 Infecções virais (HIV/HTLV) associadas à
tuberculose
A associação entre as infecções pelo HIV e
pelo M. tuberculosis, já foi documentada em estudos
realizados em quase todo o país. Ainda assim, ela tem
motivado alguns investigadores ávidos em
caracterizar a influência da epidemia da infecção pelo
HIV no comportamento epidemiológico da
tuberculose em várias regiões brasileiras. Faz sentido
que a superposição dessas duas doenças possa
produzir impacto diferente na dependência da
prevalência de ambas na população. Entretanto,
acredita-se que o comportamento da tuberculose se
justifica por inúmeros outros fatores que devem ser
2.1.10 Vacina BCG
O questionamento dos profissionais da saúde
quanto à efetividade da segunda dose da vacina BCG
possibilitou a realização de um ensaio de campo
sobre intervenção de grande porte no Brasil.
Entretanto, a elucidação da relação dessa vacina com
outras doenças como a asma ainda tem inquietado a
comunidade científica. Por isto, estudos que
possibilitem a avaliação do impacto da revacinação
na prevalência destas enfermidades são encorajados.
Na medida em que são realizados estudos
observacionais
multicêntricos,
com
logística
complexa e com grandes tamanhos amostrais é
possível gerar e difundir um conhecimento sobre
metodologias de investigação bastante interessante.
Exemplo dessa situação ocorreu no estudo dos
eventos adversos decorrentes da revacinação BCG em
escolares de Manaus. Nesta investigação foi avaliada
a efetividade de uma estratégia de baixo custo para
aumentar a captação de eventos adversos que poderia
ser utilizada em outras investigações deste tipo.
2.1.11
Comportamento
tuberculose
epidemiológico
da
As explicações para as diferenças entre as
taxas de notificação e mortalidade por tuberculose
das diversas regiões brasileiras não satisfazem à
maioria dos nossos pesquisadores. A redução da
velocidade de queda nos índices de notificação e até
uma provável mudança dessa tendência de redução
55
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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documentada em algumas cidades brasileiras também
não se explicam exclusivamente pelo impacto da
epidemia pelo HIV.
Na verdade, ainda há muito para ser
compreendido
sobre
o
comportamento
epidemiológico da tuberculose nas regiões brasileiras.
Por isto, alguns pesquisadores têm advogado a favor
da
realização
de
estudos
epidemiológicos
metodologicamente bem concebidos para aumentar o
nosso conhecimento sobre o assunto. Esta é a
solicitação dos pesquisadores ligados aos núcleos
macrorregionais da coordenação de controle da
tuberculose brasileira.
2.1.12 Estudos de transmissão da tuberculose pela
técnica de "Finger print"
O desenvolvimento de técnicas laboratoriais
baseadas na análise de material genético tem
possibilitado
esclarecer
algumas
dúvidas
consideradas insolúveis anteriormente. É o caso do
esclarecimento da transmissão dos bacilos da
tuberculose em indivíduos que convivem em uma
mesma área. Esta situação permite estimar taxas de
transmissão para indivíduos com supostos riscos
elevados de infecção e ao mesmo tempo conhecer as
cadeias de transmissão e suas características. A
possibilidade de realizar tais estudos justifica o
caráter prioritário designado aos estudos da
epidemiologia molecular sobre a tuberculose. A
técnica do "finger print" já realizada em alguns
laboratórios nacionais possibilitará esclarecer os
riscos de infecção e adoecimento entre contatos dos
casos bacilíferos de tuberculose.
2.1.14 Tratamento padronizado da asma
Apesar do esforço das sociedades clínicas
(pneumologia, alergologia) em definir critérios para o
manejo terapêutico dos pacientes asmáticos no Brasil,
pouco tem sido feito para avaliar essas estratégias
padronizadas de intervenção. Assim, a ausência desse
conhecimento científico impõe a condição de
prioridade para a pesquisa.
2.2 Áreas de investigação prioritárias
As propostas de investigação consideradas
prioritárias estão apresentadas por área.
I
Resistência às drogas anti-tuberculose
(1) Inquérito de resistência às drogas anti-tuberculose
em infectados pelo HIV
II
Tratamento quimioterápico da tuberculose
(2) Eficácia do esquema RHZ modificado com
dose reduzida de H
(3) Eficácia do esquema SHM em pacientes
infectados pelo HIV e usando inibidores de protease
(4) Eficácia dos esquemas SHM, SOM e SRM
para pacientes com hepatopatias
(5)
Efetividade do esquema III modificado
III
Métodos diagnósticos da tuberculose
(6) Estudo meta-analítico
diagnóstico da tuberculose
2.1.13 Determinantes ambientais das pneumopatias
ocupacionais
As pneumopatias ocupacionais ainda não
tiveram sua magnitude suficientemente estimada.
Ainda são necessários estudos que esclareçam os
fatores mais importantes na gênese das pneumopatias
que acometem os trabalhadores brasileiros. Esse
conhecimento permitiria que os planejadores de saúde
elaborassem estratégias para prevenção destes
agravos. A investigação nesta área de conhecimento
ainda é pouco estimulada, por isso ela é considerada
prioritária.
56
do
PCR
para
o
(7) Estudo de confiabilidade da baciloscopia no
Brasil
IV Critérios diagnósticos para micobacterioses
(8) Modelo de predição das micobacterioses
baseados em achados clínicos e laboratoriais
V
Farmacodinâmica das drogas anti-tuberculose
(9) Estudo dos distúrbios de absorção das drogas
usadas no tratamento da tuberculose no Brasil
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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VI Tuberculose das populações penitenciárias
XIV Tratamento padronizado da asma
(10) Inquérito das infecções pelo HIV e pelo M.
tuberculosis e da morbidade por tuberculose em
populações carcerárias
(20) Efetividade do tratamento da asma no Brasil.
3. Conclusões
VII Tuberculose em populações indígenas
(11) Estudos de prevalência da tuberculose em
indígenas brasileiros
VIII Tuberculose nosocomial
(12) Estudo das situações de risco para a
transmissão e o adoecimento por tuberculose no
âmbito hospitalar
IX Infecções virais (HIV/HTLV) associadas à
tuberculose
(13) Prevalência da infecção pelo HTLV entre
pacientes com tuberculose
(14) Prevalência da infecção pelo HIV entre
pacientes com tuberculose em áreas com elevada
prevalência da AIDS e tuberculose
(15) Estudo dos mecanismos imunológicos da
associação entre as infecções pelo HTLV e o M.
tuberculosis
X
Vacina BCG
(16) Efetividade da revacinação BCG em escolares
do Brasil
XI Comportamento epidemiológico da tuberculose
(17) Estudo do comportamento epidemiológico da
tuberculose no Brasil
XII Estudos de transmissão da tuberculose pela
técnica de "finger print"
(18) Estudo da transmissão da tuberculose resistente
aos contatos domiciliares
XIII Determinantes ambientais das pneumopatias
ocupacionais
(19) Estudo dos fatores de risco ambientais para as
pneumopatias ocupacionais
Graças ao esforço de importantes pesquisadores
brasileiros que atuam na área da pneumologia
sanitária foi possível mapear as pesquisas (áreas,
temas, projetos) prioritárias. Estas investigações
foram selecionadas com base nos recursos físicos e
humanos das universidades e outras instituições que
deverão enfrentar estas questões através de parcerias
que se estabelecerão a partir de agora.
A formação desta rede de pesquisadores é condição
fundamental para que o país adquira maturidade na
investigação científica da tuberculose e demais
pneumopatias de interesse sanitário.
4. Participantes
Os participantes desta oficina foram:
Ana Rosa dos Santos
Angela Maria Werneck Barreto
Anilda Maria de Brito Cysne
Antônio Anselmo Bentes de Oliveira
Antonio Ruffino Netto
José Ueleres Braga
Jorge Travassos
Maria José Procópio R. de Oliveira
Maria Regina F. de Oliveira
Maurício Lima Barreto
Miguel Aiub Hijjar
Roberto Campelo
Cid Gomes
Valéria Goes
Fidelis V. Muller Berneck
Eva Teresa Skazufka
Pedro Dornelles Picon
Norma Forastieri
Sandra Costa Fonseca
Margareth Pretti Dalcolmo
Andréa Fortes
57
CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
ATIVIDADES IMPLEMENTADAS EM 1999
Antonio Ruffino Netto1
No transcorrer de 1999, todos os esforços foram feitos no sentido de implementar o Plano Nacional de
Controle da Tuberculose (PCT) bem como elaborar um Plano Nacional de Controle da Asma (PCA).
Controle da tuberculose
Revisão do Manual de Normas
A Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária (CNPS), contou com a colaboração do Comitê Técnico
Científico de Assessoramento à Tuberculose, constituído pelos seguintes especialistas pertencentes a universidades
e instituições do sistema de saúde: Afranio Lineu Kritski, Fernando Augusto Fiuza de Melo, Germano Gerhardt
Filho, Gilmário Mourão Teixeira, Jorge de Barros Afiune, José Rosemberg, Margarida Maria Mattos Brito de
Almeida, Miguel Aiub Hijjar, Valry Bitencourt Ferreira e Werner Paul Ott.
Este Comitê se reuniu seis vezes durante o ano e teve como tarefa principal rever o Manual de Normas para
o Controle da Tuberculose. A revisão foi concluída, ficando a redação final e edição para o próximo exercício.
Congressos, reuniões, eventos
A Coordenação participou de 12 congressos e/ou reuniões, no Brasil e no exterior, apresentando temas,
integrando mesas-redondas, simpósios, etc. Fez parte, também, de 4 Bancas Examinadoras de Dissertação de
Mestrado ou de Doutorado, em geral, envolvendo temas pertinentes à Pneumologia Sanitária.
No período de 29 de junho a 2 de julho, ocorreu o “II Meeting Stop Tb Initiative” promovido pela
Organização Mundial de Saúde, em Casablanca, Marrocos, que reuniu os 22 países que albergam 80% dos casos
estimados de tuberculose no mundo, com a finalidade de conhecer a situação dessa endemia e discutir pesquisas de
ordem operacional. A CNPS foi convidada e participou da reunião.
Nos dias 7 e 8 de julho, teve lugar em Brasília a “Reunião Stop Tb Initiative” promovida pela Organização
Panamericana da Saúde. Foram convidados para o evento os coordenadores dos Programas de Controle da
Tuberculose do Brasil, México, Peru, Bolívia, Equador, República Dominicana, Haiti e Honduras. A reunião teve
como objetivo discutir a situação atual dos PCT destes países, focalizando os principais pontos de entrave, os
pontos positivos e as necessidades.
A Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária e a Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária
(CNDS) promoveram o “Seminário Nacional Novas Formas de Gerenciamento das Doenças Transmissíveis:
Tuberculose e Hanseníase” em Belém, Pará, de 3 a 6 de outubro. Todos os Estados da União participaram, enviando
os coordenadores dos programas respectivos, os da rede de laboratórios e, também, os responsáveis pelo Setor de
Planejamento das Secretarias Estaduais de Saúde. Nesta reunião, além de temas específicos, foi feita a avaliação
geral do controle da tuberculose e da hanseníase no Brasil.
Nos dias 24 de março e 17 de novembro, foram realizadas atividades comemorativas do Dia Mundial e Dia
Nacional de Combate à Tuberculose, respectivamente.
Avaliação do impacto das estratégias
Os casos de tuberculose notificados no Brasil em 1998, encontram-se na tabela 1.
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1 - Coordenador Nacional de Pneumologia Sanitária
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Tabela 1 - Tuberculose - distribuição de casos novos notificados e coeficientes de incidência
Unidades Federadas, Brasil - 1998
UF
Macrorregião
BRASIL
NORTE
RONDÔNIA
ACRE
AMAZONAS
RORAIMA
PARÁ
AMAPÁ
TOCANTINS
NORDESTE
MARANHÃO
PIAUÍ
CEARÁ
R.G DE.NORTE
PARAÍBA
PERNAMBUCO
ALAGOAS
SERGIPE
BAHIA
SUDESTE
MINAS GERAIS
ESPÍRITO SANTO
RIO DE
SÃO PAULO
SUL
PARANÁ
SANTA
RIO G. DO SUL
CENTRO-OESTE
MATO G. DO SUL
MATO GROSSO
GOIÁS
DISTRITO
Pulmonar
Bacilífera
43554
4389
302
82
1302
111
2190
199
203
12189
1581
772
2167
666
717
1045
627
399
4215
19994
3672
947
6135
9240
4952
1230
832
2890
2030
465
652
606
307
Total *
71188
5797
496
156
1735
177
2690
200
343
21673
2908
1172
3286
1129
1354
3463
889
537
6935
33101
4825
1244
11455
15577
7337
2142
1205
3990
3280
818
1072
881
509
Extra
pulmonar
Todas
formas
População
Coeficiente de incidência
(p/ 100.000 habitantes)
11743
608
42
20
277
29
205
15
20
2750
151
225
350
111
193
588
135
77
920
5891
1072
253
1764
2802
1928
432
339
1157
566
103
144
171
148
82931
6405
538
176
2012
206
2895
215
363
24423
3059
1397
3636
1240
1547
4051
1024
614
7855
38992
5897
1497
13219
18379
9265
2574
1544
5147
3.846
921
1216
1052
657
161.790.311
11.868.725
1.276.173
514.050
2.520.684
260.705
5.768.476
420.834
1.107.803
45.811.342
5.356.853
2.714.999
7.013.376
2.624.397
3.353.624
7.523.755
2.688.117
1.684.953
12.851.268
68.961.343
17.100.314
2.895.547
13.681.410
35.284.072
24.154.080
9.258.813
5.028.339
9.866.928
10.994.821
1.995.578
2.331.663
4.744.174
1.923.406
Bacilífera Total pulm Extra pulm. T. formas
26,9
44,0
7,3
51,3
37,0
48,8
48,8
54,0
23,7
38,9
3,3
42,2
16,0
30,3
3,9
34,2
51,7
68,8
11,0
79,8
42,6
67,9
11,1
79,0
38,0
46,6
3,6
50,2
47,3
47,5
3,6
51,1
18,3
31,0
1,8
32,8
26,6
47,3
6,0
53,3
29,5
54,3
2,8
57,1
28,4
43,2
8,3
51,5
30,9
46,9
5,0
51,8
25,4
43,0
4,2
47,2
21,4
40,4
5,8
46,1
13,9
46,0
7,8
53,8
23,3
33,1
5,0
38,1
23,7
31,9
4,6
36,4
32,8
54,0
7,2
61,1
29,0
48,0
8,5
56,5
21,5
28,2
6,3
34,5
32,7
43,0
8,7
51,7
44,8
83,7
12,9
96,6
26,2
44,1
7,9
52,1
20,5
30,4
8,0
38,4
13,3
23,1
4,7
27,8
16,5
24,0
6,7
30,7
29,3
40,4
11,7
52,2
18,5
29,8
5,1
35,0
23,3
41,0
5,2
46,2
28,0
46,0
6,2
52,2
12,8
18,6
3,6
22,2
16,0
26,5
7,7
34,2
*AP, Dados estimados
Pop. IBGE
Fonte: ATPS/DGPE/SPS/MS
** RIO DE JANEIRO - Foram incluídos 516 casos de TB pulmonar +, extra pulmonar e 93 casos ignorados, no total de
A avaliação do impacto das estratégias definidas
pelo novo Plano Nacional de Controle da Tuberculose, já
apresenta uma idéia de seu andamento, embora não se
tenha a consolidação dos dados do ano de 1999 para todos
os estados, nem mesmo para aqueles que apresentaram a
informação.
Um dos objetivos do plano era intensificar a busca
de casos através do exame dos sintomáticos respiratórios
(SR). Para estimular tal estratégia, foi aumentado o preço
da baciloscopia a ser pago pelo Ministério aos Serviços de
Saúde. Na tabela 2 e gráfico 1 tem-se a distribuição das
baciloscopias efetuadas e dos serviços que solicitaram o
ressarcimento. Como se observa, no mês de junho, apenas
10 Estados o reivindicaram; em julho este número
aumentou para 18 e assim sucessivamente, até que em
dezembro todas as unidades da Federação já o tinham
feito. Destaque-se que, neste mês de dezembro, o Estado
de São Paulo foi o que mais fez baciloscopia, seguido do
Ceará, Minas Gerais, Pernambuco e Paraíba.
No ano de 1996 foram realizadas, no país,
265.723 baciloscopias para diagnóstico de tuberculose.
Dado que em dezembro de 1999 o número de
baciloscopias efetuadas foi de cerca de 50.000, se a
tendência continuar a mesma, é de se prever a feitura de,
pelo menos, umas 600.000 para o ano seguinte, ou seja,
estaríamos aumentando o número em 334.277 ou 226%.
Isto significaria aumentar o percentual de SR examinados,
de 13% observado em 1977, para 30%
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Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Tabela 2 - Distribuição de baciloscopias feitas para diagnóstico segundo a Unidade da Federação e o tempo – Brasil
UF/Macrorregião
BRASIL
NORTE
RONDÔNIA
ACRE
AMAZONAS
RORAIMA
PARÁ
AMAPÁ
TOCANTINS
NORDESTE
MARANHÃO
PIAUÍ
CEARÁ
R.GDE.NORTE
PARAÍBA
PERNAMBUCO
ALAGOAS
SERGIPE
BAHIA
SUDESTE
MINAS GERAIS
ESPÍRITO SANTO
RIO DE JANEIRO
SÃO PAULO
SUL
PARANÁ
SANTA
RIO G. DO SUL
CENTRO-OESTE
MATO G. DO SUL
MATO GROSSO
GOIÁS
DISTRITO
Baciloscopias
feitas
Ano - 1996
265723
53964
5431
5876
20029
1020
16964
3116
1528
128182
22025
10663
29071
Média
mensal
Baciloscopias feitas em
Jun/99
Jul/99
5247
55
7372
219
2606
452
489
9845
341
2
13081
778
3
23
90
23
67
387
254
11
85
1453
Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99
15366
1611
6
410
450
216
191
127
8844
55
1161
118
2498
249
4243
111
4380
888
2422
447
669
716
709
1451
17
220
1475
268
57
46
2423
423
94
143
1763
2287
1916
177
194
551
99
439
13
581
1201
338
4408
157
775
1127
575
1274
154
560
35
5349
783
143
222
4201
1917
1626
213
78
657
110
286
869
857
202
352
69
6853
835
130
508
5380
1531
1128
300
103
963
83
809
261
71
17774
9651
2091
6302
30605
2388
1481
804
174
525
2550
199
2388
199
40556
8838
11499
20219
40633
7987
13808
6691
12147
3348
736
928
1684
3384
665
1150
557
1012
598
116
430
424
6
3578
3431
49
98
23
23
3
969
92
49
1936
770
16
6
1144
2662
2417
144
101
57
49
8
36624
4529
679
137
699
571
1973
29
441
7691
344
205
205
508
1127
2285
634
274
2109
15473
5143
936
1134
8260
6163
2542
1683
1938
2768
387
1504
264
613
48232
6135
887
250
1624
72
2514
429
359
15585
1522
433
4180
410
2783
2785
512
546
2414
17985
2914
902
1159
13010
5892
2287
1626
1979
2635
345
1514
388
388
Gráfico 1 - Baciloscopias efetuadas para diagnóstico da tuberculose, segundo os meses – Brasil - 1999
Baciloscopias realizadas
48.232
36.624
15.366
13.081
9.845
7.372
5.247
Junho
Julho
Fonte: ATPS/DGPE/SPS/MS
60
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Jan/00
35285
2208
239
431
0
81
882
72
503
14969
1119
639
3491
1236
1091
4918
133
414
1928
11327
1062
1019
1314
7932
4918
2015
1135
1768
1863
283
1108
67
405
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Roraima, Tocantins, Piauí, Ceará, Pernambuco,
Paraíba, Bahia, Minas Gerais, Espirito Santo e Goiás.
Nas tabelas 3 e 4 são apresentados os casos
notificados em 1999, total e pulmonares com
baciloscopia positiva, respectivamente, em alguns
Estados do Brasil. Embora o aumento das
baciloscopias tenha ocorrido de modo desigual nos
diferentes Estados, é possível se constatar, apesar da
fragilidade destes dados, que houve um crescimento
das notificações, comparando o 2º semestre com o
1º, nos seguintes Estados: Rondônia, Amazonas,
No período de 1977/97 (20 anos) o
percentual de abandono do tratamento de
tuberculose esteve sempre ao redor de 14%. O ano
de 1998 foi o primeiro a registrar uma queda dessa
taxa que passou a ser de 12%
Tabela 3 - Distribuição dos casos de tuberculose - todas as formas –
notificados em 1999, segundo regiões e trimestres.
UF
Macrorregião
BRASIL
NORTE
RONDÔNIA
ACRE
AMAZONAS
RORAIMA
PARÁ
AMAPÁ
TOCANTINS
NORDESTE
MARANHÃO
PIAUÍ
CEARÁ
R.GDE.NORTE
PARAÍBA
PERNAMBUCO
ALAGOAS*
SERGIPE
BAHIA
SUDESTE
MINAS GERAIS *
ESPÍRITO SANTO
RIO DE JANEIRO *
SÃO PAULO
SUL
PARANÁ *
SANTA CATARINA
RIO G. DO SUL
CENTRO-OESTE
MATO G. DO SUL
MATO GROSSO
GOIÁS
DISTRITO FEDERAL
Trimestre - 1999
1º
13720
931
155
103
515
27
62
69
4598
309
806
272
314
720
279
162
1736
5759
1332
357
4070
1535
383
1152
897
214
286
237
160
2º
13401
990
168
94
549
51
63
65
4751
304
830
253
351
828
256
129
1800
5274
1283
458
3533
1449
362
1087
937
219
335
227
156
3º
11522
1061
179
106
604
77
44
51
4678
297
866
245
348
765
288
1869
3366
1106
380
1880
1499
332
1167
918
228
286
254
150
Total
4º
5508
349
130
65
46
39
69
459
310
149
4374
4044
330
0
326
164
162
56439
3331
632
368
1668
201
0
208
254
14486
0
1220
2502
770
1013
2313
972
291
5405
28639
7765
1525
9866
9483
6905
2422
1077
3406
3078
661
1071
718
628
Obs. Os Estados do Rio de Janeiro e Paraná, só enviaram total geral
* Dados provisórios
04/04/00
61
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 4 - Distribuição dos casos de tuberculose - forma bacilífera notificados em 1999, segundo regiões e trimestre
UF/Macrorregião
BRASIL
NORTE
RONDÔNIA
ACRE
AMAZONAS
RORAIMA
PARÁ
AMAPÁ
TOCANTINS
NORDESTE
MARANHÃO
PIAUÍ
CEARÁ
R.GDE.NORTE
PARAÍBA
PERNAMBUCO
ALAGOAS *
SERGIPE
BAHIA
SUDESTE
MINAS GERAIS *
ESPÍRITO SANTO
RIO DE JANEIRO *
SÃO PAULO
SUL
PARANÁ *
SANTA CATARINA
RIO G. DO SUL
CENTRO-OESTE
MATO G. DO SUL
MATO GROSSO
GOIÁS
DISTRITO FEDERAL
Trimestre - 1999
1º
7422
556
82
74
306
17
42
35
2550
153
506
135
161
395
168
108
924
3001
751
231
2019
844
200
644
471
113
150
137
71
2º
7186
563
89
57
323
20
36
38
2619
176
511
125
172
475
144
75
941
2754
748
277
1729
799
181
618
451
102
159
124
66
3º
6405
638
101
72
367
43
21
34
2627
163
540
137
185
474
162
966
1866
644
244
978
810
173
637
464
107
135
151
71
Total
4º
3052
245
109
33
28
29
46
254
174
80
2385
2171
214
168
97
71
30002
2002
381
236
996
108
0
128
153
8050
0
666
1557
397
518
1344
554
183
2831
14752
4314
966
4746
4726
3644
1191
554
1899
1554
322
541
412
279
Os Estados do Rio de Janeiro e Paraná só enviaram total geral provisórios
* Dados provisórios
A tabela 5 apresenta a distribuição da
implantação do tratamento supervisionado nos
Estados. Observamos que de um total de 26.821
Unidades de Saúde do setor público, em 7.419 delas
existe o PCT. Destas, em 672 Unidades (672/7419 =
0,09 ou seja 9%) a estratégia já está implantada.
Nesta tabela estão faltando as informações dos
Estados do Pará, Maranhão, Bahia, Minas Gerais,
Espirito Santo e Rio de Janeiro.
setembro, estes números vinham crescendo. Portaria
do Ministério da Saúde publicada no mês de
setembro, transferindo o valor do bônus para o teto
dos Municípios, determinou uma alteração na
tendência da sua reivindicação. Entretanto, a partir de
dezembro, foi refeita a Portaria e novamente
aumentaram as solicitações, chegando a 24 o número
de Estados que, neste mês, pediu o bônus. Até então
não haviam solicitado os Estados do Acre, Amapá,
Rondônia e Rio Grande do Norte.
Políticas estimuladoras da adesão ao tratamento
Quanto à distribuição dos bônus para os casos
submetidos a tratamento e curados, esta pode ser vista
na tabela 6 e gráfico 2. Nos meses de junho a
62
Na tabela 7 são apresentadas as estimativas
de custos com a implementação da Portaria que
previa a distribuição dos bônus. Para sua elaboração,
foram utilizados os casos notificados em 1997.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 5 - Tratamento supervisionado já implantado – 1999
UF
Macrorregião
Nº Municípios Nº de Unidades Nº de Unidades
com DOTS de Saúde/ Setor de Saúde com
Público 1998
PCT 1998
1
NORTE
AMAPÁ
RORAIMA
AMAZONAS
ACRE
RONDÔNIA
PARÁ
CENTRO-OESTE
TOCANTINS
MATO GROSSO
MATO G. SUL
GOIÁS
D.FEDERAL
NORDESTE
MARANHÃO
PIAUÍ
CEARÁ
R.G. NORTE
PARAÍBA
PERNAMBUCO
ALAGOAS
SERGIPE
BAHIA
SUL/SUDESTE
MINAS GERAIS
ESP. SANTO
RIO DE JANEIRO
SÃO PAULO
PARANÁ
STA. CATARINA
RIO G. SUL *
TOTAL GERAL
Nº de Unidades de % Cobertura
% Cobertura
Saúde com PCT e
DOTS em
DOTS em
DOTS
relação a US do relação a US com
Setor Público
o PCT
5
6 = 6/4
7= 6/5
2
3
4
1
5
1
0
0
220
114
565
326
748
1.129
30
18
120
30
32
580
1
9
1
0
0
0,5
7,8
0,1
-
3,3
50,0
0,8
-
28
58
4
4
1
349
673
370
622
96
131
159
190
212
40
31
77
11
5
2
8,8
11,4
2,9
0,8
2,0
23,6
48,4
5,7
2,3
5,0
13
19
87
10
1
1
19
1049
1800
876
963
1542
695
469
2650
131
250
262
140
185
113
108
344
16
22
208
11
24
5
22
1,5
1,2
23,7
1,1
1,5
0,7
4,6
12,2
8,8
79,3
7,8
12,9
4,4
20,3
0
2883
1.233
453
2231
2061
1076
1628
26821
861
87
333
1309
852
584
318
7419
0
-
-
219
9,8
16,7
7
1
672
0,6
0,1
1,1
0,3
27
1
7
1
288
* RS – Centro de Saúde 1
Gráfico 2 – Bônus distribuídos aos municípios mediante notificação de curas – Brasil - 1999
2553
1969
1011
841
817
451
284
Junho
Fonte: ATPS/DGPE/SPS/MS
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
63
64
Tabela 6 - Distribuição de bônus segundo a Unidade da Federação, o mês e o tipo de tratamento
UF
Macrorregião
181
103
374
77
776
8
3
18
14
140
1
23
2
70
7
2
22
2
10
10
7
5
30
5
65
3
5
14
24
60
2
4
55
421
6262
1664
1591
855
0
0
24
33
31
0
42
0
0
0
18
15
0
12
27
33
37
7
0
18
43
0
2
357
11
60
19
155
71
9
133
59
8
211
1
6
2
29
2
5
4
7
101
4
4
9
2
130
20
11
25
261
3
31
64
62
6
2
1
77
130
7
2
3
10
15
9
142
719
0
221
633
71
1
15
18
6
3
267
404
84
357
2605
54
30
43
697
120
15
17
590
6
11
18
360
16
10
123
160
138
34
47
1
83
11
50
47
13
86
236
36
92
3
192
4
4
19
56
37
10
3
28
9
75
439
21
31
13
5
20
4
1548
10
11
187
7
14
8
32
764
3
3
34
227
36
5
40
119
1789
15
2
7
54
2
9
94
113
94
4
12
2
1
723
Superv.
9
11
13
7
2
29
93
8
4
871
12
1
1
25
65
Janeiro 2000
Auto
adm.
17
6
6
3
6
4
5
62
74
8
1
3
1
6
4
14
25
43
210
5
4
7
32
266
29
42
1043
255
58
7
62
658
15
31
7
9
41
2
29
18
23
1
32
104
31
20
64
20
61
2
49
4
41
1
25
36
5
6
3
1
2
7
69
21
354
6
2
31
6
41
2
51
58
75
38
5
3
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
BRASIL
NORTE
RO
AC
AM
RR
PA
AP
TO
NORDESTE
MA
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
SUDESTE
MG
ES
RJ
SP
SUL
PR
SC
RS
C.-OESTE
MS
MT
GO
DF
Bônus para Tratamento
Total
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Auto Superv. Auto Superv. Auto Superv Auto Superv. Auto Superv. Auto Superv. Auto Superv. Auto Superv.
adm.
adm.
adm.
adm.
adm.
adm.
adm.
adm.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 7 – Estimativa de custos com implantação da Portaria que prevê o bônus para o tratamento da tuberculose segundo os
Estados, com base nos casos notificados em 1997.
UF/Macrorregião
BRASIL
NORTE
RONDÔNIA
ACRE
AMAZONAS
RORAIMA
PARÁ
AMAPÁ
TOCANTINS
NORDESTE
MARANHÃO
PIAUÍ
CEARÁ
R. GDE. NORTE
PARAÍBA
PERNAMBUCO
ALAGOAS
SERGIPE
BAHIA
SUDESTE
MINAS GERAIS
ESPÍRITO SANTO
RIO DE JANEIRO
SÃO PAULO
SUL
PARANÁ
SANTA CATARINA
RIO GDE. DO SUL
CENTRO-OESTE
MATO G. SO SUL
MATO GROSSO
GOIÁS
DISTRITO FEDERAL
Casos de TB
notificados 1997
Estimativas de
casos curados
83309
6756
597
330
1966
212
2952
205
494
24015
3317
1343
3689
898
1260
3993
1106
604
7805
39769
5548
1419
15193
17609
8616
2252
1410
4954
4.153
1001
1276
1130
746
62482
5067
448
248
1475
159
2214
154
371
18011
2488
1007
2767
674
945
2995
830
453
5854
29827
4161
1064
11395
13207
6462
1689
1058
3716
3115
751
957
848
560
Estimativas de custos
Tratamento sem
supervisão
3.124.088
253.350
22.388
12.375
73.725
7.950
110.700
7.688
18.525
900.563
124.388
50.363
138.338
33.675
47.250
149.738
41.475
22.650
292.688
1.491.338
208.050
53.213
569.738
660.338
323.100
84.450
52.875
185.775
155.738
37.538
47.850
42.375
27.975
Tratamento com
supervisão
4.686.131
380.025
33.581
18.563
110.588
11.925
166.050
11.531
27.788
1.350.844
186.581
75.544
207.506
50.513
70.875
224.606
62.213
33.975
439.031
2.237.006
312.075
79.819
854.606
990.506
484.650
126.675
79.313
278.663
233.606
56.306
71.775
63.563
41.963
Total
7.810.219
633.375
55.969
30.938
184.313
19.875
276.750
19.219
46.313
2.251.406
310.969
125.906
345.844
84.188
118.125
374.344
103.688
56.625
731.719
3.728.344
520.125
133.031
1.424.344
1.650.844
807.750
211.125
132.188
464.438
389.344
93.844
119.625
105.938
69.938
Fonte: CNPS/CENEPI/FUNASA/MS
O total de casos curados foi estimado em
62.482. Dado que o bônus começou efetivamente a
ser distribuído em junho, portanto em meio ano
teríamos um total de casos curados de 31.241, ou
seja, este seria o número de bônus que deveria ser
distribuído se todos os Estados, imediatamente
fizessem a sua reivindicação. Como o total de bônus
distribuído em 1999 foi de 7.926, isto significa
apenas 25% do estimado. Espera-se que o número de
reivindicações destes bônus aumente até atingir uma
média de cerca de 5.200 por mês. Se a tendência de
sua evolução for aquela observada no gráfico 2, é de
se supor que este valor será alcançado nos meses de
março/abril de 2.000.
Publicações
No que se refere a publicações científicas, os
técnicos da CNPS, prepararam textos para
distribuição interna no Ministério da Saúde e outros
para divulgação externa, inclusive no estrangeiro, dos
quais se destacam:
RUFFINO Netto, A.; Hijjar, M.A.; Macedo, C. G.;
Fantine, J.; Gomes, A.A .; Procópio, M.J.; Garcia,
S.M.B. de A. e Biz, B.- Plano Nacional de Controle
da Tuberculose - Brasília, MS, Zit Gráfica Editora
184 pp., 1999.
65
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
Participou do “Consensus Committee” para
escrever o livro “Tuberculosis and Air Travel.
Guidelines for prevention and control”. Publicação
WHO/ TB/ 98.256, 1998.
RUFFINO Netto, A. Impacto da reforma do
setor saúde sobre os serviços de tuberculose no
Brasil. Boletin de Pneumologia Sanitária.7(1):718,1999.
KRITSKI, A.L. e Ruffino Netto, A. Health
sector reform in Brazil: impact on tuberculosis
control (HSR-TBC). Int. J Tuberc Lung Dis, (in
press), 1999.
Internet
Graças à colaboração da COPPE da UFRJ, e
sob a coordenação da Dra. Sandra Maria Barros de
Araújo Garcia, o Plano Nacional de Controle da
Tuberculose, e eventos a ele ligados, estão na “HomePage do Ministério da Saúde”, no seguinte site: www.saude.gov.br- projetos-programas-tuberculose.
No setor de eventos, é possível encontrar
também a distribuição dos casos de tuberculose
notificados no Brasil de 1982 a 1998, segundo as
regiões e formas clínicas.
Homenagens
O Coordenador da Área de Pneumologia
Sanitária foi homenageado no dia 24 de março, Dia
Mundial do Combate à Tuberculose, pela Federação
das Entidades de Luta Anti-tuberculose de São Paulo;
recebeu também o “Prêmio Excelência em
Pneumologia - Conferências Aloysio de Paula Versão
99” oferecido pela UERJ, em 13-08-1999.
Assessoria
A CNPS recebeu visitas de assessoria a cargo
dos Drs. Fábio Luelmo, OMS e Rodolfo Rodriguez
Cruz e José Ramon Cruz, OPAS.
Controle da asma
Foi constituido um Grupo de Trabalho
integrado pelos seguintes especialistas ligados ao
problema da asma: Ana Luiza Godoy Fernandes,
66
Elaine Black Ceccon, Francisco Elmano Marques de
Souza, Emílio Pizzichini, Gilberto Bueno Fischer,
Hisbello da Silva Campos, José Roberto de Brito
Jardim, Paulo Augusto Moreira Camargo, Paulo
Silva e Silva, Laércio Moreira Valença e Solange
Diccini. Este Grupo se reuniu três vezes e
apresentou ao Ministério da Saúde a proposta de um
Plano Nacional de Controle da Asma.
Por Portaria do dia 9 de dezembro o
Ministério da Saúde instituiu uma comissão com a
função específica de operacionalizar a implantação do
PCA, cujos membros foram indicados pelas seguintes
instituições: Secretaria de Políticas de Saúde,
Secretaria de Assistência à Saúde, Fundação Nacional
de Saúde, Conselho Nacional dos Secretários
Estaduais de Saúde e Conselho Nacional dos
Secretários Municipais de Saúde.
No dia 11 de dezembro, foram realizadas
diversas atividades comemorativas do Dia Mundial
de Consciência da Asma.
Perspectivas para o ano 2000
Neste ano, a Área Técnica de Pneumologia
Sanitária passará do Departamento de Gestão de
Políticas Estratégicas de Saúde para o Departamento
de Atenção Básica. Ambos os Departamentos
pertencem à Secretaria de Políticas de Saúde. No
Departamento de Atenção Básica, a CNPS ficará
ligada à Coordenação de Práticas de Saúde Pública.
Espera-se que esta mudança facilitará as
atividades da Pneumologia Sanitária, pois a
integração com o Programa de Saúde da Família
(PSF) e Programa dos Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) possibilitará a intensificação da
implementação
das
metas
do
tratamento
supervisionado e das de busca de SR.
Para o mês de maio programou-se o
treinamento de 321 médicos e enfermeiros integrantes
das equipes do PSF que, por sua vez, terão a missão
de capacitar os agentes comunitários para a
implementação das atividades de controle da
tuberculose, asma e hanseníase nos muncípios
prioritários.
CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA
Resumo do relatório de atividades – 1999
Maria José Procópio R. de Oliveira1
Introdução
O Centro de Referência Professor Hélio
Fraga, unidade descentralizada da Fundação Nacional
de Saúde - FUNASA, é subordinado tecnicamente
ao Centro Nacional de Epidemiologia – CENEPI.
O ano de 1999 foi para o CRPHF importante
na definição e realização de ações em consonância
com as diretrizes da FUNASA. Historicamente o
CRPHF vem desenvolvendo atividades de
competência
federal,
como
coordenação,
normatização, supervisão,
assessoria técnica,
vigilância epidemiológica, capacitação, treinamento e
difusão de informação.
•
•
•
•
•
Foram marcos importantes em 1999:
o trabalho em conjunto com a Coordenação
Nacional de Pneumologia Sanitária - CNPS - na
implantação do Plano Nacional de Combate à
Tuberculose;
a consolidação da gestão do Centro de Excelência
de Combate à Tuberculose, em parceria com a
COPPE/UFRJ. (Nesta linha, entre outros projetos,
preparou-se um Manual de Gestão de Qualidade
Total do Programa de Controle da Tuberculose
para Unidades de Saúde, a ser implantado em
2000);
a adesão ao Programa de Qualidade e
Participação na Administração Pública (QPAP),
junto à Coordenação do QPAP/RJ;
no âmbito da Vigilância Epidemiológica, o apoio
aos estados das macrorregiões Sul e Sudeste,
destacando-se a assessoria permanente para
reformulação do Programa do Estado do Rio de
Janeiro;
lançamento do Plano de Controle da Tuberculose
na Área Programática 4 - AP4 - (Jacarepaguá,
Cidade de Deus e Barra da Tijuca), que busca o
desenvolvimento de um modelo integrando
recursos e competências, e que considera padrões
de crescente qualificação técnica, metodológica e
científica, proposta também implementada no
•
•
município de Duque de Caxias, através de
convênio FUNASA/QTROP;
o desenvolvimento de um modelo de análise das
informações de tuberculose e a avaliação
epidemiológica da década de 90;
na área de laboratório, o desenvolvimento e
implantação do projeto de controle de qualidade
das baciloscopias, em todo o país, com apoio da
CNPS e da COLAB.
Centro de Excelência
Este projeto visa a implementação de uma
rede de excelência de combate à tuberculose, como
componente do Plano Nacional de Controle da
Tuberculose, ora vigente.
Trata-se de conceito implementado pela
Petrobrás, e executado pela COPPE/UFRJ, que prevê
o desenvolvimento de Centro de Excelência temático,
no caso o Centro de Excelência de Combate à
Tuberculose, e pressupõe uma série de atividades
seqüenciais de forma a se estabelecer os caminhos
para a busca da excelência integrada. Não há uma
atividade que, isolada, possa ser representativa para a
consolidação de um Centro. Todas as escolhidas e
definidas no Plano Estratégico são importantes e
precisam de suporte adequado das gerências e
consultores.
A ênfase no trabalho de 1999 foi a de
viabilizar Parcerias e Projetos, definindo um Plano de
Marketing para o Centro de Excelência e, também,
implantando o modelo de Controle da TB em áreas
definidas, de forma a alcançar os padrões para a
multiplicação dessa aplicação.
É importante considerar que a atuação no
Combate à Tuberculose requer a execução de projetos
multidisciplinares, sustentados e de longa duração.
Requer, ainda uma expansão de atividades
assistenciais, de intervenções sem interrupções, e
_____________________________________________________________________________________________________________________________
1 – Diretora Adjunta do Centro de Referência Professor Hélio Fraga
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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demanda a concretização de parcerias, o que é
essencial para o Centro.
Na integração dos Projetos é destaque o
Sistema de Qualidade Total que se ajusta e atende à
Assessoria de Gestão e metodologia de implantação
dos projetos estratégicos e à assessoria e produção do
Manual de Gestão Municipal do Plano de Combate à
Tuberculose para Unidades de Saúde - US. Desta
forma foram prestados assessoria e apoio do Projeto
Implantação de Modelo de Excelência e Implantação
do Sistema de Controle de Qualidade do Diagnóstico
da Tuberculose, na AP4.
Modelo de Excelência para o Programa de
Controle da Tuberculose na AP 4 – Município do
Rio de Janeiro
Este projeto integra a proposta de formatação
do Centro de Excelência de Combate à Tuberculose.
No Estado do Rio de Janeiro, em 1996, o número de
casos notificados atingiu 16.858, sendo que 50%
deles encontram-se na capital e aproximadamente
15% na AP4 do Município do Rio de Janeiro.
Em um primeiro momento deste projeto,
realizaram-se reuniões com as Secretarias Estadual e
Municipal de Saúde e suas coordenações do PCT, a
Coordenação de Saúde da Área - CAP4, o Diretor do
CRPHF e o Coordenador Nacional de Pneumologia
Sanitária, quando foram acordadas as bases para
instalação de um grupo executivo e da Coordenação
do PCT da Área.
Este grupo se reuniu semanalmente durante o
ano, contando com a participação de todas as US da
Área, estando presentes os responsáveis pelo PCT das
US, a Coordenação Municipal, a da CAP4 e a equipe
da COPPE para se estabelecer um plano de trabalho e
de ação.
O plano de ação para a AP4 foi elaborado em
parceria e de acordo com as necessidades da Área. O
cronograma do plano de trabalho iniciou-se com a
organização de treinamentos para as equipes, sendo
que a capacitação do pessoal de nível superior
ocorreu em outubro, do de nível médio em novembro
e dos agentes de saúde em dezembro.
68
No dia 17 de novembro, Dia Nacional de
Combate da Tuberculose, foi lançado o Plano de
Controle da Tuberculose da AP4, e implantado o
tratamento supervisionado para os pacientes com
tuberculose na Unidade Integrada de Saúde Hamilton
Land-UIS, Cidade de Deus.
Durante esse trabalho também foram
desenvolvidas ações de avaliação e de intervenção
nutricional, no combate à Tuberculose, em parceria
com o Instituto de Nutrição de UFRJ.
A proposta é otimizar as ações de prevenção
do desenvolvimento da Tuberculose, combatendo a
desnutrição e subnutrição através de um programa
estruturado de Segurança Alimentar, que busca
melhorar o estado geral de saúde da população alvo e,
por conseqüência, contribui para a diminuição da
incidência da tuberculose e de outras doenças; atua
também, no tratamento da tuberculose, através da
análise do seu estado nutricional e do tratamento
dietoterápico.
No período de março a dezembro de 1999, as
atividades do Projeto Nutrição na AP4 foram
realizadas na UIS Hamilton Land e no bairro Cidade
de Deus como um todo, sempre com a aprovação e/ou
em conjunto com a equipe de Nutrição daquela UIS.
Foram efetuados treinamentos da equipe de
trabalho em avaliação antropométrica, coleta de
sangue para dosagem de vitamina A, aplicação do
questionário e sensibilização dos contatos para a
importância da orientação nutricional e dos exames
bioquímicos.
O planejamento para o ano 2000, contempla:
•
•
•
•
•
implementar o Sistema de Informação do PCT;
implantar ações de educação em saúde para toda
a população;
implantar o SILTB e o Livro do Laboratório nas
US;
implementar a execução de baciloscopias e/ou
cultura na rede de laboratório;
organizar a implantação das ações de controle da
tuberculose nas demais US.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Após 1 ano desta implantação, esperamos ter
um Modelo de Excelência para Ações de Controle da
Tuberculose, em uma determinada área, com
parâmetros de qualidade total, que possa ser
reproduzido em outros locais do país e servir de área
de treinamento e demonstração.
Programa QTROP-TB
A Sociedade QTROP, fundada em 14 de
novembro de 1995, a partir de parceria entre a FINEP e
a UFRJ, tem a tuberculose como primeira doença-alvo.
O Programa QTROP-TB elegeu o Município
de Duque de Caxias como a primeira área de atuação
com a finalidade de definir condições a serem adaptadas
em outros municípios do país, observando
características sociais, econômicas e culturais peculiares
de cada região para definição de modelo de assistência e
de Controle da Tuberculose, no caso de locais em que o
estado se encontre pouco ou nada presente.
Este programa tem três vertentes principais:
melhoria do Programa de Controle da Tuberculose –
PCT;
disponibilização
da
aparelhagem
de
radiodiagnóstico computadorizado e a criação de
mecanismos auto-financiadores na comunidade.
Em 1999, o programa realizou treinamento e
contratação de 15 agentes comunitários em saúde geral,
incluindo tuberculose; contratação de assistente social
para coordenar o trabalho dos agentes comunitários e
visitação domiciliar que inclui o cadastramento das
famílias do distrito Campos Elíseos, com 13
comunidades e cerca de 300.000 habitantes, sem contar
sequer com uma Unidade de Saúde .
Pesquisa
O CRPHF dá suporte para a elaboração e
desenvolvimento de protocolos de pesquisas
epidemiológicas em pneumologia sanitária ao seu
corpo de profissionais bem como ao de outras
instituições interessadas em produzir e desenvolver
protocolos adequados.
Os projetos apresentados a seguir são
acompanhados e desenvolvidos pelas equipes
proponentes, sendo alguns em parcerias com outras
instituições.
Em 1999 foram realizadas ou estão em
andamento as pesquisas:
• Estudo dos eventos adversos à vacina BCG em
Manaus, Amazonas;
• Avaliação do impacto da segunda dose da vacina
BCG em escolares, na ocorrência de tuberculose
e hanseníase;
• Regimes de curta duração e parcialmente
supervisionado como estratégia de redução do
abandono no tratamento da tuberculose no Brasil;
• Equivalência das reações cutâneas do PPD RT23 do Statens Serum Institut e do PPD do
laboratório Pimenta Abreu;
• Estudo da confiabilidade da baciloscopia usada
no diagnóstico da tuberculose no Brasil;;
• Inquérito epidemiológico da resistência bacteriana às
drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil;
• Assistência multidisciplinar ao paciente portador
de tuberculose multirresistente às drogas usuais;
• Estudo do padrão genético da tuberculose
multirresistente através da técnica RFLP
(Restriction Fragment Length Polymorfhism);
• Controle de contatos de pacientes portadores de
tuberculose multirresistente: efetividade de
intervenções na cadeia de transmissão;
• Mortalidade por asma no Brasil, 1980/1996;
• Como os pneumologistas tratam a asma no Brasil;
• Como os asmáticos vêem seu tratamento e a
venda de remédios para o tratamento da asma.
Ensino
A programação cumprida para o ano na área
de capacitação para o SUS é apresentada no quadro a
seguir:
Cursos / Treinamentos
Curso de Complementação em
Pneumologia Sanitária
Nº alunos
30
Curso de Especialização em
Pneumologia Sanitária
46
Curso para Intervenção na CoInfecção TB/HIV-AIDS
80
Treinamento para Agentes
Comunitários de Saúde
60
Treinamento para Gerente de
Controle da Tuberculose
Total
80
296
69
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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A Biblioteca Walter Mendes conta com um
dos maiores acervos em pneumologia sanitária do
país. Além de material bibliográfico atualizado,
possui uma videoteca com 100 fitas com 500 filmes.
Atende a demandas internas e externas e se encontra
em processo de informatização.
Vigilância epidemiológica
desenvolvidas
pela
Macrorregional Sul/Sudeste
-
atividades
Coordenação
O Núcleo Macrorregional Sul/Sudeste tem
como finalidade apoiar a CNPS assessorando os
estados e municípios da Região no desenvolvimento
de seus programas de pneumologia sanitária. Para isto
desenvolve atividades de monitoramento e execução
de normas, estratégias e tecnologia para o combate à
tuberculose e outras pneumopatias de interesse
sanitário, bem como a implantação e implementação
dos Sistemas de Informação para a Vigilância
Epidemiológica
da
Tuberculose
e
outras
pneumopatias.
Uma das principais atividades deste ano foi a
assessoria permanente à Coordenação do PCT do
Estado do Rio de Janeiro, considerada pelo governo
estadual e pelo programa nacional como área
prioritária para atuação. Dentre as atividades
desenvolvidas destacamos o treinamento de toda
equipe estadual em módulo de gerência do programa,
sendo que durante o treinamento foi elaborado o
Plano Estadual de Controle da Tuberculose, agora em
execução. Um módulo, sobre sistema de informação
da tuberculose, foi especialmente elaborado e
aplicado para a equipe, alem de apoio logístico para
limpeza, sistematização e análise do banco de dados
com entrada das fichas atrasadas no SINAN.
Atividades desenvolvidas pelos PCTs dos estados
da Macrorregião Sul/Sudeste com participação do
Núcleo Macrorregional
Rio de Janeiro
• Seminário de Mobilização das Ações de Controle
da Tuberculose no Estado do RJ – abril de 1999;
• Encontro Estadual sobre Vacinação BCG;
• I Encontro Estadual dos Coordenadores dos PCTs
dos municípios do Estado do Rio de Janeiro;
70
•
•
Lançamento do Plano de Ação do PCT do Estado
do Rio de Janeiro - novembro;
Reunião com Secretario Municipal de Saúde e
equipe de Vigilância Epidemiológica de Nova
Iguaçu;
Espírito Santo
• Treinamento para Profissionais sobre Co-infecção
TB-Aids;
• XXV Congresso da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical;
• Treinamento para profissionais de laboratório
para implantação do SILTB (desenvolvido pelo
Laboratório de Bacteriologia do CRPHF).
São Paulo
• Treinamento para profissionais de laboratório
para implantação do SILTB (desenvolvido pelo
Laboratório de Bacteriologia CRPHF);
• Participação de técnicos no Fórum Estadual de
Tuberculose.
Minas Gerais
• Participação de técnicos no Seminário de
Integração do PCT com Regionais de Saúde;
Paraná
• Participação no seminário “Sensibilização à
população de Ponta Grossa sobre Tuberculose”.
Santa Catarina
• Treinamento para profissionais de laboratório
para implantação do SILTB (desenvolvido pelo
Laboratório de Bacteriologia CRPHF).
Atividades desenvolvidas pelos PCTs dos estados
da Macrorregião Sul/Sudeste
As atividades listadas a seguir foram
informadas pelos Programas de Controle de
Tuberculose dos estados.
Rio Grande do Sul
• O Nível Central realizou 24 supervisões às
Unidades de Saúde da 1ª Coordenadoria Regional
de Saúde (Região Metropolitana) e 02 às
Coordenadorias Regionais de Saúde;
• Foram feitas também 34 supervisões pelas
Coordenadorias Regionais de Saúde.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Paraná
• Supervisão a 21 municípios;
• I Encontro Regional para o Controle da
Tuberculose e Hanseníase;
• Treinamento para o pessoal de nível superior das
22 Regionais de Saúde do Estado, visando a
implementação do Plano Nacional de Controle da
Tuberculose;
• Capacitação e Educação Continuada com ênfase
no tratamento supervisionado, nos municípios
onde existem profissionais do PACS/PSF;
• Implantação do Livro de Registro de Pacientes e
de Laboratório para os municípios da 5ª Regional
de Saúde;
• Participação nos treinamentos para profissionais
da Pastoral de Saúde em 32 municípios;
• Treinamentos
para
Agentes
de
Saúde
Comunitários no município de Prudentópolis;
• Realizadas 02 supervisões do Nível Central para
o Nível Regional;
• Divulgação das Ações de Controle da
Tuberculose nos meios de comunicação –
Programas de Rádio;
• Elaboração de Protocolo para o tratamento do
paciente com tuberculose multirresistente, para
ser divulgado aos municípios do Estado (em fase
final);
• Programação para treinamento de 1000 Agentes
Comunitários de Saúde, a ser realizado no ano
2000;
• Campanha Educativa sobre tuberculose para a
população da Regional de Guarapuava, com o
apoio da Pastoral de Saúde, Grupo da 3ª Idade,
Grupo de Mães, Igrejas, Agentes Comunitários de
Saúde, professores, alunos e meios de
comunicação;
• Participação de técnicos da Coordenação de
Doenças
Infecciosas
na
I
Jornada
Pontagrossense
para
o
Controle
da
Tuberculose;
• Sensibilização à população de Ponta Grossa sobre
Tuberculose;
• Identificação do Sintomático Respiratório na
população do município de Curitiba.
Santa Catarina
• Realizado o “1° Fórum de Epidemiologia dos
MDR em Santa Catarina” – Protocolo de
Vigilância Epidemiológica - com participação de
•
•
•
•
•
•
•
•
•
15 médicos que atuam no PCT, técnicos do
LACEN e DIVE;
Criação e Informatização da biblioteca específica
para Pneumologia Sanitária;
Reunião com técnicos do PSF e PACS para
definição de áreas de demonstração para
implantação do tratamento supervisionado;
Avaliação do PCT em Municípios do Estado de
Santa Catarina;
Implantação do tratamento supervisionado em
Criciúma;
Realizadas 139 supervisões aos PCTs das
Regionais de Saúde e municípios;
Supervisão a 02 municípios que adotam
tratamento
supervisionado
(Blumenau
e
Joinville), com finalidade de avaliar as ações
desenvolvidas pelos profissionais do PACS e
PSF;
Implantação do Livro de Registro e Controle de
Tratamento dos Casos de Tuberculose em 123
Unidades de Saúde;
Capacitação de 129 técnicos das Regionais de
Saúde e Municípios, em tuberculose;
Participação no treinamento para a Região Sul da
implantação do “Livro de Registro de Baciloscopia
e de Cultura para Diagnóstico e Controle da
Tuberculose”, ministrado por técnicos do CRPHF
no Laboratório de Informática da DIVE.
Espírito Santo
• Treinamento em BCG;
•
Supervisões do LACEN aos municípios;
•
Realizadas 23 supervisões aos municípios pelas
Regionais de Saúde;
•
•
Realizado 01 Encontro para Implantação do PCT;
Reunião em 03 Regionais de Saúde para
implantação do SINAN em seus municípios;
Reunião com Coordenadores Municipais para a
implantação do SILTB.
•
Minas Gerais
• Treinamento nas Regionais de Saúde e em 02
municípios prioritários, para profissionais de
nível superior, médio e agentes comunitários,
visando a implantação do Livro de Registro e o
Tratamento Supervisionado;
71
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
________________________________________________________________________________________________________________
•
•
•
Reuniões com as Regionais de Saúde para
implementação do PCT nos municípios
prioritários;
Implantação do Livro de Registro e Controle de
Tratamento dos Casos de Tuberculose em 20
Regionais de Saúde;
Visitas a 07 Regionais de Saúde.
São Paulo
• Supervisões realizadas a 33 municípios
prioritários, 75 DIRS e Hospitais, sendo 20 ao
PACS/PSF e 20 supervisões diretas ao Sistema de
Informação;
• Treinamento em Vigilância Epidemiológica da
Tuberculose – TBVE-TB – no NU da SMS de
São Paulo;
• Treinamento PSF/PACS;
• “Treinamento em tuberculose para agentes
comunitários”;
• Treinamento para Centros de Referência em
AIDS, sobre tratamento supervisionado, para 70
profissionais de Nível Superior de 10 municípios;
• Oficina de Educação em Tuberculose para 40
profissionais de 10 municípios e 02 DIRS;
• Treinamento para 50 laboratórios da Área
Metropolitana para monitoramento da resistência.
Revisão do Manual de Procedimentos para
Atividades de Controle de Tuberculose
Encontra-se em processo de revisão o Manual de
Procedimentos do PCT, que tem sido, ao longo dos anos,
um dos instrumentos para orientar os profissionais de
saúde nas atividades do controle da tuberculose,
principalmente os procedimentos de enfermagem. Neste
ano foi definida a metodologia do trabalho e layout do
Manual, realizada uma oficina de trabalho com
contribuição escrita da Macrorregião Nordeste. Em 2000
esperamos terminar a elaboração e edição do material.
Modelo de Intervenção para o controle da
tuberculose na população de rua albergada e não
albergada.
Segundo levantamentos epidemiológicos
realizados em diversos países foi observado que a
tuberculose tem maior prevalência nas camadas
populacionais mais pobres, uma vez que esta doença
está associada ao desemprego/subemprego, ao baixo
72
grau de escolaridade, à alimentação deficiente, à
habitação insalubre e a outros fatores associados à
pobreza.
Em outubro de 1997 foi realizado um estudo
de corte seccional na Fundação Leão XIII, através de
um levantamento da prevalência da tuberculose
pulmonar, na população de albergados do sexo
masculino. Foram identificados 75,3% de reatores
fortes, freqüência muito maior que a esperada na
população total do Brasil, que apresenta cerca de 30%
da população adulta infectada. Foram diagnosticados
07 casos de tuberculose, sendo 04 casos encontrados
durante o desenvolvimento do estudo e 03 que já
estavam em tratamento. A incidência detectada foi de
6,35/100.
A situação encontrada foi da maior gravidade.
Estes resultados preliminares apontam para a
necessidade de dar continuidade a este projeto.
Considerou-se importante:
•
promover uma reunião com o Diretor do
CRPHF, o Presidente da Fundação Leão XIII, o
Secretário de Estado de Trabalho e Ação Social,
os Coordenadores do Programa de Pneumologia
Sanitária – SES – RJ e FMS – Niterói, para
apresentar o projeto e definir estratégias para sua
implantação;
•
organizar a capacitação dos profissionais de
saúde da Fundação Leão XIII e do Posto de
Saúde de Itaipu nas ações do PCT.
No momento o Presidente da Fundação Leão
XIII está propondo junto à SES/RJ implantar o PCT
na instituição. Encontra-se em fase de elaboração um
contrato para oficializar as parcerias e implantar as
ações do PCT.
Em relação à capacitação do pessoal e às
reuniões programadas realizamos mais de 100% do
previsto inicialmente. Durante o desenvolvimento do
trabalho foram incorporados novas idéias e técnicos
interessados em participar do projeto. Nele foram
incluídos os Hospitais Estaduais Santa Maria, Ari
Parreiras e Hospital Raphael de Paula Souza.
Laboratório de Tuberculose
O Laboratório de Tuberculose é referência
nacional em bacteriologia de micobactérias e tem como
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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principal atividade desenvolver projetos de apoio ao
controle da tuberculose. Entre suas atribuições estão: o
desenvolvimento e implantação de sistema de controle
de qualidade na rede de laboratórios de saúde pública;
formação e atualização de recursos humanos que atuam
na área de bacteriologia; a avaliação de novas
metodologias de diagnóstico e a realização de exames
bacteriológicos para as pesquisas. Os projetos
desenvolvidos este ano foram:
•
•
•
Manutenção das atividades essenciais de um
laboratório de referência
Essas atividades englobam basicamente a
realização de exames bacteriológicos de diagnóstico
(baciloscopia e cultura); identificação e teste de
sensibilidade às drogas utilizadas no tratamento da
tuberculose dos projetos do CRPHF: Assistência
Multidisciplinar ao Paciente Portador de Tuberculose
Multirresistente às Drogas Usuais; Controle de
Contactos de Pacientes Portadores de Tuberculose
Multirresistente: Efetividade de Intervenções na
Cadeia de Transmissão; Estudo de Efetividade de
Esquema Terapêutico para Micobacterioses nãotuberculosas; manutenção de coleção de amostras-tipo
(micobacterioteca); aquisição de material de consumo
e de equipamentos; atualização permanente do acervo
bibliográfico na área de micobacteriologia.
Manutenção da rede de laboratórios centrais para
o diagnóstico da tuberculose
O objetivo deste projeto é supervisionar,
controlar a qualidade, treinar e prestar apoio técnico
aos
Laboratórios
Centrais para o
pleno
desenvolvimento de suas atividades de diagnóstico
bacteriológico da tuberculose, compreendendo neste
ano, as atividades de:
•
Fornecimento de sais para antibiograma,
reagentes, tubos de meio Lowenstein-Jensen,
tubos de vidro, tubos para centrífuga, alças
descartáveis, lâminas para microscopia para o
Laboratório Central de Saúde Pública/Maranhão,
de Pernambuco, de Santa Catarina, do Ceará, da
Bahia, de Sergipe, de Minas Gerais, do Espírito
Santo, de Goiás, do Piauí, e para o Laboratório do
Hospital Raphael de Paula Souza/RJ, do Instituto
de Saúde do Distrito Federal/DF e do Centro de
Saúde Jorge Bandeira de Melo/RJ.
Treinamento
em baciloscopia:
Secretaria
Municipal de Saúde de Barra Mansa/RJ
Técnico de nível superior (01).
Fornecimento de amostra-tipo: Universidade
Estadual de Maringá/PR, Laboratório Central de
Saúde Pública da Bahia, do Paraná e de
Pernambuco.
Envio de amostra de escarro (158) para a
Universidade Estadual de Maringá/PR, para o
Projeto “SURVIVAL OF TUBERCLE BACILLI
IN HEAT-FIXED AND STAINED SPUTUM
SMEARS” (trabalho enviado para publicação no
International Journal of Tuberculosis and Lung
Diseases).
Implantação de um sistema de informação e
controle de qualidade da bacteriologia da
tuberculose no Brasil.
Projeto em fase de implementação tendo sido
realizados:
•
•
•
•
•
Treinamento dos técnicos do Laboratório Central
de Saúde Pública para implantação do Sistema de
informação e controle de qualidade da
baciloscopia da tuberculose no Brasil;
Distribuição de 4.300 exemplares do Livro de
Registro de Baciloscopia e de Cultura para
Diagnóstico e Controle de Qualidade da
Tuberculose;
Distribuição de 4.300 exemplares do Manual de
Baciloscopia da Tuberculose;
Distribuição de 2.000 blocos de requisição de
Baciloscopia e de cultura e informação de
resultados para: Laboratório Central de Saúde
Pública (27 laboratórios); Centro de Vigilância
Epidemiológica/SP; Centro de Diagnóstico Dr.
Raul Barcelar/F.M. Piauí; Coordenação Nacional
de Pneumologia Sanitária/DF; Coordenação do
Sistema Nacional de Laboratório de Saúde
Pública/COLAB-DF; Instituto de Saúde do
Distrito Federal; Secretaria Estadual de Saúde/RJ;
Universidade Estadual de Maringá/PA; Hospital
Raphael de Paula Souza/RJ;
Oficina de capacitação da equipe de multiplicadores
regionais para implantação do sistema de
informação e controle de qualidade da baciloscopia
da tuberculose no Brasil.
73
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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Implantação de novas metodologias
diagnóstico e identificação de micobactérias
para
diagnóstico de imagens do tórax, ainda
inexistente no mundo. Desde março/99 a
aparelhagem está indisponível para a população
porque a parceria com o SESI foi desativada por
conta de mudanças de interesse da nova
presidência;
A central de leitura está instalada no CRPHF, no
Laboratório de Fisiopatologia, tendo realizado
todas as leituras com laudos, até o momento.
Este projeto teve como objetivo a validação
da sonda genética produzida pelo laboratório Genprobe para identificação de espécies micobacterianas
potencialmente patogênicas que são comumente
isoladas no Brasil e a validação de método
automatizado para cultivo de micobactérias produzido
pela Organon.
•
Sobre esta matéria foram realizados:
Avaliação
da
função
respiratória
em
trabalhadores expostos à poeira de sílica e asbesto
•
•
60 testes por sonda genética (Campos et al., 1999
– trabalho apresentado durante o XX Congresso
Brasileiro de Microbiologia, Salvador, 1999);
496 isolamentos no MB/BACT (trabalho a ser
publicado em 2000).
Epidemiologia molecular: implantação da técnica do
RFLP para o estudo molecular de M. tuberculosis
Este projeto foi idealizado para atender o
projeto “Estudo do padrão genético da tuberculose
multirresistente através da técnica do RFLP”. Contou
com a assessoria da Dra. Fátima Fandinho /
Laboratório de Tecnologia Recombinante FIOCRUZ
e realizou extração de DNA de 120 culturas de
micobactérias e repiques de 550 culturas.
Laboratório de Fisiopatologia
Implantação das atividades de telediagnóstico
radiológico
Na participação do CRPHF no projeto
Implantação de Área de Atuação para o Controle da
Tuberculose no Município de Duque de Caxias – RJ
cabe ao Laboratório de Fisiopatologia a implantação
da central de leitura do novo modelo radiológico com
imagem digitalizada. Foram realizadas 100% das
leituras radiológicas dos exames enviados para a
Central.
Realizações:
• A aparelhagem de raios X está instalada na sede
do SESI de Duque de Caxias, onde realizou
cerca de 700 exames até abril/99. Estas imagens
foram enviadas em outubro/99 à Universidade
de Ultrecht-Holanda, que em parceria com o
IMPA-UFRJ, irá desenvolver um software para
74
Realização de testes de função respiratória em
pacientes (Ambulatório de Pneumologia Ocupacional
do CESTEH) expostos à poeira de sílica e asbesto para
avaliação funcional e prognóstico destes pacientes,
possibilitando o conhecimento do perfil epidemiológico.
As metas pré-estabelecidas foram cumpridas:
100% dos exames realizados (provas de função
respiratória); e 100% dos dados foram registrados e
analisados. Ainda não foi elaborado um documento
com os resultados o que deverá ser produzido em
2000.
O projeto está em andamento e espera-se
mantê-lo como forma de estreitamento de laços de
parcerias com o CESTEH/ENSP/FIOCRUZ.
Avaliação funcional com vista ao benefício
previdenciário em trabalhadores com silicose
O fato de gerar informações e dados para a
normalização de benefícios por danos causados aos
trabalhadores durante o processo de trabalho, a
avaliação funcional ganhou importância por poder
fornecer, objetivamente, informações sobre o doente
de silicose, contribuindo para a construção de normas
nacionais de padronização na concessão de benefícios
previdenciários.
As metas foram atingidas em 100%:
levantamento da bibliografia, elaboração do Protocolo,
aplicação dos questionários de coleta de dados,
realização dos exames clínicos, das leituras radiológicas
segundo o critério da OIT e das espirometrias; em 40%:
teste de caminhada, aplicação de escalas de Borg; em
20%: ECG; 10%: prova de esforço.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
________________________________________________________________________________________________________________
Comunicação
Produtos: formação de banco de dados; informes
técnicos e relatórios (concessão de benefícios
previdenciários) e dissertação de mestrado.
Saúde respiratória em trabalhadores de pedreiras
na região metropolitana do Rio de Janeiro
Estudo epidemiológico transversal, com
objetivo de conhecer a saúde respiratória dos
trabalhadores em pedreiras no Rio de Janeiro e
avaliar, no período de 24 meses, uma amostra de 400
trabalhadores em pedreiras de extração de brita, em
seus aspectos clínicos, funcionais e radiológicos.
A meta foi atingida: 100% dos exames (físico
e provas de função respiratória) foram realizados em
funcionários de 6 pedreiras da região metropolitana
do Rio de Janeiro.
O Projeto, iniciado em 1997, está em fase
final de execução, restando apenas a elaboração do
relatório final.
Apoio à saúde do trabalhador do Centro de
Referência Prof. Hélio Fraga
O CRPHF, instituição de apoio aos
programas de pneumologia sanitária e com serviço
que envolve a saúde do trabalhador, deve observar as
recomendações dos Ministérios da Saúde e do
Trabalho, para a prevenção dos agravos à saúde de
seu próprio corpo de funcionários.
Nesta linha de ação, em 1999, objetivouse: implantar o Programa de Controle Médico de
Saúde Ocupacional no CRPHF; avaliar 100% dos
funcionários sob os pontos de vista clínico,
laboratorial e radiológico e realizar as perícias
médicas necessárias.
Atualmente
estamos
elaborando
o
protocolo
e
o
questionário
(prontuário
informatizado), etapa que precede as demais
programadas.
O Núcleo de Comunicação do CRPHF
realizou as seguintes atividades:
• Publicação do BIS – Boletim Informativo e
Social, órgão que dá apoio, promoção e
divulgação dos eventos do CRPHF;
• Manutenção de mala direta e jornal mural;
• Exposições técnicas em congressos, feiras de
saúde, seminários, encontros, simpósios,
reuniões e outros eventos de âmbito nacional,
divulgando as atividades do CRPHF, conforme
demanda de cada evento;
• Divulgação da tuberculose para a população e
escolas municipais da AP4.
Espaço Cultural Chico Belo
O Espaço Cultural Chico Belo, inaugurado no
dia 09 de outubro de 1998, busca o desenvolvimento
de aptidões artísticas e culturais dos funcionários,
visando o incentivo das atividades profissionais,
através da motivação e a emoção que a arte traduz.
Em 1999, o Espaço Cultural realizou inúmeras
exposições de fotos, artes plásticas, poesia, prosa, e
gravura, destacando-se: “Rica Natura” - Exposição de
Artes Plásticas; “Quando a Paixão é o Espetáculo” Exposição de Arte Escrita; “Mosaico de Retalhos” Exposição de Arte Escrita; “Microorganismos” e
“Seres Encantados” ambas de Gravuras.
O Espaço Cultural também desenvolve o
Projeto “Adolescente na Divulgação da Tuberculose”,
recebendo a visita de alunos das redes municipal e
estadual de ensino, realizando palestras e concursos,
como o do Dia Nacional de Combate à Tuberculose –
17 de novembro – com premiações.
Eventos realizados
•
•
Oficinas de capacitação de multiplicadores
regionais para implantação do sistema de
informação e controle de qualidade da
baciloscopia da tuberculose no Brasil realizadas
nos estados do Ceará, São Paulo e no Distrito
Federal;
Encontro de Avaliação do Programa de Controle
da Tuberculose – Macrorregião Sul/Sudeste,
75
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
________________________________________________________________________________________________________________
•
•
•
•
•
•
•
•
realizado no Rio de Janeiro com a participação de
80 profissionais;
Oficina de Pesquisa e Vigilância Epidemiológica
de MDR, realizada no Rio de Janeiro com a
participação de 20 profissionais;
Oficina de trabalho para discussão e adequação
da grade do Curso de Especialização em
Pneumologia Sanitária;
Reunião da Macrorregião Sul/Sudeste do
Programa de Controle da Tuberculose;
Lançamento do Plano de Ação da Área
Programática 4 – Jacarepaguá – Rio de Janeiro;
Evento de Comemoração do Dia Nacional de
Combate à Tuberculose - 17 de novembro cerimônia
de
premiação
das
melhores
composições sobre Tuberculose com a presença
de 400 escolares da comunidade de Jacarepaguá;
Seminário de Mobilização das Ações de Controle
da Tuberculose no Estado de Rio de Janeiro (em
conjunto com a SES-RJ);
I Encontro Estadual dos Coordenadores dos
Programas Estaduais de Controle da Tuberculose
realizado no Rio de Janeiro, em conjunto com a
SES-RJ;
Encontro Estadual sobre Vacinação BCG – RJ,
(em conjunto com a SES-RJ.
5. DALCOLMO, M.P.; Fortes, A.; Fiuza, F.; Motta,
R.; Ide Netto, J.; Cardoso, N.; Andrade, M.;
Barreto, A.M.W.;
Gerhardt, G. Estudo de
efetividade de esquemas alternativos para o
tratamento da tuberculose multirresistente no
Brasil. J. Pneumol., 25 (2):70-77, 1999.
6. DALCOLMO, M.P.; Fortes A.; de Melo F.F et al
Drug Resistance Patterns and outcomes among
tuberculosis (Tb) cases in Brazil. AM. J. RESP.
crit care MED 159 (3): 553, 1999.
7. DE RIEMER, K.; Martins, F.; Barreto, A.M.W.;
Braga, J.U. - Survey of Laboratory pactices for
the diagnosis of tuberculosis in Rio de Janeiro,
Brasil. Int. J Tuberc. Lung Dis. In press.
8. DALCOLMO, M.P.; Fortes, A.; Seiscentos, M et
al Outcomes of treatment of 187 patients with
multidrug-resistent pulmonary tuberculosis in
Brasil. Int. J. Tuberc. Lung Dis.,3 (9): 584,1999.
9. DALCOLMO, M.P.; Fortes, A.; Seiscentos, M.;
Cardoso, N.; Andrade, M.; Barreto, A.M.W.
Patterns of multidrug resistance in Brazil. Int. J.
Tuberc. Lung Dis., 3 (Suppl. 1) S 120, 1999.
•
Trabalhos Publicados
1. BRAGA, J.U.; Barreto, A.M.W.; Hijjar, M.A.
Nationwide survey of tuberculosis drug resistance
in Brazil: validity and reliability of research
measurements.
Int. J. Tuberc. Lung Dis.,3
(Suppl. 1) S 165, 1999.
2. CAMPOS, C.E.D.; Silva, M.V.B.; Medeiros,
R.F.M. Avaliação da sonda genética para
identificação de M. kansasii. Resumos do XX
Congresso Brasileiro de Microbologia, Salvador,
1999.
3. CAMPOS, H.S. - Esclarecer o asmático é a
solução para assegurar sua adesão ao tratamento
- Estamos agindo da maneira correta? Pulmão
RJ; 8(1): 15-24, 1999.
4. ___________. - M. tuberculosis resistente: de
onde vem a resistência? Boletim de Pneumologia
Sanitária; 7(1):51-64, 1999.
76
10. FREIXO, M.I.S.; Silva, M.G.; Barreto, A.M.W.;
Ferreira, R.M.C.; Fonseca, L.S.; SAAD, M.H.F.
Avaliação do ETEST para teste de sensibilidade
rápido do Mycobacterium tuberculosis. Resumos
do XX Congresso Brasileiro de Microbiologia,
Salvador, 1999.
11. GIACOMELLI, L.R.B.; Sespede, S.R.S; Barreto,
A.M.W.; Cardoso, C.L. Preliminary evaluation of
survival of tubercle bacilli in heat-fixed sputum
smears. Int. J. Tuberc. Lung Dis.,3 (Suppl. 1) S
109, 1999.
12. HIJJAR, M.A.; tuberculose J. Pneumol. 25(5) :
265, set.-out, 1999.
13. LOPES, M.L.; Nogueira, L.M.V.; Santana,
Z.H.D.; Braga, J.U.; Barreto, A.M.W.
Prevalência da resistência do M. tuberculosis às
drogas usadas no tratamento da tuberculose,
Estado do Pará, Brasil. Rev.Soc. Bras. Med.
Trop. 32 (Supl.1):403, 1999.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
________________________________________________________________________________________________________________
14. MARTINS, F.M.; Caldas, P.C.; Barreto, A.M.W.
Avaliação do antibiograma pelo método
radiométrico para M. tuberculosis. Resumos do
XX Congresso Brasileiro de Microbiologia,
Salvador, 1999.
15. NATAL, S.; Valente J.; Gerhardt, G.; Penna,
M.A. Modelo de predição para o abandono do
tratamento da tuberculose pulmonar – Bol.
Pneum. Sanit. – ISSN – 0103 – 460X , Vol. 7 N.º
1 – Jan/Jun –– pp. 65. 1999.
•
•
•
•
•
•
Participação em congressos e outros eventos
16. NEVES, M.M.C.; Martins, F.M.; Barreto,
A.M.W. Avaliação da terceira amostra de escarro
no diagnóstico da tuberculose pulmonar positiva.
Resumos do XX Congresso Brasileiro de
Microbiologia, Salvador, 1999.
•
17. OLIVEIRA, M.M.; Oeleman, M.A.C.; Barreto,
A.M.W.; Rosseti, M.L.; Fonseca, L.S.;
Vanderbirght, B.; Degrave, W.; Suffys, P.N.
Detecção rápida de resistência contra rifampicina
em cepas de Mycobacterium tuberculosis com
Innolipa Rif Tb. Resumos do XX Congresso
Brasileiro de Microbiologia, Salvador, 1999.
•
18. RIBEIRO, M.O; Martins, F.M.; Santos, L.M.;
Borges, J.; Braga, J.U.; Silva, R.M.; Silva,
M.V.B.
Avaliação
da
qualidade
dos
antibiogramas para M. tuberculosis realizados na
rotina do Laboratório Central do Rio Grande do
Sul. Resumos do XX Congresso Brasileiro de
Microbiologia, Salvador, 1999.
19. RUFFINO NETO, A; Hijjar, M.A; Macedo,
C.G.; Fantine, J.; Gomes, A.A.; Procópio, M.J.;
Garcia, S. M. B. de A e Biz, B. Plano Nacional de
Controle da Tuberculose – Brasília, MS, 1999.
184 pp. Zit Gráfica Editora, 1999.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Material técnico/científico produzido
•
•
•
Boletim de Pneumologia Sanitária – n.º 2, vol. n.º
5, tiragem de 2.500 exemplares;
Boletim de Pneumologia Sanitária – n.º1, vol.
n.º6, tiragem de 2.500 exemplares;
Cartilha “Educando o cidadão sobre a
Tuberculose” – 7000 exemplares;
Livro de registro e controle de tratamento dos
casos de TB – 5000 exemplares;
Folder sobre Tuberculose – 2000 exemplares;
Material para campanha educativa – 2000
unidades;
Folder institucional – 2000 exemplares;
Painéis para congresso e outros - 12;
Cartazes - Esquemas de Tratamento da
Tuberculose - 2.000 exemplares.
•
•
•
Participação de 12 técnicos no “Seminário
Nacional Novas Formas de Gerenciamento das
Doenças
Transmissíveis:
Tuberculose
e
Hanseníase” – Belém;
VII Congresso de Pneumologia e Tisiologia do
Estado do RJ;
XIX Congresso Estadual de Medicina
Veterinária;
II Congresso Estadual de Medicina Veterinária do
Cone Sul;
Simpósio Nacional de Micobacteriologia –
Salvador;
Congresso da UICT – Madri;
Congresso SOPTERJ – RJ;
Simpósio sobre Tuberculose em Volta Redonda;
Treinamento para profissionais de laboratório e
coordenadores dos PCTs para implantação do
SILTB, nas seguintes regiões: Norte – 01,
Nordeste – 02;
Encontro de Avaliação dos Programas de
Controle da Tuberculose das Macrorregiões Sul e
Sudeste, no Rio de Janeiro, julho de 1999;
II Congresso Brasileiro de Asma (Brasília, 24 a
27 de junho de 1999);
Congresso da American Lung Association /
American Thoracic Society (San Diego, abril de
1999);
Congresso
da
Sociedade
Européia
de
Pneumologia (Madri, 11 a 14 de outubro de
1999);
Congresso de Pneumologia e Tisiologia do
Estado do Rio de Janeiro (16 a 20 de outubro de
1999);
Congresso Mundial de Asma (Buenos Aires, 17 a
20 de outubro de 1999);
II Jornada de Atualização Médica da Sociedade
Médica de Volta Redonda (maio);
77
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
________________________________________________________________________________________________________________
•
•
•
•
•
•
•
•
Curso de Atualização em Tuberculose para
Médicos (maio) Secretaria Municipal de Saúde
RJ;
XX Congresso Brasileiro de Pneumologia –
outubro – Salvador BA;
ATS – American Thoracic Society Meeting – San
Diego, USA (maio);
VII Congresso da SOPTERJ – Sociedade de
Penumologia e Tisiologia do Estado do Rio de
Janeiro (outubro);
VIII Congresso Paulista de Pneumologia e
Tisiologia – São Paulo, SP (novembro);
III Jornada Pneumológica Mario Rigatto – Porto
Alegre RS (novembro);
XVI Congresso Mundial de Asma - 17 a 20 de
outubro - Buenos Aires;
Seminário "Implementando as estratégias de
controle do GINA” - Guangzhou, China, 6 de
novembro.
Organizações Nacionais e Internacionais
•
•
•
A Dra. Margareth Dalcolmo foi eleita diretora
científica
da
Sociedade
Brasileira
de
Pneumologia e Tisiologia – SBPT – para o biênio
1999-2000. Com tal função é responsável pela
elaboração do programa de educação através de
módulos
de
educação
continuada
em
pneumologia, veiculado no canal médico (27 da
SKY) havendo elaborado um conjunto de doze
programas gravados e veiculados;
Dr. Hisbello S. Campo é membro do Grupo
Técnico do Programa Iniciativa Global da Asma
da Organização Mundial da Saúde;
Dr. Hisbello S. Campo é membro do Comitê de
Proteção Ambiental – Aerossóis em Medicina da Organização das Nações Unidas.
Informática
Em 1999, desenvolvemos os sistemas de
concepção, desenvolvimento e manutenção do
Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose,
Módulos LACEN e Unidade Laboratorial. Também
realizamos
treinamentos
dos
técnicos
do
CRPHF/Treinamento dos técnicos da informática em
Internet, Treinamento Básico em Administração,
Secretariado, Software Excel e Projeto e
78
Desenvolvimento de Banco de Dados com MS
Access 97 e Visual Basic 5.0.
O ingresso do CRPHF na Internet ficou sob a
responsabilidade da Informática com a contratação do
provedor de serviços (GLOBALNET) para 20 pontos;
instalação do software de acesso e gerenciamento do
acesso.
Planejamento
Os projetos e atividades do ano de 1999 foram
acompanhados e avaliados em conjunto com as Áreas
Técnicas e a Direção do CRPHF, bem como a
elaboração da proposta orçamentária para 2000.
Para a realização dos projetos e atividades
mencionados acima, esta unidade, recebeu dotação
orçamentária no valor de R$ 2.108.797,06 – tendo
executado 70.68% deste valor. Do orçamento
executado, as despesas com Investimentos
correspondem a 8,71% e em outras despesas correntes
91.29%. Por força do encerramento do exercício
financeiro de 1999, foi necessário o cancelamento de
despesas já empenhadas, concorrendo para o
decréscimo nos percentuais de efetiva execução
orçamentária.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SANITÁRIA – 1999
Relação nominal dos alunos e das monografias apresentadas
Nome do Aluno
Objetivo
Título do Trabalho
1. Adenauer Amaral Andrade – Médico - GO
Análise da Situação do Município de Jataí/GO
2. Alberto Enildo de Oliveira Marques da Silva – Enfermeiro - PE
Reavaliação da Efetividade do Tratamento da Tuberculose no
Município do Recife/PE, no ano de 1998.
3. Aldo Pituaka – Enfermeiro - RO
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose das Comunidades
Indígenas PAKAÁSNOVA, ano 2000.
4. Ana Carla Gomes Soares – Médica - SP
Plano de Ação para Controle da Tuberculose no Município de Embu 1999.
5. Ana Maria Calabria Cardoso - Nutricionista - PA
Ampliação do DOTS no Município de Belém do Pará
6. Andrea Patrícia Pereira de Souza – Enfermeira - PE
Plano de Ação para Controle da Tuberculose Pernambuco – 1999
7. Elaine Black Ceccon – Médica - RS
Plano de Ação do Município de Porto Alegre/RS
8. Elcio Zardo Pedroso – Médico - RS
Plano de Ação da Brigada Militar/RS
9. Elizabeth Cristina Coelho Soares – Médica - RJ
Tuberculose Mutirresistente: Uma Proposta de Vigilância
Epidemiológica para o Município do Rio de Janeiro
10. Hedi Marinho de Melo – Médica - RJ
Projeto Gerencial Hospital Santa Maria
11. Hugo Carlos Pedroso – Enfermeiro - PR
Implantação do Tratamento Diretamente Observado – DOT – no
Município de Curitiba/PR
Descentralizar o programa de controle da tuberculose no município de JataíGO, através da implantação das ações de diagnóstico e tratamento em 4
unidades de saúde, visando aumentar a taxa de cura de 61,9% para 85% dos
casos diagnosticados, no período de março de 2000 a março de 2002.
Reavaliar a efetividade do tratamento da tuberculose no município do
Recife (PE) no ano de 1998, através do resgate das altas não registradas
no Sistema de Informação de Agravos do SINAN (SINAN – Tb),
reduzindo o percentual de casos sem informações de encerramento de
35% para menos de 5%, no período de 6 meses.
Implantar o Posto de Atendimento Médico Casa do Índio no município de
Guajará-Mirim-RO, um serviço especial para o controle da tuberculose
das comunidades indígenas PAKAÁSNOVOS, visando identificar,
diagnosticar e tratar todos os casos existentes no período de dezembro de
1999 a dezembro de 2000.
Promover a implantação do tratamento supervisionado para pacientes
inscritos no Programa de Controle da Tuberculose, nas nove Unidades
Básicas de Saúde do Município da Estância Turística de Embu, SP,
adaptando e aprimorando a estrutura dos serviços de saúde já existentes,
com a finalidade de reduzir a taxa de abandono de 9,90% para menos de
5%, no período de janeiro a dezembro de 2000.
Ampliar a implantação do tratamento supervisionado para pacientes
cadastrados no PCT, em 100% das US, no município de Belém,
empregando a estrutura do DOTS, reduzindo a taxa de abandono de
12,9% para menos de 5%, de janeiro a dezembro de 2000.
Aumentar a efetividade das ações de controle da tuberculose no Estado de
Pernambuco, através da implementação ou implantação de atividades
específicas para o seu controle em 100% dos municípios, visando diminuir
a transmissão do bacilo da tuberculose na população, até o ano 2000.
Descentralizar o Programa de Controle da Tuberculose no município de
Porto Alegre – RS, através da implantação de ações de diagnóstico e
tratamento em 07 Unidades de Saúde, visando aumentar o percentual de
cura de 76 para 85% dos casos diagnosticados, no período de janeiro a
dezembro do ano de 2000.
Implantar o tratamento supervisionado para membros da Brigada Militar
cadastrados no PCT na totalidade das unidades desta, desenvolvendo ações
de diagnóstico e tratamento, visando atingir um percentual de cura de 85%
dos casos diagnosticados, no período de janeiro a dezembro do ano 2000.
Implantar o sistema de Vigilância Epidemiológica para Tuberculose
Multirresistente (Tb-MR) no município do Rio de Janeiro, levantando o
perfil epidemiológico, analisando e avaliando os dados de todos os casos
de Tb-MR notificados entre 1995 e 1999, visando subsidiar medidas de
prevenção da multirresistência nos locais de origem, em 6 meses.
Implantar no Hospital Estadual Santa Maria um Sistema de Vigilância
Epidemiológica, através da definição de rotinas e critérios para internação
prolongada e de acompanhamento pós-alta dos pacientes, visando
diminuir em 50% o percentual de reinternações, até o final do ano 2000.
Promover a implantação do tratamento supervisionado para pacientes
cadastrados no Programa de Controle da Tuberculose-PCT, em 31 US do
município de Curitiba-PR, empregando a estrutura do PSF, reduzindo a taxa
de abandono de 13% para menos de 5%, de janeiro a dezembro de 2000.
79
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
_________________________________________________________________________________________________________________
12. Izaide Ribeiro de Faria – Enfermeira - RJ
500 anos de Tuberculose no Brasil...
Implementar as atividades do PCT no Município de São João de Meriti,
efetivando o sistema de informação, reciclando a equipe para assistência
e diagnóstico laboratorial, visando agilizar o resultado dos exames e
identificação de casos novos;
Descentralizar as ações do PCT para mais uma Unidade de Saúde no
município, visando facilitar o acesso ao serviço e aumentar a taxa de cura
de 70% para 85% e reduzir a taxa de abandono de 16% para 5% até
dezembro do ano de 2000.
13. Jorge Pereira de Sant' Anna – Enfermeiro - RJ
Projeto Gerencial Hospital Santa Maria
Implantar no Hospital Estadual Santa Maria um Sistema de Vigilância
Epidemiológica, através da definição de rotinas e critérios para internação
prolongada e de acompanhamento pós-alta dos pacientes, visando
diminuir em 50% o percentual de reinternações, até o final do ano 2000.
Implementar um sistema de ação para prevenção ao abandono, incluindo
a busca dos pacientes faltosos e em atraso, bem como, o controle dos
Plano de Ação para o PCT, do Pólo Sanitário Washington Luiz Lopes, contatos do PCT no Pólo Sanitário Washington Luiz Lopes, visando
do Município de São Gonçalo/RJ
reduzir a taxa de abandono ao tratamento de 38% para 20%, no período
de novembro de 1999 a outubro de 2000.
14. Julianne Rifan de Almeida - Assistente Social - RJ
15. Kátia Maria Alves da Silva – Enfermeira - AM
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose Paritins/AM
16. Lucia Helena Loques Rocha – Médica - RJ
Vigilância Epidemiológica em Multirresistentes
17. Lucia Maria de Oliveira Vicentini – Médica - RJ
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose do Município de Nova
Iguaçu/RJ
18. Lucio Sérgio Camargo Caldas – Médico - PR
Plano de Ação do Município de Guarapuava/PR – 1999
19. Luzia Matos Ribeiro de Azevedo - Assistente Social - RJ
Projeto Gerencial Hospital Santa Maria
20. Marcela Enrietti Bin – Médica - SC
Plano de Ação do Município de Navegantes/SC
21. Maria Betânia Pessoa de Paiva - Fisioterapeuta. - RJ
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose Município de
Queimados/RJ
22. Maria do Socorro Gomes Pereira - Ass. Social - PI
Trabalho de Conclusão
23. Maria Helenita Carneiro Cavalcante – Enfermeira - CE
Plano de Ação do Centro de Saúde D. Libânia
80
Implementar as ações de controle da tuberculose no município de
Parintins-AM, implantando atividades de diagnóstico e tratamento em
duas Unidades de Saúde, buscando diagnosticar 100% dos casos
estimados e curar 85% destes, no período de janeiro a dezembro de 2000.
Implantar um sistema de vigilância epidemiológica para tuberculose
multirresistente (Tb-MR) no município do Rio de Janeiro, levantando o
perfil epidemiológico, analisando e avaliando os dados de todos os casos
Tb-MR notificados entre 1995 e 1999, visando subsidiar medidas de
prevenção da multirresistência nos locais de origem, em 6 meses.
Implementar o PCT do município de Nova Iguaçu, efetivando o sistema de
informação, capacitando equipe multiprofissional para a assistência;
disponibilizando recursos diagnósticos em 5 Unidades de Saúde; visando o
aumento de 50% para 75% da taxa de cura até dezembro do ano de 2000.
Implementar as ações do PCT, no município de Guarapuava-PR,
melhorando a qualidade do diagnóstico laboratorial, através do
treinamento de 100% dos profissionais de laboratório, técnicos e
bioquímicos, que realizam diagnóstico baciloscópicos no laboratório do
CMS, durante o 1º semestre de 2000.
Implantar no Hospital Estadual Santa Maria um Sistema de Vigilância
Epidemiológica, através da definição de rotinas e critérios para internação
prolongada e de acompanhamento pós-alta dos pacientes, visando
diminuir em 50% o percentual de reinternações, até o final do ano 2000.
Descentralizar o Programa de Controle da Tuberculose no município de
Navegantes-SC, através da implantação das ações de diagnóstico e
tratamento em duas Unidades de Saúde, visando aumentar a taxa de cura
de 47,2% para 85% dos casos diagnosticados, no período de novembro de
1999 a novembro de 2001.
Implementar o Programa de Controle da Tuberculose no município de
Queimados, efetivando o sistema de informação, capacitando equipe
multiprofissional para assistência, disponibilizando recursos diagnósticos,
visando um aumento de 28 para 75% da taxa de cura, até dezembro de
2000.
Implementar as ações de controle da tuberculose na Clínica de
Pneumologia Sanitária, implantando atividades de diagnóstico e
tratamento, visando reduzir a taxa de abandono de 5,7% para 1%, no
período de 1 ano.
Implementar um sistema de controle de contactantes dos pacientes
inscritos no Centro de Saúde Dona Libânia, através do exame de 100%
dos bacilíferos visando conhecer o percentual de adoecimento no período
de dezembro/1999 a dezembro de 2000.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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24. Maria Luiza de Freitas – Médica - SP
Plano de Ação no Município da Estância Climática de Cunha
25. Maria Manoela Alves Oliveira – Médica - RJ
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose do Município de Nova
Iguaçu/RJ
26. Marneili Pereira Martins – Enfermeira - RJ
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose Município do
Queimados/RJ
27. Mônica Elsy Coelho – Enfermeira - PI
Plano de Controle da Tuberculose
28. Olímpia Domingues Santos – Enfermeira - PE
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose Caruaru-PE
29. Regina Coeli Diógenes Pires - Ass. Social - PB
Plano de Ação do Município de João Pessoa-PB
30. Rita Dalla Jobim – Médica - RS
Trabalho de Conclusão
31. Rosalia Maia - Farm.-Bioquímica - DF
Trabalho de Conclusão
32. Rose Mary de Sousa dos Santos - Ass. Social - BA
Plano de Ação Ambulatório – HEOM
33. Rozidaili dos Santos Santana – Enfermeira - RJ
Plano de Ação do Programa de Controle da Tuberculose para o Ano
2000: Município de Niterói/RJ
34. Sandra Elisa Pereira Souza – Enfermeira - AP
Implantação das Estratégias do Tratamento Diretamente ObservadoTDO - no Município de Macapá
35. Sandra Maria Barros de Araújo Garcia – Pedagoga - RJ
Plano Gerencial Hospital Estadual Santa Maria
Implantar ação de descoberta de casos novos de tuberculose no município
de Cunha-SP, promovendo a divulgação da doença e encaminhamento
dos suspeitos ao Centro de Saúde, para diagnosticar 90% dos casos
esperados, no período de janeiro a dezembro de 2000.
Implementar o PCT no município de Nova Iguaçú, efetivando o sistema de
informação, capacitando equipe multiprofissional para a assistência,
disponibilizando recursos diagnósticos em 5 Unidades de Saúde; visando o
aumento de 50% para 75% da taxa de cura até dezembro do ano de 2000.
Implementar o Programa de Controle da Tuberculose no município de
Queimados, efetivando o sistema de informação, capacitando equipe
multiprofissional para assistência, disponibilizando recursos diagnósticos,
visando um aumento de 28 para 75% da taxa de cura, até dezembro de
2000.
Implantar o Programa de Controle da Tuberculose nos três hospitais da
rede do município de Paulistana –PI, estabelecendo normas e rotinas,
efetivando o sistema de informação, capacitando equipe
multiprofissional, disponibilizando recursos diagnósticos, buscando a
descoberta de 90% dos casos estimados até dezembro de 2000.
Descentralizar as ações do Programa de Controle da Tuberculose no
município de Caruaru-PE, através da implantação destas ações em 30
Unidades de Saúde, visando aumentar a detecção dos casos esperados no
município até o ano de 2002.
Melhorar a qualidade da assistência prestada pelo PCT no município de
João Pessoa-PB, implementando atividades de diagnóstico e tratamento,
buscando uma maior adesão dos pacientes ao tratamento, reduzindo a
taxa de abandono de 12% para menos de 5%, no período de janeiro a
dezembro de 2000.
Implantar o SINAN (Tuberculose) em todos os Hospitais de Porto
Alegre-RS, visando identificar 100% dos casos de tuberculose que
necessitarem de internação hospitalar no município, no período de janeiro
a dezembro de 2000.
Aumentar a confiabilidade dos exames laboratoriais da tuberculose nos
laboratórios públicos da região Centro-Oeste e no Norte do Brasil no
período de 2000 a 2001.
Implementar o PCT no ambulatório do HEOM, através da
operacionalização das atividades de acompanhamento do tratamento dos
pacientes, visando alcançar uma taxa de cura de 85%, no período de
novembro/1999 a novembro/2000.
Implantar em todas as Unidades de Saúde, a coleta de baciloscopia e
fluxo de envio de amostras para o Laboratório de Referência com retorno
de resultado em no máximo 03 dias; descentralizar o PCT, aumentar a
proporção de 36% das Unidades de Saúde que fazem o tratamento de
tuberculose para 100%; implantar o tratamento supervisionado nos 16
módulos de médicos de família, para implantação da estratégia DOT´s;
implementar o Sistema de Informação do PCT, utilizando LRCTCTb em
todas as Unidades de Saúde do PCT implantando o SINAN em todas as
Policlínicas comunitárias até dezembro do ano 2000.
Promover a implantação do tratamento supervisionado para pacientes
cadastrados no PCT, em 11 Unidades de Saúde, dos municípios de
Macaé-AP, empregando a estrutura do PACS, reduzindo a taxa de
abandono de 4,7% para menos de 2% de janeiro a dezembro de 2000.
Implantar no Hospital Estadual Santa Maria um Sistema de Vigilância
Epidemiológica, através da definição de rotinas e critérios para internação
prolongada e de acompanhamento pós-alta dos pacientes, visando
diminuir em 50% o percentual de reinternações, até o final do ano 2000.
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Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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36. Simone Castro Couto Caldas – Enfermeira - BA
Plano de Ação
Implementar as ações de controle da tuberculose no 2º Centro de Saúde
no município de Salvador-BA, organizando um sistema de prevenção de
abandono, visando atingir uma taxa de cura de 85% dos casos de
diagnosticados no período de janeiro a dezembro do ano de 2000.
37. Vera Lúcia de Araújo Costa – Enfermeira - DF
Implementar o Programa de Controle de Tuberculose na Unidade de
Saúde Indígena do município de Colider/MT, através da
Plano de Ação para Implantação do PCT na Unidade de Saúde Indígena operacionalização das ações de diagnóstico e tratamentos, visando
do Município de Colider/MT-1999
alcançar uma taxa de cura de 85%, no período de janeiro a dezembro de
2000.
38. Vera Lucia Figueiredo Tini Cardoso – Enfermeira - RJ
Plano Gerencial Hospital Estadual Santa Maria
Implantar no Hospital Estadual Santa Maria um Sistema de Vigilância
Epidemiológica, através da definição de rotinas e critérios para internação
prolongada e de acompanhamento pós-alta dos pacientes, visando
diminuir em 50% o percentual de reinternações, até o final do ano 2000.
39. Virgínia Beatriz Ayer – Médica - TO
Descentralizar o Programa de Controle da Tuberculose no município de
Gurupi-TO, através da implantação das ações de diagnóstico e tratamento
Plano de Ação no Controle da Tuberculose do Município de Gurupi/TO em 04 Unidades de Saúde, visando aumentar a taxa de cura de 60% para
85% dos casos diagnosticados, no período de março de 2000 a março de
2002.
40. Waldenor Guimarães Tiago – Enfermeiro - AM
Plano de Ação do Município de Manaus/AM
41. Washington Luis Cavalcante Coelho – Enfermeiro - CE
Trabalho de Conclusão
42. Wilma Espinoza Moreno – Enfermeira - RJ
Plano de Ação para o Controle da Tuberculose do Município de Nova
Iguaçu/RJ
Identificar as principais causas de abandono do tratamento autoadministrado, e implementar o tratamento diretamente observado para estes
pacientes, nas Unidades de Saúde do município de Manaus no ano 2000.
Descentralizar as ações do PCT no município de Caucáia-CE, através da
implantação destas ações em 06 Unidades, visando aumentar a taxa de
cura de 56% para 85% dos casos diagnosticados, no período de novembro
de 1999 a novembro de 2000.
Implementar o PCT do município de Nova Iguaçu, efetivando o sistema de
informação, capacitando equipe multiprofissional para a assistência,
disponibilizando recursos diagnósticos em 5 Unidades de Saúde, visando o
aumento de 50% para 75% da taxa de cura até dezembro do ano de 2000.
43. Woltina Silva Lustosa Barros - Psicóloga - TO
Descentralizar o Programa de Controle da Tuberculose no município de
Gurupi-TO, através da implantação das ações de diagnóstico e tratamento
Plano de Ação no Controle da Tuberculose do Município de Gurupi/TO em 04 Unidades de Saúde, visando aumentar a taxa de cura de 60% para
85% dos casos diagnosticados, no período de março de 2000 a março de
2002.
44. Zélia Batista dos Santos Pereira – Enfermeira - RJ
Plano Gerencial Hospital Estadual Santa Maria
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Implantar no Hospital Estadual Santa Maria um Sistema de Vigilância
Epidemiológica, através da definição de rotinas e critérios para internação
prolongada e de acompanhamento pós-alta dos pacientes, visando
diminuir em 50% o percentual de reinternações, até o final do ano 2000.
ABERTURA DO ENCONTRO DE COORDENADORES
DO PCT-RJ, 1999 – Saudação
Paula Fujiwara1
Estou muito feliz por estar aqui com vocês
esta noite. Na semana passada tive a oportunidade de
entrevistar-me com a nova Coordenadora do
Programa de Tuberculose do Rio de Janeiro, a Dra.
Lia Selig. Descobrimos que nossos programas eram
semelhantes em muitos aspectos.
Vejamos: há oitos anos o Programa de Nova
York tinha um desempenho ruim. Enfrentávamos
uma situação em que os profissionais de saúde
estavam desmotivados e não acreditavam que, por
eles próprios, fossem capazes de mudar o quadro
epidemiológico da tuberculose. Houve um momento
em que o público, os políticos e a maioria dos
médicos pensavam que a tuberculose havia
desaparecido. Entretanto, ela estava presente e
crescia, tendo como principal razão o aumento dos
casos de AIDS, grande parte deles co-infectados pelo
Mycobacterium tuberculosis. Finalmente, pela ação
dos governos local, estadual e federal, tivemos o
desmantelamento do Programa de Tuberculose de
Nova York. Estava caracterizada uma grande crise.
Resultado:
A prevalência de casos de tuberculose
multirresistente em Nova York alcançou 19% em
1991, significando que os pacientes abandonavam o
tratamento ou os médicos não prescreviam
corretamente os medicamentos; em outras palavras, o
Programa não funcionava bem.
z
restabelecimento do apoio político dos níveis de
governo federal, estadual e local;
z
investimento no controle de qualidade dos
laboratórios;
z
os programas de educação visando o público, os
políticos, os médicos, os enfermeiros, os
auxiliares de enfermagem e os assistentes sociais
e, por último,
z
a crença de que o paciente tuberculoso era a mais
importante pessoa do programa e a razão de nosso
trabalho.
Não tardou para que se observasse a melhoria
da situação epidemiológica. Em 1992, notificamos
quase 4.000 casos de tuberculose e, em 1998, apenas
1.500, um descenso de mais de 50%, quadro que se
acompanhou de uma redução de 92% dos casos de
tuberculose multirresistente que passaram de 441 para
31.
Em conclusão: uma situação ruim pode ser
transformada se os políticos e os profissionais
concordam que isso é importante.
O Estado do Rio de Janeiro encontra-se no
mesmo ponto em que começamos, há oito anos, em
Nova York. Assim, acho que com muito trabalho e
liderança dos níveis federal, estadual e local, vocês
poderão ter êxito. Boa sorte.
Mas, pouco a pouco, vimos que a situação
mudava, graças a grandes esforços e à presença de
intervenções como, por exemplo:
z
uso do DOT - terapia diretamente observada
que assegura a tomada correta dos
medicamentos e, por conseqüência, corta a
cadeia de transmissão;
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1 – Médica, Chefe do Programa de Tuberculose em Nova York e Auditora da OPS para o apoio do CRPHF a Região Centro-Oeste.
Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 7, Nº 2 – jul/dez – 1999
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Informações gerais
O Boletim de Pneumologia Sanitária, publicação oficial do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga – FUNASA/MS,
é uma revista técnica e científica, semestral, com ISSN, voltada para a divulgação de informações sobre doenças
pulmonares de interesse sanitário, com ênfase em controle da tuberculose. Sua distribuição se faz entre profissionais
de saúde e pesquisadores do Brasil, América Latina e países de língua portuguesa.
Critérios para aceitação de matérias
A matéria deve ser original e poderá ser publicada, reproduzida em seu todo ou partes, desde que, citada a fonte. A
seleção de matéria para publicação considerará:
Tipo de assunto – relatórios de pesquisas – observações clínicas originais com análise e discussão – análise de
aspectos éticos, filosóficos e sociais, relacionados com a área de ciências da saúde – relatos discussivos de casos ou
reuniões clínicas – análises epidemiológicas – descrições ou avaliações de métodos ou procedimentos – artigos de
revisão ou atualização – informes;
Importância do tema para a saúde pública, originalidade, repercussão científica, atualidade da informação,
observação das normas éticas;
Artigos com mais de um autor deverão ser encaminhados com uma carta assinada por todos, declarando estar
ciente, concordando e se responsabilizando pelo mesmo.
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significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização.
Fica implícito que:
1 – o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências;
2 – escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na definitiva;
3 – aprovou a versão final.
Roteiro para publicação
Encaminhamento – a matéria será enviada ao corpo editorial do Boletim, para apreciação, em três cópias e disquete
de computador e endereçada para: Editor do Boletim de Pneumologia Sanitária – Centro de Referência Prof. Hélio
Fraga, Cep: 22710-550 - Estrada de Curicica Nº 2000 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil;
Recebimento – a administração do Boletim acusará, por carta, a recepção da matéria;
Língua – o idioma preferencial é o português, mas serão aceitos artigos em espanhol ou inglês;
Título e autores – o título, com cerca de 10 palavras, não podendo exceder de 15, deverá ser claro, conciso e
descreverá, especificamente, o conteúdo do artigo. Palavras ambíguas, jargões, abreviações serão evitados.
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Os nomes completos dos autores, da instituição e endereço para correspondência, devem vir imediatamente abaixo
do título;
Resumo e palavras-chave – o resumo deverá ter 150 a 250 palavras, indicando objetivo do estudo, datas e local
onde foi realizado; procedimentos básicos – método, amostragem, observação e análise; resultados principais e as
conclusões mais importantes. O resumo não incluirá informações e/ou conclusões que não estejam no corpo do
artigo; será escrito na terceira pessoa, sem abreviações nem referências bibliográficas. Seu objetivo é capacitar o
leitor para determinar a relevância do conteúdo e conseqüente decisão sobre a leitura integral ou não. Sob os
mesmos critérios será apresentado o resumo em inglês. Logo a seguir deverão ser listadas 3 a 10 palavras-chave
que são utilizadas em bancos de dados, como Index Medicus;
Corpo do artigo – os artigos são, em geral, divididos em Introdução, Material e Métodos, Resultados e Discussão.
Revisões bibliográficas ou atualizações podem ter outra estrutura, de acordo com o conteúdo. No caso de
comunicações curtas, o usual é seguir os mesmos capítulos, porém omitindo os títulos;
Referências bibliográficas – “Vancouver style”- As citações devem ser usadas para identificar a fonte original de
conceitos, métodos e técnicas oriundos de pesquisas, estudos e experiências; apoiar opiniões e fatos expressados
pelo autor e orientar os leitores interessados em um maior conhecimento do assunto. Com exceção de matérias
sobre revisões bibliográficas, o número de referências deve ser de 10 a 30 e compreenderá as mais relevantes. Nas
comunicações curtas este número não ultrapassará de 15. As citações devem aparecer no texto em número itálico,
consecutivo, entre parênteses e sobrescrito. Por exemplo: ... foi observado (3,4) que... ... vários autores (1-5) têm
afirmado...
A lista de referências será numerada consecutivamente, observando a ordem de entrada no texto e dela só devem
constar autores citados; autores apenas consultados serão listados, separadamente, por ordem alfabética, em
Bibliografia.
O sobrenome e iniciais dos seis primeiros autores devem ser citados; para os que excedem de seis utiliza-se: “et al”
Exemplo:
HERRERO, R.; Brinton, L.; Hartge, P.; Reeves, W.; Brenes, M.; Urcuyo, R. et al. Determinants of the geographic
variation of invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ; 27: 15-25. 1993.
Tabelas – devem ser numeradas de acordo com a apresentação, conterá dados auto-explicativos e complementares à
informação do texto, sem duplicá-la. As tabelas serão apresentadas em ordem de seu comentário no corpo do texto e
com citação de local, data e especificação da fonte;
Figuras – gráficos, diagramas, mapas e fotografias são utilizados para destacar tendências e comparações exatas
e claras; deve constar a fonte.
Processo de seleção
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mérito científico e oportunidade de publicação, emitirão parecer sobre a aceitação ou recusa da matéria. Em ambas
situações a direção do Boletim fará uma comunicação ao autor principal. Em caso de que a matéria seja aceita na
dependência de alguma alteração, o artigo será devolvido com sugestões apontadas pelo editor, para decisão dos
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A aceitação de um artigo implica na autorização, para que os editores possam fazer pequenas alterações de
consistência, clareza e conformidade com o estilo da revista.
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