mpb1077 prevalência de alterações eletrocardiográficas

XVII Encontro de Iniciação Científica
XIII Mostra de Pós-graduação
VII Seminário de Extensão
IV Seminário de Docência Universitária
16 a 20 de outubro de 2012
INCLUSÃO VERDE: Ciência, Tecnologia e
Inovação para o Desenvolvimento Sustentável
MPB1077
PREVALÊNCIA DE ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
RODRIGO DE LIMA BANDEIRA
RAFAEL REBELO CESAR CAVALCANTE
[email protected]
RESIDÊNCIA MÉDICA - CLÍNICA MÉDICA
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
ORIENTADOR(A)
RUY FELIPE MELO VIEGAS
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
Prevalência de alterações eletrocardiográficas em pacientes portadores do vírus da
imunodeficiência humana 1
Rafael Rebelo Cesar Cavalcante 2
Rodrigo de Lima Bandeira 3
Ruy Felipe Melo Viegas4
Resumo: INTRODUÇÃO:A síndrome da imunodeficiência adquirida tornou-se uma
pandemia e após a introdução das medicações antiretrovirais, observou-se uma
diminuição da mortalidade por doenças oportunistas, contudo a incidência de doenças
cardiovasculares vem crescendo como o passar dos anos. A avaliação de alterações
eletrocardiográficas é
importante para melhor conhecimento do potencial de
desenvolvimento de complicações cardiovasculares e implementação de medidas
preventivas e de tratamento precoce, evitando-se assim desfechos desfavoráveis.
METODOLOGIA: Foram selecionados 55 pacientes atendidos em unidade de
referencia da cidade de Taubaté-SP para a realização de eletrocardiograma
computadorizado, contudo 07 foram excluídos devido ausência de dados como carga
viral e/ou quantidade de linfócitos CD4.Foram catalogados as variáveis sexo, idade,
tempo de doença, presença e o tipo de comorbidades, carga viral e CD4, além das
variáveis eletrocardiográficas. Todos os dados foram plotados no programa Mapinfo e
utilizou o teste qui-quadrado para correlacionar as variáveis. RESULTADOS E
CONCLUSÕES:Dos 48 pacientes analisados, 54,2 % eram do sexo feminino, com uma
média de idade de 42 anos, tempo médio de doença de 9,3 anos e 93,75% faziam uso
de terapia antiretroviral. 52,1% possuíam alguma co-morbidade sendo o sobrepeso o
mais prevalente. Das alterações eletrocardiográficas, observou-se a prevalência de 6,
3% para sobrecarga de átrio esquerdo, 2,1% para sobrecarga de ventrículo esquerdo.
27% possuíam distúrbio de condução pelo ramo direito. Não se observou correlação
entre as alterações encontradas e os níveis de CD4 e/ou carga viral. Portanto, conclui-se
que as alterações eletrocardiográficas em pacientes soro positivos são mutio freqüentes,
sendo o distúrbio de condução pelo ramo direito a mais prevalente.
Palavras-chave: AIDS, cardiovascular, eletrocardiograma
Prevalence of electrocardiographic abnormalities in HIV-infected patients
Key-words: AIDS, cardiovascular, electrocardiogram
1 XIII Mostra de Pós-graduação
2Residente de Clinica Medica, Hospital Universitário de Taubaté , [email protected]
3Residente de Clinica Medica , Hospital Universitário de Taubaté, [email protected]
4 Professor , Hospital Universitário de Taubaté, [email protected]
1. Introdução
A síndrome da imunodeficiência humana (AIDS) é uma doença causada
por um retrovírus denominado de vírus da imunodeficiência humana (HIV). Em
1981, os Centers for disease control and prevention –CDC dos Estados Unidos
relataram os primeiros casos dessa doença, contudo o agente etiológico só foi
identificado em 1983.1
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana é hoje uma dos
maiores problemas de saúde pública no mundo, atingindo em torno de 42
milhões de pessoas ao redor do mundo e 1,2 milhões no Brasil. 2 Desde o
aparecimento dos primeiros casos, ocorreram significativas alterações nas
características demográficas e epidemiológicas da doença. No início confinado a
algumas regiões e a alguns grupos de risco, tornou-se uma pandemia com o
decorrer dos anos, e sem predileção por um grupo especifico. Atualmente esta
aumentando a incidência entre as pessoas do sexo feminino, principalmente, as
que estão no período de idade fértil. 3
No Brasil, é tida como uma das causas principais de mortalidade em
adultos jovens, contudo, a historia natural da AIDS pode ser dividida em dois
períodos. O primeiro seria o período que antecedeu o uso da terapia
antiretroviral (TARV), que se caracteriza pela tentativa de combater as infecções
oportunistas. Já o segundo período, começou a partir de 1996, quando a TARV
foi introduzida com pilar fundamental do tratamento de portadores de HIV, com
isso a mortalidade começou apresentar um declínio significativo. Além disso,
no Brasil, o atendimento para os pacientes portadores do HIV tornou-se
descentralizado possibilitando um diagnóstico precoce e melhor seguimento e
tratamento adequado sobre as infecções oportunistas, possibilitando uma maior
expectativa de vida para esses pacientes. 4
Com o aumento da sobrevida o acometimento cardíaco ficou cada vez
mais evidente. A descrição sobre o acometimento cardíaco pelo HIV ocorreu
pela primeira vez em 1983, quando Autan e cols, relataram um caso de sarcoma
de Kaposi de miocárdio em um paciente com diagnóstico de AIDS. 5 Desde
então, observou-se em necropsias, prevalências de 28% a 73% de acometimento
cardíaco em pacientes HIV positivo, envolvendo pericárdio, endocárdio,
miocárdio e dos vasos.6,7
Muitas são as manifestações cardiovasculares, que são conseqüentes da
própria infecção pelo HIV, da auto-imunidade, reação imunológica diante de
outras infecções virais, inflamação crônica, neoplasias, imunossupressão
prolongada, desnutrição e cardiotoxicidade dos medicamentos que compõem a
terapia antiretroviral.7,8,9
Além das alterações já descritas, a terapia antirretroviral se associa a
riscos que incluem a lipodistrofia e a dislipidemia10, e essas elevações nos níveis
de colesterol e triglicerídeos conferem um risco acrescido para o doente,
aumentando a incidência de doença coronariana. 11 Outra alteração induzida pela
TARV é o prolongamento do intervalo de repolarização ventricular, podendo
assim induzir arritmias.12 A AIDS, também. é cada vez mais reconhecida com
uma importante causa de cardiomiopatia dilatada. A cardiomiopatia tem sido
descrita em até 30-40% dos pacientes, em estudos realizados pré-TARV.13-15
Outra patologia descrita em associação com a AIDS é a hipertensão pulmonar.
Esta foi encontrada em pacientes com HIV numa prevalência de 1/200 casos
contrastando com 1/200.000 casos na população geral16
Diante deste cenário, fica evidente a necessidade de um seguimento
cardiológico mais acurado. E uma das formas de se investigar o acometimento
cardiovascular nesses indivíduos é através do eletrocardiograma (ECG).
O ECG é considerado um exame padrão-ouro para diagnóstico não
invasivo de arritmias e distúrbios de condução, além de ser muito importante na
avaliação de quadros de doença coronariana. Entretanto, existe grande numero
de anormalidades fisiopatológicas e estruturais que podem ser reconhecidas pelo
ECG, sem um significado clínico estabelecido, que diminuem a especificidades
deste exame. Portanto, é necessário o reconhecimento da prevalência e
significados clínicos, das alterações eletrocardiográficas em pacientes portadores
de HIV, visando um melhor acompanhamento cardiológico através deste exame.
2. Objetivos
2.1: Objetivo geral: Estimar a prevalência das alterações eletrocardiográficas
na população sob estudo.
2.2: Objetivos específicos:
a) Identificar se existe relação entre as alterações eletrocardiográficas com a carga
viral e/ou nível de linfócitos CD4 em pacientes com HIV
b) Identificar se existe relação entre a terapia medicamentosa especifica e as
alterações eletrocardiográficas
c) Identificar prevalência de fatores de risco para doença coronariana nos pacientes
com HIV
3. Metodologia:
Local de estudo: Hospital Universitário de Taubaté (HUT), localizado na
Avenida Granadeiro Guimarães, número 270, Centro, Taubaté/SP. Trata-se de um
hospital público, de nível secundário, que proporciona atendimento assistencial à
população de Taubaté e região. Permite também o funcionamento de diversos cursos da
área de Biociências da Universidade de Taubaté. É administrado pela Fundação
Universitária de Saúde de Taubaté (FUST), entidade sem fins lucrativos. Abrange
enfermarias de Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia, Ortopedia, Ginecologia e
Obstetrícia, UTI adulto, pediátrica e neonatal, centro cirúrgico obstétrico, e
ambulatórios, totalizando 188 leitos
Método: Os sujeitos da pesquisa foram alistados no ambulatório de cardiologia
após a assinatura do termo de consentimento aprovado pelo comitê de ética local. A
seleção de pacientes ocorreu a partir de clínicas, auto-referência ou no ambiente
hospitalar, respeitando a legislação.
Foi realizado um estudo transversal descritivo, no qual foram selecionados 55,
contudo apenas 48 pacientes
se submeteram a realização do exame de
eletrocardiografia digital, assim como o preenchimento de uma ficha contida no anexo I.
As variáveis eletrocardiográficas como duração dos intervalos dos segmentos
PR, QT; duração do complexo QRS e presença de sobrecargas e/ou distúrbios de
condução foram plotadas no programa Epi Info Versão 3.35 e assim estabelecido suas
prevalências, além disso, foi usado o teste de qui-quadrado para relacionar tais variáveis
com as variáveis da infecção pelo HIV que são carga viral e nível de linfócitos CD4.
Critérios de inclusão:
Pacientes com o diagnostico confirmado de infecção pelo HIV
Pacientes com mensuração da carga viral e Linfócitos CD4 nos últimos três
meses
Critérios de exclusão
Pacientes com o diagnostico indeterminado para infecção pelo HIV
Pacientes que não preencheram o anexo 1 e/ou não tinha mensurados , nos
últimos três meses, a carga viral e o quantidade de linfócitos CD4
4. Resultados
Foram avaliados 48 pacientes, dos quais 26 eram do sexo feminino, e
possuíam média de idade de 42 anos. A média de tempo de doença era de 9. 3
anos. Observou-se que 52,1% possuíam alguma co-morbidade e/ou fator de
risco, sendo mais prevalente o tabagismo, seguido por sobrepeso, hipertensão
arterial (HAS) e dislipidemia.
Gráfico I: Prevalência de Co-morbidades. HAS- Hipertensão arterial sistêmica
DAC – Doença arterial coronariana. DRC- Doença renal crônica.
Com relação a terapia anti-retroviral, 45 paciente faziam uso, sendo que
31 usavam algum inibidor de protease, além disso os paciente possuíam nível de
linfócitos CD4 e cargaviral conforme a tabela 1 e 2.
Tabela 1: Nível de linfócitos CD4
CD4
Acima 500
351-500
201-350
0-200
Frequência
33,3%
22.9%
33,3%
10,4%
Tabela 2: Nível de Carga viral
Carga Viral
0-1000
1001-10000
10001-100000
Frequência
65,2%
15,2%
19.6%
No eletrocardiograma foi observado que todos os indivíduos estudados
estavam em ritmo sinusal, com uma freqüência cardíaca média de 72,8
batimentos. Apresentavam duração da onda P e intervalo PR dentro dos limites
da normalidade, contudo 6, 3 % dos pacientes apresentava, sinais sugestivos de
sobrecarga de átrio esquerdo. Com relação ao QRS, todos apresentavam duração
menor que 0,12 segundos e possuíam o eixo entre -30º e 90º , entretanto 27%
dos pacientes apresentavam distúrbio de condução pelo ramo direito. Um
paciente, apresentou sinais de sobrecarga esquerda. O intervalo QT foi medido e
corrigido para a freqüência cardíaca, observando-se 02 indivíduos com
alargamento na sua duração. Foi observado que 20,8 % dos pacientes possuem
algum tipo de alteração de repolarização ventricular, além disso apenas um
paciente apresentou arritmia, que se caracterizava com extrassístole
supraventricular. Por fim, 54% dos pacientes estudados apresentavam alguma
alteração eletrocardiográfica.
Tabela 3: Prevalência das alterações eletrocardiográficas. SAE –
sobrecarga atrial esquerda. SVE- Sobrecarga ventricular esquerda. DCRD –
distúrbio de condução pelo ramo direito.QTc- intervalo QT corrigido. ESVextrassistole supraventricular
Ritmo sinusal
Prevalência
Ritmo sinusal
100%
SAE
6,3%
SVE
2,1%
Alteração de repolarização ventricular
20,8%
DCRD
27%
A QTc alargado
6,3%
l ESV
2,1%
é
m das prevalências das alterações eletrocardiográficas, tentou-se correlacionar a
variabilidade do intervalo QT, o DCRD e as alterações de reporalização
ventricular com os níveis de CD4 ,carga viral e com o tipo de TARV em uso,
através do teste qui-quadrado, todavia não foi vista nenhuma correlação.
5. Discussão:
Durante os últimos 30 anos presenciamos um declínio razoável da
mortalidade por doenças cardiovasculares em países desenvolvidos, enquanto
elevações relativamente rápidas e significativas têm ocorrido nos países em
desenvolvimento, entre os quais o Brasil. Esta tendência de elevação nas doenças
cardiovasculares agrava ainda mais o quadro de morbimortalidade nesses países.
Após a descrição da relação entre infecção pelo HIV e o aumento do risco
cardiovascular, surgiu um novo grupo de risco. Além disso, o indiscutível sucesso
da terapia antirretroviral combinada (HAART) na redução das taxas de morbidade e
mortalidade relacionadas à AIDS tem provocado alterações nas prioridades para a
manutenção da saúde em pacientes HIV/AIDS. A idade mediana destes pacientes
aumentou e desta forma, doenças associadas ao envelhecimento e aos efeitos
adversos da terapia antirretroviral (TARV) estão se tornando mais freqüentes, e
dentre estas as doenças cardiovasculares (DCV). Conseqüentemente, o manuseio
adequado dos pacientes com infecção pelo HIV não implica somente o controle do
CD4 ou da carga viral, mas também requer o entendimento e manejo das
complicações que podem aparecer, e entre estas podemos citar as doenças
cardiovasculares.
O eletrocardiograma é um exame barato e não invasivo que pode identificar
arritmias, alterações que sugiram doença coronariana (DAC) e/ou seja marcadores
de risco para morte súbita. Neste trabalho, dos 48 pacientes estudados, 26
apresentavam alterações eletrocardiográficas, o que se assemelha ao achado
encontrado por Elsayed et al, que mostrou que 51 % dos pacientes com HIV
apresentam algum tipo de alteração eletrocardiográfica17. Quando se compara
pacientes soropositivos com a população geral, observa-se uma prevalência uma a
duas vezes maior naqueles indivíduos. A fisiopatologia dessa maior prevalência
ainda não foi identificada , contudo alguns autores sugerem que pode ser decorrente
do próprio vírus, da terapia antiretroviral ou de uma maior prevalência de fatores de
risco nessa população.18
As alterações encontradas nesse estudo foram todas consideradas alterações
menores, segundo classificação de Minnesota. Elsayed et al identificaram que existe
uma prevalência de 48,6 % de alterações menores nos ECG de pacientes HIV
positivos, sendo que as alterações mais freqüentes foram os distúrbios de condução,
principalmente pelo ramo esquerdo, o que divergiu do achados encontrados neste
estudo. Além disso, outra alteração muito freqüente foi a alteração de repolarizaçao
que atingiu 11,4 % dos pacientes. Outro ponto observado foi que arritmias
importantes, são raras nesses pacientes independente do tipo de TARV em uso,
apesar de alguns estudos mostrarem maior incidência de alargamento de intervalo
QT com o uso de inibidores de proteases.19-21
Com relação ao prognostico das alterações eletrocardiográficas , observa-se
que as principais alterações relacionadas com aumento de risco são: sobrecarga de
ventrículo esquerdo, bloqueios atrioventriculares, alterações importantes de
segmento ST, alargamento de intervalo QT e presença de fibrilação atrial.20-24
Contudo, apenas a presença de alterações no segmento ST ou presença de padrão
QS já aumentam o risco de evento cardiovascular. Estas alterações estão
relacionadas com um baixo limiar isquêmico, justificando assim uma maior
incidência de infartos nessa população.17
Por fim, ainda não se identificou nenhuma relação entre achados
eletrocardiográficos, carga viral e linfócitos CD417, 25. Contudo, observa-se que
pacientes que iniciam a terapia antiretroviral mais precoce e mantem níveis de CD4
elevados, com carga viral pequena evoluem com menos desfechos
cardiovasculares.25
6. Conclusão
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana aumenta o risco de
desenvolvimento de doenças cardiovasculares, especialmente a doença arterial
coronariana. A fisiopatologia desse aumento pode ser explicada pela evolução
da doença, atuando como uma doença inflamatória assim como a utilização de
drogas, especialmente os inibidores de proteases, que altera o metabolismo
lipídico. A procura por marcadores precoce de doença cardíaca são fudamentais
para avaliação destes pacientes. Então, o eletrocardiograma mostra-se um exame
de extrema importância, já que a prevalência de alterações nesses pacientes é até
duas vezes maior que na população geral. Além disso, tais alterações estão
implicados com um aumento no risco de desenvolvimento de doenças
cardiovasculares.
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25. Ho, J. E. et al. The association of CD4+ T-cell counts and cardiovascular risk in treated
HIV disease. AIDS. 2012,26(9),1115-20
ANEXO I
Identificação
nº:
Sexo:
Antecedentes Pessoais
Idade:
Sim
Hipertensão Arterial
Diabete Mellitus
Dislipidemia
Obesidade
DEV
AIDS
Tabagismo
Etilismo
História
Familiar
DAC
Sedentarismo
Outros
Outras Patologias:
Medicamentos em Uso:
Não