estado de mal epiléptico

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
DEFINIÇÃO

MAIS
DE
20
MINUTOS
DE
ATIVIDADE
CONVULSIVA
CONTÍNUA

3 OU MAIS CONVULSÕES EM 1 HORA

CRISES
MÚLTIPLAS
SEM
TOTAL
RECUPERAÇÃO
DE
RECUPERAÇÃO
DE
CONSCIÊNCIA ENTRE ELAS

CRISES
NÃO
CONVULSIVAS
SEM
CONSCIÊNCIA ENTRE ELAS
EM SUMA, SÃO CRISES PROLONGADAS QUE CAUSAM UMA
CONDIÇÃO FIXA E DURADOURA.
NA GRANDE MAIORIA DAS CRISES CONVULSIVAS A ATIVIDADE
TÔNICO – CLÔNICA NÃO DURA MAIS DE 1 A 2 MINUTOS. HÁ
EVIDÊNCIA
DE
QUE
A
ATIVIDADE
CONVULSIVA
MAIS
PROLONGADA LEVA A DANO NEURONAL, PELO QUE ALGUNS
AUTORES ADOTAM UM LIMITE DE DURAÇÃO DE 5 MINUTOS
PARA UMA CRISE TÔNICO-CLÔNICA ISOLADA.
ETIOLOGIA
CAUSA
%
RETIRADA DE DROGA ANTICONVULSIVANATE
25
ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
25
DOENÇA CEREBROVASCULAR
22
METABÓLICA (HIPOGLICEMIA, INFECÇÃO SISTÊMICA)
22
TRAUMA
15
TOXICIDADE (DROGADIÇÃO, MEDICAMENTOS, ÁLCOOL)
15
INFECÇÃO DO SNC
12
TUMOR
8
LESÃO CONGÊNITA
8
EPILEPSIA PRÉVIA
33
CAUSA NÃO ESCLARECIDA
30
A CAUSA MAIS COMUM É UM PACIENTE CONHECIDAMENTE
CONVULSVO RECEBENDO BAIXAS DOSES DE DAEs. A MAIORIA DOS
CASOS DE EE EM ADULTOS,COMEÇA COM CRISE PARCIAL QUE SE
GENERALIZA.
MORBIDADE E MORTALIDADE POR EE:

DURAÇÃO MÉDIA PARA SEQUELAS NEUROLÓGICAS -1
HORA E 30 MINUTOS

MORTALIDADE 10-12% ATRIBUÍDOS DIRETAMENTE AO
EE OU SUAS COMPLICAÇÕES E O RESTANTE SE DEVE
AO PROCESSO SUBJACENTE QUE PRODUZIU O EE

MAIOR MORTALIDADE EM PACIENTES IDOSOS E COM
RESULTANTE DE ANÓXIA OU AVC

1% DE MORTES DURANTE O EPISÓDIO
MORBIDADE E MORTALIDADE SÃO CAUSADAS POR:
1. LESÃO DO SNC POR DESCARGAS REPETIDAS –
ALTERAÇÕES
IRREVERSÍVEIS
COMEÇAM
A
APARECER NOS NEURÔNIOS APÓS CERCA DE 20
MINUTOS DE CRISE. A MORTE CELULAR É MUITO
COMUM APÓS 60 MIN.
2. ESTRESSE SISTÊMICO PELA CONVULSÃO
CARDIÁCO,
RESPIRATÓRIO,
-
RENAL,
METABÓLICO
3. DANO AO SNC PELA LESÃO AGUDA QUE
PROVOCOU O EE.
STATUS NÃO CONVULSIVO
- INCLUI VÁRIAS SITUAÇÕES, PODENDO SER CONTINUAÇÃO DE UM EE
INICIALMENTE CONVULSIVO.

EE PARCIAL COMPLEXO

EE MIOCLÔNICO

EE TIPO AUSÊNCIA

EE ELETROGRÁFICO
- STATUS PARCIAL COMPLEXO É O TIPO MAIS FREQUENTE DE EE NÃO
CONVULSIVO. E PODE SER MANIFESTAÇÃO INICIAL DE EPILEPSIA COMO
DE LESÕES ESTRUTURAIS AGUDAS :

AVC

TCE

ENCEFALITE HERPÉTICA
- SINTOMAS MAIS COMUNS:

CONFUSÃO MENTAL

ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA CONTÍNUA OU FLUTUANTE

ALTERAÇÕES POSTURAIS

MOVIMENTOS TÔNICOS INTERMITENTES

AUTOMATISMOS OROFACIAIS

ALTERAÇÕPES SÚBITAS DECOMPORTAMENTO

COMA
STATUS MIOCLÔNICO CARACTERIZA-SE POR CONTRAÇÕES
MUSCULARES BREVES E REPETITIVAS, SIMÉTRICAS OU ASSIMÉTRICAS
EM MEMBROS, TRONCO OU FACE.
EM ADULTOS PODE OCORRER NAS ENCEWFALOPATIAS
METABÓLICAS (UREMIAS E ENCEFALOPATIA DA DIÁLISE) E NA
ENCEFALOPATIA ANÓXICA GRAVE.
- A FREQUÊNCIA DO EE NÃO CONVULSIVO CHEGA A 40% EM PACIENTES
EM COMA.
EXAMES COMPLEMENTARES
-GLICEMIA, ELETRÓLITOS, CÁLCIO, GASOMETRIA, HEMOGRAMA,
FUNÇÃO RENAL, FUNÇÃOHEPÁTICA, DOSAGEM DE DAEs EM USUÁRAIOS
DESTES MEDICAMENTOS
- EEG NO MANUSEIO DE EE E DIAGNÓSTICO ; MANUSEIO DE DAEs
-NEUROIMAGEM –A TCC É EXAME DE ELEIÇÃO, PORÉM NÃO DEVE
ATRASAR O INÍCIO DA TERAPÊUTICA ANTICONVULSIVA.
MEDIDAS DE TRATAMENTO PARA O EE
DIRECIONAMENTO DO TRATAMENTO:
1. ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE
2. CESSAÇÃO DACRISE
3. IDENTIFICAÇÃO DA CRISE
O TRATAMENTO DEVE SER INICIADO ANTES DA DISPONIBILIDADE DOS
EXAMES PARA CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO:
1. ALS – ABC DA RESSURREIÇÃO
-
TRATAR HIPOTENSÃO RAPIDAMENTE
-
EM ADULTOS ADMINISTRAR TIAMINA 100 mg SEGUIDA DE GLICOSE
50%, 50 ml
2.
-
DOCUMENTAÇÃO DA PRESENÇA E TIPO DO EE
EEG PARA O CASO DE DÚVIDA DO TIPO DE EE ( subtipos e EE
respondem diferentemente aos antiepilépticos)
3.
TRATAMENTO IMEDIATO DO EE E CORREÇÃO DA CAUSA
- SE HOUVER SUSPEITA DE INFECÇÃO DE SNC REALIZAR PUNÇÃO
SE NÃO HOUVER CONTRAINDICAÇÃO PELA TCC
- BICARBONATO 1 – 2
AMPOLAS PARA CONTRABALANÇAR
ACIDOSE, DEPENDENDO DA DURAÇÃO DA CRISE.
- EXCLUIR LESÃO ESTRUTURALDO SNC
- ESTUDO BIOQUÍMICO, METABÓLICO E INFECCIOSO
- ESTUDO TOXICOLÓGICO QUANDO EXISTE SUSPEITA
- DOSAGEM SANGUÍNEA DE ANTIEPILÉPTICOS EM USO
SE O EE ULTRAPASSA 60 MINUTOS, O PACIENTE DEVE RECEBER
DROGA ANESTÉSICA PARA O CONTROLE DAS CRISES.
MEDICAÇÕES PARA O EE CONVULSIVO GENERALIZADO
PROTOCOLO
1. DIAZEPAM – 0,2 mg/Kg ( DOSE ADULTA MÉDIA 10 mg ) EV A 5mg/min
REPETIR SE INEFICAZ CADA 5 min até 3 doses adicionais
2. SIMULTANEAMENTE UMA DOSE DE ATAQUE DE FENITOINA 20
mg/Kg COM MONITORAÇÃO DE PA E ECG (ARRITMIA) EM SF NA
VELOCIDADE DE 50mg/min SE O PACIENTE NÃO ESTIVER EM USO DE
FENITOINA. SE ESTIVER EM USO DE FENITOINA DAR 500mg ATÉ <
50mg/min.
3. LORAZEPAM 0,1mg/Kg – 4mg EM MÉDIA DOSE ADULTO EV A UMA
VELOCIDADE < 2mg/min ( NÃO EXISTA INJETÁVEL NO BRASIL) –
TEM A VANTAGEM DE TER AÇÃO DURADOURA (12-24 horas)
4. MIDAZOLAM 5-10mg EM BOLO A < 4mg/min SEGUIDO DE UIM
GOTEJAMENTO DE 0,05-0,4mg/Kg/h
5. FENOBARBITAL: ATÉ 20mg/Kg EV A 100mg/min (LEVA 15-20 min PARA
AGIR) MONITORAR PA E ECG. PODE SER PREFERIDO À FENITOINA
EM CASO DE HIPERSENSIBILIDADE A ESTA DROGA.
6. INICIAR ANESTESIA GERAL INALATÓRIA – ISOFLURANO. EVITAR O
ENFLURANO
7. ANESTESIA GERAL COM PROPOFOL
8. PARA O EE NÃO CONVULSIVO DEVEMOS CONSIDERAR O ÁCIDO
VALPRÓICO E O VALPROATO DE SÓDICO – COMEÇAR COM
15mg/Kg/DIA. (APRESENTAÇÃO SOMENTE VO)
ALGORRITMO DE TRATAMENTO DO EE
SGUNDO TERAPIA INTENSIVA EM NEUROLOGIA DE ELIAS
KNOBEL
DIAGNOSTICADO O EME INICIAR IMEDIATAMENTE
FENITOINA 15-20mg/Kg A VEL. DE ATÉ 50mg/min
REDUZIR A VEL. DE INFUSÃO SE SE HOUVER
HIPOTENSÃO OU ARRITMIA
DIAZEPAM 5-10mg VEL DE 5mg/min
DOSE MÁXIMA DE 40mg
INDICAÇÕES: RECORRÊNCIA DE CRISES
DURANTE A INFUSÃO DE FENITOINA – CRISES
CONTÍNUAS
CRISES CONTINUAM APÓS FENITOINA
SIM
DOSE ADICIONAL DE FENITOINA 5-10mg/Kg
CRISES CONTINUAM
SIM


-SUPORTE BÁSICO :ABC DA
RESSUCITAÇÃO
-GLICEMIA CAPILAR: NA AUSÊNCIA DE
HIPERGLICEMIA ADMINISATRAR 50ml DE
GLICOSE A 50% SEGUIDA DE 100mg DE TIAMINA EV
-COLETA DE SANGUE PARA EXAMES DE
LABORATÓRIO
-PESQUISA DA CAUSA: ALTO ÍNDICE DE
SUSPEITA PARA TCE E INFECÇÃO DO SNC
IOT OBRIGATÓRIA
EM 45 min DO
DIAGNÓSTICO
INICIAR:
NÃO
AGUARDAR 15 min: PACIENTE PERMANECE
COM PROFUNDO REBAIXAMENTO DE
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA QUE NÃO PODE
SER EXPLICADO APENAS POR ESTADO PÓS
COMICIAL OU PELA AÇÃO DE DAE
NÃO
MANTER DROGA DE
MANUTENÇÃO APROPRIADA
PARA O TIPÓ DE CRISE
NÃO
SIM
EEG DE URGÊNCIA PARA
AFASTAR STATUS NÃO
CONVULSIVO
NÃO
OPÇÃO 1: FENOBARBITAL SÓDICO EV 20mg/Kg VEL. 75-100mg/min
OPÇÃO 2: MIDAZOLAM: ATAQUE-0,1-0,3mg/Kg EV
MANUTENÇÃO DE 0,05-0,4mg/Kg/h
CRISES CONTINUAM
SIM
EE REFRATÁRIO. EM MENOS DE 60 min. DO DIAGNOSTICO INICIAR DROGA ANESTÉSICA EM DOSE
AJUSTADA ATÉ A CESSAÇÃO DAS CRISES E A OBTENÇÃO DE EEG COM SURTO-SUPRESSÃO.
1ª. OPÇÃO: TIOPENTAL EM DOSE DE ATAQUE 100 A 250 mg EM 30 seg. DOSES ADICIONAIS DE 50mg A
CADA 3min. ATÉ O CONTROLE. INICIAR DOSE DE MANUTENÇÃO APÓS CONTROLE DAS CRISES:
3-5mg/Kg/h EM INFUSÃO CONTÍNUA;
2ª. OPÇÃO: PROPOFOL – DOSE INICIAL DE 1,5mg/Kg, MANUTENÇÃODE 2 A 10mg/Kg/h