Imagem da Semana: Fotografia - Unimed-BH

Imagem da Semana: Fotografia
Figura 1: Fotografia da região extensora do cotovelo.
Figura : Fotografia da região dorsal do tronco.
Enunciado
Paciente do sexo masculino, 55 anos, relata surgimento de lesões cutâneas em
região extensora do cotovelo e dorso há dois anos. Nega prurido ou outros
sintomas associados. Tratamentos anteriores com corticóides tópicos
possibilitaram melhora, porém as lesões recidivam. Transtorno de ansiedade em
tratamento com imipramina e clonazepam, sem outras co-morbidades.
Com base na história clínica e na análise da imagem, o diagnóstico
mais provável é:
a)
b)
c)
d)
Farmacodermia
Psoríase em placas
Líquen plano
Dermatite atópica
Análise da imagem
Imagem 3:Fotografia da região extensora do cotovelo evidenciando placas eritematoescamosas, de bordas bem delimitadas e elevadas. As escamas são grandes e de
tonalidade prateada (escamas micáceas).
Imagem 4: Fotografia da região dorsal do tronco evidenciando placas eritematoescamosas, de bordas bem delimitadas e elevadas, cobertas por escamas de tonalidade
prateada.
Diagnóstico
Pacientes com psoríase em placas habitualmente apresentam lesões simétricas nas
regiões do couro cabeludo, face extensora dos cotovelos, joelhos e dorso. As placas são
eritematosas, com bordas bem delimitadas e elevadas, cobertas por escamas grandes de
tonalidade prateada. As lesões podem variar de 1-10 cm de diâmetro e são
frequentemente assintomáticas. O curso crônico e recidivante corrobora o diagnóstico
clínico.
As farmacodermias são reações cutâneas muito variáveis, secundárias ao uso de
medicamentos. Os fármacos mais frequentemente implicados são as penicilinas, as
sulfonamidas, os anticonvulsivantes aromáticos, os antiinflamatórios não esteroidais,
inibidores da ECA, hidralazina e alopurinol. Podem se manifestar por rash cutâneo,
urticária/angioedema, eritema pigmentar fixo, eritema polimorfo, dentre outras
erupções.
O líquen plano, em sua forma completa, afeta a pele, a mucosa oral, genital e as unhas.
A lesão cutânea clássica é uma pápula poligonal, pruriginosa, de cor eritematoviolácea,
que mede de 0,5 a 2 cm de diâmetro, com discreta descamação. Uma rede fina e
brancacenta costuma estar presente na superfície da placa, sendo denominada estrias de
Wickham, achado muito característico dessa dermatose.
A dermatite atópica consiste em um processo inflamatório cutâneo crônico,
pruriginoso e recorrente. Nas formas crônicas, observam-se pápulas, escoriações e
liquenificações que se distribuem em regiões flexurais. Já as formas agudas apresentam
lesões exsudativas, porém são mais raras no adulto. Frequentemente há história pessoal
e/ou familiar de outras atopias, como asma e rinite.
Discussão do caso
A psoríase é uma doença crônica hiperproliferativa e inflamatória da pele, caracterizada
pelo surgimento de pápulas eritemato-escamosas que confluem formando placas de
aspecto característico. Sua prevalência varia de 0,6% a 4,8%, e ambos os sexos são
igualmente acometidos. A doença pode se manifestar em qualquer idade, mas o principal
pico de incidência ocorre entre 20 e 30 anos, com um segundo pico entre 50 e 60 anos.
Além da predisposição genética, fatores ambientais e comportamentais afetam o curso
da doença, como infecções, estresse físico ou psicológico, obesidade, tabagismo,
alcoolismo e medicamentos (beta-bloqueadores, sais de lítio e inibidores da ECA). Há
melhora da sintomatologia no verão, provavelmente, em virtude da maior exposição à
radiação ultravioleta da luz solar e a maior umidade relativa do ar.
Com base na morfologia e localização, pode ser classificada em psoríase em placa, em
gotas, invertida, palmo-plantar, pustulosa, ungueal e eritrodérmica. Há possibilidade de
acometimento articular (artrite psoriásica). O curso clínico da doença é imprevisível e
variável, com tendência a cronicidade. Remissões são observadas em 25% dos casos.
O diagnóstico, na maioria das vezes, é clínico, pelo aspecto e distribuição das lesões e
pela presença dos seguintes sinais: 1) Sinal da vela - destacamento de escamas mediante
curetagem metódica de Brocq; 2) Sinal de Auspitz ou sinal do orvalho sangrante detecção de gotas de sangue na lesão após curetagem e remoção mecânica das escamas.
O fenômeno de Koebner, ou fenômeno isomórfico, é outro achado comum e caracterizase pela indução de novas lesões em locais de trauma cutâneo. A biópsia é o método
confirmatório.
As modalidades terapêuticas são escolhidas com base na gravidade da doença, comorbidades associadas, preferência do paciente e eficácia. O objetivo primário é o
controle da doença, e não a cura. O tratamento tópico é usado para as formas localizadas
(psoríase leve a moderada). Várias são as opções, incluindo corticóides tópicos,
emolientes, alcatrão, calcipotriol (análogo da vitamina D). A fototerapia é uma
alternativa para o controle da doença mais extensa ou resistente à terapia tópica. A
terapia sistêmica é reservada aos casos graves e extensos. As opções mais utilizadas são
metotrexate, ciclosporina, acitretina e imunomoduladores (anti TNF-alfa, inibidores da
IL-12 e IL-23).
Imagem 5: A curetagem de Brocq consiste na raspagem das lesões com cureta. O
destacamento de escamas caracteriza o sinal da vela.
Imagem 6: Sinal de Auspitz (sinal do orvalho sangrante): detecção de gotas de sangue
na lesão após curetagem e remoção mecânica das escamas.
Aspectos Relevantes
- A psoríase é uma doença crônica hiperproliferativa e inflamatória da pele.
- Caracteriza-se por placas eritematosas, com bordas bem delimitadas e elevadas,
cobertas por escamas de tonalidade prateada.
- Fatores genéticos, ambientais e comportamentais alteram o curso da doença.
- O diagnóstico é essencialmente clínico, corroborado pelo sinal da vela e sinal do
orvalho sangrante.
- O objetivo do tratamento da psoríase é o controle da doença, e não a cura.
- O tratamento tópico é a opção para as formas localizadas (corticóides, emolientes,
análogos de vitamina D).
- A terapia sistêmica (metotrexate, ciclosporina) é reservada aos casos mais graves.
Referências
- Feldman, S. R. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis. In:
UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
- Blauvelt, A. Pathophysiology of psoriasis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
- Feldman, S. R. Treatment of psoriasis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
- Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. Artes Médicas, São Paulo. 2007.
Responsável
Camila Gomes de Souza Andrade – Acadêmica 10º período de Medicina - UFMG. Email: [email protected]
Orientador
Dr. Bernardo Gontijo – Professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. Email: [email protected]
Revisores
Daniel Moore e Emília Valle; Profª Viviane Parisotto