a fibromialgia na visão da medicina tradicional

11
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
RENATA CRISTINA CARDOSO FUKUNARU DE LIMA
A FIBROMIALGIA NA VISÃO DA MEDICINA TRADICIONAL
CHINESA E SEU TRATAMENTO COM ACUPUNTURA
Mogi das Cruzes, SP
2012
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
RENATA CRISTINA CARDOSO FUKUNARU DE LIMA
A FIBROMIALGIA NA VISÃO DA MEDICINA TRADICIONAL
CHINESA E SEU TRATAMENTO COM ACUPUNTURA
Monografia apresentada ao Programa de
Pós-Graduação da Universidade de Mogi
das Cruzes, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Especialista
em Acupuntura.
Orientadores: Prof. Luiz A. Alfredo e
Profª. Bernadete Nunes Stolai
Mogi das Cruzes, SP
2012
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RENATA CRISTINA CARDOSO FUKUNARU DE LIMA
A FIBROMIALGIA NA VISÃO DA MEDICINA TRADICIONAL
CHINESA E SEU TRATAMENTO COM ACUPUNTURA
Monografia apresentada ao Programa de
Pós-Graduação da Universidade de Mogi
das Cruzes, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Especialista
em Acupuntura.
Aprovado em ________________________
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Profª Bernadete Nunes Stolai
__________________________________________________
Profº Luiz A. Alfredo
__________________________________________________
Profª Romana de Souza Franco
14
Dedico esta monografia a meu pai Paulo Fukunaru, que sempre se
orgulhou de minhas vitórias acadêmicas.
SAUDADES ETERNAS...
15
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida e pela concessão da Sabedoria que me orientou na
elaboração desta monografia...
A meu marido André, pelo amor, dedicação e compreensão durante todos esses
anos. Por sempre me apoiar na realização de meus projetos e sonhos. Por caminhar
comigo na mesma direção e ser “meus olhos” nos momentos em que os meus não
podiam ver...
A meus filhos Isabella Regina e Caio André, por me mostrarem o verdadeiro Amor
Incondicional, iluminarem a minha vida com seus sorrisos e pela paciência e
compreensão nos inúmeros momentos de ausência ao longo desses dois anos...
À minha mãe Terezinha, por me apresentar o nosso Deus na mais tenra idade, por
ser sempre um porto seguro e por me ensinar a ter força de vontade e
determinação para alcançar meus sonhos...
A meus sogros Júlia e Antônio, por cuidarem dos meus tesouros enquanto eu lutava
para conquistar mais um sonho em minha vida...
A meu tio Roberto, por sempre ter sido um segundo pai em minha vida e, agora, por
amar meus filhos como seus netos...
Ao meu orientador Profº Luiz Alfredo, pelo auxílio durante a elaboração desta
monografia, por me ensinar a arte da Medicina Chinesa e a nunca estar satisfeita
com a resposta mais fácil, perguntando sempre mais uma vez: “Por quê?”...
À minha orientadora Profª Bernadete Stolai, por todos os ensinamentos, por guiar
meus passos, como uma mãe faria, nessa nova estrada. Por estar sempre
disponível a esclarecer minhas dúvidas e pelos preciosos conselhos e orientações
que enriqueceram minha monografia...
16
À Profª Romana Franco e ao Profº Luiz Leonelli pelos valiosos ensinamentos e
experiências transmitidos ao longo desses dois anos, por me apresentarem esta
ciência fascinante que é a Medicina Tradicional Chinesa, contribuindo para que se
tornasse minha mais nova paixão....
À toda minha família, pela paciência, apoio e amor...
Aos verdadeiros amigos que estiveram ao meu lado nos bons e maus momentos...
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, auxiliaram na elaboração desta
pesquisa...
MUITO OBRIGADA!!!!!
17
O pensamento ocidental considera os extremos de um aspecto,
enquanto o chinês enfatiza que entre os extremos existe uma
continuidade de transformação. Apesar de ambos os modos de pensar
conterem elementos um do outro, mostram os entrelaçamentos recentes
entre as duas culturas. Cada sistema apresenta suas virtudes e
fraquezas [...], porém os dois sistemas são complementares.”
Jeremy Ross (1994)
18
RESUMO
A Fibromialgia é uma condição dolorosa musculoesquelética, de origem
desconhecida, que se caracteriza por rigidez matinal, dor difusa e múltiplos pontos
específicos e dolorosos à palpação, chamados tender points. Pode estar associada
a outras condições clínicas como fadiga, ansiedade, distúrbios do sono, depressão,
cefaléia crônica, distúrbios intestinais e incapacidade funcional. Condições comuns
do dia-a-dia, como alterações climáticas, grau de atividade física e nível de estresse,
podem alterar dramaticamente a intensidade dos sintomas referidos. A Fibromialgia
causa importante impacto na qualidade de vida, não só dos portadores, mas
também de seus familiares. O diagnóstico é feito com base na dor generalizada e
constante, na palpação dos tender points e na associação com os outros distúrbios,
sem exames laboratoriais ou de imagens que possam confirmá-lo. Por causa de sua
cronicidade e múltiplos sintomas, é recomendado aos seus portadores o tratamento
multidisciplinar, visando a melhora da qualidade de vida. Para a Medicina Tradicional
Chinesa, o desequilíbrio da interação entre o ser humano e a natureza é a causa
das doenças. Essa alteração manifesta-se nos Meridianos, canais por onde circula a
energia vital, chamada de Qi, através dos sintomas. A Acupuntura não trata
nenhuma sintomatologia em particular, mas normaliza a homeostase e promove a
autocura. Ela trata o indivíduo de uma maneira global, enfocando corpo e mente e
aumentando seu bem-estar físico e mental. Para a elaboração desta monografia,
optou-se por realizar uma pesquisa exploratória, do tipo levantamento bibliográfico,
com o objetivo de verificar como a Fibromialgia é vista pela ótica da Medicina
Tradicional Chinesa (MTC), com relação à sua etiologia, patogenia e tratamento, e,
constatar se a Acupuntura é eficaz na diminuição dos sintomas desta patologia. Para
a MTC, a Fibromialgia manifesta-se por padrões de Excesso e Deficiência, em geral,
combinando esses padrões, e apresenta alterações no Espaço Cou Li, nos Canais
de Conexão (Luo) e nos Canais Tendinomusculares, que deixam o organismo
suscetível à invasão de fatores patogênicos externos, que junto com tensão
emocional, dieta irregular e trabalho físico excessivo, constituem seus principais
fatores etiológicos. A terapia deve sempre tratar a Manifestação e a Raiz da
patologia. Concluiu-se que a Acupuntura é eficaz na diminuição dos sintomas da
Fibromialgia e pode ser uma excelente opção de tratamento coadjuvante, auxiliando
o tratamento padrão mundialmente reconhecido, pois oferece melhora da dor, do
sono e do controle emocional, além de aumento na qualidade de vida dos pacientes
fibromiálgicos
Palavras-chave: Fibromialgia, Acupuntura, Medicina Tradicional Chinesa, tender
points, dor crônica, tratamento.
19
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Tender Points para diagnóstico de Fibromialgia........................................ 23
Figura 2: Símbolo de Yin e Yang (Tai Ji)................................................................... 29
Figura 3: Sequência da Geração (Regra “Mãe-Filho”).............................................. 31
Figura 4: Sequência de Dominância (Regra “Avô-Neto”).......................................... 32
Figura 5: Sequência de Contra-Dominância (Afrontação)......................................... 33
Figura 6: Os órgãos internos e os Cinco Elementos................................................. 34
Figura 7: Espaço entre pele e músculos (Cou Li)..................................................... 38
Figura 8: Fluxo de Qi vertical e horizontal nos Canais Principais e de Conexão...... 38
Figura 9: Canais Musculares e exterior do corpo...................................................... 40
20
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR: American College of Rheumatology
BP: Baço-Pâncreas
CEP: Canais de Energia Principais
F: Fígado
FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire
FM: Fibromialgia
LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico
MTC: Medicina Tradicional Chinesa
R: Rim
SNC: Sistema Nervoso Central
SNP: Sistema Nervoso Periférico
SNS: Sistema Nervoso Simpático
21
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................11
2 METODOLOGIA.....................................................................................................14
3 A FIBROMIALGIA NA MEDICINA OCIDENTAL.....................................................15
3.1 HISTÓRICO..................................................................................................................... 16
3.2 EPIDEMIOLOGIA............................................................................................................ 18
3.3 ETIOLOGIA E PATOGÊNESE.........................................................................................18
3.3.1 Alterações nos Níveis de Neurotransmissores............................................................................19
3.3.2 Diminuição de Fluxo Sanguíneo Cerebral...................................................................................20
3.3.3 Distúrbio Funcional do Sistema Neuroendócrino........................................................................20
3.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.........................................................................................21
3.5 TRATAMENTO.................................................................................................................25
4 A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA.................................................................28
4.1 A TEORIA DO YIN/YANG................................................................................................28
4.2 A TEORIA DOS CINCO MOVIMENTOS (ELEMENTOS)................................................30
4.3 A TEORIA DOS ZANG FU (ÓRGÃOS E VÍSCERAS).....................................................35
5 A FIBROMIALGIA NA MTC....................................................................................37
5.1 ESPAÇO ENTRE PELE E MÚSCULOS (Cou Li).............................................................37
5.2 CANAIS DE CONEXÃO (Luo)..........................................................................................37
5.3 CANAIS MUSCULARES OU TENDINOMUSCULARES (Jing Jin)..................................39
5.4 ETIOLOGIA DA FIBROMIALGIA NA MEDICINA CHINESA............................................41
5.5 PATOLOGIA DA FIBROMIALGIA NA MEDICINA CHINESA...........................................41
5.6 PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO E ESTRATÉGIAS........................................................43
6 A ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA...................................45
7 CONCLUSÃO..........................................................................................................57
REFERÊNCIAS..........................................................................................................59
1 INTRODUÇÃO
22
A Fibromialgia (FM) é uma síndrome dolorosa, de etiologia desconhecida, que
acomete preferencialmente as mulheres. É caracterizada por dores musculares
difusas,
presença
de
pontos
dolorosos específicos
e,
frequentemente,
é
acompanhada de distúrbios do sono, fadiga e cefaléia crônica, rigidez matinal de
curta duração, parestesias, sensação de edema, estados depressivos, ansiedade e
distúrbios intestinais, como a síndrome do cólon irritável.
Algumas condições do dia-a-dia, chamadas de fatores moduladores, podem
alterar a intensidade dos sintomas referidos. Os mais comuns são as alterações
climáticas, o grau de atividade física e o nível de estresse emocional.
Para Jacomini e Silva (2007), a FM é mais do que um estado de dor musculoesquelética crônica. É uma síndrome caracterizada mais por sintomas, sofrimento e
incapacidades, do que por alterações orgânicas estruturais demonstráveis.
Segundo Martinez et al. (2009), “Um aspecto importante dessa síndrome é o
impacto na qualidade de vida dos pacientes e familiares. Os principais
determinantes desse impacto são os sintomas de dor e fadiga e a incapacidade
funcional resultantes”.
“Um fato interessante, constatado frequentemente na prática, é o de que
muitos pacientes contam a história de um evento emocionalmente perturbador ou
traumático antes do início dos sintomas”. (SKARE, 1999, p. 233)
Não existem exames laboratoriais ou de imagens que atestem o diagnóstico
da FM. Isto porque o paciente não apresenta sinais ou alterações em órgãos ou
estruturas musculoesqueléticas. O diagnóstico é feito com base nas queixas de dor
difusa e constante (que são altamente subjetivas), na presença de pontos
específicos e bilaterais dolorosos à palpação, os chamados tender points, e na
associação com distúrbios psicoemocionais e de natureza funcional.
Para Perea (2003), a terapêutica deve ser um enfoque multidisciplinar
visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Para Ferreira; Matsutani; Marques (2005, p.157), o tratamento é um desafio
para os profissionais de saúde, onde enfatiza-se o controle da dor, o aumento ou a
manutenção da capacidade funcional e a redução de outras manifestações que
causem sofrimento a esses pacientes.
23
A terapia medicamentosa inclui antidepressivos, relaxantes musculares,
analgésicos e antiinflamatórios. Estudos nessa área apresentam resultados
favoráveis dos medicamentos antidepressivos e dos relaxantes musculares sobre a
melhora da dor, porém, mostram também que a medicação analgésica e
antiinflamatória não esteróide tem pouca efetividade, principalmente a longo prazo.
Além disso, a cronicidade da FM tende a levar os pacientes a utilizarem esses
medicamentos por longos períodos, se não por boa parte de suas vidas, o que pode
trazer prejuízos a seus órgãos ou ao seu metabolismo corporal.
Segundo Ricci; Dias; Driusso (2010), a fisioterapia se destaca, no âmbito das
intervenções físicas, pela riqueza de recursos terapêuticos que podem controlar a
sintomatologia da FM. Segundo os autores, algumas dessas modalidades já tiveram
sua efetividade analisada por meio de revisões sistemáticas e metanálises.
A fisioterapia, utiliza exercícios de baixa intensidade, que vão sendo
aumentados gradativamente, para melhorar a flexibilidade e a força muscular, o que,
consequentemente melhora o condicionamento físico e diminui a fadiga.
Infelizmente, alguns pacientes são resistentes, principalmente ao programa
de exercícios, pois devido às dores, fadiga e depressão, muitas vezes não se
sentem motivados ou dispostos à prática da atividade física. Sabemos que a
melhora dos sintomas é diretamente proporcional à assiduidade do indivíduo aos
exercícios.
Segundo Perea (2003), “A Acupuntura vem sendo bastante utilizada no
tratamento de síndromes dolorosas, levando à diminuição da dor assim como a um
aumento do limiar de dor”.
Segundo Yamamura (2009, p. LVI), a Acupuntura, antigo método terapêutico
chinês, baseia-se na estimulação de determinados pontos do corpo com agulhas ou
com fogo, para restaurar ou manter a saúde. Essas técnicas têm a finalidade de
promover a mobilização, a circulação e o fortalecimento das energias humanas,
além de expulsar as Energias Perversas, que podem acometer as pessoas.
A Acupuntura restabelece a circulação do Qi nos Canais de Energia, levando
o corpo a uma harmonia de energia e matéria.
Na prática, observa-se que a Acupuntura pode não só oferecer alívio da dor
para esses pacientes, mas também melhorar os sintomas de fadiga, ansiedade e
depressão, auxiliando no controle emocional do indivíduo, e possibilitando uma
melhora da qualidade do sono. Além disso, outro benefício importante é a
24
diminuição da quantidade de medicamentos utilizados pelo portador de FM, fator
que, com certeza, leva à melhora na qualidade de vida e uma menor agressão ao
organismo.
O tratamento com Acupuntura também pode melhorar o bem-estar físico e
mental do paciente, de maneira a possibilitar uma maior adesão aos programas de
exercícios físicos, podendo levar à uma diminuição das recidivas de crises álgicas
intensas e incapacitantes.
Este trabalho tem como objetivos verificar como a FM é vista pela ótica da
Medicina Tradicional Chinesa (MTC), com relação à sua etiologia, patogenia e
tratamento, e, constatar se a Acupuntura é eficaz na diminuição dos sintomas desta
patologia.
2 METODOLOGIA
25
Em relação aos procedimentos metodológicos, optamos por realizar uma
pesquisa exploratória, do tipo levantamento bibliográfico.
As pesquisas exploratórias, segundo Gil (2002, p. 41), têm, principalmente, o
objetivo de aprimorar idéias ou descobrir intuições, proporcionando maior
familiaridade com o problema, tentando torná-lo mais explícito ou
ajudando a
constituir hipóteses.
A pesquisa exploratória do tipo bibliográfica é aquela baseada em material já
elaborado e publicado, oriundo principalmente de livros e artigos científicos. Nela o
pesquisador visa conhecer e analisar quais contribuições já existem sobre
determinado assunto, tema ou problema.
Para conseguir o material de pesquisa, foi realizado um cuidadoso
levantamento da literatura científica disponível nas bibliotecas da USP, UNIFESP e
UMC, além de artigos científicos nacionais e internacionais, das mais importantes
revistas científicas indexadas, em sites de confiança como Bireme, Scielo, Medline,
Lilacs, PubMed, MedCarib e Cochrane Library. Foram utilizadas várias palavraschaves, tentado encontrar referências que tratassem sobre a Fibromialgia na visão
da MTC, e seu tratamento utilizando um programa de Acupuntura. Somente foram
utilizados artigos científicos indexados, escritos em inglês, português ou espanhol.
Convém salientar que referências encontradas, que não abordavam a visão da
MTC sobre a Fibromialgia e nem o seu tratamento por Acupuntura, mas que se
referiam a características da patologia e seu tratamento na Medicina Ocidental, ou,
que exploravam os benefícios da Acupuntura no tratamento de dores crônicas, não
foram descartados, e sim utilizados para enriquecer a revisão da literatura do
trabalho.
3 A FIBROMIALGIA NA MEDICINA OCIDENTAL
26
A Fibromialgia é uma síndrome dolorosa, que acomete preferencialmente as
mulheres, com etiologia ainda desconhecida. Ela é caracterizada por dores
musculares difusas, presença de pontos dolorosos específicos e, frequentemente, é
acompanhada de distúrbios do sono, fadiga e cefaléia crônica, rigidez matinal de
curta duração, parestesias, sensação de edema, estados depressivos, ansiedade e
distúrbios intestinais, como a síndrome do cólon irritável. A FM pode se manifestar
isoladamente (Fibromialgia primária) ou em associação a outras patologias como
hipotireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatóide (Fibromialgia
secundária). Devido à incapacidade funcional resultante dos sintomas de dor e
fadiga, essa patologia tem um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e
de seus familiares.
Não existem exames laboratoriais ou de imagens que atestem o diagnóstico da
FM. Isto porque o paciente não apresenta sinais ou alterações em órgãos ou
estruturas musculoesqueléticas. O diagnóstico é feito com base nas queixas de dor
difusa e constante (que são altamente subjetivas), na presença de pontos
específicos e bilaterais dolorosos à palpação, os chamados tender points, e na
associação com distúrbios psicoemocionais e de natureza funcional.
Segundo Martinez (1997), a natureza subjetiva dos sintomas, a ausência de
outros sinais além dos pontos dolorosos e a associação com distúrbios psiquiátricos
provoca discussão sobre se a Fibromialgia pode ser firmada como um diagnóstico
isolado ou se ela deve ser tratada como uma variante da depressão ou como um
dos tipos de somatização.
Para Martinez et al. (2009), atualmente a teoria fisiopatológica mais aceita é
que se trata de uma síndrome de amplificação dolorosa com alteração no
processamento da nocicepção no SNC, associada a uma resposta anormal aos
estressores comprovada por alterações no eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. Esse
eixo regula a secreção de cortisol pela glândula adrenal em resposta ao estresse,
contribuindo, assim, para a resposta fisiológica do corpo ao fator estressor. Com
base nessa teoria, é possível classificar a FM como uma forma de resposta alterada
ao estresse.
É comum encontrarmos pessoas que fazem uma peregrinação a diversos
médicos especialistas com queixas de seus sintomas, são submetidos a múltiplos
27
exames complementares que não mostram nenhuma anormalidade, e
recebem
diagnósticos isolados como enxaqueca crônica, tendinites, bursites, labirintites,
síndrome do cólon irritável, estresse, etc. Esses pacientes podem ser submetidos a
várias condutas terapêuticas incorretas, que podem agravar o seu quadro clínico,
antes de encontrar um profissional que consiga “juntar as peças do quebracabeças”, realizar o exame físico com a palpação dos tender points e firmar o
diagnóstico de FM.
Para Skare (1999, p. 232), “É importante esclarecer que, embora existam
interações entre a personalidade do paciente e a patogênese dessa síndrome, ela
não pode ser considerada como puramente psicogênica”.
3.1 HISTÓRICO
Inicialmente, a FM era conhecida como fibrosite , fibromiosite, reumatismo
muscular ou miofascite.
Segundo Skare (1999, p. 232), em 1904 usou-se o termo fibrosite para
descrever um tipo de dor lombar baixa que se transformou em sinônimo de qualquer
dor musculoesquelética idiopática, difusa ou não.
De acordo com Perea (2003), “[...] Muitos autores consideravam a fibrosite
como uma causa frequente de dores musculares, enquanto outros acreditavam
tratar-se de um reumatismo psicogênico relacionado à tensão emocional”.
Mais tarde, denominou-se como fibrosite uma síndrome específica com áreas
múltiplas de sensibilidade localizada, chamadas de áreas-gatilho; essa síndrome foi
considerada com uma síndrome de amplificação da dor.
“Smythe e Moldosfsky, em 1977, restringe o uso da palavra fibrosite à
sintomatologia de pacientes que apresentassem dores musculoesqueléticas difusas
acompanhadas de pontos dolorosos à digito-pressão, fadiga e distúrbios do sono”.
(MARTINEZ, 1997)
Segundo Perea (2003), o termo Fibromialgia foi proposto por Hench em 1976,
pois a inflamação não era característica predominante nessa doença.
28
De acordo com Martinez (1997), Yunus, em 1981, propõe novamente o termo
“Fibromialgia” que começa, então, a ser adotado pela maioria dos autores.
Nesta mesma época, denominou-se como Fibromialgia primária a doença
onde nenhum outro distúrbio era encontrado como causa ou contribuição para o
quadro.
Criou-se,
concomitantemente,
o
termo
Fibromialgia
secundária,
correspondente a uma síndrome similar à Fibromialgia primária, porém, que ocorria
secundariamente a determinadas condições, reumáticas ou não, como osteoartrose,
LES, trauma, hipotireoidismo e outras doenças endócrinas, infecções ou doenças
malignas.
Em 1990, um comitê do American College of Rheumatology (ACR) estabeleceu
Critérios de Classificação da FM com o intuito de uniformizar os critérios de inclusão
em estudos científicos.
O termo Fibromialgia solidificou-se a partir desse estudo. Além disso, os
resultados mostraram que os Critérios poderiam ser aplicados tanto nos casos em
que a FM ocorria isoladamente como nos casos em que ela ocorria ao mesmo
tempo que outras doenças. Dessa maneira, de acordo com os Critérios, a presença
de outra doença não excluía o diagnóstico de FM.
“Recentemente, esses Critérios foram validados em uma população brasileira”.
(FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005, p. 149)
Para Martinez et al. (2009), deve-se analisar a questão da contagem dos
pontos com extrema cautela, pois, quando usados para diagnósticos, podem gerar
um grande número de falsos negativos e positivos. Isso têm gerado um
questionamento na literatura internacional sobre a validade dos critérios. Por esse
motivo, na prática clínica é de extrema importância que se valorize a presença de
outros sintomas juntamente com a presença dos pontos dolorosos.
Segundo Jacomini e Silva (2007), “Nos últimos 15 a 20 anos, a síndrome da
Fibromialgia (SFM) transformou-se de uma vaga desordem em um diagnóstico
aceito e reconhecido pela Organização Mundial da Saúde [...]”.
3.2 EPIDEMIOLOGIA
29
Na literatura mundial ainda não existem muitos estudos epidemiológicos da
FM.
No Brasil, embora não existam dados epidemiológicos da síndrome na
população, estima-se que sejam similares à literatura internacional. Os
estudos com grandes amostras populacionais (acima de 160 indivíduos)
mostram uma predominância do sexo feminino (99,5%), com média de
idade entre 52 e 57 anos. (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005, p.
152)
Para Skare (1999, p. 232), a FM é mais frequente em mulheres do que em
homens, numa proporção de 5:1.
Martinez (1997), diz que a idade de início varia dos 12 aos 55 anos, com
predomínio do sexo feminino e raça branca.
Perea (2003), afirma que na população em geral, a frequência da FM é de 1 a
5 %, sendo que nas pessoas atendidas em clínica médica, a frequência da doença é
de 5%. Já na clínica reumatológica, a mesma síndrome é detectada entre 14 e 20%
dos atendimentos.
Para Carvalho et al. (2009), a FM compromete entre 2% e 16% da população
mundial, principalmente pessoas entre 20 e 50, sendo que 9 em cada 10 são
mulheres.
No Brasil, um estudo epidemiológico sobre doenças reumáticas, realizado
na cidade de Montes Claros, mostrou que a síndrome da Fibromialgia foi a
segunda desordem reumatológica mais freqüente, com prevalência de
2,5% na população geral. (JACOMINI e SILVA, 2007)
3.3 ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
“A etiologia da Fibromialgia ainda é desconhecida. Sabe-se que vários fatores
contribuem para sua ocorrência, mas não há um agente que possa ser
responsabilizado como causador [...]”. (FERREIRA; MATSUTANI; MARQUES, 2005,
p.152)
Provavelmente devem existir vários fatores que interagem determinando o
aparecimento da doença, tais como: predisposição pessoal a uma
disfunção neuroendócrina, condições externas de estresse, associação
com distúrbio de ansiedade/depressão, estado psicológico que não
30
favorece saber lidar com a dor, descondicionamento aeróbico e distúrbios
do sono. (DIAS et al., 2003)
A maioria dos estudos sobre o tecido muscular não mostram alterações
morfológicas.
Porém,
alguns
trabalhos
sugerem
presença
de
alterações
metabólicas, que diminuem o fluxo de sangue e o oxigênio disponível para as fibras
musculares e para um metabolismo celular normal.
“Jeschonneck et al.(2000), acreditam, ainda, que uma vasoconstrição ocorre
na pele sob os tender points, levando a hipótese de que esses pontos dolorosos [...}
poderiam estar relacionados com uma hipóxia local”. (FERREIRA; MATSUTANI;
MARQUES, 2005, p. 153)
Para Lundeberg e Lund (2007b), a FM é uma síndrome de dor crônica,
caracterizada por uma sensibilização central, que resulta em hipersensibilidade da
pele e tecidos mais profundos, assim como em fadiga.
De acordo com Ferreira; Matsutani; Marques (2005, p.153) e Dias et al. (2003)
vários estudos estão tentando demonstrar uma interação entre fatores ambientais (p.
ex., estresse) e sistêmicos (p. ex., uma disfunção neuroendócrina), que possam
causar uma alteração da função do SNC e da produção de neurotransmissores, que
levariam à diminuição do limiar da dor em indivíduos geneticamente predispostos,
além de alteração de sono e fadiga,
Ainda de acordo com Ferreira; Matsutani; Marques (2005, p.154), existem
atualmente três hipóteses muito debatidas, que tentam esclarecer o mecanismo da
fisiopatogenia da FM: alterações nos níveis de neurotransmissores, diminuição de
fluxo sanguíneo cerebral e distúrbio funcional do Sistema Neuroendócrino.
3.3.1 Alterações nos Níveis de Neurotransmissores
O mais estudado é a Serotonina, que tem um papel na interpretação do
estímulo doloroso. Ela funciona como um neurotransmissor inibitório da liberação de
substância P pelos neurônios aferentes, quando ocorre um estímulo nociceptivo
periférico. A substância P é um neurotransmissor sensitivo que medeia a dor, o tato
e a temperatura; ela é
influenciada pela deficiência de serotonina, no SNC ou
Sistema Nervoso Periférico (SNP). Os indivíduos com FM apresentam uma
31
diminuição sangüínea dos níveis de serotonina e seus precursores (triptofano) e
metabólitos (ácido 5-hidroxiindolacético), o que poderia explicar a amplificação da
dor relatada. Além disso, estima-se que o nível sangüíneo do ácido 5hidroxiindolacético está diretamente relacionado com a qualidade do sono dos
pacientes e inversamente relacionado com o nível da substância P.
3.3.2 Diminuição de Fluxo Sangüíneo Cerebral
Exames de tomografia computadorizada mostraram uma diminuição do fluxo
sangüíneo cerebral no tálamo e no núcleo caudado de pacientes com FM. Isso
produziria
uma
resposta
anormal
aos
estímulos
nociceptivos,
como
a
hipersensibilidade a estímulos mecânicos, térmicos e químicos. Essa hipótese
defende que a presença de alterações do funcionamento do SNC podem estar
relacionadas com a diminuição do limiar da dor e com alterações da percepção da
dor nos indivíduos com FM.
3.3.3 Distúrbio Funcional do Sistema Neuroendócrino
Essa hipótese defende que um distúrbio funcional do Sistema Neuroendócrino
contribui para o surgimento dos sintomas da FM (dor, fadiga, alterações do sono e
distúrbios psicológicos). O Sistema Neuroendócrino é o responsável pela
comunicação do SNC com os outros sistemas corporais através da integração de
sinais do córtex cerebral e da periferia pelo hipotálamo, que, por sua vez, libera
hormônios para glândula hipófise, que geram efeitos diretos sobre os demais tecidos
corporais. Esse distúrbio funcional provocaria uma perturbação da resposta ao
estresse normal. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é um dos principais
responsáveis pela coordenação das respostas fisiológicas ao estresse mental ou
físico. Pacientes com FM podem ter uma disfunção desse eixo e, também, uma
deficiência da função do hormônio de liberação da corticotropina, produzida no
32
hipotálamo. Esse hormônio estimula o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o Sistema
Nervoso Simpático (SNS) e, também, inibe as vias ascendentes de dor.
É fácil percebermos que a patogênese da FM é ainda envolta em muita
controvérsia. Porém, Martinez et al. (2009) frisa: “[...] O conhecimento incompleto de
sua fisiopatologia não a torna inexistente enquanto entidade clínica”.
3.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Martinez et al. (2008), relatam que estudos recentes sugerem que, nos
indivíduos com FM, existe uma alteração no processamento da dor que leva a
uma ampliação da percepção dolorosa. Segundo eles, as respostas alteradas a
um estresse biológico são componentes centrais do mecanismo da doença.
Além disso, esses processos fisiopatológicos também são influenciados por
fatores genéticos, hormonais e ambientais.
Para Martinez (1997), a dor muscular é com certeza o principal sintoma.
Várias descrições já foram atribuídas a essa dor (peso, aperto, queimação, etc),
mas, geralmente, ela é referida como generalizada, com maior intensidade em
algumas áreas, na maioria dos casos. Muitas vezes, de tão intensa, a algia
acaba interferindo no trabalho, nas atividades de vida diária e na qualidade de
vida dessas pessoas. A alodínea (dor resultante de estímulo que não seria
normalmente doloroso) e a disestesia (sensação desagradável, que varia desde
amortecimento até agulhadas, sentida nas extremidades) também fazem parte
da sintomatologia dolorosa. Alterações climáticas, grau de atividade física e
estressores emocionais são fatores que podem influenciar não só essa
sintomatologia, mas também as outras manifestações clínicas.
Apesar da FM poder apresentar-se de forma extremamente dolorosa e
incapacitante, ela não ocasiona comprometimento articular inflamatório ou
restritivo. A presença dos pontos dolorosos é o achado primordial do
exame físico, não se observando edema ou sinovite, a não ser na
concomitância de patologias como a osteoartrite ou artrite reumatóide.
(PEREA, 2003)
Segundo Martinez et al. (2009), o ACR, em 1990, estabeleceu Critérios de
Classificação para inclusão em trabalhos científicos, mas que também têm sido
33
usados para orientar diagnósticos em casos individuais. Incluem a presença de dor
musculoesquelética difusa que envolve abaixo e acima da cintura , coluna vertebral
e membros por um período superior a três meses, associados a presença de ao
menos 11 pontos dolorosos à palpação dos 18 tender points descritos (Figura 1).
Segundo Dias et al. (2003), a palpação deve ser feita manualmente, com força
aproximada de 4 kg, que corresponde grosseiramente à pressão necessária para
começar a empalidecer o leito subungueal do polegar.
Os 18 tender points descritos nos Critérios são: Occipital (inserção dos
músculos suboccipitais), Cervical inferior (anteriormente, entre os processos
transversos de C5-C7), Trapézio (ponto médio das fibras superiores do músculo
trapézio), Supra-espinhal (inserção do músculo supra-espinhal, acima da espinha da
escápula, próximo ao ângulo medial), Segunda articulação esternocostal (lateral e
superior à articulação), Epicôndilo lateral (2 cm distalmente ao epicôndilo), Glúteo
(quadrante superior e lateral das nádegas), Trocânter Maior (posterior à
proeminência trocantérica), Joelho (coxim gorduroso medial, próximo à linha
articular). Todos esses pontos devem estar sensíveis à palpação bilateralmente.
Dias et al. (2003), referem ainda a importância de salientar a diferença entre os
tender points da FM e os trigger point da síndrome miofascial, já que os tender
points ocorrem bilateralmente, e como fatores agravantes têm-se: frio, umidade,
sono não-restaurador, fadiga física ou mental, atividade física excessiva, inatividade
física, ansiedade ou estresse.
Para Martinez et al. (2008), o medo de uma dor futura causa uma influência
negativa sobre a qualidade de vida dessas pessoas. Segundo os autores, os
pacientes alegam que “não saber como eles serão capazes de realizar suas tarefas
no dia seguinte” gera uma extrema ansiedade.
Além da dor musculoesquelética difusa, podem estar presentes distúrbios do
sono, fadiga, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema, parestesias,
depressão, ansiedade, cefaléia crônica e síndrome do cólon irritável.
A síndrome do cólon irritável é uma doença não inflamatória crônica
caracterizada por dor abdominal, hábitos intestinais alterados consistindo em
diarréia ou constipação ou ambas, e ausência de alteração histopatológica
detectável. Uma forma variante é caracterizada por diarréia indolor. É um transtorno
comum, com uma base psicofísiológica.
34
Figura 1 – Tender Points para diagnóstico de Fibromialgia
Fonte: Maciocia (2010, p. 902).
Perea (2003), afirma que a descoberta de alterações no ciclo vigília-sono de
pessoas com FM, deu início a estudos sobre a alteração dos ritmos biológicos, como
o da secreção de neuro-hormônios, como o cortisol, a serotonina, a prolactina e a
somatomedina C.
De acordo com Lundeberg e Lund (2007b), os distúrbios do sono desses
indivíduos têm sido atribuídos a uma disfunção nos sistemas que regulam o sono e a
vigília, resultando em perda de sono profundo. Além disso, muitos pacientes com FM
apresentam também alguma disfunção cognitiva, caracterizada pela incapacidade
de concentração ou consolidação da memória a curto prazo, que são queixas
comumente relatadas em outros distúrbios do sono. Os autores relatam ainda, que
há uma estreita associação entre má qualidade de sono, intensidade de dor,
ansiedade e depressão.
Para Skare (1999, p. 233), o distúrbio do sono está relacionado,
provavelmente, com a deficiência de serotonina, porém, frisa que estudos que
adotaram a administração de triptofano aos pacientes não melhorou os sintomas e
nem alterou o padrão eletroencefalográfico durante o sono. Devido a isso, relata
que, embora a alteração do sono seja um fato constatado, não se sabe se é causa
35
ou efeito dos sintomas.
A fase de ondas lentas do ciclo dormir-acordar é composta de quatro estágios,
sendo o 1 (alfa) o estado mais leve e o 4 (delta) o estágio mais profundo do sono.
Esse último estágio é o que falta nos pacientes com Fibromialgia.
[...] Os pacientes apresentam redução na porcentagem do sono de ondas
lentas, quantidade aumentada de despertares intermitentes e movimentos
de membros inferiores, sensação de vigília durante o sono, sonolência
diurna, e sensação subjetiva de sono não-restaurador. (DIAS et al, 2003)
Perea (2003), afirma que na FM existe um padrão característico de sono REM,
com modificação das ondas cerebrais, que explicaria a ansiedade e a sensação de
intensa atividade mental durante o sono referidas por esses indivíduos.
Skare (1999, p. 233), frisa que atualmente a FM não é mais considerada uma
forma de histeria de conversão ou somatização. Acredita que ansiedade e estresse
podem agravar os sintomas, e que as desordens de humor, como depressão e
ansiedade, estão presentes como manifestações fisiopatológicas causadas por uma
alteração neuroquímica, talvez, em nível de serotonina.
De acordo com Perea (2003), alguns autores consideram a FM como uma
variante da síndrome depressiva e outros como um distúrbio predominantemente
afetivo, devido à sua associação com enxaqueca, síndrome da fadiga crônica,
síndrome do pânico e outras desordens do comportamento. Esse enfoque poderia
explicar os benefícios que alguns pacientes referem com o uso de medicamentos
antidepressivos.
“Um fato interessante, constatado frequentemente na prática, é o de que
muitos pacientes contam a história de um evento emocionalmente perturbador ou
traumático antes do início dos sintomas”. (SKARE, 1999, p. 233)
Pode-se ainda encontrar durante o exame físico espasmos musculares
localizados (nódulos) e sensibilidade ao frio, em especial nos membros inferiores.
Alterações no metabolismo muscular em repouso e no fluxo sangüíneo muscular em
exercício, em especial nos pontos de dor, foram encontrados em vários estudos.
Exames laboratoriais e radiológicos são normais, e, mesmo quando apresentam
alguma alteração não podem excluir a FM como diagnóstico, já que ela pode estar
associada a doenças inflamatórias articulares ou da coluna vertebral.
A grande verdade é que nenhum mecanismo isolado explica a
Fibromialgia. A única possibilidade de se dar unidade a esses achados
fisiopatológicos seria por meio de uma alteração no metabolismo
36
neuroquímico. A deficiência de serotonina é uma das explicações
possíveis, uma vez que este agente, além de ter seu papel sobre o sono,
age em fluxo sangüíneo e sobre a dor (a serotonina potencializa a
analgesia induzida por narcóticos). (SKARE, 1999, p. 234)
Segundo Martinez et al. (2009), “Um aspecto importante dessa síndrome é o
impacto na qualidade de vida dos pacientes e familiares”. Para Skare (1999, p. 235),
isso ocorre porque, apesar da natureza aparentemente benigna, a FM, com
frequência, provoca diminuição da carga de trabalho e produtividade dos portadores,
além de uma maior tendência ao retraimento físico e psíquico.
As recidivas das crises de algia intensa são muito freqüentes, e, a remissão
completa ocorre apenas em cerca de 25% dos indivíduos.
3.5 TRATAMENTO
Para Ferreira; Matsutani; Marques (2005, p.157), o tratamento da FM é um
desafio para os profissionais de saúde, onde enfatiza-se o controle da dor, o
aumento ou a manutenção da capacidade funcional e a redução de outras
manifestações que causem sofrimento a esses pacientes.
Para Skare (1999, p.234), o fundamental no tratamento é educar o paciente,
já que muitos chegam ao consultório com um alto grau de frustração. Educar no
sentido de discutir realisticamente o diagnóstico e o prognóstico. Explicar que a FM
é uma doença comum, com um diagnóstico clínico, sem alterações laboratoriais e
que não altera a sobrevida e nem é deformante.
Para Marques et al. (2006), a utilização de questionários de avaliação da
qualidade de vida permite uma avaliação mais objetiva de sintomas extremamente
subjetivos (dor, ansiedade ou depressão). Esses questionários podem identificar as
necessidades dos pacientes e também avaliar a efetividade da intervenção.
Em 1991, Burckhardt et al. propuseram e testaram um instrumento para
avaliação da qualidade de vida específico para FM, o Fibromyalgia Impact
Questionnaire (FIQ). Este questionário envolve questões relacionadas à
capacidade funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e
sintomas físicos. É composto por 19 questões, organizadas em 10 itens.
Quanto maior o escore, maior é o impacto da Fibromialgia na qualidade de
vida. Os autores concluíram que o FIQ é válido para ser utilizado em
situações clínicas e de pesquisa.[...] (MARQUES et al., 2006)
37
Em 2006, Marques et al. elaboraram uma versão transcultural do FIQ e a
validaram para ser usadas com os pacientes brasileiros com FM, a fim de medir a
capacidade funcional e o estado de saúde dessas pessoas. Segundo os autores,
“[...] é importante que o instrumento seja amplamente adaptado às características
socioculturais da população a ser analisada, permitindo uma avaliação fidedigna da
população”.
A terapia medicamentosa inclui antidepressivos, relaxantes musculares,
analgésicos e antiinflamatórios. Segundo Ferreira; Matsutani; Marques (2005,
p.157),
“Os
estudos
nessa
área
apresentam
resultados
favoráveis
dos
medicamentos antidepressivos e dos relaxantes musculares sobre a melhora da dor,
porém, não há dados que demonstrem a eficácia dos analgésicos e antiinflamatórios
[...]”.
Para Perea (2003), a medicação analgésica e antiinflamatória não esteróide
tem pouca efetividade, principalmente a longo prazo. Porém, acredita que, em
baixas doses, os antidepressivos tricíclicos podem melhorar o sono, a fadiga ao
acordar e diminuir, em 20 ou 30%, o número de pontos dolorosos. Outras drogas,
como ibuprofeno e fluoxetina, podem ser associadas aos antidepressivos.
Skare (1999, p. 235), cita outras modalidades de tratamento, como a
fisioterapia, Acupuntura, laser, estimulação nervosa transcutânea e infiltração de
pontos-gatilho.
A fisioterapia trata esses pacientes com os recursos de massoterapia,
eletrofototermoterapia e crioterapia, visando diminuir a dor e a tensão muscular.
Além disso, utiliza exercícios de baixa intensidade, que vão sendo aumentados
gradativamente, para melhorar a flexibilidade e a força muscular, o que,
consequentemente melhora o condicionamento físico e diminui a fadiga.
Segundo Perea (2003), os poucos estudos científicos que tentam comprovar o
efeito terapêutico do exercício físico na FM, não tem resultados que esclareçam a
todas as questões envolvidas. As evidências sugerem que o condicionamento
aeróbico e o alongamento trazem benefícios, sendo que o primeiro um pouco mais
que o segundo. Acredita-se que o exercício físico interfira de maneira positiva no
estado mental do paciente, pois melhora a auto-estima e, consequentemente, a
depressão
Assim, o condicionamento aeróbio teria efeito terapêutico influenciando
múltiplos aspectos da FM: melhora das alterações isquêmicas e
38
metabólicas nos locais de tender points, aumento do nível de endorfinas,
melhora no estado mental e do padrão de sono. (PEREA, 2003)
Para Ferreira; Matsutani; Marques (2005, p.159), “Em relação à eficácia da
terapia cognitivo-comportamental, os estudos sugerem resultados positivos sobre
os sintomas, sem haver, no entanto, uma comparação metodológica apropriada com
grupo-controle”.
Segundo Perea (2003), “A Acupuntura vem sendo bastante utilizada no
tratamento de síndromes dolorosas, levando a diminuição da dor assim como a um
aumento do limiar de dor”.
Para Lin; Hsing; Pai (2006), a constante interação do ser humano com a
natureza, e o eventual desequilíbrio dessa interação, é a causa de todas as
doenças. Essa alteração se manifesta nos meridianos (canais por onde trafega o Qi,
uma espécie de “energia” vital) através dos sintomas. A Acupuntura é o
procedimento manual que corrige esse desequilíbrio, através da inserção de agulhas
nos pontos ao longo dos meridianos, permitindo, novamente, um livre fluxo do Qi, e
a restauração do equilíbrio.
Além disso, como trata o indivíduo de uma maneira global, enfocando corpo e
mente, a Acupuntura vem ganhando espaço cada vez maior no rol de alternativas de
tratamento, pois consegue atingir, além da dor, sintomas como fadiga, ansiedade,
depressão, insônia, cólon irritável, edemas e cefaléias, melhorando a qualidade de
vida e o bem estar geral dos pacientes.
[...] a Acupuntura não trata nenhum sintoma patológico em particular, mas
normaliza a homeostase fisiológica e promove a autocura. Portanto, a
Acupuntura, em relação aos seus mecanismos terapêuticos, é não
específica: a Acupuntura não visa tratar nenhum sintoma ou doença, mas
cuida do corpo como um todo. (MA; MA; CHO, 2006, p. XXI)
Segundo Lin; Hsing; Pai (2006), o reconhecimento da Acupuntura pela
Organização Mundial da Saúde como procedimento válido na saúde, e o painel do
National Institutes of Health, que criou o Centro de Medicina Alternativa e
Complementar para validar e recomendar Acupuntura para algumas indicações
específicas, em 1988, elevou a modalidade como prática aceita pela comunidade
médica mundial.
39
4 A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
Segundo Yamamura (2009, p. XLIII), a observação da Natureza e dos
princípios que promovem sua harmonia é a base da Medicina Tradicional Chinesa.
Para os chineses, o Universo e o Ser Humano estão submetidos às mesmas
influências que a Natureza e, por isso, podemos estender à fisiologia do corpo
humano os mesmos fenômenos naturais. Existem três pilares básicos que apóiam a
concepção filosófica chinesa a respeito do Universo: a teoria do Yin/Yang, dos Cinco
Movimentos (Elementos) e dos Zang Fu (Órgãos e Vísceras).
4.1 A TEORIA DO YIN/YANG
Para Maciocia (2007, p. 3), o conceito de Yin-Yang é possivelmente o mais
importante da teoria da MTC, onde muitas vezes, podemos agregar toda a fisiologia,
a patologia e o tratamento da medicina chinesa ao Yin-Yang.
Segundo essa teoria, tudo na natureza é composto por dois aspectos
específicos e essenciais, o Yin e o Yang, que se complementam e mantém entre si
um
equilíbrio
dinâmico.
Eles
representam
qualidades
opostas,
porém,
complementares, onde o Yin contém a semente do Yang, propiciando a sua
transformação no mesmo, e vice-versa.
Observando a natureza, veremos que o dia corresponde ao Yang e a noite ao
Yin, assim como a atividade refere-se ao Yang e o descanso ao Yin. Os dois são
estágios de um movimento cíclico, com um interferindo constantemente no outro,
como o dia dá lugar à noite e a noite dá lugar ao dia.
O famoso símbolo chamado de “Supremo Final” (Tai Ji) representa
extraordinariamente a relação entre Yin-Yang. (Figura 2)
Yamamura (2009, p. XLIV) diz que o Yang representa tudo o que se
caracteriza como atividade, calor, movimento, claridade, força, expansão ou
explosão, alto, polaridade positiva, Sol e também o homem. Já os aspectos opostos
são representados pelo Yin: frio, repouso, escuridão, retração ou implosão, baixo,
40
polaridade negativa, Terra e a mulher.
Figura 2 – Símbolo de Yin e Yang (Tai Ji)
Fonte: Maciocia (2007, p. 6).
Para Maciocia (2007, p.6) as características principais do relacionamento YinYang podem ser resumidos em: oposição de Yin e Yang; interdependência de Yin e
Yang; consumo mútuo de Yin e Yang; intertransformação de Yin e Yang. A
oposição mostra que um é o oposto do outro, porém essa oposição é relativa e não
absoluta, porque um tem a semente do outro, e nada é totalmente Yin ou Yang. Na
interdependência, observa-se que um não pode existir sem o outro, assim como o
dia não surge a não ser depois da noite, não pode haver atividade sem descanso,
energia sem matéria ou contração sem uma expansão prévia. O consumo mútuo
propaga que ambos se mantém em estado constante de equilíbrio dinâmico,
conseguido através de ajustes contínuos de seus níveis relativos. Quando um ou
outro está em desequilíbrio, eles afetam-se mutuamente, alterando sua proporção e
alcançando um novo estado de equilíbrio. Já a intertransformação mostra que o
Yin pode transformar-se em Yang e vice-versa, porém, essa mudança não acontece
a esmo, mas em determinados estágios de desenvolvimento de alguma coisa.
Existem duas condições para que essa transformação ocorra. A primeira refere-se
às condições internas, onde a mudança só acontece em decorrência de causas
internas e, secundariamente, em razão de causas externas. Em outras palavras, a
mudança somente acontece quando as condições internas estão amadurecidas e as
externas propícias. A segunda condição é o fator tempo, onde Yin e Yang só podem
transformar-se um no outro em um determinado estágio de desenvolvimento,
quando todas as condições estiverem prontas para essa mudança.
Pela aplicação da filosofia chinesa à medicina, constata-se que a fisiologia
do corpo humano também obedece a um equilíbrio dinâmico decorrente da
influência de estímulos opostos e complementares. Esse fato é observado
em todos os aspectos do dinamismo do corpo, como, por exemplo, no
41
sistema simpático (Yang) e parassimpático (Yin), no transporte ativo (Yang)
e passivo (Yin) , nas contraturas (Yang) e no relaxamento (Yin), e assim
por diante. (YAMAMURA, 2009, p. XLV)
Para os chineses, saúde é o estado de equilíbrio dinâmico entre esses
aspectos Yin e Yang, e a doença ocorre quando se instala um desequilíbrio entre
ambos.
“A Medicina Tradicional Chinesa visa diagnosticar precocemente as alterações
do equilíbrio Yang/Yin, e a terapêutica é dirigida no sentido de restabelecer-se esse
equilíbrio energético no corpo humano”. (YAMAMURA, 2009, p. XLVI)
4.2 A TEORIA DOS CINCO MOVIMENTOS (ELEMENTOS)
As teorias do Yin-Yang e dos Cinco Elementos representaram um salto
histórico na medicina, que deixou de ver a doença como sendo causada
por espíritos perversos e passou a ter uma visão naturalista da doença
como sendo causada pelo estilo de vida. (MACIOCIA, 2007, p. 16)
Segundo Yamamura (2009, p. XLVI), a concepção dos Cinco Movimentos
baseia-se na evolução dos fenômenos naturais, que têm características próprias, a
partir das quais podem originar outros fenômenos e também sofrer destes
influências boas ou más.
Os fenômenos naturais podem ser agrupados em cinco categorias, de acordo
com suas características próprias. Essas categorias estão em constante movimento
de Geração e Dominância entre si, e constituem o que foi chamado de Cinco
Movimentos:
Movimento Água: representa os fenômenos que se caracterizam por retração,
profundidade, frio, declínio, queda, eliminação. Ele é o ponto de partida e chegada
da transmutação dos Movimentos;
Movimento Madeira: representa movimento, crescimento, florescimento, síntese;
Movimento Fogo: representa fenômenos que se caracterizam por ascensão,
desenvolvimento, expansão, atividade;
Movimento Terra: representa os fenômenos que se traduzem por mudanças ou
transformações;
Movimento Metal: caracteriza processos de limpeza, purificação, análise,seleção.
42
O livro Shang Shu, escrito durante a dinastia ocidental Zhou (1000-771
a.C.), disse: ‘Os Cinco Elementos são Água, Fogo, Madeira, Metal e Terra.
A Água umedece em descida, o Fogo inflama em subida, a Madeira pode
ser dobrada e esticada, o Metal pode ser moldado e endurecido, a Terra
permite a disseminação, o crescimento e a colheita’. (MACIOCIA, 2007,
p. 16)
Esses Movimentos de acordo com suas características obedecem a um critério
de Geração, onde a Água gera a Madeira, que gera o Fogo, que gera a Terra, que
gera o Metal, que, finalmente, gera Água (Figura 3).
O princípio que estabelece que cada Movimento gera o Movimento seguinte é
conhecido como Regra “Mãe-Filho”. Mãe é o Movimento que gera, e, Filho é o
Movimento que foi gerado.
Figura 3 – Seqüência da Geração (Regra “Mãe-Filho”)
Fonte: Maciocia (2007, p.19).
Além do princípio da Geração, os Movimentos também obedecem a um
princípio de Dominância ou Controle (Figura 4), conhecido como Regra “Avô-Neto”,
que estabelece que cada Movimento controla outro e é controlado por um. Chamase “avô” o Movimento que domina, e de “neto” o que é dominado. Cada Movimento
pode ter a função de avô ou de neto, dependendo do referencial.
A Lei de Dominância controla o crescimento desenfreado que ocorreria se só
houvesse a Lei de Geração. A interação dinâmica das duas leis
equilíbrio na Natureza e a saúde no ser humano.
promove o
43
Figura 4 – Seqüência de Dominância (Regra “Avô-Neto”)
Fonte: Maciocia (2007, p. 19)
“Há, também, uma inter-relação entre as seqüências da Geração e do
Controle. Por exemplo, a Madeira controla a Terra, mas a Terra gera o Metal que
controla a Madeira. [...]”. (MACIOCIA, 2007, p. 19)
Condições anormais duradouras podem provocar um desequilíbrio energético
entre o Yin e o Yang, levando a uma desarmonia das inter-relações dos Cinco
Movimentos. Essas alterações acabam gerando o processo de adoecimento.
Na concepção da Medicina Tradicional Chinesa, esse processo é condição
que evolui de maneira lenta e progressiva, de modo que o desequilíbrio
energético entre o Yang e o Yin vai refletir-se, por meio das interações
energéticas dos Cinco Movimentos, sobre os vários setores do organismo,
até que passa a assumir proporções que o caracterizam como “doença”
nos moldes geralmente aceitos. (YAMAMURA, 2009, p. XLIX)
Nessas situações de desequilíbrio, podem estabelecer-se relações anormais
entre os Movimentos que são chamados de Dominância Excessiva e ContraDominância:
Dominância Excessiva: segue a seqüência da Lei de Dominância, porém, nesse
caso, o Avô controla excessivamente o Neto, provocando a sua diminuição.
Contra-Dominância: é literalmente chamada de “Afrontação” pelos antigos
chineses, pois ocorre na ordem inversa da Lei de Dominância. Desse modo, Madeira
afronta o Metal, o Metal afronta o Fogo, Fogo afronta a Água, a Água afronta a Terra
e a Terra afronta a Madeira. (Figura 5)
44
Figura 5 – Seqüência de Contra-Dominância (Afrontação)
Fonte: Maciocia (2007, p. 20)
Cada Movimento possui um órgão (Yin) e uma víscera (Yang) correspondente,
com exceção do Elemento Fogo, que possui 2 órgãos e 2 vísceras correspondentes
(Figura 6). Desse modo, temos:
Madeira: Fígado e Vesícula Biliar;
Fogo: Coração, Pericárdio, Intestino Delgado e Triplo Aquecedor;
Terra: Baço-Pâncreas e Estômago;
Metal: Pulmão e Intestino Grosso;
Água: Rim e Bexiga.
Além dessa, existe um outro grupo de correspondências para cada um dos
Cinco Movimentos (Tabela 1). Para Maciocia (2007, p. 20), “[...] Tais grupos de
correspondências, especialmente aqueles pertinentes ao corpo humano, mostram
como os órgãos e seus fenômenos relacionados formam um todo integrado e
indivisível. [...]”.
Na fisiologia energética humana, os cinco Órgãos essenciais,
representantes dos Cinco Movimentos, comandam estruturas orgânicas e
promovem o dinamismo das atividades físicas e psíquicas. As estruturas
orgânicas, por sua vez, comandadas por esse ou aquele Órgão,
desenvolvem atividades específicas, porque suas características as
incluem no mesmo Movimento do Órgão que as comandam. (YAMAMURA,
2009, p. L)
Para Yamamura (2009, p. L), um exemplo são as estruturas pertencentes
ao movimento Madeira (tendões, olhos, unhas, nervos e sistema reprodutor
feminino) que são relacionadas a atividades intensas e ao crescimento, por esse
45
Figura 6 – Os órgãos internos e os Cinco Elementos
Fonte: Maciocia (2007, p. 21)
motivo, são ligadas ao Fígado, que é o responsável pelo metabolismo e síntese
protéica (crescimento).
Tabela 1: Algumas das principais correspondências dos Cinco Elementos
Fonte: Maciocia (2007, p. 21)
Ao considerarmos o tratamento de um determinado Movimento em
desequilíbrio, devemos analisar a relação que o mesmo estabelece com os demais
46
dentro das sequências de Geração, Dominância, Dominância excessiva e ContraDominância. Isso porque o desequilíbrio de um Movimento pode estar sendo
provocado por outro, ou, estar afetando um outro relacionado com ele, dentro dos
vários relacionamentos. Para Maciocia (2007, p. 31), “É necessário manter todas
essas relações em mente no momento de determinar o tratamento adequado”.
Depois de estabelecidas as causas das desarmonias, podemos definir o
tratamento utilizando as Regras de Geração ou as Regras de Dominância.
Na Regra de Geração ou Lei Mãe-Filho, devemos sempre:
Sedação: sedar o filho para sedar a mãe.
Tonificação: tonificar a mãe para tonificar o filho.
Já na Regra de Dominância ou Lei Avô-Neto, devemos:
Sedação: para sedar um movimento, tonificar o seu avô.
Tonificação: para tonificar um movimento, sedar o seu avô.
4.3 A TEORIA DOS ZANG FU (ÓRGÃOS E VÍSCERAS)
Para Maciocia (2007, p. 77), a teoria dos Órgãos Internos é o centro da teoria
médica chinesa, pois representa a visão médica chinesa do corpo como um todo
integrado, onde funções corporais, emoções, atividades mentais, tecidos, órgãos do
sentido e influências ambientais estão em íntima relação.
O nome chinês para Órgãos Internos é Zang Fu, onde Zang representa os
órgãos Yin, que armazenam as substâncias vitais (Qi, Sangue, Essência e Fluidos
Corpóreos). Os Zang só armazenam substâncias puras e refinadas, que são obtidas
pelos órgãos Yang , após a transformação dos alimentos.
Já o termo Fu, representa as vísceras Yang, que não armazenam como os
Zang, mas são constantemente preenchidas e esvaziadas. As vísceras transformam
e refinam os alimentos e bebidas para extrair as essências puras. Além disso
realizam também a excreção dos produtos de desperdício.
Apesar disso, são os órgãos Yin que ocupam um lugar central na fisiologia e
patologia chinesas, pois armazenam as essências preciosas do corpo Sangue,
Fluidos e a própria Essência. Para os chineses, uma Deficiência de Yin é mais séria
47
e mais difícil de tratar do que uma Deficiência de Yang.
Yamamura (2009, p. LIII), relata que os aspectos energéticos dos Zang Fu são
responsáveis pela integridade do corpo. Se eles estiverem em harmonia energética,
as funções psíquicas
e orgânicas apresentarão bom desempenho funcional,
mantendo a normalidade.
As alterações de energia dos Zang Fu para mais (Plenitude) ou para
menos (Vazio) promovem conseqüências, inicialmente na Energia Mental
(Shen), depois, sucessivamente, na coloração da tez, nas manifestações
funcionais dos Órgãos/Vísceras e, por fim, alterações orgânicas das
estruturas dos corpo. (YAMAMURA, 2009, p. LIII)
Observando o exterior, conhece-se o interior, pois as modificações exteriores
que ocorrem nas estruturas orgânicas são decorrentes de processos internos. Para
chegar ao tratamento adequado, devemos chegar à origem das alterações
energéticas. Os Zang Fu, além de promoverem os sinais e sintomas orgânicos,
também se manifestam ao longo do trajeto de seus Canais de Energia.
Para a MTC, o fator causal das doenças é um desequilíbrio da energia interna,
induzido pelo meio ambiente (origem externa) ou pela alimentação desregrada,
emoções retidas, fadigas (origem interna).
Fatores internos ou externos podem dificultar a circulação de Energia (Qi) dos
Canais de Energia, provocando processos álgicos ou o mau funcionamento dos
Zang Fu e dos tecidos.
As deficiências (Vazio) de Qi (Energia) ou a penetração de Energias
Perversas são fatores condicionantes do processo de adoecimento, que
pode ir desde um bloqueio na circulação de Qi (Energia) por meio dos
Canais de Energia, que pode se expressar por dor ou impotência funcional
dos músculos, até processos que alteram as estruturas internas, levando a
uma lesão anatômica. (YAMAMURA, 2009, p. LVII)
48
5 A FIBROMIALGIA NA MTC
Para Maciocia (2010, p.905), a compreensão da FM sob o ponto de vista da
MTC depende do entendimento de três estruturas da medicina chinesa: o espaço
entre pele e músculos (Cou Li), os canais de conexão (Luo) e os canais musculares
(Jing Jin).
5.1
ESPAÇO ENTRE PELE E MÚSCULOS (Cou Li)
O Cou Li é uma entidade complexa que inclui dois aspectos: Cou são os
“espaços” no corpo que incluem os espaços do Triplo Aquecedor, dos
quais o espaço entre pele e músculos é um deles; Li são os “padrões” ou
“grãos” da pele, carne e órgãos internos. Estes últimos são, provavelmente,
os tecidos conectivos do corpo, os quais pertencem às membranas Huang.
(MACIOCIA, 2010, p. 905)
O espaço Cou mais importante na Fibromialgia é o entre a pele e os músculos
(Figura 7), pois é nele que ocorre a circulação do Qi Defensivo, a formação do suor
e a regulação dos poros da pele. Quando este espaço está em condições de
normalidade, o Qi Defensivo se difunde, protegendo o corpo dos ataques de fatores
patogênicos externos e os poros da pele, regulados, abrem ou fecham nos
momentos certos.
Na FM é neste local que a Umidade se acumula, causando dor muscular,
sensação de peso em membros e fadiga. Além disso, ela também pode se localizar
na cabeça, causando cefaléia do tipo surda.
5.2
CANAIS DE CONEXÃO (Luo)
Os Canais de Conexão são chamados de Luo Mai, onde Luo, significa “rede”.
Isso porque os Canais de Conexão podem ser comparados a uma rede de canais
que fluem em todas as direções, possibilitando um fluxo horizontal de Qi, ao
contrário do que ocorre nos Canais Principais, que só possuem um fluxo vertical de
49
Figura 7 – Espaço entre pele e músculos (Cou Li)
Fonte: Maciocia (2010, p. 905)
Qi, pois são comparados a linhas verticais (Figura 8).
Por serem mais superficiais que os Canais Principais, os Canais de Conexão
preenchem a superfície e o espaço entre pele e músculos, protegendo o corpo da
invasão de fatores patogênicos externos. Segundo Maciocia (2010, p. 906),
podemos dizer que sua ação protetora está intimamente ligada ao Qi Defensivo e
sua circulação no espaço Cou Li.
Figura 8 – Fluxo de Qi vertical e horizontal nos Canais Principais e de Conexão.
Fonte:Maciocia (2010, p. 906)
Por conseguinte, esses Canais são os primeiros a serem invadidos pelos
fatores patogênicos. Na FM, são invadidos pela Umidade, que causa dor muscular e
sensação de peso nos membros.
50
Ainda de acordo com Maciocia (2010, p.909), além dessa camada superficial,
há também uma mais profunda, chamada de Canal de Conexão Profundo, que está
energeticamente relacionada aos vasos sanguíneos e ao Sangue em geral. Esses
canais profundos estão envolvidos na dor crônica de Estagnação de Sangue que
ocorre, às vezes, na FM.
Podemos relacionar as três camadas na rede de canais aos tipos de Qi,
isto é, Qi Defensivo, Qi Nutritivo e Sangue da seguinte maneira: na
superfície, os canais de Conexão, ao nível do Qi Defensivo; no centro, os
canais Principais, ao nível do Qi e do Qi Nutritivo; no interior, os canais de
Conexão profundos, ao nível do Sangue. (MACIOCIA, 2010, p. 909)
5.3 CANAIS MUSCULARES OU TENDINOMUSCULARES
(Jing Jin)
São Canais de Energia Secundários que estão na superfície do corpo.
Apresentam caráter Yang, e se localizam entre tendões, músculos, articulações e
pele. Não apresentam ligação energética direta com os Zang Fu, pois se ramificam
nos membros, tórax, dorso e cabeça, mas não se interiorizam.
Os trajetos dos Canais de Energia Tendinomusculares são mais
superficiais que profundos, passando por locais que não são supridos
energeticamente pelos Canais de Energia Principais, Distintos, Curiosos ou
Luo. Os Canais de Energia Tendinomusculares têm a função de
movimentar os músculos e as articulações, possibilitando-lhes a extensão e
a flexão, assim como de promover a defesa do organismo, pois nesses
Canais circula o Wei Qi, a Energia de Defesa. (YAMAMURA, 2009, p. 555)
Originam-se nos pontos Ting dos Canais de Energia Principais (CEP) e sua
fisiologia e patologia energética está relacionada diretamente com o estado do Qi
dos CEP, pois eles lhes dão energia para sua formação e atividade energética.
Segundo Maciocia (2010, p. 909) os Canais de Conexão constituem o
“exterior” do corpo energeticamente falando, e os Canais Musculares constituem
também o “exterior”, mas anatomicamente falando (Figura 9).
[...] Os canais Musculares também são facilmente invadidos pelos fatores
patogênicos externos; no entanto, tais invasões manifestam-se
primariamente com sintomas musculares, tais como ardor, dor ou rigidez,
sem os sintomas gerais de invasão da porção do Qi Defensivo (aversão ao
frio, febre, dor de garganta, etc.), a qual ocorre quando os canais de
Conexão são invadidos. Os sintomas de Fibromialgia são exemplos bons
da invasão dos canais Musculares sem sintomas de invasão externa.
(MACIOCIA, 2010, p. 909)
51
Segundo Yamamura (2009, p. 556), se os CEP estão plenos de Qi e Sangue,
os Canais Musculares estarão evitando e combatendo a penetração dos Fatores
Patogênicos através de sua Energia de Defesa e do Qi Correto. Ao contrário, se os
CEP estiverem em vazio, os Fatores Patogênicos
penetrarão e podem se
aprofundar seguindo o trajeto dos Canais Musculares, até penetrar no CEP pelo
ponto Ting.
Patologicamente, os Canais Musculares podem desenvolver condições de
Excesso ou Deficiência, com sintomas distintos:
Excesso: dor, contratura, rigidez e inflexibilidade;
Deficiência: moleza, flacidez e dor surda.
O formigamento muscular pode ser consequência de Excesso (Fleuma nos
músculos) ou de Deficiência (Deficiência de Sangue).
Para Maciocia (2010, p. 910), na FM há envolvimento dos Canais Musculares
com aparecimento de sintomas que podem ser consequência de Umidade,
Vento, Frio, Estagnação de Qi ou Estagnação de Sangue.
Figura 9 – Canais Musculares e exterior do corpo.
Fonte: Maciocia (2010, p. 910)
52
5.4 ETIOLOGIA DA FIBROMIALGIA NA MEDICINA CHINESA
Segundo Maciocia (2010, p. 910), os principais fatores etiológicos na FM são:
Invasão de fatores patogênicos externos (Umidade, Vento, Frio), Tensão emocional,
Dieta irregular e Trabalho físico excessivo.
Destes, a Umidade é o mais comum na FM. Deriva da exposição ao clima ou
ambiente úmido, é insidiosa e vai penetrando pelas pernas e atingindo a parte
superior do corpo. Pode se estabelecer no espaço entre pele e músculos, causando
dor muscular generalizada e sensação de peso nos membros, ou, na cabeça, onde
causa cefaléias do tipo surda, dor facial, memória debilitada, dificuldade de
concentração e sensação de entorpecimento (atordoamento) da cabeça. O Vento
também invade o espaço Cou Li, além dos próprios músculos. Ele provoca
contração e uma dor errante, que muda de local de um dia para o outro. O Frio é
outro fator que pode invadir os músculos, causando contração e uma dor mais
intensa que a do Vento e da Umidade, e que é localizada e não é errante. Com
muita frequência, o Frio pode combinar-se com a Umidade. Raiva, culpa, vergonha,
medo, preocupação, tristeza ou pesar geram Tensão emocional, que leva à
Estagnação do Qi. Essa Estagnação compromete os músculos dos ombros e do
pescoço , contribuindo para a dor muscular da FM. Comer irregularmente, isto é,
com pressa, enquanto está trabalhando, tarde da noite, pular refeições, consumir
excessivamente alimentos gordurosos, frituras e laticínios, pode gerar a Umidade, o
principal fator patogênico na FM.
Para Maciocia (2010, p. 911), na FM sempre há Deficiência primária do BaçoPâncreas (BP) e do Rim (R). O trabalho físico excessivo enfraquece o BP, o Fígado
(F) e o R, gerando Deficiência do Yang.
5.5 PATOLOGIA DA FIBROMIALGIA NA MEDICINA CHINESA
Para a MTC, patologicamente, a FM sempre se manifestará por condições de
Excesso ou Deficiência. Além disso, na prática, a maior parte dos casos, apresenta
53
uma combinação de padrões de Excesso e Deficiência (como Umidade com
Deficiência do Yang do BP e R) ou só de padrões de Excesso.
Condições de Excesso: Umidade, Estagnação do Qi, Estagnação do Sangue.
Condições de Deficiência: Deficiência do Qi do BP ou do Yang do BP, Deficiência
do Yang do BP e do R, Deficiência do Sangue do F, Deficiência do Yin do F e do R.
Geralmente, nos padrões de Excesso, a dor é mais intensa, o pulso fica Cheio
e a língua apresenta revestimento espesso.
De acordo com Yamamura et al. (1996),
segundo a MTC, o sono não-
reparador, a insônia, o sono leve ou o sono interrompido são conseqüências do
Excesso de Yang que atinge o canal curioso Yang Qiao Mai e mantém o encéfalo
ativo, mesmo durante a noite, comprometendo, assim, o repouso do corpo.
Segundo Maciocia (2006, p. 799), “A Umidade é um fator patogênico Yin e
tende a consumir o Yang. [...] caracteriza-se por ser pegajosa, difícil de ser desfeita,
torna as coisas lentas, infunde-se para baixo e provoca ataques repetidos”.
A Estagnação do Qi é causa da dor muscular e da dor articular. Pode causar
também o intestino irritável, com distensão abdominal pronunciada, que é
característica deste padrão de Excesso. Se o Qi permanecer estagnado por longos
períodos, afetará os Canais de Conexão Profundos e, consequentemente, o
Sangue, que também ficará estagnado. Para Maciocia (2010, p. 911), “[...] A
Estagnação de Sangue causa dor intensa, tipo punhalada, a qual pode ser tanto
nos músculos como nas articulações; com freqüência piora à noite”.
Ainda segundo o autor, o paciente que apresenta Deficiência de Qi ou do
Yang do BP, refere muito cansaço e pode sofrer de problemas digestivos (intestino
irritável, distensão abdominal, fezes amolecidas, pouco apetite). Se ocorre
Deficiência do Yang do BP concomitante a Deficiência do Yang do Rim, além
do cansaço, somam-se vontade de se deitar, sensação de frio, membros frios, dor
na região dorsal inferior, micção frequente, tontura e tinido.
O Fígado controla os tendões, e a Deficiência do Sangue do Fígado permite
que a Umidade e/ou outros fatores patogênicos ataquem essas estruturas. São
sintomas desse padrão: menstruações escassas, visão turva, flutuadores no campo
visual, tontura, parestesias nos membros, cabelo seco, língua Pálida e pulso Áspero.
Segundo Maciocia (2010, p. 912), o Yin do Fígado e do Rim deficientes são
encontrados apenas nos idosos com FM avançada. Caracterizam-se pelos sinais e
sintomas da Deficiência do Sangue do F, mais sensação de calor ao entardecer,
54
sudorese noturna, língua sem revestimento e pulso Flutuante ou Vazio.
5.6 PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO E ESTRATÉGIAS
Como em qualquer patologia crônica, o tratamento da FM requer tempo
prolongado e muita paciência para que se vislumbre resultados significativos e
duradouros.
Para Ferreira; Matsutani; Marques (2005, p.157), o tratamento é um desafio
para os profissionais de saúde, onde enfatiza-se o controle da dor, o aumento ou a
manutenção da capacidade funcional e a redução de outras manifestações que
causem sofrimento a esses pacientes.
Segundo Perea (2003), “A Acupuntura vem sendo bastante utilizada no
tratamento de síndromes dolorosas, levando a diminuição da dor assim como a um
aumento do limiar de dor”.
Para Ma; Ma; Cho (2006, p. XXI), “[...] As agulhas e as lesões provocadas
pelas agulhas ativam os mecanismos de sobrevivência incorporados que
normalizam a homeostase e promovem a autocura. Esse processo é composto de
duas partes: central e periférica”.
Mecanismo central: a inserção das agulhas e a lesão produzida ativam no cérebro
os principais sistemas de sobrevivência (Sistemas Nervoso, Endócrino, Imunológico
e Cardiovascular) e normalizam a fisiologia corporal como um todo;
Mecanismo Periférico: a inserção e a lesão das agulhas desencadeiam reações
fisiológicas ao redor dos locais de puntura, que levam os quatro sistemas de
sobrevivência a dessensibilizar e a reparar os tecidos lesados. Ocorre a reação local
da inserção da agulha, que é uma cascata de reações de sobrevivência, incluindo a
reação imunológica.
Segundo Maciocia (2010, p. 912), devemos começar a idealizar o tratamento
da FM pela MTC, separando os sinais e sintomas dos pacientes em dois grandes
grupos: a Manifestação (Biao) e a Raiz (Ben) da doença.
Manifestação (Biao): são os fatores patogênicos como Umidade, Estagnação de Qi
ou de Sangue;
55
Raiz (Ben): são a Deficiência de Qi e de Sangue.
O tratamento da FM deve sempre ocorrer de maneira a tratar a Manifestação
(eliminar os fatores patogênicos) e tratar também a Raiz (tonificar o Qi Correto).
[...] é importante mudar a ênfase do tratamento entre eliminar os fatores
patogênicos e tonificar o Qi de acordo com a condição do paciente. Apesar
de haver sempre condições simultâneas de Excesso e Deficiência, na
maior parte dos casos há predominância de um ou outro. (MACIOCIA,
2010, p.912)
Ainda segundo o autor, a escolha entre eliminar primeiro os fatores
patogênicos ou tonificar Qi e Sangue deve depender principalmente das condições
da língua e do pulso do paciente.
Se o pulso apresenta-se do tipo Excesso (Deslizante ou em Corda, por
exemplo) e a língua possui revestimento espesso, enfatizo a eliminação
dos fatores patogênicos; se o pulso é do tipo Deficiente (Fraco, Fino ou
Áspero, por exemplo) e a língua possui revestimento fino ou nenhum
revestimento, enfatizo a tonificação do Qi e do Sangue. (MACIOCIA, 2010,
p. 912)
56
6 A ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA
A Medicina Ocidental reflete o pensamento ocidental que constitui a
sociedade Ocidental, em que se procura uma aproximação agressiva,
combativa na qual a área da doença é cortada, queimada, irradiada,
injetada ou submetida a tratamento químico-supressivo. O enfoque da
Medicina Chinesa é algo diferente [...] não procura isolar um agente de
doença e empreender uma guerra contra ele, mas vai procurar um padrão
de desarmonia e o trata de modo a ajudar o corpo a restaurar a harmonia.
(ROSS, 1994, p. 6 e 7)
Segundo Perea (2003), “A Acupuntura vem sendo bastante utilizada no
tratamento de síndromes dolorosas, levando a diminuição da dor assim como a um
aumento do limiar de dor”.
Além disso, como trata o indivíduo de uma maneira global, enfocando corpo e
mente, a Acupuntura vem ganhando espaço cada vez maior no rol de alternativas de
tratamento, pois consegue atingir, além da dor, sintomas como fadiga, ansiedade,
depressão, insônia, cólon irritável, edemas e cefaléias, melhorando a qualidade de
vida e o bem-estar geral dos pacientes.
O tratamento pela Acupuntura baseia-se no uso dos pontos de Acupuntura
que se situam sobre os Canais, localizados abaixo da superfície do corpo,
em lugares anatômicos específicos e que representam os pontos nos quais
o fluxo de Substâncias dentro dos Canais podem ser ajustados a fim de se
promover a harmonia. (ROSS, 1994, p. 10)
Os mecanismos que desencadeiam a analgesia ainda estão sendo
desvendados. Alguns pesquisadores acreditam que isso ocorre por meio do estímulo
dos terminais nervosos, no momento da inserção das agulhas, o que determina o
aumento da produção de serotonina e endorfina no Sistema Nervoso Central (SNC),
que agem como um analgésico. Para Lee (2000), há evidências convincentes que a
Acupuntura realmente estimula a produção de endorfina, serotonina e acetilcolina
pelo SNC, aumentando, assim a analgesia.
Além disso, segundo Lin; Hsing; Pai (2006), outra explicação é que a inserção
da agulha age como um estímulo nociceptivo que estimula a fibra A delta, cujos
impulsos são mais velozes do que os estímulos de dor carregados pelas fibras C,
que não são mielinizadas. Isso desencadeia um impulso inibitório descendente,
através de conexões neuronais dentro do mesencéfalo, que gera a analgesia. Ainda
segundo os autores, isso ajudaria a explicar como uma inserção longe do local
original de dor pode levar à analgesia do mesmo.
57
Durante a realização desde trabalho, encontramos alguns ensaios clínicos que
tentaram provar a efetividade do tratamento da FM através da Acupuntura. Muitos
desses estudos utilizaram grupos controles que tiveram seus resultados comparados
aos dos grupos que receberam a chamada “Acupuntura real”, que nada mais é que
o tratamento por Acupuntura testado pelos pesquisadores, onde as agulhas eram
inseridas em pontos de Acupuntura e estimuladas até a obtenção do Te Qi. Existem
diversas maneiras de se conduzir um grupo controle, utilizando ou não técnicas de
agulhamento. Lee (2000) e
Lund; Näslund; Lundeberg (2009), citaram alguns
dos tipos mais comuns, que são descritos abaixo:
Sem Tratamento: monitoramento de um grupo de pessoas que pertence a uma lista
de espera por um tratamento, ou de um grupo que foi selecionado por randomização
para não receber nenhum tratamento. Esse grupo auxilia os pesquisadores a
observar quais mudanças ocorrem sem nenhuma intervenção médica, simplesmente
com a passagem do tempo.
Acupuntura Simulada: é como uma Acupuntura verdadeira, mas as agulhas são
aplicadas cerca de meia polegada fora da localização correta do ponto. A
profundidade da inserção e a estimulação são mantidas.
Acupuntura Mínima: o agulhamento é realizado longe dos locais corretos dos
pontos de Acupuntura. A inserção é feita superficialmente e a estimulação de
maneira muito leve.
Agulha de Acupuntura Placebo: não há penetração da agulha de Acupuntura na
pele do paciente. São usadas agulhas com a ponta rombuda, onde existe a
sensação da “picada” na pele, mas não há penetração. Essa sem ação pode ser
conseguida também utilizando-se um palito de dentes dentro do mandril. A
localização correta dos pontos é obedecida.
Tratamento Alternativo: compara-se o tratamento com Acupuntura ao tratamento
padrão através de medicação, acompanhamento médico e psicológico ou
fisioterapia.
Comparação de tratamentos coadjuvantes: compara a eficácia do tratamento com
Acupuntura realizado em conjunto com o tratamento padrão com o tratamento
padrão realizado isoladamente.
Acupontos irrelevantes: realiza-se agulhamento em acupontos utilizados para
tratar uma patologia ou condição não relacionada à patologia que está sendo
estudada.
58
Pseudo-intervenções: são feitas intervenções que não são de “Acupuntura real”,
como, por exemplo, realizar laseracupuntura com o aparelho desligado.
Lund; Näslund; Lundeberg (2009), contestaram a validade da Acupuntura
Mínima como placebo controle nos estudos clínicos randomizados de Acupuntura.
Segundo eles, em pacientes com dor crônica ocorre sensibilização dos sistemas
nervoso periférico e central, o que pode aumentar a resposta a estímulos, fazendo
com que o efeito ao tratamento com Acupuntura mínima possa ser tão forte como
com a Acupuntura real. Quando a agulha toca a pele nesses pacientes, mesmo que
superficialmente ou fora dos acupontos, como é feito neste tipo de placebo, pode
ocorrer uma atividade nos nervos aferentes cutâneos que chega até o cérebro do
indivíduo, induzindo à respostas fisiológicas, como, por exemplo, desativação de
estruturas límbicas entre outras. Essas alterações fisiológicas podem levar algumas
condições clínicas, como a enxaqueca, a ter uma melhora muito similar quando
tratada com Acupuntura real ou mínima. Para os autores, é provável que a etiologia
da dor influencie as respostas obtidas com os dois procedimentos, já que outras
condições como dor lombar e osteoartrite de joelho, mostraram uma melhor resposta
com o tratamento real, porém, estudos randomizados futuros são necessários para
se verificar se este tipo de placebo é realmente tão “inerte” quanto foi considerado
até então.
Em outro artigo, Lundeberg e Lund (2007a), já haviam comentado que
pacientes com FM sofrem de alodinia, fadiga e dor muscular, que podem ser
parcialmente explicadas pela sensibilização periférica e central. Essa sensibilização
aumentada com respostas alteradas à estímulos cutâneos, podem fazer com que a
estimulação mínima da pele tenha um efeito tão forte como um agulhamento
profundo, alterando o sistema inibitório da dor nesses indivíduos. Os autores ainda
acreditam que a sensibilização central na FM também está associada com a
expansão dos campos receptivos de neurônios centrais, resultando em uma maior
distribuição topográfica da dor. Isto sugeriria, que os procedimentos de controle
usando agulhas distantes dos locais dos pontos de Acupuntura poderiam ter um
efeito tão forte como agulhas inseridas dentro da área mais dolorosa (ponto Ashi).
De acordo com Yamamura et al. (1996), as características clínicas da FM
podem ser correlacionadas com as manifestações clínicas de patologias dos Canais
de Energia Curiosos Yang Qiao Mai e Yin Qiao Mai, da MTC. Eles descrevem duas
formas de FM: uma de característica Yang, relacionada ao Yang Qiao Mai, onde
59
predominam dores do sistema musculoesquelético, sono não-reparador, ansiedade
e fadiga crônica, e, a outra, de característica Yin, relacionada ao Yin Qiao Mai, onde
o paciente apresenta manifestações de Deficiência de Yin e de Falso-Calor, como
dores do sistema musculoesquelético, sono não-reparador, apatia, depressão e
fadiga crônica, além de antecedentes de doenças dos órgãos internos. Os autores
sugerem que a FM de origem Yang, seja tratada pelo sistema Yang Qiao Mai/Du
Mai, inserindo-se as agulhas nos pontos B-62 (Shenmai) e ID-3 (Houxi), e, a FM de
origem Yin, pelo sistema Yin Qiao Mai/Ren Mai, agulhando-se os pontos R-6
(Zhaohai) e P-7 (Lieque). Após a abertura dos Canais Curiosos pelos pontos B-62
ou R-6 (em sedação), deve-se inserir os pontos R-2 (Rangu), R-3 (Taixi), BP-6
(Sanyinjiao), E-36 (Zusanli), IG-4 (Hegu), TA-2 (Yemen) e VB-43 (Xiaxi), para,
somente então, fechar esses Canais pelos pontos ID-3 ou P-7.
Berman et al. (1999), após uma pesquisa em base de dados científicos,
reuniram e analisaram sete estudos, realizados entre 1977 e 1996, para tentar
avaliar a efetividade da Acupuntura no tratamento para Fibromialgia. Destes sete
estudos, porém, somente um deles foi classificado com de alta qualidade
metodológica pelos autores. Este, sugeriu que a verdadeira Acupuntura é mais
eficaz que a simulada para aliviar a dor, aumentar o limiar doloroso e reduzir a
rigidez matinal da FM. Porém, não foi realizado um acompanhamento dos pacientes
para se conhecer a duração desses benefícios após o término do tratamento.
Segundo os autores, os outros estudos de qualidade inferior foram consistentes com
este mesmo resultado, porém, sugerem a realização de mais ensaios clínicos de alta
qualidade no futuro, com acompanhamento a longo prazo dos pacientes, após o
término da terapia, para confirmação dos resultados.
Itoh e Kitakoji (2010), trataram 16 pacientes com FM, randomizados em dois
grupos, onde o Grupo A recebeu 05 sessões de Acupuntura, uma vez por semana,
por 30 minutos, após 5 semanas de um período controle onde realizaram exames
clínicos e tratamento padrão uma ou duas vezes por semana, com um especialista
em FM. O Grupo B recebeu 10 sessões de Acupuntura, uma vez por semana, com
duração de 30 minutos. Eletroacupuntura e pontos gatilhos foram utilizados no
tratamento. Os pacientes recebiam 15 minutos de eletroacupuntura, onde quatro
pares de eletrodos eram colocados nos antebraços e pernas, e ligados a uma
corrente de 4 Hz, cuja intensidade foi definida pela percepção do paciente, e elevada
até que se obtivesse uma contração muscular visível. Ao término dos 15 minutos,
60
eram realizadas inserções nos pontos gatilhos, num número máximo de 10 pontos,
escolhidos de acordo com os sintomas do paciente e padrão de dor. As agulhas
permaneciam por 15 minutos. Nesta fase da sessão os músculos mais tratados
foram: esternocleidomastóideo, trapézio, peitoral maior, quadrado lombar, eretor da
espinha, glúteo médio, isquiotibiais. A profundidade de inserção foi determinada de
acordo com a sensação do paciente. Os autores encontraram uma diferença
significativa ao final das 5 primeiras semanas de tratamento, quando os pacientes do
Grupo B, que estavam recebendo o tratamento com Acupuntura, apresentaram uma
grande melhora dos sintomas e na qualidade de vida, comparados ao Grupo A, que
estava recebendo o tratamento padrão. Nas últimas 5 semanas de pesquisa, o
Grupo A, que começou a receber o tratamento com Acupuntura, também apresentou
uma redução dos sintomas e melhora da qualidade de vida, alcançado níveis de
score mais próximos aos do outro Grupo. O estudo mostra resultados que sugerem
que o protocolo de tratamento proposto é eficaz para aliviar a dor
desses
pacientes. Sugere ainda, que a utilização do tratamento padrão como grupo de
controle, pode ser o método ideal para avaliar a eficácia da Acupuntura na FM.
Porém, como o tamanho da amostra utilizada foi relativamente pequena, estudos
futuros de maior escala ainda são necessários para confirmar os achados.
Em 2007, Mayhew e Ernst, após pesquisa em base de dados eletrônica,
reuniram 05 estudos clínicos randomizados que utilizaram a Acupuntura como
recurso de tratamento para FM. Somente dois estudos foram considerados de alta
qualidade metodológica e, os outros três, somente de boa qualidade. Três estudos
concluíram que a Acupuntura é eficaz, porém, os efeitos encontrados foram
pequenos e de curta duração, não sendo muito valorizados pelos pacientes. Dois
artigos foram negativos, falhando em mostrar eficácia. Os três estudos positivos
utilizaram eletroacupuntura exclusivamente ou em combinação com estimulação
manual,
e,
os
dois
negativos
usaram
somente
Acupuntura
manual.
As
características dos estudos foram muito heterogêneas, no que dizia respeito ao
processo de blindagem, instrumentos para análise de resultados, técnicas de
tratamento, número de sessões realizadas no total e durante uma semana,
acompanhamento de resultados a curto ou longo prazo, e seleção de pontos de
tratamento, sendo que dois estudos padronizaram os pontos aplicados e os outros
individualizaram o plano de tratamento, de acordo com as queixas dos indivíduos.
Essas variáveis podem ter contribuído para resultados tão opostos serem
61
encontrados. Com base em todos esses achados, os autores concluíram que a
Acupuntura não pode ser recomendada como tratamento exclusivo da FM, uma vez
que a eficácia dessa terapia não pôde ser suportada por resultados de ensaios
clínicos rigorosos e de alta qualidade metodológica.
Takiguchi et al. (2008), realizaram um ensaio clínico randomizado com o
objetivo de verificar a eficácia da Acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade
de vida de pacientes fibromiálgicos. Randomizaram 20 mulheres em dois grupos,
onde o Grupo A recebeu Acupuntura segundo a MTC, com escolha personalizada
dos pontos seguindo o diagnóstico baseado nas Síndromes dos Zang Fu. O Grupo B
recebeu a inserção de agulhas nos tender points da base occipital, trapézio, supraespinhoso e epicôndilo lateral, visando a diminuição da dor. Somente 12 mulheres
completaram o estudo. Para padronização da pesquisa, foram inseridas, em ambos
os grupos exatamente 08 agulhas, com cerca de meia polegada de profundidade,
exceto nos casos que a característica dos pontos pedia o contrário. Em cada sessão
as agulhas permaneciam por 25 minutos. Foram realizadas oito sessões, com
frequência
de
uma
vez por
semana.
O
Grupo
A
apresentou
melhora,
estatisticamente significante, somente no sono. Já o Grupo B, apresentou melhora
mais acentuada, com diminuição da dor nos tender points tratados e também em
pontos distantes dos puncionados, além de, menor impacto da FM no dia-a-dia,
melhora da dor e da qualidade do sono. Segundo os autores, no Grupo B, a
diminuição da dor mesmo nos pontos onde não foi realizada a inserção, demonstra
efeito sistêmico, que causa alívio mesmo em locais distantes. A melhora do sono
provavelmente foi causada pelo efeito analgésico obtido, aliado à liberação de
substâncias “semelhantes ao ópio”, no fluido cérebro-espinhal. De acordo com os
resultados obtidos, os autores concluíram que a Acupuntura mostrou-se eficaz na
melhora da dor, sono e qualidade de vida dos pacientes de ambos os grupos, porém
com maior melhora no grupo que recebeu a inserção nos tender points, contrariando
a sua hipótese inicial.
Duncan; White; Rahman (2007), conduziram um ensaio para explorar a
aceitabilidade e os benefícios que a Acupuntura poderia oferecer os pacientes de
uma clínica de cuidados terciários. Ofereceram a 24 pacientes, 08 sessões de
tratamento, no decorrer de oito semanas. Como tratamento, realizaram inserção
manual nos pontos-gatilhos, de acordo com a localização das áreas dolorosas em
cada paciente. Uma inserção mais superficial foi realizada, no menor número
62
possível de pontos, com limite máximo de 10 agulhas, pois os autores acreditam que
os indivíduos fibromiálgicos são especialmente sensíveis ao agulhamento, que
provoca neles um grande aumento de fluxo sanguíneo cutâneo e muscular, o que
produziria nesses pacientes o mesmo efeito de uma inserção mais profunda,
intramuscular, em pessoas saudáveis. As medidas de resultados foram coletadas
em 05 ocasiões: imediatamente antes do início do tratamento, ao final das oito
semanas de Acupuntura, e, após 6 semanas, três meses e seis meses do término
das sessões. Houve perda amostral e somente 14 pessoas completaram o estudo.
Desses cerca de 1/3 apresentou pelo menos 20% de redução do Fibromyalgia
Impact Questionnaire (FIQ), considerada uma melhora clinicamente relevante, sendo
que dois desses indivíduos tiveram uma melhora superior a 50%. Porém, como não
tinham um grupo controle, não se pode concluir se essa resposta obtida em alguns
pacientes é um efeito específico da técnica de inserção utilizada. Os autores
concluíram que a Acupuntura parece oferecer melhora sintomática em alguns
pacientes fibromiálgicos que não conseguiram responder a outros tratamentos e
sugerem que novos estudos sejam realizados para confirmar os achados e para
comparar os efeitos da Acupuntura manual com a eletroacupuntura.
Assefi et al. (2005), realizaram um estudo randomizado, placebo controlado,
para determinar se a Acupuntura alivia a dor na FM. Foram selecionados 100
adultos com FM, que receberam duas vezes por semana, durante 12 semanas, o
programa de tratamento projetado para tratar a patologia, ou um dos três tipos de
placebo propostos. Os tratamentos foram realizados por oito acupunturistas, em
seus consultórios particulares. Os tipos de placebo selecionados foram: pontos de
Acupuntura para tratar uma condição não relacionada (menstruação irregular),
inserção de agulhas fora dos pontos e inserção simulada da agulha. Em todos os
grupos que receberam inserção de agulhas, as mesmas foram mantidas em
profundidade padrão, por 30 minutos em cada ponto. No grupo que recebeu
tratamento para FM foram utilizados os seguintes pontos: IG-11, BP-9, VC-12, E-25,
R-7, TA-5, Yintang, B-43, B-44, B-17, B-18, B-20 e B-22. No grupo que recebeu
tratamento para menstruação irregular, os pontos P-7, BP-10, VC-3, R-5 e F-2 foram
utilizados. As medidas de resultados foram realizadas na primeira, quarta, oitava, e
décima segunda semanas de tratamento, e três e seis meses após sua conclusão.
Para obter os resultados, foram agrupados os três simulados controles para
compará-los ao grupo que recebeu o tratamento para FM. Houve perda amostral e
63
somente 96 pacientes terminaram o estudo. Os autores concluíram que a
Acupuntura não foi melhor que a simulada no alívio da dor na FM. Explicações
possíveis incluem uma resposta inespecífica à presença do acupunturista ou ao
ambiente relaxante da clínica, uma resposta psicológica a participação num ensaio
clínico, ou flutuações na história natural da doença. A presença de um grupo
controle de cuidados habituais teria auxiliado a diferenciar entre estas três
possibilidades. Reiteram ainda, que estudos randomizados e controlados anteriores
tem sido amplamente inconclusivos, mas sugerem que o agulhamento simulado é
tão eficaz quanto a Acupuntura real, e, que a ressonância magnética funcional
demonstrou que a estimulação de pontos de Acupuntura ou pontos falsos reduz a
ativação de áreas corticais do cérebro que, acredita-se, estão envolvidas com o
processo de sinais de dor. Salientam que conduzir um estudo cego de Acupuntura é
um desafio, porque é quase impossível deixar os acupunturistas cegos para os
tratamentos que estão realizando. Acreditam, ainda, que a prescrição da Acupuntura
em pontos fixos pode ter interferido nesse resultado final. Essa prática difere do que
ocorre na prática diária, onde o tratamento é personalizado. Como não existe um
padrão-ouro para seleção de pontos para FM, a seleção foi realizada de acordo com
a experiência dos autores, que pode diferir da de outros. Em conclusão, os autores
não encontraram indícios de que a Acupuntura reduz a dor em pacientes com FM.
Langhorst et al. (2010), analisaram sete ensaios clínicos randomizados, com
média de nove (faixa de 6-25) sessões e 385 pacientes incluídos. Todos os estudos
utilizaram pontos tradicionais da Acupuntura chinesa, sendo que dois deles
padronizaram os pontos e cinco personalizaram o tratamento. Em dois foi utilizada a
eletroacupuntura e cinco utilizaram a Acupuntura manual. Um ensaio usou dois
grupos controle com diferentes tipos de Acupuntura simulada, outro ensaio usou três
grupos controle com dois tipos diferentes de Acupuntura simulada e um de
Acupuntura placebo, e, um estudo comparou Acupuntura simulado com nenhum
tratamento. Os outros estudos tiveram apenas um grupo controle, sendo que três
compararam a Acupuntura com a Acupuntura simulada e um com Acupuntura
placebo. Os autores encontraram fortes evidências de redução da dor logo após o
tratamento. Não encontraram evidências de diminuição da fadiga e distúrbios do
sono ou melhora da função física. Também não houve evidências que a redução da
dor tenha durado após o fim do tratamento. Houve uma grande variedade
metodológica nas pesquisas. Segundo os autores, os resultados inconsistentes
64
foram, principalmente, devido a um estudo de alta qualidade metodológica, em que a
Acupuntura realizada fora da localização dos pontos e a simulação da inserção da
agulha obtiveram resultados mais satisfatórios que a real Acupuntura. O formato
dessa pesquisa foi muito diferente das demais, pois o tratamento foi realizado por
oito acupunturistas diferentes, em seus consultórios particulares, enquanto que as
outras foram realizadas por um ou dois acupunturistas, e as sessões dentro de
hospitais. A análise dos subgrupos resultou em uma moderada evidência para uma
significativa, mas pequena, redução da dor no pós-tratamento em estudos com
eletro-estimulação e pontos individualizados. Com base nesses achados, os autores
concluíram que a Acupuntura não pode ser recomendada como única terapia para
gestão da FM.
Targino et al. (2008), realizaram um ensaio clínico randomizado para avaliar a
efetividade da Acupuntura no tratamento da FM. Randomizaram 58 mulheres com a
patologia em dois grupos, para receber sessões de Acupuntura junto com
antidepressivos
tricíclicos
e
um
programa
de
exercícios,
ou,
somente
antidepressivos tricíclicos e exercícios. O grupo da Acupuntura realizou 20 sessões,
sempre com o mesmo acupunturista, duas vezes por semana, com duração de 20
minutos cada. Os seguintes pontos clássicos da MTC foram utilizados: Yintang, F-3,
IG-4, CS-6, VB-34, BP-6. A profundidade de inserção foi determinada pela
sensibilidade do paciente, até a sensação de Qi ser obtida. Todas as agulhas foram
inseridas a 90°, com excessão do ponto Yintang, inserido a 45°. O tratamento
padrão incluiu 12,5-75mg de antidepressivos tricíclicos por dia, em dosagem
individual. Além disso, os participantes receberam instrução para caminhar por 30
minutos, duas vezes por semana, em seu próprio ritmo, respirar fundo e realizar
exercícios de relaxamento mental por outros 30 minutos. Também foram orientados
a realizar um programa de alongamento muscular envolvendo os paravertebrais,
glúteos, isquiotibiais, flexores plantares do tornozelo e flexores do quadril. Os
indivíduos do grupo controle receberam o mesmo tratamento e as mesmas
orientações, com exceção das sessões de Acupuntura. Ao final de 20 sessões, as
pacientes que receberam Acupuntura estavam significantemente melhores que as
do grupo controle em todas as medidas de dor e em cinco itens do Questionário SF36, que avalia a qualidade de vida. Após seis meses, o grupo da Acupuntura estava
significantemente melhor que o grupo controle em números de tender points, limiar
de dor à pressão nos 18 tender points e em três subscalas do SF-36. Após um ano,
65
o mesmo grupo mostrou significância em apenas uma subscala do SF-36. Após dois
anos, segundo os autores, não houve diferenças significativas nas medidas de
resultado. Com base nos achados, concluíram que a adição da Acupuntura no
tratamento usual para FM pode ser benéfico para diminuir a dor e aumentar a
qualidade de vida dos pacientes por até três meses após o final do tratamento.
Martin et al. (2006), conduziram um estudo controlado randomizado com o
intuito de comprovar que a Acupuntura melhora os sintomas da FM. Randomizaram
50 pacientes em dois grupos. Os pacientes do grupo de Acupuntura foram
colocados sentados, com uma tela colocada de forma a impedir a observação da
colocação dos pontos de tratamento, mas que permitia o contato visual com o
acupunturista. Os pontos foram padronizados para todos os pacientes, e em
hipótese alguma foram modificados devido a algum sintoma específico. Foram
escolhidos fortes pontos regulatórios, que comumente se repetem na literatura: IG-4,
E-36, CS-6, BP-6, F-2, C-7. Também foram usados pontos paramedianos axiais ao
longo do meridiano da Bexiga, na coluna cervical durante as três primeiras sessões,
e da coluna lombar durante as três últimas sessões. Em cada ponto, a pele foi
higienizada com álcool, a agulha inserida e estimulação elétrica a 2 Hz foi aplicada
entre o ponto IG-4 e E-36, bilateralmente, e em 10 Hz ao longo dos circuitos axiais.
A corrente era reduzida a um nível tolerável quando o paciente declarava estar
desconfortável. Após a colocação de todas as agulhas e o início da estimulação
elétrica, os participantes eram instruídos a descansar na sala escura, enquanto uma
música relaxante tocava ao fundo durante 20 minutos. O grupo controle foi
posicionado identicamente ao grupo da Acupuntura e pontos idênticos foram
usados. A pele também foi limpa com álcool, mas foi colocado um pequeno adesivo
circular, no qual previamente fora presa uma agulha de Acupuntura dobrada, de
modo a formar um tripé, para parecer que estava presa à pele sem, porém, perfurála. Os pacientes do grupo controle sentiam a limpeza com álcool e uma leve
sensação de picada, mas, durante todo o tempo, não foram capazes de ver o
procedimento. A estimulação elétrica foi aplicada nos mesmos pontos do outro
grupo, mas a resistência da pele impediu qualquer fluxo perceptível. Assim como no
primeiro grupo, após a colocação de todas as agulhas e o início da estimulação
elétrica, os participantes eram instruídos a descansar na sala escura, enquanto uma
música relaxante tocava ao fundo durante 20 minutos. Foram realizadas seis
sessões de tratamento, no período de duas a três semanas. As medidas de
66
resultado foram realizadas imediatamente após a última sessão e um e sete meses
após
o
término
do
tratamento.
Concluíram
que
a
Acupuntura
melhora
significantemente os sintomas da FM. Além disso, descobriram que a melhora
sintomática não estava restrita ao alívio da dor e foi mais significativa para a fadiga e
a ansiedade.
Harris et al. (2005), realizaram um estudo para investigar se métodos típicos
da Acupuntura, tais como colocação e estimulação de agulhas e a frequência de
tratamento eram fatores importantes na melhora dos sintomas da
FM.
Randomizaram 114 participantes para um dos quatro grupos de tratamento: inserção
de agulhas em locais tradicionais com estimulação manual, agulhas em locais
tradicionais sem estimulação, agulhas inseridas em locais que não são pontos de
Acupuntura com estimulação, inserção da agulha fora dos pontos sem estimulação.
Todos os grupos receberam tratamento uma vez por semana durante 3 semanas,
seguido de duas vezes por semana durante 3 semanas, e, finalmente, três vezes por
semana durante 3 semanas, num total de 18 sessões. Os pontos selecionados para
tratamento foram: VG-20, IG-11, IG-4, VB-34, E-36, BP-6, F-3 e Shenmen auricular.
As agulhas permaneciam inseridas por 20 minutos. Houve perda amostral de 33%
(38 indivíduos). Os autores observaram melhora da dor em geral, sendo que 25%35% dos indivíduos tiveram uma diminuição clinicamente significativa da dor, sem
que isso fosse dependente do estímulo correto da agulha ou do local de inserção.
Eles acreditam que a inserção das agulhas, independentemente da localização,
pode provocar uma resposta que é funcionalmente idêntica a dos pontos
tradicionais. Na MTC, os pontos Ashi são utilizados para o tratamento da dor
proveniente de locais longe dos meridianos principais, com as agulhas sendo
colocadas exatamente onde a dor é localizada. Como a dor da FM é difusa, os
autores acreditam que os locais de inserção fora dos pontos de acupuntura
utilizados na pesquisa, possam ter funcionado, na verdade, como pontos Ashi.
Nenhuma diferença foi notada entre o grupo que teve manipulação das agulhas e o
que não teve, indicando que, neste estudo, a manipulação da agulha não foi um
componente essencial na terapia. No entanto, salientam que algumas formas de
Acupuntura não utilizam estimulação manual, e que a forma administrada na
pesquisa foi altamente simplificada para fins experimentais, mas, que num cenário
clínico real a estimulação manual pode aumentar a eficácia desta terapia. Também
foi observado que o efeito analgésico proporcionado com o tratamento realizado três
67
vezes por semana foi bem maior do que no tratamento semanal. Concluíram, então,
que houve melhora dos sintomas da FM com a inserção das agulhas de Acupuntura,
mas sem efeitos específicos em relação aos locais de inserção ou estímulos
manuais empregados nas agulhas.
Notamos, durante a realização desta revisão, que uma das maiores
dificuldades durante a realização de todos os ensaios clínicos é a impossibilidade de
“cegar” o acupunturista que realiza o tratamento, já que ele invariavelmente saberá
qual paciente está recebendo o placebo e qual está recebendo o tratamento correto.
Houve também grande dificuldade de encontrar um tipo de grupo controle
adequado para os ensaios envolvendo a Acupuntura. Lund; Näslund; Lundeberg
(2009), questionam se a Acupuntura Mínima pode ser usada seguramente como
placebo, pois evidências científicas sugerem que pacientes com dor crônica podem
apresentar sensibilização dos Sistemas Nervoso Central e Periférico, o que aumenta
a resposta a estímulos, fazendo com que, mesmo a inserção mínima e fora dos
pontos clássicos, provoque algum tipo de reação analgésica nesses indivíduos,
tornando o efeito da Acupuntura Mínima tão forte como o da Acupuntura real. Por
tudo isso, sugerem que novas pesquisas, de alta qualidade metodológica, sejam
conduzidas no futuro. Além disso, Harris et al. (2005), acreditam que a inserção fora
dos pontos de Acupuntura ou mesmo nos tender points, outro tipo de grupo controle
utilizado, possa funcionar como verdadeiros pontos Ashi, uma vez que a dor da FM
é difusa. Isso explicaria a melhora da dor em geral, nos estudos que utilizaram essa
terapêutica.
Alguns dos pontos mais citados nos ensaios consultados foram: Yintang, F-2,
F-3, BP-6, BP-9, E-36, IG-4, VB-34, VB-43, TA-2, R-2, R-3, R-7.
Apesar da grande heterogeneidade metodológica, de grupos controles e
técnicas utilizadas pelos autores, houve grande consenso em concluírem que a
Acupuntura oferece melhora na dor, limiar de dor, qualidade de sono e de vida
desses pacientes. Apesar disso, os efeitos não têm uma duração muito longa após o
final do tratamento, o que dificulta a indicação da Acupuntura como terapia única
para esses indivíduos, mas, ela pode ser uma excelente coadjuvante para o
tratamento padrão mundialmente reconhecido.
68
7 CONCLUSÃO
Concluiu-se que a MTC considera a FM como uma patologia que se manifesta
por condições de Excesso e Deficiência, geralmente, combinando esses padrões.
Sempre há Deficiência primária de Baço e Rim que, quando associadas a
Deficiência do Fígado, geram Deficiência de Yang. Os principais fatores etiológicos
na FM são: invasão de fatores patogênicos externos (Umidade, Vento, Frio), tensão
emocional, dieta irregular e trabalho físico excessivo. A terapia deve tratar não só a
Manifestação, mas, também a Raiz da patologia.
Dentre os pontos utilizados nos protocolos de tratamento dos estudos
consultados nesta revisão, os mais citados foram Yintang, F-2, F-3, BP-6, BP-9, E36, IG-4, VB-34, VB-43, TA-2, R-2, R-3, R-7.
Os autores encontraram algumas dificuldades durante suas pesquisas, como
a impossibilidade de realizar um estudo duplo-cego por não se conseguir “cegar”
adequadamente o acupunturista, pois ele sempre saberá se o paciente está
recebendo o placebo ou o tratamento experimental. Também não se chegou ainda a
uma definição sobre qual tipo de grupo controle é mais adequado nas pesquisas
envolvendo Acupuntura. Evidências sugerem que mesmo a inserção mínima e fora
dos pontos clássicos, pode provocar algum tipo de reação analgésica nos pacientes
com dor crônica, pois os mesmos apresentam sensibilização dos Sistemas Nervoso
Central e Periférico que aumenta todos os estímulos, tornando os efeitos placebos
tão fortes quanto os efeitos do tratamento que utiliza os pontos dos Canais de
Energia Principal. Outro estudo também aponta a possibilidade de os grupos
controle que utilizam a inserção fora dos pontos clássicos ou nos tender points,
estarem funcionando, na realidade, como inserção em pontos Ashi, devido à
natureza difusa da dor fibromiálgica. Esse detalhe explicaria a melhora geral da dor
observada nos indivíduos desses grupos. Estudos futuros podem esclarecer melhor
essas questões que, muitas vezes, impedem a realização de estudos com alta
qualidade metodológica.
Concluiu-se também que a Acupuntura é eficaz na diminuição dos sintomas
da FM e pode ser uma excelente opção de tratamento coadjuvante, auxiliando o
69
tratamento padrão, pois oferece melhora da dor, do sono e do controle emocional,
aumentando, consequentemente, a qualidade de vida dos pacientes fibromiálgicos.
70
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