uma visão sistematizada da avaliação e tratamento das feridas
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SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÂNIA - S.E.C.G FACULDADE PADRÃO GOIÂNIA – UNIDADE III CURSO DE ENFERMAGEM UMA VISÃO SISTEMATIZADA DA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS FERIDAS ONCOLOGICAS: REVISÃO INTEGRATIVA Goiânia 2015 2 Luzia Luiza dos Santos Brito Poliane Barcelos da Rocha Sandra Veloso de Freitas UMA VISÃO SISTEMATIZADA DA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS FERIDAS ONCOLOGICAS: REVISÃO INTEGRATIVA Trabalho de conclusão do Curso de Graduação em Enfermagem, apresentado a Sociedade de Educação e Cultura de Goiás - Faculdade Padrão, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Orientador (a): Msc.Leidiane Maria de Souza Goiânia 2015 3 Luzia Luiza dos Santos Brito Poliane Barcelos da Rocha Sandra Veloso de Freitas UMA VISÃO SISTEMATIZADA DA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS FERIDAS ONCOLOGICAS: REVISÃO INTEGRATIVA. Trabalho de conclusão de curso apresentado a Sociedade de Educação e Cultura de Goiás – SECG – Faculdade Padrão, como requisito obrigatório para obtenção do Titulo de Bacharel em Enfermagem. Aprovado em: _____/_______/____________, por: __________________________________________ Prof.ª Msc. Leidiane Maria de Souza- Orientadora __________________________________________ Prof.ª Rosilmar Gomes Pereira __________________________________________ Prof.ª Elza Ferreira Damasceno Goiânia 2015 4 Dedicamos este trabalho de conclusão de graduação a Deus, pois se não fosse por Ele nada poderia ter se realizado e a nossas famílias que de muitas formas nos incentivaram e ajudaram para que fosse possível a concretização deste trabalho. 5 Agradecemos primeiramente a Deus por sempre estar ao nosso lado nos dando sabedoria e força. As nossas amadas famílias por sempre estarem conosco e por acreditar em nosso potencial. Agradecemos Dr. Walmirton Bezerra D`Alessandro pelos conselhos e suporte durante a elaboração deste trabalho. À nossa professora e orientadora Enf.ª M. Leidiane Maria de Souza por ter compartilhado conosco seus conhecimentos durante a elaboração deste trabalho, pela paciência e apoio. A todos os professores do curso que foram muito importantes durante a nossa vida acadêmica. 6 "Determinação, coragem e autoconfiança são fatores decisivos para o sucesso. Não importa quais sejam os obstáculos e as dificuldades. Se estamos possuídos de uma inabalável determinação,conseguimos superá-los. Independentemente das circunstâncias,devemos ser sempre humildes, recatados e despidos de orgulho" Dalai Lama 7 RESUMO As feridas são de grande destaque na vida acadêmica e profissional auxiliando e supervisionando a prática do curativo de forma correta. Espera-se que este estudo desperte o interesse das equipes especializadas a darem continuidade a importância do profissional de enfermagem na assistência do paciente oncológico seja de forma holística, principalmente no campo de atendimento humanizado em cuidados paliativos, direcionadas aos pacientes oncológicos. Objetivo deste estudo foi contribui com as intervenções de enfermagem baseada no tratamento de feridas oncológicas identificando os produtos empregados. Realizamos diversas buscas na base de dados com finalidade de ampliar o leque de caminhos para pesquisa e fundamentar estudos científicos. Destacando-se a relevância pela carência de produção científica e contribuição no conhecimento que forneçam elementos para melhorar o planejamento das ações oferecidas no serviço para elaboração das estratégias qualitativas. PALAVRAS-CHAVE: Feridas. Oncologia. Enfermagem. 8 ABSTRACT The wounds are of great prominence in academic and professional life helping and supervising the practice of dressing properly. It is hoped that this study will awaken the interest of specialized teams to give continuity the importance of nursing professionals in cancer patient care is holistically, particularly in humanized care field in palliative care, targeted the cancer patients. This study aimed to contribute to the nursing interventions based on the treatment of oncological wounds identifying the products used. We conducted several searches in the database with the purpose to expand the range of ways to support research and scientific studies. Highlighting the importance for the lack of scientific production and contribution in the knowledge that would make suggestions to improve planning of the shares offered in service for preparation of qualitative strategies. KEYWORDS: Wounds. Oncology. Nursing. 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Fisiologia da Cicatrização .................................................................................... 15 Figura 2 - Epitélios de revestimento..................................................................................... 17 Figura 3 - Pele com pêlo...................................................................................................... 19 Figura 4 - O papel do enfermeiro frente ás feridas tumorais ................................................ 29 10 LISTA DE TABELAS Quadro 1 - Classificação das feridas oncológicas................................................................ 14 Quadro 2 - Diferenças Essenciais entre Tumores Benignos e Malignos .............................. 16 Quadro 3 - Estadiamento classificatório das feridas neoplásicas......................................... 18 Quadro 4 - Comparação de pele Fina e Espessa ................................................................ 20 Quadro 5 – Tratamento das feridas tumorais controle do Exsudato..................................... 22 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12 2 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................14 2.1 Descrições de feridas ..........................................................................................14 3 TRATAMENTO DAS FERIDAS ONCOLÒGICAS .................................................21 3.1 Avaliação das feridas Oncológicas......................................................................24 4 EDUCAÇÃO CONTINUADA NO TRATAMENTO DAS FERIDAS ONCOLÒGICAS ..................................................................................................................................27 METODOLOGIA .......................................................................................................31 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................32 REFERÊNCIAS.........................................................................................................33 ANEXOS ...................................................................................................................35 12 1 INTRODUÇÃO De acordo com Figueiredo et al., (2008) a pele é o maior órgão do corpo humano, representando 15% de seu peso. Trata-se do manto do revestimento do organismo, que isola os componentes orgânicos do ambiente externo. Sua complexa estrutura de tecidos, de várias naturezas, está adaptada a exercer diferentes funções, tais como proteção, termorregulação e percepção entre outros. A pele é composta por três camadas principais: Epiderme (camada externa), Derme (camada intermediária) e Hipoderme ou tecido celular subcutâneo (camada interna). Segundo Azevedo et al.,(2014) as feridas oncológicas afetam 5% a 10% dos portadores de câncer,provocando infiltração de células malignas no tecido epitelial, alterando sua integridade sendo a fase inicial câncer de pele e o estágio final a metástases. Para Ferreira et al.,(2013) os estudos sobre prevenção e tratamento de feridas são de grande destaque na vida acadêmica e profissional do enfermeiro, tendo como destaque auxiliar e supervisionar o profissional de enfermagem para prática do curativo de forma correta. De acordo com Blecha et al., (2006) as feridas oncológicas têm sido uma das grandes preocupações na assistência à saúde de pacientes com câncer, para amenizar os sintomas o profissional de saúde assume um papel importante no cuidado, orientação e promoção à saúde desses pacientes. De acordo com Salomé et al.,(2008) o enfermeiro deve ser um profissional com saber teórico e prático para sua formação acadêmica,desenvolvendo habilidades práticas necessárias para à sua formação. Para Blecha et al.,(2006) devido a falta de conhecimento acerca do tema proposto existe uma lacuna principalmente na prevenção e tratamento dos pacientes oncológicos. Devido a esta escassez de conhecimento uma deficiência no cuidado e na assistência de enfermagem, baseada nesta evidência deve-se ampliar o leque de conhecimento desses profissionais. Segundo Aguiar et al.,(2012) as úlceras neoplásicas estão interligadas à demora do paciente a procurar um auxílio médico/ou diagnóstico tardio do profissional a dar início ao tratamento a doença, ele deve ser de forma paliativa, a intenção de diminuir sinais e sintomas, promovendo melhora na qualidade de vida, sem efeito curativo, promover estadiamento da doença trabalhar chances remotas. 13 Segundo Azevedo et al.,(2014) é de suma importância que a equipe de enfermagem, esteja sabendo dos cuidados específicos prestados aos portadores de feridas tumorais, tendo em vista materiais e medicamentos para seu tratamento, destacando a relevância dessa revisão literária pela carência de produção científica sobre o assunto. De acordo com Blecha et al.,(2006) o Instituto Nacional do Câncer (INCA), relata que o câncer ocupa o segundo lugar entre as causas de morte no Brasil. Com todo o crescimento e desenvolvimento o impacto desta doença pode ser apresentada na estimativa da incidência e mortalidade por câncer, o Ministério da Saúde (MS), estimou em 2003 a ocorrência de 402.190 casos novos e 129.960 óbitos por câncer em todo o Território Nacional. Após a realização da pesquisa integrativa direcionada a assistência e tratamento das feridas oncológicas. Espera-se que este estudo desperte o interesse das equipes especializadas a darem continuidade a importância do profissional de enfermagem na assistência do paciente oncológico seja de forma holística, principalmente no campo de atendimento humanizado em cuidados paliativos, direcionadas aos pacientes oncológicos. Será que uma melhor capacitação da equipe de enfermagem poderá interferir significamente no tratamento das feridas oncológicas? O objetivo deste estudo foi contribuir com as intervenções de enfermagem baseada no tratamento de feridas oncológicas, identificando os produtos empregados. 14 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Descrições de feridas Para Morais et al.,(2008) no Brasil grande parte da população são acometidas pelas feridas independente da idade, sexo ou etnia, estabelecendo um índice alto de pessoas com alterações na integridade da pele, originando problema de saúde pública. De certo modo ocorre um prejuízo na qualidade de vida da população,gerando gastos. De acordo com o Barbosa et al., (2009) o crescimento anormal e desorganizado no sitio da ferida provoca um agregado de massa tumoral necrótica,desta forma o processo de avaliação dos aspectos da ferida oncologica deve ser continuo para prevenir o agravamento da mesma. Quadro 1 - Classificação das feridas oncológicas Feridas ulcerativas malignas Quando estão ulceradas formam crateras rasas e Feridas fugosas malignas Quando são couve-flor semelhantes á Feridas fugosas malignas ulceradas União do aspecto vegetativo e partes ulceradas Para Rigoti et al.,(2013) o papel do enfermeiro sempre esteve inserido, no tratamento e cuidado com feridas, buscando melhores qualificações técnicos científico para suprir o atendimento aos portadores de lesões oncológicas. Utilizando meios tecnológicos, seja com uso de novos produtos e métodos, para melhorar o tratamento de feridas. Segundo Aguiar et al.,(2012) o cuidado humanizado é caracterizado como uma assistência mais efetiva e dinâmica, que reduz o desconforto, a dor e os transtornos psicossociais trazidos pelas feridas oncológicas. Em geral o tratamento não conduz a cicatrização, pois deriva do câncer primário, porém a vigilância dos sintomas visa uma qualidade melhor aos que tem estas lesões. Para Geovanini et al.,(2007) o restabelecimento do tecido cutâneo lesado ocorre pelo organismo humano inicialmente após a lesão com o processo de cicatrização divido em três fases : 15 Figura 1 - Fisiologia da Cicatrização 1 FASE INFLAMATÓRIA EXSUDAÇÃO REATIVA DEFENSA LOCAL 2 FASE REGENE RAÇÃO DO TECIDO PROLIFERATIVA RECONSTRUÇÃO DA MATRIZ CELULAR 3 FASE MATURAÇÃO REPARADORA REMODELAÇÃO TECIDUAL Fonte: OROSCO / 2012 De acordo com Aguiar et al.,(2012) existe uma ausência de tratamento o câncer tornou-se uma das doenças mais temidas no mundo inteiro pelo fato de serem diagnosticada tardiamente. 16 Segundo Michalany et al.,(2000) a incidência dos tumores benignos e malignos é definido pelo modo de ação dos agentes que provocam neoplasia, sendo apresentados de forma diferenciada em cada tecido neoplásico. Quadro 2 - Diferenças Essenciais entre Tumores Benignos e Malignos Particularidades Ritmo de crescimento Mitoses Duração de crescimento Tipo de crescimento Cápsula Relação com o plano Subjacente Destruição dos tecidos vizinhos Invasão Vascular Metástases Diferenciação Atipias Celulares Recidiva após Abalação Cirúrgica Recidiva após Abalação Cirúrgica Efeito sobre o Hospedeiro Benigno Maligno Lento Ausente Ausente Estacionária ou Regressiva Expansiva Presente Móvel Rápido Presentes Progressiva Infiltrativa Ausente Aderente Ausente Presente Ausente Ausentes Elevada Ausentes Resistente Presente Presentes Imperfeita Presentes Sensível Ausente Freqüente Em geral insignificante Em geral Significantes e Mortais Fonte: MICHALANY / 2000 Para Gomes et al.,(2004) ocorre uma invasão nas células malignas, devido a quebra da integridade da epiderme provocando uma ferida tumoral. Caracterizada um câncer avançado ou em casos de metástases causando ulcerações com infecções térmicas fúngicas. De acordo com Santos et al.,(2005) devido o crescimento e desenvolvimento desarcebado das células cancerosas elas são caracterizadas com tamanhos e formas variada, sofrem mitoses anormal; Não são encapsuladas; Podem se disseminar para outros locais; Produzem substâncias que não estão geralmente associadas as células ou aos tecidos originais; Não se assemelham às células de origem, funcionam de modo anormal. Segundo Michalany et al.,(2000) a disseminação das células cancerosas fazse principalmente por via linfática e sanguínea, com menos freqüência, progridem 17 pelas cavidades serosas, cavidades cérebro espinhais ou outras estruturas. De qualquer maneira nem todas as células assim emigradas, irão constituir metástases, muitas são destruídas pelos líquidos e secreções das próprias vias de disseminação, principalmente pelo sangue e linfa. Para Santos et al.,(2005) as células cancerígenas crescem desenvolvendo e replica-se rapidamente sofrendo modificações sucessivas e mutações adicionais. As células do tecido conjuntivo desenvolvem mais lento em relação aos tumores de células epiteliais. Figura 2 - Epitélios de revestimento Fonte: Disponível em: http://pt.wikipedia.org Acesso em 09-jun-2015 De acordo com Gomes et al.,(2004) pelo fato das neoplasias serem diagnosticada em fase avançada as chances de cura acabam sendo reduzida, sendo que diagnosticada estágio inicial à pacientes. Segundo Firmino et al.,(2005) através do tumor maligno as feridas neoplásicas surgem devido a ocorrência da infiltração nas estruturas da pele e com isto acontece a perda da integralidade do tegumento por causa da proliferação celular de maneira rápida e sem controle, induzindo pelo processo da oncogênese, provocando a formação de uma ferida evolutivamente rápida. 18 Para Aguiar et al.,(2012) estas feridas recebem varias denominações, porém as mais comuns são “feridas neoplásicas ou feridas tumorais”.Podendo ser encontrada com termos diferenciados. De acordo com Azevedo et al.,(2004) e Brasil (2009) entre os tumores responsável pelas feridas oncológicas estão a que surgem no pulmão, rim, bexiga, pênis, vulva,linfoma e leucemia, sendo os mais freqüentes os cânceres de pele, cabeça e pescoço. Segundo Firmino et al.,(2005) a formação do sítio da lesão da ferida neoplásica esta determinada por três eventos: ocorre rompimento da pele, causado pelo crescimento do tumor, fornece elementos para o crescimento tumoral, devido a neovascularização, devido ao processo de crescimento expansivo sobre a superfície afetada, ocorrendo a invasão da membrana basal das células saudáveis. Para Azevedo et al.,(2014) as classificações das lesões variam de um a quatro podendo ser determinadas pela extensão das estruturas que foram acometidas. Quadro 3 - Estadiamento classificatório das feridas neoplásicas Estádio 1 Pele integra. Tecido de coloração avermelhada e/ou violácea. Nódulo visível e delimitado. Encontra-se em estado assintomático. Estádio 1N Ferido fechada ou com abertura superficial por orifício de drenagem de secreção límpida, amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violáceo,lesão seca ou úmida.Pode haver dor e prurido.Não apresenta odor e configura-se sem tuneilização e/ou formação de crateras. Estádio 2 Ferida aberta,envolvendo derme e epiderme.Ulcerações superficiais podendo apresentarse friáveis,sensíveis á manipulação, com secreção ausente (lesões secas) ou em pouca quantidade (lesões úmidas).Intenso processo inflamatório ao redor, em que o tecido exibe coloração vermelha e/ou violácea e o leito da ferida configura-se com áreas secas e úmidas.Pode haver dor e dor.Não formam tuneilização,pois não ultrapassam o tecido subcutâneo. Estádio 3 Feridas que envolvem derme,epiderme e subcutâneo.Tem profundidade regular,mas com saliências e formação irregular.São fiáveis, com áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou solido e aderido.Fétidas,secretivas,já com aspectos vegetativo,mas que não ultrapassam o subcutâneo.Podem apresentar lesões satélites em risco de ruptura iminente.Tecido de coloração avermelhada,violácea.O leito da lesão e predominante de coloração amarelada. Estádio 4 Feridas invadindo profundas estruturas anatômicas.Têm profundidade expressiva,por vezes não se visualiza seus limites.Têm secreção abundante,odor fétido e dor.Tecido ao redor exibe coloração avermelhada,violácea.O leito da lesão é predominante de coloração amarelada. Fonte: LEITE / 2007 De acordo com Silva et al.,(2008) aos 60 anos de idade a chance é aumentada de complicações e alterações vindas de doenças respiratórias, 19 arteriosclerose, cardiopatias , diabetes e outras doenças. Devido a severidade os tumores acabam produzindo no metabolismo um desequilíbrio resultando em hipoproteinemia, perda de peso, anemias e desidratação. Para Tortora et al.,(2002) realizações das funções específicas a pele é composta por diferentes tecidos.Sendo o maior órgão em área e peso da estrutura corpórea. Segundo Dangelo e Fantini et al.,(2006) a pele e constituída por três camadas distintas, a epiderme estrutura estratificada pavimentosa queratinizada.Sendo que a derme é rica em colágeno que confere a pele uma elasticidade. De acordo com a cartilha Protocolo de Cuidado de Feridas et al.,(2008) a derme é uma estrutura localizada entre a epiderme e a derme, a segunda camada da pele, compostas por fibra protéicas, vasos sanguíneos e linfáticos, terminações nervosas, órgãos sensórias e glândulas. Para Tortora et al.,(2002) a hipoderme também é chamada de camada subcutânea, por sua vez está camada é um depósito de gordura contendo grandes vasos sanguíneos que nutrem a pele situada na última camada da pele. Figura 3 - Pele com pêlo Fonte: Disponível em: http://www.afh.bio.br/tegumentar.asp Acesso em: 09-jun-2014 De acordo com More protocolo de cuidados de feridas et al.,(2008) a pele apresenta grandes funções vitais como proteção das estruturas; Percepção sensorial; Termorregulação; Excreção; Metabolismo e Fatores de absorção. 20 Segundo o Guia para Ensino e Aprendizagem de Enfermagem V2 7ªed et al.,(2012, p. 134): "O pêlo, as unhas e a mama são consideradas anexos da pele. Os pêlos representam uma haste e uma raiz, está se aloja em um tubo conhecido como folículo piloso". Para Tortora et al.,(2002) as unhas auxiliam e protege a extremidade dos dedos contra traumas e nos permite coçar outras partes do corpo e também na manipulação e segurar objetos. De acordo com o Guia Prático para Ensino e Aprendizado de Enfermagem V2. 7ªed et al.,(2012, p. 134) as mamas é composta por glândulas cutâneas que é responsável pela produção do leite. Quadro 3- Comparação de pele Fina e Espessa Característica Destruição Espessura da epiderme camadas epidérmica Cristas epidérmicas Folículos pilosos e músculos eretos do pêlo Glândulas sebáceas Glândulas sudoríparas Receptores sensoriais Fonte: GRABOWSKI /2002 Pele Fina Todas as partes do corpo exceto palmas superfície palmar dos dedos e sola do pé. 0,10 - 0,15mm. Camada lúcida essencialmente espinhosas e córnea mais fina. Ausente, pois as papilas dérmicas são pouco desenvolvidas e menos numerosas. Presente Pele Espessa Palmas superfície palmar dos dedos e sola do pé. Presente Em menor número Dispersos Ausente Mais numerosas Mais densos 0,6 - 4,5mm. Camada lúcida espinhosa e córnea mais espessa. Presente, pois as papilas dérmicas são bem desenvolvidas e mais numerosas. Ausente 21 3 TRATAMENTO DAS FERIDAS ONCOLÒGICAS De acordo com Azevedo et al.,(2014) O alginato de cálcio mantém o leito da ferida úmido,evitando o ressecamento na ferida, e um produto originado de algas marinha sendo que age através do sódio presente no sangue atuando juntamente com cálcio do curativo, permitindo uma troca iônica causando o desbridamento autolitico. Segundo Barbosa et al.,(2009) o carvão ativado atua na ferida por meio de uma cobertura contendo o carvão ativado e prata que promove a redução de bactérias presentes na ferida,principalmente a gram-negativa. Para Azevedo et al.,(2014) os hidrocoloide são de fácil utilização sendo moldados de acordo com o tamanho da ferida seguindo a característica anatômica, não e necessário um curativo secundário. São curativos impermeável,estéril a gases a vapor que age reduzindo o odor trazendo uma refrescância por ser um curativo com grau elevado de umidade não permite a desidratação das terminações nervosas. De acordo com Barboza et al.,(2009) a sulfadiazina de prata e utilizada em tratamento de queimadura e prevenção de colonização , age diretamente na menbrana citoplasmática da célula com ação bacteriostática residual pelo íon que e liberado. Para Geovanini et al.,(2007) os ácidos graxos essenciais(AGE) são fundamentais para o tratamento e profilaxia de lesões e úlceras de pressão por pressão isquêmica, lesões de pele com ou sem presença de infecção. Pois promove o meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual. Segundo Barbosa et al.,(2009) o curativo com gases umedecido em solução fisiológica a 0,9% promove o desbridamento autolitico e absorve o exsudato, favorecendo o meio úmido e a formação do tecido granulado, permitindo o amolecimento do tecido desvitalizado. Para Gomes et al.,(2004, p. 214): O metronidazol por via oral , administrado 400 mg três vezes ao dia,pode ser utilizado concomitantemente ao metronidazol gel topico. Há relato de maior eficácia do metronidazol quando se aplica iorgute na lesão por 10 minutos e, após a lavagem do local, aplica-se o metronidazol, refazendo o procedimento quatro vezes ao dia, sem uso do metronidazol oral. Quatro dias após o inicio percebe-se o desaparecimento completo do odor e uma significativa diminuição do exsudato (GOMES, et al, p. 214). 22 De acordo com Azevedo et al.,(2004) o profissional de enfermagem deve conhecer todo processo terapêutico, produtos e materiais disponível para o tratamento de feridas. Quadro 4 – Tratamento das feridas tumorais controle do Exsudato Composição Alginato de cálcio Cobertura não aderente estéril Fibras de algas marinhas impregnadas com cálcio Tela de acetato de celulose, impregnada com emulsão de petrolatum, solúvel em água, não aderente e transparente Carvão ativado com prata Fibras de carvão ativado impregnado com prata 0,15% Hidrocoloíde Polímero de poliuretano semipermeável (fase externa) e carboximeticulose gelatina e pectina(fase interna) Sulfadiazina de prata 1% hidrofílico Sulfadiazina de prata Mecanismo de ação O cálcio induz hemostasia, capacidade de absorver exsudato, debridamento autólitico Proporciona a não-aderencia da ferida e permite o livre fluxo de exsudato O carvão ativado absorve o exudato e diminui o odor, a prata exerce função bacteriostática Absorve pequeno volume de exsudato mantém meio úmido O íon de prata causa precipitação de proteínas, age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana e tem ação bacteriostática residual pela liberação desse íon Indicações Desvantagens Feridas abertas exudativas, cavitárias e sangrante Não deve ser usada em feridas simples e secas Lesões superficiais de queimadura, úlceras, áreas doadoras e receptoras de enxerto, abrasões, lacerações e demais lesões com necessidade da nãoaderencia do curativo á lesão Feridas fétidas exudativas e infectadas Não deve ser usada na presença de infecções e exsudato, necessita de trocas freqüentes Proteção de proeminência óssea e feriadas com lesão parcial de pele Não deve ser usada na presença de infecção e de grandes quantidades de exudato necessita de trocas freqüentes Prevenção de colonização de tratamento de queimadura úlceras infectadas e crônicas Prevenção de colonização de tratamento de queimadura úlceras infectadas e crônicas Não deve ser usada em feridas simples e secas 23 Ácidos graxos essenciais Produtos originados de óleos vegetais poliinsaturado produzidos pelo organismo ácido Curativos com gaze umedecida em solução fisiológica A 0,9% Gaze estéril e soro fisiológico a 0,9% Metronidazol O metronidazol é derivado imidazólico Fonte: GEOVANINI / 2007 Promove quimiotaxia (alteração dos leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantém o meio e acelera o processo de granulação tecidual linoléico, acido caprílico, vitamina A, E a lectina de soja Mantém a ferida úmida, favorece a formação do tecido de granulação, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o debridamento autolítico e absorve exsudato Possui grande ação sobre bactérias anaeróbias, incluindo B.fagilis.Por essa razão,é uma droga extremamente útil no controle da odor de feridas onconlogicas,já que a população de germes anaeróbios nessas feridas está intimamente relacionada com gênese do mau odor Prevenção e tratamento de dermatites, úlceras de pressão venosa e neurotróficas abertas ou sem infecção Manutenção da ferida úmida O uso da droga é controlar o odor em via tópica e sistêmica Troca diária e requerem cobertura secundaria. 24 3.1 Avaliação das feridas Oncológicas Segundo Pereira et al.,(2005) o profissional de Enfermagem ao analisar um portador de ferida tende avaliar as condições gerais dos pacientes desta analise ocorre o início do trabalho com a escolha do material certo para ajudar o organismo que é endógeno. Para Salomé et al.,(2008) o tratamento de feridas é algo de grande relevância indo além da realização de um curativo. Ao procurar a unidade de saúde o cliente tem idéia de ficar curado, uma lesão que envolve uma ferida pode não ser apenas física, envolvendo fatores como uma magoa ou marca, uma perda irreparável ou uma doença incurável não necessitando, necessariamente estímulos sensoriais. De acordo com Geovanini et al.,(2007) ao realizar a limpeza da ferida deve-se utilizar soro fisiológico a 0,9% com temperatura ambiente ou morno . Tendo a limpeza uma parte importante no processo de reparação tecidual, sendo que esta reparação não poderá prosseguir de forma adequada se todos os agentes causadores desta lesão não forem retirados do leito da ferida. Segundo Ferreira et al.,(2013) a dinâmica de avaliação e cicatrização das feridas devem ser realizada por meio de processo continuo e cumulativo, devendo a avaliação ser de forma holística, requer a necessidade de esta atento as condições globais e também as características das feridas, tendo uma visão clínica das influências como aspectos nutricionais, controle da patologia de base infecciosos, emocionais, medicamentos, imobilidade e educação quanto à cobertura. Para Azevedo et al.,(2014) podendo os curativos ser oclusivos ou semioclusivos, compressivos ou abertos. Sendo que com os oclusivos não há trocas gasosas tendo uma hidratação adequada que colabora com a cicatrização e barreira mecânica sem perdas de fluidos promovendo isolamento térmico. Sendo usado preferencialmente em incisões de 24 à 48 horas mantendo o curativo seco. De acordo com Geovanini et al.,(2007) ao avaliar a ferida tendo uma abordagem individual e personalizada do cliente é necessário que a equipe de enfermagem tenha bom senso e coerência para escolher a técnica de limpeza, seja qual for o procedimento escolhido é de suma importância a utilização de equipamentos de proteção individual servindo também de proteção aos clientes de contaminações a vinda de técnicas inadequadas e produtos com contaminação. 25 Segundo Gomes et al.,(2004) devido à falta de pesquisa sobre tratamento de feridas tumorais há uma dificuldade da escolha sobre o melhor tratamento indicado para o tipo de lesão. De acordo com Blecha et al.,(2006) as feridas oncologicas tem sido uma das grandes preocupações na assistência a saúde de pacientes com câncer, para amenizar os sintomas o profissional de saúde assume importante papel no cuidado, orientação e promoção á saúde desses pacientes. Para Ferreira et al.,(2013) deve se considerar que no processo de cicatrização ocorrem mudanças em suas características havendo necessidades de novas condutas incluindo a escolha de uma nova cobertura, sendo que existe diferenciação entre elas, devendo ser direcionada para tipo de ferida considerando: Quantidade de exsudato; dor; infectado versus não infectado; Tecido desvitalizado versus tecido viável. Segundo Geovanini et al.,(2007 ): Deve se escolher devidamente o produto para tratar a ferida : para que se faça escolha de um curativo adequado é essencial uma avaliação criteriosa da ferida. Essa analise deve incluir: anamnese com histórico completo do cliente; observando suas condições físicas, idade e estado geral, existência de doenças de base,uso de medicamentos;localização anatômica,forma, tamanho,profundidade, bordas e condições da pele ao redor da ferida, presença e quantidade de tecido necrótico e de drenagem na ferida (GEOVANINI, et al, p.52) Segundo Gomes et al.,(2004) existem várias formas de tratamento para esses tipos de feridas como a radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia , laserterapaia e a cirurgia paliativa. Para Azevedo et al.,(2013) a assistência ao portador de feridas oncologicas e algo de grande complexidade e depende da disponibilidade de obter produtos que atendam as necessidades do tratamento. De acordo com Leite et al.,(2007) a cicatrização das feridas tumorais ocorre somente pelo tratamento antitumoral, os objetivos dos curativos são para evitar complicações como infestações por larvas, infecções, grandes hemorragias e proporcionar conforto ao paciente. Para Silva et al.,(2012) é difícil definir uma conduta adequada frente as diversas alterações e lesões causadas pelas feridas. Deste modo deve-se ter um amplo conhecimento sobre os tipos de curativo, para a escolha de um bom tratamento para cada caso em função de amenizar os sintomas. 26 De acordo com Leite (2007) as intervenções de enfermagem têm por objetivo a melhora na qualidade de vida do paciente, sendo de suma importância a capacitação da equipe juntamente com o treinamento dos pacientes e treinadores. Para Aguiar et al.,(2012) a cura não e o objetivo do tratamento paliativo, mas a redução dos sinais e sintomas vindo da doença,oferecendo ao paciente e sua família uma melhor qualidade de vida, tendo convivência social sem influencia da doença, proporcionando conforto e segura. De acordo Azevedo et al.,(2014) os pacientes com câncer incluindo os pacientes com feridas crônicas são resguardado pela política nacional de atenção oncologica (PNAD), instituída pelo ministério da saúde, por meio da portaria nº 2.048, 3 de setembro de 2009, embora existindo ainda muitas dificuldades para que essa assistência seja realizada com qualidade. Para cartilha de tratamento e controle de feridas tumorais e úlceras por pressão no câncer avançado (2009) ao realizar a avaliação da ferida para iniciar as intervenções de enfermagem o enfermeiro deve estar atento a qualquer mudança da lesão e definindo quais os produtos utilizados para a ferida, identificando as necessidades de informações que o paciente/ educador necessita sobre os cuidados com a ferida após a alta, encaminhado os pacientes para outros profissionais. 27 4 EDUCAÇÃO CONTINUADA NO TRATAMENTO DAS FERIDAS ONCOLÒGICAS Segundo Mendelbaum et al.,(2003) diversos autores relatam a importância da avaliação no processo de tratar as feridas dermatológicas segundo um roteiro sistematizado devendo incluir: histórico e exame subjetivo do cliente,dados objetivos, avaliar o risco com base nas condições gerais do cliente e da lesão, avaliação e classificação adequada da lesão, diagnostico do tipo da ferida; conduzindo ao inicio do tratamento. Para Aguiar et al.,(2012) como profissional integrante de equipe multi e interdisciplinar, o enfermeiro, no campo das atribuições especificas : Realizar a sistematização da assistência em enfermagem (SAE) priorizando os diagnósticos de enfermagem relacionados á melhoria da qualidade de vida; Prestar consultas de enfermagem em cada retorno do paciente ao ambulatório,preferencialmente antes da consulta médica, seguindo os protocolos normatizados; Orientar o pacientes e familiares quanto ao uso de medicamentos (ação,dosagem e efeitos colaterais) e eventuais procedimentos a serem realizados em domicilio; Conscientizar o paciente e/ou cuidador quanto a importância de desenvolver o autocuidado; Supervicionar e controlar a administração de drogas prescritas; Realizar procedimentos como : troca de sonda nasogástrica(SNG), sonda nasoenteralSNE), sonda vesical de demora (SVD), cateterismo intermitente e curativos, sempre que necessário; Auxiliar na consulta ou em procedimentos médicos como :analgesia epidural ou controle de bombas internas; De acordo com Gomes et al.,(2004) ao ser avaliada a dor causada pela lesão devendo ser analisada pela intensidade, quanto ao tipo, freqüência e duração; sempre prevenindo a dor antes da realização da troca do curativo realizando um analgésico antes do procedimento vinte minutos. 28 Segundo Leite (2007) existem os fatores físicos e psicológicos que são responsáveis pela dor,que é um aspecto importantíssimo para ser investigado, a ocorrência da dor mista é a mais comum pela ação das características inflamatórias , neuropatia e visceral. Numa analise do Instituto Nacional do Câncer (2009) o metronidazol tem sua ação diretamente no DNA dos micro-organismos, impedindo a sobrevivência do patógeno,sendo uma droga de suma importância no controle do odor nas feridas oncológicas. De acordo com Gomes et al.,(2004) mesmo com inúmeros insuficientes do uso do metronidazol em feridas com odor fétido, esse produto e utilizado para reduzir o mau cheiro, devido a flora das lesões esta bem definida. Segundo Costa et al.,(2014) para ampliar o campo de conhecimento e desenvolvimento de habilidades o profissional de enfermagem deve buscar capacitações por meio de cursos de pós-graduação,deste modo possibilita o aumento da capacidade de reflexão e postura construtora de conhecimento podendo o profissional atuar em diversas áreas de sua graduação, em função de aumentar especialistas no tratamento de feridas. De acordo com Silva et al.,(2008) a necessidade de estar formando profissionais especializados no tratamento de feridas tem o objetivo de impedir a utilização de produtos inadequados que prejudicam o processo de cicatrização. Para Rodrigues e Haddad (2014) a enfermagem sendo uma profissão atuante 24 horas ao lado do paciente, entende-se que esses profissionais possui uma grande interação com o sujeito de seu cuidado. Segundo Salome e Espósito (2008) ao realizar os cuidados devem ser com ação técnica e também ação sensível, pois e um encontro entre duas pessoas : aquela que participa do cuidado e a que cuida. De acordo com Ferreira e Sobest (2014) tendo o enfermeiro conhecimento e habilidades, vindos de treinamentos, atualizações ou especializações esta apto para realizar o desbridamento (ao nível de subcutâneo), usando tesoura, pinça ou bisturi. Segundo Morais et al.,(2008) a assistência de qualidade no treinamento de lesões deve ser constituída igualmente com os meios que os profissionais tem de intervir e avaliar o processo de cicatrização. Para Rodrigues e Haddad (2014) os diagnósticos de enfermagem e a proposta terapêutica são encontradas pelas características das lesões, levando a causa e os aspectos clínicos observados. 29 De acordo com Salomé e Espósito (2008) ao realizar um curativo deve ser um momento de observação e não um procedimento automatizado, tendo a necessidade da teoria com relação aos produtos que existem no mercado e que são padronizados no hospital e também sobre a fisiologia da pele. De acordo com Rodrigues e Haddad (2014) sendo reconhecida a SAE pela resolução de 358/2009,do conselho federal de enfermagem (COFEN), permitindo a pratica assistencial do enfermeiro que desenvolve ações que serão executadas pela sua equipe. Figura 04 - O papel do enfermeiro frente ás feridas tumorais Planejamento Avaliação ENFERMEIRO Complementação Treinamento Registro Revisão Fonte: LEITE / 2007 Para Costa et al.,(2012) após a coleta de dados, execução de procedimentos e observar as condições da ferida o enfermeiro realiza a evolução do tratamento através de um relatório de enfermagem. De acordo com Leite et al.,(2007) os objetivos das intervenções e proporcionar a melhora da qualidade de vida para o cliente, por isso a capacitação da equipe e o treinamento dos pacientes e cuidadores são muito importantes. Segundo Busanello et al.,(2013) ao realizar os cuidados de enfermagem é necessário ações direcionadas não contemplando somente as feridas dermatológicas mais também as dimensões sociais, psicológicas e biológicas. Segundo Costa et al.,(2014) a assistência as lesões dermatológicas faz parte da pratica no cotidiano dos profissionais de enfermagem, introduzidas nos serviços 30 de atenção básica e/ou hospitalar. O enfermeiro ao fazer parte da equipe de saúde, tem um papel de suma importância, devendo orientar,atuar na prevenção, avaliação e indicação do tratamento adequado para a lesão, executar e supervisionar a equipe de enfermagem na realização de curativos. 31 METODOLOGIA O Presente estudo foi realizado através de uma revisão bibliográfica e para seleção dos artigos utilizou-se artigos indexados em duas importantes bases de dados do sitio da biblioteca virtual em saúde (BVS) Bireme – Lilacs (ScientificELetroni Library Online). A busca em diversas bases de dados teve como fanalidade ampliar o leque de caminhos para o desenvolvimento da pesquisa e fundamentar o estudo em bases cientificas. O levantamento dos artigos foi realizado entre os meses de janeiro a junho de 2015,utilizando os descritores extraídos do De CS (Descritores em Ciências saúde ) do portal da Biblioteca Virtual em Saúde: feridas oncologicas , assistência de enfermagem, teoria das necessidades humanas básicas, teoria de Wanda Horta, revisão integrativa, protocolo. Os critérios de inclusão estabelecidos para a realização desta revisão foram: artigos completos, ou seja, na integra, em português de idiomas disponíveis eletronicamente que abordem o tema proposto, contemplando a identificação dos autores, bem como, revista e ano de publicação, livros, e para refinar os resultados a abrangência temporal dos estudos definido no período de 2004 a 2014; tendo também de 2000 a 2003 que tinha um assunto em êxito ao tema, salvo algumas referências que foram consideradas importantes por possuírem informações relevantes para a construção do estudo em questão. Segundo Roman (2012) a pesquisa qualitativa e um método onde o examinador não consegue medir volume, quantidade, freqüência ou intensidade, sendo baseado pelos significados, processos e qualidade das entidades. 32 CONSIDERAÇÕES FINAIS A reabilitação do paciente oncológico depende das técnicas aplicadas pelos profissionais da enfermagem, que deve avaliar identificar, estabelecer uma conduta inerente a lesão, o cuidado do enfermeiro juntamente com o paciente e de grande importância incentivar o mesmo no convívio social, através do cuidado humanizado. Por este motivo é de suma importância a capacitação dos profissionais de enfermagem com treinamentos específicos no acompanhamento de pacientes com lesões cutânea maligna, criando e implementando protócolos de atendimento, condutas e práticas terapêuticas eficazes direcionado ao cuidado aos clientes e familiares porque no âmbito domiciliar as famílias são os únicos responsáveis e provedores da assistência contínua. Espera-se que este estudo amplie o conhecimento acerca da avaliação e tratamento de feridas oncológicas a fim de minimizar os sinais e sintomas provocados pelas mesmas, necessitando de um maior investimento de políticas de saúde, sendo que o objetivo principal não é o efeito curativo; a intenção é proporcionar ao individuo alivio da dor, melhor qualidade de vida já que a reversão é praticamente remota. 33 REFERÊNCIAS AGUIAR,R,M;SILVA,G,R,C. Os cuidados de cuidados de Enfermagem em Feridas Neoplásicas na Assistência Paliativa. Revista do Hospital Universitário Pedro Enerto.Rio de Janeiro.p.82,2012. AZEVEDO,I.C.;COSTA,R.K.S.;TORRES,G.V.;FERREIRA-JUNIOR,M.A. Assistência de Enfermagem a Portadores de Feridas:Tecnologias de Cuidado Desenvolvidas na Atenção Primària. Rio Grande do Sul.p.176,2014. BARBOSA,V,L,S.;BOLZAN,M,F.;AZEVEDO,E,F.Tratamento e Controle de Feridas Tumorais e Úlceras Por Pressão no Câncer Avançado(INCA).Rio de Janeiro.p.37,2009. BLECHA,F.P; GUEDES,N.T.S. 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