Prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva

Prevenção de infecção hospitalar em unidade
de terapia intensiva neonatal
Célia Regina O. Alves
Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.
Maria Magda Ferreira Gomes
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.
RESUMO
A infecção hospitalar tem gerado preocupações nos membros da equipe de saúde das unidades
neonatais, em vista da susceptibilidade do neonato, da necessidade de procedimentos invasivos
e a utilização de tecnologias de suporte à vida. O objetivo do trabalho foi analisar as medidas
de prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal como fator de
redução da morbi-mortalidade. Adotou se como método a revisão bibliográfica. Os resultados
analisaram a susceptibilidade do neonato à infecção, as infecções hospitalares mais freqüentes
no neonato e as medidas de controle. Concluiu se que a capacitação da equipe de saúde aliada
a uma vigilância epidemiológica é fator que leva a qualidade da assistência prestada pela
instituição de saúde e a uma redução dos casos de infecção.
Descritores: Infecção Hospitalar; Prevenção; Terapia intensiva; Enfermagem pediátrica.
Alves CRO, Gomes MMF. Prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev
Enferm UNISA 2002; 3: 63-9.
INTRODUÇÃO
A problemática das infecções nosocomiais, determina se
pela sua incidência, pelo alto custo no tratamento, tempo
prolongado de internação do cliente e consumo de
medicamentos. Em pediatria, as infecções nosocomiais
tendem a ser mais freqüente do que em adultos e apesar
dos avanços tecnológicos a mortalidade por infecção ainda
permanece alta. Isto no período neonatal é agravado pela
maior susceptibilidade do recém nascido (RN) à infecção,
fato ligado à sua imaturidade imunológica, necessidades de
equipamentos tecnológicos invasivos de suporte avançado
de vida e qualidade do cuidado de saúde prestado. A redução
das infecções hospitalares constitui uma preocupação
constante nas atividades dos profissionais de saúde e traduz
na qualidade da assistência à saúde prestada pela instituição.
No Brasil, as normas de controle de infecção hospitalar
são definidas a partir da portaria 930 em 27/08/1992, do
gabinete do Ministério da Saúde, que estabelece a
necessidade de manutenção por parte dos hospitais, de um
serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH), formado
por, no mínimo, um enfermeiro (6hs/dia) e um médico (4hs/
dia), para 200 leitos ou frações desse número (COUTO;
PEDROSA; NOGUEIRA, 1997). Além desta recomendação,
sugiram normatizações quanto ao uso de desinfetantes, antisépticos e esterilizantes, bem como as recomendações de
precauções padrões.
A infecção hospitalar representa uma importante causa
de morbidade e mortalidade em pacientes internados
particularmente em unidades de terapia intensiva; devido
às características próprias dos pacientes, aos procedimentos
invasivos a que são submetidos ocasionando quebra das
barreiras naturais de defesa associados a vários fatores como
por exemplo: utilização prévia de antimicrobianos, com
seleção de outros agentes patogênicos.
Apesar da existência de normatizações para controle de
infecção hospitalar, percebe se que nos hospitais que o SCIH
não possui apoio institucional necessário diminuindo a
eficiência e a eficácia das medidas adotadas por este serviço.
O Ministério da Saúde refere que o alto índice de infecções
ocorridas em UTI neonatal se dá, como já referido, pela maior
suscetibilidade do recém-nascido para adquirir infecção, além
de serviços com grande número de neonatos na maioria
prematura, pouco pessoal de enfermagem, manipulação de
leite, falhos na observação das medidas de precauções de
infecção hospitalar, esterilização imperfeita de material e
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realização de procedimentos invasivos como punções veno
arteriais e cateterismo de vasos umbilicais (CAVALCANTE
et al, 2000). Outro fator é o planejamento do espaço físico,
tornar se fundamental que se tenha condição para se
implantar medidas e procedimentos que venham contribuir
para diminuir o risco das infecções hospitalares.
As autoras têm vivenciado em suas práticas de
enfermagem em UTI neonatal, que a infecção hospitalar é
um fator de aumento tanto da morbidade como
mortalidade do neonato, e sua redução tem sido um foco de
atuação do enfermeiro neste setor através das medidas de
controle de infecção e da capacitação da equipe para essa
observação.
Assim, este estudo tem como objetivo analisar as
medidas de controle de infecção hospitalar em UTI neonatal
como fator de redução da morbi mortalidade neonatal.
MÉTODO
Este trabalho é uma revisão de literatura sobre o tema
“A prevenção de infecção hospitalar em UTI neonatal”,
realizado através de consulta em base de dados Lilacs,
Dedalus e SciELO, no período de 1991 a 2002. Foram
encontradas 33 referências sobre as palavras-chaves infecção
hospitalar, UTI neonatal e medidas de controle de infecção
hospitalar, destes foram selecionados 26 artigos científicos
e 5 livros. Os textos foram analisados buscando responder
ao objetivo do estudo e após a análise e fichamento de cada
texto, foi elaborado as categorias para a descrição dos dados
levantados.
RESULTADOS
Susceptibilidade do neonato às infecções
hospitalares
As duas últimas décadas presenciaram mudanças
importantes na área de microbiologia e doenças infecciosas.
Os avanços da tecnologia e de sistemas que prolongam a
vida resultaram em dramáticos aumentos de pacientes
imuncomprometidos ou com doenças de base graves.
Além disto, a série de avanços no cuidado médico e
cirúrgico de recém nascidos de alto risco ocorrido nas últimas
décadas resultou em taxa de sobrevivência maior em crianças
nascida com muito baixo peso (CALIL, 2001). Os fatores
contribuintes são uma deficiência no sistema imunológico
associado a procedimentos invasivos. Além disso, no neonato
os sinais e sintomas de infecção são sutis e rápidos,
requerendo da equipe capacidade no seu reconhecimento.
As infecções para o RN podem ser causadas por fonte
materna, hospitalar ou comunitária (COUTO e NOGUEIRA,
1997). A infecção adquirida por via transplacentária ou
transamniótica é devido a rotura prematura de placenta,
tempo prolongado desse estado, infecção materna durante
a gestação como infecção urinária e pielonefrite, pois a
infecção do trato urinário no terceiro trimestre tem o seu
risco diretamente relacionado com rotura prematura de
membrana.
Outra forma de aquisição de infecção é a perinatal, isto é
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durante o trabalho de parto e parto, pois o recém nascido é
colonizado com a flora materna durante a passagem pelo
canal de parto. No caso de crianças nascidas de parto cesárea
essa colonização é mais lenta, porém crianças normais
colonizam em poucos dias sendo a flora predominante os
cocos gram--positivos.
A aquisição de infecção por via hospitalar é aquela que
ocorre dentro de 48 horas de vida, tendo como veículo à
mãe, o ambiente hospitalar, equipamentos ou a equipe de
saúde. No Brasil, a portaria 2616/98 do Ministério da saúde,
que orienta as ações de controle de infecção hospitalar,
classifica toda infecção neonatal como hospitalar, exceto
aquelas adquiridas por via transplacentária ou associadas a
rotura de membranas amnióticas por período superior a 24
horas antes do parto (BRASIL, 1998).
No que diz respeito a fatores de risco intrínseco pode se
falar da barreira mucocutânea, que não está preparada para
evitar os microorganismos na 32a. semana de gestação, pois
o extrato córneo ainda não se encontra desenvolvido,
facilitando entrada de bactérias. O estado imunológico
também é um fator de risco intrínseco porque o foto com
menos de 34a. semanas de gestação não têm anticorpos
materno suficientes e ainda a prematuridade e baixo peso,
que além da imunodeficiência pode evoluir para complicações
clínicas por causa da prematuridade, aumentando o risco de
infecção. Como fatores de risco extrínseco incluem se:
dispositivos cutâneos; dispositivos para administração de
dietas; dispositivos vasculares; dispositivos respiratórios;
sondagem vesical; procedimentos invasivos do sistema
nervoso central (COUTO; PEDROSA, 1997)
Outros mecanismos ligados ao recém nascido que
contribuem a uma baixa defesa antimicrobiana são a pele
fina (2mm), ausência de pelos, pH básico, poucas glândulas
sudoríparas e sebáceas, pouco tecido subcutâneo, deficiência
de fagocitose/opsonização/quimiotaxia, níveis baixos de
imunoglobulinas e complementos séricos, comprometida
imunidade humoral e celular, tudo isso favorecendo a não
formação de abscessos e fleimões e a disseminação
hematogênica do agente infeccioso.
O recém-nascido (RN), sobretudo o prematuro, é
extremamente suscetível a adquirir infecções por um grande
número de microrganismos. Isto se deve ao fato de
apresentar sua imunidade comprometida, tanto no que se
refere à imunidade primária quanto à secundária.A
imunidade primária diz respeito às respostas inespecíficas,
sendo que no RN os fagócitos têm sua motilidade diminuída,
assim como sua capacidade de aderência e quimiotaxia.
Observa-se, também, opsonização deficiente, principalmente
contra Escherichia coli, Serratia e outros gram negativos,
além do estreptococo do grupo B. Em relação à imunidade
secundária, ou seja, aquela que prevê um contato prévio
com o antígeno, é fácil de entender que esteja dificultada
(observa se uma diminuição de imunoglobulinas), pois
somente a partir do terceiro trimestre de gestação é que
ocorre passagem transplacentária da IgG materna para o
feto. Assim, o nível de IgG é diretamente proporcional à
idade gestacional. Portanto, os prematuros extremos,
possuem uma quantidade infinitamente menor de IgG
(CALIL, 2002).
Normalmente, dias após o nascimento, o bebê começa a
desenvolver uma flora normal, oriunda da mãe e do meio
ambiente. Bebês em UTI são praticamente privados do
contato com a flora bacteriana materna, sendo que qualquer
bactéria materna é combatida pelos antibióticos de largo
espectro, que habitualmente recebem. Os microrganismos
prevalentes na UTI neonatal, no momento da chegada do
RN, se estabelecem no nariz, garganta, colo e,
principalmente, nas fezes. O uso excessivo de antibióticos
de largo espectro facilita a colonização com bacilos gram
negativos aeróbicos hospitalares. Após a colonização do
intestino, estes bacilos proliferam intensamente por longos
períodos, o que torna bastante provável a colonização das
mãos da equipe e, conseqüentemente, dos novos bebês
admitidos. Isto se toma mais provável ainda se houver
necessidade de manipulação nasofaringea ou gastrointestinal
(aspiração, ventilação com máscara, alimentação
ilasogástrica). Embora as vias gastrointestinais sejam o
principal reservatório de patógenos gram negativos na UTI
neonatal, a colonização das vias respiratórias pode ser
importante na patogenia da infecção, principalmente na
pneumonia hospitalar em pacientes ventilados (CALIL,
2002).
Qualquer quebra nas barreiras físicas pode levar ao
desenvolvimento de infecção, pela fragilidade da pele do
neonato, principalmente o prematuro, pelo risco maior
devido a ausência de extrato córneo e uma permeabilidade
maior da pele, agravados pelo uso de materiais para fixação
de cateteres intravenosos, eletrodos, monitores, danificando
esta barreira e aumentando o risco de infecção.
Infecções hospitalares mais freqüentes no neonato
A infecção hospitalar é causa associada em a 73% da
mortalidade neonatal. Além de causar proporção substancial
das mortes perinatais, neonatais e pós natais, a infecção
neonatal hospitalar associa~se a custos hospitalares elevados,
pois a hospitalização de criança com infecção é três vezes
mais prolongada, do que daquela que não adquire infecção
(MUSSI-PINHATA; NASCIMENTO, 2001).
Embora a maioria das infecções hospitalares resulte da
transmissão de patógenos pelas mãos da equipe, os
dispositivos contaminados e soluções também podem ser
responsáveis pelo surgimento de infecções na UTI neonatal.
Dentre os patógenos, destaca se: os bacilos Gram negativos
que podem proliferar em grande variedade de soluções
utilizadas na unidade neonatal; Pseudomonas cepacea pode
sobreviver anos; Enterobacter pode proliferar rapidamente
em soluções de glicose por fixar ao nitrogênio atmosférico,
Alguns bacilos gram negativos podem persistir até mesmo
nos anti-sépticos, incluindo o hexaclorofeno, cloreto de
benzaleônio, iodo povidine e clorexidina, Já o Estafilococo
coagulase negativo é considerado fator de risco para o
desenvolvimento de bacteremia (KAMADA; ROCHA, 1997).
A infecção pelo estafilococo coagulase negativa em recémnascidos, até as últimas décadas era considerada uma
bactéria comensal, no entanto, tomou se patogênica na
medida em que se universalizou uso de antissépticos para a
pele e coto umbilical, visando à redução de colonização por
Stafilococeus aureus, aumentou se a sobrevida e o tempo de
hospitalização de RNs prematuros e o excessivo uso de
metilcilina (oxacilina) pressionou a produção de lactamase e
múltipla resistência aos antibióticos (MIURA, 2002). Dentre
as espécies encontradas no ser humano, o Staphylococcus
epidermidis é clinicamente o mais importante para o RN,
responsável por cerca de 10 a 27% dos casos de septicemias
nas UTIs neonatais.
Associado à presença de microorganismo em soluções
contaminadas ou a colonização do neonato, existe outros
fatores que elevam a probabilidade das infecções hospitalares
como o baixo peso ao nascer; a permanência hospitalar
prolongada; utilização de alimentação parenteral com
lipídeos; uso de catéter venoso central; o reprocessamento
inadequado de artigos e equipamentos; contaminação
oriunda das mãos da equipe; artigos, soluções, substâncias
para uso tópico são situações de transmissão por contato
indireto (CARVALHO; MARQUES, 1999; CALIL, 2002).
Fungos fazem parte do grupo emergente de patógenos
causadores de infecções hospitalares. Nos EUA, hospitais de
diferentes tamanhos tiveram um aumento de 75% a 487%
nas taxas de candidemías de 1980 a 1989. Nas áreas
pediátricas, apesar das taxas de infecções fúngicas serem
menores que do hospital como um todo, têm aumentado
progressivamente. Fatores que contribuem para este
aumento incluem a tendência ao uso de antibióticos de amplo
espectro, uso de cateteres venosos por longos períodos,
quimioterapia, cirurgias de grande porte, nutrição parenteral,
maior sobrevida de pacientes com doença de base severa
(YAMAMURA; ABRAMCZYK; CARVALHO, 2001). Em
neonatologia elas estão relacionadas com antibioticoterapia
prolongada; nutrição parenteral com lipídeos; ventilação
mecânica e catéter venoso central.
Em estudo realizado no Hospital São Paulo
Universidade Federal de São Paulo, de 1996 a 1998,
encontraram 26 pacientes com fungemias, das quais 46,1%
ocorreram em enfermarias, 26,9% em UTI e 15,4% em UTI
neonatal.A maioria dos pacientes estava hospitalizada por
mais de duas semanas (76,9%) e com cateter central (76,9%)
no momento de diagnóstico da fungemía; 92,3% estavam
em uso de antibióticos de amplo espectro e 53,7%
apresentavam distúrbios gastrointestinais. As espécies mais
isoladas foram: Candida albicans (50%), C. tropicalis (26,9%)
e C. parapsilosis (23,1%). Mortalidade associada foi de 38,5%
severa (YANIAMURA; ABRAMCZYK; CARVALHO, 2001).
Dentre os sítios de infecções nosocomiais, as mais
freqüentes em pediatria são as infecções respiratórias,
gastrintestinais, infecções de corrente sanguínea e infecções
cutâneas (CARVALHO; MARQUES, 1999).
Segundo Carvalho e Marques (1999) os agentes
etiológicos diferem em crianças, com maior incidência de
vírus e bactérias gram positivas, seguida de bactérias
gram~negativas. As infecções por fungos têm-se destacados
nos últimos dez anos, observando se um aumento de quinze
vezes no número de infecções em pacientes menores de
quinze anos, sendo 8% em menores de cinco anos.
As infecções que acometem recém nascidos a termo, em
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berçários normais, são primariamente cutâneas e de tecidos
moles, incluindo onfalite, pústulas, impetigo bolhoso, surtos
de conjuntivite e gastroenterite bacteriana ou viral. Já, com
relação a UTI neonatal, a bacteremia e a septicemia são os
mais freqüentes por 30 a 50% dos episódios de infecções
hospitalares que ocorrem na unidade, seguidas por
pneumonia, infecções de olhos, ouvidos, nariz e garganta;
pele e tecidos mole; infecções gastrintestinais e de sítio
cirúrgico.
Sabendo se do risco de um RN adquirir sepse neonatal (1
8 para cada 1000 recém-nascidos vivos, associados a uma
letalidade variável de 10 a 50%) e de que 1/3 destes casos
são acompanhados de meningite, é importante que se
conheça as situações que colocam em risco o neonato. Na
realidade, o peso ao nascer é a medida mais exata do risco de
infecção hospitalar disponível atualmente. A ele pode se
acrescentar a utilização de procedimentos invasivos (catéter
central/ventilação mecânica) e o tempo de permanência do
paciente na unidade (CORRÊA; RAMALI; PIGNATARI, 2001).
Controle de infecção hospitalar em UTI neonatal
A vigilância epidemiológica das infecções hospitalares
neonatais é fundamental para a sua prevenção e tem o papel
de fazer observação ativa, sistemática e contínua de coleta,
análise e interpretação dos dados referentes à infecção.
Através dos dados é possível definir o perfil epidemiológico
das infecções, os fatores de riscos, priorizar medidas de
controle dos casos e avaliar as estratégias implementadas
pela SCIH.
O laboratório de microbiologia desempenha um papel
importante no diagnóstico etiológico das infecções como
um todo e particularmente das hospitalares. O
desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos, a
diversidade de opções disponibilizadas pela industria
farmacêutica, o aparecimento e a ameaça constante dos
germes multirresistentes, a pressão seletiva, o custo
crescente da assistência, doenças infecciosas emergentes e
reemergentes e a necessidade de se definir a epidemiologia
das infecções hospitalares são aspectos a serem gerenciado
pela SCIH, pois o gerenciamento pela qualidade tem como
ferramentas a mensuração antes e após as intervenções de
controle (LOPES et aL, 1999).
As medidas de prevenção e controle das infecções
hospitalares visam minimizar a transmissão exógena e
endógena de microorganismos patogênicos. Estas medidas
se aplicam a gestantes, ao ambiente hospitalar, à equipe
assistencial e ao recém nascido.
Os fatores determinantes de infecção de origem materna
estão relacionados ao trabalho de parto prematuro,
colonização e invasão bacteriana em gestantes por agentes
potencialmente causadores de infecção neonatal, amniorexe
prematura e prolongada, dentre outros fatores, que não
serão objetos de discussão neste trabalho.
Com relação ao ambiente hospitalar. os materiais de
revestimento utilizados nos tetos, paredes e pisos devem
atender às características de resistência, fácil limpeza e
desinfecção, os pisos do hospital não devem receber
revestimentos uniformizados. 0 material utilizado para
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revestimento das superfícies inanimadas deve ser lavável e
resistente aos desinfetantes (PINTO, 1991; COUTO;
PEDROSA; NOGUEIRA, 1997).
Na prevenção e controle de infecção faz se necessário
atentar para certos critérios quanto à área física, que se
caracteriza por dispor de espaço suficiente para os
equipamentos necessários aos cuidados do paciente e pias
para higiene das mãos, distribuídas e organizadas conforme
as necessidades da unidade. Neste aspecto,um berçário de
Baixo Risco a área deve ser de 3m 2 por RN, com pelo menos
1m de distância entre os berços, e conter uma pia para cada
6 8 pacientes. Já em berçário de Médio Risco a área de 4,6 a
5,6m, com pelo menos 1,2m de distância entre os berços e
conter uma pia para cada 3 4 pacientes. Em berçário de Alto
Risco e UTI Neonatal a área de 7,4 a 9,3m 2 por paciente,
com pelo menos 1,8m de distância entre as incubadoras e
conter uma pia para cada 3 4 pacientes. Os aparelhos de ar
condicionado devem manter a temperatura ambiente entre
21 a 24‘C, ser equipados com filtros de alta eficiência
(capacidade de filtração maior que 90%), e fazer de 10 a 15
trocas de ar por hora no mínimo (COUTO; PEDROSA;
NOGUEIRA, 1997).
Além destes procedimentos de rotina, cuidados
referentes à desinfecção dos equipamentos são preconizados.
Cuidados referentes à assepsia dos equipamentos são
preconizados. Recomenda-se que todo material que possa
permanecer em contato direto com a pele ou as mucosas do
RN deva ser descontaminado ou esterilizado entro a sua
aplicação em um paciente e outro.
As superfícies também seguem a regra para limpeza com
técnica adequada proporcionando a redução microbiana
equivalente. Quanto aos equipamentos como sensores,
monitores, devem ser limpos com detergente e/ou
desinfectados. Para a limpeza do ambiente recomenda se o
uso de detergente neutro, compostos clorados ou
quaternários de amônio (MUSSI PINHATA; NASCIMENTO,
2001).
Os reservatórios de incubadoras são fontes potenciais
de Pseudomona spp e outros microorganismos hidrófilos,
porém como as incubadoras atuais apresentam reservatórios
de água removíveis, a utilização de umidificação do ambiente
da incubadora é feita, utilizando a água destilada estéril,
com troca a cada 24 horas.
Os materiais como termômetros e estetoscópios devem
ser de uso individual e feita desinfecção a cada uso com álcool
a 70%. Os equipamentos de ventilação mecânica, os circuitos
devem ser trocados a cada 48 horas sendo o umidificador
trocado a cada 24 horas. Da mesma maneira, os
equipamentos utilizados com o RN devem sofrer desinfecção
como berços e incubadoras devem ser lavados com água e
sabão líquido diariamente e feito limpeza terminal a cada 7
dias ou após desocupação do leito.
Couto e Nogueira (2001) referem que a limitação de
visitas também ajuda no controle de infecção hospitalar
afirmando que a entrada de irmãos menores na unidade
neonatal deve ser limitada, devido ao risco de transmissão
de doenças infecciosas próprias da infância, porém a
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção
Hospitalar APECIH refere que a quantidade de visitas não
implica em risco de infecção hospitalar e deve ser incentivados
pelas vantagens de estreitar os vínculos afetivos e
proporcionar maior contato dos pais com o RN
(RITCHTMAN, 2002).
A colonização e infecção neonatal não aumentam com a
presença de visitas, desde que os cuidados de prevenção de
infecção sejam seguidos. No entanto, o risco de doenças como
varicela, pertussis e vírus sincical respiratório no berçário.
Deve ser avaliada para se limitar à entrada de visitantes que
apresentem febre ou doença respiratória aguda,
gastrintestinal ou infecção de pele. Recomenda se a restrição
do número de visitantes na ocorrência de epidemias do trato
respiratório.
Também são fontes de infecção: pessoal da unidade
(médicos, enfermeiros, equipe de enfermagem, pessoal de
limpeza e técnicos de raios X e laboratório), mães, outros
neonatos; alimentação, berço, incubadora, equipamento,
material de reanimação, roupa e material de consumo
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).
As recomendações referentes à equipe assistencial
preconizam um número adequado de pessoal de
enfermagem para observação contínua dos recém nascidos
e tempo suficiente para a lavagem das mãos entre a
manipulação de um paciente e outro. O número preconizado
é para unidade de cuidado intermediário de um enfermeiro
para dez leitos e um auxiliar de enfermagem para quatro
leitos. Já na UTI neonatal o número é de um enfermeiro
para cada cinco leitos e de um auxiliar para cada dois leitos
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994; MUSSI PINHATA,
NASCIMENTO, 2001).
O procedimento de lavagem das mãos é uma das medidas
mais eficazes na prevenção de infecção pois evita a
transmissão e a propagação de bactérias. As mãos possuem
flora residente, composta de microorganismo de baixa
virulência, e uma flora transitória, com microorganismos
potencialmente patogênicos. A lavagem das mãos remove
os microorganismos da flora transitória e controla o
crescimento da flora residente (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1994; CAVALCANTE et al, 2000; MUSSI PINHATA;
NASCIMENTO, 2001).
Corrêa et al. (2001) estudando o procedimento de
lavagem das mãos, encontrou que a maioria dos profissionais
de saúde não demonstra o hábito de lavar as mãos antes e
depois do cuidado com a criança portadora de diarréia aguda
bacteriana; particularmente os enfermeiros. A lavagem das
mãos é um procedimento prioritário nos setores de
pediatria, onde há maiores chances de contaminação devido
ao fato de os pacientes serem imunologicamente imaturos
(RITCHTMAN, 2002).
A retirada de relógio, anéis e pulseiras deve ser um hábito
antes de se fazer o procedimento de lavagem das mãos com
água e sabão ou com um antisséptico clorexidina degermante,
e iniciar o manuseio com o recém nascido.
Como nem todos profissionais de saúde tem o hábito de
lavar as mãos se faz necessário uma reeducação com aulas
demonstrativas, educativas, através de um treinamento em
serviço a equipe de saúde. Atualmente recomenda se em
setores de risco, como em UTI neonatal, o uso de sabão
antisséptico ao invés do sabão comum e dispensadores de
álcool gel, que apesar de não substituir a lavagem das mãos
é indicado no caso de unidades que não dispõem de número
adequado de pias ou possuem funcionários em número
insuficiente.
As precauções padrão são indicadas a todos os recém
nascidos (RN) o são elas: lavagem das mãos após contato
com fluidos corporais ou uso de luvas (não estéril) se contato
com fluidos, mucosas ou pele não íntegra; uso de aventais
(não estéril) para proteger a roupa e superfície corporal do
profissional de saúde se possibilidade de contato com fluidos;
uso de máscara e óculos se houver possibilidade de respingos
em face e mucosa oral; transporte adequado de material
perfuro cortante, descarte em local próprio, não reencape
de agulhas para evitar acidentes.
Precauções de Contato são indicadas a RN, crianças com
infecções por impetigo, rotavírus, herpes simples, vírus
sincicial respiratório, hepatite A, microorganismo
multirresistentes, etc. Atualmente devido à disseminação
de germes multirresistentes entre os hospitais é aconselhável
que quando houver transferência de um RN de outro serviço,
este permaneça em isolamento de contato de acordo com o
agente isolado e sua sensibilidade. Quarto privativo quando
os pacientes apresentarem a mesma doença. Neste item, no
caso de berçários e UTI neonatal a própria incubadora já
funciona como uma barreira mecânica, mesmo assim ideal é
deixar os RN em isolamento de contato em alas separadas
dos outros mantendo distância mínima de 1,20 1,80m
entre uma incubadora e outra, com funcionário exclusivo
para estes casos. É necessário o uso de avental e luva (não
estéril) ao manipular o RN e itens como estetoscópio,
termômetro, devem ser de uso individual e se não for possível
realizar desinfecção entre um uso o outro.
As precauções respiratórias (gotículas) são indicadas para
RN com doenças transmitidas por via aérea, que eliminam
partículas maiores que 5g. Aqui merece destaque, como
exemplo, a rubéola congênita onde o RN infectado pode
eliminar. É necessário também o uso de máscara sempre
que houver aproximação com distância inferior a 1 metro. A
máscara adequada é a cirúrgica.
As precauções respiratórias (aerossóis) são diferente dos
cuidados com doenças que emitem gotículas, o sarampo, a
varicela, o herpes zoster (em imunossuprimidos, ou
disseminados) e a tuberculose eliminam partículas menores
que 5m (aerossóis) que ficam em suspensão no ar e são
carreadas para outros ambientes. No RN a varicela é a que
mais preocupa, é necessário quarto privativo ou coorte
quando outros RN apresentarem a mesma doença. Ideal é
um quarto com pressão negativa em relação ao corredor e
filtragem deste ar antes da circulação em outras áreas;
manter a porta fechada; uso de máscara com filtros sempre
que entrar no quarto. Ressalto que a máscara cirúrgica não
é eficaz para filtrar aerossóis, e, portanto não protege a
aquisição destas doenças (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).
Quanto ao uso de aventais tanto por parte dos
funcionários como por parte dos visitantes é desnecessária,
pois não diminui o número de infecções hospitalares, ou
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seja, o liso rotineiro de aventais nestas unidades pode ser
abolido. Seria mais interessante que todos lavassem as mãos
ao entrar na unidade (RITCHTMAN, 2002).
Como medida de prevenção para que não sejam
transmitidas doenças ao RN, existem algumas orientações
no caso de certas doenças contraídas pela equipe assistencial.
Os funcionários sem antecedentes de varicela devem ser
orientados a receber vacina ou realizar sorologia antes. E se
caso o funcionário tiver tido, contato com varicela deverá
ficar afastado do trabalho a partir do 8' dia do contato até
21 dias após o contato.
O funcionário com herpes simples deverá ficar afastado
do contato com RN de risco e imunossuprimidos enquanto
tiver lesões. Antes de qualquer contato com o paciente usar
luvas e máscara; com tuberculose, o funcionário deverá
afastar se até se confirmar três exames de escarro negativos
e iniciar tratamento, com conjuntivito o profissional não
deverá estar nos cuidados; com HIV, Hepatite B e C, os
funcionários não precisam se afastar de suas funções, mas
não devem participar de procedimentos invasivos; com
hepatite A o afastamento se dá por 1 semana após o início
da doença; colonização S. aureus e Streptococus do grupo A, o
profissional só é afastado se estiver implicado em surto.
As medidas básicas de prevenção de infecção hospitalar
aplicada ao recém nascido incluem a promoção da colonização
do recém nascido com flora bacteriana não patogênica, sendo
as principais a profilaxia da oftalmia neonatal e os cuidados
com pele e coto umbilical. Além desta o incentivo ao
alojamento conjunto, ao método mãe canguru, e ao
aleitamento materno.
Por outro lado, o uso de cateteres intravenosos centrais
em recém nascidos de alto risco é uma fonte de infecção
hospitalar, e um dos fatores de aumento do risco de
septicemia. Mussi Pinhata e Nascimento (2001) referem que
o risco de sepse com cateter de inserção cirúrgica é três
vezes maior, quando comparado com o cateter central de
inserção periférica, no período neonatal. Assim, os cateteres
centrais percutâneos têm sido preferidos aos cateteres de
inserção cirúrgica.
A inserção e manutenção do cateter venoso central são,
atualmente, procedimentos rotineiros nas Unidades de
Tratamento Intensivo Pediátrico. Entretanto, existe um risco
não desprezível da ocorrência de colonização ou
contaminação do mesmo, pois se sabe que a freqüência do
crescimento de microrganismos em culturas da ponta destes
cateteres pode indicar contaminação derivada da flora
cutânea do paciente ou das mãos dos profissionais que
manipulam o referido cateter (SILVA; FALÇÃO, 2001).
Os autores acreditam que a diminuição da contaminação,
colonização e conseqüente infecção do paciente internado
em Unidades de Terapia Intensiva, são primordiais para a
diminuição da morbi-mortalidade e do sucesso terapêutico.
Tal decréscimo só é possível com a observação de normas
preestabelecidas de manuseio dos cateteres venosos centrais.
Para isto existem várias recomendações quanto à rotina,
desde a inserção até a retirada do cateter. Um dos cuidados
é o treinamento e educação da equipe de saúde à indicação,
inserção, utilização e manutenção dos dispositivos
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intravasculares e a utilização de medidas de controle de
infecção relacionada aos cateteres, além da vigilância quanto
às taxas de infecção relacionadas à utilização de cateteres
intravasculares na instituição e comparação com dados da
literatura. A palpação diária sobre o local do curativo de
inserção do cateter, sua inspeção visual e o registro do aspecto
devem ser uma rotina na equipe de enfermagem.
É de suma importância despertar a consciência da equipe
multiprofissional, dando ênfase à equipe de enfermagem,
para a importância da colonização do cateter venoso central,
salientando se que a diminuição desta colonização será
produto de um processo de educação contínua, especializada
e dedicada, através de informação a respeito dos agentes
contaminadores, com reciclagens periódicas da equipe
multiprofissional, objetivando um interesse mútuo da
equipe em respeitar as rotinas estabelecidas para a inserção
e manipulação do cateter, para que se consiga diminuir os
índices de contaminação.
CONCLUSÃO
Neste estudo foram levantados problemas básicos no
que diz respeito a infecção hospitalar: o risco para o paciente
e para o profissional de saúde devido falta de certos cuidados
preventivos. Algumas alternativas como: a implementação
de treinamento em serviço da equipe de saúde ajudaria na
prevenção de infecções hospitalares, pois o risco de infecção
é maior nos pacientes mais graves internados em UTI’s,
devido às condições de fragilidade dos pacientes e aos
procedimentos invasivos a que são submetidos.
Conhecendo as dificuldades dos recém nascidos,
especialmente os prematuros, no que diz respeito aos
mecanismos de combate aos microrganismos tanto na
‘imunidade específica quanto na inespecíficas, somado aos
fatores de risco que a UTI neonatal necessariamente “impõem”
como procedimentos invasivos/, cateteres centrais,
ventiladores, nutrição parenteral, antibioticoterapia de largo
espectro e a necessidade de permanência prolongada nas
instituições, é obrigação de todo profissional que assiste este
tipo de paciente, observar todas as recomendações disponíveis
sobre a prevenção de infecções, além de permanecer em
constante alerta para qualquer evento que possa adicionar
risco ao pequeno paciente.
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