Apresentação do PowerPoint
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DERRAME PLEURAL MARIANA VIANA- R1 DE CLÍNICA MÉDICA ORIENTADORES: FLÁVIO PACHECO MIRLA DE SÁ Definição e Etiologia • Espaço pleural • Etiologia (EUA) 1ª- Insuficiência cardíaca 2ª- Pneumonia 3ª- Câncer 4ª- TEP PE: 4ª Tuberculose pleural Achados Clínicos • Sintomas Tosse Dispnéia Dor torácica Doença de base Achados Clínicos • Exame Físico Diminuição/abolição do murmúrio vesicular Diminuição/abolição do frêmito toracovocal Macicez Egofonia Síndrome de consolidação x Síndrome de derrame pleural Exames complementares • Imagem Exames complementares • Imagem Exames complementares • Imagem- Laurell (punção 10mm) Exames complementares • Imagem- atípica Exames complementares • Imagem- atípica Exames complementares • Imagem- TC Exames complementares • Toracocentese diagnóstica Indicações: derrame pleural novo Insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, cirrose com ascite (febre, pleurite, unilateral, grande assimetria) Exames complementares • Toracocentese diagnóstica Contra-indicação Absoluta Relativa (coagulopatia, derrame pequeno, VPP, infecção de pele) Complicação: pneumotórax USG (safe window)> 1cm Análise do líquido pleural • Aparência Análise do líquido pleural • Critérios de Light PARÂMETROS TRANSUDATOS ESXUDATOS Ptn Líq Pleural/soro ≤ 0,5 > 0,5 DHL Líq Pleural/soro ≤ 0,6 > 0,6 DHL no Líq Pleural > 2/3 limite superior no soro NÃO SIM Análise do líquido pleural • Critérios alternativos Two-test rule Colesterol total do líquido pleural > 45mg/dL DHL do líquido pleural > 45% do limite superior do soro Three-test rule Proteína do líquido pleural > 2,9mg/dL Colesterol total do líquido pleural > 45mg/dL DHL do líquido pleural > 45% do limite superior do soro Análise do líquido pleural • Transudato Desequilíbrio na pressão hidrostática x pressão oncótica Diminuição da pressão no espaço pleural Causas externas • Exsudato Aumento da permeabilidade dos capilares e da pleura Redução da drenagem linfática pleural Diminuição da pressão no espaço pleural Análise do líquido pleural • Transudato- diagnóstico limitado Insuficiência cardíaca Síndrome nefrótica Cirrose com ascite Desnutrição proteica Diálise peritoneal Atelectasia TEP* (20% dos casos) Neoplasias Análise do líquido pleural • Exsudato Neoplasias Doenças infecciosas (TB, PNM) TEP (80% dos casos) Colagenoses e outras condições imunológicas Pancreatite Síndrome de Meigs Ruptura esofágica Drogas (NTF, MTX, AMIO) Análise do líquido pleural • Contagem total e diferencial Célula predominante Principais etiologias PMN (>50%) Indica processo agudo da pleura, derrame parapneumônico, empiema, TEP, pancreatite. Mais provavelmente indica neoplasia ou tuberculose, colagenoses, TEP, indica processo crônico da pleura. Drogas, neoplasia, parasitoses. Linfócitos Eosinófilos (>10%) Análise do líquido pleural • Glicose Níveis baixos (<60mg/dL) Parapneumônico complicado Tuberculose pleural Artrite reumatoide (<30mg/dL) Neoplasia Análise do líquido pleural • pH (blood gas machine) pH normal é aproximadamente 7,60 pH abaixo de 7,20 (derrame parapneumônico complicado, TB, AR) Valor prognóstico em paciente com neoplasia Análise do líquido pleural • Triglicerídeos >110mg/dL aumenta a especificidade <50mg/dL exclui • Amilase (LP/SORO>1) Pancreatite Ruptura de esôfago Neoplásicos Análise do líquido pleural • Citologia oncótica Sensibilidade variável/ especificidade acima de 97% Repetidas punções Maior volume (≥50ml) Cell block • Marcadores tumorais CEA, CA-125, CYFRA-21 Análise do líquido pleural • Adenosina deaminase – ADA >60u/L sensibilidade e especificidade para TB pleural acima de 90% >40u/L aumenta sensibilidade, mas reduz especificidade Outras condições: Neoplasia, AR, empiema • Interferon-gama Ponto de corte 3,7u/mL para TB pleural com sensibilidade e especificidade 95% • Pesquisa de DNA do M. tuberculosis Efusão parapneumônica Bronquiectasia, PNM bacteriana e abscesso pulmonar NÃO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA 48-72H F. Fibrinopurulenta Pus Glic>60mg/dL Glic<40mg/dL - pH≥7,2 pH<7,2 - Cultura negativa Cultura positiva - Efusão parapneumônica ANATOMIA BACTERIOSCOPIA BIOQUÍMICA RISCO DE COMPLICAÇÃO DRENAGEM DP >10mm - - Muito baixo Não. ATB DP >10mm Gram/Cult negativas Gram/Cult positiva - pH≥7,2 Baixo Não pH<7,2 Moderado Sim - Alto Sim DP extenso/loculado Espessamento Bibliografia Martins et al. Emergências clínicas: abordagens práticas. 5. ed., Barueri, SP, 2010. Diagnostic thoracentesis. UptoDate. Disponível em:<>. Acesso em: 13 abr. 2015 Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: initial testing. UptoDate. Disponível em:< http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initialtesting?source=search_result&search=derrame+pleural+imagem&selectedTitle=5%7E150 >. Acesso em: 13 abr. 2015. Imaging of pleural effusion in adults. UptoDate. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pleural-effusions-inadults?source=machineLearning&search=derrame+pleural+imagem&selectedTitle=1%7E150&s ectionRank=1&anchor=H3#H3>. Acesso em: 13 abr. 2015.
