DIABETES: DIFICULDADES DE ADESÃO AO TRATAMENTO, UMA

DIABETES: DIFICULDADES DE ADESÃO AO TRATAMENTO, UMA
EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA NA PRÁTICA – ESTUDO DE CASO.
Roberto Ferreira Tobias1
Márcia Rosely Miyakawa Dadalti2
RESUMO
INTRODUÇÃO: O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial,
traduzindo em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O
envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida
pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes
responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo.
OBJETIVO: Verificar a adesão de um paciente portadores de DM tipo 2 ao tratamento
e identificar as principais causas para a baixa adesão do ponto de vista do paciente.
METODOLOGIA: O presente estudo trata-se de um estudo de caso realizado por meio
de visitas domiciliares durante os anos de 2006 e 2007, nas atividades práticas da
disciplina de Interação Comunitária do curso de Medicina da Faculdade Atenas-MG.
RESULTADOS: As principais estratégias traçadas para o controle glicêmico,
combinado com adequados medicamentos, dieta e exercícios não alcançaram níveis
satisfatórios de adesão por parte do paciente (M.P.S). A adesão ao tratamento tem uma
natureza multifatorial, uma vez que é influenciada por variáveis que atuam a partir de
1
2
Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu-MG.
Professora do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu-MG.
fontes diversas como características do doente, características do tratamento,
características da doença, relacionamento com os profissionais de saúde e a
compreensão e apoio familiar. CONCLUSÃO: A investigação e a experiência prática
parecem apontar no sentido de existirem fatores relativamente específicos que
influenciam a probabilidade de um tratamento prescrito vir a ser implementado. Entre
os determinantes identificados, salientamos no presente estudo a importância das
características do indivíduo e da doença/tratamento.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes. Tratamento. Adesão. Estudo de caso.
I. INTRODUÇÃO
1.1 REVISÃO DA LITERATURA
O diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo
de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa
hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou
em ambos.(1)
A classificação atual do DM é baseada na etiologia e não no tipo de tratamento,
portanto os termos diabetes mellitus insulinodependente e diabetes mellitus
insulinoindependente devem ser eliminados. A classificação proposta pela Organização
Mundial da Saúde (OMS)(2) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA)(3) e aqui
recomendada inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos
específicos de DM e diabetes mellitus gestacional.
O DM tipo 1 (DM1), forma presente em 5%-10% dos casos, é o resultado de
uma destruição das células beta pancreáticas com conseqüente deficiência de insulina.
Na maioria dos casos essa destruição das células beta é mediada por auto-imunidade,
porém existem casos em que não há evidências de processo auto-imune, sendo,
portanto, referida como forma idiopática do DM1.
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma presente em 90%-95% dos casos e
caracteriza- se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os
defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver
predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta
sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente desenvolve-se espontaneamente,
ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções. O DM2 pode
ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os
pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem
necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico
adequado.(4)
Diabetes mellitus gestacional é qualquer intolerância à glicose, de magnitude
variável, com inicio ou diagnóstico durante a gestação. Não exclui a possibilidade de a
condição existir antes da gravidez, mas ser reavaliadas quatro a seis semanas após o
parto e reclassificadas como apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerância à
glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos há reversão para a tolerância
normal após a gravidez, porém existe um risco de 17%-63% de desenvolvimento de
DM2 dentro de 5-16 anos após o parto.(4)
O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo
em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da
população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como
sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento
da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo.
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores
da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar
350 milhões de pessoas em 2025. No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a
números de hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em 2010. Um indicador
macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países
pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido à
morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a
previdência social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da
exclusão social.(5)
No Brasil, o diabetes junto com a hipertensão arterial, é responsável pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros
inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com
insuficiência renal crônica submetidos à diálise. É importante observar que já existem
informações e evidências científicas suficientes para prevenir e/ou retardar o
aparecimento do diabetes e de suas complicações e que pessoas e comunidades
progressivamente têm acesso a esses cuidados.
Considerando a elevada carga de morbimortalidade associada, a prevenção do
diabetes e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção básica,
ela pode ser efetuada por meio da prevenção de fatores de risco para diabetes como
sedentarismo, obesidade e hábitos alimentares não saudáveis; da identificação e
tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes (prevenção primária); da
identificação de casos não diagnosticados de diabetes (prevenção secundária) para
tratamento; e intensificação do controle de pacientes já diagnosticados visando prevenir
complicações agudas e crônicas (prevenção terciária).
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a
equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de
viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos,
ele deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise
qualidade de vida e autonomia.(5)
Em 2000, a Sociedade Brasileira de Diabetes,(6) destacou as principais
estratégias para o controle glicêmico. Elas envolvem a educação em diabetes, motivação
pessoal, disciplina, força de vontade, controle domiciliar da glicemia, apoio social e
familiar e equilíbrio emocional. Tudo isso, combinado com adequados medicamentos,
dieta e exercícios.
1.2 CONTEXTUALIZAÇÃO
M.P.S, 50 anos, casado, negro, analfabeto, artesão, pai de 11 (onze) filhos,
residente e domiciliado na rua Zinco, bairro Amoreiras II no município de Paracatu,
Minas Gerais. Residência de alvenaria, com cinco cômodos – quartos(2), cozinha(1),
sala (1) e banheiro(1) – sem acabamento, com tijolos à mostra, piso de concreto grosso
e precário estado de conservação e higiene. As roupas sujas ficam espalhadas pela casa,
e panelas sujas sobre o fogão e pia; além disso, a casa tem apenas uma cama de casal. A
renda familiar é de R$ 500,00 (quinhentos reais), proveniente dos trabalhos de
artesanato do Sr. M.P.S e a renda de sua esposa que trabalha como diarista. A
alimentação é composta quase totalmente de carboidratos.
O Sr M.P.S apresenta um histórico familiar que contribui para o
desenvolvimento do diabetes, sendo que sua mãe e um irmão são diabéticos. Uma vez
diagnosticada a doença (diabetes) há 3 anos, esta não vem sendo encarada seriamente
pelo paciente M.P.S, o mesmo desconhece as possíveis complicações da doença, não
segue uma dieta adequada e é sedentário.
Asseguir segue a composição e estrutura familiar do Sr. M.PS:
M.P.S, 50
(DIA)
G.P.S, 48
(HAS)
?
C.P.S
25
G.P.S
22 (UG)
C.P.S
24
C.P.S
3
C.P.S
21
K.P.S
3
E.C.R
37
G.F.T C.P.S
19
43
C.P.S C.P.S
17
18
(EP)
C.P.S C.P.S
14
15
K.P.R
1
LEGENDA
HAS = Hipertensão Arterial
UG = Ulcera Gástrica
EP = Epilepsia
? = falta de informações
Rompim ento de relação
Grupo familiar
GENOGRAMA FAMÍLIA P.S
1.3 JUSTIFICATIVA
A adesão de portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 ao tratamento é considerada
como desafio para a maioria dos profissionais de saúde, uma vez que, os portadores não
se sentem doentes e listam uma série de dificuldades para a não adesão como a dieta
rigorosa, a atividade física, o uso contínuo de medicações e alguns efeitos adversos que
as mesmas apresentam, entre outros. A convivência com a família, bem como as
dificuldades práticas encontradas para adesão ao tratamento do paciente diabético
constituem os principais motivos que me levaram a realizar o presente estudo.
1.4 OBJETIVO
Verificar a adesão de um paciente portadores de DM tipo 2 ao tratamento e
identificar as principais causas para a baixa adesão do ponto de vista do paciente.
1.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar possíveis características do doente, da doença, da família, da equipe
de saúde e do tratamento que possam influenciar na efetividade da adesão do paciente
diabético ao tratamento adequado.
II METODOLOGIA
2.1 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo trata-se de um estudo de caso realizado por meio de visitas
domiciliares durante os anos de 2006 e 2007, nas atividades práticas da disciplina de
Interação Comunitária do curso de Medicina da Faculdade Atenas-MG.
2.2 ÁREA DE ESTUDO
O estudo foi realizado na área de abrangência da UBS Amoreiras (PSF), região
periférica do município de Paracatu situado no noroeste de Minas Gerais.
2.3 COLETA DOS DADOS
As famílias foram selecionadas pela equipe de Saúde da UBS Amoreiras (PSF).
Este relato refere-se à experiência de 2 (dois) estudantes de Medicina da Faculdade
Atenas de Paracatu, MG. As análises, entrevista e observações feitas pelos estudantes
durante as visitas foram devidamente registradas diariamente em material próprio
(caderno de bordo). No total foram realizadas 13 visitas. O objetivo deste relato é
demonstrar as possibilidades de ensino aprendizagem por meio de confronto com
situações da prática que permitam uma visão integral da pessoa, inserida no contexto
familiar e social e, conseqüentemente, uma aprendizagem significativa sobre as
dificuldades encontradas de um paciente diabético encarar sua doença e os novos
hábitos. A coleta de dados foi feita em 13 visitas domiciliares, ao longo dos primeiros
04 semestres, como mostra a tabela:
Período
Datas das Visitas Domiciliares
(Acadêmico)
1°
-17/02/2006
-31/03/2006
-19/05/2006
-02/06/2006
-23/06/2006
2°
-11/08/2006
-06/10/2006
-24/11/2006
3°
-12/04/2007
-14/06/2007
4°
-30/08/2007
-25/10/2007
2.4 AMOSTRA E AMOSTRAGEM
O presente estudo trata-se de uma investigação qualitativa que se concentra
sobre o estudo de um determinado contexto, indivíduo ou acontecimento específico, o
que descaracteriza a necessidade de uma amostra ou amostragem.
2.5 INSTRUMENTOS OU TÉCNICAS UTILIZADAS
Os instrumentos utilizados foram: caneta, roteiro padronizado de entrevista
domiciliar, caderno ou fichário para registro das observações pessoais, e os relatos do
paciente e sua família.
III RESULTADOS
3.1 DESCRIÇÃO
Durante o período de 2006 e 2007, quando realizadas as visitas domiciliares com
o objetivo de traçar as principais estratégias para o controle glicêmico como a educação
em diabetes, motivação pessoal, disciplina, força de vontade, controle domiciliar da
glicemia, apoio social e familiar e equilíbrio emocional propostas pelos alunos,
combinado com adequados medicamentos, dieta e exercícios não alcançaram níveis
satisfatórios de adesão por parte do paciente (M.P.S).
IV DISCUSSÃO
4.1 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
A adesão aos princípios do plano alimentar é um dos aspectos de maior desafio
do tratamento do paciente diabético. A adesão pode ser definida como o grau no qual o
comportamento do indivíduo coincide com as recomendações transmitidas (7).
Numerosos são os estudos que procuram analisar os determinantes da adesão e
muitos são os fatores que têm demonstrado estar relacionados com esta. De acordo com
estudo realizado, foi observado alguns fatores que podem estar diretamente relacionados
com não adesão ao tratamento do diabetes pelo paciente M.P.S. A adesão ao tratamento
tem uma natureza multifatorial, uma vez que é influenciada por variáveis que atuam a
partir de fontes diversas, podendo ser agrupadas em um conjunto de componentes
agrupadas em cinco categorias: (1) Características do doente. Neste aspecto se
enquadram as características econômicas e culturais, onde a baixa renda familiar torna
inviável a aquisição de alimentos, o que dificulta a adesão a uma dieta adequada, e a
escolaridade do paciente interfere na compreensão da doença. (2) Características do
tratamento. As características do tratamento desempenham, também, um papel essencial
na adesão. As especificidades do regime terapêutico, designadamente a sua
complexidade, duração e efeitos secundários, parecem assumir um papel mais decisivo
para a adesão do que as características particulares do indivíduo. (3) Características da
doença. O presente estudo trata-se de uma doença crônica sem desconforto imediato,
nem risco evidente (em que um cumprimento moderado permite alcançar um estado
assintomático), sendo desconhecido pelo pacientes os possíveis agravos da doença,
influenciando significativamente na adesão ao tratamento. (4) Relacionamento com os
profissionais de saúde. O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um
desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu
modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. No
processo, a equipe deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema,
assegurando o vínculo paciente-equipe de saúde e implementando atividades de
educação em saúde para efetividade e adesão do paciente. Além disso, deve procurar
reforçar ações governamentais e comunitárias que incentivam à uma cultura que
promove estilos de vida saudáveis. (5) Compreensão e apoio familiar. O número de
pessoas com quem o doente vive demonstrou estar modesta e positivamente
correlacionado com a adesão ao tratamento. É possível que as pessoas com quem o
doente vive constituam uma importante fonte de apoio social, que contribua para adesão
a dieta e prática regular de atividade física.
4.2 COMPARAÇÃO COM OUTROS ESTUDOS
A fraca adesão aos auto-cuidados do diabetes parece resultar da combinação de
várias características da doença e do seu tratamento, nomeadamente (Vázquez, & Ring,
1993; Wagner, et al., 1998; Warren & Hixenbaugh, 1998)(8): (a) o tratamento implicar
mudanças no estilo de vida (muitas vezes, de hábitos de vida bem consolidados e
considerados pelo doente como gratificantes); (b) o tratamento ser complexo, intrusivo e
inconveniente; (c) não haver uma supervisão direta dos comportamentos; (d) o objetivo
do tratamento ser a prevenção (das complicações agudas e crônicas) e não a cura; (e) e o
doente poder associar o comportamento de adesão a punição ou premio (por exemplo,
fazer pequenas refeições para aliviar os sintomas de uma crise hipoglicemia pode ser
percebido como premio, aumentando a freqüência da ocorrência dessas crises; fazer a
auto-monitorização da glicemia pode ser percebido como algo desagradável, o que pode
diminuir a freqüência desse comportamento).
Entre os determinantes identificados, nota-se no presente estudo a importância das
características do indivíduo e da doença/tratamento. Diversas são as características da
pessoa passíveis de afetar a adesão ao tratamento que têm sido alvo de análise.
Warren e Hixenbaugh (1998)(9) referem que a investigação tem demonstrado que
as variáveis demográficas predizem fracamente a adesão aos auto-cuidados gerais da
diabetes e verificaram que, de acordo com a idade, diferentes são as formas de não
adesão. Por exemplo, entre os mais jovens é mais freqüente, ao efetuar o registro da
auto-monitorização, a alteração intencional dos valores de glicemia para valores mais
aceitáveis, enquanto que, nos mais idosos, é mais freqüente a omissão desses valores.
Analisaram os efeitos combinados da idade e apoio social, tendo verificado que os
doentes com idades compreendidas entre 18 e 50 anos apresentavam uma menor
probabilidade de aderirem ao tratamento na presença dos colegas de trabalho, enquanto
os indivíduos com diabetes com mais de 50 anos tinham uma maior probabilidade de
não adesão na presença de amigos e familiares. Estes autores analisaram, ainda, os
efeitos do sexo combinados com o apoio social na adesão aos auto-cuidados, tendo
constatado que os homens apresentam uma menor adesão ao tratamento na presença de
colegas de trabalho do que as mulheres.
Segundo estudo realizado pó Torres e Guimarães(10), homens aderiram mais ao
tratamento, assim como pacientes com melhor grau educacional, com menor tempo de
diagnóstico e sem complicações do diabetes. Pacientes do sexo feminino, com menor
grau de escolaridade, maior tempo de diagnóstico e complicações do DM aderiram
menos. Foi identificado um nível de não adesão de 54,5%. Em estudo realizado no
México verificou-se um nível de não adesão de 62% para recomendações dietéticas,
85% para atividade física, 17% para medicamentos via oral e 13% para aplicação de
insulina. Os pacientes idosos aderiram menos ao tratamento e não apresentaram redução
significativa de nenhuma das variáveis estudadas. Estes pacientes costumam saber
menos a respeito da doença devido às limitações próprias da idade como a diminuição
da memória. Além disso, existe a tendência para muitos idosos em piorarem o controle
glicêmico ao longo do tempo.
Também Wong, Gucciardi e Grace (2005)(11) constataram que os doentes do
sexo masculino recebem um apoio mais ativo das suas esposas na preparação das
refeições e recebem mais encorajamentos verbais, o que se reflete numa melhor adesão
ao tratamento da diabetes.
Jacobson e colaboradores (1990)(11) desenvolveram um estudo longitudinal, que
revelou que os padrões de adesão estabelecidos no primeiro ano se mantêm ao longo do
tempo, apesar de ir ocorrendo uma deterioração da adesão à medida que a duração da
doença aumenta. Os resultados desse estudo vão ao encontro dos obtidos em estudos
anteriores, que sugerem a ocorrência de maior deterioração da adesão nos doentes entre
os 13 e os 15 anos de idade, bem como o estabelecimento precoce de um padrão de
regularidade de manutenção das consultas médicas. Os autores concluíram que, logo
após o diagnóstico e ao longo dos dois primeiros anos pós-diagnóstico, decorre um
período de dificuldade de adaptação a diabetes e que os padrões de adesão ao tratamento
se estabelecem nos primeiros 2 a 4 anos, sendo que os padrões de adesão estabelecidos
precocemente tendem a persistir no curso da doença.
4.3 DIFICULDADES E LIMITAÇÕES
Desinteresse do paciente e da família em aceitar e compreender a doença,
dificultando a intervenção implementada para a adesão ao tratamento Outra dificuldade
encontrada refere-se à visita domiciliar, onde algumas vezes não encontramos o
paciente M.P.S em casa.
V CONCLUSÃO
5.1 SÍNTESE DOS PRINCIPAIS RESULTADOS
A investigação e a experiência prática parecem apontar no sentido de existirem
fatores relativamente específicos que influenciam a probabilidade de um tratamento
prescrito vir a ser implementado, estando esses fatores usualmente relacionados com
mecanismos de regulação, que envolvem as dimensões instrumental, cognitiva e
emocional. A adesão ao tratamento tem uma natureza multifatorial, uma vez que é
influenciada por variáveis que atuam a partir de fontes diversas, que podem ser
agrupadas num conjunto de componentes. Entre os determinantes identificados,
salientamos no presente estudo a importância das características do indivíduo e da
doença/tratamento.
5.2 SUGESTÕES DE NOVAS PESQUISAS
Diversas são as características da pessoa passíveis de afetar a adesão ao
tratamento que têm sido alvo de análise, no entanto, a maioria dos estudos realizados é
de natureza correlacional, dizendo muito pouco acerca da forma como estes fatores se
relacionam entre si para afetar a adesão e sobre a alteração dos auto-cuidados ao longo
do tempo. Sendo esta uma área basilar para o controle da diabetes, será indispensável
desenvolver estudos de caráter longitudinal que nos permitam ter uma maior
compreensão da forma como a adesão aos auto-cuidados desta doença é determinada, ao
longo do tempo, quer por fatores relacionados com o indivíduo, quer por fatores
associados à diabetes e seu tratamento.
5.3 PROPOSIÇÕES E RECOMENDAÇÕES DE INTERVENÇÕES
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a
equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de
viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos,
ele deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise
qualidade de vida e autonomia. No processo, a equipe de saúde deve manter papel de
coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o vínculo paciente-equipe de
saúde e implementando atividades de educação em saúde para efetividade e adesão do
paciente às intervenções propostas. Além disso, deve procurar reforçar ações
governamentais e comunitárias que incentivam à uma cultura que promove estilos de
vida saudáveis.
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos a família acompanha, a equipe do PSF Amoreiras
II e ao professor que possibilitou a realização deste trabalho.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The Diabetes Mellitus sets itself today as a worldwide epidemic,
resulting in major challenge for health systems around the world. The ageing
population, urbanization and growing adoption of unhealthy life styles, such as
sedentary lifestyle, inadequate diet and obesity are responsible for the large increase in
the incidence and prevalence of diabetes worldwide. OBJECTIVE: To assess the
accession of a patient individuals with type 2 DM to treatment and identify the main
causes for the low uptake of view of the patient. METHODOLOGY: The present study
is about a study of case realized through means of visits domiciliary during the years of
2006 and 2007, in the practical activities of the discipline of Communitarian Interaction
of the course of Medicine of Atenas Faculty –MG. RESULTS: The main strategies for
the glycemic control as the education in diabetes, personal motivation, discipline,
willpower, domiciliary control of rate glucose, social support and familiar and
emotional balance proposals for the pupils, combined with adjusted medicines, diet and
exercises had not reached satisfactory levels of adhesion on the part of the patient
(M.P.S). The adhesion to the treatment has an multifactorial nature, a time that is
influenced by variable that act from diverse sources as characteristic of the sick person,
characteristics of the treatment, characteristics of the illness, relationship with the
professionals of health and the understanding and familiar support. CONCLUSION:
The research and the practical experience seem to point in the direction to exist
relatively specific factors that influence the probability of a prescribed treatment be
implemented, these factors are usually related to mechanisms of regulation, involving
the dimensions instrumental, cognitive and emotional. Between the determinative ones
identified, we point out in the present study the importance of the characteristics of the
individual and the illness/treatment.
KEYWORDS: diabetes. Treatment. Adhesion. study of case.
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