Afecções do Intestino Grosso

Dietas Coadjuvantes no Tratamento
das Doenças Gastrointestinais: qual a
mais indicada?
Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi
Depto Clinica e Cirurgia Veterinaria
Serviço de Nutrição Clínica
FCAV/Unesp - Jaboticabal
Trato digestório
Local de ingestão
digestão
absorção de
Afecções
gastrintestinais
nutrientes
eletrólitos
fluidos
1. Prejuízo sistêmico
doença
desnutrição
2. Prejuízo ao órgão
quebra das barreiras de
defesa, menor digestão e
absorção
Mecanismos Naturais de Defesa GI
• Defesas:
– Digestão
– Barreira física
– Tecido linfóide
associado ao
intestino (TLAI)
– Microbiota intestinal
Barreira seletiva entre o meio externo e o
meio interno dos animais
Visão microscópica do íleo do cão
A organização nodular
do tecido linfóide.
3
1. Placas de Peyer
2. Nódulos entre as
microvilosidades
3. A submucosa
1
2
Função Imunológica no Intestino
• O intestino reconhece o conteúdo intestinal como
“PRÓPRIO” vs. “ESTRANHO”
• Secreta Anticorpos (IgA)
• Estimulação do TLAI permite reações sistêmicas a
patógenos invasores
“PRÓPRIO”
Nutrientes
...
“ESTRANHO”
Patógenos
.. .
Intestin
Lymphoid cells
al cells
DESENVOLVIMENTO
Proliferation REAÇÃO IMUNOLÓGICA
IMUNOLÓGICO
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal aguda
1. Descanço gastro-entérico
=> casos de vômito incoercivel (vomita água), severamente
desidratado, distúrbio hidro-eletrolítico ácido-básico
=> por 24h
=> realimentado nas próximas 24-72h em pequenas
refeições (4 x dia)
- pouca gordura (<10-15%)
- pouca fibra (<2,5%)
- não fornecer leite e derivados (lactose)
- suplementar sódio, potássio e cloro (perda entérica)
=> após resolução clínica, reintroduzir alimento habitual
lentamente, ao longo de 3 a 4 dias
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal aguda
2. Alimentar durante a diarréia
=> continuar alimentando a despeito dos sinais clínicos
=> procedimento recomendado recentemente em pediatria
=> redução de morbidade em casos de parvovirose
=> contra-indicado em vômitos incontroláveis e diarréias
profusas (não mais que 24h de jejum)
=> risco de desenvolvimento de alergias alimentares devido
à permeabilidade alterada do intestino
=> dieta de alta digestibilidade, moderada gordura, baixa fibra
com proteína única e não habitual ao animal (? ?)
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal aguda
De qualquer forma, assim que se controle o vômito
deve-se alimentar o animal evitando-se:
atrofia de vilosidades intestinais,
imunossupressão local no intestino,
translocação intestinal de bactérias com septicemia
degradação da condição nutricional do paciente.
Atrofia induzida por desnutrição
Gato, enterotoxicidade induzida por metotrexato (Duodeno, 72h)
Figura 1: dieta semipurificada a base de caseína
Figura 2: dieta semipurificada a base de proteína de soja
Figura 3: dieta semipurificada a base de aminiácidos purificados
Figura 4: dieta comercial com proteína intacta
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
Supercrescimento bacteriano em intestino delgado
Diarréia responsiva à antibioticoterapia
=> aumento do número de bactérias em I.D.
- primária
- secundária: cirurgias, drogas, hipocloridria, ...
Doença inflamatória intestinal
=> alterações inflamatórias na mucosa I.D.
- enterite linfocítica-plasmocítica
- enterite eosinofílica
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
Linfangiectasia
Enteropatia com perda protéica
=> doença intestinal com marcada perda de proteínas
plasmáticas pelo trato digestivo.
- hipoproteinemia, hipoalbuminemia, edema, acite,
degradação da condição nutricional, emagrecimento,
quilotórax, transudato peritoneal.
- secundária a doença inflamatória intestinal,
linfangiectacia (anormalidade nos dutos linfáticos),
linfoma, ...
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
=> Verificar a cobalamina (cianocobalamina/vitamina B12) e o folato (ácido fólico)
http://vetmed.tamu.edu/gilab/service/assays/b12folate
B12 – Absorvido no íleo, necessita de fator
específico produzido pelo pâncreas. Valores
abaixo do normal usual em IPE,
supercrescimento bacteriano, doenças o final do
intestino Delgado.
Terapia com B12
Gato e cão pequeno - 250g/dose
Cão – 40 a 80g/kg
Injeções SC semanais, por 6 semanas
e após 30 e 60 dias da última aplicação
Folato – Absorvido apenas no intestine Delgado
proximal. Valores acima do normal são
consistentes com supercrescimento bacteriano em
intestine Delgado. Valores abaixo do normal com
doença de intestino Delgado proximal.
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
=> dieta é terapia adjunta, não curativa
=> alta digestibilidade
- nutrir o animal
- reduzir risco carga antigênica
- reduzir fluxo nutrientes para o cólon
- hipoalergênica (mais de 50% dos cães
respondem à dieta de eliminação!!)
=> probióticos, prebióticos (?)
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
Carboidrato – digerido no I.D.
– adequadamente processado (arroz, milho, trigo)
– fonte única (alergia – carboidratos purificados)
Fibra
– inicia-se com pouca fibra (<2,5%).
– pode ser necessário seu aumento. Psillium (2%)
(fibra solúvel de baixa fermentação). Dieta
caseira = cenoura). Fibra - não para linfangiectasia.
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
Energia
– adequada à necessidade do paciente, pode ser
maior que a de manutenção em 15 a 30%, devido
à má absorção. Emagrecimento e má condição dos
pêlos são comuns (dieta nutricionalmente mais
densa, maior quantidade, maior frequência).
- Quantidade controlada (evitar sobrecarga)
Condição corporal
1 - caquético
5 - ideal
Costelas, vértebras
lombares e ossos pélvicos
facilmente visíveis. Não
há gordura palpável.
Afundamento da cintura e
abdômen.
Costela palpável, sem
excesso de tecido
adiposo. Presença de
cintura após as costelas.
Afundamento do
abdômen.
9 - obeso
Costelas palpáveis com
dificuldade, recobertas por
excesso de tecido adiposo.
Depósitos de gordura sobre
a região lombar e base da
cauda. Não existe cintura, o
abdômen está distendido.
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
Gordura
a) pode ser empregada para aumentar E dieta
b) pode induzir diarreia: bactérias convertem
ácidos graxos não absorvidos e bile a ácidos
graxos hidroxilados e ácidos biliares
desconjugados agravando sinais clínicos e
diarreia
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
Gordura - Avaliado individualmente
=> peso normal, intolerância a gordura: baixa gordura (5%)
=> perda de peso, tolerância a gordura: alta gordura (20%)
=> Casos “moderados”, gordura “moderada” (10-15%)
- Tolerância dependente da habilidade das bactérias
metabolizarem gordura
- Casos de linfangiectasia requerem dieta com muito
baixa gordura, para se controlar as efusões pleurais
e peritoneais e a perda proteica pelas fezes (5%)
=> óleos vegetais, óleos de palma, gordura de frango, óleo de
peixe.
Afecções em Intestino Delgado
Doença intestinal crônica
Proteína
=> alta digestibilidade e valor biológico (eq aa)
=> fonte única (avaliar alergia/intolerância !!)
=> proteína hidrolisada
=> aumentada nos casos de perda proteica intestinal (até 30%)
=> frango, músculo, ovo, ...
=> Hidrolizada (dieta comercial), glúten é bom! (exceção Seter
Irlandes)
Fred, Shih Tzu, 8 meses, peso = 4,3kgs
Linfangiectasia
Animal chegou no HVGLN apresentando dispnéia, cansaço fácil e
cianose. Ao exame físico foi constatado crepitação e abafamento
pulmonar e ao exame radiográfico presença de efusão pleural.
Hipoproteinemia (5,2g/dL)
Hipoalbuminemia (2,09g/dL)
Quilotórax (transudato modificado com concentração de triglicérides
maior que a sérica).
Terapia sintomática com cefalexina (25 mg/Kg/duas vezes ao dia) e
Venoruton® (50 mg/Kg, três vezes ao dia)
Colocação de dreno em tórax (drenagem efusão a cada 2 dias)
Prescrição
Alimento caseiro: restrição de gordura (5%)
baixa fibra (2%)
elevada proteína (35%)
Após 7 dias de tratamento com a nova dieta houve controle dos
sinais clínicos e melhora significativa do quadro clínico geral.
Animal ficou bem, no retorno foi observado área de alopecia ao
redor dos olhos. Na anamnese foi notado que proprietário
comprou prebiótico ao invés de suplementação mineral e
vitamínico. Animal voltou 2 vezes com efusão pleural, resultante
de ingestão de lixo
Após 12 meses, mudou para ração Digestive Low Fat LF22
Área alopécica ao redor
dos olhos
Após a suplementação
adequada
Em um dos retornos
quando animal
ingeriu lixo, e voltou
a apresentar efusão
pelural.
Intestino Grosso
Absorção de eletrólitos e água
Ambiente de suporte para fermentação de compostos
que escapam à digestão enzimática
Órgão curto => cão – 60 cm
=> gato – 40 cm
Fermentação no I.G.
Produtos da fermentação
Acetato
Propionato
Butirado
Lactato
Ácidos graxos
de cadeia curta
CO2
H2
Sulfito hidrogênio
Metano
Amônia
Acidos graxos de cadeia ramificada
Aminas
Fenoles
Indoles
Produção determina
o pH (5,5 a 7,5)
Fermentação no I.G.
Ácidos graxos de cadeia curta (burirato):
energia para colonócitos (4,5 x mais que glicose)
absorção de Na e H2O pela mucosa (ATP)
estimula desenvolvimento da mucosa
estimula síntese protéica e absorção nutrientes
diminui a translocação bacteriana
Bactérias residentes influenciam a estrutura e
função da mucosa intestinal
Butirado > acetato > propionato
(efeito da dieta depende do tipo de AGCC e [ ] produzida)
Efeito da Microbiota na Função Imunológica
Giardia
• Fixação de patógenos
• Efeito direto
– Alguns excretam fatores
estimulantes imunológicos
Other
Outros
Pathogens
Pátógenos
• Ácidos Graxos de Cadeia Curta
– pH mais baixo  patógenos não
se proliferam bem
• Melhor Integridade da barreira
inibe absorção de toxinas
Microflora
Microbiota
Afecções do Intestino Grosso
Doença I.G. que leva à diarréia
Reações adversas ao alimento
Doença inflamatória intestinal
Síndrome do cólon irritável
Colite associada ao estresse
Colite responsiva à fibra
Colite associada ao Clostridium perfringens
Etc,...
=> sinais de hematoquezia, tenesmus, muco nas fezes,
urgência em defecar, maior número de defecações, ...
Afecções do Intestino Grosso
Doença I.G. que leva à diarréia
Dieta
1. regular distúrbios de motilidade
2. influenciar a composição e atividade metabólica da
microbiota intestinal
3. livre de antígenos (caso estejam envolvidos)
- empregada por 2 a 6 semanas para se avaliar resposta
Afecções do Intestino Grosso
Doença I.G. que leva à diarréia
Proteína
- boa digestibilidade (digestão no I.D.)
- ovo, peixe, frango, musculo ...
Carboidrato
- boa digestibilidade (digestão no I.D.)
- arroz, milho, batata, trigo, ... (devem ser bem
processados)
Gordura
- avaliar sua participação (<12%), nem sempre envolvida
Afecções do Intestino Grosso
Doença I.G. que leva à diarréia
Fibra
Adição de fibra, com o objetivo de se regular a motilidade e a
composição e atividade da microbiota intestinal (pH, AGCC)
- insolúvel não fermentável:
Fibra de cana, farelo de trigo, farelo de aveia, celulose
Efeito regulatório na motilidade e formação de fezes
- parcialmente solúvel/fermentável:
Polpa de beterraba
- solúvel: cenoura, psillium
Efeito no ambiente intestinal e qualidade de fezes
- teor de inclusão avaliado individualmente:
Moderado (3% a 5% de FB), elevado (>6% FB)
Bebel, canina, Maltês, 4 anos, peso = 3,0kgs
Doença Intestinal Inflamatória
Bebel
Fezes com muco, desconforto abdominal e as vezes fezes
pastosa.
Bactrim e Metronidazol por 10 dias, boa mellhora.
Sem sintomas durante 1 ano, retornando com a mesma
sintomatologia. Exame de fezes negativo.
Foi repetido o tratamento, com melhora transitória.
Administrou-se Panacur por 7 dias, não havendo melhora.
Buscopan para aliviar desconforto abdominal
Prescrição: 50 gramas em 2 refeições (Hipoalergenic DR 21)
fezes normais, sem muco, sem desconforto
abdominal
Afecções do Intestino Grosso
Doença I.G. que leva à constipação
Obstipação, constipação, impactação,
megacolon
=> defecação infrequente, fezes secas e duras, esforço para
defecar, retenção de fezes, ...
Billy, canino, SRD, 7 anos, macho , peso = 11,5kgs
Fecaloma
Região do fecaloma
Billy
Proprietário refere que animal não defecava há 35 dias, já havia sido
feito 2 enemas. Foi atropelado com 1 ano de idade (fratura de bacia),
e desde então faz esforço para defecar.
Dieta a base de alimento + comida caseira .
Enterotomia com retirada do fecaloma
Prescrição: 170 gramas em 2 refeições (Alimento premium)
+ 2% psyllium (1,7g por refeição)
menor esforço para defecar
“Dieta leve” comercial
Alimentos específicos (linha veterinária)
“Leitura do rótulo”
Proteína moderada – 22 – 28% cães
30 – 40% gatos
Baixa fibra < 2,5%
Gordura moderada – 10 – 15%
Baixa matéria mineral < 7% (<1,5% Ca max)
“Dieta leve” comercial
Adequado processamento
Moagem fina, boa aeração, flutuação de 100%
Boa absorção de água
Leitura da lista de ingredientes
Carboidratos
bom - arroz, milho
ruim – farelo de trigo, farelo de arroz
milho degerminado, etc...
Proteína
bom – frango, “carne fresca”, peixe, derivados purificados
de milho e soja, ...
Dietas caseiras – princípios e formulações
Em muitas situações, seja por decisão do clínico ou do
proprietário, opta-se pelo emprego de preparados
caseiros no manejo nutricional de cães com doença
gastrintestinal.
- custo de dietas comerciais específicas,
- problemas de palatabilidade,
- desejo do proprietário,
- falta de uma dieta específica
Dietas caseiras – princípios e formulações
=> nutricionalmente completas e balanceadas
=> seguras e com composição consistente entre refeições
=> serem preparadas especificamente para o animal
=> são trabalhosas, dependem da estrita aderência do
proprietário à fórmula e ao modo de preparo, são caras
Dieta de manutenção para cães adultos
Composição (% da MS)
Proteína Bruta
Carboidrato
Extrato Etéreo
Fibra Bruta
Matéria Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
25,3
50,45
16,31
1,48
1,78
55,15
1,03
0,92
Fórmula (% da Matéria Original)
Arroz cozido
Carne moída bovina ou peito de frango
Fígado bovino
Cenoura
60
20
5
13
Fosfato Bicálcico
Levedura de Cerveja
Suplemento Mineral e Vitamínico
Sal
Óleo de soja
0,7
0,7
1
0,1
1
Energia Metabolizável
Complet (www.complet.vet.br)
2,00 Kcal/g
Dieta para cães com gordura reduzida
Composição (% da MS)
Proteína Bruta
Carboidrato
Extrato Etéreo
Fibra Bruta
Matéria Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
35,65
52,24
5
2,26
3,21
62,44
0,8
0,53
Fórmula (% da Matéria Original)
Arroz cozido
Peito de Frango
Cenoura
Carbonato de Cálcio
Levedura de Cerveja
Suplemento Mineral e Vitamínico
Sal
Energia Metabolizável
Complet (www.complet.vet.br)
50
30
17
0,3
1
1
1
1,49 Kcal/g
Dieta para cães com fibra aumentada
Composição (% da MS)
Proteína Bruta
Carboidrato
Extrato Etéreo
Fibra Bruta
Matéria Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
30,75
53,95
6,41
4,74
4,09
63,34
0,81
0,59
Fórmula (% da Matéria Original)
Arroz cozido
Músculo magro bovino ou peito de frango
Fígado bovino
Cenoura
40
15
5
15
Vagem
Carbonato de cálcio
Levedura de Cerveja
Suplemento Mineral e Vitamínico
Sal
Óleo de soja
23
0,2
0,6
1
0,1
0,5
Energia Metabolizável
Complet (www.complet.vet.br)
1,45 Kcal/g
Dieta para cães com hipersensibilidade alimentar
Fase I
Composição (% da MS)
Proteína Bruta
Carboidrato
Extrato Etéreo
Fibra Bruta
Matéria Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
27,55
58,62
6,66
4,24
2,93
73,1
0,013
0,26
Fórmula (% da Matéria Original)
Batata
Carne de cordeiro
Energia Metabolizável
75
25
0,91 Kcal/g
Dieta para cães com hipersensibilidade alimentar
Fase II
Composição (% da MS)
Proteína Bruta
Carboidrato
Extrato Etéreo
Fibra Bruta
Matéria Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
25
55,12
12,45
4,14
3,29
65,74
0,8
0,7
Fórmula (% da Matéria Original)
Batata
Carne de cordeiro
Carbonato de Cálcio
Fosfato bicálcico
72
25
0,2
0,6
Óleo de soja
Sal
2,2
0,1
Energia Metabolizável
Complet (www.complet.vet.br)
1,22Kcal/g
Dieta para cães com hipersensibilidade alimentar
Fase IV
Composição (% da MS)
Proteína Bruta
Carboidrato
Extrato Etéreo
Fibra Bruta
Matéria Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
+
Suplemento
Fórmula (% da Matéria Original)
Batata
Carne de cordeiro
Carbonato de Cálcio
Fosfato bicálcico
Levedura de cerveja
65,74 Óleo de soja
0,8 Sal
0,6
25
55,12
12,45
4,14
3,29
vitamínico mineral (Centrum®)
Energia Metabolizável
71,4
25
0,2
0,5
0,6
2,2
0,1
1,27 Kcal/g
1.Determinação das necessidades energéticas dos animais
Cães adultos:
- pesar o animal: _________ kg
- calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM = 95 x (peso em kg) 0,75
NEM = _________ Kcal por dia
Gatos adultos:
- pesar o animal: _________ kg
- calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM: Não obesos = 100 kcal x (PC, kg)0,67.
Obesos: 130 kcal x (PC, kg)0,4.
NEM = _________Kcal por dia
2. Cálculo da quantidade de alimento a ser administrada
Para o cálculo da quantidade de alimento deve-se considerar a necessidade
energética de manutenção (NEM) do animal, calculada anteriormente e a
energia metabolizável (EM) por grama da dieta.
Quantidade de alimento = NEM (Kcal por dia) / EM por grama de dieta
Quantidade de alimento = ___________ gramas por dia
3. Como calcular e como prescrever a dieta
Exemplo:
Cão adulto, SRD de 10 kg.
EM da dieta = 2,00 kcal por grama
Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal
NEM = 95 x (peso em Kg)
NEM = 95 x (10) 0,75
NEM = 534 Kcal por dia
0,75
Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada
por dia em gramas
Quantidade de alimento = NEM / EM dieta
Quantidade de alimento = 534 Kcal por dia / 2,00 kcal por grama
Quantidade de alimento = 267 gramas por dia (270 gramas)
3. Como calcular e como prescrever a dieta
Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta
Após calcular a quantidade a ser administrada em gramas por dia
da dieta, deve- se calcular a quantidade de cada ingrediente da mistura:
Ex:
Arroz: Do total calculado (270 gramas), 60% será arroz:
270 gramas da dieta ------------------100 % (total)
x gramas de arroz
----------------- 60% (% de arroz)
x = 160 gramas de arroz por dia
3. Como calcular e como prescrever a dieta
Etapa IV: Como prescrever
Dieta calculada:
Arroz cozido
160 gramas por dia
Carne bovina moída
54 gramas por dia
Fígado bovino
14 gramas por dia
Cenoura
35 gramas por dia
Fosfato bicálcico
1,87 gramas por dia
Levedura de cerveja
1,87 gramas por dia
Suplemento
vitamínico-mineral
Sal
2,67 gramas por dia
Óleo de soja
0,26 gramas por dia
2,6 mL por dia