Conceitos de tratamento para alvéolos pós-extração
Propaganda
Conceitos de tratamento para alvéolos pós-extração Estudos s científico RADE 2011 UPG nicos Casos Clí ? 02 1 Resumo A cicatrização dos alvéolos e os processos de reabsorção que se verificam após a extração dentária, têm sido muito investigados ao longo dos últimos anos. Os estudos científicos mais recentes mostraram que: >após a extração dentária, o osso fascicular é reabsorvido e, por conseguinte, uma parte da lâmina vestibular1 >o posicionamento imediato do implante não pode prevenir a reabsorção do osso fascicular2 >­Geistlich Bio-Oss® e G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen podem compensar a perda óssea vestibular e preservar os contornos do rebordo alveolar3,4 Diferentes conceitos de tratamento Existem diferentes opções de tratamento para o alvéolo pósextração. Se for elaborado um perfil de risco individual do paciente, pode ser aplicado o tipo de tratamento mais adequado para a gestão do alvéolo pós-extração, habitualmente, por uma avaliação coerente dos vários parâmetros de risco estéticos. É importante que o calendário do tratamento seja compatível com o tipo de tratamento escolhido. O catálogo fornece alguns exemplos para o tratamento de alvéolos pós-extração adequados para as diversas apresentações clínicas habituais. Sucesso a longo prazo com ­Geistlich Bio-Oss® A utilização de um material biofuncional como o ­Geistlich Bio-Oss® é essencial para o sucesso a longo prazo do tratamento do alvéolo pós-extração. Após a extração do dente, a matriz ­Geistlich Bio-Oss® de reabsorção lenta e o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen preservam o volume ao longo do tempo contribuindo assim para o sucesso do tratamento desde que sejam usados da forma seguinte: –para a preservação do alvéolo, ex. com uma parede óssea vestibular intacta, ou –em combinação com ­Geistlich Bio-Gide® para a preservação do rebordo, ex. quando se verifica um defeito ósseo vestibular, ou –numa altura posterior no âmbito da regeneração óssea guiada (ROG). Impulso para novas descobertas As pesquisas recentes proporcionaram muitas informações novas sobre os mecanismos que estão na base do processo de reabsorção no alvéolo pós-extração e chamam a atenção para a gestão mais apropriada dos respectivos casos mas algumas questões ainda não foram resolvidas. A ­Geistlich Biomaterials iniciou novas pesquisas para apoiar o processo de descoberta e fornecer respostas competentes às questões em aberto. Além disso, mesas redondas sobre o tema dos alvéolos pós-extração são organizadas pela ­Geistlich Biomaterials em vários países em todo o mundo, com o objetivo de facilitar o estabelecimento dos conceitos de tratamento mais efetivos. Os conceitos apresentados neste catálogo foram desenvolvidos em colaboração com dentistas especializados em implantodontia. Gostaríamos de aproveitar esta oportunidade para expressar a nossa sincera gratidão pela colaboração produtiva e pela valiosa troca de experiências. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 645-652. 3 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 2008;35:356-363. 4 Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2009; 29: 489-497. 1 2 03 Índice 3 1 Resumo 5 2 Introdução 6 3 Dados científicos 9 4 Dados clínicos 11 5 Possíveis terapias para o tratamento dos alvéolos pós-extração 12 6 Benefícios de medidas regenerativas no resultado do tratamento 12 7 O perfil de risco estético individual do paciente 13 8 Mesas redondas da ­Geistlich sobre alvéolos pós-extração 14 9 Casos Posicionamento imediato do implante 14Caso 1: Posicionamento imediato do implante com preservação do alvéolo, Dr. Tiziano Testori (Milão, Itália) Posicionamento precoce do implante 16Caso 2: Preservação do alvéolo para posicionamento precoce do implante, PD Dr. Ronald E. Jung (Zurique, Suíça) 18Caso 3: Preservação do rebordo para posicionamento precoce do implante, Dr. Adrián Guerrero / Dr. Julia Guerrero (Málaga, Espanha) Posicionamento tardio/posterior do implante 20Caso 4: Preservação do rebordo para posicionamento tardio do implante, Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemanha) 22Caso 5: Preservação do alvéolo para posicionamento tardio do implante, Dr. Ham Byung-Do (Seoul, Coréia) 24Caso 6: Preservação do rebordo para posicionamento posterior do implante, Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemanha) 26Caso 7: Preservação do alveolo e enxerto de tecido mole com posicionamento tardio do implante, Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper (Graz, Áustria) Sem posicionamento de implante 28Caso 8: Preservação do alvéolo para restauração do rebordo, Dr. Pedro Peña (Madrid, Espanha) 10 30 Linha de produtos 04 2 Introdução Embora as primeiras publicações que descrevem o processo de cicatrização após a extração de um dente datam dos anos sessenta1, a cicatrização dos alvéolos pós-extração e os processos de reabsorção após a extração de um dente ainda hoje são objetos de investigação ativa. Os pesquisadores fornecem-nos constantemente novas informações de como a manipulação do alvéolo pós-extração com diferentes conceitos de tratamento simplifica a implantação e conduz a um resultado positivo previsível. As técnicas de preservação do alvéolo e do rebordo alveolar que usam biomateriais provaram ser efetivas, sendo apresentadas mais abaixo. Tratamento dos alvéolos pós-extração Independentemente do tempo de tratamento e da situação individual de cada paciente, os produtos da Geistlich Bio­materials podem contribuir de forma significativa para o sucesso do tratamento. Um grupo de especialistas inter­ nacionalmente reconhecido propôs as seguintes definições para a preservação alveolar e a preservação do rebordo alveolar em janeiro de 2007: Preservação do alvéolo Medidas regenerativas para alvéolos pós-extração sem defeitos na parede óssea; G ­ eistlich Biomaterials recomenda o uso de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. Preservação do rebordo Medidas regenerativas para alvéolos pós-extração com defeitos na parede óssea; ­Geistlich Biomaterials recomenda o uso de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen em combinação com ­Geistlich Bio-Gide® (­Geistlich Combi-Kit Collagen). 1 Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental Association 1960; 61: 32-44. 05 3 Dados científicos Estudos experimentais em animais e estudos clínicos permitiram aos pesquisadores decifrar os processos biológicos básicos que ocorrem em alvéolos pós-extração recentes. Já em 1960 Amler descreveu em uma publicação as diferentes fases de cicatrização dos alvéolos pós-extração.1 No entanto, apenas os estudos animais recentes demonstraram os detalhes dos processos que ocorrem após a extração de um dente e propuseram soluções para prevenir a perda dos tecidos. Processos biológicos da cicatrização alveolar O osso fascicular é perdido em qualquer dos casos Cicatrização alveolar no modelo do cão2 (Fig. 1a): 1) Estabilização do coágulo de sangue 2)Formação da matriz provisória (após 7 dias) 3)Osso reticular (após 14–30 dias) 4)Osso lamelar (após 30–180 dias) 5)Reabsorção do osso lamelar e substituição por medula óssea (após 60–180 dias) Independentemente do procedimento, o osso fascicular e, portanto, uma grande parte da lâmina vestibular, é sempre reabsorvido após a extração do dente (Fig.1).4, 5 Não faz diferença se o alvéolo fica sem tratamento4, se são tomadas medidas de aumento6 ou se o implante é colocado de imediato (Fig. 1b).5 No lado vestibular do alvéolo pós-extração foram medidos 2,2 mm de reabsorção vertical do osso.2, 6 Nesses casos, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen pode compensar a reabsorção das estruturas de tecido duro na parede vestibular do alvéolo.7, 8 O osso fascicular desempenha um papel fundamental A razão principal para a alteração das dimensões alveolares após a extração de um dente é a perda do osso fascicular; uma estrutura relacionada ao dente que é perdida quando o dente é extraído. A parede óssea vestibular do alvéolo é muito fina3 e consiste, em grande parte, de osso fascicular. Assim, a perda do osso fascicular resulta, inevitavelmente, na redução das dimensões vertical e horizontal do rebordo alveolar.4 06 Precauções possíveis para prevenir a perda de tecido Osso: No modelo animal não foi possível prevenir a reabsorção do osso fascicular mas o preenchimento com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen permitiu a regeneração no alvéolo o que compensou, em grande parte, a perda óssea horizontal e vertical (Fig. 1c).7, 9 Desta forma, o volume dos tecidos duro e mole foi preservado na parte coronal do alvéolo até à data do check-up (6 meses).9 Alteração do contorno no alvéolo pós-extração (modelo animal) a) Cicatrização espontânea Situação inicial 0 semanas 1 semana 2 semanas 4 semanas 8 semanas Situação após 12 semanas b) Posicionamento imediato do implante Situação inicial 0 semanas Situação após 12 semanas c) Aumento com G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen Situação inicial 0 semanas Situação após 12 semanas Fig. 1: Alteração do contorno nos alvéolos de extração até 12 semanas após a extração do dente (modelo do cão); a) cicatrização espontânea, b) posicionamento imediato do implante, e c) aumento com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. CEJ=junção cemento/esmalte; aJE=células apicais do epitélio juncional; LB=osso lingual; BB=osso vestibular; PM=matriz provisória; C=coágulo de sangue; WB=osso reticular; BM=medula óssea; M=mucosa. 07 Volume ósseo coronal no alvéolo pós-extração (modelo animal) + 1,7% (com G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen) 100% Volume ósseo coronal Benefícios do ­Geistlich Bio-Oss® Collagen – 30,1% (sem G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen) 0 2 4 6 8 10 12 semanas Fig. 2: Desenvolvimento do volume ósseo coronal em alvéolos pós-extração.7 Tecido mole: No modelo animal, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen foi capaz de sustentar o tecido mole acima do osso.8 Além disso, nos casos clínicos ficou demonstrado que a preservação do alvéolo pode preservar o volume do tecido mole, permitindo assim otimizar o resultado do tratamento.10 Principal perda coronal Em seus estudos, Araujo et al. dividiram os alvéolos de extração em uma porção apical, uma porção central e uma porção coronal. Para a análise dos autores, o terço coronal é o crucial. Quando o alvéolo de extração é preenchido com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, é possível esperar a preservação do volume ósseo coronal. Por outro lado, o volume da porção coronal diminuiu em aprox. 30% nos casos em que não foi utilizado o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen (Figs. 2 e 3). Desta forma, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen foi capaz de substituir a estrutura óssea coronal.7, 9 Pontos de referência para medidas histométricas2,8,10 LCs BCs Coronal Médio Apical Alvéolo LC: Rebordo lingual BC: Rebordo vestibular Fig. 3: Desenho esquemático (vista vestibulo-lingual) que ilustra as medições feitas para determinar a área transversal dos terços apical, central e coronal do alvéolo.7 Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental Association (1939) 1960; 61: 32-44. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of clinical periodontology 2003;30:809-818. 3 Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clinical oral implants research 2010; 21: 37-42. 4 Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218. 5 Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 645-652. 6 Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, Sukekava F, Lindhe J. Healing of extraction sockets and surgically produced - augmented and non-augmented - defects in the alveolar ridge. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005;32:435-440. 7 Araujo M, Linder E, Wennstrom J, Lindhe J. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: An experimental study in the dog. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2008; 28: 123-135. 8 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 2008;35:356-363. 9 Araujo M, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A 6-month study in the dog. Clinical oral implants research 2009; 20: 433-440. 10 Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2009; 29: 489-497. 1 2 08 4 Dados clínicos A maioria dos resultados de pesquisas apresentados até agora baseia-se em dados pré-clínicos. Poderá partir-se do pressuposto que os processos biológicos básicos que ocorrem no alvéolo pós-extração de seres humanos e animais são comparáveis. Os intervalos de tempo do modelo animal não podem ser aplicados aos seres humanos, no entanto são publicados cada vez mais estudos sobre os processos que ocorrem após a extração de um dente, e os dados clínicos que confirmam os dados pré-clínicos são cada vez mais numerosos. Análise histológica humana com ­Geistlich Bio-Oss® Numa análise histomorfométrica, Al-Chawaf et al. apresentaram dados clínicos que fornecem maiores informações sobre o processo de cicatrização em alvéolos humanos intactos (preservação do alvéolo).1 Em princípio, os processos biológicos que ocorrem no alvéolo do paciente, são comparáveis aos descritos por Cardaropoli et al.2 O tecido duro no alvéolo passa por várias fases de maturidade, e micrógrafos histológicos demonstram que após 12 semanas o tecido está prestes a tornar-se osso. As Figs. 4-6 mostram preparados histológicos das diversas fases, desde a matriz provisória até ao osso lamelar maduro. No entanto, de acordo com Al-Chawaf et al., em uma população heterogênea de pacientes não é possível determinar com segurança absoluta a qualidade óssea que pode ser esperada e em que período de tempo.1 A variação nos seres humanos é maior do que nos cães.3 WB GBO GBO LB GBO PM Fig. 4: Proporção elevada de matriz provisória (PM).1 Fig. 5: Osso reticular (WB) envolve as partículas do ­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1 Perda de volume Fig. 6: Formação de osso lamelar (LB) em volta do ­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1 As investigações clínicas demonstraram também que o volume alveolar perdido após a extração de um dente é considerável: Foi observado que aproximadamente 50% da largura vestibular do rebordo e 2-4 mm da altura do rebordo alveolar são perdidos durante o primeiro ano após a extração. Dois terços da reabsorção ocorrem nos primeiros três meses.4 Uma parede óssea fina provoca, muitas vezes, recessões ao redor dos implantes, e o tratamento destas recessões é muito complicado.8 Se o alvéolo pós-extração for deixado a cicatrizar sem preservação do alvéolo ou do rebordo, irá ocorrer o colapso do tecido mole quando o suporte ósseo por baixo for perdido. Além disso, foram observadas a deslocamento da linha mucogengival e a perda da papila acima do defeito.9 Recessão dos tecidos duro e mole Preservação do alvéolo e do rebordo O posicionamento de um implante, sobretudo na área estética, é muito exigente porque, se nenhuma medida adicional tiver sido tomada após a extração de um dente, o alvéolo não irá ficar preenchido com osso até ao nível original do rebordo alveolar. Na maioria dos casos observa-se a reabsorção dos tecidos duro e mole vestibulares.5 Nos pacientes com um biotipo periodontal fino, e especialmente com raízes proeminentes, é de esperar uma perda maior dos volumes horizontal e vertical do rebordo alveolar.6 Assim, a perda óssea horizontal é maior que a vertical.7 Os dados clínicos indicam que a preservação do alvéolo e do rebordo pode prevenir a perda do volume e dar origem a uma situação otimizada dos tecidos duro e mole, independentemente da altura escolhida para a implantação.9–15 Mesmo quando o objetivo do tratamento é a colocação de uma ponte, a preservação do alvéolo pode melhorar o resultado estético através da preservação do volume e dos contornos do rebordo alveolar.16 09 Implantação imediata: fill the gap Com ou sem retalho? Algumas vezes assistiu-se à opinião que a implantação imediata deveria ser feita para preservar os tecidos duro e mole. No entanto, foram relatadas alterações do nível dos tecidos duro e mole.17 Observou-se que a reabsorção horizontal da dimensão do osso vestibular chegou em torno de 56%.18 Por isso, quando se realiza uma implantação imediata, pode ser vantajoso preencher o espaço entre o implante e a parede óssea vestibular com um substituto ósseo de reabsoção lenta, tal como o ­Geistlich Bio-Oss® ou um osso autógeno, a fim de reduzir a reabsorção.19, 20 Isso é particularmente importante porque cerca de 90% das paredes ósseas vestibulares na região estética apresentam uma espessura inferior a 1 mm.21 Nestes casos é necessário um aumento que completará o preenchimento do espaço, independentemente da espessura da parede óssea.22 Sem o preenchimento do espaço, uma cicatrização adequada do defeito pode ser esperada apenas em alvéolos com paredes ósseas mais grossas. Se houver um defeito do osso vestibular, a implantação imediata pode não ser bem sucedida. Em implantes molares com um defeito horizontal de 4 mm, foi observado um contato de apenas 17% entre o osso e o implante.23 A questão se é melhor preparar um retalho ou não, mantémse em aberto. Dados pré-clínicos demonstraram que a reabsorção pode ser reduzida sem retalho.24 No entanto, até ao momento, as pesquisas clínicas não puderam confirmar esta afirmação, e não foram observadas diferenças no que diz respeito à quantidade de reabsorção óssea.25 Em caso de uma implantação imediata, pode ser vantajoso preencher o espaço com ­Geistlich Bio-Oss®. Al Chawaf B, et al. Bone formation in extraction sockets augmented with Bio-Oss® Collagen after a healing period of 6 to 12 weeks. Scientific poster, AO 23rd Annual Meeting 2008, Boston. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of clinical periodontology 2003; 30: 809-818. 3 Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. Journal of clinical periodontology 2008; 35: 630-639. 4 Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2003; 23: 313-323. 5 Covani U, Bortolaia C, Barone A, Sbordone L. Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. Journal of periodontology 2004; 75: 1605-1612. 6 Nevins M, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk RK, Parma-Benfenati S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2006; 26: 19-29. 7 Van der Weijden F, Dell‘Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: a systematic review. Journal of clinical periodontology 2009; 36: 1048-1058. 8 Small PN, Tarnow DP: Gingival recession around implants: a 1-year-longitudinal prospective study. Int Journal Oral Maxillofacial Implants 2000; 15: 527-532. 9 Stimmelmayr M, Stangl M, Gernet W, Edelhoff D, Gueth JF, Beuer F: Biology of socket healing and surgical procedures for socket and ridge preservation. Deutsche Zahnärztliche ZEitschrift 2010; 65: 294-303. 10 Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33. 11 Weng D, Böhm S. “Simplify your Augmentation” - Was bei der Extraktion zu beachten ist, damit die Implantation einfach wird. Implantologie 2006; 14: 355-363. 12 Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2009; 29: 489-497. 13 Artzi Z. Coronal ridge augmentation in the absence of bilateral bony plates around a pathologically denuded implant surface. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2000; 20: 191-197. 14 Irinakis T, Tabesh M. Preserving the socket dimensions with bone grafting in single sites: an esthetic surgical approach when planning delayed implant placement. The Journal of oral implantology 2007; 33: 156-163. 15 Jung RE, Siegenthaler DW, Hämmerle CH. Postextraction tissue management: a soft tissue punch technique. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2004; 24: 545-553. 16 Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217. 17 Kan, J. Y., K. Rungcharassaeng, et al. (2003). “Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study.” Int J Oral Maxillofac Implants 18(1): 31-9. 18 Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. Journal of clinical periodontology 2004; 31: 820-828. 19 van Steenberghe D, Callens A, Geers L, Jacobs R. The clinical use of deproteinized bovine bone mineral on bone regeneration in conjunction with immediate implant installation. Clinical oral implants research 2000; 11: 210-216. 20 Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clinical oral implants research 2007; 18: 552-562. 21 Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clinical oral implants research 2010;21:37-42. 22 Matarasso S, Salvi GE, Iorio Siciliano V, Cafiero C, Blasi A, Lang NP. Dimensional ridge alterations following immediate implant placement in molar extraction sites: a six-month prospective cohort study with surgical re-entry. Clinical oral implants research 2009;20:1092-1098. 23 Wilson, T. G., Jr., R. Schenk, et al. (1998). “Implants placed in immediate extraction sites: a report of histologic and histometric analyses of human biopsies.” Int J Oral Maxillofac Implants 13(3): 333-41. 24 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 2008;35:356-363. 25 Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: Management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. 1 2 10 5 P ossíveis terapias para o tratamento dos alvéolos de extração O tipo de tratamento apropriado para a manipulação dos alvéolos pós-extração deriva de uma avaliação coerente dos fatores de risco estéticos (ver Secção 6: O perfil de risco estético individual do paciente). Para além do momento da implantação, o dentista tem de tomar também uma decisão em relação às medidas regenerativas diretamente após a extração do dente. Vários procedimentos são recomendados, tais como a preservação do alvéolo e do rebordo, para além da técnica de perfuração do tecido mole. Qual é o perfil de risco estético individual do paciente e como ele influencia no conceito de tratamento? Devo colocar um implante? sim não Quando devo colocar um implante? Quais são as conseqüências para os passos de tratamento seguintes? imediato* Fill the gap tardio* (10-12 semanas)/ posterior* (>16 semanas) precoce* (4–8 semanas) Cicatrização do Preservação do Preservação do Preservação do alvéolo ou cicatrização alvéolo e cicatrização alvéolo ou do rebordo alvéolo ou do rebordo espontânea do alvéolo ROG no momento da implantação se necessário *ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007. 11 6 enefícios de medidas regenerativas no B resultado do tratamento Numerosos relatos da prática e resultados laboratoriais indicam que o uso de um material substituto ósseo biofuncional de reabsorção lenta pode ter uma influência positiva, tanto na situação do tecido mole como na estrutura do tecido duro de alvéolos intactos. Vantagens relevantes para a prática da preservação do alvéolo e da preservação do rebordo: >Em regiões esteticamente exigentes, pode ser obtido um resultado otimizado em termos de estética de cor-de-rosa e branco. >As dimensões do rebordo alveolar são preservadas mesmo em caso de construções convencionais (ponte).1 >A janela do tempo terapêutico para a implantação subseqüente é alargada. >Qualquer cirurgia invasiva futura pode ser reduzida. 7 COM SEM A preservação do alvéolo ou do rebordo pode preservar as dimensões do rebordo alveolar.2,3 O perfil de risco estético individual do paciente A tabela abaixo apresenta vários parâmetros de diagnóstico que podem ser usados para a avaliação do paciente antes do tratamento. Este catálogo de critérios é usado para elaborar o perfil de risco individual do paciente o que pode ajudar a encontrar resultados terapêuticos esteticamente positivos. A fim de apresentar a situação inicial dos estudos do caso abaixo numa forma simples e comparável, a situação de cada paciente é avaliada primeiro na base deste perfil de risco. O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical Fig. 5: Avaliação dos fatores de risco estéticos com alvéolos pós-extração; baseado em Buser D, Belser U, Wismeijer D, ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007. Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217. Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33. Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation from the three-dimensional prespective – a clinical study. ZZI 2009;4:369-377 1 2 3 12 8 esas redondas da G M ­ eistlich sobre alvéolos pós-extração Mesas redondas organizadas pela ­Geistlich Biomaterials foram realizadas em vários países em todo o mundo com o objetivo de promover discussões e chegar a um consenso em relação aos conceitos de tratamento pós-extração pós-extração. Estas mesas redondas ajudam também a definir as pesquisas que ainda devem ser realizadas. Conclusões sobre o tratamento de alvéolos pós-extração Questões em aberto – o tema dos alvéolos de extração continua a ser emocionante Das mesas redondas originaram vários pontos que já reúnem um consenso internacional. A maioria dos especialistas nos vários países chegou às seguintes conclusões, independentemente uns dos outros: >No caso de defeitos ósseos vestibulares, especialmente, na região anterior, para além de um material de preenchimento do volume (p.ex. ­Geistlich Bio-Oss® ou ­Geistlich Bio-Oss® Collagen), deve ser usada também uma membrana (p.ex. ­Geistlich Bio-Gide®) para a preservação do rebordo. >A preservação do alvéolo ou a preservação do rebordo devem ser realizadas em restaurações sem implantes (ponte) a fim de preservar o volume dos tecidos. >No caso da implantação imediata, o espaço entre o implante e a parede vestibular deve ser tratado com um material de preenchimento para estabilizar o volume (p.ex. ­Geistlich Bio-Oss®). >Caso seja feita a preservação do alvéolo ou a preservação do rebordo, devem passar pelo menos quatro meses antes de se proceder à implantação. >A um dentista inexperiente em implantologia recomendase proceder à preservação do alvéolo ou à preservação do rebordo imediatamente depois da extração do dente e escolher uma altura posterior para a implantação. Para além das muitas discussões enriquecedoras, dos numerosos problemas resolvidos e dos consensos achados, ainda há muitas questões em aberto. Técnicas cirúrgicas sofisticadas que nem todos sabem usar, resultados reprodutíveis e problemas em determinar o biotipo individual do paciente – estas são as dificuldades frequentemente citadas. Também existem procedimentos de terapia diferentes para a “implantação precoce” (p.ex. ITI type 2, 4–8 semanas após a extração). Uma solução pode ser a preservação do alvéolo ou do rebordo diretamente após a extração (por vezes juntamente com uma perfuração do tecido mole), seguida por um pequeno aumento adicional por altura da implantação após 4-8 semanas. Um outro caracteriza-se por uma implantação precoce em simultâneo com ROG, embora sem preservação do alvéolo ou do rebordo. Em qualquer dos casos, de acordo com o consenso da ITI 2010, em cada implantação num alvéolo pós-extração deve ser considerada a necessidade de uma terapia regenerativa. O aumento do osso é explicitamente recomendado para otimizar os resultados funcionais e estéticos.1 Mas uma vez que não há evidências suficientes para definir claramente as vantagens ou desvantagens de uma implantação imediata, imediatatardia ou tardia2, a técnica a ser usada é uma questão de experiência e depende do conceito do dentista. Outras mesas redondas planejadas Os alvéolos pós-extração continuam a ser um tema em foco. Uma vez que as mesas redondas da ­Geistlich Biomaterials foram consideradas um grande sucesso, haverá outras mesas redondas nacionais e internacionais sobre o tema dos alvéolos pós-extração. Chen ST et al.: Konsensuserklärungen und klinische Empfehlungen zu chirurgischen Verfahren. Implantologie (Sonderheft) 2010; 18 (3): S2-S28. Esposito, M et al.: Zeitpunkt der Implantation nach Zahnextraktion: Sofort-, verzögerte Sofort- oder Spätimplantation? Ein systematischer Cochrane Review. Eur J Oral Implantol 2010; 3 (3): 189-205 1 2 13 Caso 1 9 Posicionamento imediato do implante Casos Posicionamento imediato do implante com preservação do alvéolo Dr. Tiziano Testori (Milão, Itália) Objetivos > Minimizar o trauma cirúrgico com extrações dentárias “suaves” (atraumáticas) > Posicionamento imediato do implante para reduzir o tempo de tratamento do paciente > Manutenção da mucosa e arquitetura periodontal com levantamento de um retalho mínimo > Manutenção do volume ósseo vestibular e palatino após a extração do dente > Corrigir defeitos antecipando a reabsorção fisiológica a fim de obter resultados estéticos ideais a longo prazo > Usar biomateriais de reabsorção lenta a fim de obter resultados estéticos ideais a longo prazo O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm) > ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm Conclusão “A implantação imediata após a extração representa uma abordagem válida para otimizar os procedimentos cirúrgicos, o tempo e a gestão dos tecidos estéticos após a extração de um dente na área anterior. É importante que durante a fase de diagnóstico seja feita uma avaliação cuidadosa do perfil de risco do paciente. Desta forma, nada será descuidado que possa dar origem a um resultado desfavorável. Pensou-se que os implantes protegem as placas ósseas vestibulares da reabsorção. No entanto, estudos recentes e a nossa experiência clínica provam que o osso vestibular é reabsorvido apesar do posicionamento de um implante imediatamente após a remoção do dente, principalmente devido a alterações do suprimento vascular: a perda permanente dos vasos do ligamento periodontal e, em 14 caso de levantamento de retalho, uma perda temporária do suprimento vascular periostal. Estas alterações afetam sobretudo o fino osso fascicular vestibular. Os procedimentos de aumento do osso são, frequentemente, necessários no momento da implantação, uma vez que o objetivo é a preservação da placa vestibular e a redução da reabsorção do osso ao longo do tempo. Os resultados a longo prazo dependem da taxa de reabsorção do biomaterial: Muitos estudos mostraram que o ­Geistlich Bio-Oss® tem uma taxa de substituição baixa durante muitos anos, e é por isso que escolhemos ­Geistlich Bio Oss® quando o objetivo clínico é a estabilidade dos tecidos duro e mole durante muitos anos. Além disso, para avaliar o resultado é necessária uma escala de avaliação estética.” Posicionamento imediato do implante Caso 1 Documentação do caso 1Um primeiro pré-molar superior sem recuperação. 2Alvéolo após extração atraumática. 3aPino de direção do implante paralelamente à raiz do pré-molar adjacente. 3bAngulação vestibular para evitar a fenestração apical e para achar o perfil de emergência correto da futura coroa. 4Implante posicionado com um pilar de cicatrização de 2 mm. 5“Enxerto intra-externo” (no interior e no exterior do alvéolo) com ­Geistlich Bio-Oss® partículas pequenas. As partículas são cobertas pela membrana ­Geistlich Bio-Gide®. 6A membrana ­Geistlich Bio-Gide® é posicionada sobre o pilar de cicatrização e deixada exposta para evitar uma aproximação mucosal secundária. 7Cicatrização do tecido mole periimplantar após 3 meses. 8Prótese provisória, 4 meses após a colocação do implante, nova vista vestibular. 9Prótese provisória, 4 meses após a colocação do implante, nova vista oclusal. 10Prótese definitiva, 2 meses após a provisória, vista vestibular. 11Prótese definitiva, 2 meses após a provisória, vista oclusal. 12Radiografia, 6 meses após a prótese final restaurada com o conceito de mudança de plataforma. 15 Caso 2 Posicionamento precoce do implante Preservação do alvéolo para posicionamento precoce do implante PD Dr. Ronald E. Jung (Zurique, Suíça) Objetivos > Situação otimizada do tecido mole 6 semanas após a extração > Os contornos cristal e vestibular do tecido mole devem ser protegidos e preservados após a extração. O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > No primeiro passo da manipulação alveolar: punção do tecido mole do palato com G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg > No segundo passo da manipulação alveolar: ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm) e ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm Conclusão “No caso do posicionamento precoce do implante, o implante é posicionado apenas algumas semanas após a extração. Durante este período o tecido mole passa por uma cicatrização espontânea. A espessura da mucosa que se forma no centro do alvéolo varia de acordo com o tempo de cicatrização. No entanto, os processos biológicos que conduzem à reabsorção óssea e à perda parcial ou completa da lâmina óssea iniciam-se imediatamente após a extração do dente, o que, por sua vez, tem uma influência negativa nos contornos dos tecidos duro e mole. Ainda que na minha 16 opinião não seja usualmente possível prevenir a perda óssea após a extração, com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen e enxertos de tecido mole, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen apoia o enxerto e o tecido mole vestibular de modo a contrariar a perda do contorno do tecido mole acima da lâmina óssea a ser reabsorvida. Por sua vez, o enxerto fecha e protege a ferida recente da extração e cria espessura e estrutura otimizadas do tecido mole disponível para o posicionamento do implante a seguir.” Posicionamento precoce do implante Caso 2 Documentação do caso 1 Extração cuidadosa do dente 21. O tecido de granulação é cuidadosamente desbridado. A inspeção e a palpação do alvéolo mostram a falta da lamela óssea vestibular. 2 D esepitelização da margem da ferida usando uma broca diamantada grossa. 3 A plicação de uma quantidade de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen correspondente à raiz do dente. 4 I ndependentemente de a parede óssea estar presente ou não, ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é aplicado com leves movimentos de preenchimento, até chegar à altura do bordo do osso palatino. 5 O enxerto é removido com um bisturi ou um levantador de tecido afiado. O sangramento é parado através da compressão com gaze estéril e a ferida é coberta com tecido adesivo. 6 U sando 6–8 pontos de sutura individuais, o enxerto sobre o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é cuidadosamente fixado na gengiva marginal do dente extraído. Tratamento posterior: Antibióticos durante 4 dias. 7 D urante a remoção da sutura após 7-10 dias, é visível um enxerto integrado, parcialmente coberto com fibrina. 8 S ituação clínica após 6 semanas. O enxerto está, biologicamente e em termos de cor, muito bem integrado e mostra uma mucosa madura na área onde mais tarde será inserido o implante. 9 A pós a inserção do implante na posição proteticamente correta, ­Geistlich Bio-Oss® é aplicado no defeito vestibular. O ­Geistlich Bio-Oss® é coberto com a membrana ­Geistlich Bio-Gide®. 10 Graças à boa qualidade da mucosa e ao contorno preservado, é feita uma incisão de alívio no periósteo conseguindo um fechamento da ferida sem tensões. 11 A pós a fase de cicatrização do implante (3 meses), é feita uma conexão minimamente invasiva entre um pilar e o implante 21. 12 C onstrução protética com 2 coroas totais em cerâmica após 7 meses de carga. 17 Caso 3 Posicionamento precoce do implante Preservação do rebordo para posicionamento precoce do implante Dr. Adrián Guerrero / Dr. Julia Guerrero (Málaga, Espanha) Objetivos > Reduzir o tempo de tratamento > Evitar procedimentos de aumento complexos nos casos em que se verifica uma reabsorção acentuada do rebordo ósseo vestibular > Conseguir uma cicatrização otimizada do tecido mole antes do posicionamento do implante > Criar uma situação favorável a um posicionamento precoce do implante na posição protética > Aumentar os contornos vestibulares e reduzir ou evitar os enxertos do tecido mole > Obter resultados clínicos otimizados O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > No primeiro passo da manipulação alveolar: ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg; ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm > No segundo passo da manipulação alveolar: ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0.25–1 mm) e G ­ eistlich Bio-Gide® membrana, 30 x 40 mm Conclusão “Aplicamos este conceito de tratamento a casos estetica­ mente exigentes com paredes ósseas comprometidas, com o objetivo de evitar procedimentos complexos. Neste caso, a parede óssea vestibular estava totalmente reabsorvida devido a um processo infeccioso. Daí que o risco de uma implantação imediata era elevado. A utilização deste substituto ósseo de reabsorção lenta, embebido em uma matriz de colágeno, proporciona algum apoio ao tecido mole no aspecto vestibular do alvéolo pós-extração e pode servir, pelo menos, para promover uma matriz provisória madura para a formação óssea precoce 6 semanas após a 18 sua aplicação. Assim, o posicionamento do implante pôde realizar-se em uma fase precoce e na posição ideal. O lado vestibular do implante foi rodeado por ­Geistlich Bio-Oss® Collagen previamente inserido e mantido no local durante 6 semanas. Para além disso, uma vez que a cicatrização do tecido mole é completada nesta fase, podem ser usados outros procedimentos de aumento e pode ser conseguida a cicatrização primária por retalhos de tecido mole isentos de tensão. Nestes casos complexos, este procedimento simples de 2 fases pode reduzir o tempo de tratamento e a morbidade.” Posicionamento precoce do implante Caso 3 Documentação do caso 1O dente 21 não pode ser preservado devido a constantes problemas endodônticos. Um re-tratamento endodôntico e uma apicectomia sem sucesso já tinham sido efetuados. 2 Extração atraumática do dente 21. Confirmou-se uma reabsorção acentuada da parede vestibular. A sonda mede uma distância de 8 mm entre a margem gengival e o lado coronal do rebordo ósseo vestibular atual. 3A plicação de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, umedecido com uma solução salina. Todo o tecido de granulação foi cuidadosamente desbridado antes da aplicação do biomaterial. 4A plicação de ­Geistlich Bio-Gide® sobre o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. A membrana é fix­­ada com uma sutura de matriz transversal interna e submetida à uma cicatrização aberta. 5C icatrização e situação clínica 6 semanas após a extração do dente. 6R eabertura após 6 semanas e posicionamento precoce do implante. O ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é visível mas bem integrado no osso natural. O ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é deixado no seu lugar. A parte coronal do implante está exposta sendo necessária outra ROG 8 Aplicação ­Geistlich Bio-Oss® em grânulos 9A plicação da membrana ­Geistlich Bio-Gide®. O implante foi inserido seguindo um procedimento de uma fase, ficando o pilar de cicatrização exposto na cavidade oral. 10 C icatrização aquando da remoção da sutura, 10 dias após o posicionamento do implante. 11 V ista oclusal da cicatrização do tecido mole 4 semanas após o posicionamento do implante. 12 Controle 1 ano após a restauração definitivo. 12 V ista radiológica antes e 1 ano após a implantação. 19 Caso 4 Posicionamento tardio/posterior do implante Preservação do rebordo para posicionamento tardio do implante Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemanha) Objetivos > Preservação tridimensional da estrutura > Super-epitelização alveolar > Previsibilidade do resultado final O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg > Enxerto de tecido conjuntivo palatino Conclusão “A preservação tridimensional dos tecidos alveolares duro e mole está no centro das atenções na técnica de preservação alveolar. A causa da perda do dente ou dos dentes e a quantidade de osso e estrutura tecidual que remanesce intacta não têm consequências. Baseado num “substituto” introduzido, os tecidos duro e mole podem se regenerar na fase de cicatrização. Consequentemente, 20 o defeito de colapso tecidual, que de outra forma sempre ocorre, é evitado e a base para todo o tratamento posterior é melhorada. Com relação à decisão do tratamento a favor da preservação alveolar, não faz diferença se o tratamento posterior será somente protético, de aumento, de implante ou uma combinação destes.” Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 4 Documentação do caso 1U m grande plano mostra as diferentes alturas da gengiva marginal, a descoloração marginal e cicatrizes bem visíveis no vestíbulo. 2A pós extração cuidadosa o alvéolo de grande volume é impressionante. A lâmina de osso labial está ausente. 3A aplicação do ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é muito fácil tendo em conta as propriedades do material. O sangramento intra-alveolar é parado pelo ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. A estrutura tridimensional absorve o sangue intra-alveolar como uma esponja e garante a hemostasia. 4 Quatro meses após o preenchimento alveolar com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, a preservação do volume é claramente visível. Do lado cristal formouse uma cobertura mucoperiostal intacta acima do ­Geistlich Bio-Oss® Collagen devido à epitelização secundária. 5A preservação estrutural também é visível do lado labial. A altura papilar e a forma da gengiva marginal labial e palatina são as mesmas das estruturas correspondentes no dente adjacente. 6A porção mineralizada (55,9%) da biópsia aparece por baixo da linha amarela e é osso alveolar. O osso novo (36,3% a vermelho) com ­Geistlich Bio-Oss® integrado (19,6% a verde) é visível na parte superior da imagem. 7 O retalho de tecido mole é uma combinação de retalhos mucosal e mucoperiostal. As fibras musculares perfuradas são sistematicamente extirpadas e o periósteo é exposto separadamente. 8A pós a curetagem do segmento alveolar e a remoção parcial do ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, que agora cumpriu a sua função de manter o espaço, o osso labial e cristal é construído pelo bloco ósseo. 9A pós algumas semanas pode ver-se também o aumento tridimensional de grande volume no nível do tecido mole. Alterações na altura das papilas são difíceis de ver mas na região da gengiva marginal são claramente visíveis. 10 O enxerto de tecido conjuntivo do palato deve, sempre que possível, assumir o formato de um chamado “sanduíche de tecido mole” de labial entre o periósteo e a mucosa. Os implantes usualmente se fixam transgengival sem nenhum stress. 11 A gengiva pode ser condicionada de acordo com a solução protética temporária. O tecido mole labial pode ser totalmente contornado e as papilas podem ser formadas nas regiões interproximais através de “ajuste do tecido” habilidoso. 12 C ontrole após 4 anos. Condições estáveis dos tecidos duro e mole. 21 Caso 5 Posicionamento tardio/posterior do implante Preservação do alvéolo para posicionamento tardio do implante Dr. Ham Byung-Do (Seoul, Coréia) Objetivos > Reconstrução do osso alveolar para o segundo molar inferior esquerdo > Aumento do osso vertical muito reduzido devido a uma periodontite crônica na altura da extração do dente > Investigação dos resultados clínicos e histológicos usando ­Geistlich Bio-Oss® Collagen e ­Geistlich Bio Gide® após a extração do dente O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intato (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > ­Geistlich Combi-Kit Collagen (Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg + Geistlich Bio-Gide®, membrana 16 x 22 mm) > Implantium® 4.8w x 10 mm, Dentium, Korea Conclusão “A maioria dos dentistas encontra-se perante uma questão não resolvida, se o alvéolo pós extração cicatriza ou não espontaneamente dentro de um determinado período de tempo independentemente das condições que rodeiam o alvéolo. Numa situação de perda acentuada do osso alveolar, o procedimento de aumento pode ser necessário para garantir o posicionamento tardio do implante. Neste caso 22 particular, passados 6 meses, o defeito inicial foi totalmente preenchido pelo novo tecido duro, e a estabilidade primária do implante foi boa. Uma análise histomorfométrica revelou 45% de área de tecido duro incluindo substitutos ósseos e 28% de área de tecido mole. Os procedimentos restauradores decorreram sem incidentes com a restauração PFM parafusada Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 5 Documentação do caso 1 Estado radiológico antes da extração. 2 Situação inicial. 3 Estado após a extração atraumática do dente 17. 4 Um retalho é levantado. 5P reenchimento do alvéolo pós-extração até ao nível do osso cristal com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. 6 I nserção da membrana ­Geistlich Bio-Gide® cobrindo o defeito. 7 F echamento pós-extração de extração com sutura de colchão. Cicatrização aberta. 8 Situação 6 meses após a intervenção. 9 T ecido duro novo. O ­Geistlich Bio-Oss® Collagen não é visível. 10 Protocolo de uma fase com pilar de cicatrização. 11 Prótese Provisória. 12 Vista radiológica após a implantação. 23 Caso 6 Posicionamento tardio/posterior do implante Preservação do rebordo para posicionamento posterior do implante Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemanha) Objetivos > Cicatrização do osso alveolar > Preservação do rebordo alveolar em sua forma original > Cobertura de tecido mole cicatrizada e fechada no momento do posicionamento do implante > Impedimento de invasões de tecido conjuntivo devido à deiscência > Posicionamento do implante em posição proteticamente correta sem qualquer aumento adicional O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm) > ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm > Gelastypt gelatina spongiosa reabsorvível, Aventis Pharma, Frankfurt Conclusão “O conceito apresentado para a manipulação dos alvéolos pós-extração que não são adequados ao posicionamento imediato do implante propõe o preenchimento com ­Geistlich Bio-Oss® e a cobertura do defeito de deiscência com ­Geistlich Bio‑Gide®, sendo que a membrana de colágeno é introduzida entre o periósteo e o osso numa intervenção de baixo risco e atraumática. Após vários meses de cicatrização o rebordo alveolar alcançou sua largura original e, portanto, permite a implantação sem 24 qualquer aumento lateral. O uso de um material substituto ósseo de reabsorção lenta assegura que o volume original do osso alveolar seja preservado a longo prazo. Realizando o aumento e o posicionamento do implante em ocasiões diferentes e separando-os fisicamente, reduz o risco de cicatrização da ferida, facilita a manipulação do tecido mole e simplifica os requisitos cirúrgicos. Devido à reabsorção lenta do ­Geistlich Bio-Oss® o espaço de tempo para etapas de tratamento posteriores é estendido.” Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 6 Documentação do caso 1A situação inicial mostra o dente 16 antes da extração. 2 S ituação após extração atraumática do dente 16. Do lado vestibular o dente já mostrava uma recessão dos tecidos duro e mole. 3D o lado vestibular ­a Geistlich Bio-Gide® foi colocada entre o periósteo e a superfície óssea após exposição sem corte. Não foram feitas incisões. 4O alvéolo foi preenchido com ­Geistlich Bio-Oss® que restaura o contorno original do rebordo alveolar. 5D o lado palatino, a extremidade livre da membrana ­Geistlich Bio-Gide® foi puxada para entre o periósteo e a superfície óssea. 6U ma esponja gelatinosa foi colocada sobre a membrana ­Geistlich Bio-Gide® e fixada no local com sutura transversal. 7U ma segunda esponja gelatinosa foi colocada na primeira sutura transversal e mantida no local através de uma segunda sutura transversal. 8 S ituação do alvéolo das figuras 2 a 7 após dez dias. Após desintegração das camadas de cobertura, são visíveis partículas isoladas de ­Geistlich Bio-Oss®. 9 S ituação do alvéolo das figuras 2 a 7 após três semanas. Após desintegração das camadas de cobertura, são novamente visíveis partículas isoladas de ­Geistlich Bio-Oss®. 10 S ituação 13 meses após a preservação do rebordo. 11 U m retalho é levantado durante o posicionamento do implante: O contorno vestibular está totalmente intacto. 12 I nserção do implante na região do 16. Após a preservação do rebordo foi possível realizar o posicionamento do implante sem qualquer aumento complicado, apesar do defeito de recessão original. 25 Caso 7 Posicionamento tardio/posterior do implante Preservação do alvéolo e enxerto de tecido mole com posicionamento tardio do implante Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper (Graz, Áustria) Objetivos > Redução da perda óssea cristal > Otimização da cobertura do tecido mole > Redução da cicatrização após a extração > Aumento dos contornos faciais > Preservação do tecido periimplantar saudável > Preservação da arquitetura papilar O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente ≤ 5 mm do ponto de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg > ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm) > ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm Conclusão “A preservação do alvéolo com ­Geistlich Bio-Oss® é um conceito de tratamento viável para prevenir a perda do tecido mole e do tecido duro cristal em locais de extração em que a placa óssea vestibular ficou preservada. Para evitar o colapso do tecido mole dentro do alvéolo e uma cicatrização indesejável, um enxerto gengival livre 26 recolhido da tuberosidade é aplicado para selar o alvéolo. A preservação dos contornos dos tecidos duro e mole facilita o posicionamento do implante. Adicionalmente, um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial na reabertura aumenta o volume do tecido facial e a estabilidade e permite otimizar os resultados estéticos.” Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 7 Documentação do caso 1 Reabsorção radicular externa (trauma) dente 11. 2 Vista radiológica. 3E nxerto com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen (preservação do alvéolo). 4A daptação e fixação do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (palato). 5 S elamento do alvéolo com enxerto gengival livre (punção) garantido com suturas 6.0 não reabsorvíveis. 6 Radiografia pós-operatória. 7P osicionamento do implante 4 meses após a intervenção, incluindo ROG com ­Geistlich Bio-Oss® e ­Geistlich Bio-Gide®. 8E nxerto de tecido mole (tecido conjuntivo subepitelial) 8 semanas após a re-entrada. 9P rovisório acrílico aparafusado imediatamente após a intervenção. 10 Cicatrização do tecido mole 3 semanas pós-operatório. 11 A specto clínico, 3 meses após a instalação da coroa total em cerâmica (procedimento laboratorial realizado por MT Rudi Hrdina). 12 V ista radiológica do implante osseointegrado com o pilar em zircônia personalizado. 27 Caso 8 Sem posicionamento de implante Preservação do alvéolo para restauração do rebordo Dr. Pedro Peña (Madrid, Espanha) Objetivos > Manutenção dos tecidos duro e mole > Preservação da arquitetura das papilas > Conforto para os pacientes com extração imediata/ carga imediata > Tempo de tratamento mais curto O perfil de risco do paciente Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto Saúde do paciente S istema imunológico intacto (não-fumante) Fumante ocasional S istema imunológico enfraquecido (fumante pesado) Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta Grosso “recorte baixo” M édio “recorte mediano” F ino “recorte alto” Biotipo gengival Formato das coroas dentárias Retangular Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas Altura do osso no dente adjacente 5 mm do ponto ≤ de contato 5 ,5–6,5 mm do ponto de contato ≥ 7 mm do ponto de contato Situação do dente adjacente Intacto Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) Anatomia do tecido mole Intacto Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Seleção do material Triangular Restaurado 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais Defeituoso Defeito horizontal Defeito vertical > REPLANT, 4,3 x 13 mm ImplantDirect. Califórnia > Pilares Sthetic direitos, ImplantDirect Califórnia EUA > ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm) Conclusão “Os pacientes com uma perda óssea acentuada na dimensão vertical mostram um risco aumentado de deiscência e um colapso do tecido mole para o interior do alvéolo. A combinação entre o posicionamento imediato do implante, uma cirurgia 28 sem retalhos e o uso de ­Geistlich Bio-Oss® possibilita o emprego de uma prótese provisória. Adicionalmente, a arquitetura gengival e todo o volume tecidual são mantidos, o que facilita a restauração estética final.” Sem posicionamento de implante Caso 8 Documentação do caso 1O rtopantomografia pré-operatória do caso clínico. Perda óssea horizontal acentuada e mobilização dos dentes nas regiões 12, 11, 21, 22. 2 Situação geral do paciente. Vista frontal. 3É um desafio maior obter um resultado esteticamente satisfatório quando os dentes possuem uma forma triangular. 4V ista frontal dos dispositivos de guia de orientação. Recomenda-se um RX desta etapa cirúrgica. 5V ista oclusal dos dispositivos de guia de orientação. É fundamental verificar a distância entre os pinos e os dentes. 6P osicionamento transgengival dos implantes. O dispositivo de transferência mostrado na imagem é uma ferramenta que pode ajudar na confecção do molde. 7P onte provisória em resina acrílica montada sobre os pilares. 8 Montagem dos pilares e aumento dos alvéolos nas regiões do 11 e 21 e dos espaços (gaps) nas regiões do 12 e 22 com Geistlich Bio-Oss® em grânulos. 9V ista oclusal. Volume gengival preservado nas regiões do 12 e 22. 10 S ituação clínica logo após a aplicação da prótese provisória. 11 V ista frontal do tecido mole bem cicatrizado 5 meses pós-operatório. Após 6-8 meses são confeccionados os moldes finais e o caso é terminado. 12 Ortopantomografia 5 meses após a intervenção. 29 10 Linha de produtos* ­Geistlich Bio-Oss® Grânulos pequenos (0,25–1 mm) Quantidades: 0.25 g, 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 2,05 cm3) O ­Geistlich Bio-Oss® partículas pequenas permite um contato estreito com a parede óssea circundante. São recomendados para defeitos menores que atingem 1–2 alvéolos e para dar contorno aos enxertos autógenos em bloco. ­Geistlich Bio-Oss® Grânulos grandes (1–2 mm) Quantidades: 0.5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 3,13 cm3) Os grânulos grandes do ­Geistlich Bio-Oss® apresentam maior espaço entre as partículas do que os grânulos pequenos. Sobretudo, em defeitos grandes, isto melhora a regeneração sobre grandes distâncias e oferece espaço suficiente para o crescimento do osso. ­Geistlich Bio-Oss® Collagen ­Geistlich Bio-Oss® (grânulos pequenos) + 10 % colágeno (suíno) Tamanhos: 100 mg (0,2–0,3 cm3), 250 mg (0,4–0,5 cm3) ­Geistlich Bio-Oss® Collagen está indicado para o uso em defeitos periodontais e alvéolos pós-extração. Adicionando colágeno, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen pode ser cortado de acordo com a morfologia do defeito e é particularmente fácil de aplicar. ­Geistlich Bio-Gide® Membrana dupla face reabsorvível Tamanhos: 25 5 25 mm, 30 5 40 mm O ­Geistlich Bio-Gide® consiste em colágeno suíno e tem uma estrutura dupla face – um lado rugoso voltado para o tecido ósseo regenerado e um lado liso voltado para o tecido mole. ­Geistlich Bio-Gide® é fácil de manipular: pode ser facilmente posicionada, adere bem ao defeito e é resistente à tensão e à tração. A disponibilidade dos produtos pode variar de país para país * 30 ­Geistlich Bio-Gide® Perio Membrana dupla face reabsorvível Tamanho: 16 5 22 mm com moldes para corte A ­Geistlich Bio-Gide® Perio tem as mesmas propriedades biológicas que a ­Geistlich Bio-Gide® mas tem uma superfície lisa. Este fato torna a reabsorção da umidade mais lenta. Principalmente nas indicações periodontais, oferece ao dentista um intervalo de tempo maior para o posicionamento exato da membrana, sobretudo, no espaço interdental. Perio-System Combi-Pack ­ eistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg G + ­Geistlich Bio-Gide® Perio 16 5 22 mm Quando usados em combinação, o sistema tem propriedades otimizadas para a regeneração periodontal. ­ eistlich Combi-Kit Collagen G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg G + ­Geistlich Bio-Gide® 16 5 22 mm Quando usados em combinação, o sistema tem propriedades otimizadas para a preservação do rebordo e aumentos pequenos de acordo com os princípios da ROG. 31465.6/1102/pt Subsidiária Brasil Geistlich Pharma do Brasil Av. Brigadeiro Faria Lima, 628 cj. 92 e 93 (Pinheiros) São Paulo, SP CEP: 05426-200 Tel. (11) 3034-2505 Fax (11) 3034-6528 Email: [email protected] www.geistlich.com.br Fabricante © Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstrasse 40 CH-6110 Wolhusen Tel.: +41-41-4925 630 Fax: +41-41-4925 639 www.geistlich-pharma.com Maiores informações sobre os nossos parceiros de distribuição: www.geistlich-pharma.com/mycontact
