- Bio Cursos

1
Manipulações e mobilizações osteopáticas, no tratamento da
lombalgia aguda e crônica
Marcio Hideki Farias Miyamoto 1
[email protected]
2
Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual –
Faculdade Ávila
Resumo
Ao conjunto de manifestações dolorosas que acontecem na região lombar, decorrente de
alguma anormalidade nessa região e conhecida popularmente como dor nas costas, a
lombalgia é uma das grandes causas de morbidade e incapacidade funcional, tendo
incidência apenas menor que a cefaleia entre os distúrbios dolorosos que mais acometem o
homem. De acordo com vários estudos epidemiológicos, de 65% a 90% dos adultos poderão
sofrer um episódio de lombalgia ao longo da vida, com incidência entre 40 e 80% da maioria
das populações estudadas. Os sintomas mais comuns da lombalgia são citados como uma dor
lombar, que corresponde à região mais inferior da coluna vertebral, pouco acima das
nádegas, na altura da cintura. Apresenta-se geralmente de começo discreto, com intensidade
aumentando progressivamente e agravando com a mobilidade da região. Acompanha
comumente a estas situações, algum grau de contratura muscular. As crises dolorosas
geralmente apresenta-se em um ciclo de dor que duram alguns dias, podendo em alguns
casos tornar-se constante ou desaparecer, retornando depois de algum tempo. Durante a
crise dolorosa, a permanência em alguma forma de postura, seja sentado ou em pé, provoca
o aparecimento da dor. Pautado nisso, o presente estudo teve como objetivo apontar
manipulações e mobilizações osteopáticas no tratamento da lombalgia aguda e crônica.
Elaborando com base em levantamentos bibliográficos de fontes científicas publicadas tais
como livros e artigos acessados através dos portais Scielo, Chiropractic & Osteopathy,
CAPES e Scribd. Constatou-se que a mobilização, na sua maioria, é uma técnica indicada
para pacientes com dor lombar aguda, pois as inúmeras análises realizadas comprovam que
este tratamento acarreta a melhora do quadro.
Palavras Chave: Fisioterapia; Lombalgia; Morbidade.
1. Introdução
A lombalgia é a dor, que pode ser aguda ou crônica, nas regiões lombares inferiores e afeta a
maioria das pessoas em algum estágio da vida. Uma lombalgia aguda pode ser causada por
evento traumático, como acidente de carro ou queda. Ela aparece subitamente e a pessoa
geralmente é capaz de identificar o que aconteceu. Nos casos de lombalgia aguda as estruturas
danificadas geralmente são os tecidos moles como músculos, ligamentos e tendões. No caso
de acidente grave, fraturas vertebrais na espinha lombar podem ocorrer (MENDES, 2003).
1
Pós-graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual pela
Faculdade Ávila.
2
Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito e
Saúde.
2
A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada
apenas pela cefaleia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. No entanto,
quando do atendimento primário por médicos não especialistas, para apenas 15% das
lombalgias, se encontra uma causa específica (DEYO e PHILLIPS, 2006).
A lombalgia e lombociatalgia aguda são definidas como as dores, tensões musculares ou as
rigidezes, localizadas inferiormente a margem costal e superior às pregas glúteas inferiores
com ou sem dor na perna e há uma intolerância à atividade causada pela dor lombar e, às
vezes, com reflexos nas pernas, durando menos de 3 meses ou 12 semanas, com incidência
em pacientes em torno de 25 anos de idade sendo que 90% desses casos desaparecem em até
30 dias, com ou sem tratamento, seja ele, medicamentoso, fisioterápico ou até mesmo com
repouso. As causas mecânicas da dor lombar aguda incluem disfunção musculoesquelética e
de estruturas ligamentares (GARCIA FILHO, 2006; ROSENTHAL, 2004; BOLNER, 2006).
As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento
neurológico (SHEON et al., 2006). Por outro lado, afecções localizadas neste segmento, em
estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de natureza a mais diversa, como congênitas,
neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais,
podem provocar dor lombar.
A região lombar faz parte do complexo lombo pélvico, descrito na literatura como “centro”,
uma denominação decorrente do fato de que é nesta região que fica posicionado o centro de
gravidade e onde a maioria dos movimentos é iniciada (REINEHR, et al, 2008).
O centro fisiológico da coluna lombar situa-se na face posterior do disco
intervertebral. Contudo, na tentativa de rodar uma vértebra lombar além de sua
amplitude funcional, provoca-se a compressão da articulação da faceta contralateral
e desvia-se o centro de rotação em direção à faceta afetada. Um movimento mais
amplo em torno desse novo centro de rotação impõe forças de cisalhamento
extremas sobre o disco e pode provocar danos a esta estrutura (KONIN, 2006).
As vértebras lombares estão localizadas na região mais estreita do dorso e seus
processos espinhosos são visíveis quando a coluna vertebral é fletida. São
distinguidas por seus corpos maciços, lâminas rígidas e pela ausência de fóveas
costais. Representam grande parte da espessura da parte inferior do tronco no plano
mediano. Seus corpos, vistos de cima, possuem formas de rim e seus forames
vertebrais variam de ovais a triangulares. A maior, L5, é caracterizada por seus
processos transversos robustos. É amplamente responsável pelo ângulo lombossacral
entre a região lombar e o sacro. O peso do corpo é transmitido da vértebra L5 para a
base do sacro (MOORE, 2001).
Ao estudar a biomecânica lombar é possível observar vários movimentos vertebrais,
Neumann (2006) resumiu alguns efeitos durante a movimentação, na flexão e na extensão da
região lombar há um efeito no diâmetro do forame intervertebral e migração do anel pulposo.
Na posição ereta neutra, o disco saudável é a estrutura primária de sustentação de peso na
região lombar.A região lombar pode apresentar uma lordose muito exagerada que é
considerável a partir de uma perspectiva clínica. A patologia mecânica da lordose severa
frequentemente envolve uma contratura da flexão do quadril, com a tensão passiva muito
aumentada nos músculos flexores do quadril.
Segundo Briganó; Macedo (2005), a etiologia da dor lombar não está claramente definida,
devido aos múltiplos fatores de risco. Citam-se, entre eles, o trabalho repetitivo, ações de
empurrar e puxar, quedas, postura de trabalho estáticas e sentadas, tarefas onde há vibração
em todo o corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e torção ou levantamento repetitivo
de objetos pesados, principalmente quando as cargas ultrapassam a força do trabalhador.
Historicamente, os modelos etiológicos que se destinam a explicar a dor lombar
crônica tendem a responsabilizar o tecido musculoesquelético, o sistema nervoso ou
os mecanismos comportamentais. Pesquisas recentes, entretanto, sugerem que a
3
plasticidade dos tecidos conjuntivos e do sistema nervoso contribuem, por vias
distintas, no comportamento motor (SPONCHIADO, et al, 2007).
Inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes
dolorosas lombares (algumas sem uma nítida comprovação de relação causal) tais como:
psicossociais, insatisfação laboral, obesidade, hábito de fumar, grau de escolaridade,
realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas, litígios trabalhistas,
fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de
pressão atmosférica e temperatura. Condições emocionais podem levar à dor lombar ou
agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes (BIGOS, et al., 2001;
LEBOEUF-Y, 2002; DEYO e BASS, 2003).
Barbosa (2007) descreve que na dor lombar aguda não específica (0 a 4 semanas de duração
da dor), existem fortes evidências que o tratamento baseado em medicação, autocuidados
mantendo a atividade o quanto tolerado ou tratamento com número limitado de sessões de
terapia manipulativa tem efetividade no alívio da dor. Já na dor lombar subaguda não
específica (4 a 12 semanas de duração da dor) existem evidências moderadas que um
programa de atividade incluindo exercícios associados ao tratamento comportamental com
mudança de hábitos posturais é mais eficiente que o tratamento usual, onde se inclui repouso
e medicação. Em casos de dor crônica (> que 12 semanas de duração da dor), uma variedade
de tratamentos estão disponíveis com eficácia limitada e similares para o alívio da dor e
melhora funcional. Há evidências de que o tratamento cirúrgico é tão efetivo quanto o
tratamento comportamental.
A lombalgia crônica é um sintoma, e não uma doença, em que com frequência múltiplos
fatores etiológicos atuam em um mesmo indivíduo (LIMA, 2001). É reconhecida como uma
síndrome incapacitante e caracteriza-se por dor que perdura após o terceiro mês a contar do
primeiro episódio de dor aguda e pela gradativa instalação da incapacidade. Muitas vezes tem
início impreciso com períodos de melhora e piora (TSUKIMOTO, 2006).
Esse estudo tem como objetivo de apontar as manipulações e mobilizações osteopáticas no
tratamento da lombalgia aguda e crônica nos pacientes.
2. Referencial Teórico
2.1 Contraindicações das manipulações
A técnica de mobilização da osteopatia abordada neste trabalho para o tratatamento das
lombalgias é a técnica de energia muscular (TEM) que utiliza a contração isométrica sobre a
articulação e que é mobilizada até a barreira motora nos três planos do espaço. É um
tratamento osteopático, em que o paciente usa ativamente os próprios músculos conforme
solicitado, “a partir de uma posição precisamente controlada, em uma direção específica,
contra uma contraforça distintamente executada” (CHAITOW, 2008).
De acordo com Corre e Rageot (2004), as manipulações apresentam as contraindicações
descritas abaixo:
De ordem clínica que é prescrita de maneira absoluta e definitiva sobre a coluna fragilizada
por lesões de origem traumática, tumorais, infecciosas, vascular, congênita, metabólica e
estática;
De ordem técnica, ou seja, algumas manobras delicadas são, por exemplo, desaconselhadas a
iniciantes, ao passo que seu emprego nas mãos de especialistas se revela realmente válido;
De ordem psicológica em que se trata do risco em pessoas inquietas e ansiosas de ver se
desenvolver verdadeiras neuroses obsessivas da “vértebra deslocada”. É preciso cuidar
especialmente para não entrar nesse jogo e mudar por completo o tratamento assim que
houver suspeita desse estado de dependência manipulativa, uma verdadeira “manipulomania”;
4
Devem-se temer aqui os possíveis incidentes (fissuras ou fraturas costais) durante compressão
de caixa torácica em determinadas manobras, seja diretamente, seja de modo semi-indireto
(com apoio esternal e com contra-apoio dorsal);
É uma regra fundamental que os movimentos nunca devem ter seu impulso manipulativo
forçado contra o espasmo protetor (MAITLAND, 2007).
Corre e Rageot (2004) afirma que a idéia de utilizar a contração voluntária de determinado
músculo a partir de posição inicial escolhida, no limite do tensionamento, em determinada
direção, opondo-lhe contra-resistência moderada, deve ser atribuída a um osteopata americano
chamado Fred L. Mitchell. Essa técnica miotensiva ou músculo energia é utilizada
normalmente pelos osteopatas tradicionais e adquiriu, já há alguns anos, uma forte acolhida
na França. Qualquer que seja o músculo ou grupo muscular, seu desenvolvimento é sempre
idêntico:
A TEM parece similiar, em muitos aspectos, aos métodos CR (contração-relaxamento), MR
(manutenção-relaxamento) e RA (reversão-agonista) da Facilitação Neuromuscular
Proprioceptia (FNP). Em particular, a base neurofisiologica da TEM é a mesma das práticas
da FNP descritas acima. Em alguns casos, há diferenças importantes no grau da força ou da
contraforça. Alguns autores declaram que não devem ser empregados mais de 20 a 25% da
força do paciente. Uma segunda diferença importante é a localização da força de resistência.
Esse fator é considerado mais importante do que a intensidade da força. Alter (2009), relata
que na TEM, “a localização depende da percepção proprioceptiva do operador do movimento
em uma articulação específica ou em sua região”.
Essa técnica também demonstrou, através de análise estatística de dados, que houve a redução
da intensidade da algia identificada antes da aplicação da TEM e que foi concluído que
técnica de energia muscular, seja ela realizada de forma eficaz, é capaz de reduzir a
intensidade da dor e de devolver a mobilidade articular da coluna lombar (SALVADOR,
DAHER NETO e FERRARI, 2003).
2.2 Contraindicações e Efeitos Colaterais da Técnica de Energia Muscular (TEM)
As técnicas de energia muscular utilizam as contrações isométricas e a articulação é
mobilizada até a barreira motora nos três planos do espaço. Pode ser definida como uma
forma de tratamento manipulativo osteopático no qual o paciente usa ativamente seus
músculos, sob solicitação, a partir de uma posição precisamente controlada em uma direção
específica, resistindo ao movimento com uma contra-força igual, evitando assim que se
produza qualquer movimento (ALTER, 2002).
A força necessária não é muito elevada e não deve, em nenhum caso, produzir incômodo ao
paciente. Quilos de força podem ser utilizados em se tratando de músculos grandes, mas
alguns gramas de força devem ser usados quando músculos fracos, curtos e pequenos estão
sendo tratados. Há ainda aqueles que afirmam que não mais que talvez 20 a 25% da força de
uma paciente deva ser empregado (ALTER, 2002).
A força controlada deve ser aplicada lenta e relaxadamente. Depois de um período de
contração de três segundos, solicita-se ao paciente que, gradualmente, interrompa sua
contração, enquanto o terapeuta diminui sua contra-força. A articulação não deve ser forçada,
mas somente mantida contra a barreira. Cada contração é seguida por um período de
descontração de alguns instantes (RICARD; SALLÉ, 2006).
Para Ricard e Sallé (2006), praticam-se três ou quatro séries de três contrações. Depois de
cada série, no tempo do relaxamento, o terapeuta aproveita o novo comprimento muscular
adquirido para mobilizar a articulação visando encontrar uma nova barreira muscular.
O terapeuta utiliza uma força ligeiramente superior àquela desenvolvida pelo paciente de
forma a movimentar a articulação contra a barreira.
5
A cada contração isométrica estimulam-se os receptores de Golgi que se descarregam e que
inibem os motoneurônios alfa e gama. A cada novo comprimento ganho, o fuso
neuromuscular é estirado e voltando a encontrar pouco a pouco seu comprimento normal.
Segundo Chaitow (2001), existem observações importantes sobre avaliações e o uso da
técnica de energia muscular:
1. A força do operador pode se combinar precisamente com o esforço do paciente (produzindo
assim uma contração isométrica), impedindo que ocorra um movimento – e produzindo como
resultado uma resposta neurológico-fisiológica envolvendo uma combinação de: inibição
recíproca do antagonista do músculo que esta sendo contraído, bem como relaxamento
pósisométrico do músculo que esta sendo contraído;
2. A força do operador pode superar o esforço do paciente, movendo assim a área ou
articulação na direção oposta àquela na qual o paciente esta tentando movê-la;
3. O operador pode combinar parcialmente o esforço com o paciente, permitindo assim,
embora levemente em atraso, o esforço do paciente.
Outros pontos relevantes também devem ser introduzidos, envolvendo, por exemplo:
1. Se a contração deve começar com o músculo ou articulação presos na barreira de
resistência, ou quase nela;
2. Quanto esforço o paciente usa (20% de força, ou mais, ou menos);
3. A extensão de tempo em que o esforço é mantido (7 a 10 segundos ou mais, ou menos);
4. Se, em vez de uma única contração mantida, deve-se usar uma serie de contrações rápidas,
de baixa amplitude;
5. O número de vezes que a contração isométrica (ou sua variante) é repetida;
6. A direção na qual o esforço é feito – em direção à barreira de resistência ou afastando-se
dela;
7. Deve-se incorporar uma respiração mantida e/ou movimentos oculares específicos para
aumentar os efeitos da contração;
8. Que tipo de resistência é oferecida;
9. Se o esforço do paciente é combinado, sobreposto ou não completamente combinado – uma
decisão baseada nas necessidades precisas dos tecidos – para atingir relaxamento, redução na
fibrose ou tonificação / reeducação;
10. Se o músculo ou articulação deve ser levado para sua nova barreira após a contração, ou
se é apropriado alongar ou não a área/músculo além da barreira;
11. Se qualquer alongamento é subseqüente (a uma contração) deve ser totalmente passivo, ou
se o paciente deve participar do movimento, sendo este último considerado por alguns como
desejável, a fim de reduzir o perigo da ativação reflexa do alongamento (McATEE,, 2003).
No caso de haver suspeita de alguma patologia, não se deve usar TEM até que seja
estabelecido um diagnóstico preciso. A patologia (osteoporose, artrite, etc.) não exclui o uso
de TEM, mas sua presença deve ser estabelecida de modo que a dosagem da aplicação possa
ser modificada conforme a patologia (quantidade de esforço usado, número de repetições,
introdução de alongamento, etc.) (CHAITOW, 2001).
Os efeitos colaterais, afirmado por DiGiovanna (2000 apud Chaitow, 2001), são mínimos
com a TEM, ocasionalmente ocorrendo alguma rigidez ou sofrimento muscular após o
tratamento. Segundo a autora, se a área tratada não for bem localizada ou se for usada muita
força contrátil, a dor pode aumentar. Às vezes o paciente está com muita dor para contrair um
músculo ou pode ser incapaz de cooperar com as instruções ou posicionamento. Nesses,
casos, a TEM pode ser de difícil aplicação.
2.3 Fisiopatologia e mecanismo da Lombalgia
Para Sampaio et al., (2005), a lombalgia é classificada como crônica quando há sintomas
recorrentes por mais de 12 semanas. Aproximadamente 80% da população adulta irão
apresentar algum episódio de dor lombar, sendo que 30% poderão desenvolver sintomas
6
crônicos. O impacto da lombalgia, podendo restringir em alguns movimentos, gerando
repercussões socioeconômicas importantes. A lombalgia crônica apresenta como principal
sintomatologia: dor, diminuição da força muscular, restrição da amplitude de movimento,
espasmos musculares e alterações posturais são comuns ocorrer limitações funcionais nas
atividades vida diárias.
Conforme Cailliet (2004), a dor é um sinal de alerta que ajuda a proteger o corpo de danos
nos tecidos. A sensação de dor origina-se na ativação dos aferentes nociceptivos primários por
estímulos térmicos, mecânicos ou químicos intensos. Esses nociceptores, como já
mencionado, são pequenas terminações nervosas livres, localizadas em vários tecidos
corporais.
Para Alencar (2001), a dor de qualquer parte do corpo e de qualquer tipo de causa, necessita
da presença da estrutura anatômica e do sistema nervoso para se manifestar. Em geral é uma
sensação de desconforto. O estímulo com intensidade suficiente para ameaçar o bem-estar dos
tecidos, denominado estímulo nocivo, desencadeia movimentos reflexos característicos de
natureza protetora e defensiva.
Segundo Santos (2006), caracteriza-se por dor, também uma sensação que acompanha estado
emotivo, cuja reação pode apresentar resposta muscular estriada, traduzidas geralmente por
posturas antálgicas, e reflexos de retirada, de reações totalmente individuais. É uma
experiência sensorial, que sofre influências de muitos aspectos. A sensação de dor origina-se
na irritação dos nervos aferentes contidos na unidade funcional. No caso da coluna vertebral,
são componentes da unidade funcional: os discos intervertebrais, os ligamentos longitudinais
anteriores e posterior e as facetas zigoapofisárias (articulares).
Os tecidos lesados liberam ou sintetizam substâncias que são mediadores químicos, também
conhecidos como substâncias algogênicas. Quando estes mediadores se acumulam em
quantidade suficiente, ativam os nociceptores. Os estímulos nociceptivos podem emanar da
pele, dos vasos sanguíneos, das cápsulas articulares, dos ligamentos e dos músculos; e estas
lesões em geral resultam de alterações inflamatórias, neoplásicas, degenerativas, traumáticas
ou posturais (CAILLIET, 2004; MAITLAND e CORRIGAN, 2000).
A lombalgia é uma dor relatada em região lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente,
mas em geral é relacionada a algum trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode ter origem
em várias regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter
origem vascular ou origem psicogênica (ALENCAR, 2001).
Segundo Sampaio et al., (2005), todas
as estruturas que compõem a unidade
anatomofuncional da região lombar apresentam inervação nociceptiva do sistema nociceptor;
excluindo o núcleo pulposo e as fibras internas do anel fibroso (disco intervertebral).
Nociceptores são pequenos terminais nervosos livres, localizados em vários tecidos corporais.
Portanto, a atuação de fatores nocivos, como estímulos térmicos, mecânicos ou químicos
intensos sobre essa estrutura, ativam a sensação de dor.
A dor é decorrente de forças excessivas, sejam externas ou internas, são consideradas forças
excessivas as atividades repetidas como extensão, flexão, e/ou rotação excessivas de um
segmento corporal, e as forças internas que enfraquecem a função neuromusculoesquelética,
portanto consideradas excessivas ou inadequadas, entre elas a fadiga, a depressão, stress e
falta de motivação, a ansiedade podem ser decorrentes de fatores psicogênicos e psicossociais
(ALENCAR, 2001).
2.4 Princípios da Terapia Manual de Maitland
O conceito Maitland é um método Fisioterapêutico criado por Geoff Maitland, australiano,
que estabeleceu princípios de mobilização e manipulação articulares, usado para aliviar dores
e desbloquear com segurança determinadas estruturas, com objetivo de restaurar a amplitude
de movimento normal, indicado para pacientes com disfunções neuro-músculoesqueléticas
(podendo estar envolvidas as articulações periféricas e/ou da coluna vertebral), duas formas
7
de aplicação das técnicas passivas articulares: sustentadas ou oscilatórias, que podem ser
utilizadas através de movimentos passivos fisiológicos e acessórios, essa aplicação
proporciona ao tecido conjuntivo uma resposta mecânica (TAMBASCIA et al., 2008).
Conforme Maitland et al., (2007) esse conceito preconiza que “Manipulação e Mobilização
não são como um jogo de golfe” ou seja, independente da habilidade do Fisioterapeuta, as
peças articulares só podem ser mobilizadas ou manipuladas, somando as informações colhidas
no exame subjetivo e objetivo para que seja tomada a decisão do procedimento terapêutico.
A terapia de manipulação é uma técnica de movimento passivo que pode ser classificada
como manipulação ou mobilização. A manipulação articular é uma técnica de movimento
passivo em que o fisioterapeuta imprime um movimento repentino ou arremetida nos limites
normais da amplitude da articulação. Esse movimento é de curta duração e amplitude, mas é
realizada com tal rapidez que o paciente é incapaz de impedi-lo. A mobilização é definida
como uma técnica de movimentos passivos de uma forma em que o paciente tenha em todo o
tempo o controle sobre os movimentos (MAITLAND e CORRIGAN, 2000).
Além dos movimentos angulares, as superfícies articulares também podem ser movidas
passivamente uns poucos milímetros em movimentos translatórios, estes movimentos são
chamados de movimentos acessórios. Um exemplo é a tração ou separação das superfícies
articulares na articulação metacarpofalangiana. Além da tração, as superfícies das articulações
livremente móveis podem sofrer deslizamento lateral, deslizamento anteroposterior e rotação.
Os movimentos acessórios não podem ser efetuados voluntariamente pelo paciente, mas em
vez disso exigem relaxamento da musculatura e aplicação de movimento passivo por um
examinador (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 2007).
A mobilização articular é uma técnica de movimento passivo, no a qual articulação é movida
de modo rítmico dentro de sua amplitude normal e em velocidade que o paciente possa resistir
ou impedir voluntariamente o movimento (MAITLAND e CORRIGAN, 2000).
A manipulação articular é uma técnica da terapia manual envolvendo o movimento de uma
superfície articular em relação a outra, realizada sobre uma estrutura articular que apresenta
disfunção ao exame físico (PEREIRA, 2005).
Um dos principais efeitos da manipulação é a ampliação da mobilidade devido ao aumento de
amplitude de movimento de um segmento de articulação intervertebral, com restauração dos
movimentos fisiológicos e acessórios e o alívio da dor (MAITLAND e CORRIGAN, 2000).
Segundo Maigne (2006) as manipulações agem fortemente sobre certos mecanorreceptores,
criando um potente reflexo de inibição que corta os circuitos parasitas.
Trata-se sem dúvida da inibição pré-sináptica dos influxos aferentes nociceptivos ao nível do
corno posterior da medula. O thrust é um movimento que é realizado em uma pequena
amplitude com uma grande velocidade.
Na descrição de Ricard e Sallé (2006), as técnicas com thrust não devem ser feitas fora dos
limites fisiológicos das amplitudes dos movimentos + + +. Nas técnicas indiretas é realizada
uma velocidade suficiente, para que a separação das facetas articulares possa ser obtida na
metade das amplitudes articulares e sem provocar traumatismos, o mesmo é aplicado
paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular, contra a barreira da articulação
lesada. Surpreendendo as defesas fisiológicas articulares, a brusca separação das superfícies
surpreende também o sistema nervoso central e provoca um black out sensorial local. O
círculo vicioso irritativo que mantém os músculos mono articulares é desfeito e o tônus se
normaliza. É possível que após ocorrer a separação a 90° das facetas articulares, o novo
contato se realizará com uma melhor congruência das superfícies articulares. Seja qual for o
tipo de thrust, os limites das articulações são sempre respeitados.
Os objetivos das técnicas com thrust são: liberar as aderências; fazer deslizar as facetas
articulares e restaurar a função articular, normalizar o sistema vascular local; provocar um
reflexo aferente + + +; estimular os centros simpáticos ou parassimpático para obter a ruptura
do arco reflexo neurovegetativo patológico; dar comodidade ao paciente.O estiramento da
8
cápsula articular ao separar as facetas, estimula os receptores de Pacini. A informação
sensitiva caminha pelas fibras aferentes até o corno posterior da medula espinhal.
Nesse nível existe uma inibição dos motoneurônios alfa e gama, portanto, uma inibição do
espasmo muscular que mantém a disfunção articular (RICARD e SALLÉ, 2006).
2.5 Tratamento da lombalgia crônica
Macedo, et al., (2009) refere-se ao tratamento da lombalgia como complexo e minucioso
quando comparado à maioria dos tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial para a
reabilitação do paciente. Observam-se recursos variados capazes de permitir intervenção
direta sobre a dor, incapacidade e qualidade de vida. Citam-se entre eles as técnicas de terapia
manual, cinesioterapia, eletrotermoterapia, hidrocinesioterapia, reeducação postural,
manipulação osteopática, acupuntura, entre outros.
A grande incidência da lombalgia entra em confronto com a grande quantidade de opções de
tratamentos, principalmente na área da fisioterapia. A terapia manual vem como uma
alternativa e tem agradado a um grande número de profissionais e pacientes. Porém, ainda há
muito discussão a cerca da sua eficácia e possíveis riscos devido à poucas publicações nesse
âmbito.
Denegar (2003) relata que uma vez que entendemos melhor a fisiopatologia da lesão
musculoesquelética e a fisiologia do reparo dos tecidos, algumas convicções há muito
mantidas sobre a capacidade das modalidades de facilitar a cura têm sido abaladas.
Julgamentos sobre a eficácia das aplicações individuais de modalidade, exercícios
terapêuticos ou planos de reabilitação são baseados, cada vez mais, em estudos que controlam
a ausência de tratamento ou os efeitos cruzados de outros tratamentos ou modalidades.
Muitos problemas dolorosos são decorrentes de tensões anormais que a fáscia suporta. Todo o
sistema músculo-aponeurótico é um imenso receptor sensitivo, o da propriocepção. Como
todos os receptores sensitivos, esses milhões de mecanorreceptores tornam-se dolorosos se
sua ativação prolonga-se normalmente; trata-se aqui de uma tensão normal e persistente. São
raramente dores intensas; em geral são perfeitamente suportáveis. No entanto, sua duração,
sua persistência, suas recidivas frequentes tornam-se rapidamente intoleráveis. São essas
dores de tensão que fazem o sucesso da terapia manual e da osteopatia; o médico em geral não
tem armas contra elas (BIENFAIT, 2002).
2.6 O tratamento osteopático
A manipulação espinhal é um procedimento terapêutico utilizado frequentemente por
fisioterapeutas especializados em Osteopatia para o tratamento de pacientes com dor cervical,
lombar ou pélvica. Alguns trabalhos sugerem que, nas síndromes dolorosas crônicas da
coluna, a manipulação espinhal apresenta resultados superiores aos da acupuntura e dos
tratamentos medicamentosos (GILES, 2002).
O tratamento da coluna lombar baseia-se na compreensão de diversos elementos, entre eles a
anatomia funcional, a biomecânica da coluna, a cicatrização dos tecidos moles, as alterações
adaptativas dos tecidos musculoesqueléticos e cardiovasculares e a influência do sistema
nervoso sobre o comportamento motor (CANAVAN, 2001).
A osteopatia é um tratamento recente surgido nos Estados Unidos, cujo criador foi o Dr.
Andrew Taylor-Still (1828-1917), que apresentou os grandes princípios desta medicina
natural. (GÓIS, et al, 2007). A osteopatia é uma técnica relativamente nova em nosso meio,
mas bastante difundida na Europa e nos Estados Unidos. É uma técnica que tem como
princípio a abordagem global do paciente numa visão holística de tratamento (PAREA, 2003).
Segundo (BANDY; SANDERS, 2003), Still desenvolveu uma teoria que ele denominou a Lei
da Artéria. Inicialmente sua alegação era de que todos os processos mórbidos eram
consequências diretas da interferência do sangue arterial, que levava nutrientes vitais a uma
9
parte do corpo. Ele achava que efetuando a manipulação articular podia manter e melhorar o
fluxo sanguíneo.
As manipulações osteopáticas são um instrumento a serviço dos terapeutas manuais. Mas a
osteopatia é bem mais do que isso: é uma ciência e uma arte que se permite fazer o
diagnóstico palpatório de bloqueios tissulares, em geral, e articulares, em particular,
igualmente chamados de lesões ou disfunções, necessitando utilizar manipulações.
Finalmente é o raciocínio que se permite fazer a ligação entre essas observações e a patologia
funcional apresentada pelo paciente (GÓIS, et al, 2007).
A terapia manual, portanto consiste na aplicação de técnicas com as mãos, sobre o corpo do
paciente, com o objetivo de promover o retorno à função normal de seus pacientes (ESCOLA
DE TERAPIA MANUAL E POSTURA, 2004).
As manipulações vertebrais constituem uma prática manual que se ocupa das disfunções
reversíveis dos elementos que constituem o aparelho locomotor e suas consequências. Os
tratamentos manipulativos se distinguem das demais terapias manuais pelo impulso
manipulativo, o thrust, desencadeado ao final do movimento articular passivo
(VAUTRAVERS et al, 2001).
Um dos objetivos desta terapia é recuperar o movimento fisiológico em áreas nas quais existe
restrição ou disfunção. Pode-se prever que, ao recuperar ou melhorar a função do sistema
músculo-esquelético, todas as partes relacionadas se beneficiarão, sejam outros componentes
músculo-esqueléticos, tecidos, órgãos e sistemas em regiões abrangidas pelas vias nervosa e
circulatória (RACHID, 2009).
O tratamento osteopático consiste em determinar qual a articulação responsável pelo
problema e dentro desta articulação qual o tecido responsável pelo transtorno. Os 5 músculos
quadrados lombares, interespinhais e psoas estão quase sempre relacionados aos problemas da
região lombar (RICARD; SALLÉ, 2002).
Pickar (2002) relata que a forma mais comum da manipulação espinhal é um impulso (thrust)
de alavanca curta, alta velocidade e de baixa amplitude. A manipulação espinhal por sua
própria natureza é uma entrada mecânica aos tecidos da coluna vertebral.
Segundo Kalterborn (2001), a osteopatia é uma técnica que não se restringe a
manipulação/mobilização; É utilizada por fisioterapeutas para diagnosticar e tratar tecidos
moles e articulações com o objetivo de melhorar a dor, restaurar a mobilidade, reduzir ou
eliminar a inflamação e melhorar a cicatrização dos tecidos.
3. Metodologia
Elaborado com base em levantamentos bibliográficos de fontes científicas publicadas,
utilizou-se livros e artigos acessados através dos portais Scielo, Chiropractic & Osteopathy,
CAPES e Scribd, fontes estas que abordaram à questão da Lombalgia e sua patologia.
A metodologia de um trabalho é a parte onde se descreve os procedimentos a serem seguidos
durante a realização da pesquisa. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em
material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em
quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas
desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas.
Portanto, a metodologia utilizada para a elaboração deste artigo foram pesquisas
bibliográficas de aspecto descritivo, pois as informações contidas são de várias fontes e
diversos autores e também porque apresentam muitos processos e procedimentos relacionados
ao tema abordado.
4. Resultados e discussão
10
O estudo realizado encontrou resultados por meio das pesquisas bibliográficas, sendo que
demonstrou-se o quanto é importante o profissional fisioterapeuta ter o conceito de lombalgia
e domínio das técnicas da Osteopatia que se referem à manipulação e mobilização inseridas
no cenário clínico do atendimento e tratamento aos portadores de lombalgia aguda e crônica.
Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto relatem que a cura da lombalgia crônica,
principalmente nas formas idiopáticas, ocorra gradativamente e espontaneamente, medidas
terapêuticas enérgicas e precoces devem ser impostas para a resolução da forte dor contínua
de difícil controle na fase hiperálgica, da urgência em combater a grave impotência funcional
que se instala e dificultando as atividades comuns da vida diária (KISNER; COLBY, 2005).
A abordagem a ser dada em pacientes com dor lombar crônica refere-se não somente àqueles
com quadro de espasmos musculares, mas também aos que apresentem disfunções no sistema
articular, comprometendo a biomecânica normal deste. É favorecida também desta forma a
prevenção de qualquer processo degenerativo articular que, ativaria os nociceptores e desta
forma a perpetuação dos sintomas. Estas técnicas são aplicadas em geral, tanto para afetar
diversos segmentos de movimento, ou especificamente, para libertar uma determinada
articulação com perda do movimento artrocinemático. Foi bem mais eficiente, tanto a curto
como em longo prazo, no tratamento de dor crônica na coluna lombar, do que tratamento
medicamentoso (GÓIS et al, 2007).
Uma das características significantes da manipulação articular na prática clínica é o seu efeito
imediato sobre a dor, observou um grau de hipoalgesia em um período de segundos a minutos
após a aplicação desta técnica, o sistema descendente noradrenérgico age na medula espinhal
e inibe a liberação de substância P, estimulando a liberação de opióides endógenos na medula,
sugeriram também que a hipoalgesia ocorre pela mudança no limiar de dor (COUTO, 2007).
A manipulação articular é um procedimento de terapia manual realizada em alta velocidade,
pequena amplitude e normalmente no final da amplitude de movimento. O local de aplicação
da manipulação é escolhido levando em consideração a apresentação clínica do paciente, bem
como as preferências de tratamento do terapeuta (MAITLAND et al, 2007).
Realizaram um estudo sobre a eficácia da aplicação da mobilização articular em indivíduos
com dor lombar com relação à dor e à amplitude de movimento. Eles demonstraram não haver
diferença significativa entre a aplicação da técnica no nível do segmento lombar doloroso ou
em outros níveis sem dor selecionados previamente pelo terapeuta. Uma explicação
encontrada para isso foi que a mobilização articular gera um efeito hipoalgésico central,
portanto a técnica não precisa necessariamente ser realizada sobre o segmento afetado. Outros
níveis sem dor selecionados previamente pelo terapeuta. Uma explicação encontrada para isso
foi que a mobilização articular gera um efeito hipoalgésico central, portanto a técnica não
precisa necessariamente ser realizada sobre o segmento afetado (COUTO, 2007).
No conceito Maitland, o tratamento da disfunção músculo-esquelética de um paciente baseiase, como qualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. O diagnóstico abrange os
sintomas, movimentos e posições das articulações envolvidas. Os sintomas, movimentos e
posições das articulações são testados na movimentação ativa, sendo analisada qualquer
alteração de amplitude, ritmo, reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa,
existem os testes auxiliares englobando os de compressão, movimentação rápida e pressão
mantida. Em seguida é realizada a palpação das estruturas – moles e ósseas – envolvidas na
disfunção. Explica ainda que “a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metade dos
conceitos-chave; a outra metade é a avaliação analítica”(MAITLAND e CORRIGAN, 2000;
MAITLAND et al., 2007).
A fisioterapia é um dos tratamentos mais comuns para as dores nas costas. No caso das
lombalgias agudas, a fisioterapia pode acelerar a recuperação e o retorno do paciente às
atividades normais. Nos casos de dores crônicas, a fisioterapia tem função tanto no controle
da dor como na manutenção e adequação da atividade física, que é vital para estes pacientes.
Além disso, a fisioterapia tem um papel importantíssimo na reabilitação dos pacientes
submetidos à cirurgia, orientando toda sua recuperação (CORRE e RAGEOT, 2004).
11
A fisioterapia engloba uma série de técnicas de tratamento, todas baseados na aplicação de
meios físicos para recuperação do paciente, com ou sem a utilização de aparelhos, incluindo
desde a aplicação de calor, até técnicas especiais de exercício para reforço da musculatura.
O tipo de tratamento mais adequado é prescrito pelo fisioterapeuta, com base nos problemas e
necessidades do paciente e nas informações prestadas pelo médico.
Couto (2007) em seu estudo “Efeito Agudo da Manipulação em pacientes com dor lombar
crônica” estudou 16 indivíduos separando-os em 2 grupos, no primeiro grupo (8 indivíduos)
foi realizada manipulação torácica média, já no segundo grupo (8 indivíduos) – grupo
“placebo” - , apenas gerou-se um barulho mimetizando o procedimento da manipulação. Os
resultados sugerem que a manipulação torácica não produziu efeito significativo quando
comparado com o tratamento placebo. O mesmo ocorreu em uma revisão sistemática
realizada por Ferreira et al., onde foi comparada a manipulação, porém da coluna lombar em
pacientes com dor lombar crônica, com o tratamento placebo e com o tratamento com antiinflamatórios não esteroidais.
Marcondes et al., (2010) reuniu em seu artigo “Terapia manipulativa ortopédica na dor
vertebral crônica: uma revisão sistemática” 11 artigos relacionando dor lombar crônica e
manipulação vertebral. Na conclusão da sua pesquisa é possível afirmar que apesar dos
trabalhos mostrarem a sua eficácia significativa em pacientes com dor vertebral crônica,
notase que essa melhora é a curto prazo. Alguns trabalhos mostram que a associação da
Terapia Manual Ortopédica e exercícios é eficaz na melhora dos sintomas a curto e longo
prazo. Não foi possível avaliar se os exercícios de treinamento da musculatura profunda
(transverso do 7 abdome, longo do pescoço, multífidos lombares e cervicais, por exemplo)
são superiores a exercícios gerais para a musculatura da coluna lombar e cervical. As técnicas
osteopáticas não se mostraram mais eficazes do que alongamentos e placebo nos casos de dor
crônica lombar.
Não foi possível provar se alguma técnica é superior a outra no tratamento da dor vertebral
crônica.
5. Considerações finais
A fisioterapia é uma ciência com a finalidade de devolver o equilíbrio músculo esquelético do
corpo humano, melhorando as vias das sinapses nervosas e como consequência, a melhora do
fluxo sanguíneo. Os recursos cinesioterapêuticos exclusivos e físicos da fisioterapia mostramse uma excelente alternativa para alívio de algias na coluna e membros dos indivíduos
acometidos por estes sintomas.
O tratamento com as técnicas de maitland só têm valor se acompanhadas de uma avaliação
contínua bem apurada. A escolha correta da direção do grau, velocidade, ritmo e da duração
das técnicas deveram ser feita de maneira correta, podendo ser realizada antes, durante e
depois de cada técnica; se é esperado uma rápida melhora, durante o exame e o tratamento
inicial, a mudança de uma técnica para outra devera ser feita mais rapidamente. Se for
esperada uma melhora lenta, será errado mudar de uma técnica para outra até que se esteja
claro que a técnica inicialmente selecionada não esta mais sendo eficaz.
A intensidade das técnicas de mobilização será determinada pela dor, pelo espasmo muscular
e pela resistência e pela relação entre eles, deverá ser tomado cuidado quando uma técnica de
mobilização produzir uma dor que e referida num segmento distal, devendo a avaliação ser
repetida. Os movimentos de pequena amplitude deveram ser usados no tratamento da dor ao
final do arco de movimento.
A manipulação de uma articulação muito dolorida raramente é escolhida, ao inicio do
tratamento com toda certeza, nunca para um espasmo muscular, é uma regra essencial nunca
fazer uma manobra forçada, quando houver um espasmo protetor, na maior parte das
circunstâncias clinicas, os sintomas poderão ser aliviados pela mobilização, sem que haja a
necessidade de lançar mão da manipulação.
12
Portanto, uma das características significantes da manipulação articular na prática clínica é o
seu efeito imediato sobre a dor, o grau de hiporalgesia em um período de segundos a minutos
após a aplicação desta técnica. O sistema descendente noradrenérgico age na medula espinhal
inibindo e liberando a substância P, estimulando também a liberação de opióides endógenos
na medula, levando a melhora do quadro álgico.
Embora, ainda existam outras formas de abordagem fisioterapêutica de pacientes com quadro
de dor lombar crônica, a Terapia Manual de Maitland tem se mostrado de grande valia e
eficácia na abordagem dos mesmos, promovendo a redução do quadro álgico.
É necessário, entretanto, como em qualquer outro tipo de patologia, que haja sempre um
diagnóstico acurado, para que a intervenção terapêutica através desta técnica seja precisa e
eficaz.
A análise dos resultados demonstrou controvérsias na eficácia do tratamento da dor lombar
crônica através do método osteopático. Assim, sugere-se que novos trabalhos sejam
realizados utilizando um maior número de pacientes e um maior tempo de tratamento para
que seja possível avaliar a eficácia da técnica com maior confiabilidade, verificando os efeitos
mecânicos e neurofisiológicos da TEM.
6. Referências
ALENCAR, Maria do Carmo B. Fatores de Risco das Lombalgias Ocupacionais.
Florianópolis-SC, 2001.
BARBOSA, Alexandre Wesley Carvalho. Avaliação objetiva e atuação profissional na dor
lombar. Revista de ciências biológicas e saúde da Anhanguera Educacional, v.2, n.2, 2007.
BANDY, William D; SANDERS, Barbara. Exercício Terapêutico: Técnicas para intervenção.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
BIENFAIT, Marcel. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do esqueleto fibroso. São
Paulo: Summus, 2002.
BOLNER, Ane Rose. Evidência Clínica Conciso. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
BRIGANÓ, J. U; MACEDO, C.S. Análise da mobilidade lombar e influência da terapia
manual e cinesioterapia na lombalgia. Semina: Ciências biológics e da saúde. Londrina, v. 26,
n.2 , 2005.
CAILLIET R. Dor: Mecanismos e Tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2004.
CANAVAN, Paul K. Reabilitação em medicina esportiva um guia abrangente.1 ed. São
Paulo: Manole, 2001.
CHAITOW, L. Técnicas de energia muscular. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
CORRE, François Le. RAGEOT, Emmanuel. Atlas prático de Osteopatia. Porto Alegre:
ArtMed, 2004.
COUTO, Izabel B. V. L. Efeito Agudo na Manipulação em pacientes com Dor Lombar
Crônica: Estudo Piloto. Fisioterapia em Movimento, Curitiba v.20, n2 p.57-62 abril/jun, 2007.
DENEGAR, Craig. R. Modalidades terapêuticas para lesões atléticas.1 ed. São Paulo:
Manole, 2003.
13
GARCIA FILHO, Reynaldo Jesus et al. Ensaio clínico randomizado, duplo-cego,
comparativo entre a associação de cafeína, carisoprodol, diclofenaco sódico e paracetamol e a
ciclobenzaprina, para avaliação da eficácia e segurança no tratamento de pacientes com
lombalgia e lombociatalgia agudas. Acta ortop. bras. [online]. vol.14, n.1: 2006. pp. 11-16.
ISSN 1413-7852.
GILES, L; MULLER G. Chronic spinal pain syndromes: a clinical pilot Trial comparing
acupunture, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, and spinal manipulation. J. Manipulative
PhysiolTher, v. 22, n. 6, 2002.
GÓIS, R. M. et al. Tratamento da Lombalgia Crônica através de Técnicas Alta Velocidade
Baixa Amplitude: Uma Revisão bibliográfica. VI Encontro Latino Americano de Pós
Graduação Universidade do Vale do Paraíba. SP, 2007.
KALTERBORN, F. M. Mobilização manual das articulações. 5 ed. Rio de Janeiro: Manole,
2001.
KISNER, Carolyn.; COLBY, Lynn. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4.
ed. São Paulo: Manole, 2005.
LIMA, Inês C.M. Tratamentos da lombalgia crônica pela inativação de pontos-gatilho
miofasciais – experiência da Divisão de Medicina Física da FMUSP. Acta Fisiátrica, v.6, n.1,
2001. Disponível em: <http://portalsaudebrasil.com/artigospsb/reumato064.pdf>. Acesso em
4 de julho de 2012.
MACEDO, Christiane de Souza Guerino; BRIGANÓ, JosyaneUlian. Terapia manual e
cinesioterapia na dor, incapacidade e qualidade de vida de indivíduos com lombalgia. Revista
Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, 2009.
MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 4.ed. São Paulo: Manole 2005.
MAIGNE, R..Medicina ortopédica: Manipulações Vertebrais, Princípio, Indicações, Contraindicações e Técnicas. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.
MAITLAND. G.; CORRIGAN, Brian. Prática Clínica Ortopedia e Reumatologia:
Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Editorial Premier 2000.
MAITLAND, Geoff et al. Maitland Manipulação vertebral. 7.ed. Rio de Janeiro: Elsevier
2007.
MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 4 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
NEUMANN, Donald A. Cinesiologia do Aparelho musculoesquelético: fundamentos para a
reabilitação física. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
NUNES, C. V. Lombalgia e Lombociatalgia diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro:
Médica e Científica Ltda., 1989.
PAREA, D. C. Fibromialgia: epidemiologia, diagnóstico, fisiopatologia e tratamento
fisioterápico. Fisioterapia Brasil, v. 4, n. 4, 2003.
14
PEREIRA, André, G. Os Efeitos Clínicos de Técnicas de Terapia Manual na
Cervicobraquialgia (CBO) – Um Estudo de Caso. Universidade do Sul de Santa CatarinaTubarão: 2005.
PICKAR, Joel G. Efeitos Neurofisiológicos de Manipulação Espinhal. The SpineJournal 2, p.
357-371, 2002.
RACHID, Renata Megre; PINHEIRO, Liane Toscano Martins.
Manipulativa na Cefaléia cervicogênica. RBPS, v. 22, n. 2, 2009.
A Terapia Osteopática
REINEHR, Fernanda Beatriz; CARPES, Felipe Pivetta; MOTA, Carlos Bolli. Influência do
treinamento de Estabilização central sobre a dor e estabilidade lombar. Fisioter. Mov, v.21,
n.1, 2008.
RICARD, F.; SALLÉ, J. L. Tratado de Osteopatia. São Paulo: Robe, 1996.
RICARD, F; SALLÉ, J. Tratado de Osteopatia: Teoria e Prática. São Paulo: Robe, 2002.
ROSENTHAL,M. Agency for Health Care Policy & Research. AHCPR Publication. n . 950642, 1994.
SAMPAIO, R. F. et al. Aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade Revista
Brasileira de Fisioterapia Vol. 9, N° 2 Minas Gerais, 2005.
SPONCHIADO, Pâmela; CARVALHO, Alberito Rodrigo. Descrição dos efeitos do
protocolo “escola moderna” em portadores de lombalgia crônica. Fit Perf J, v. 6, n. 5, 2007.
SMITH, L. K.; WEISS, E. L.; LEHMKUHL, L. D. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. São
Paulo: Manole, 1997.
TAMBASCIA, Rafael A. et al, Efeitos Da Manipulação Vertebral De Maitland Em Pacientes
com Lombalgia e Lombociatalgia Crônica. Congresso de Iniciação Científica XVI 2008, São
Carlos. Anais de Eventos da UFSCar, v. 4, 2008.
TSUKIMOTO, Gracinda R. et al. Avaliação longitudinal da Escola de Postura para dor
lombar crônica através da aplicação dos questionários Roland Morris e Short Form Health
Survey (SF-36). Acta Fisiatr. v. 13, n. 2, 2006.
Disponível em:
<http://www.actafisiatrica.org.br/v1/controle/secure/Arquivos/AnexosArtigos/DB8E1AF0CB
3ACA1AE2D0018624204529/editoracao_vl_13_n_02_63-69.pdf>. Acesso em 01 de maio de
2012.
VAUTRAVERS, P; GARCIA, J.L; LECOCQ, J; MAIGNE, J.Y. Manipulaciones de La
columna vertebral (osteopatia). EncyclopedieMédico-Chirurgicale, Paris, n.80, 2001.