Transferir este ficheiro PDF - Revista Portuguesa de Farmacoterapia

ARTIGO DE REVISÃO
DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA
DA OSTEOARTRITE
Paula Ferreira
Marta Repolho
Maria Joana Ribeiro
Bruno Sepodes
Pharmacology & Translational Research (iMED.UL). Faculdade de Farmácia
da Universidade de Lisboa
Resumo
A osteoartrite é a doença articular mais comum entre os adultos no plano mundial e a causa de maior peso
na incapacidade do idoso. Trata-se de uma patologia sem cura estabelecida, pelo que os principais objetivos
do tratamento são minimizar a dor associada, retardar a progressão da doença e garantir uma melhor qualidade de vida ao doente.
O algoritmo do tratamento da osteoartrite deve contemplar as componentes farmacológica e não farmacológica, associadas de forma integrada, e considerar a cirurgia quando ocorrer a falência das anteriores.
As principais linhas de atuação na patologia osteoarticular, no que toca ao farmacêutico, são a identificação
precoce da doença, a atuação nos fatores de risco modificáveis, o acompanhamento do tratamento, instituído de forma personalizada, garantindo a aderência, a compliance, a efetividade e a segurança do mesmo. O
doente deve ser envolvido e responsabilizado na gestão da sua patologia e terapêutica. A educação e formação do doente devem constituir igualmente preocupações do farmacêutico.
A metodologia do estudo de revisão consistiu numa pesquisa bibliográfica nas bases de dados Pubmed e
B-on, utilizando como palavras-chave principais: «osteoarthritis», «epidemiology», «risk factors», «obesity»,
«age», «symptoms», «signs», «treatment», «osteotomy», «arthroplasty»,« acunpunture», «tens», «artrodese»,
«nutraceuthicals», «prevention» e «surgery».
A grande prevalência da doença osteoarticular, os elevados custos económicos, pessoais e sociais a ela associados e a perspetiva de grande incremento da mesma pelo aumento dos dois principais fatores de risco
(envelhecimento populacional e obesidade) justificam uma análise sistematizada deste tema, com o intuito
de criar sólidas competências nos profissionais de saúde que lidam de forma próxima com estes doentes, em
particular no farmacêutico.
Palavras-chave: Osteoartrite, dor, obesidade, diagnóstico, terapêutica.
Abstract
Osteoarthritis is the most common joint disease among adults in the global context and the cause of major disability in the elderly. It is a disease with no cure established, and therefore the main objectives of
treatment are to minimize the associated pain, slow the progression of disease and ensure a better quality
of life for the patient.
The algorithm of the treatment of osteoarthritis should include pharmacologic and nonpharmacologic
components linked in an integrated manner and consider that surgery occurs when the bankruptcy of the
above takes place.
The main lines of action on the part of the pharmacist in osteoarticular pathology are early identification
of disease, to act in modifiable risk factors, monitoring of treatment, set in a personalized manner, ensuring
adherence, compliance, effectiveness and its safety. The patient should be involved and made responsible
for the management of his disease and therapy. Training and education of the patient must also be concern
of the Pharmacist.
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
15
ARTIGO DE REVISÃO
The study methodology consisted of a literature review in Pubmed and B-Online using as main keywords: “Osteoarthritis”, “epidemiology”, “risk factors”, “obesity”, “age”, “symptoms”, “signs”, “treatment”,
“osteotomy”, “arthroplasty”, “acupuncture”, “tens”, “arthrodesis”, “nutraceuthicals”, “prevention” and “surgery”.
The high prevalence of musculoskeletal disease, high economic, social and personal costs associated and the
prospect of its considerable increase due to the increase of its two main risk factors (aging population and
obesity), justify a systematic analysis of this issue in order to build solid skills in health professionals who
deal closely with these patients, particularly in pharmaceuticals.
Keywords: Osteoarthritis, pain, obesity, diagnosis, therapy.
Introdução
16
A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de doença
osteoarticular e é a principal causa de incapacidade
laboral nos indivíduos com mais de 50 anos. É uma
doença das articulações, degenerativa e progressiva,
na qual a cartilagem articular que reveste as extremidades ósseas se deteriora, causando diferentes graus
de dor ao nível das estruturas articulares e periarticulares, episódios variáveis de inflamação local e perda
de mobilidade e incapacidade física1.
Trata-se da patologia mais frequente entre as doenças
reumáticas e é responsável por grande incapacidade e
perda de produtividade. A OA é incomum em adultos com menos de 40 anos e altamente prevalente em
indivíduos com idade superior a 60 anos. A OA não
deve, contudo, ser aceite como um evento próprio do
envelhecimento. Apresenta uma maior frequência no
género feminino2 e condiciona elevados custos pessoais, sociais e económicos. O aumento da prevalência
está intimamente relacionado com dois importantes
fatores de risco: idade e obesidade. A OA representa a
primeira causa de dor crónica, absentismo ao trabalho
e invalidez e constitui cerca de 30 a 40 por cento das
consultas em ambulatórios de reumatologia, o que a
torna um problema significativo de saúde pública3.
As articulações mais afetadas são as que suportam
maior carga – o joelho, a anca, a coluna vertebral e, de
forma excecional, a mão pela sua extensa e repetida
utilização. O tornozelo, pulso e cotovelo são articulações menos atingidas4.
A doença osteoarticular manifesta-se de forma mais
prevalente em articulações responsáveis pela manutenção da postura ereta apresentada atualmente
pelo Homem e que, deste modo, suportam uma maior
carga. Esta ideia conduz-nos à reflexão sobre a precariedade estrutural das articulações relativamente
às funções que desempenham nos nossos dias.
A multiplicidade de termos empregues neste âmbito
justifica a necessidade de clarificar conceitos. Assim, os termos osteoartrite, osteoartrose e artrose
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
são perfeitamente equivalentes e referem-se a doença
crónica degenerativa da articulação, sendo a forma
mais comum das doenças músculo-esqueléticas. Afeta preferencialmente pessoas a partir da meia idade
e envolve mais frequentemente as seguintes articulações: coluna cervical, lombar, joelhos, ancas e os dedos das mãos. Quase 70 por cento das pessoas acima
dos 70 anos têm evidências radiológicas desta doença
e grande parte não apresenta qualquer sintoma5.
A artrite é um conceito distinto, diferenciando-se por
se tratar de inflamação da articulação de instalação
aguda, que provoca dor, rigidez matinal mais pronunciada, limitação de movimento e até deformidades,
podendo afetar adultos em qualquer idade e crianças.
Neste âmbito, sente-se a necessidade de identificar
marcadores da doença osteoarticular que possibilitem
a deteção precoce da doença, a monitorização da sua
progressão, o desenvolvimento de novas terapêuticas
e a verificação da sua eficácia6.
Além do controlo da dor, os objetivos gerais do tratamento desta patologia envolvem a diminuição do
stresse nas articulações atingidas, a limitação da incapacidade física, bem como manter ou melhorar as
funções no doente, garantindo a sua autonomia.
Epidemiologia
Os estudos epidemiológicos disponíveis indicam que
a OA afeta entre 10 e 15 por cento da população mundial, apresentando uma incidência superior a 60 por
cento nos homens e a 70 por cento nas mulheres com
mais de 65 anos de idade7.
Sendo a idade o principal fator de risco para a OA, e
estimando-se que em 2020 mais de 30 por cento da
população europeia tenha mais de 65 anos de idade, é
desde já previsível um acréscimo significativo na incidência desta doença nas próximas décadas, tornando-se um problema de saúde pública cada vez mais importante. De facto, os custos diretos (nomeadamente
em consultas médicas, medicamentos, fisioterapia e
cirurgia) e indiretos (diminuição da produtividade,
ARTIGO DE REVISÃO
absentismo laboral e reforma antecipada por invalidez)
associados à OA têm vindo a aumentar substancialmente, podendo vir a tornar-se incomportáveis para
qualquer sistema de saúde se a tendência de aumento
crescente da sua incidência não se inverter e/ou se não se
encontrarem rapidamente meios eficazes de prevenção
e tratamento7.
Mais ainda, como a obesidade é também um importante
fator de risco para a OA e a sua incidência tem vindo a
aumentar significativamente, a ocorrência concomitante destes dois fatores – envelhecimento da população e
obesidade – determinará, a curto prazo, um aumento
dramático da prevalência da OA e dos custos socioeconómicos que lhe estão associados, representando por
isso um problema de saúde pública que urge minorar8,9.
Relativamente aos Estados Unidos da América (EUA),
existem atualmente 46 milhões de casos de osteoartrite e projeta-se que em 2030 este valor ascenda aos
67 milhões. A incidência de OA do joelho e da anca é de
200 novos casos por 100 mil habitantes e por ano. Contabilizam-se 500 mil novos casos sintomáticos de OA
por ano neste país3,5,9.
No que se refere à raça, verifica-se maior prevalência de
OA do joelho na população negra e menor incidência de
OA da anca nas populações chinesas, indianas e nativas
da América do Norte relativamente aos caucasianos2.
Estima-se que, na Europa, as doenças reumáticas representem um encargo económico de mais de
200 mil milhões de euros por ano. O impacto das
doenças reumáticas e seus encargos sociais e económicos aumenta drasticamente com o envelhecimento da
população europeia.
Definição da Patologia
A articulação é a zona do esqueleto que permite o movimento entre si das peças ósseas que se mantêm ligadas
por intermédio da cápsula articular. Para que as peças
consigam deslizar bem, são revestidas por uma camada
lisa e resistente, a cartilagem articular, que ao mesmo
tempo também amortece o choque, evitando que as extremidades ósseas se desgastem10.
No joelho existe ainda outro tipo de cartilagem, o menisco interno e o menisco externo, em forma de disco
mais achatado no centro, que, colocados de cada lado
da articulação, são potentes amortecedores de cargas e
choques. No interior da articulação existe um líquido
gelatinoso e transparente, o líquido articular ou sinovial,
que é produzido pela membrana sinovial e que reveste
o interior da cápsula articular. Toda esta estrutura é
mantida com a ajuda de potentes músculos e tendões
que se inserem junto das superfícies articulares e, com
um engenhoso e importante jogo de forças, mobilizam
as estruturas ósseas entre si3.
Toda esta estrutura permite que as superfícies ósseas
se mantenham ligadas e deslizem suavemente num
perfeito encaixe. A cartilagem é um tecido amortecedor que reveste a superfície do osso ao nível das articulações, protegendo-as. Tem uma enorme capacidade de
resistência à carga e permite o amortecimento e o fácil
deslizamento, sem contacto das superfícies ósseas.
A cartilagem é um tecido vivo que está sempre em
renovação, havendo em situações normais um equilíbrio entre a formação (anabolismo) e a destruição
(catabolismo) da sua estrutura e uma pronta e eficaz
resposta à reparação em caso de lesão2. Com o envelhecimento, a cartilagem vai perdendo o seu conteúdo
em água e a atividade metabólica do condrócito diminui, resultando a artrose principalmente da falência e perda da cartilagem.
Na evolução da doença cria-se um desequilíbrio entre
o anabolismo e o catabolismo da cartilagem, com predomínio do catabolismo, que vai favorecer a destruição progressiva da cartilagem. A produção excessiva
de enzimas proteolíticas pelos condrócitos parece ser
ainda mais importante do que a redução da atividade
metabólica8. O condrócito está sujeito a vários estímulos que o levam a produzir diversos mediadores de
inflamação, nomeadamente citocinas, prostaglandinas e monóxido de azoto. Um dos seus principais estímulos implicados na degradação dos vários constituintes da cartilagem é a interleucina-1, citocina que
promove a secreção de enzimas.
Estas células influenciam o equilíbrio dinâmico entre
síntese e catabolismo da matriz através de metaloproteínas (MMP), citocinas e fatores de crescimento que
sintetizam. Esta capacidade de síntese depende de
diversos fatores, tais como a carga a que está sujeita a
articulação, a lesão da mesma, a expressão de determinados genes e outros fatores ainda pouco esclarecidos10. Deste modo, um excesso de citocinas pode
conduzir a uma perda de colagénio e uma depleção
de agrecano, resultando numa natural degradação
da matriz, com perda da rigidez compressiva tão essencial na articulação. A renovação do material da
cartilagem realiza-se, desta forma, através da criação
de uma estrutura de menor qualidade, que por si só
não vai ser capaz de absorver o impacto, de reduzir o
atrito na articulação, promovendo a sua continuada
degradação2.
Definimos esta patologia como uma síndrome degenerativa que resulta de eventos mecânicos e biológicos que destabilizam o normal equilíbrio dinâmico
entre a degradação e síntese da cartilagem articular,
condrócitos, matriz extracelular e osso subcondrial.
Estes eventos podem ser desencadeados por múltiplos
fatores, incluindo genéticos, de desenvolvimento, metaRev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
17
ARTIGO DE REVISÃO
18
bólicos e traumáticos. A OA envolve todos os tecidos
articulares, nomeadamente a membrana sinovial, a
cápsula articular, músculos e tendões periarticulares e
ligamentos, manifestando-se sobretudo por dor, rigidez
e perda de mobilidade, sendo altamente incapacitante.
Embora clinicamente não haja, em geral, manifestações
inflamatórias além da dor, por vezes ocorrem episódios
de inflamação mais intensa, com os sinais clínicos característicos e sem manifestações sistémicas5.
Deste modo, verificam-se alterações morfológicas,
bioquímicas, moleculares e biomecânicas das células
e da matriz, conduzindo a uma perda da cartilagem
hialina, espessamento e esclerose da placa óssea
subcondrial, estreitamento do espaço articular,
crescimento excessivo de osteófitos nas margens
articulares, distensão da cápsula articular, sinovite
ligeira e fraqueza dos músculos.
Todas as articulações podem ser atingidas no processo osteoartrósico, mas as localizações mais frequentes
são as grandes articulações de carga, nomeadamente
o joelho, a anca e a coluna vertebral, podendo contudo manifestar-se com frequência nas pequenas articulações da mão (trapézio-metacárpica, articulações
interfalângicas dos dedos das mãos), bem como a primeira metacarpofalângica ao nível do pé (joanete).
A prevalência de OA está inversamente relacionada
com a osteoporose, o que significa que associada a
uma maior densidade óssea (hipertrofia do osso)
aparece uma maior predisposição para a osteoartrite
e menor para a osteoporose2.
O diagnóstico da OA assenta na história clínica, na
observação articular de anormalidades estruturais
características da patologia, no quadro sintomatológico e no recurso a exames de imagem (RX, ecografia,
TAC, RMN, outros)2.
Etiologia da Patologia
Relativamente à etiologia, pode ser primária ou idiopática – mas que está claramente associada ao envelhecimento –, constituindo esta a de maior expressão,
ou secundária quando a origem é identificada, constituindo exemplos desta os traumatismos, os distúrbios metabólicos e endócrinos, os fatores congénitos,
entre outros2. Relativamente à idade, considera-se
que a senescência ou envelhecimento do condrócito
altera a sua capacidade de resposta aos inúmeros estímulos mecânicos, inflamatórios e traumáticos a que
a cartilagem está sujeita, levando ao desequilíbrio das
suas funções biossintéticas e, consequentemente, ao
desenvolvimento e progressão da OA. Esta perspetiva
abre um campo completamente novo para o desenvolvimento de terapêuticas dirigidas à reversão dos
processos de envelhecimento celular, passando a OA
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
a não ser o preço inevitável de vivermos mais, mas
antes um desafio para a descoberta de novas possibilidades de intervenção terapêutica7,8.
Uma outra forma de abordar a etiologia da OA é considerá-la uma consequência da falência dos mecanismos de proteção da articulação, aumentando desta
forma o risco de lesão e consequente desenvolvimento de OA. Os mecanismos protetores não são
mais do que propriedades inerentes às estruturas da
articulação, ou seja, aos ligamentos, tendões, músculos, liquido sinovial, cartilagem, nervos e osso, que
garantem a redução do atrito e do impacto na articulação, a absorção do choque, a rigidez compressiva e
a limitação dos movimentos prejudiciais e que asseguram, deste modo, a manutenção da integridade da
articulação.
Fatores de Risco
Independentemente de a causa ser ou não conhecida, diversos fatores foram identificados como contribuindo significativamente para o desenvolvimento e
progressão da OA, podendo agrupar-se em três categorias principais: fatores genéticos, não genéticos e
mecânicos.
Figura 1 - Tabela de fatores de risco
Principais fatores de risco para a osteoartrite
Genéticos
•
Sexo
•
Doenças hereditárias envolvendo genes de proteínas específicas da
matriz da cartilagem articular (geralmente associadas a condrodisplasias)
•
Outras doenças do osso e articulações
•
Raça (maior incidência de OA do joelho em mulheres negras do que
caucasianas)
•
Predisposição familiar (verificada especialmente em relação à OA da mão)
Não genéticos
•
Idade (com o consequente envelhecimento ou senescência celular)
•
Doenças metabólicas (obesidade, diabetes mellitus)
•
Menopausa
•
Doenças ósseas e articulares do desenvolvimento e adquiridas
•
Neuropatias periféricas (causando fraqueza muscular e, provavelmente,
instabilidade articular)
Mecânicos
•
Exercício físico e desportos envolvendo elevado impacto e carga (esqui,
futebol, basquetebol, outros)
•
Ocupação profissional (sobrecarga de alguma articulação por utilização
repetitiva)
•
Traumatismos articulares
ARTIGO DE REVISÃO
Embora a OA não seja uma doença unicamente específica da idade, existem alterações dos tecidos próprias do envelhecimento que concorrem para o aumento
da frequência da OA com o avançar da idade1. O envelhecimento é o maior fator de risco para a OA. Esta
patologia apresenta uma prevalência de 30 por cento
nas mulheres com idades entre os 45 e os 64 anos, ascendendo a aproximadamente 70 por cento na faixa
etária acima dos 65 anos. Este aumento com a idade
verifica-se igualmente para o género masculino, mas
com uma expressão inferior11.
No que se refere à hereditariedade, verifica-se que
os nódulos de Heberden são dez vezes mais prevalentes nas mulheres e com um risco ainda superior
naquelas cujas mães também os revelaram2. Diversos
estudos identificaram genes relacionados com proteínas estruturais da cartilagem que regulam a função
condrocitária, da matriz extracelular, entre outras. À
luz dos atuais conhecimentos, a forma como os genes
influenciam o desenvolvimento e as diferentes fases
evolutivas da osteoartrose é ainda difícil de determinar, mas a hereditariedade parece ser um dos riscos
possíveis de osteoartrose.
A suscetibilidade genética é mais relevante no sexo
feminino. As artroses dos joelhos e dedos são duas
a quatro vezes mais frequentes na mulher depois da
menopausa. Pensa-se que os estrogénios tenham um
efeito protetor na cartilagem articular e que fatores
como a massa e força muscular e o tipo de atividade
física possam influenciar a maior frequência de osteoartrose na mulher5. A componente hormonal revela
igualmente peso, uma vez que a OA ocorre com maior
prevalência na mulher e com um significado ainda
maior após a menopausa.
A obesidade constitui um fator de risco major para
a OA. A extensão do risco é distinta de acordo com
a articulação afetada, revelando maior expressão na
articulação do joelho. Este fator de risco é dose-dependente, o que quer dizer que quanto mais antigo e
mais elevado for o excesso de peso maior será a possibilidade de vir a desenvolver artrose, dor e limitação
funcional. As mulheres estão mais expostas que os
homens12. A perda de peso, ao diminuir a carga sobre
as articulações dos joelhos, melhora só por si a dor
e parece reduzir o risco de agravamento radiológico
(traduzido pela diminuição da entrelinha articular,
que corresponde ao espaço ocupado pela cartilagem).
O risco de osteoartrose da anca e dos dedos está também relacionado com um elevado (índice de massa
corporal) IMC, embora o risco nestas articulações
não seja tão importante como no joelho. O facto deste
risco estar também presente em articulações não expostas a sobrecarga ponderal faz supor que existem
fatores metabólicos relacionados com a obesidade
que favorecem a osteoartrose. O tecido adiposo liberta grandes quantidades de citocinas favorecedoras
de inflamação (IL1, TNFα e adipocinas-leptina) que
parecem induzir essa ligação metabólica12.
A obesidade ocupa um lugar de destaque nos fatores
desencadeadores e agravantes da patologia, sendo que
o risco de OA aumenta cerca de 10 por cento por cada
quilo de peso ganho. Este é contudo um fator modificável, área preferencial de atuação do profissional
de saúde no âmbito da educação para a saúde5.
Em resumo, podemos afirmar que a lesão constitui um
forte preditor de desenvolvimento posterior de OA.
Os desportos que envolvem movimentos repetitivos,
alto impacto e carga sobre as articulações apresentam um risco acrescido de OA. A avaliação do risco de
desenvolver OA deve levar em consideração fatores
de risco como o IMC e a atividade profissional13.
Figura 2 - Esquema de fatores de risco
Fatores sistémicos
•
•
•
•
•
Fatores ambientais locias
Idade
Sexo
Fatores sociais e étnicos
Suscetibilidade genética
Fatores nutricionais
•
•
•
•
•
Dano prévio
Fraqueza muscular
Aumento densidade óssea
Mal-alinhamento
Deficiências propiocetivas
Falha dos fatores protetores
Vulnerabilidade articular
+
Suscetibilidade à OA
Fatores de uso (carga)
• Obesidade
• Atividades físicas
Osteoartrite
Sinais e Sintomas
Os sinais mais importantes que caracterizam a OA
são2,8,11:
• Pontos dolorosos nas margens da articulação;
• Sensibilidade exagerada na articulação;
• Tumefação articular;
• Crepitações (atritos);
• Derrame intra-articular;
• Movimentos restritos e dolorosos;
• Atrofia muscular periarticular;
• Rigidez matinal de curta duração da articulação;
• Instabilidade articular.
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
19
ARTIGO DE REVISÃO
A doença pode evoluir sem apresentar sintomas. Muitas articulações com evidência radiográfica de osteoartrite podem permanecer sem sintomatologia por
longos períodos11. A dor constitui o sintoma mais reportado nesta patologia. Contudo, a cartilagem é uma
estrutura aneural, pelo que este sintoma está associado
às fibras nocicetivas das estruturas vizinhas4.
Os sintomas mais caraterísticos são a dor relacionada
com o exercício físico, posteriormente a dor com o repouso e mais tarde a dor noturna. Surge uma rigidez
após inatividade (tempo parado) e durante o período
da manhã com uma duração não superior a 30 minutos,
implicando a consequente perda progressiva de movimento e sensação de insegurança ou de instabilidade.
Este quadro resulta em limitação funcional e incapacidade, comprometendo a vida profissional, pessoal e
social do doente4,8,11.
Terapêutica
20
O primeiro passo no tratamento da dor osteoarticular
consiste na educação do doente sobre o processo, a extensão, o prognóstico e as opções de tratamento disponíveis. A educação é fundamental, os doentes devem
ser incentivados a ter um papel mais ativo na gestão da
patologia, procurando e participando em associações,
grupos de suporte e programas educacionais3.
A educação e gestão individual na dor osteoarticular
deve ser centrada na informação do doente, programas
individualizados, estratégias individuais/grupo de
gestão da dor.
No tratamento não farmacológico da dor osteoarticular devem ser salientados:
• O acesso a informação sobre a patologia;
• A atividade e exercício físico;
• Intervenções dietéticas em doentes obesos;
• A abordagem holística ou de terapêuticas não convencionais.
No tratamento da dor osteoarticular são várias as variáveis a considerar, bem como os riscos e benefícios das
opções de tratamento, tendo em atenção a existência
de comorbilidades, após diagnóstico individualizado,
incidindo o mesmo na educação do doente, familiares
e profissionais de saúde sobre a doença, manutenção e
melhoria da mobilidade articular, alívio da dor e melhoria da qualidade de vida. A boa comunicação entre
os profissionais de saúde e os doentes é essencial, devendo ser suportada por evidência de informação escrita realizada e adequada ao perfil do doente, conhecimentos e nível socioeconómico do mesmo.
Terapêutica Não Farmacológica
Da revisão de três guidelines publicadas recentemente,
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
foram consideradas como fundamentais na terapêutica não farmacológica da dor osteoarticular14 as
seguintes intervenções: aconselhamento do doente e
acesso a informação sobre a OA e mudanças no seu
estilo de vida; intervenções e medidas dietéticas para
perda de peso e referenciação a ajuda especializada de
doentes com sobrepeso ou obesos; exercício físico.
Exercício Físico
O exercício físico deve ser um dos aspetos centrais
na abordagem não farmacológica da dor osteoarticular, dependendo da idade, da existência de fatores de
comorbilidade, de dor severa e incapacidade funcional
diagnosticadas. Os programas de exercícios devem incluir:
• Fortalecimento local dos músculos que rodeiam a articulação:
O desenvolvimento de fraqueza muscular provém de
vários fatores: declínio da força muscular, com o envelhecimento. Sendo que a mobilidade limitada acarreta
igualmente atrofia muscular, o grau de fraqueza muscular está fortemente relacionado com a severidade na dor
osteoarticular e na limitação física da mesma.
• Exercício aeróbico:
O médico deve fazer uma avaliação individual e ter em
conta a participação efetiva do doente. Tendo em consideração necessidades efetivas, a sua motivação, as circunstâncias e a facilidade de acesso a locais para o fazer,
os médicos devem reforçar programas de exercício individualizados, sendo que a combinação de exercício com
programas de redução calórica é particularmente eficaz
na redução da dor osteoarticular.
Métodos Físicos
Qualquer decisão em termos de terapias físicas e ocupacionais deve ser enquadrada em programas individualizados, dando primazia a exercício isométrico, em
detrimento de exercício isotónico, em conjunto com
tratamentos calor/frio, no sentido de manter a mobilidade da articulação e evitar atividades que produzam
dor. No geral, evitar atividades que sobrecarreguem as
articulações, melhorar a força e condicionamento dos
músculos ligados às articulações, facilitar a remoção de
cargas que atuem sobre as articulações, redistribuindo-as recorrendo a dispositivos ortopédicos e de mobilidade assistida15.
O recurso a dispositivos médicos (por exemplo, bengalas e muletas) e outros auxiliares de mobilidade deve
ser considerado como adjuvante no tratamento da dor
osteoarticular para doentes com necessidades especiais
no seu dia a dia, sendo fundamental a opinião e aconselhamento de um terapeuta ocupacional em centros de
fisioterapia15.
ARTIGO DE REVISÃO
Dieta
A perda de peso deve ser igualmente considerada em
doentes com obesidade ou sobrepeso. O excesso de
peso aumenta a carga nas articulações, sendo um fator de agravamento da dor osteoarticular e um fator
preditivo de eventual substituição da articulação16. A
perda de peso, embora apresente resultados variáveis,
está muito implicada na redução dos sintomas e imobilização, sendo os resultados em saúde potenciados
com exercício físico. A intervenção dietética requer
motivação do doente e um programa de perda de peso
individualizado e estruturado3,15.
Nutracêuticos
A utilização de glucosamina e condroitina não é recomendada para o tratamento da dor osteoarticular. No
entanto, o perfil de segurança destes agentes é apelativo, principalmente para doentes com comorbilidades.
Mais recentemente, o metilsulfonilmetano (MSM) foi
promovido como possível suplemento, devido a possíveis efeitos anti-inflamatórios e analgésicos17.
O papel exato da glucosamina, condroitina e MSM
ainda está pouco clarificado18. Existe evidência razoável que suporta o uso de glucosamina,
condroitina, substâncias insaponificáveis do abacate e soja na osteoartrite. No entanto, inexistência
de evidência não significa que não exista efetividade.
Os diversos suplementos nutricionais apresentam
um início de ação lento, de 6 a 8 semanas, embora o
seu efeito possa atingir os dois meses após retirada
das substâncias. A glucosamina é bem tolerada por
três anos. Têm sido, no entanto, reportados casos de
interação com a varfarina, provocando aumento na
razão normalizada internacional (RNI). O Adverse
Drug Interactions Advisory Commitee recomenda
aos doentes que utilizem varfarina, a medição do
RNI nos primeiros dias, não excedendo as duas semanas após o começo ou alteração de dose de CM. A
glucosamina é um substrato da cartilagem articular.
Em diversos estudos sistemáticos, em doses de 1500
mg/dia, é efetiva na redução da dor, melhorando
a função, em particular no joelho, com dor média a
moderada. A condroitina é obtida da traqueia de
gado bovino e cartilagem do tubarão, podendo ser
modificadora dos sintomas da doença. Revisões sistemáticas recentes demonstraram que em doses de
800-1200 mg/dia existe benefício na redução da perda de cartilagem17.
Técnicas de Inibição Endógena
Utilizam-se métodos que recorrem a técnicas que atuam
localmente, concretamente a acupuntura, fricção, mas-
sagem, vibração, percussão e neuroestimulação elétrica, entre outras. Apesar da falta de provas de eficácia,
existe benefício acrescido para o doente na melhoria
de efeitos secundários de tratamentos convencionais,
conforto emocional e físico19.
Acupuntura
A acupuntura consiste na inserção de agulhas em canais energéticos não anatómicos, designados de meridianos20. Tradicionalmente, são poucos os estudos
que medem resultados com importância clínica (níveis
de dor, estado funcional da articulação, redução no
uso de medicamentos), bem como a existência de
períodos de seguimento (logo após tratamento, 6 a 12
meses), pelo que as conclusões existentes são inconsistentes, colocando dúvidas quanto à sua validade,
dado que se a mesma confere benefícios adicionais
em doentes que já efetuem terapêutica tradicional e
exercício, os seus resultados não são considerados
superiores em relação a outros tratamentos complementares. A acupuntura apresenta um perfil de
segurança favorável. Não sendo recomendada como
tratamento de primeira escolha, pode ser considerada
uma opção no tratamento da dor osteoarticular20. A
electroacupunctura não deve ser utilizada no tratamento da OA21.
Termoterapia
A termoterapia é a aplicação terapêutica de qualquer
substância ao corpo que resulta no aumento ou diminuição da temperatura dos tecidos corporais, estimulando
a termorregulação corporal. É praticada principalmente
por fisioterapeutas, já que estes são profissionais que
utilizam recursos físicos e naturais para avaliar e tratar
os doentes com dor osteoarticular15.
De salientar na termoterapia:
• Hipertermoterapia:
Hipertermoterapia significa terapia com calor em que
se efetua a aplicação de substâncias e utilização de
técnicas que promovem o aumento da temperatura
dos tecidos, estimulando a termorregulação corporal.
O calor provoca estímulo geral do metabolismo celular, com aumento da síntese proteica e da atividade
enzimática, com modificações da permeabilidade da
membrana celular. A hipertermoterapia é indicada
para redução da dor em musculopatias crónicas.
• Crioterapia:
Crioterapia é o termo usado para descrever a utilização de frio e/ou a aplicação terapêutica de substâncias
ao corpo que removam calor corporal, diminuindo
assim a temperatura nos tecidos. Este procedimento
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
21
ARTIGO DE REVISÃO
abrange técnicas específicas que utilizam frio na forma líquida (água), sólida (gelo) e gasosa (gases), com
o propósito terapêutico de retirar o calor ao corpo,
induzindo um estado de hipotermia que favorece
redução da taxa metabólica local e promove diminuição das necessidades de oxigénio pelas células. Os
efeitos fisiológicos causados pelo uso da crioterapia
são, no geral: anestesia, redução da dor, redução de
espasmo muscular, redução de hematomas e equimoses, melhoria na amplitude de movimento, redução
da inflamação em processos agudos e quebra do ciclo
dor-espasmo-dor.
22
• Eletroterapia;
A sigla TENS vem do inglês «transcutaneous electrical
nerve stimulation» (neuroestimulação elétrica transcutânea) e foi utilizada na década de 1970 com objetivos
de analgesia, por estímulo das fibras nervosas aferentes de grande diâmetro, reduzindo a transmissão do
impulso nervoso e a perceção da dor. O TENS apresenta eficácia, é um procedimento simples, barato e
sem aparentes efeitos secundários15,19. Poderá, assim,
ser considerada a utilização de TENS como tratamento adjuvante na dor osteoarticular e em conjunto com
a acupuntura, sendo a utilização de ambos efetiva no
alívio da dor osteoarticular19.
Psicoterapia e Hipnose
A meditação e as técnicas de relaxamento ajudam o
doente a afastar pensamentos negativos, aumentando
a tolerância à dor e melhorando a qualidade de vida.
Cirurgia
Quando a abordagem conservadora não é efetiva no
alívio da dor e no restabelecimento da função da articular, deverá ser considerada a opção cirúrgica, sendo que
os procedimentos cirúrgicos englobam: artroscopia,
artroplastia, artrodeses, osteotomia, entre outros procedimentos. A cirurgia é recomendada a doentes com
elevada incapacidade funcional da articulação e com dor
osteoarticular sem resposta a terapêutica tradicional.
Teoricamente, a artroscopia pode aliviar os sintomas
e mesmo alterar a história natural da doença por diversos mecanismos. O desbridamento e lavado artroscópicos são procedimentos em que ocorre, respetivamente, remoção de fragmentos do menisco, perda
da cartilagem articular existente e remoção de citocinas inflamatórias que causam a sinovite. Estes passos deveriam minimizar os sintomas e melhorar a distribuição do peso na superfície das articulações. No
entanto, a artroscopia relaciona-se com fenómenos
superficiais, sendo que a patologia da dor reside para
lá da superfície óssea22.
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
A artroplastia é um procedimento cirúrgico – apesar de tratamento medicamentoso e fisioterapêutico
– que visa a substituição da articulação comprometida
em doentes com dor persistente que apresentem perda
crítica de estado funcional e movimento articular, alterações biomecânicas compensatórias na articulação afetada e adjacentes com perda acentuada na qualidade de
vida. Foram desenvolvidos critérios para a artroplastia
do joelho, bem como para a substituição da anca e respetivos resultados. Nos doentes com doença osteoarticular
avançada, a artroplastia total ou parcial deverá ser considerada para gestão da dor osteoarticular e melhoria na
função articular. Para o sucesso cirúrgico é fundamental
o pré-operatório, com prevenção do tromboembolismo
e antibioterapia profilática. Este tratamento cirúrgico
visa melhorar a capacidade funcional da articulação afetada e a qualidade de vida do doente, sendo uma importante etapa no tratamento da osteoartrose, complementado com um programa de reabilitação personalizado e
integral3,15. A artroplastia total da articulação gera maiores benefícios para o doente, tanto a curto como a longo
prazo. Porém, no doente que sofreu muitos anos até o
seu estado funcional ter declinado substancialmente, a
melhoria pode não atingir o nível alcançado por outros
doentes submetidos a cirurgia mais precoce.
No geral, as contraindicações para a cirurgia são: suporte ósseo e muscular periarticular inadequados, fatores de
risco clínico, como insuficiência cardíaca, doença pulmonar grave, insuficiência renal, insuficiência hepática,
diabetes mellitus. A idade avançada não é obstáculo para
a realização da cirurgia, apesar do risco aumentar com a
idade e doenças associadas. As maiores complicações são
a perda da prótese, infeções recentes ou tardias, luxação
ou deslocamento da prótese, fratura do osso adjacente
e/ou desgaste de partes das componentes da prótese.
Ambos os procedimentos cirúrgicos para reconstituição
da cartilagem articular demonstraram maior eficácia em
estádios precoces da doença, antes de outros processos
ou fatores de agravamento da mesma.
Outras opções cirúrgicas estão disponíveis:
• Artrodeses (fusão da articulação): Pode reduzir a dor
osteoarticular, efetuando-se o alinhamento da articulação na melhor posição funcional com perda de mobilidade, sendo recomendada na maioria dos casos em pequenas articulações.
• Osteotomia (remoção do tecido ósseo): Utilizada na
correção do genu varum e do genu valgum3.
Regeneração de Cartilagem
A regeneração de cartilagem é efetuada no tratamento
da dor osteoarticular por:
• Transplante autólogo de condrócitos (autologous
chondrocyte implantation – ACI)
ARTIGO DE REVISÃO
Procedimento efetuado em duas fases, em que se pretende reparação de cartilagem hialina, onde é produzida
fibrocartilagem no lugar da cartilagem hialina danificada23. Numa primeira fase, é efetuada uma biopsia de cartilagem saudável que é retirada do joelho afetado, sendo
os condrócitos posteriormente colocados em meio de
cultura apropriado. Na segunda fase do tratamento, as
células são reimplantadas no local afetado.
As células estaminais podem ser obtidas de diversas fontes, sendo que no futuro o que se pretende será obter um
procedimento mais simples e em fase única.
Desbridamento artroscópico localizado ou condroplastia
Neste procedimento é efetuado o desbridamento de
cartilagem articular para uma superfície mais uniforme,
evitando dano para a cartilagem saudável. São dois os
procedimentos utilizados na condroplastia artroscópica:
mecânico (utilizando instrumentos cirúrgicos) e térmico
(utilizando radiofrequência).
A condroplastia tem uma taxa de sucesso elevada na
melhoria da dor osteoarticular e sintomas mecânicos. Os
seus efeitos a longo termo ainda não se encontram, no
entanto, devidamente descritos e os efeitos a longo prazo
da radiofrequência na cartilagem são desconhecidas.
Ambos os procedimentos para a reconstituição da cartilagem articular demonstraram maior eficácia em estádios precoces da doença, antes de outros processos ou
fatores de agravamento da mesma.
•
Terapêutica Farmacológica
A terapêutica farmacológica da OA incide essencialmente no debelar da dor e da inflamação, caso exista. A
recuperação do movimento e o retardar da progressão da
doença são outros dos objetivos do tratamento. Este é
feito a longo prazo24.
A OA é uma patologia que afeta especialmente os idosos,
muitas vezes polimedicados, aspeto que deve ser tido em
conta na instituição da terapêutica25-27.
O tratamento farmacológico da OA tem em conta normas orientadoras como:
- Avaliação da origem, frequência e duração da dor;
- Adequação do fármaco ao doente, tendo em conta o início, duração de ação e efeitos secundários;
- Escolha do tratamento mais eficaz, ajustando a posologia para valores mínimos eficazes, tendo em conta a
toxicidade de alguns fármacos;
- A necessidade de pelo menos uma semana de tratamento para se observar a eficácia terapêutica no tratamento
da dor óssea;
- Fatores socioeconómicos;
- Informar o doente que a resolução completa da dor é
difícil de alcançar24,28.
As classes terapêuticas utilizadas no tratamento da OA
são:
- Analgésicos, que podem ser simples, como o
paracetamol ou os opioides fracos (tramadol, codeína),
isolados ou em associação ao paracetamol no caso de
este não ser suficiente;
- Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) – não seletivos (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno)
ou seletivos da cicloxigenase 2 (como o celecoxibe,
etoricoxibe);
- Symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis
(SYSADOA), «fármacos sintomáticos de acção lenta»,
cujo efeito, incluindo a redução da dor, requer uma administração prolongada para se fazer sentir. Estes fármacos, apesar de demonstrarem efeito in vitro na inibição no
processo de degradação da cartilagem, requerem mais
estudos que ponham em evidência a sua eficácia – ácido
hialurónico, sulfato de condroitina, glucosamina;
- Suplementos nutricionais – sulfato de glucosamina,
condroitina25,27,29,30.
O tratamento farmacológico está esquematizado na
tabela da Figura 3.
Paracetamol
É o fármaco de primeira escolha no alívio da dor na OA,
especialmente no idoso24,25,27,31. O seu mecanismo de
ação ainda não está totalmente esclarecido, mas sabe-se que se exerce ao nível da inibição central da síntese
de prostaglandinas, o que lhe confere efeito nocicetivo,
propriedades analgésicas e antipiréticas32.
A dose diária máxima recomendada e aprovada em Portugal é de 4 g por dia. É comum a existência de associações deste fármaco, facto para que os doentes devem
ser alertados, de modo a não exceder a dose segura. Os
efeitos adversos mais significativos são a hipersensibilidade e a hepatoxicidade por necrose celular, em caso de
sobredosagem27,31.
Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINE)
Os AINE são usados no tratamento da dor e inflamação
osteoarticular. O início da terapêutica é feito na menor
dose eficaz e pelo mais curto espaço de tempo, apenas
quando necessário, visto que os efeitos secundários são
menos frequentes com doses baixas e intermitentes32,33.
Os efeitos secundários mais relevantes e frequentes
dão-se a nível gastrointestinal (GI), hemorragia digestiva, mas também podem causar problemas renais,
cardíacos, hepáticos ou reações de hipersensibilidade.
Devem evitar-se em doentes com antecedentes de hipersensibilidade ou com risco de hemorragia digestiva32.
A população idosa é muito vulnerável aos efeitos adversos dos AINE25,31,34. Não devem ser usados no último
trimestre da gravidez, por risco de fecho prematuro do
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
23
ARTIGO DE REVISÃO
ducto arterial. Entre as estratégias para minorar os efeitos
GI, referimos a toma do medicamento após as refeições e
evitar a associação de vários AINE (efeito aditivo).
Estudos de perfil de segurança dos AINE, realizados
através de meta-análises, sugerem que o ibuprofeno
e a nabumetona são mais seguros que o piroxicam, o
cetorolac, e o cetoprofeno3,28,29. Em doentes com risco elevado de hemorragia e/ou complicações GI deverá ser utilizado um gastroprotetor (inibidor da bomba de protões ou
misoprostol)28,29.
24
Inibidores «Seletivos» da Cicloxigenase-2 (COX-2)
Possuem propriedades analgésicas semelhantes aos
AINE não seletivos. Os efeitos GI, como a hemorragia
digestiva, estão reduzidos, mas as complicações cardiovasculares são acrescidas35-38. Estão contraindicados em
patologias como a doença isquémica cardíaca, a doença
cerebrovascular e a doença arterial periférica. Possuem,
como os outros AINE, efeitos nefastos sobre a função
renal e hepática. Devem usar-se com precaução em dislipidémicos, hipertensos, diabéticos, fumadores doentes
com historial alérgico. Deve utilizar-se a menor dose eficaz pelo período de tempo estritamente necessário. Os
idosos são o principal grupo de risco25,27,39.
Analgésicos Opioides
Estão indicados em caso de insucesso de outras opções
farmacológicas, como paracetamol, AINE, injeções intra-articulares ou terapia tópica27,34. São especialmente
utilizados em doentes que não podem tomar AINE por
insuficiência renal ou problemas GI24,34,40. Os doentes
de alto risco cirúrgico para a realização de artroplastia
também recorrem a esta terapêutica.
A terapêutica inicia-se com opioides fracos, como o
tramadol, em doses baixas e por vezes associados ao
paracetamol30.Quandoestessetornamineficazes,recorre-se a formas de libertação prolongada de opioides fortes,
como o fentanilo. O seu uso requer ponderação pelo perfil de efeitos adversos que possuem e o risco de desenvolvimento de dependência34,41,42.
Tramadol
O mecanismo de ação do tramadol é duplo, nos recetores
µ-opioides e por inibição da recaptação da serotonina e
noradrenalina. É uma alternativa em doentes com dores
moderadas a graves que não toleram os AINE, utilizando-se também em associação com estes43,44. Deve ser usado
com precaução em idosos, uma vez que a sua função renal e hepática está comprometida. O ajuste da dose deve
ser feito em função da idade. Assim, temos doses baixas
para os que têm mais de 65 anos e reduzidas se a idade
for superior a 75 anos27,32.
Os principais efeitos adversos são náuseas, vómitos, tonRev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
turas, obstipação e sonolência. Estes podem condicionar
a adesão à terapêutica. A ausência de propriedades anti-inflamatórias e a tolerabilidade ao fármaco são aspetos
que podem limitar a sua efetividade na OA43.
Glucocorticoides
As injeções intra-articulares de glucocorticoides (por
exemplo, betametasona ou prednisolona) são utilizadas em caso de inflamação local ou derrame articular.
Podem ser usadas como adjuvantes da terapêutica
oral ou em monoterapia em doentes que não toleram
outros tratamentos. As doses dependem do tamanho
da articulação a ser tratada.
A aplicação intra-articular de corticosteroides não
deve ser feita mais de uma vez, cada quatro meses,
devido a possível progressão da OA. Estes agentes são
importantes em exacerbações agudas de OA, mas o
seu uso a longo prazo não está estabelecido.
Os efeitos adversos destas injeções podem ser locais
ou sistémicos. No primeiro caso temos infeção da
articulação afetada, osteonecrose, rutura do tendão
e atrofia no local de injeção. Os efeitos sistémicos
traduzem-se por hiperglicemia, edema, aumento da
pressão arterial, dispepsia e risco de supressão adrenal em caso de injeções continuadas.
Ácido Hialurónico (AH)
O AH é uma componente normal da cartilagem, possui um elevado peso molecular, importante no movimento da articulação por lubrificá-la e absorver o
choque de movimentos rápidos. Na AO, a sua concentração e o seu tamanho molecular estão diminuídos.
A administração intra-articular tem sido estudada,
de modo a avaliar o seu papel na reconstituição do
líquido sinovial e na redução dos sintomas45.
As injeções de AH aumentam temporária e ligeiramente a viscosidade do líquido sinovial e diminuem a
dor, mas os estudos realizados são de pouca duração
e têm um elevado grau de resposta ao placebo.
Os dois agentes contendo AH disponíveis para o tratamento da dor na OA no joelho são o hialuronato de
sódio e o hilano G-F 20. A terapêutica consiste numa
injeção intra-articular de 2 ml no joelho comprometido, uma vez por semana, com intervalos de três (hilano G-F 20) ou cinco (hialuronato de sódio) semanas
consecutivas45. As melhoras são referidas ao fim de
três a quatro semanas e o efeito mantém-se durante
meses.
As injeções são normalmente bem toleradas. Podem,
no entanto, ocorrer efeitos adversos, como edema
agudo da articulação, reações cutâneas locais (erupções cutâneas, equimoses, rash e prurido).
Esta terapêutica é cara, devido aos custos do fárma-
ARTIGO DE REVISÃO
Figura 3 - Tratamento farmacológico da OA (adaptado Seed, 2011)
Fármaco
Paracetamol
Dose
Efeitos secundários
Interações
Observações
500-1000 mg
Máximo 4 g/d
Hepatoxicidade em caso de sobredosagem,
ou por associação álcool
Álcool
(↑ risco hepatoxicidade)
Isoniazida
(↑ toxicidade paracetamol)
Varfarina
(doses ↑ pode ↑ RNI)
Terapêutica 1.ª linha
Monitorizar função hepática
(ALT)
400-800 mg, 3x/d
Máximo 3,2 g/d
Frequentes: náuseas, dor abdominal, diarreia,
dor de cabeça
Anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários
Contraindicado em doentes
a tomar ASA ou com alergia
a outro AINE
Pouco frequentes:
Úlcera péptica, IR, edema, ↑ pressão arterial
Anti-hipertensivos
(↓ efeito anti-hipertensivo)
AINE
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenac
250-500 mg,2xdia
Máximo 1,5 g/d
Usar a menor dose efetiva;
doses elevadas ↑ risco
toxicidade
Sequestradores ácidos
biliares
(↓ absorção AINE)
50 mg, 2-3x/d;
Máximo 300
mg/d
Lítio
(↑ concentração sérica lítio)
Idosos têm risco ↑ efeitos
adversos: a nível GI, SNC; e
toxicidade hepática e renal
(mesmo doses baixas)
Etodolac
300 mg, 2-3x/d ou
400-500 mg 2x/d;
Máximo 1,2 g/d
Piroxican
10-20 mg/d
Meloxican
7,5-15 mg/d
Máximo 15 mg/d
Inibidores «seletivos» da COX-2
(vulgarmente
designados por
«coxibes»)
100 mg, 2x/d
ou 200 mg/d
Hipertensão, cefaleia, diarreia, edema, insónia,
tonturas, náuseas, dor abdominal
Diclofenac
1% gel
2-4 g/d
Rash, prurido, pele seca, hipersensibilidade,
dermatite contacto, fotodermatite
Risco ↑ efeitos adversos locais
e problemas GI
Capsaicina
Aplicação área
afetada, 3-4x/d
Sensação de queimadura, ardor e rubor
Requer uso 3-4 semanas para
ser eficaz
↑ risco hipercaliémia
Metotrexato
(↓ excreção metotrexato)
Toxicidade CV; pode ser
dose dependente
Outros AINE
(↑ efeitos adversos)
25
Inibidores Seletivos de
Recaptação da Serotonina
(↑ efeitos antiplaquetários)
Produtos tópicos
Suplementos alimentares
Sulfato
Glucosamina/
Sulfato
Condroitina
1500 mg1200mg/d
Náusea, diarreia ou obstipação, boca seca,
insónia, cefaleia
50-100 mg cada
4-6h
Máximo 400 mg/d,
se idade >75 anos,
máximo 300 mg
Náuseas, boca seca, prurido, convulsões
Antiagregantes
(↑ risco hemorragia com
condroitina)
A evidência da eficácia é
controversa
Casos de ↑ pressão arterial, fotossensibilização, exacerbação
asma, ↑ glicemia
Usar precaução juntamente com
varfarina, produtos com ASA e
antiplaquetários
Opioides
Tramadol
Contraindicado em caso
hipersensibilidade opioides,
intoxicação aguda com álcool, opioides ou psicotrópicos
Risco de abuso
Cl Cr <30 ml/min/d máximo
200 mg/d
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
ARTIGO DE REVISÃO
26
co e da sua administração, que tem de ser efetuada
por um médico especialista, o que limita o seu uso e
o reserva para casos de falha de outros tratamentos
farmacológicos.
não são relevantes. Incluem inchaço, flatulência, cólicas. Deve evitar-se em doentes alérgicos a marisco. As náuseas são o efeito adverso mais comum da
condroitina.
Terapêutica Tópica
Os produtos de aplicação tópica são uma alternativa
para doentes com contraindicações para o uso de terapêutica sistémica e um adjuvante dos tratamentos
convencionais com resposta inadequada. A eficácia a
longo prazo dos AINE tópicos é controversa41. Mas há
estudos que comprovam a efetividade do diclofenac e
do eltenac em tratamento de longo prazo da dor do
joelho46,47. As formas tópicas são úteis e eficazes em
problemas superficiais, se aplicadas repetidamente,
de modo a assegurar a penetração do fármaco.
Os AINE tópicos são muitas vezes recomendados
para indivíduos sensíveis aos efeitos GI dos AINE sistémicos. No entanto, um estudo realizado em doentes idosos demonstrou que apesar da baixa incidência
de efeitos GI houve um grupo de cerca de 15 por cento
em que aqueles efeitos se manifestaram. Aproximadamente 39 por cento dos envolvidos queixaram-se de
reações cutâneas, como sensibilidade, dermatite de
contacto e fotodermatite no local de aplicação46,47.
A capsaicina é obtida a partir de malagueta, atua
por depleção da substância P das fibras nervosas,
que estão implicadas na transmissão nocicetiva da
OA27,32,48. Para ser eficaz, deve ser usada regularmente e o efeito máximo pode só verificar-se ao fim de
três a quatro semanas de tratamento. Geralmente é
bem tolerada, mas há doentes que referem sensações
de queimadura ou ardor no local de aplicação. Deve
evitar-se o contacto com os olhos ou a boca e lavar
bem as mãos após a aplicação. É recomendada a aplicação quatro vezes ao dia, mas a redução para apenas
duas vezes pode melhorar a adesão a longo prazo.
Glucosamina e Condroitina
A glucosamina é um aminomonossacarido produzido
pelo organismo e atua como substrato de precursores
da cartilagem articular49-51. A condroitina também
está envolvida na formação da cartilagem articular50.
Estes suplementos dietéticos aliviam os sintomas e
têm ação no atraso da progressão de OA do joelho51.
Possuem um bom perfil de segurança, o que os torna
interessantes em doentes com múltiplas patologias e
em idosos, atendendo ao risco elevado de efeitos adversos e interações de outros medicamentos27,50,51.
A dose diária recomendada (DDR) é de 1500 mg de
glucosamina e 1200 mg de sulfato de condroitina50.
Os efeitos adversos da glucosamina normalmente
Novas Abordagens Terapêuticas
As novas abordagens têm como objetivo prevenir e
retardar a evolução da doença, revertendo o processo
de alteração da cartilagem articular.
São exemplos destes estudos:
- Doxiciclina e tetraciclina, agentes farmacológicos
que mimetizam os efeitos dos inibidores das metaloproteases, diminuindo a destruição de cartilagem;
- Diacereína (inibidor da interleucina 1-β) no retardar da evolução da OA na anca, mas não no joelho.
A evidência destas terapêuticas ainda não está demonstrada27,32.
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
Figura 4 - Tabela de recomendações na dor osteoarticular
Recomendações na dor osteoarticular
1
Comunicação doente
Doente deve ser informado dos
riscos/benefícios da terapêutica
2
Indicações
AINE e coxibes geralmente muito eficazes.
Inicio da terapêutica deve ser feito com
paracetamol.
Formulações tópicas de AINE.
3
Toxicidade GI
Em doentes com perfuração, úlceras e
hemorragias, os coxibes são o fármaco de
eleição, dependente do risco.
Doentes de alto risco → AINE em associação com inibidores da bomba de protões
(IBP).
4
Toxicidade renal
Antes de iniciar coxibes e AINE, determinar
a função renal e ClCr em doente com idade
≥65 anos ou doentes com comorbilidades
que afetem a função renal.
5
Hipertensão
Doentes hipertensos devem medir a
pressão arterial após o inicio de terapêutica
com AINE e coxibes , monitorização da pressão arterial com ajustamento da dose.
6
Cardiovascular
Pesar benefícios e riscos da terapêutica
com AINE e coxibes.
7
Considerações
geriátricas
AINE e coxibes devem ser utilizados com
precaução nos idosos; risco aumentado de
efeitos secundários GI, cardiovasculares e
renais.
8
Farmacoeconomia
Coxibes são mais caros em termos de
custo-efetividade, comparativamente com a
associação de AINE com IBP.
ARTIGO DE REVISÃO
Conclusões
A OA é uma doença crónica degenerativa das articulações, responsável por grande incapacidade e falta de
produtividade. A sua prevalência é muito significativa
entre a faixa mais idosa e aumenta grandemente com a
idade. Adicionando-se a esta constatação, o facto de a
população estar a sofrer um rápido envelhecimento faz-nos prever um crescimento da sua relevância. É mais
frequente nas mulheres e os obesos são um importante
grupo de risco.
Os fatores que contribuem para a instalação da patologia
podem ser sistémicos (idade, fatores genéticos, estado
hormonal, obesidade, atividade ocupacional e recreativa) e/ou locais (lesão, sobrecarga na articulação, fraqueza muscular, deformidade articular).
A OA é uma doença que resulta principalmente da falha dos condrócitos na manutenção do equilíbrio entre
formação e destruição da cartilagem. Isto conduz a uma
perda de cartilagem na articulação, inflamação local, alterações patológicas no tecido ósseo subjacente e outros
danos na cartilagem provocados pelo osso afetado.
Os sintomas mais comuns associados à OA são a dor
osteoarticular e consequente diminuição da função e do
movimento. O alívio da dor e a melhoria da qualidade de
vida são os principais objetivos da terapêutica.
As manifestações da OA são locais, afetando uma ou
várias articulações, sendo as mais afetadas as do joelho,
anca e mãos. Os osteófitos (proliferações do osso – bicos
de papagaio) estão normalmente presentes, em contraste
com o inchaço dos tecidos moles caraterístico da artrite
reumatoide.
A terapêutica não farmacológica é a plataforma para estabelecer um plano de cuidados farmacêuticos, devendo esta ser iniciada antes ou concomitantemente com a
abordagem farmacológica.
Com base na eficácia, segurança e custos, deve considerar-se inicialmente a terapêutica com paracetamol
(até uma dose máxima diária de 4 g, para o alívio da
dor). Em caso de falha desta primeira abordagem, deve
considerar-se o tratamento com AINE, se não existirem
contraindicações.
A terapêutica com AINE requer alguma vigilância, pela
sua toxicidade gastrointestinal, renal, hepática, cardíaca e ao nível do sistema nervoso central, pelo que a
monitorização de parâmetros relacionados com estas
funções é relevante. Como estratégias para redução da
toxicidade, recomenda-se a adição de misoprostol, de
um inibidor da bomba de protões ou a substituição por
salicilatos ou inibidores seletivos da COX-2. Os inibidores da COX-2 apresentam riscos aumentados a nível
cardiovascular como efeito de classe, mas com extensões do risco diferentes de acordo com a molécula.
Podem ser consideradas outras opções terapêuticas no
tratamento da dor OA, que incluem: AINE de aplicação
tópica, analgésicos opioides, glucosamina e sulfato de
condroitina e injeções intra-articulares de corticosteroides e AH.
Texto redigido conforme as normas do Acordo Ortográfico.
Bibliografia
1. Oliviero F, Ramonda R, Punzi L. New horizons in osteoarthritis.
Swiss Med Wkly. 2010:w13098.
2. Cote LG. Management of osteoarthritis. J Am Acad Nurse Pract.
2001 Nov;13(11):495-501.
3. JT. D. Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach. 7.ª ed.
Nova Iorque: Mc Graw-Hill; 2008.
4. Flugsrud GB, Nordsletten L, Reinholt FP, Risberg MA, Rydevik
K, Uhlig T. [Osteoarthritis]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010:2136-40.
5. Fauci AS. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 17.A ed.
Nova Iorque: McGraw-Hill; 2008.
6. De Ceuninck F, Berenbaum F. Proteomics: addressing the
challenges of osteoarthritis. Drug Discov Today. 2009:661-7.
7. Rosa SC, Goncalves J, Judas F, Mobasheri A, Lopes C, Mendes
AF. Impaired glucose transporter-1 degradation and increased
glucose transport and oxidative stress in response to high glucose
in chondrocytes from osteoarthritic versus normal human cartilage.
Arthritis Res Ther. 2009:R80.
8. Michael JW, Schluter-Brust KU, Eysel P. The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee. Dtsch
Arztebl Int. 2010 Mar;107(9):152-62.
9. Issa SN, Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis: an update.
Curr Rheumatol Rep. 2006 Fev;8(1):7-15.
10. Koda-Kimble MA. Applied Therapeutics, The Clinical Use of
Drogs. 9.ª ed. Nova Iorque: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
11. Wright WL. Management of Mild-to-Moderate Osteoarthritis:
Effective Intervention by the Nurse Practitioner. The Journal for
Nurse Practitioners. 2008:25-34.
12. Holliday KL, McWilliams DF, Maciewicz RA, Muir KR, Zhang
W, Doherty M. Lifetime body mass index, other anthropometric
measures of obesity and risk of knee or hip osteoarthritis in the
GOAL case-control study. Osteoarthritis Cartilage. England: 2010
Osteoarthritis Research Society International. Amesterdão: Elsevier
Ltd; 2011. 37-43 p.
13. Conaghan PG. Update on osteoarthritis part 1: current concepts
and the relation to exercise. Br J Sports Med. 2002 Out;36(5):330-3.
14. March L, Amatya B, Osborne RH, Brand C. Developing a minimum standard of care for treating people with osteoarthritis of the
hip and knee. Best Pract Res Clin Rheumatol. Netherlands: 2009.
Amesterdão: Elsevier Ltd; 2010. 121-45 p.
15. Moskowitz RW, Altman RD, Hochberg MC. Ostheoarthritis
Diagnosis and Medical;Surgical Management. 4.ª ed. Nova Iorque:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
16. Teichtahl AJ, Wang Y, Wluka AE, Cicuttini FM. Obesity and
knee osteoarthritis: new insights provided by body composition studies. Obesity (Silver Spring). 2008:232-40.
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
27
ARTIGO DE REVISÃO
28
17. Pirotta M. Arthritis disease – the use of complementary therapies.
Aust Fam Physician. 2010 Set;39(9):638-40.
18. Stuber K, Sajko S, Kristmanson K. Efficacy of glucosamine,
chondroitin, and methylsulfonylmethane for spinal degenerative
joint disease and degenerative disc disease: a systematic review. J Can
Chiropr Assoc. 2011 Mar;55(1):47-55.
19. Itoh K, Hirota S, Katsumi Y, Ochi H, Kitakoji H. A pilot study on
using acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS) to treat knee osteoarthritis (OA). Chin Med. 2008:2.
20. Sherman KJ, Coeytaux RR. Acupuncture for Improving Chronic
Back Pain, Osteoarthritis and Headache. J Clin Outcomes Manag.
2009 Mai 1;16(5):224-30.
21. Excellence NIfHaC. NICE clinical guideline 59 Osteoarthritis: the
care and management of osteoarthritis in adults. NICE [serial on the
Internet]; 2008.
22. Bernstein J, Quach T. A perspective on the study of Moseley et al:
questioning the value of arthroscopic knee surgery for osteoarthritis.
Cleve Clin J Med. 2003 Mai;70(5):401, 5-6, 8-10.
23. Spahn G, Klinger HM, Muckley T, Hofmann GO. Four-year results from a randomized controlled study of knee chondroplasty
with concomitant medial meniscectomy: mechanical debridement
versus radiofrequency chondroplasty. Arthroscopy. 2010:S73-80.
24. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma
JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR
Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007:377-88.
25. Blumstein H, Gorevic PD. Rheumatologic illnesses: treatment
strategies for older adults. Geriatrics. 2005 Jun;60(6):28-35.
26. Altman RD. Pharmacological therapies for osteoarthritis of the
hand: a review of the evidence. Drugs Aging. 2010:729-45.
27. Seed SM, Dunican KC, Lynch AM. Treatment options for osteoarthritis: considerations for older adults. Hosp Pract (Minneap). 2011
Fev;39(1):62-73.
28. Seed SM, Dunican KC, Lynch AM. Osteoarthritis: a review of
treatment options. Geriatrics. 2009 Out;64(10):20-9.
29. Pavelka K. Treatment of pain in osteoarthritis. Eur J Pain.
2000;4 Suppl A:23-30.
30. Dhillon S. Tramadol/paracetamol fixed-dose combination: a review of its use in the management of moderate to severe pain. Clin
Drug Investig. 2010:711-38.
31. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC,
Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst
Rev. 2006(1):CD004257.
32. Wenham CY, Conaghan PG. Optimising pain control in osteoarthritis. Practitioner. 2010 Dez;254(1735):23-6, 2-3.
33. Palmieri B, Lodi D, Capone S. Osteoarthritis and degenerative joint disease: local treatment options update. Acta Biomed.
2010 Set;81(2):94-100.
34. Altman RD, Smith HS. Opioid therapy for osteoarthritis and
chronic low back pain. Postgrad Med. 2010 Nov;122(6):87-97.
35. Nielsen OH, Ainsworth M, Csillag C, Rask-Madsen J. Systematic review: COXIBS, non-steroidal anti-inflammatory drugs or no
cyclooxygenase inhibitors in gastroenterological high-risk patients?
Rev Port Farmacoter | 2012;4:15-28
Aliment Pharmacol Ther. 2006:27-33.
36. Graham GG, Graham RI, Day RO. Comparative analgesia, cardiovascular and renal effects of celecoxib, rofecoxib and acetaminophen
(paracetamol). Curr Pharm Des. 2002;8(12):1063-75.
37. Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen
for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD004257.
38. Verkleij SP, Luijsterburg PA, Koes BW, Bohnen AM, Bierma-Zeinstra SM. Effectiveness of diclofenac versus acetaminophen
in primary care patients with knee osteoarthritis: [NTR1485],
DIPA-trial: design of a randomized clinical trial. BMC Musculoskelet
Disord. 2010:p. 7.
39. Altman RD. Early management of osteoarthritis. Am J Manag
Care. 2010:S41-7.
40. Lang LJ, Pierer M, Stein C, Baerwald C. Opioids in rheumatic diseases. Ann N Y Acad Sci. 2010:111-6.
41. Bolten WW. [Differential analgesic treatment in arthrosis and arthritis]. MMW Fortschr Med. 2004 Mar 25;146(13):39-42.
42. Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, Vojtassak J, Richarz U.
Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum.
2006 Jun;54(6):1829-37.
43. Rosenberg MT. The role of tramadol ER in the treatment of chronic pain. Int J Clin Pract. 2009:1531-43.
44. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low
back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/
American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007:505-14.
45. Altman RD, Moskowitz R. Intraarticular sodium
hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. J
Rheumatol. 1998 Nov;25(11):2203-12.
46. Baraf HS, Gloth FM, Barthel HR, Gold MS, Altman RD. Safety
and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis
in elderly and younger patients: pooled data from three randomized,
double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre trials.
Drugs Aging. 2011:27-40.
47. Altman RD. New guidelines for topical NSAIDs in the
osteoarthritis treatment paradigm. Curr Med Res Opin.
2010 Dez;26(12):2871-6.
48. Altman RD. Practical considerations for the pharmacologic management of osteoarthritis. Am J Manag Care. 2009:S236-43.
49. da Camara CC, Dowless GV. Glucosamine sulfate for osteoarthritis. Ann Pharmacother. 1998 Mai;32(5):580-7.
50. Brief AA, Maurer SG, Di Cesare PE. Use of glucosamine and
chondroitin sulfate in the management of osteoarthritis. J Am Acad
Orthop Surg. 2001 Mar-Abr;9(2):71-8.
51. Black C, Clar C, Henderson R, MacEachern C, McNamee P,
Quayyum Z, et al. The clinical effectiveness of glucosamine and
chondroitin supplements in slowing or arresting progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2009 Nov;13(52):1-148.