ocorrência de incidentes de segurança relacionados ao

OCORRÊNCIA DE INCIDENTES DE SEGURANÇA RELACIONADOS
AO USO DE MEDICAMENTOS EM TERAPIA INTENSIVA
ARBOIT, Éder Luís1; CAMPONOGRARA, Silviamar2; MAGNAGO, Tânia Bosi de Souza3;
RBANETTO, Janete de Souza4; BECK, Carmem Lúcia Colomé5; SILVA, Luiz Anildo
Anacleto da6
RESUMO
Introdução: os seres humanos são passíveis de erros, que podem acontecer em decorrência
de fatores isolados ou de ordem multicausal. Assim, entende-se que é impossível eliminar o
risco da ocorrência dos mesmos. No entanto, é de fundamental importância que as instituições
de saúde concentrem esforços para que estes ocorram em um nível mínimo, já que não se
dispõe da possibilidade de eliminá-los por completo. Objetivo: identificar os fatores que
interferem para a ocorrência de incidentes de segurança relacionados à terapia medicamentosa
em terapia intensiva. Método: pesquisa descritivo-exploratória, com abordagem qualitativa
realizada em um hospital do Sul do Brasil. Os participantes foram quatro enfermeiros e 11
técnicos de enfermagem da unidade de terapia intensiva. A coleta de dados ocorreu em
fevereiro e março de 2014, por meio de entrevista semiestruturada, sendo os dados analisados
por meio de Análise de Conteúdo. Resultados: as informações obtidas junto aos participantes
do estudo foram agrupadas em duas categorias temáticas: “Incidentes de segurança
relacionados aos fatores institucionais/organizacionais” e “Incidentes de segurança
relacionados aos fatores humanos”. as rotinas de trabalho, a complexidade do quadro clínico
dos pacientes, a fragmentação do cuidado, a estrutura física, a pressa, a sobrecarga de
trabalho, falta de reconhecimento e falta de atenção são alguns dos fatores citados que
contribuem, para facilitar a ocorrência dos incidentes. No entanto, a passagem de plantão, a
atenção, a conferência da prescrição médica e dos rótulos da medicação, a identificação do
paciente e os cinco certos da medicação são apontados como fatores humanos que podem
auxiliar para minimizar a ocorrência destes. Conclusões: vários fatores
institucionais/organizacionais e humanos contribuem para a ocorrência de incidentes de
segurança relacionados à terapia medicamentosa. Evidencia-se a necessidade de
aperfeiçoamento constante devendo, tanto o trabalhador quanto as instituições, implementar
estratégias para minimizar tais eventos. Além do acompanhamento sistemático e orientação
por parte do enfermeiro aos técnicos de enfermagem quanto ao preparo e administração de
medicamentos. Estas ações constituem-se em valiosas ferramentas para a qualificação do
cuidado, promovendo a satisfação do trabalhador e a cultura de segurança.
Palavras-chave: Enfermagem. Erros de Medicação, Segurança do Paciente.
1
Enfermeiro, Mestre em Enfermagem, Docente no Curso de Enfermagem da Universidade de Cruz Alta.
Membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem no Contexto da Assistência à Saúde - ENFAS, vinculado ao Curso
de Enfermagem de Unicruz. E-mail: [email protected]
2
Enfermeira; Doutora em Enfermagem; Docente do Departamento e Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM. E-mail: [email protected]
3
Enfermeira; Doutora em Enfermagem; Docente do Departamento e Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM. E-mail: [email protected]
4
Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde. Docente no Curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS. E-mail. [email protected]
5
Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Docente do Departamento de Enfermagem e do Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM. E-mail: [email protected]
6
Enfermeiro, Doutor em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem, Departamento de ciências da Saúde
de Universidade Federal de Santa Maria, Campus de Palmeira das Missões. E-mail: [email protected]