Hormônios gonadotrópicos e gonadais Os hormônios

Hormônios gonadotrópicos e gonadais
Os hormônios gonadotróficos (testosterona no homem e progesterona e estrógeno na mulher) são
produzidas nas gônadas. Essa produção é estimulada pelos hormônios LH e FSH em nível de hipófise, a
qual é estimulada pelo GnRH, liberado pelo hipotálamo. Esse eixo hipotálamo-hipófise-gônada vai
culminar com a liberação dos hormônios periféricos.
Ou seja: GnRH  estimula  LH e FSH  estimula  Hormônios sexuais
Esse efeito se dá da seguinte maneira: os vasos que irrigam o hipotálamo carreiam os hormônios
hipotalâmicos até a hipófise. O neurônio liberador provoca um disparo e estimula a liberação do GnRH na
forma de pulsos, que estimula a liberação de LH e FSH ao ligar-se a seus receptores na hipófise. Estes
caem diretamente na corrente sanguínea e vão atuar na periferia (ovários e testículos).
No caso das mulheres, os ovários produzem progesterona e estrogênio e estes hormônios podem fazer um
efeito de feedback sobre esses sistemas. O feedback pode ser tanto inibitório (quando as suas dosagens
plasmáticas são elevadas e continuadas), como excitatório – estimula liberação de LH e FSH(quando
ocorrem picos plasmáticos desses hormônios). Geralmente um pico de estrógeno dura de poucas horas ate
no maximo dois dias. Esse conceito é importante porque explica como uma mulher que faz uso irregular de
anticoncepcional pode engravidar, pois pode surgir um pico inesperado de progesterona, que por sua vez,
vai produzir um pico de LH, induzindo a uma ovulação inesperada. Resumindo:
Estrogênio (E) e progesterona(P) em doses elevadas e prolongadas  efeito inibitório sobre o SNC.
E e P  inibem hipófise
P  inibe hipotálamo
E e P em picos plasmáticos  efeito excitatorio sobre o SNC
A progesterona sozinha inibe os pulsos de liberação do GnRH , tornando-os irregulares e isso pode levar a
anovulacao. Por outro lado, caso ocorra um pico de estrogênio, vai haver um estimulo a liberação de LH e FSH,
podendo induzir uma ovulação.
Ciclo menstrual
No início do ciclo menstrual as concentrações de FSH e LH aumentam (aumenta mais o FSH). O FSH em geral
estimula a maturação dos folículos. Os folículos maduros possuem a capacidade de secretar estrogênio e
progesterona, e ocorre um aumento significativo principalmente na síntese de estrogênio. Por volta do 12º dia
ocorre um pico de estrogênio , que dura horas a no máximo dois dias. Esse pico, como já falado anteriormente, tem
um efeito de feedback positivo sobre a hipófise, gerando um pico de LH. O pico de LH estimula a ovulação,
promovendo a ruptura do folículo que já está maduro. O corpo lúteo procedente do folículo que expulsou o óvulo,
sob estímulo do LH, vai produzir grandes quantidades de progesterona, enquanto as concentrações de estrógeno
começam a cair nessa segunda fase do ciclo. O aumento da espessura da parede do endométrio ocorre devido ao
aumento substancial dos níveis de progesterona nessa segunda fase do ciclo. As altas concentrações de
progesterona fazem um feedback negativo sobre a hipófise, inibindo a secreção de FSH e LH. A diminuição desses
hormônios gera involução do corpo lúteo, com diminuição de estrógeno e progesterona e conseqüente
menstruação. Além disso, as baixas taxas de estrógeno e progesterona remove a inibição por feedback da hipófise
anterior, permitindo que ela comece a secretar quantidades cada vez maiores de FSH e LH novamente, reiniciando
um novo ciclo.
Tudo que a gente não quer durante a terapia anticoncepcional eh que ocorra o pico de estrogênio, o que pode
gerar ovulação. O que se objetiva fazer eh manter níveis elevados e prolongados de estrogênio. A terapia
anticoncepcional não é continuada (geralmente é 21 ou 24 dias em um mês). Durante essa pausa, há uma queda
nos níveis de progesterona, gerando descamação do endométrio e menstruação. ESSA QUEDA EH UM PERIIIIIIGO!
O esquecimento da pílula no final da cartela ou no inicio da nova (períodos próximos dessa queda dos níveis
hormonais) pode gerar um pico de estrogênio ao tomar a pílula seguinte. Geralmente isso ocorre quando a
paciente esquece de tomar uns dois dias seguidos ou mais.
O GnRH
Bases moleculares da ação do GnRH (Clarissa mais slides) : é um peptídeo constituído por 10 aminoácidos e atua
num receptor ligado a proteína G estimulatória expresso na hipófise. A estimulação desse receptor ativa genes
responsáveis pela produção do LH e FSH pela hipófise.
O seu receptor eh muito sensível e dessensibiliza muito facilmente. Ele responde, na verdade, aos pulsos de GnRH
(o que ocorre fisiologicamente e ativa a síntese de LH e FSH na hipofise).
Ou seja: A ativação esporádica, em pulsos, do receptor GnRH causa estimulação e aumento na secreção de LH e
FSH.
Por outro lado, doses elevadas e contínuas de GnRH causam dessensibilização do receptor GnRH, com supressão da
liberação de gonadotropinas. Cronicamente, esse efeito pode levar a atrofia gonadal (pois não vai mais ter o efeito
estimulador do LH e FSH). Esse é o princípio da castração química, utilizada em alguns casos, como no caso de
tumores de próstata. Nesse caso, é colocado um implante subcutâneo que libera GnRH de forma lenta e
prolongada, o que vai gerar dessensibilização do receptor hipofisário de GnRH, com queda da produção de LH e
FSH, e, consequentemente, queda na produção de testosterona pelos testículos (importante porque a testosterona
estimula o crescimento do tumor).
Outros usos: Na reprodução assistida, fertilização in vitro ( dá GnRH para suprimir a produção de LH e FSH numa
fase inicial, depois administra LH EV ou SC de forma controlada para estimular a superovulação e facilitar a coleta
de óvulos nos dias certos da ovulacao.); na puberdade precoce (para diminuir a síntese de hormônios sexuais); e
nos homossexuais (para perder certos traços sexuais, virilidade).
Antagonistas do receptor do GnRH : não têm tanta eficácia como o GnRH na clínica, além de serem mais caros e
necessitarem de administração diária (pois não há apresentações em implantes). Para o tratamento dos
tumores, por exemplo, o GnRh é mais utilizado. Os antagonistas praticamente so são utilizados na reprodução
assistida.
Vozes... (Ei cadê Rodolfo?? KD Rodolfo??? Ei KD Rodolfo?? Não sei quem era o desesperado, mas tava
desesperado)
Agora começa a verdadeira aula de hoje:
HORMÔNIOS SEXUAIS FEMININOS
Bases moleculares da ação das gonadotropinas
LH e FSH atuam sobre seus respectivos receptores LH e FSH localizados nos órgãos sexuais e outros tecidos,
aclopados a proteína Gs. O estímulo desses receptores promove aumento de AMPc, o que gera aumento na síntese
de proteínas envolvidas com as várias funções das gonadotropinas (puberdade/ maturação, síntese dos hormônios
periféricos).
FSH: estimula , em nível ovariano o crescimento e maturação folicular do ovário (para que o folículo madura
produza estrogênio).
LH: estimula a ovulação e regula a secreção de progesterona (estimula a secreção de progesterona pelo corpo
lúteo).
Estrogênios
Estrogênios naturais:
estradiol : eh o que tem maior potencia em termos de afinidade com o seu receptor
estrona e estriol : menor potencia de ação sobre o receptor de estrogênio
Isso eh importante na terapia de reposição hormonal, em que se preferem os derivados com menor potencia sobre
o receptor de estrogênio (o estriol eh o de preferência).
Farmacocinética:
estradiol liga-se fortemente a 2-globulina (uma proteína plasmática) porque ele eh muito lipofilico
fígado e outros tecidos: estradiol é convertido em estrona e estriol (são como metabolitos do estradiol) e
metabólitos conjugados
sofrem circulação êntero-hepática (ela explica como eh essa circulação, não da pra escutar direito)
São produzidos a partir da progesterona, e todos eles a partir do cortisol. A pregnenolona eh produzida no
fígado,cai na corrente sanguinea e vai para o ovário, onde eh transformada em progesterona. A partir dos
derivados da progesterona são produzidos androgênios e os estrógenos (estrona, estriol e estradiol).
No homem:
Colesterol  cortisol  progesterona e derivados da progesterona testosterona. Uma quantidade muito
pequena de testosterona eh transformada em estradiol no homem. Eh o estradiol nos homens que vai fazer o
efeito de feedback inibitório em nível de hipófise.
Mecanismo de ação:
estrogênios e progesterona Uma vez que esses hormônios estão na corrente sanguinea (testosterona, estrogênio e
progesterona), eles ligam-se e são carreados por proteínas plasmáticas ate as células alvo, na qual esses hormônios
vão atuar em receptores intracitoplasmáticos. Quando os hormônios se ligam a esses receptores ancorados no
citoplasma, eles migram para o núcleo celular, se encaixa em uma região especifica de DNA, ativando um
determinado gene e levando a produção de proteínas especificas, que vão produzir uma serie de ação, como
descrito abaixo.
Estrogênios – ações fisiológicas
Promove amadurecimento sexual da mulher
Proliferação mitótica das células endometriais (se proliferam ativamente, não se diferenciam). Existe risco de
tumores endometriais com o uso de estrogênio porque eles estimulam a mitose dessas células.
Efeitos metabólicos:
Lipídeos: de uma maneira geral o estrogênio endógeno tem um efeito positivo sobre o metabolismo dos lipideos
 triglicerídeos e lipoproteínas de alta densidade (HDL) - tanto eh que a mulher tem níveis de HDL mais altos do
que os homens
 lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e o colesterol plasmático
Atenua a osteoporose – inibe a ação dos osteoblastos (responsáveis pela reabsorcao do osso)
Aumentam a coagulabilidade do sangue – efeito em nível hepático, síntese de fatores da coagulação. Por isso
falam que o estrogênio aumenta risco de tromboembolismo, trombose.
Promove edema – facilita a permeabilidade vascular e perda de líquido extravascular. Causa dilatação dos vasos
com aumento da permeabilidade, causando fragilidade vascular, o que pode predispor ao aparecimento de varizes.
Causa indiretamente retenção de Na+ ( síntese de angiotensinogênio no fígado)  ativa SRAA  aumento da PA.
O uso de estrogênio por uma paciente que já tem hipertensão pode favorecer ainda mais essa hipertensão.
Progestinas
Progestinas naturais:
Progesterona - eh um hormônio pro-gestação, mantem o útero com sua.. (??), promove a diferenciação das células
endometriais, aumenta a quantidade de vasos, de modo que permita a implantação e manutenção do embrião que
foi implantado.
Atua como precursora dos estrogênios e dos androgênios
Sintetizada no ovário, nas supra-renais e placenta a partir do colesterol
Progestinas sintéticas: podemos encontrar nas progesteronas sintéticas (que são usadas na terapia
anticoncepcional e TRH) ações que não tem a ver com a molécula original, são as ações androgênicas, pois elas tem
uma certa afinidade pelos receptores de testosterona; Isso leva a alguns efeitos colaterais.
A progesterona natural tem efeito anti-estrogênico, ela controla o numero de receptores de estrogênio de algumas
regiões e leva a um efeito balanceado. AS progesteronas sintéticas também tem essa ação; mas elas também vão
ter uma ação androgênica, que pode gerar um efeito anabólico pela estimulação dos receptores de progesterona:
ganho de peso, aumenta acne e oliosidade, hisurtismo, aumento do colesterol sanguineo.
vários tipos – alguns com atividade androgênica e anti-androgênica, estrogênica e anti-estrogênica
Perguntas inaudíveis. Mas resumindo ela falou que essa progesterona com efeito parcil androgênico são as de
primeira geração, mas que atualmente existem as de segunda e terceira geração, com doses menores de
hormônios e sem atividade androgênica (as de terceira geração) ou ate com atividade anti-androgênica (a
única eh a ciproterona, que eh de segunda geração. Inclusive poder ser usada no tratamento da acne,
hisurtismo, etc)
Pergunta: pq antigamente as pílulas anticoncepcionas levavam a esterelidade? R= Isso acontecia antigamente
quando as pílulas tinham dosagens muito elevadas dos hormônios. E essas altas doses, principalmente de
progesterona, quando prolongadas, podem gerar um efeito inibitório sobre o hipotálamo, inibindo os
pulsos de GnRH, gerando atrofia ovariana e esterelidade. Atualmente isso pode acontecer quando são
dadas muitas doses por via IM.
Progestinas
Farmacocinética:
rapidamente absorvida por qualquer via de administração - VO, transdermica (hoje em dia muito usada
para terapia anticoncepcional e TRH), anel vaginal com ação so vaginal, com ação sistêmica. Isso se deve a grande
lipossolubilidade dessas moléculas, gerando a capacidade de atravessar todas essas membranas.
-
bastante lipofílica – armazena-se em tecido adiposo
Quando são administrados por via oral (o estrogênio também, mas principalmente a progesterona), são quase
totalmente metabolizados pelo fígado após o metabolismo de 1a. Passagem, o que acaba gerando um
efeito muito grande sobre o fígado (aumenta liberação de proteínas pro-coagulantes, proteínas que levam
ao aumento da PA, e acabam tendo também um efeito direto sobre o metabolismo do fígado - de lipídios e
de glicídios ). A via transdermica surgiu exatamente com o intuito de tentar diminuir esse efeito hepático
dos anticoncepcionais e de diminuir as concentrações hormonais necessárias (já que não tem mais
metabolismo de primeira passagem), reduzindo os efeitos colaterais. Por isso, a via transdermica eh
indicada principalmente para pacientes que sofrem com muitos efeitos colaterais e para hepatopatas
(cirrose, insuficiência hepática...).
OBS: na via IM a dose eh maior.
fórmula progesterona micronizada - boa disponibilidade oral
Progesterona
Mecanismo de ação: semelhante aos estrogênios
Efeitos fisiológicos:
Diminui a frequência de pulsos de GnRH ( como já foi comentado, podendo levar a esterelidade se em doses
prolongadas e elevadas)
Ações anabólicas
- pode causar tolerância à insulina (pode observar um quadro de DM-2 nas pacientes). Isso ocorre pela estimulação
da produção de glicose em nível hepático.
- intensificação da deposição de gordura (principalmente na barriga, nas mamas, no culote
- ativação da glicogênese
Ativação dos receptores da aldosterona (por ser derivada do cortisol, que tem um certo efeito mineralocorticóide)
- retenção de sódio  edema, acumulo de liquido. Isso eh observado comumente na gravidez, devido também ao
aumento da progesterona. Junto ao edema, pode ter aumento de peso pela ação anabólica da progesterona.
Alterações no tecido endometrial - aumento de vasos e diferenciação tecidual
Desenvolvimento alvéolo-lobular do aparelho secretor da mama. Estimulacao com crescimento das glândulas
mamarias.
00:53:25
Contracepção hormonal
Falamos de estrogênio e progesterona, agora vamos reunir as informações para entender os
anticoncepcionais. Os anticoncepcionais podem ser orais, parenterais ou adesivos. Os orais que são hoje mais
utilizados usam a associação de estrogênio e progesterona. E existe a possibilidade de terapia com progesterona
isolada.
Não existe anticoncepcional somente com estrogênio. Não é recomendado pela sua estimulação no
endométrio e a possibilidade tumor endometrial.
Os parenterais (intramusculares): existe a possibilidade de usar a progesterona isolada, administrada em
altas doses e com o uso continuado causaria atrofia de órgãos. Então, para evitar esse efeito colateral gritante,
pode-se fazer por via IM a administração combinada de estrógeno e progesterona.
Adesivos (dérmicos): hoje em dia se usa a associação de estrogênios e progestinas.
Mecanismo de ação da pílula combinada
Basicamente há a associação de progestinas e estrogênios, em uso continuado, com doses altas, e elevadas
concentrações plasmáticas; e o que eles fazem é exercer um efeito Inibitório em nível de hipófise e hipotálamo da
secreção de FSH/LH e de GnRH.
Nesses casos não haveria a maturação do folículo (inibição do FSH), contudo pode haver formação do
folículo. Então se o nível plasmático for baixo de anticoncepcional (FSH/LH se elevam), pode haver ovulação e a
possibilidade de gravidez.
A inibição do LH é a mais importante, por impedir a ovulação
A progesterona também tem ação local: altera o muco endocervical (aumenta espessura), reduz a
motilidade das tubas uterinas, de modo a desfavorecer a fecundação.
Contraceptivos hormonais orais
Combinados (estrogênio + progestogênio) podem ser divididos em mono, bi e trifásicos.
- monofásicos (sem variação hormonal ao longo dos 21-24 dias): tem concentração de estrogênio e progesterona
igual durante todo o tratamento (toda a cartela). São os mais comuns.
- bi ou trifásicos (2 ou 3 variações na concentração hormonal nos 21 dias): tiveram seu auge nos anos 80 e 90,
eram muito usados. E hoje em dia ainda são usados pelo baixo custo. Eles têm a propriedade de variar as
concentrações hormonais durante o ciclo. Nos bifásicos a concentração de estrogênio é constante em toda a
cartela, e a de progesterona é baixa no começo e a partir da segunda metade ela é alta (dobra). Nos trifásicos, na
primeira semana a concentração de estrogênio é baixa, na segunda aumenta e na terceira baixa novamente, e a
concentração de progesterona é crescente. Embora mimetize o ciclo normal, suas concentrações são elevadas e
inibem a ovulação. É uma opção para pacientes obesas, maiores de 30 anos, em que a concentração hormonal
seria menor que a dos monofásicos. Não são os mais comuns, mas para pacientes com restrições a altas doses
hormonais é uma opção mais segura.
Progestogênio isolado (minipílulas): concentrações fixas de progesterona, em baixas concentrações, mais ou
menos como o monofásico. E é de uso continuado, a paciente nunca deixa de tomar. São de 35 comprimidos.
*então pessoal...dentre essas pilulas combinadas, esses anticoncepcionais hormonais orais, as monofásicas
ainda são as mais utilizadas
Pílulas combinadas => lançadas na decade de 70, com concentrações de estrogênio muito elevadas.
‘Primeiras pílulas’: doses de estrogênio > 50 microgramas (dose elevada) => risco alto de trombose venosa
e embolia pulmonar. Foram proscritas.
Pílulas de ‘segunda geração’: na verdade são de 20-40 microgramas, existe uma formulação com 50
microgramas indicada para pacientes obesas que não conseguem controlar a ovulação (pode ocorrer sangramento,
indicando o controle inadequado da ovulação).*Os hormônios são lipofílicos e acabam se depositando no tecido
adiposo. São ainda muito caras.
Importante dessa classe é o uso de um progestogênio derivado de androgênio (nortestosterona), ação
androgênica. Tipos de progesteronas: levonorgestrel é a mais usada nas pílulas de segunda geração. A ciproterona
também é bastante comum, e é a única que tem ação antiadrogênica, pode ser usado em pacientes para reduzir a
acne e hirsutismo.
Estrogênio (50-20 mcg - etinilestradiol e mestranol)
(levonorgestrel, norestiterona, ciproterona)
+
progestogênio derivado da ‘19-nortestosterona’
Pílulas de ‘terceira geração’: são a últimas lançadas no mercado, são as mais caras e usam concentrações
de estrogênio baixíssima 15-30mcg . 15mcg é indicado para adolescentes, jovens, magras, menos de 60kg.
Pacientes mais gordas ou altas precisam de dose maior, senão não haveria supressão do eixo hipotalâmico e
haveria sangramento de escape. (Risos de azeitona e gladson...) Na primeira e segunda gerações a progesterona
tem ação nos receptores androgênicos, na terceira não há mais ação nos receptores de androgênio. A
Drosperinona (terceira geração) também não exerce nenhum efeito nos receptores de aldosterona, e segundo o
fabricante não teria ganho de peso.
Estrogênio (etinilestradiol ou seu equivalente 15-30 mcg)
Emprego de progestogênio de menor ação androgênica – ‘gonanos’ (desogestrel, gestodeno, drosperinona)
Preparações mais comuns
“Segunda geração”: quem indica se é de segunda ou terceira geração é a progesterona da formulação, embora a
concentração de estrogênio também possa sugerir tal classificação.
Etinilestradiol (20 microg) (*concentração baixa) + Levonorgestrel (0,10 mg) (*ação androgênica)– (Level®)
Etinilestradiol (30 microg) + Levonorgestrel (0,15 mg) ) (*ação androgênica) – (Nordette®, Microvlar®)
Etinilestradiol (35 microg) + ciproterona (2 mg) ) (*ação androgênica)– (Diane 35®, Selene®)
Etinilestradiol (50 microg) + levonorgestrel (0,15 mg) ) (*ação androgênica) - (Evanor®, Neovlar®)
“Terceira geração”: não tem mais ação androgênica nem mineralocorticóide.
Etinilestradiol (20 microg) + desogestrel (0,15 mg) – (Mercilon®, Primera®)
Etinilestradiol (30 microg) + desogestrel (0,15 mg) – (Microdiol®)
Etinilestradiol (15 microg) + gestodeno (0,06 mg) - (Minesse®, Mirelle®, Alexa®)
Etinilestradiol (20 microg) + gestodeno (0,075 mg) – (Harmonet®, Femiane®)
Etinilestradiol (30 microg) + gestodeno (0,075 mg) – (Gynera®, Minulet®)
Etinilestradiol (30 microg) + drospirenona (0,030 mg) – (Yasmin®, Elani®)
*existem cartelas de 28 comprimidos com os 4 últimos sem hormônios (placebo), na tentativa de minimizar erros
na administração dos comprimidos, já que com concentrações hormonais tão baixas seria mais fácil haver uma
falha e consequentemente a ovulação. Alem disso, é recomendado tomar no mesmo horário todo dia, para evitar
oscilações diárias.
Efeitos colaterais:
Aumento do apetite e peso: principalmente como resultado da ação androgênica da progesterona utilizada. Efeito
anabólico.
Retenção hídrica: ocorre tanto por ação da progesterona nos receptores da aldosterona, realizando retenção de
sódio e água; como pelo estrogênio que aumenta a síntese de angiotensinogênio no fígado, e retenção de sódio e
água também.
Náusea e vômitos: uns dos mais comuns. Para reduzir isso, é melhor pedir a paciente para usar à noite ou junto
com uma alimentação. Em geral, a manha favorece mais as náuseas e os vômitos, que são semelhantes ao sentido
por uma mulher grávida (pelo aumento de estrógeno).
Cefaléia, enxaqueca: Pacientes que são sensíveis podem apresentar quadros, crises de enxaqueca com o uso de
anticoncepcionais. Na verdade, é mais comum quando se faz as pausas ao fim de cada cartela, diminui a
concentração hormonal e tende a aumentar as crises de enxaqueca. Recomenda-se fazer um uso continuado com
menos pausas ao fim de cada cartela. Pacientes que tem cefaléia no período pré-menstrual, provavelmente terá
também nas pausas dos anticoncepcionais.
Depressão, fadiga e irritabilidade: Tem uma suscetibilidade individual. A causa dessa alteração do humor é a ação
da progesterona sobre o SNC. Pelo mesmo motivo, as gestantes têm altos níveis de depressão e alterações do
humor.
Acne e hirsutismo: Pela ação androgênica das progesteronas (então, depende do tipo de progesterona).
Cloasma: Uma mancha na pele...fotossensibilidade. As grávidas apresentam também essa alteração. Tanto a
Progesterona como o estrógeno estimulam os melanócitos. Então é bom, evitar sol, principalmente quem já tem
certa facilidade, predisposição a ter manchas na pele.
Amenorréia pós-pílula: Vai ocorrer principalmente se a concentração de hormônios for elevada. Há uma inibição da
descamação porque a concentração hormonal é elevada.
Aumento da PA: retenção de sódio e água e aumento de angiotensinogênio.
Aumento da coagulabilidade sanguínea: ação dos estrogênios que sintetizam proteínas e ativam a cascata de
coagulação.
Cálculos biliares: o estrogênio aumenta o transporte de colesterol para a bile que se liga a ácidos e gera os cálculos
biliares.
Elevação da incidência de adenoma hepático: Principalmente nos anticoncepcionais orais, pelo metabolismo de
primeira passagem no fígado. Os transdérmicos não sofrem metabolismo de primeira passagem.
Alterações desfavoráveis dos perfis lipoprotéicos (ação androgênica das progesteronas): tenta-se evitar os
anticoncepcionais de segunda geração em pacientes idosos que já podem ter complicações cardiovasculares.
*anéis intravaginais (estriol) – Têm ação somente local, indicado em mulheres menopausadas com atrofia vaginal.
Riscos e benefícios
Riscos
Tromboembolia venosa: É potencializada. Risco aumentado de tromboembolia venosa para usuárias de
pílulas combinadas quando estão associados outros fatores que contribuem para a patologia (tabagismo, uso
prolongado e contínuo da pílula em mulheres de 35 ou mais anos);
Elevação da pressão arterial: Monitorar. Não contraindica o uso.
Benefícios
Diminuição dos sintomas pré-menstruais;
Diminuição da incidência da anemia ferropriva: menor perda de sangue na menstruação;
Diminuição da ocorrência de doenças benignas da mama e fibróides uterino;
Evita a gravidez não desejada! Gravidez também traz risco de tromboembolismo.
Orientações para o uso de anticoncepcionais
Orais combinados  30 mcg de etinilestradiol
Iniciar no 5° dia do ciclo mestrual; ou no 1° dia para pílulas com gestodeno, desogestrel, drospirenona
Tomar interruptamente no mesmo horário por 21 dias
Parar por 7 dias para que haja menstruação (menstruação acontece no 2°-4° dias da pausa)
Reiniciar no 8° dia da pausa (mesmo com fluxo)
*Se parou de usar e não houve fluxo dentro de 7 dias, não reiniciar nova cartela pelo risco de gravidez. Os
hormônios são teratogênicos. É aconselhado realizar o teste de gravidez.
Em caso de Esquecimento:
- Seguir as orientações do fabricante;
- São necessários 3-5 dias consecutivos de uso para haver efeito anticoncepcional, inibindo a hipófise.
Esqueceu-se de tomar hoje de manhã e lembrou à noite, tome a pílula. Se esqueceu por 2 dias, alguns fabricante
recomendam fazer uma pausa e inicia nova cartela, e outros recomendam tomar 2 pílulas ao mesmo tempo e
reiniciar com a mesma cartela.
*espermatozóide fica vivo por uma semana...
Se a paciente esquecer-se de tomar no meio do ciclo é necessário que ela use outro método contraceptivo.
Importante também o uso de outros métodos contraceptivos no primeiro mês de uso de anticoncepcional
oral (eixo hipofisário não inibido), porque não se sabe se ele está realmente funcionando nesse mês.
Se
tiver
relações sexuais nos primeiros 5 dias e se esquecer de tomar a pílula na segunda semana, pode-se ter oscilação
hormonal e estimulo hipofisário para liberação de LH/FSH, realizando o pico ovulatório.
*vômitos, náuseas e diarréia interferem na absorção intestinal do anticoncepcional.
Não é necessário fazer pausa anual.
Orientações para o uso de anticoncepcionais orais - doses baixas de estrogênio (<20 mcg)
Iniciar no primeiro dia da menstruação => Tomar no mesmo horário por 24 dias => Parar por 4 dias
(placebo) para que haja menstruação (sangramento no 2° dia): é melhor assim porque tem menos riscos de
gravidez, dá mais segurança (é melhor que a pausa de 7 dias, porque leva de 7-10 dias para iniciar o efeito no
eixo)=> Reiniciar no 5° dia de pausa;
Esquecimento:
- seguir orientações do fabricante;
- maiores chances de ovulação com o esquecimento;
- são necessários 7-10 dias consecutivos de uso para haver efeito anticoncepcional (inibição do eixo)
- maior risco de gravidez quando o esquecimento ocorrer na 1° e 3° semanas de uso.
*explicação no quadro: após o período de pausa, se você esquecer 2 dias (maior risco de gravidez quando esquece
2 dias) na primeira ou terceira semana, pode haver pico hipofisário de LH e ovulação consecutiva.
---------------- Livio 1:45:00 aproximadamente...
Precauções
Sangramento intermenstrual ou ausência de fluxo (gravidez excluída) após 3 ciclos consecutivos:
substituir as formulações de menor para as de maior dosagem hormonal
Causas de falhas na concepção
Irregularidade na tomada
Má absorção do fármaco devido a:
Vômitos
Gastroenterite
Colite ulcerativa e Doença de Crohn
Uso de antibióticos (alteração da flora intestinal)
Uso de fármacos indutores enzimas hepáticas (ex. anticonvulsivantes, rifampicina, antiretrovirais)
Contra-indicações das pílulas combinados
Histórico de doença tromboembólica, doença vascular cerebral, infarto do miocárdio, doença coronariana,
hiperlipidemia congênita
Carcinomas sensíveis/dependentes dos hormônios
Gravidez suspeita ou determinada
Tumores ou disfunções hepáticas
Mulheres >35 anos
fumantes
Uso com cautela em pacientes diabéticas, hipertensas
Pílulas de progestogênio isolado
Progestogênio: noretisterona, levonorgestrel
Uso: diário e sem interrupção
Maior índice de falha
Mecanismo de ação: redução da frequência de ovulação, inibição da implantação do óvulo fecundado no
endométrio, bem como redução da motilidade e da secreção das tubas uterinas
Indicações:
alternativa as pílulas combinadas (quando contra-indicado)
amamentação,
trombose venosa,
tabagismo,
Mulheres > 35 anos,
Hipertensão após o tratamento com pílula combinada.
Progestogênio isolado
Efeitos colaterais:
perda de sangue imprevisível,
Amenorréia e longo período de supressão da ovulação (meses),
redução da densidade óssea (supressão da síntese de estrogênio),
Cefaléias e tonteira,
ganho ponderal 1-2 kg,
intolerância à glicose – uso prolongado – efeito reversível
Progestogênio isolado
Mulheres que estão amamentando: prescrito logo após o parto ou 14 dias antes do retorno da atividade sexual
Esquecimento:
1 ou 2 comp – tomar assim que lembrar e o outro no horário habitual – usar métodos contraceptivos
adicionais por 14 dias
Contra-indicações das pílulas de progestágeno isolado
Situações de aborto incompleto,
Câncer de mama ou órgãos reprodutivos,
Doença ou disfunção hepática,
Hemorragia vaginal,
Gravidez
Fármacos contraceptivos por via intramuscular
Visam a liberação prolongada do hormônio e são muito efetivos
Consistem em progestágenos sintéticos ou na combinação de estrógenos e progestágenos
Formas farmacêuticas mais comuns:
Medroxiprogesterona (150 mg – 1x/3 meses; 50 mg – 1x/mês – Depo provera®)
Medroxiprogesterona + estradiol (25 mg + 5 mg/ml – Cyclofemina®)
Hidroxiprogesterona + estradiol (250 mg + 5 mg/ml; Gestadinona®)
Algesterona + estradiol (150 mg + 10 mg/ml; Perlutan®)
Norestiterona + estradiol (50 mg + 5 mg/ml; Mesigyna®)
Fármacos contraceptivos por via intramuscular
Indicações: pacientes que não aderem a terapia oral, pacientes com problemas mentais, pacientes com
doenças intestinais (contra-indicação contracepção oral)
Vantagens:
maior eficácia (menor risco de esquecimento),
não é dependente da absorção oral,
menores riscos de problemas hepáticos (não sofre metabolismo de 1a. passagem)
Desvantagens:
efeito prolongado,
ação irremediável,
maiores chances de efeitos colaterais comparados as formulações orais
Contracepção pós-coito –
Anticoncepção de emergência
A administração de altas doses de progestina isolada (levonorgestrel) mostra-se eficaz dentro de um prazo de
72 h após o coito sem proteção
Uso: 12h/12h - 1 dia ou dose única
Efeitos colaterais: náuseas e vômitos
Contra-indicação: gravidez
Levonorgestrel (0,75 mg/1 comp/12 h - 2 comps) – (Diad®, Postinor®)
Levonorgestrel (1,5 mg/1 comp) – (Pozato uni®)
Terapia de reposição hormonal
Menopausa
Ovário deixa de responder as gonadotropinas secretadas pela hipófise
Ocorre elevação dos níveis séricos de LH e FSH, associado a redução da concentração de estrogênio e
progesterona
A terapia de reposição hormonal
anos 70: a reposição hormonal foi condenada
aumentado risco de câncer de mama e de endométrio
uso de estrógeno isolado - mais riscos de câncer
uso combinado de estrogênio com progesterona
anos 80-90: o uso da terapia de reposição hormonal foi associado à prevenção de doenças cardiovasculares,
osteoporose e declínio cognitivo e ao ‘rejuvecimento’ da mulher
 Uso irrestrito e indiscriminado da terapia de reposição hormonal
Hoje: institui-se a reposição hormonal visando o controle de sintomas do climatério, quando os benefícios
superam os riscos
Indicações
Sintomas vasomotores (fogachos)
75 % das mulheres no climatério
Sem tratamento desaparecem em 1 a 2 anos após menopausa
Estrógenos combinados com progesterona têm-se mostrado efetivos no controle dos sintomas
Indicações
Sintomas urogenitais:
Ressecamento da mucosa vaginal e dispareunia (dor durante o ato sexual)
Reposição de estrógenos mostrou melhora significativa da lubrificação vaginal, melhora do trofismo
(involução da vagina – tecido menos elástico) e redução na incidência de infecções urinárias recorrentes
(modificação da flora vaginal)
Prevenção de osteoporose – avaliar risco/benefício
Consenso sobre a reposição hormonal
Tendência a empregar as menores doses possíveis e por períodos curtos (2 anos!?!)
Recomenda-se: exame físico completo a cada 6 meses. Mamografia e ultra-sonografia transvaginal a cada 12
meses
contra-indicação:
pacientes com doença cardiovascular estabelecida,
doença tromboembólica venosa,
câncer de mama/endométrio/ovários ou casos na família
Estrogênios
A dose de estrogênio usada na terapia de reposição hormonal pós-menopausa é significativamente menor do
que a dose incluída nos anticoncepcionais orais
Opta-se pelo uso de estrogênios naturais que possuem potência inferior a dos estrogênios sintéticos
Estrógenos (eqüinos) conjugados: absorvidos pelo trato gastrointestinal e mucosa vaginal
Estradiol (valerato de estradiol; estradiol micronizado; 17-beta-estradiol): absorvido pela pele, mucosas e trato
gastrointestinal
Estriol: absorvido pela mucosa vaginal
Estradiol
Formas farmacêuticas
Comprimidos orais
Cremes vaginais
Óvulos vaginais
adesivos contendo a combinação (estrogênio + progesterona): aplicação abdomen ou nádegas – aconselha-se
fazer rodízio para evitar irritações
Uso vaginal de estrógenos
Indicação: melhora dos sintomas urogenitais
Estriol: pouca absorção sistêmica
- dose única diária por curtos períodos não acarreta proliferação endometrial
Estradiol e Estrógenos eqüinos conjugados: boa absorção sistêmica - estimula a proliferação endometrial
- uso isolado: indicado para mulheres histerectomizadas
Progestágenos
Progestágenos são indicados na menopausa para proteção do endométrio de mulheres (não histerectomizadas)
tratadas com estrogênio
As ações da progesterona no endométrio são:
Conversão do endométrio do estado proliferativo para o estado secretor
Redução da quantidade de receptores de estrogênio;
Aumento da conversão local do estradiol em estrona (menos potente)
Uso em esquemas contínuos ou cíclicos (10 a 14 dias/mês)
Os esquemas cíclicos são indicados devido menor exposição à progesterona
Lembrete: progesterona (principalmente aquelas com atividade androgênica) causa alterações negativas
significativas nos perfis de lipoproteínas e tolerância à insulina
Progestágenos
medroxiprogesterona (oral) é o progestogênio mais usado nos protocolos de reposição hormonal:
- menor atividade androgênica comparado aos outros progestogênios
- menor comprometimento do perfil lipídico e do metabolismo da glicose
noretisterona (oral e transdérmica)
progesterona natural (oral)
Esquemas de tratamento
Mulheres com útero:
na pré-menopausa: esquema combinado cíclico - estrogênios durante 21 dias associados a progestógenos (10 a 12
últimos dias dos estrogênios) - intervalo de 7 dias: sangramento de escape
na pós-menopausa: esquema combinado contínuo (28 dias) - mulher não menstrua
Mulheres histerectomizadas:
esquema com estrogênios isolado