RESISTÊNCIA BACTERIANA DECORRENTE DO USO ABUSIVO

RESISTÊNCIA BACTERIANA DECORRENTE DO USO
ABUSIVO DE ANTIBIÓTICOS: informações relevantes
para elaboração de programas educativos voltados
para profissionais da saúde e para a comunidade.
Luciana Araújo Barbosa¹
Ricardo Oliveira Latini²
Resumo
A resistência bacteriana é um processo biológico natural que surgiu com a
utilização de antibióticos no tratamento de infecções e que, devido ao uso
irracional e indiscriminado desses, tem aumentado cada vez mais, se tornando
um grande problema de saúde pública. Dentre as consequências do uso
abusivo de antibióticos destacam-se, além da seleção de cepas de bactérias
resistentes, a exposição do usuário desse medicamento aos efeitos colaterais e
a diminuição do estoque de antibióticos disponíveis para o tratamento de
doenças infecciosas. Diante da necessidade de conscientização da sociedade
quanto a essa questão, o objetivo desse estudo foi identificar informações
relevantes que subsidiem a elaboração e execução de programas educativos
voltados para a minimização da resistência bacteriana decorrente do uso
abusivo de antibióticos. Os resultados apontam para a necessidade de adoção
de novos critérios de prescrição, dispensação e uso adequado de antibióticos
como forma de minimizar a resistência bacteriana. Além disso, demonstram a
importância da educação continuada, por médicos e farmacêuticos e
divulgação da regulamentação da venda de antibióticos pela ANVISA.
Palavras-chave: infecções; antibioticoterapia; educação e saúde.
¹ Estudante do 6° período do curso de Ciências Biológicas do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix – Campus
Praça da Liberdade. E-mail: [email protected]
² Professor do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix – Campus Praça da Liberdade. Mestre em Ecologia,
Conservação e Manejo da Vida Silvestre pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). E-mail:
[email protected]
1
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a descoberta de antibióticos eficientes no
tratamento de infecções bacterianas proporcionou um grande avanço na
medicina reduzindo consideravelmente o número de mortes causadas por
doenças infecciosas. Entretanto, o aumento crescente do uso de antibióticos
tem potencializado a seleção de cepas de bactérias resistentes a esses
medicamentos (SILVEIRA et al., 2006).
A
resistência
bacteriana
refere-se à
capacidade das bactérias
multiplicarem-se na presença de concentrações de antibióticos mais altas que
as que contêm em doses ministradas em pacientes. Trata-se de um processo
biológico natural que surgiu com a utilização desses fármacos no tratamento de
infecções (WANNMACHER, 2004) e, que devido ao uso irracional e
indiscriminado desses em humanos e animais, tem aumentado cada vez mais
(SANTOS, 2004).
Os
mecanismos
modificações
nas
suas
de
defesa
estruturas
das
bactérias
bioquímicas,
são
baseados
em
como
alteração
na
permeabilidade da membrana, síntese de enzimas capazes de inativar os
antibióticos e extinção ou alteração dos sítios de ação dos mesmos, impedindo
seus efeitos inibidores sobre a síntese de macromoléculas, tais como, DNA,
RNA, proteínas e mureína (FREITAS, 1989).
A resistência bacteriana a antibióticos tornou-se um grande problema de
saúde pública em escala mundial, representando uma ameaça para a
humanidade (SANTOS, 2004). As infecções provocam 25% das mortes no
mundo e 45% nos países menos desenvolvidos, o que, em parte, deve estar
refletindo a inadequação das prescrições de antibióticos (NICOLINI et al.,
2013).
O homem, geralmente, não consegue neutralizar o desenvolvimento
desses mecanismos de resistência de maneira eficaz e efetiva, devido à
necessidade de racionalizar o uso de antibióticos para evitar seus efeitos
colaterais e a seleção de bactérias resistentes (FREITAS, 1989). A grande
oferta desses antimicrobianos, juntamente com as campanhas publicitárias,
reforça o uso inconsequente destes e cria a necessidade de elaboração de
2
programas sociais educativos sobre as consequências negativas da resistência
bacteriana, como a mortalidade, morbidade e gastos com a saúde pública.
(WANNMACHER, 2004).
No entanto, a orientação da sociedade para essa questão somente é
possível se houver a divulgação de informações técnicas e científicas
relacionadas com os problemas em questão por meio de atividades de
educação que incluam a racionalização do uso de antibióticos. Com isso, esse
trabalho objetiva identificar informações técnicas e científicas relevantes que
subsidiem a elaboração e execução de programas educativos voltados para a
minimização da resistência bacteriana decorrente do uso abusivo de
antibióticos.
Para identificar tais informações foram realizadas buscas bibliográficas
de artigos científicos na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online
(SciELO) e no Google Acadêmico no período entre os meses fevereiro e abril
de 2014. Durante as buscas realizadas na SciELO foram utilizados os filtros
“idioma português”, “coleções brasileiras” e “publicações feitas a partir do ano
2000”. Já nas buscas no Google Acadêmico foram utilizados os filtros “páginas
em português”, “período entre 2000 e 2013”, “classificar por relevância” e “não
inclusão de patentes e citações”.
Para direcionar as buscas na SciELO foram utilizados os descritores,
“resistência bacteriana”, “uso de antibiótico” e “combate à resistência
bacteriana”. Enquanto no Google acadêmico o descritor utilizado foi “uso
racional de antibióticos”.
Os critérios de seleção dos artigos encontrados durante todas as buscas
bibliográficas realizadas foram: a relação do título com o tema pesquisado e a
relevância do assunto abordado pelos autores para esse trabalho. Além disso,
todos os artigos que enfatizavam a resistência/infecção bacteriana em
ambiente hospitalar foram descartados, uma vez que o foco do estudo é o
impacto das infecções comunitárias.
2 DESENVOLVIMENTO
Uma das buscas realizadas na SciELO cujo descritor utilizado foi
“resistência bacteriana”, resultou em 45 artigos dos quais quatro foram
3
selecionados. Já o descritor “uso de antibiótico” resultou em 121 artigos, dos
quais três foram selecionados. Por fim, o descritor “combate à resistência
bacteriana”, resultou no encontro de três artigos, sendo apenas um
selecionado.
No Google acadêmico, a busca com o descritor “uso racional de
antibióticos”, resultou em 167 artigos. Desses, foram selecionados apenas dois.
Ainda no Google Acadêmico, outras buscas foram realizadas de maneira não
sistematizadas resultando no encontro de vários artigos, dos quais três foram
utilizados (FREITAS, 1989; FENAFAR, 2013 e BALBINO & AMADIO, 2013).
Além desses, outros quatro artigos foram encontrados através das referências
bibliográficas dos artigos selecionados (HAUSER, 2009; SANTOS & LOYOLA,
2006; WANMACHER, 2004 e MINISTÉRIO DA SAÚDE/ ANVISA, 2001).
Considerando os 17 trabalhos utilizados para a elaboração desse
estudo, foram selecionadas oito informações relevantes referentes à redução
da resistência bacteriana decorrente do uso indiscriminado de antibióticos para
a elaboração de programas de conscientização de profissionais da saúde e da
comunidade (Quadro 1) .
Quadro 1: Síntese das informações consideradas relevantes para serem
utilizadas em programas de conscientização, algumas de suas aplicações e o
público alvo das atividades de educação.
CITAÇÃO
APLICAÇÃO EM
PROGRAMAS DE
CONSCIENTIZAÇÃO
PÚBLICO ALVO
Procedimentos de
diagnóstico de infecções
e indicação de
antibióticos.
MINISTÉRIO DA
SAÚDE &
ANVISA, 2001;
WANMACHER,
2004
Apresentação da
necessidade de educação
continuada.
Médicos e
farmacêuticos
Utilização equivocada de
antibióticos no
tratamento de infecções
virais.
SANTOS, 2004;
SILVEIRA et
al.,2006;
DEL FIOL et al.,
2010
Meios de distinção entre
infecções virais e
bacterianas.
Médicos e
comunidade
Uso indiscriminado de
antibióticos.
BRICKS, 2003;
OLIVEIRA &
MUNARETTO,
2010
Entendimento das causas
do problema pelo público
alvo.
Médicos,
farmacêuticos e
comunidade
INFORMAÇÕES
RELEVANTES
Falta de informações, ao
paciente, no momento
DEL FIOL et al.,
Apresentação dos direitos
da consulta médica e/ou 2010; NICOLINI et
dos pacientes e deveres
de orientações no ato da
al.,2013
dos profissionais da saúde.
compra do
medicamento.
Médicos,
farmacêuticos e
comunidade
4
Quadro 1 (continuação): Síntese das informações consideradas relevantes
para serem utilizadas em programas de conscientização, algumas de suas
aplicações e o público alvo das atividades de educação.
INFORMAÇÕES
RELEVANTES
CITAÇÃO
BRITO &
CORDEIRO, 2012;
Proibição, pela
CAMARGO, 2012 &
ANVISA, da venda de
FEDERAÇÃO
antibióticos sem
NACIONAL DOS
receita médica.
FARMACCÊUTICOS,
2013
APLICAÇÃO EM
PROGRAMAS DE
CONSCIENTIZAÇÃO
PÚBLICO ALVO
Divulgação da
regulamentação.
Farmacêuticos e
comunidade
Efeitos adversos ao
uso de antibióticos.
HAUSER, 2009;
SANTOS & LOYOLA,
2006
Redução da exposição
dos usuários/pacientes
aos efeitos colaterais.
Médicos,
farmacêuticos e
comunidade
Dispensação de
antibióticos por
profissional
habilitado.
BALBINO &
AMADIO, 2011;
NICOLINI et al.,2013;
OLIVEIRA &
MUNARETTO, 2010
Importância da
assistência
farmacêutica.
Farmacêuticos e
comunidade
Importância do
conhecimento do perfil
de resistência.
Médicos
Controle de infecções
bacterianas.
CAIERÃO et al.,
2004
O diagnóstico de uma infecção baseia-se em resultados clínicos,
epidemiológicos e laboratoriais. Estes últimos garantem a certeza do
diagnóstico e justificam o tratamento. O paciente com quadro infeccioso
apresenta queda do estado geral, febre e sinais de localização. Causas
infecciosas
não
bacterianas,
como
infecções
virais,
não
requerem
antibioticoterapia. Isto é, o tratamento de pacientes com sinais e sintomas
clínicos de infecção pela administração de antibióticos. A antibioticoterapia tem
a finalidade de curar uma doença infecciosa ou de combater um agente
infeccioso situado em um determinado foco de infecção (MINISTÉRIO DA
SAÚDE & AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA).
Os programas de conscientização poderão apresentar a importância da
realização da educação continuada pelos médicos e farmacêuticos, com o
objetivo de reforçar o conhecimento desses profissionais sobre a aplicação da
antibioticoterapia, visto que, segundo Wanmacher (2004), a prevalência das
infecções e, consequentemente, a utilização de antibióticos para tratá-las,
5
desencadeiam muitos erros de prescrição associados à incerteza do
diagnóstico e ao desconhecimento farmacológico.
Segundo Silveira e colaboradores (2006), o emprego de antibióticos no
tratamento de infecções virais, tais como, caxumba, gripe, sarampo e febres
com etiologia desconhecida, além de ineficaz, proporciona o aumento da
resistência bacteriana, pois a antibioticoterapia é uma técnica especifica para o
tratamento de infecções causadas por bactérias.
A seleção de bactérias resistentes leva à diminuição do estoque de
antibióticos disponíveis, pois estes vão se tornando ineficazes no tratamento de
infecções, muitas das quais não serão mais controladas, no caso de uma
reinfecção (SANTOS, 2004). Portanto, há o risco de antibióticos atualmente
eficazes contra esses agentes infecciosos se tornarem obsoletos em
consequência da resistência bacteriana (SILVEIRA, 2006).
Para que haja sucesso terapêutico no tratamento de infecções
bacterianas, é necessário que se faça o diagnóstico adequado, seja pela
presunção ou confirmação do agente causal. Uma vez estabelecido o
diagnóstico, o antibiótico deve ser escolhido considerando a sensibilidade do
agente etiológico, além do perfil farmacocinético (absorção, distribuição,
metabolismo e excreção). Em seguida, deve-se escolher um esquema
adequado de posologia que inclua a dose, intervalos entre as administrações e
a duração do tratamento (DEL FIOL et al., 2010). Assim, é importante que o
médico seja capaz de diferenciar infecções virais das bacterianas através de
sinais e sintomas apresentados pelo paciente ou, por meio de exames
laboratoriais, e que a população receba informações básicas que contribuam
com a identificação dessas diferenças.
A prática do uso indiscriminado de antibióticos para o tratamento de
infecções causadas por vírus, muito comum em países desenvolvidos e em
desenvolvimento, é decorrente de fatores, tais como, dificuldade em diferenciar
clinicamente infecções virais das bacterianas; a ilusão de que o uso preventivo
de antibióticos evitaria a ocorrência de complicações no quadro clínico do
paciente; falta de controle na venda desses medicamentos; e falta de
informação sobre as consequências do uso inadequado de antibióticos,
inclusive, o aumento da resistência bacteriana (BRICKS, 2003).
6
Segundo Oliveira & Munaretto (2010), a oferta de educação continuada
aos prescritores e dispensadores, bem como, propiciar a interlocução entre
eles, e o fornecimento de informações aos usuários de antibióticos sobre os
riscos causados pelo uso abusivo destes, são medidas que podem reduzir o
surgimento de cepas de bactérias resistentes e preservar a eficácia dos
antibióticos disponíveis.
Assim, presume-se que o entendimento das causas e consequências do
uso indiscriminado de antibióticos pode contribuir para mudanças de hábito de
médicos, farmacêuticos e pacientes/usuários. Para isso, os programas de
conscientização terão que, além de fornecer à população informações básicas
que propiciem o uso consciente de antibióticos, apresentarem a importância e
necessidade de educação continuada de profissionais da saúde visando à
diminuição dos erros de prescrição de antibióticos e a melhoria da assistência
ao paciente/usuário no que tange a orientações sobre o tratamento.
Uma causa do uso irracional dos antibióticos refere-se à qualidade das
informações que o paciente/usuário possui para o uso adequado desses
medicamentos. A falta de informações no momento da consulta médica e a
falta de orientações sobre a posologia do antibiótico pode levá-lo a parar o
tratamento logo no início, deixar de administrar o remédio nos intervalos
corretos ou usá-lo de maneira inadequada (DEL FIOL et al., 2010). Portanto o
paciente/usuário deve estar ciente do tempo de duração do tratamento e do
intervalo entre as administrações, garantindo que ocorra adesão total ao
tratamento, para não haver redução da concentração plasmática do fármaco,
ou até mesmo a sua ineficácia e à seleção de bactérias resistentes (NICOLINI
et al., 2013).
Os médicos são responsáveis pela prescrição correta do antibiótico e
por dar devidas orientações ao paciente sobre o tratamento. E é competência
do farmacêutico avaliar as prescrições, propor o uso racional de medicamentos
e prestar informação e orientação imparcial sobre o uso desses. A falta de
informação do paciente sobre o tratamento leva ao comprometimento da
melhora do quadro clínico. O paciente deve ser informado sobre todos os
passos do tratamento, do diagnóstico ao término, para cooperar com o
tratamento, evitando assim a reincidência de doenças e o aumento da
resistência bacteriana (NICOLINI et al., 2013).
7
Assim, enfatizar o direito de solicitação de esclarecimentos pelos
pacientes/usuários
aos
médicos
e
farmacêuticos
em
programas
de
conscientização, bem como o dever desses profissionais de fornecer tais
esclarecimentos, pode contribuir com o aperfeiçoamento da assistência desses
profissionais no que se refere a orientações e informações concernentes ao
tratamento, e a consequente adesão dos pacientes/usuários ao mesmo.
Os antibióticos de uso comunitário, isto é, comercializados em drogarias
e farmácias, sempre foram sujeitos à prescrição médica, porém até
recentemente não havia obrigatoriedade de retenção da receita. Isso dificultava
a execução de medidas de controle e análise sobre padrões prescritivos ou de
consumo de antibióticos e suas implicações (CAMARGO, 2012). A venda
desse medicamento passou a ser controlada no Brasil desde a aprovação da
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 44/2010 pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA). Essa medida visa diminuir o consumo irracional
de antibióticos e também a resistência bacteriana (BRITO & CORDEIRO,
2012).
Com a nova lei a dispensação desses fármacos em farmácias e
drogarias deverá ser feita mediante a apresentação de receita médica em duas
vias pelo consumidor. Assim, a primeira via será retida na farmácia e a
segunda será devolvida ao paciente/usuário com carimbo do estabelecimento,
como forma de comprovação do atendimento. As receitas devem ser redigidas
de forma legível e sem rasuras. As embalagens e bulas deverão conter os
dizeres “Venda sob prescrição médica - só pode ser vendido com receita”. O
novo prazo de validade para as receitas passa a ser de dez dias, devido aos
mecanismos de ação dos antibióticos, e as movimentações destas deverão ser
registradas pelas farmácias no Sistema Nacional de Gerenciamento de
Produtos Controlados. As medidas valem para todos os antimicrobianos
registrados no Brasil, excetuando aqueles de uso exclusivo em hospitais. Com
isso, a ANVISA pretende ter maior controle dessas substâncias (FEDERAÇÃO
NACIONAL DOS FARMACÊUTICOS, 2013).
No Brasil, a RDC nº 44/2010, que controla a venda de antibióticos, tende
a contribuir tanto para a diminuição do consumo irracional desses
medicamentos quanto para a redução da resistência bacteriana (BRITO &
CORDEIRO,
2012).
Isso
reforça
a
necessidade
dos
programas
de
8
conscientização
divulgar,
para
farmacêuticos
e
paciente/usuários,
a
regulamentação da venda de antibióticos pela ANVISA, bem como, sua
importância na redução do uso indiscriminado de antibióticos e da consequente
diminuição da resistência bacteriana. Além disso; é desejável estimular a
contribuição da comunidade na “fiscalização” de drogarias e farmácias, por
meio de denúncias junto à ANVISA, visando coibir a venda de antibióticos sem
receita.
O uso indiscriminado de antibióticos provoca, além da seleção de cepas
de bactérias resistentes, maior incidência de efeitos colaterais (SANTOS 2004).
Esses
efeitos
adversos
incluem
interação
medicamentosa
com
anticoncepcionais, podendo ocasionar a redução dos efeitos contraceptivos
dos mesmos (SANTOS e LOYOLA, 2006), e a maioria pode causar reações
alérgicas, náuseas, vômitos e diarreia (HAUSER, 2009).
A redução da exposição de usuários/pacientes às reações adversas ao
uso de antibióticos pode ser alcançada pela divulgação desses efeitos por
médicos
e
farmacêuticos.
Com
essa
divulgação,
os
programas
de
conscientização contribuem para o conhecimento da comunidade sobre os
efeitos
colaterais
do
uso
de
antibióticos
e
riscos
das
interações
medicamentosas, como o de uma gravidez indesejada. Com isso, espera-se
uma redução da automedicação com antibióticos, pois apesar da proibição da
venda desse medicamento sem receituário médico, não se pode descartar a
possibilidade da inobservância dessa lei, nem deixar de considerar o velho
hábito das pessoas fazerem uso de sobra de antibióticos prescritos para
parentes e amigos, que erroneamente, param de administrar o remédio com o
desaparecimento dos sintomas da infecção.
No ato da dispensação de qualquer antibiótico, o farmacêutico deve
explicar de forma clara e detalhada, ao paciente/usuário, o benefício do
tratamento e certificar-se de que este não apresente dúvidas a respeito de
aspectos, como: motivos da prescrição, contraindicações e precauções;
posologia (dosagem, dose, forma farmacêutica, técnica, via e horários de
administração); modo de ação; reações adversas e interações; duração do
tratamento; condição de conservação guarda e descarte (BALBINO & AMADIO,
2011).
9
A RDC nº 44/2010 permite que o farmacêutico delegue funções aos
técnicos e auxiliares, mas exige treinamento e supervisão na execução das
tarefas. Entretanto, a dispensação de medicamentos é uma atividade privativa
do farmacêutico, segundo a RDC 357/2001 do Conselho Federal de Farmácia.
Sendo assim, propõe-se que o farmacêutico, além de prestar assistência aos
usuários/pacientes, ofereça treinamento aos seus auxiliares visando atuação
profissional ética e a contribuição na promoção do uso consciente de
antibióticos (OLIVEIRA & MUNARETTO, 2010).
Considera-se necessário, que os programas de conscientização
abordem a obrigatoriedade da dispensação de antibióticos somente pelo
farmacêutico. Uma vez que, a eficiência das ações de assistência farmacêutica
é, muitas vezes, comprometida pelos baixos índices de compreensão dos
pacientes sobre como administrar o medicamento de maneira adequada e
segura (NICOLINI, et al., 2013). É possível que o contrário também possa
ocorrer, ou seja, uma assistência farmacêutica deficiente não pode contribuir
para prestação da completa orientação do paciente sobre o tratamento. Assim,
tanto farmacêuticos quanto a comunidade, podem se conscientizar de que um
profissional habilitado, no caso farmacêutico, está melhor preparado para
prestar a devida assistência ao paciente/usuário no que se refere às
orientações sobre o uso adequado de antibióticos.
O conhecimento dos perfis de resistência bacteriana na região é
importante para que as prescrições de antibióticos não sejam baseadas em
padrões de resistência descritos na literatura, mas que podem não refletir a
realidade do local. Assim, aumentam as possibilidades de desenvolvimento de
práticas de controle de infecções, específicas para cada localidade, fazendo
uso consciente e moderado dos antibióticos disponíveis no mercado
(CAIERÃO, et al.,2004).
Portanto,
conscientização
considera-se
abordem
a
interessante
importância
que
dos
os
médicos
programas
conhecerem
de
a
epidemiologia dos agentes mais comuns para determinado foco infeccioso, o
que além de contribuir para o controle de infecções, tende a reduzir as falhas
no tratamento das mesmas.
10
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Informações referentes ao impacto da resistência bacteriana e o uso
indiscriminado de antibióticos são indispensáveis na elaboração de programas
educativos, voltados para médicos; farmacêuticos e comunidade, sobre a
importância e necessidade do uso consciente desses medicamentos. A
orientação desses públicos alvo quanto a essas questões deve representar
uma boa forma de minimizar o surgimento de bactérias resistentes, de diminuir
a exposição de usuários às reações adversas ao uso de antibióticos e de evitar
que ocorra indisponibilidade de medicamentos eficazes no combate às
infecções.
Diante a necessidade de adoção de melhores critérios na prescrição,
dispensação e uso desses fármacos, as orientações e informações
relacionadas com essa temática apresentadas nesse estudo – como a
importância da adequação de indicações de antibióticos, da assistência
farmacêutica e do uso consciente desses medicamentos - devem atingir
prescritores, dispensadores e a população em geral para que todos contribuam
para o combate à resistência bacteriana.
Uma possível estratégia de realização desses programas educativos,
para a comunidade, é a distribuição de panfletos que contemplem orientações
sobre a importância do uso adequado de antibióticos. Essa ação poderia
acontecer em postos de saúde, por serem espaços onde se concentram
grande número de usuários, muitas vezes, com pouca instrução sobre o uso
adequado de antibióticos, seja pelo baixo nível de escolaridade ou pelo
atendimento médico deficiente.
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