crescimento e desenvolvimento craniofacial e tipologia facial
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C.E.F.A.C. CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL E TIPOLOGIA FACIAL ADRIANA MARIA CASARINI SÃO PAULO 1998 1 C.E.F.A.C. CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL E TIPOLOGIA FACIAL MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSODE ESPECIALIZAÇÃO EM MOTRICIDADE ORAL ORIENTADORA: MIRIAN GOLDEMBERG ADRIANA MARIA CASARINI SÃO PAULO 1998 2 RESUMO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL E TIPOLOGIA FACIAL A fonoaudiologia, na área da Motricidade Oral, vem cada vez mais voltando suas atenções ao atendimento do indivíduo, respeitando a queixa inicial do paciente dentro de suas condições anátomo fisiológicas. Dessa forma, torna-se fundamental conhecer de maneira profunda o crescimento e o desenvolvimento craniofacial para que o atendimento fonoaudiológico seja o mais adequado possível e eficiente para cada indivíduo. Neste sentido, este trabalho visa compreender os conceitos relevantes sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial, buscando também compreender a tipologia facial e estabelecer as relações entre o funcionamento muscular, de acordo com cada tipo de crescimento observado, mesofacial, braquifacial e dolicofacial. 3 SUMMARY CRANIOFACIAL GROWTH AND DEVELOPMENT AND FACIAL TYPOLOGIE The speech terapie, specifically the oral motricity, is improving it attention to the treatment of the patients, respecting their complaints, according their own anatomophysiologic conditions. In this way, is very important to know deeply the growing and development system, so that the speech terapie would be the most eficient for each patient. The gools of this research were deeply understand the more relevant meanings about craniofacial and development, facial typologie, to stablish the relations with the muscular activity, between the types of growing, as mesofacial, braquifacial and dolicofacial. 4 AGRADECIMENTOS À fonoaudióloga Ignês Maia Ribeiro pela orientação dada e pela leitura desta dissertação. À Dr ª Lia Cristina C. Ribeiro pela leitura e discussão desta dissertação. À fonoaudióloga Giovana Domingos pelo incentivo e acolhida amiga nos momentos de “desespero”. Aos meus pais, Darcio e Maria, pelo apoio e por me ensinarem a ter coragem de perseguir meus ideais. Ao Fabiano, pelo companheirismo e intenso carinho em todas as horas. Aos meus irmãos, pelo apoio carinhoso em todos os momentos. 5 “As pessoas que vencem neste mundo são as que procuram as circunstância de que precisam e quando não as encontram, as criam. “ Bernard Show 6 SUMÁRIO Introdução..............................................................................................................1 I. Crescimento e desenvolvimento craniofacial....................................................2 A. Crescimento da face....................................................................................8 B. Crescimento da maxila..............................................................................10 C. Crescimento da mandíbula........................................................................13 II. Tipologia facial................................................................................................18 Considerações Finais.........................................................................................23 Referências bibliográficas...................................................................................25 7 INTRODUÇÃO O crescimento craniofacial é um assunto dominado pelos ortodontistas, mas ainda pouco explorado pelos fonoaudiólogos em sua formação acadêmica. Este conhecimento porém, é vital para sua formação uma vez que trabalhamos intimamente com as estruturas craniofaciais. O conhecimento dos conceitos básicos sobre crescimento e desenvolvimento craniofaciais é de total importância para um perfeito entendimento da fisiologia do sistema estomatognático para um adequada atuação terapêutica. Muitas vezes, na prática fonoaudiológica, nos deparamos com casos que apresentam bons resultados e outros que não conseguem estabelecer os padrões funcionais esperados, embora apresentem o mesmo grau de eficiência daqueles que obtém bons resultados. Partindo desta premissa, fui pesquisar sobre crescimento craniofacial e tipologia facial, uma vez que existem diferentes posturas de língua e lábio que dependem do tipo de face. A partir desses dados conseguiremos uma avaliação mais precisa, podendo assim desempenhar melhor nosso trabalho, traçando uma terapia adequada para os diversos pacientes em terapia fonoaudiológica. Desta maneira, este trabalho faz algumas considerações sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial e os tipos faciais meso, dolico e braquifaciais, e algumas considerações para um melhor diagnóstico e planejamento terapêutico. 8 I - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL Neste tópico foram abordados os conceitos desenvolvidos por autores sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Quanto ao processo de crescimento, vários autores tem posições distintas. Para Moyers (1979) o crescimento pode ser definido como sendo as mudanças normais na quantidade de substância viva; trata-se então do aspecto quantitativo do desenvolvimento biológico e é medido em unidades de aumento por unidades de tempo. Ele resulta que os processos biológicos, por meio dos quais a matéria viva normalmente se torna maior. Pode ser o resultado direto da divisão celular ou o produto indireto da atividade biológica como por exemplo em ossos e dentes. Tipicamente, igualamos crescimento com aumento, mas há situações em que o crescimento resulta em uma diminuição normal do tamanho. O crescimento enfatiza as mudanças normais de dimensão durante o desenvolvimento; pode resultar em aumento ou diminuição de tamanho, e variar em forma ou proporção, em complexidade, textura, etc. Bianchini (1995) concorda com Moyers e acrescenta que o crescimento é um aspecto quantitativo, ou seja, um aumento do número de células e de volume, em harmonia. De acordo com Araújo (1988), o crescimento ocorre desde o nascimento até a maturidade (estabilização do estágio adulto, atingido através do crescimento e 9 desenvolvimento) em zonas distais, em diferentes graus, através de surtos e apresentando certo ritmo. Para Araújo (1988) o crescimento é um processo físicoquímico característico da matéria viva. O crescimento não ocorre como um aumento indiscriminado do volume , pois segundo ele, existe perfeita harmonia no aumento de dimensões, embora o crescimento não se processe uniformemente. Lino (1994) por sua vez postula que o crescimento é o aumento gradativo em tamanho rumo as dimensões faciais que são características da espécie. O desenvolvimento, para Moyers (1979) pode ser definido como toda a série de eventos em seqüência normal entre a fertilização do ovo e o estado adulto. No desenvolvimento crânio facial, Bianchini (1995) e Araújo ( 1988) creditam esses fatos às mudanças estruturais , através das quais os tecidos vão se diferenciando até atingir as características somáticas e funcionais da espécie. Esse desenvolvimento ocorre desde a fecundação até a maturidade do indivíduo. Segundo Lino (1994) o desenvolvimento e o aprimoramento gradativo das funções levam à maturidade fisiológica. Em termos específicos, embora tanto a maxila quanto a mandíbula passem por fases de crescimento bastante ativas, a mandíbula deverá exibir maior velocidade para atingir a maxila. Assim, após a maxila ter esgotado seu crescimento, a mandíbula ainda continuará crescendo para se equiparar à maxila. 10 Nesse sentido, Lino ( 1994) ainda observa que o crescimento terminal da mandíbula algumas vezes pode determinar apinhamentos dentários anteriores, sendo este fato falsamente relacionado com à erupção dos terceiros molares. Araújo (1988) afirma que a cabeça humana tem um padrão de crescimento complexo . O crescimento da caixa craniana ou calvarium está limitado pelo crescimento do cérebro por si próprio, enquanto que o crescimento da face e dos ossos da mastigação, são relativamente independentes do crescimento do cérebro. Acrescentando, deve-se lembrar que o crescimento e desenvolvimento craniofacial, são susceptíveis à algumas variáveis, tais como: nutrição, doenças, etnia, fatores sócio-econômicos e hereditários e alterações funcionais. Além desses fatores, também o sexo irá determinar algumas distinções, uma vez que o sexo feminino atinge sua forma facial adulta mais precocemente do que o sexo masculino ( Araújo 1994). Segundo Ferreira (1997) o osso é um tecido altamente metabolizado e, a respeito de sua natureza, apresenta-se como um dos mais plásticos e maleáveis tecidos orgânicos. Por ser um tecido vivo, com vasos, nervos e cadeias linfáticas, tem uma atividade contínua e equilibrada durante toda a vida do indivíduo. É revestido externa e internamente pelo periósteo e endósteo respectivamente que desempenham funções na nutrição do osso e são também fonte de osteoblastos que promovem o crescimento e a reparação óssea. 11 Moyers (1979), Dubul (1991) e Bianchini (1995) explicam que o osso pode se formar a partir de duas fontes teciduais: cartilagem e tecido conjuntivo membranoso. Dubul (1991) complementa que a maioria dos ossos provém de modelos cartilaginosos e são chamados de ossos endocondrais. Os ossos chatos do crânio originam-se de uma densa matriz mesenquimal (tecido conjuntivo) e são chamados de intramembranosos ou ossos dérmicos, já que se formam logo abaixo da pele. Bianchini (1995) acrescenta que o osso pode aumentar e diminuir de tamanho apenas através de atividade celular nas superfícies incluindo as interfaces entre o osso e a cartilagem. Conforme Moyers (1979) explica, o crescimento ósseo, ao contrário dos mecanismos de crescimento da maioria dos tecidos moles, envolve um processo de aposição na superfície, direto e cumulativo. A formação de novo tecido ósseo, entretanto, deve ser acompanhada por um processo adicional de remoção por reabsorção. A combinação de adição óssea, em um lado da lâmina cortical, e reabsorção, no outro lado, produz um movimento de crescimento real, que proporciona dimensões progressivamente incrementadas de todo o osso. O crescimento ósseo, no entanto, não envolve apenas aposição externa juntamente com reabsorção interna, como se acreditava. Requer também uma remodelação complexa para manter a configuração de todo o osso, enquanto simultaneamente aumenta em tamanho. Como algumas regiões sofrem caracteristicamente um crescimento mais extenso que outras, o osso se tornaria progressivamente desproporcional sem as correspondentes mudanças de remodelação. Por exemplo, à medida que se depositam grandes quantidades de osso na borda posterior do ramo mandibular, a posição de todas as outras partes da mandíbula tornam-se 12 necessariamente alteradas em relação às novas dimensões do osso aumentado. Além disso, as inúmeras áreas mandibulares sofrem uma recolocação progressiva à medida que todo o osso continua aumentando. Assim sendo, a porção posterior do corpo se recoloca no espaço previamente ocupado pelo ramo. A recolocação, mudança na posição relativa de uma área, é realizada pelo processo de remodelação. A remodelação produz um movimento contínuo e em seqüência, e um aumento de todas as partes regionais, de forma que todo o osso mantém uma configuração proporcional durante os contínuos surtos de crescimento diferencial. Em seus estudos, Araújo (1988), Dubul (1991) e Bianchini (1995) explicam resumidamente que o crescimento ocorre por aposição do tecido novo de um lado e absorção óssea na superfície contra lateral, de forma contínua, a fim de manter sua forma (remodelação).Durante a fase de crescimento a aposição prevalece, no adulto os dois processos estão equilibrados e na senilidade prevalece a reabsorção. Moyers (1979) ainda acrescenta a existência de dois modos básicos de movimento durante o crescimento - deslizamento e deslocamento. A aposição e a reabsorção diretas do tecido ósseo e as características combinações de ambas, que ocorrem nos diferentes ossos do crânio, produzem um movimento de crescimento na superfície de aposição, denominado deslizamento. O deslizamento ocorre em quase todas as áreas de um osso em crescimento e não está restrito aos principais centros de crescimento. Produz um aumento generalizado, bem como a recolocação das partes envolvidas. Ocorre simultaneamente um deslocamento, porém diferenciado deste, pois, basicamente, são modos diferentes de 13 movimentos de crescimento. O deslocamento, é o movimento de todo o osso como uma unidade. Resulta da tração ou pressão pelos diferentes ossos e seus tecidos moles, separando-os à medida que continuam aumentando. O processo global do aumento craniofacial é um conjunto de deslizamento e deslocamento. As complexas combinações de ambos os processos ocorre na maioria dos diferentes ossos do crânio. O deslizamento e o deslocamento podem complementar-se (moverem-se na mesma direção) ou ocorrerem em direções opostas. Além disso, Araújo (1988) e Bianchini (1995) afirmam que a base do crânio sofrem poucas mudanças durante o crescimento e por esta razão são utilizadas como referência, através de pontos que são considerados “fixos”, em especial a sela túrcica. Segundo Bianchini (1995), a forma da base do crânio quase não muda, tanto em comprimento quanto em largura, desde o nascimento até a idade adulta. Dubul (1991) relata ainda que a grande dificuldade para se explicar crescimento advém da falta de conhecimento sobre a natureza intrínseca do controle do crescimento. Processos genéticos inicialmente comandam a forma e o crescimento. Com isso o crescimento craniano é na verdade um fenômeno com relativo movimento. Este processo é rápido durante suas primeiras fases, e continua, porém, com razão diminuída até chegar a maturidade. 14 A. CRESCIMENTO DA FACE Moyers (1979) relata que a disposição estrutural e o crescimento progressivo dos diferentes ossos craniofaciais se adaptam a um sistema de “equivalência” de região a região. Equivalência é um princípio arquitetural baseado na natureza de duplicação de construção entre os ossos separados. Qualquer osso, ou alguma parte dele é um complemento estrutural de algum outro osso posicionado mais ou menos paralelo a ele. A característica de simetria bilateral de todo o corpo é um exemplo simples do princípio de equilíbrio equivalente. O lado direito da mandíbula é um complemento estrutural do esquerdo, os tamanhos de ambos estão em equilíbrio aproximado e ordinariamente permanecem assim durante o crescimento contínuo. Entretanto, a mandíbula tem outras contrapartes equivalentes no crânio. O arco maxilar ósseo por exemplo, é um equivalente horizontal da porção do corpo da mandíbula que se estende paralelamente a ele. Da mesma maneira, a fossa craniana anterior é um equivalente arquitetural do trajeto paralelo da maxila que está justamente abaixo dele. O crescimento de qualquer desses equivalentes se iguala ao crescimento de suas contrapartes. Quando se avalia o padrão, é importante, portanto, considerar a forma e o crescimento para uma compreensão da morfologia craniana. Para melhor compreender o crescimento da face, Araújo (1988) afirma que é necessário analisar detalhadamente o padrão de desenvolvimento da maxila e suas estruturas adjacentes, bem como o da mandíbula. Segundo Moss (1962) o crescimento dos sinos, da cápsula nasal e dos espaços do esqueleto facial, 15 também deve ser considerado, pelo seu desempenho no aumento de tamanho dos componentes ósseos. Bianchini (1993) concorda com Enlow ( 1993) no sentido de, que a face apresenta crescimento por remodelação (que produz a forma, o tamanho e o ajustamento de um osso) e crescimento por deslocamento primário ( aumento do próprio osso) e secundário (movimento de todo o osso causado pelo crescimento separado de outros ossos) Este, em conjunto, provocam o seu deslocamento numa direção parta frente e para baixo, num padrão ideal de crescimento. Além desses conceitos não devemos nunca nos esquecer de que o padrão de crescimento do esqueleto craniofacial é determinado geneticamente. 16 B. CRESCIMENTO DA MAXILA Os ossos que compõe a face, são unidos entre si através das suturas, que são consideradas centros ativos de crescimento. Para Petrelli (1992), o osso maxilar se compõe da maxila propriamente dita e da pré-maxila. Uma característica da maxila é o fato de ser um osso relativamente pequeno, porém com inúmeras uniões aos ossos adjacentes (suturas). Os ossos maxilares, particularmente, apresentam crescimento sutural e um processo de aposição e reabsorção (remodelação) que em conjunto provocam o seu deslocamento , apresentando um processo complexo de crescimento, em diversas direções. Porém, a região que apresenta maior aumento, é a região posterior em sua parte superior. O aumento na região posterior se processa por aposição na parte posterior da tuberosidade, aumentando assim, as dimensões anteroposteriores da maxila. Já para Enlow (1993) a quantidade de movimento maxilar para frente é igual ao incremento de osso novo na superfície posterior da tuberosidade maxilar. A força que causa o movimento de deslocamento é a matriz funcional. Segundo Bianchini (1993) a maxila cresce seguindo um padrão membranoso que aumenta continuamente em comprimento, altura e largura simultaneamente. Ferreira (1997) também conclui que o crescimento da maxila ocorre por aposição e reabsorção em quase toda a sua extensão e por proliferação do tecido conjuntivo 17 sutural nos pontos em que este osso se conecta com peças vizinhas (frontal, zigomático, palatino e processo pterigóide do esfenóide). Araújo (1988) e Bianchini (1993) explicam que crescimento da maxila está relacionado ao crescimento dos ossos aos quais ele está ligado, principalmente o frontal, zigomático e o temporal. Por outro lado, o crescimento na região alveolar está na dependência do desenvolvimento da oclusão onde os dentes são fontes de estímulo. Quando o dente é pressionado contra o alvéolo pela força mastigatória, suas fibras periodontais tracionam as paredes alveolares, mantendo-as sempre em situação de renovação, livres de reabsorção. A localização das suturas fronto-maxilar, zigomático-maxilar, zigomático-temporal e ptérigo-palatina, foi considerada como responsável pelo movimento para baixo e para frente, pois são todas oblíquas e mais ou menos paralelas entre si, segundo Winmann e Sicher (1955), mas há também evidências de que atividade sutural secundária e provavelmente o crescimento endocondral da base do crânio e do septo nasal, podem estimular o crescimento para frente e para baixo do complexo maxilar. Portanto, não se pode interpretar o crescimento maxilar apenas através da atividade sutural. A principal área de crescimento da maxila situa-se na região do túber, acredita Ferreira (1997). Acrescentando Ferreira (1997) conclui que o septo nasal cartilagíneo serve de orientador do deslocamento para baixo e para frente do complexo maxilar e 18 esclarece que a maxila tem um trajeto predominante de crescimento para trás e para cima, porém seu deslocamento se faz para frente e para baixo. Este aumento intenso e contínuo de osso na região do túber maxilar, durante a fase de crescimento é que permitirá aos dentes molares permanentes obterem espaço para a erupção. Araújo (1988) complementa que o crescimento em altura é representado, principalmente, por aposição contínua de osso nos bordos livres dos processos alveolares. A contínua aposição óssea também ocorre no assoalho nasal e na superfície palatina inferior. Por processos alternativos de aposição óssea, os assoalhos nasal e orbitário e a abóbada palatina movem-se para baixo paralelamente. Os segmentos bucais, movem-se para frente e para baixo, assim como a maxila. O crescimento em largura ocorre devido ao crescimento na sutura palatina mediana e outras áreas de junção da maxila com os processos pterigóideos, suturas etmoidal, zigomática, lacrimal e nasal. 19 C. CRESCIMENTO DA MANDÍBULA A mandíbula é um osso ímpar, formado inicialmente de duas partes que se unem na sínfise mentoniana e apresenta como característica principal por ser o único osso móvel na face. Nasce a partir de um osso basal delicado; o ramo é curto e projetase apenas levemente acima do corpo da mandíbula. A cartilagem ainda está presente na linha média, possibilitando um crescimento transversal rápido, até começar a se ossificar na segunda metade do primeiro ano de vida. Araújo (1988) explica que durante o primeiro ano de vida o crescimento aposicional é ativo no rebordo alveolar, na superfície posterior do ramo, no côndilo ao lado do bordo inferior e nas superfícies laterais. Segundo Ferreira (1997), na região do côndilo, apófise coronóide e provavelmente também ângulo mandibular, forma-se tecido cartilaginoso, cuja ossificação exercerá papel importante no crescimento mandibular. Portanto, a proliferação do tecido cartilagíneo do côndilo mandibular, a aposição e reabsorção superficial no corpo e ramo ascendente constituem um complexo mecanismo de crescimento deste osso. Para Ferreira (1997), é evidente um crescimento ósseo periostal (aposição e reabsorção) nas superfícies deste osso, remodelando-o e provocando os movimentos de deslizamento e deslocamento. Na mandíbula, ocorre processo semelhante ao que foi visto na maxila, intenso crescimento na borda posterior do 20 ramo ascendente, fato que promove espaço para a erupção dos molares permanentes. Quanto ao aumento em largura desse osso, estudos tem demonstrado que esta dimensão muda muito pouco após o sexto ano de vida. Durante a complementação do padrão morfo-genético da mandíbula, Araújo (1988) afirma que ocorre um crescimento endocondral nos côndilos. Segundo Winmann e Sicher (1955), o côndilo é o maior centro de crescimento da mandíbula e é dotado de um potencial genético intrínseco. Para Bianchini (1995) nos primeiros anos origina-se “overjet” ou sobressaliência (maxila mais avançada em relação a mandíbula) decorrente do crescimento mais retardado da mandíbula em relação à maxila. Com o acelerado crescimento e desenvolvimento geral da mandíbula, ocorre a diminuição do “overjet” resultando melhor adaptação ântero-posterior deste osso em relação a maxila ao redor dos 6 anos de idade. O mecanismo de crescimento da mandíbula, realizado através de surtos de crescimento, se processa em determinadas áreas com mais intensidade. As direções deste, são para cima e para trás deslocando todo o osso para baixo e para frente. A mandíbula também cresce em expansão seguindo um “V “ aberto a nível dos côndilos mandibulares. Conforme essa direção predomine para cima ou para trás, teremos os movimentos de rotação da mandíbula que determinam os diferentes padrões faciais. 21 Ricketts (1972) verificou um padrão de crescimento condilar para cima e para frente em indivíduos com menos altura facial (braquifacial). Observou também, maior altura facial (dolicofacial) com padrão de crescimento condilar posterior e superior. Segundo ele, após o primeiro ano de vida, o crescimento da mandíbula torna-se mais seletivo. O côndilo mostra considerável atividade quando a mandíbula cresce para baixo e para frente. Intenso crescimento aposicional ocorre no bordo posterior do ramo e rebordo alveolar; aumentos significantes ocorrem na parte superior do processo coronóide. O crescimento no côndilo, associado à aposição óssea no rebordo posterior do ramo, contribui para o aumento no comprimento da mandíbula e, quando associado ao crescimento alveolar, contribui para o aumento em altura do copo da mandíbula. Com relação à largura, a mandíbula apresenta o crescimento no rebordo posterior em “V”, expandindo posteriormente. O crescimento adicional nas suas extremidades naturalmente aumenta a distância entre os pontos terminais. Os dois ramos também divergem, de baixo para cima, de tal modo que o crescimento aposicional na chanfradura coronóide, processo coronóide e côndilo, também aumente a distância superior entre os ramos. Com o desenvolvimento da dentição, o crescimento da região alveolar aumenta em altura o corpo mandibular. A harmonia entre o crescimento mandibular e o crescimento maxilar, dependerá do bom desenvolvimento da oclusão dentária. Com isso a mandíbula passa a desempenhar um papel importante na morfologia de toda a face. 22 Segundo Araújo(1988) que pelas características de crescimento mandibular, este osso pode ser dividido em três partes: a) área muscular - diretamente relacionada com a atividade muscular. Desaparecendo esta atividade muscular, o osso entra em fase de remodelação, através de reabsorções. b) área alveolar - responsáveis pelas dimensões verticais da mandíbula; existe diretamente em função da existência dos dentes. c) área basal - determinada morfogeneticamente, responsável pela forma de uma mandíbula senil. No processo de reabsorção e aposição óssea, pode-se verificar intensa atividade durante o período de crescimento mandibular no ramo ascendente, onde em sua parte anterior ocorre reabsorção e na sua parte posterior, aposição. Também ocorrem reabsorções e aposições no corpo mandibular, porém, em menor intensidade. Assim como Bianchini (1995), Ricketts acredita que o crescimento no côndilo apresenta uma direção para trás e para cima, provocando um deslocamento de todo osso para baixo e para frente. Conforme esta direção predomine em uma ou outra direção, teremos também os movimentos de rotação da mandíbula. Bianchini (1993) ainda ressalta que os músculos mastigatórios, principalmente os temporais e masséteres, estimulam o crescimento e especialmente um projeção do mento. 23 II. TIPOLOGIA FACIAL Foi abordado neste tópico os diferentes padrões faciais. A variação da forma do esqueleto craniofacial, dentro da normalidade, origina os diversos tipos faciais longo, médio e curto - cujas características musculares e funcionais são peculiares. Os conceitos apresentados neste trabalho sobre as definições e características da tipologia facial apoiam-se nos trabalhos de Marchesan (1994 e 1999), Krakauer (1995) e Bianchini (1995 e 1999). 1. MESOFACIAL É caracterizado por um padrão facial médio, os terços da face estão equilibrados, e normalmente o arco dentário é oval e mediano. 2. BRAQUIFACIAL OU FACE CURTA Este tipo de face é caracterizado por um padrão de crescimento facial horizontal, altura facial inferior diminuída ( mordida profunda), ângulo mandibular ( goníaco ) diminuído, base posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado com possíveis diastemas. O nariz é mais curto e com a ponta arredondada 24 (arrebitado)e muitas vezes votado para cima com as narinas aparecendo. O palato duro é mais raso, mais curto e mais largo horizontalmente ( arco maxilar também ). A língua é mais larga. Neste tipo de face, a musculatura é forte, especialmente os músculos masséteres que são encurtados e hipertônicos. O lábio superior pode estar afinado e apoiado em lábio inferior devido à pouca altura facial inferior. A deglutição é facilitada pelo espaço intra-oral diminuído verticalmente. As câmaras nasais e nasofaringe proporcionalmente mais largas no tipo braquifacial, tendem a ser verticalmente mais curtas. Isso determina o aspecto médio-facial largo, o que, por sua vez estabelece um número de outras características faciais que o distingue da face mais longa e mais estreita do tipo dolicofacial. Este tipo facial é comum apresentar deslize mandibular anterior na articulação da fala, especialmente nos fonemas sibilantes /s/, /z/. Ao anteriorizar a mandíbula, devido à mordida profunda, ocorre um excessivo espaçamento dos dentes posteriores verticalmente ( mordida aberta posterior funcional ).Em conseqüência, é comum aparecer sigmatismo ( ceceio ) lateral por escape de língua posterior bilateral ocupando este espaço. Neste caso torna-se necessário a correção ortodôntica ou ortopédica funcional prévia ao trabalho fonoaudiológico. Marchesan (1994) observa que as maiores dificuldades para o fonoaudiólogo em relação a este tipo de face são as distorções nos fonemas sibilantes. Os diastemas 25 anteriores também cooperam para fazer surgir um assobio típico na produção da fala e isto pode incomoda fortemente o indivíduo. Nestes casos temos que sem o aumento do espaço interno vertical ou fechamento dos diastemas, fica difícil corrigir totalmente o padrão de fala. 3. DOLICOFACIAL OU FACE LONGA Em seu trabalho, Marchesan (1994) afirma que este paciente é o que mais chega aos nossos consultórios, independentes da oclusão que apresentem. Este tipo de face é caracterizado por um padrão de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada com provável mordida aberta esquelética, com o terço inferior mais longo o que dificulta muito a oclusão labial e mesmo o posicionamento da língua que fica muito distante do palato duro. O ângulo mandibular (goníaco) apresenta-se aberto, a base posterior do crânio mais curta e arco dentário longo e estreito. Nariz verticalmente mais longo com ponte nasal e raiz tendendo a ser muito mais alto. Arco maxilar e palato duro mais longo, mais estreito e profundo são características marcantes. A musculatura em geral é débil e estirada, observa-se um déficit de vedamento labial, com significativa distância interlabial e excessiva exposição dos incisivos superiores. Muitas vezes o lábio superior está em hipofunção e há utilização excessiva do músculo mentoniano acompanhado de eversão de lábio inferior. Na 26 tentativa de obter selamento labial, há casos onde nota-se hiperfunção dos lábios superiores e inferiores. Alguns casos mostram uma depressão na ponta do nariz ou movimento excessivo desta concomitante ao movimento do lábio superior especialmente na fala, pela ação do músculo depressor do septo nasal e fibras oblíquas do músculo orbicular dos lábios. O sorriso expõe as gengivas, um vez que existe excesso vertical da maxila. A língua está mais anteriorizada em soalho bucal ou entre os dentes devido à distância vertical existente entre o palato e borda inferior da mandíbula. Bianchini e Marchesan (1999) retomam este conceito e afirmam que a postura de repouso da língua é variado. Depende principalmente do padrão respiratório e da posição mandibular. Na ocorrência de rotação póstero - inferior da mandíbula, a parte anterior da língua encontra-se mais baixa e o dorso alto devido à redução do espaço funcional póstero-anterior. Durante a função, aparece predomínio de movimento de anteriorização da língua tanto em mastigação como deglutição e fala, especialmente nos casos de mordida aberta anteriores. A mastigação nesses indivíduos é ineficiente caracterizado principalmente pela falta de vedamento labial, com pouca ação dos músculos bucinadores e da comissura labial, assim como menor tonicidade da musculatura elevadora da mandíbula. Também há menor movimento de lateralização da língua. Este mecanismo que controla a posição e posteriorização do alimento encontra-se prejudicado. Este modo de mastigar interfere na deglutição que comumente apresenta movimento póstero-anterior de língua, com interposição dental especialmente quando existe mordida aberta anterior. Há também participação 27 ativa da musculatura perioral de forma compensatória demonstrando ainda a tentativa de vedamento e compensações durante a deglutição, sendo esta uma adaptação à alteração das bases ósseas. A articulação da fala encontra-se prejudicada ao ponto de vista de articulação, especialmente nos fonemas plosivos bilabiais (/p/, /b/ e /m/) onde o lábio inferior oclui com os incisivos superiores. Isto é mais comum em faces muito longas ou associadas à Classe II. Os fonemas mais linguoalveolares, (/t/, /d/, /l/, /n/, /s/ e /z/) são realizados com interposição lingual entre os incisivos ou com elevação da parte média da língua redirecionando o fluxo aéreo. Para Marchesan (1994), o fonoaudiólogo tem cooperado bastante com o trabalho preventivo, estabelecendo a respiração nasal e o fortalecimento da musculatura elevadora da mandíbula através da mastigação correta. O posicionamento da cabeça também tem sido alvo dos objetivos fonoaudiológicos, já que a língua pode se posicionar mais ou menos anteriorizada, dependendo da inclinação do pescoço. Neste mesmo trabalho a autora coloca ainda que os dolicofaciais merecem acompanhamento e orientações sistemáticas durante todo o seu crescimento e desenvolvimento craniofacial. 28 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este trabalho teve como objetivo estudar os aspectos principais de crescimento e desenvolvimento craniofacial e tipologia facial uma vez que estes conhecimentos são imprescindíveis na avaliação e elaboração de um planejamento da terapia fonoaudiológica. Para se ter um bom diagnóstico e um bom planejamento de terapia, temos a necessidade de sabermos que o tipo de crescimento e formação óssea determina a musculatura e suas funções. Esta pesquisa mostra que um indivíduo dolicofacial com respiração bucal, dificilmente vai ter um vedamento labial, um vez que seu crescimento é predominantemente vertical. Nestes casos é possível fazer a adequação do tipo respiratório através de um vedamento lingual, pois o terço anterior deste tipo de face é mais longo, dificultando assim o vedamento labial que só será possível com contração de mentalis. Na tipologia braquifacial, o vedamento labial é mais fácil, uma vez que seu crescimento é horizontal, porém muitas vezes encontramos lábio superior afinado e apoiado no lábio inferior devido à pouca altura facial. Os indivíduos com este tipo de face podem também apresentar um deslize da mandíbula na articulação dos fonemas sibilantes, o que muitas vezes dificulta o atendimento fonoaudiológico na correção do padrão da fala. Temos então, que se não observarmos esses aspectos de tipo de crescimento, podemos trabalhar sem obter a melhora desejada. Muitas vezes o conhecimento do crescimento e desenvolvimento e tipologia facial nos dá suporte para traçar o prognóstico e alcançar a melhor função de cada tipo de face. 29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • ARAÚJO, M.C.M. - Ortodontia para Clínicos, 4.ed. São Paulo, Editora Santos, 1988. • BIANCHINI, E.M.G. - A Cefalometria nas Alterações Miofuncionais Orais Diagnóstico e Tratamento fonoaudiológico, 3.ed. Carapicuiba, Pró-Fono Departamento Editorial, 1995 • BIANCHINI, E.M.G.; MARCHESAN, I.Q., A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática. In: ARAÚJO, A. - Cirurgia Ortognática, São Paulo, Editora Santos, 1999 • DUBUL, E.H. - Anatomia Oral, 8.ed. São Paulo, Artes Médicas, 1991 • ENLOW, H.D. - Crescimento Facial, 3.ed. São Paulo, Artes Médicas, 1993 • FERREIRA, F.V. - Ortodontia Diagnóstico, São Paulo, Artes Médicas,1997 • KRAKAUER, L. H. - Alterações de Funções Orais nos Diversos Tipos Faciais. In: MACHESAN, I.Q. et al. Tópicos em Fonoaudiologia, Vol. II, Editora Lovise, 1995 30 • LINO, A. P. - Ortodontia Preventiva Básica, 2.ed. São Paulo, Artes Médicas, 1994. • MARCHESAN, I.Q. - O Trabalho Fonoaudiológico nas Alterações do Sistema Estomatognático. In: MARCHESAN, I.Q. et al. Tópicos em Fonoaudiologia, Editora Lovise, 1994. • MOYERS, R.E. - Ortodontia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,1979. 31
