efeitos do posicionamento prono na mecanica - TCC On-line

EFEITOS DO POSICIONAMENTO
PRONO NA MECANICA RESPIRATORIA
E
NAS TROCAS GASOSAS DE PACIENTES COM SiNDROME DO OESCONFORTO
RESPIRATORIO
AGUDO (SORA) - REVISAO DE LlTERATURA.
BERNAROES
Programa
C.V.S.; VIALLE R.M.
de Especializa\=ao
em Fisioterapia
Cardiorrespiratoria
Universidade
Tuiuti do Parana
CuritibaiPR - 2006
,
J
Orientador: Professor Mestre Marcelo Marcia Xavier
SUMARIO
iN DICE DE SIGLAS
... 4
...
.
RESUMO ..
ABSTRACT
.
..
1 INTRODUyAo
..
.
2 DESENVOLVIMENTO
3 METODOLOGIA
.........................................................•..
..
7
.... 8
11
5 CONSIDERAyOES
ANEXO
6
..10
4 DISCUssAo
REFERENCIAL
5
FINAlS
TEGRICO
13
14
16
iNDICE DE SIGLAS
o (A-a)
0,. Diferen,a
Alveolo-Arterial
de Oxigemio
Fi02: Frac;ao Inspirada de Oxigemio
Pa02: Pressao Parcial de
Oxigenio Arterial
PCP: Pressao Capilar Pulmonar
BERNARDES,
Camila Valeska Schramm;
VIALLE, Renata de Macedo. Efeitos
do posicionamento
prono na mecanica respiratoria
e nas trocas gasosas de
pacientes
com Sfndrome
do Desconforto
Respiratorio
Agudo (SORA) Revisao de literatura.
Curitiba-PR:
UTP, 2005. Artigo de pos-Gradua9ao.
RESUMO
INTRODU<;:AO:
desenvolvem
mecanica
Pacienles
torna-S8
permanecem
longos
do Desconforto
de suporte
em niveis adequados.
perfectos
em
clinica, porem acarreta
Em decorrencia
associada
Sindrome
grave caracteristica,
uma medida
gases sanguineos
abordagem
com
uma hipoxemia
essenc;al
Associado
decubito
estrategia
Respiratorio
0
ventilat6ria
(SDRA)
usa da ventila98.o
para a manuten9ao
dos
a eSla fato, estes pacientes
dorsal,
condi98.o
que
prejuizQs a fungeo respirat6ria
dista, tem-S8 tornado frequente
a uma
na qual
facilita
a utiliza<;:ao da posigao
protetora,
visando
a
do indivfduo.
assim,
prona
otimizar
a
ventilalfao do paciente.
OBJETIVO:
Revisar e analisar diversos estudos sabre a ·ventilac;ao em decubito
prono em pacientes
com SORA,
e assim, poder estabelecer
criterios para indicar
a usc rotineiro desta terapeutica.
METODOLOGIA:
sobre
0
Foram realizadas
uso da posi9ao
RESULTADOS:
Baseado
posic;ao prono
pesquisas
bibliogr8ficas
permite
no
levantamento
a redulfao
bibliografico,
da concentrac;ao
paciente com SORA. Tal posilfao gera urn aumento
consequente
reduc;ao da
se em uma modalidade
ser considerado
em pacientes
conslata-se
de oxigenio
da complacemcia
que
ofertado
pulmonar
a
ao
e
prima ria de tratamento.
prono
uma medida terapeutica
com SORA.
Oestaca·se
associado
a
venlila9ao
mec,mica
eficaz na melhora da oxigenalfao
tambem,
a necessidade
decubito
pron~, meciinica
respiraloria,
pode
arterial
de estudos mais
criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranc;a deste posicionamento
PALAVRAS-CHAVE:
publicados
a 2005.
Iesao pulmonar. Oesta forma, a posilfao prona constitui·
0 uso do decubilo
CONCLUSAO:
de artigos
prona na SORA, enlre os anos de 1990
SDRA.
BERNARDES,
Camila Valeska Schramm; VIALLE, Renata de Macedo. Effects of
the prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchanges
in patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome
(ARDS) - Literature
review. Curitiba-PR:
UTP, 2005. P6s-Graduation
article.
ABSTRACT
INTRODUTION:
gases
(ARDS)
they
Ventilators
in normal
levels
are becoming
in patients
due to the critic hypoxemia
an essential
with Acute
measure
Respiratory
in this type of patients.
to maintain
Distress
In addition
to this fact,
remain on dorsal position, which facilitates the clinical approach
brings harm to the respiratory function. Because
is becoming
strategy,
more
frequently
and
blood
Syndrome
although it
of this, the use of prone position
in association
with a ventilatory
protection
it aims the improvement of patients ventilation.
OBJECTIVE:
in patients
Revise and analyze innumerous
studies about the use of ventilators
with ARDS in prone position.
METHODS:
This
review
includes
articles
published
in
the
last
ten
years'
approaching the use of prone position in ARDS.
RESULTS:
Based
on the bibliographic
survey,
it was established
position allows the reduction of the oxygen concentration
with
ARDS.
This
position
raise
the
pulmonary
that the prone
offered to the patients
compliance
and
consequently
reduction of the pulmonary injury. Likewise, the prone position is a primary kind of
the treatment.
CONCLUSION:
The associated
use of the prone
position
and ventilator
can be
consider as a therapeutic measure
that is effective in improving the arterial blood
oxygenation on patients with ARDS.
In fact, for more benefits to this patients, more
criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique.
KEY WORDS:
prone position,
respiratory
mechanics,
SDRA.
1 INTRODUc;:iio
A dificuldade
respirat6rio
ambito
agudo
na ventila980
(SORA)
fisioterapeutica.
ventilayao-perfusao
conseqOente
Esta
(VIa),
hipoxemia
de pacientes
tern sido
e
sfndrome
shunt
e reduyao
da
do desconforto
estudos
caracterizada
a administrayao
refrataria
com sfndrome
alva de diversos
pelo
e pesquisas
no
desequilfbrio
da
complacemcia
pulmonar,
com
de oxigenio
(Amato
& Barbas,
a reversao
da hipoxemia
1998).
As intervenyoes
melhora
da mecanica
ventilatorio
otimizado,
de pressao
pulmonar
positiva
(Donoso
terapeuticas
pulmonar.
com altos niveis
expirat6ria
porem
ha necessidade
de frayao
(PEEP),
inspirada
de oxigenio
as riscos
e
lesao
1999).
permanecem
mais prejufzos
a fun((ao
respiratoria
dista, tem-S8 tornado
frequente
a utiliza9ao
acarreta
(Fi02)
de
condi~ao que facilita a abordagem
dorsal,
e a
de urn suporte
aumentando
€I 0 fato de que estes pacientes
em decubito
multiprofissional,
final
et al., 2002; D'Alessandro,
Outro agravante
parte do tempo
objetivam
Frequentemente.
a maior
da
equipe
do paciente
(Koide et al., 2004).
Em decorrencia
prona
associada
desvantagens
a uma estrategia
do decubito
com as modalidades
dorsal
ventilat6rias
Esta associa<;ao
rela9ao
complacancia
pulmonar
do paciente
€I otimizada,
mecimico
(Koide
Embora
amplamente
Fridrich
recrutamento
Gonvencionais
(Via),
com
permitindo
redu9ao
1999).
da posiyao
visando
reverter
alveolar
conseguido
as
(Koide et al., 2004).
tern demonstrado
(D'Alessandro,
a proposta
especffico
mecanica
0
proletora,
ser capaz de melhorar
do
shunt
e
melhora
Consequentemente,
a reduc;ao
dos
a
da
a oxigena9ao
parametros
do ventilador
et al., 2004; Donoso et al., 2002).
relatada
mecanisme
e efetivar
terapeutica
ventila9ao/perfusao
ventilatoria
e, na
do posicionamento
maio ria das
que conduz
nesta posi~ao,
a
vezes,
melhora
pron~
na SORA
com
resultados
da oxigena~ao
ainda nao esla bem determinado
esteja
durante
(Donoso
sendo
positivos,
0
a ventila~ao
et a/., 2002;
et al., 1996).
Desta forma,
a venlila~ao
elementos
em decubito
esta revisao
propoe-se
a analisar
prono (DP) em pacientes
para estabelecer:
mecanismos
diversos
com SORA,
de a~ao, indica~oes
esludos
e assim,
sobre
alicer~ar
de usc, momenta
da
transferencia,
complicaC(oes
dura9ao
e
frequencia,
contra-indicagoes
e
possfveis
desta manobra.
20ESENVOLVIMENTO
A primeira
beneficos
surgiu
paralisados,
regioes
afirmaC(ao de que a posiC(ao prona
em 1974, quando
posicionados
dorsais
em
do pulmao
Bryan
pron~,
sugeriu
poderiam
com consequente
poderia
produzir
efeitos
que pacientes
anestesiados
exibir
ex pan sao
melhora
melhor
da oxigenaC(ao
e
das
et
(Donoso
al., 2002).
Na atualidade,
pron~,
devem
com placencia
os pacientes
apresentar:
hipoxemia
respiratoria
e tendencia
com
indicaC(ao para
de causas
distintas,
0
usa do decubito
presenC(a reduC(ao da
a desenvolver
atelectasia
(Servillo
1996), sendo que a maior parte dos casos apresentam
diagnoslico
de SORA.
Esta
membrana
alveolos
e forma<;ao
Apresenta
bilateral
sfndrome
e
sao responsaveis
delerminando
oxigenio
Os
areas
resulla
0
colapso
danosa,
extensa,
0
decorrente
eom frequente
hipoxemia
do edema
aerado
e/ou volutrauma,
piora do quadro.
preciso
refrataria
a
Esse
oferta
de
dos pacientes,
& Barbas,
1998).
e do colapso
na SORA
aos riseas
esta conduta
E
perfundidos,
e shunt.
alveolar,
et al., 2001).
terapeuticas
Devido
da
apresentam
na SORA e a reduC(ao da
pulmonar
(Gattinoni
de PEEP.
precoces
sendo
(V/O)
na majoria
respiratoria
infiltrado
e col., 2000).
nas fases
continuam
dos
(PCP<18mmHg).
que estes pacientes
para correC(ao (Amato
as possibilidades
e os nfveis
de barotrauma
intense
da
interior
0
evidenciando
(Barbas
que determina,
alteraC(ao da mecanica
pulmonar,
a Fi02
mais
ventilados
pulmonar
respiratorio,
Ate algum tempo
oxigenio,
nao
redu<;ao no parenquima
se a elevar
cardiaca
rela<;ao ventila<;ao-perfusao
de ventilaC(ao mecanica
complacencia
de torax
pela grave hipoxemia
alveolos
permeabilidade
para
nao-hidrostatico
radiologico
alveolar,
da
de plasma
pulmonar
exame
de insuticiencia
em lesao
A principal
por alteraC(ao
extravasamento
edema
de baixa
e desconforto
necessidade
gerando
de
difuso e ausencia
(Pa02/Fi02<200).
processo
com
instalaC(ao aguda,
Oedema
SORA,
e caracterizada
alvealo-capilar,
et al.,
resultava
restringiam-
de toxidade
pelo
numa ventilaC(ao
levar em considera9ao
que a
redu(fao dos espa~os
alveolares
ultrapassar 50% na SORA,
volume corrente
(O'Alessandro,
Portanto,
essencial
correspondentes
que exige
0
embora a ventila(fao mecanica
aparecimento
0
as areas de consolida~ao
do paciente
de complicayoes
ainda maior (Oonoso et al., 2002).
o ajuste adequado
pode
cuidado de diminuir proporcionalmente
0
1999).
para a manutenyao
favorecer
0
do suporte
seja uma medida de suporte
com SORA,
sabe-se
que ela pode
ou mesmo induzir uma lesao pulmonar
e fundamental
Assim, esta compreensao
para
ventilatorio.
Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa, estudos com tomografia
computadorizada
de t6rax mostraram
alveolar nao
e
as
dorsais
regioes
dependentes)
(Gat1inoni
uniforme. Em supin~,
(de pen dentes),
costumam
e
0
enquanto
se apresentar
et al. apud OONOSO
edemaciado
que a distribuiyao do edema
a a~ao da gravidade desloca
que
como
as
areas
demais
tempo,
regioes.
havendo
grande
Hubmayr,
2000).
Com
isso, a ventila(fao
area de pulmao
Ao mesmo
para
(nao
insufladas
peso do pulmao
0
fazem com que a pressao pleural seja bern
mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais, favorecendo
nessas
edema
regioes
normalmente
et al., 2002). Ao mesmo
peso do mediastino
e do colapso
0
concentra-se
nao ventilado
tempo,
a atelectasia
nas
por90es
nas- poryoes
dorsais
a perfusao
pulmonar
Os
resistencia
ao
vasos das regioes dorsais,
anatomicamente,
maior parte do debito do ventrfculo direito. Assim, as
regioes dorsais
ou de pen dentes
um grande
al., 2004; Wiener
responsavel
0
0
col una vertebral e musculatura
0
pressoes
colapso
pleurais
dependentes
ventral,
lado,
e, portanto,
as
a perfusao
sobre
diferenyas
da gravidade,
Oeste modo, com
regi6es
et
paciente em posiyao prona, invertemos a a<;8.o da
mais estaveis e nao "desabam" sobre
outro
nao ventiladas,
na SORA (Koide
edema, que agora sera distribufdo para as regioes ventra is. As
poryoes dorsais do mediastino,
Por
porsm
pela hipoxemia
et al., 199.0).
Quando colocamos
gravidade sobre
sao mais· periundidas,
"shunt",
menor
&
unifomne.
fluxo de sangue, recebendo
determinando
apresentam
e
nao
ventrais,
(Albert
0
regionais
alveolar
da
mas sim anatomicas,
sera predominante
0
paciente
(Albert & Hubmayr,
periusao
pulmonar
ou seja, mesma com
nas poryoes
dorsais
(Wiener
em posiyao prona, aumenta-se
dorsa is, agora nao dependentes,
paravertebral
sao
pulmao, reduzindo seu impacto sobre as
as quais permanecem
2000).
nao
0
sao
decubito
et al., 1990).
a ventilac;ao nas
bem periundidas.
o
resultado
ea
final
reduc;ao do shunt e melhora
da hipoxemia
(GaUinoni
et al.,
2001).
Embora
indica90es
Danoso
absolutas
para
et al. (2002)
decubito
0
afirmem
sao poucas
que
pron~, alguns estudos
as contra-
apontam
situa90es
em que eSla deve ser evitado:
-
cardiovascular:
Comprometimento
grave, arritmia cardiaca,
risco
de
parada
(Gattinoni
-
metastasica
cardiorrespiratoria,
neurol6gica:
-
au
hipertensao
e neoplasia
abdominais
ou toracicas
cirurgia
distensao
2002; Wawrzeniak,
instavel,
abdomen,
terminal
au
abdominal
ou
abdorninais
2001);
extensas,
lesac
cirurgia de cranio ou face, feridas
abertas,
abdominal
presenga
recente,
de dreno
gestac;ao
no t6rax ou
(Force
apud
et al., 2002).
As complicayoes
aumento
cerebral
importantes:
et al.,
queimaduras
fratura 6ssea
DONOSO
incidencia:
(Donoso
Politraumatismo,
medular,
ou
2001);
(Wawrzeniak,
intestinal
hist6ria
hemodialise
e
2001);
et al., 2002)
- Doen<;:as intra-abdominais
isquemia
esquerda,
hemorragia
edema
grave (Danoso
hemodinamica
instabilidade
ventricular
2001; Wawrzeniak,
et al.,
Instabilidade
intracraniana
falencia
da
relacionadas
sedagao,
curarizagao,
de
prona
vias
sao,
aereas,
dessincronia
com·
em
ordem
edema
de
facial,
necessidade
de
transit6ria, hipotensao, vomitos, arritmias e perda de acesso venoso
et al.,
na
posiyao
dessaturagao
(Gattinoni
aumento
a
obstrugao
ventilador,
0
2001).
3 METODOLOGIA
Foram
realizadas
BIREME,
MEDLlNE,
UNIPAR,
PUC-PR,
LILACS
FEPAR.
"mecanica respiratoria",
pesquisas
e
bibliograficas
bibliotecas
Usando
as
das
na
base
universidades:
palavras-chave:
de
dados
da
UNOESTE,
"decubito
pron~",
"prone position"e "SDRA".
10
Foram
incluidas
estudos realizados
publica~6es
no periodo
ap6s leitura do titulo e abstract.
metodolcgico
em
portugues,
a 2005.
de 1990
ingles
e espanhol
de
A escolha dos artigos foi realizada
Poram, nenhuma
analise crftica do ponto de vista
destes artigos foi realizada.
4 DISCUSSAO
Baseado
no levantamento
bibliogratico
realizado
pode-se
constatar
que
a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaC;ao arterial na maioria dos
pacientes,
sendo
esta
(horas) (D'Alessandro,
melhora
A maioria dos estudos
com que est a resposta
resposta
A melhora
(Fi02)
resultando
progress iva no tempo
de no minima
terapia
10mmHg
em prono e 0 tempo
para considerar
na Pa02
uma
e 20 mmHg na
et aI., 2002). Com rela~ao ao tempo
uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia.
na oxigenaC;ao
ofertado
a
adota como criterio
(Langer apud DONOSO
climo, pode ser considerada
oxigenio
e geralmente
sobre a resposta
e observada,
positiva, um acrescimo
rela~ao Pa02/Fi02
variavel
1999).
permite
ao paciente
numa estrategia
a reduC;ao da concentrac;ao
(D'Alessandro,
de prote~ao
pulmonar
1999;
Machado,
de
1997),
(Koide 'st al., 2004; Donoso
et
al., 2002).
o
consensual,
tempo
de permanencia
nesta
peden do estes pacientes
per dia. Perem se
0
paciente
posi~ao
permanecer
nao
esta
definido
em posiC;ao prona 6
a
nao tolerar ou nae responder
terapia,
em supin~, com avaliac;ao diaria. Contudo,
Donoso
(2002)
alguns
como
que
pacientes
de pen dentes, os quais nao toleram
Quanto
al. (2001) acreditam
fatores
que
que determinam
0
estilgio
profilatica
para aplicar
da doen~a e
posicionados
seriam mais beneficiados.
a posiC;ao prona constitui-se
apresentar-se
et al.
prono-
retorno ao decubito dorsal.
uma boa resposta.
coincide em que os pacientes
na fase exudativa,
0
ao melhor momento
pod em
heras
0 ~esmo
deve ser reposicionado
relataram
e
nem
a 12
0
0
decubito
prono, Gattinoni
grau de lesao pulmonar
Neste sentido,
a maioria
dos relatos
num estagio mais precoce
Oesta forma, pode-se
numa modalidade
primaria
et
sao
da SORA,
entender
de tratamento,
que
ou seja,
e nao de resgate.
II
Foi relatado
decrescimo
na
que apes
oxigena~ao,
com parada com as parametros
Servillo et at., 1997; Fridrich
SORA
nao causa
funciona
como
a retorno
mas
a posi~ao
ainda
assim
supino,
haver
me thor,
urn
quando
iniciais (oonoso et al., 2002; Gattinoni et al., 2001;
et at., 1996). Isso mostra que
apenas
pode
permanece
uma
uma manobra
rnelhora
transiteria
de recrutamento
0
decubito
nas trocas
com
efeitos
prono na
gasosas,
positivos
mas
a longo
prazo.
Com relacrao a posi9ao prona associado
alveolar - que e a utilizac;ao de baixos volumes
PEEP para a manuten9ao
(1999),
niveis de PEEP
recrutamento
aerados - Cakar et al. (2000) e Lim et al.
para se preservar
as estudos
tambem
brasileiros
no mesmo
citamos
mostrando
um
e redu9ao
incremento
da D(A-a)02.
com placencia
respiratoria.
com placencia
pulmonar
1999; Servillo
complacencia
Outros
quando
et al., 1997).
na
Pa02,
Rangel
auto res
em DP (Jolliet
foi menor
Gattinoni et al. (2001),
e SORA,
observaram
et al. apud
no estudo
desta conduta
media
da
melhora
da
de Douglas
et aI., a
que
mais
de 70%
tratados
dos
dos pacientes
relataram
em estudo com pacientes hipoxemlcos
melhora na oxigena9ao
na
melhora
D'ALESSANDRO,
na mortalidade
(1999),
no grupo de pacientes
conclufram
ainda
com
foram
(Servillo et al., 1997).
Com rela9ao ao impacto
de mortalidade
gradativa
relatou
tambem
pacientes
Seus resultados
rnelhora
(1999)
com SORA, Flaaten et a/. apud D'ALESSANDRO
aguda
de
por 0' Alessandro
observaram
diferentes.
Em contrapartida,
nao foi modificada
a realizado
ano. Ambos
SORA em decubito prono, com metodologias
Pa02/Fi02
que menores
os efeitos das manobras
quando em posi9ao prona.
e Rangel
positivos,
de recrutamento
e de altos niveis de
com modele canin~, mostraram
sao necessarios
Oentre
(1999)
dos alveolos
em estudos experimentais
as manobras
correntes
que
em decubito
0
in dice
prono.
par lesao pulmonar
pacientes
apresentaram
logo nos primeiros 30 minutos em ventral, porem seu usa
rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes.
De
hemodinamicas
modo
geral,
ou desconexao
durante as transferencias
Constataram-se
pequenas
as
pacientes
acidental
de decubito
les5es
nao
apresentaram
dos cateteres
(Koide et al., 2004; Machado
cutaneas
altera~6es
e do tuba endatraqueal,
e de mucosas,
sendo
et al., 1997).
que edema
12
e0
facial
Machado
complicador
mais freqiiente
5 CONSIDERAC;:OES
Com base
prone
pode
mecanica
(Oonoso
relagao
nas referencias
ser uma medida
em pacientes
consultadas,
terapeutica
1999;
colapsadas,
redistribuic;ao
ventilagao/perfusao
Esses
do
e permitir
a
paciente
uma estrategia
Considerando
urn consenso
que
0
a
coadjuvante
para
recrutamento
aereo
e sanguineo,
redugao
fluxo
com
eteilos
redugao
contribufram
dos
de proteyao
decubito
ventlla~ao
exposto,
avaliac;ao
e s6 en tao, recomendar
da
do
shunt
das unidades
e
para melhorar
parametros
do
equilfbrio
da
melhora
da
a oxigenac;ao
ventilador
mecanico,
pulmonar.
que as dados atuais ainda
ace rca do lema
criteriosos
posicionamento
considerou-se
como
destacam-se:
do
(V/O),
pulmonar.
representando
eflcaz
com SORA.
complacencia
mais
O'Alessandro,
FINAlS
Dentre as seus beneficios
dorsals
et al., 2002;
et al., 1997).
sao insuficientes
destac8-se
eficiencia
° usa rotineiro
a necessidade
e
da
para
S8
ter
de estudos
seguranc;:a
deste
desta terapeutica.
13
REFERENCIAL
AMATO,
M. B. P.; BARBAS,
PermanyerPublications,
ALBERT,
TEORICO
C. V. Sindrome
do Desconlorto
Respiratorio
Agudo.
Sao Paulo, p. 57-60, 1998.
R. K.; HUBMAYR,
the lungs by the heart.
Am.
R. D. The prone position
eliminates
J. Respir. and Crit. Care Med,
compression
of
n. 161, p.1660-1665,
2000.
BARBAS,
aguda
C. S. V. e col. Suporte ventilatorio
(SARA).
II Consenso
Brasileiro
na sindrome da angustia
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